Examinarea neurologica

Examenul neurologic trebuie sa respecte urmatoarele subiecte principale:

Atitudine particulare ale subiectului
Aspecte legate de motivitate si coordonare si reflexivitate

Atitudinile particulare se evalueaza la primul contact cu subiectul, examinatorul putand observa anumite
atitudini particulare la niv intregului corp sau la niv extremitatilor in general sau intr-o anumita potiune a
corpului, in pat sau intr-o anumita postura.
Interpretarea corecta a atitudinii pacientului cu suferinta neurologica poate sugera de la inceput
diagnosticul, poate sa orienteze organizarea intregului program de recuperare.
Exemple de atitudini particulare: in boala parkinson pacientul in ortostatism are aspectul unui semn de
intrebare cu corpul ante-flectat cu facias inespresiv. In hemiplegia spastica pacientul tine membrul
superior plegic, cu bratul usor addus, antebratul flectat pe brat in pronatie, degetele flectate in palma
peste police, policele fiind addus, membrul inferior este in extensie cu piorul in flecsie plantara si rotatie
interna, degetele flectate uneori cu exceptia halucelui care poate fi in extensie. De obicei in paraplegiile
spastice membrele sunt fie in flexie fie in extensie, in discopatiile vertebrale pacientul adopta atitudini
antalgice care imprima coloanei o scolioza sau flexie ventrala cu inclinare laterala. In torticolisul
spasmotic, capul este inclinat lateral, fata este rotata de partea opusa, barbia este ridicata.
Semnele meningeale:
in primul rand redoarea de ceafa(rigiditatea si spasmul musculaturii cefei de cele mai multe ori insotite
de durere la incercarea de mobilizare voluntara sau pasiva a cefei) Prezenta redorii se cerceteaza cu
subiectul in decubit dorsal cu membrele inferioare in extensie. Examinatorul imprima subiectului o
miscare de flexie a capului pe torace si in acest caz barbia nu poate atinge toracele datorita rezistentei la
flexia pasiva. Redoarea de ceafa apare in boli cum ar fi meningita, hemoragiile sub arahnoidiene, iritatia
chimica a meningelui, atunci cand se injecteaza anumite substante in canalul medular.
In al 2-lea rand semnele care invoca iritatia meningelui, semnul trepiedului Amoss. La ridicarea in pozitia
asezat pacientul are tendinta sa isi pasese mainile in spate presandu-le foarte puternic pentru a-si
sustine corpul.
Semnele Kermig : Kermig 1 atunci cand examinatorul incearca sa flecteze coapsa pe sold ridicand coapsa
de la planul patului, gamba fiind in extensie apare flexia involuntara a genunchiului, Kermig 2 cu
pacientul in decubit dorsal , coapsa flectata la 90G la niv soldului, incercarea de a extinde gamba in
prelungirea coapsei genereaza durere si limiteaza extensia. Semnul Kermig 2 se considera pozitiv daca
extensia nu poate depasii 130G.
Semnele Brudzinski: Brudzinski 1 examinatorul plaseaza o mana sub capul subiectului aflat in DD cu
membrele inferioare extinse , examinatorul flecteaza capul pe pieptul subiectului in timp ce cealalta
mana fixeaza sternul pentru a evita ridicarea toracelui, la aceasta manevra genunchii se flecteaza.
Brudzinski 2 flexia pasiva a unei coapse pe abdomen mai ales daca genunchiul este extins provoaca
flexia gambei si coapsei la nivelul celuilalt membru inferior.

Motilitatea:
Subiectul trebuie cercetat in ortostatism, se urmareste atidutinea pacientului incepand inca din pat, cu
membrul inferior coapsa pe bazin. Se noteaza pozitia corpului ca intreg, pozitia diferitelor seglemente
unele fata de altele, prezenta tulburarilor de statica ale coloanei(cifoza,scolioza,lordoza) eventualele
asimetrii.Se cere subiectului sa stea in ortostatism cu picioarele apropriate, inaini cu ochii deschisi apoi
cu ochii inchisi si se noteaza eventuelele deviatii.
Se urmareste somnul Romberg cu variantele sale.
- Variante vestibulara se instaleaza lent dupa inchiderea ochilor , respectiv subiectul are tendinta
sa cada de partea leziunii. Daca se modifica pozitia capului se modifica sensul caderii.
- Semnul romberg cerebelos, in acest caz inchiderea ochilor nu influenteaza tulburarile de
echilibru
- Semul romberg tabetic apare imediat dupa inchiderea ochilor
Mersul:
Mersul se testeaza cu ochii deschisi , apoi cu ochii inchisi cerandui-se pacientului sa merga inainte si
inapoi, in jurul unui scaun, pe varfuri si pe calcaie, dealungul unei linii pe podea, sa merga tandem(
caicaiul vine exact la varfului piciorului din spate). Sa mearga inainte si sa se intoarca repede la
comanda, sa merga 6-8pasi inainte apoi inapoi cu ochii inchisi, sa alerge, sa urce scarile
Proba dreptati stangaci:
Asimetria utilizarii membrelor, se exprima mai ales la nivelul membrelor superioare. De regula aceasta
asimetrie este una constienta. Examinarea se face pe baza opiniei subiectului, dar si pe baza unor
chestionare standardizate. Aceste chestionare aduc informatii asupra performantei fiecarei maini si
cuprind intrebari referitoare la activitati curente, pentru aduti se folosesc chestionare din Ediburg, care
cuprinde 10 activitati: scris, desen, aruncare, periajul dintilor, taierea cu un cutit(fara furculita), utilizarea
unei linguri, maturat(pozitia mainilor pe manerul maturei), aprinderea unui chibrit, taierea cu foarfeca,
deschiderea unei cutiii. Pentru copii se foloseste chestionarul Auzias se refera la urmatoarele activitati:
aprinderea unui chibrit, introducerea unei tije intr-o gaura, stergerea cu o radiera, pieptanat, utilizarea
unei linguri, lustruirea pantofilor, turnarea apei dintr-un recipient in altul(trans-bazare), folosirea unui
picurator, introducerea siretului la pantofi, actionarea unui clopotel.

Urmatoarea etapa de examinare o constituie coordonarea:
Functia de coordonare se leaga de cerebel. Din punct de vedere al dezvoltarii cerebelul are 3
componente, partea cea mai veche este arhicerebelul care are conexiuni cu caile si nucleii vestibulari, a
doua componenta este paleo-cerebelul care are conexiuni cu maduva, si a 3-a componenta este neo-
cerebelul care are conexiuni corticale.
Leziunea arhicerebelului produce ataxia trunchiului ceea ce inseamna inposibilitatea mentinerii
ortostatismului si tendinta de a cadea in fata sau inapoi. Mersul tituband(embrios), dizartie( tulburari in
ceea ce priveste exprimarea verbala) dar lezarea anticerebelul nu exista urmatoarele elemente:
tulburari de tonus, tremur si ninstagmus(o miscare involuntara a ochilor)
Leazarea palio-cerebelului: reflexele ostio-tendinoase sunt exagerate, apar tulburari de coordonare si
echilibru
Lezarea neo-cerebelului presupune manifestari homo-laterale , apendiculare, distale ( tulburarile
respective se inregistreaza de acceasi parte cu leziunea si in segmentele departate de radacina
membrului). dismetrie, dis-sinergie, dis-diadocokinezie, hipotonie, tremur, reflexe ostio-tendinoase
abolite, caderea spre partea leziunii, subiectul nu poate sta in sprijin numai pe membrul superior
afectat, in mers devieaza pe partea afectata, deviatia spontana a extremitatilor extinse.
Examinarea coordonarii- incepe cu observarea subiectului, modul in care sta in pat, pe scaun sau in
picioare , se plimba, se imbraca sau dezbraca, isi incheie nasturii de la haine, isi inoada sireturile, isi scrie
numele, bea un pahar cu apa.Primul element in examinare il constituie coordonarea echilibrului, se
evalueaza in repaus, ortostatism si mers.
Caracteristicile sindromului cerebelos. In repaus se cere subiectului sa se ridice din DD cu mainile
incrucisate la piept. In loc sa se sprijine in pat pentru a ajuta inceperea miscarii, membrul inferior de
partea afectata se ridica din planul patului.Tremurul capului in repaus.
In picioare ortostatiunea este imposibila in conditii normale , este posibila doar daca subiectul
departeaza mult picioarele, isi creeaza astfel o baza larga de sustinere si se pozitioneaza cu membrele
superioare in abductie. In aceasta pozitie subiectul are tendinta sa cada inainte sau inapoi sau se
produce o latero-devatie de partea leziunii. Inchiderea ochilor nu accentueaza simtomatologia.
O proba foarte importanta este Galcin-Rademaker- pacientul sta cu un picior inainte celuilalt , picioarele
fiind departate, examinatorul aplica un impuls inainte subiectului in leziunea lombara. In mod normal
pacientul se echilibreaza facand un pas inainte cu piciorul posterior. In cazul sindromului cerebelos
unilateral, pacientul paseste inainte cu piciorul sanatos indiferent daca acesta a fost asezat inainte sau
inapoi.
Proba Babinski in cazul coordonarii echilibrului, proba aplecarii pe spate: in mod normal la aplecarea
pe spate subiectul sanatos flecteaza progresiv soldurile si genunchii pentru a evita caderea. Cerebelosul
se apleaca pe spate fara sa flecteze genunchii si cade ca un butuc. In mers subiectul merge cu baza
largita, cu pas hiper-metric ( mai lung de partea bolnava) , in zig-zag, mersul embrios-tituband si
devieaza spre partea bolnava.
Al 2-lea tip de coordonare este coordonarea ne-echilibratorie
Se refera la miscarea membrelor.
Pentru membrele superioare o prima categorie sunt probele de dis-metrie.
Prima proba este proba indice-nas : cu membrele departate in plan orizontal subiectul este invitat sa isi
atinga cu varful indicelui varful nasului repetand miscarea de mai multe ori cu fiecare mana manevra
realizantu-se la inceput mai lent, ulterior cu viteza din ce in ce mai mare, la inceput cu ochii deschisi apoi
inchisi. Exista si varianta executarii pe verticala. La subiectul cerebelos se constata 2 aspecte,
tremuratura intentionala la sfarsitul miscarii si depasirea tintei(hiper-metrie).
O doua proba de dismetrie este proba indice-indice: avand ambele membrele insinse se orizontala,
subiectul trebuie sa atinga pe linia mediana cele 2 indice in fata privirii.La pacientul cerebelos acest lucru
nu se poate produce, daca este vb de o leziune unilaterala, degetul de partea leziunii nu mai ajunge la
linia mediana, degetul de partea sanatoasa o depaseste si mai mult bratul de partea afectata cade usor
astfel incat degetul de partea afectata va fi sub degetul de partea sanatoasa.
Exista si proba sticlei: proba Grigorescu in ccare pacientul tine o sticla in mana si cauta sa introduca
aratatorul mainii opuse pe gatul sticlei. Manevra trebuie sa se faca de la o anumita distanta si cu
anumita viteza.
Proba apucarii obiectelor: daca ii cerem pacientului sa apuce un anumit obiect mana se deschide
exegerat de mult.
Acestea sunt probele de dis-metrie.
Al 2-lea tip de probe sunt probele de Dis-Diadocoinezie
Proba marioneteleor: ii se cere subiectului sa faca miscari de prono-supinatie repetate rapide. Aceasta
proba se face cu mainile intinse si coatele la 90G. IN ccazul pacientilor cerebelos, succesinea este lente,
miscarile sunt hiper-metrice, intre pronatie si supinatie exista o mica pauza, miscarile sunt sacadate.
Proba morisii: ii se cere pacientului sa invarteasca mainile una in fata celeilalte din ce in ce mai repede.
Alte probe: inchiderea deschiderea alternativa a mainilor, proba baterii tactului intr-o masa, probe
pentru a evidentia intarzierea si oprirea miscarilor. Se cere pacientului sa apuce o bara care se afla in
fata sa cu ambele maini simultan. Proba Homes examinatorul isi aseaza mainile pacientului si pacientul
trebuie sa le stranga cu putere la comanda, se constata ca mana de partea afectata ramane in urma.
In cadrul acestor probe mai avem probele de scris si desen , ii se cere pacientului sa scrie o propozitie se
constata ca literele sunt mari si inegale. Proba liniilor orizontale, examinatorul figureaza 2 linii verticale
parelele, si ii cere subiectului sa uneasca linnile verticale prin linii orizontale, se constata ca cerebelosul
nu pleaca de la prima linie si o depaseste pe cea de a 2-a.

PROBE PT MEMBRELE INFERIOARE
Probele de dis-metrie: in primul rand proba calcai-genunchi. Pacientul este culcat in pat cu membrele
inferioare usor abduse si ii se cere sa aplice calcaiul pe genunchiul opus. In cazul pacientului cerebelor
caicaiul ezita sau depaseste tinta. Iar la revenire gamba se extinde brusc si piciorul cade in planul patului.
Proba calcai-creasta tibiei. Se cere pacientului sa plimbe calcaiul de sus in jos pe creasta tibiei. In cazul
pacientului cerebelos subiectul aluneca de o partea si de alta a reliefului osos.
Probe de a-sinergie: in primul rand proba haluce-index. Subiectul este in decubit dorsal in pat,
examinatorul mentine indexul cam la 60Cm deasupra patului, subiectul trebuie sa atinga indexul
examinatorului cu halucele. Proba calcai-fesa: pacientul in DD indoaie genunchii in asa fel incat calcaiul
sa atinga fesa. La pacientul cerebelos miscarea este discompusa.
Probele de dis-diadocokinezie: Proba marionelelor corespunzatoare membrele inferioare -> vezi
membre superioare.
Probe de hipo-tonie: aplitudinea miscarilor pasive este exegerata.
Si in final vorbirea care este sacadata, lenta unori exploziva, alteori diartica(tulburari de pronuntie)
Reflexivitatea: discutam si evaluam in primul rand refelxele osteo-tendinoase. La niv membrului superior
avem reflexul bicipital care depinde de radacinile C5,C6, bratul este tinut relexat cu cotul sprijinit in
mana examinatorului, antebratul in flexie si usoare pronatie, examinatorul loveste direct sau prin
intermediul degetului propriu tendonul muschiului biceps. Raspunsul consta in flexia muschiului biceps
care inseamna flexie si usoara supinatie.Inervatia senzitiva asigura nervii cervicali mijlocii iar inervatia
motorie (nervul musculo-cutanat) radacinile C5-C6.
Reflexul tricipital radacinile C5-C8- bratul este in abductie, antebratul atarnand in unghi de 90G pe cot
sau in sprijin la 90G pe cot sau in sprijin pe sold sau la jumatate intre flexie si extensie sprijinit pe mana
exeminatorului. Se percuta pe muschiul tricepes cu cioconelul de reflexie. Se produce extensia. Exista in
anumite conditii asa numitul raspuns padadoxal adica inversarea reflexului tricipital. La aceasta manevra
se produce flexia antebratului. Acest raspuns paradoxal apare in lexiunile medulare C7-C8. Inervatia
senzitiva si motorie acestui reflex o asigura nervul Radial.
Reflexul stilo-radial C5-C6 antebratul este in semi-flexie si semi-pronatie cu stiloida radiala in sus, se
percuta stiloida radiala, se produce flexia antebratului si usoara supinatie prin contractia lungului
supinator si a muschiului biceps. Inervatia o asigura braho-radialul.
Reflexul cubito-pronator- antebratul este in semi-flexie si semipronatie si se percuta aofiza cubitala.
Raspunsul este pronatia antebratului prin muschii pronatori. Inervatia: nervul median.
La nivelul membrului inferior reflexul rotulian, radacinile de la L2 la L4
Pozitia pacientului asezat pe scaun cu picioarele sprijinite pe podea in pozitie simetrica. Sau asezat pe
scaun picior peste picior cu piciorul de deasupra peste genunchiul peste celalalt . Sau asezat la marginea
patului cu picioarele atarnate, genunchii in afara patului. In pat, in decubit dorsal cu genunchii usor
flectati sprijiniti pe membrul superior al examinatorui. Se percuta tendonul rotulan sub marginea
inferioara a rotulei. Se obtine contractia muschiului Cvatriceps, care se poate palpa sub piele si se
produce extensia genunchiului,. Se urmareste viteza cu care apare dupa percutia tendonului si
amplitudinea extensiei.
Exista cateva manevre de intarire, il punem sa isi apuce varful degetelor si sa straga in abductie, sau sa
isi apuca varful degetelor si face abductie in momentul in care se face manevra.
Reflexul ahilian, radacinile L5-S2, pozitia pacientului in genunchi pe un scaun cu membrele inferioare in
afara sau in decubit lateral in pat.Examinatorul accelereaza dorsiflexia apasand pe planta si percuta
tendonul ahilian deasupra insertiei pe calcaneu. Raspunus consta in contractia muschilor gemeni si
solear si a muchiul plantar cu flexia plantara a gleznei.