POZA

FISA DE INSCRIERE
Numele de familie (asa cum apare in pasaport/bulletin)
Prenumele
Numele si prenumele parintilor
Domiciliul: Strada: _____________________________ Nr._______Bl.______ Ap.
Oras: Judet/Sector
lotant sau adresa de corespondenta: Strada: ___________________________Nr.__________
Bl._____ Ap.
Oras: Judet/Sector
Adresa e!mail
"el fi#: ____________________________________"el mobil:
Data nasterii: ($$/%%/AA) ____/____/_____&'arsta______(reutate_______)naltime
%ocalitatea______________________Judetul
Posesor al B.)/*.) Seria______Nr.____________eliberat de Pol.
la data de *NP____________________Stare *i+ila:
Nume sot/sotie_______________________________
Numar copii minori: umati,
-arime Pantofi______________________-arime .aine
A+eti permis de conducere, DA / N/ *ate0oria:
A+eti pasaport, DA / N/
A+eti interdictie de a parasi 1omania, DA / NU
Specificati patru domenii pentru care optati:

Sunt de acord ca an0a2atrul si/sau furni3orul sa ma incadre3e si in alte domenii pe ba3a
aptitudinilor personale declarate in acest formular.
Date despre situatia scolara:
'a ru0am sa mentionati studiile pe care le a+eti& situatie scolara& situatie scolara partiala& etc.
Studii medii:
/ni+ersitatea:_______________________acultatea
Ati fost e#matriculat in trecut, DA / N/
%imbi straine +orbite (ni+el)

Diplome / *alificari:
)mpreuna cu:
SemnaturaBeneficiar: Pagin 1
4#perienta (nu necesita calificare& treceti cel putin 5 domenii si durata)

Ati mai lucrat in strainatate anul acesta(perioada& postul)
Ati mai lucrat in strainatate (perioada& postul& tara)
-entionati daca lucrati in pre3ent DA / N/
Preci3atilocul de munca actual:
irma:
A+eti problem medicale, DA / N/
A+eti probleme psi.iatrice sau neurolo0ice, DA / NU
Daca da& detaliati:
A+eti restrictii medicale pentru desfasurarea anumitor acti+itati, DA / NU
Daca da& detaliati:
'a ru0am ca in ade+erinta medicala pe care o +eti aduce ulterior sa fie mentionate si aceste
restrictii.
Persoana de contact in ca3 de ur0enta:
Numele si prenumele
"el fi#:________________________ "el mobil:
1aspunsul la toate intrebarile de mai sus este obli0atoriu.
Subsemnatul/a prin pre3entul document solicit si imputernicesc S* B46O17 P1O4S)ONA%
14*1/)"-4N" S1%& denumit in continuare furni3or& sa ma inscrie in banca de date si sa!mi
inainte3e dosarul cu documentele si foto0rafiile mele personale colaboratorilor si in alte domenii
decat cele mentionate in pre3enta fisa si sa primesc oferte in diferite domenii pe ba3a
aptitudinilor mele personale pre3entate mai sus& in +ederea obtinerii unui loc de munca in
strainatate si absol+a totodata pe furni3or de orice responsabilitate le0ala referitoare la circulatia
datelor mele personale& totodata consimt sa pun la dispo3itia furni3orului toate datele necesare in
+ederea accesarii de locuri de munca in strainatate si ca aceste date sa fie prelucrate (daca +a fi
ca3ul) si sa fie transmise in strainatate la potentialii an0a2atori.
*ertific ca am citit si am inteles toate intrebarile din acest formular si ca raspunsurile pe care le!
am dat sunt adec+ate si corecte. Am primit informatiile necesare pentru intocmirea Dosarului de
selectie cat si mi s!a adus la cunostinta pre+ederile le0ii 899/5:.::.5;;: pri+ind 0arantarea si
prote2area drepturilor si libertatilor persoanelor fi3ice si cu pri+ire la prelucrarea datelor cu
caracter personal. )ntele0 ca orice declaratie falsa sau u3 de fals sau orice modificare adusa
continutului acestui formular poate duce la e#cluderea mea din pro0ram& in ca3ul in care nu sunt
selectat/a& furni3orul isi declina orice raspundere pri+ind c.eltuielile aferente participarii mele la
preselectiile si/sau selectiile anuntate.
Subsemnatul cunoscand dispo3itiile art.5<5
*od Penal& cu pri+ire la falsul in declaratii& declar pe propria raspundere ca cele scrise in
pre3entul formular corespund realitatii& daca in urma +erificarii se constata ca cele scrise in
pre3enta fisa nu corespund realitatii& contractul de mediere se +a re3ilia3a unilateral din partea
furni3orului& astfel beneficiarul pierde tariful inte0ral ac.itat la semnarea contractului de mediere.
"otodata ma obli0 ca e+entualele modificari sa le fac cunoscute in scris conducerii unitatii in
termen de = 3ile de la producerea lor.
*ertific ca am citit si am inteles toate informatiile 0enerale si financiare cu pri+ire la pro0ramul
optat si sunt de acord cu acestea. Semnand acest formular (fiecare pa0ina >?pa0ini@ de
asemenea locul pentru semnatura pe pa0ina ? imi e#prim acordul e#pres pri+ind prelucrarea
SemnaturaBeneficiar: Pagin 2
datelor mele personale de catre furni3or si partenerii sai din 1omania sau strainatate& intele0 si
sunt de acord cu faptul ca furni3orul sa di+ul0e unei terte persoane sau institutii anumite
informatii continute in acest formular.
De asemenea sunt de accord sa primesc materiale informati+e si/sau publicitare prin orice
mi2loace de comunicare din partea furni3orului si a partenerilor sai din 1omania sau strainatate.
1aporturile contractuale de ser+iciu a+ute de d+s.in pre3ent(daca e#ista)nu +or fi denuntate pana
in momentul anuntarii datei plecarii d+s de catre an0a2atorul strain&pentru a nu fi pre2udiciati in
ca3 de modificare a datei plecarii.
Pre3enta este ane#a la contractul de mediere si se supune conditiilor contractuale.
Ane#e3 pre3ente ifise copii dupa urmatoarele acte:
- Act de identitate (fel& seria& numarul)
- Alte documente:


*ontact: S* B46O17 P1O4S)NA% 14*1/)"-4N" S1%
Adresa: S"1 -)AA) 4-)N4S*/ N1:9 & AP::A& A1AD
Nr. "elefon: ;9=:B9=8B9& ;9=:B9=89?
a#: ;5=9C89B<B
Numele si prenumele&

Data (3iua& luna& anul)&

SEMNATURA,
SemnaturaBeneficiar: Pagin 3