ngrijirea bolnavului cu cardiopatie ischemic

Obiectiv 1.Noiuni generale de anatomie si fiziologie

Sistemul cardiovascular este format din dou mari componente:
a).Cord
b).Sistem vascular (artere,capilare,vene,limfatice).

ANATOMIA CORDULUI

Cordul (inima) este un organ musculo-cavitar nepereche,cu rol de pomp aspiro-
respingatoare a sngelui.(fig.1)

Dimensiuni cord

-lungime: aproximativ 15 cm (la aduli)
-diametru: 11 - 12 cm
-greutate: ntre 250 300 gr. Aproximativ 250 gr la femei i 275 gr la brbai.
-capacitate medie: 500 600 ml
-frecvena cardiac normal: 70 bti pe minut ;presiunea normal: sistolic - 120 mm Hg,
diastolic - 80 mm Hg.
-volum de snge pompat: 100 l/minut.
Inima,cuprins n sacul fibro-seros format din pericard,este situat n mediastinul
mijlociu.n aceast regiune,mpreun cu pericardul,ea este situat anterior de esofag,posterior de
plmn i stern i superior de muchiul diafragm.(fig.2)

Structura peretelui cardiac

Peretele cardiac este format de la exterior spre interior din:
a).Epicard - este foia visceral a pericardului,are rol de protecie a structurilor cordului i de a
facilita contraciile ,scznd fora de frecare.
b).Miocard - muchiul inimii care formeaz mpreun cu scheletul fibros
i sistemul de conducere al inimii stratul cel mai gros;este format dintr-un esut muscular striat
special (celulele musculare striate au nucleu).
c).Scheletul fibros al inimii este reprezentat de inelele fibroase de la nivelul orificiilor
atrioventriculare i arteriale,de septurile interatriale i interventriculare,alctuind mpreun cu
endocardul i epicardul o unitate morfo-funcional.
d).Endocard - este foia conjunctiv care nvelete suprafaa intern a cavitilor cordului,avnd
rol protector.
e).Pericard - este sacul fibroconjunctiv seros care adpostete inima i este situat n etajul
mijlociu al mediastinului.El este format la exterior din pericardul fibros,iar la interior din
pericardul seros.Pericardul seros secret n permanen un lichid seros lichidul pericardic,care
permite alunecarea inimii n timpul revoluiei cardice.(fig.3)







Cordul este format din patru caviti:

a).dou superioare (atriu drept i stng) cu rol de aspirare a sngelui adus prin cele dou vene
cave i prin cele patru vene pulmonare.
b).dou inferioare(ventriculul drept i stng) cu rol de a pomp a sngelui n arterele
circulaiei pulmonare (mica circulaie) i circulaiei sistemice (marea circulaie).
Inima este de form aproximativ conic,avnd o baz, un vrf i o serie de fee i
margini;este orientat cu vrful la stnga,n jos i nainte i cu baza n sus,la dreapta i napoi.
Cordului are 4 fee : anterioar(sterno-costal),inferioar(diafragmatic),dreapt i stng
(pulmonare),delimitate de 4 margini:superioar,inferioar,stnga i marginea dreapt.
Cele patru camere cardiace sunt delimitate superficial de o serie de anuri, unele mai
adnci i evidente,coninnd structuri importante cum ar fi arterele coronare,altele mai puin nete
i dificil de evideniat,uneori acoperite de structuri care le ncrucieaz.ntre atrii si ventriculi se
afla anul coronar(sulcus coronarius),care conine trunchiurile coronariene principale.
Aspect interior cord
Din punct de vedere anatomic,fiziologic i patologic se deosebesc o inim(cord)stng sau
arterial,pompnd snge ncrcat cu oxigen i o inim dreapt sau inima venoas,pompnd
snge ncrcat cu dioxid de carbon.
Anatomic inima este mprit:
a).de un sept longitudinal care o mparte n 2 pri: inima stng (conine sngele arterial
bogat n oxigen care este trimis pe cale aortic n marea circulaie) i inima dreapt (conine
sngele venos - srac n oxigen - pe care l trimite n mica circulaie).
b).de un sept transversal care mparte fiecare sector n 2 caviti:cavitatea atrial,situat n
partea superioar a inimii,cu perei mai subiri i cavitatea ventricular,situat spre vrful
inimii,cu perei mai groi.(fig.4)
Inima stng este alctuit din atriul i ventriculul stng separate prin orificiul
atrioventricular.
Atriul stng - dimensiunile atriului stng sunt mai mici n comparaie cu cele ale atriului
drept, dar pereii si sunt mai groi.Ca poziie,se situeaz posterior i superior fa de atriul drept,
separat de acesta din urm de septul interatrial care are astfel un traiect oblic. Interiorul atriului
stng este neted.Atriul stng primete snge arterial care vine de la plmni prin cele 4 vene
pulmonare.
Ventriculul stng - are o forma alungit,iar pereii si au o grosime de trei ori mai mare
dect cei ai ventriculului drept.Ventriculul stng comunic cu atriul stng prin orificiul
atrioventricular stng.Orificiul atrioventricular stng sau mitral este prevzut cu valva
mitrala,care l nchide n timpul sistolei ventriculare i l deschide n timpul diastole ventriculare,
permind astfel trecerea sngelui din ventriculul stng n artera aort.Ventriculul stng primete
n timpul diastolei sngele care vine din atriul stng,iar n diastola l evacueaz n artera aort
prin orificiul aortic,prevzut cu valva sigmoid aortic.


Inima dreapt este alctuit din atriul i ventriculul drept,separate prin orificiul
atrioventricular drept.
Atriul drept - pereii acestei caviti formeaz partea superioar dreapt a feei anterioare
cardiace,faa dreapt (pulmonar dreapt) i o parte mic a bazei cordului. Atriul drept primete
snge venos din marea circulaie,prin vena cav superioar i vena cav inferioar.Orificiul
atrioventricular drept sau orificiul tricuspid este prevzut cu valva tricuspid,care nchide
orificiul n sistol i l deschide n diastol.
Ventriculul drept - are forma unui "V",ntinzndu-se de la orificiul atrioventricular pn
aproape de vrful cordului.Ventriculul drept primete n diastol snge din atriul drept i l
evacueaz n timpul sistolei n artera pulmonar,prin orificiul pulmonar,prevazut cu valva
sigmoid pulmonar.(fig.5)
Valvele cordului
Orificiile cordului sunt prevzute cu structuri conjunctivo-musculare speciale,numite
valve,care au rolul de a direciona curgerea sngelui ntr-un singur sens.Fiecare orificiu de
comunicare cardiac,este prevzut cu un aparat valvular.Valvele cordului sunt alctuite din:
valvule (prelungiri ale endocardului),cordaje tendinoase i muchi papilari.(fig.6)
Valva tricuspida(atrioventricular dreapt) este format din 3 valvule sau
cuspide,ancorate prin cordaje tendinoase de muchii papilari i peretele ventriculului drept.
Valva mitral ( atrioventricular stng) este format din 2 valvule sau cuspide,ancorate
prin cordaje tendinoase de muchii papilari i peretele ventriculului stng.
Valva pulmonar,valva de ejecie a ventriculului drept are trei cuspide (sau valvule)
semilunare care se inser prin baze convexe pe o ngroare fibroas din peretele trunchiului
pulmonar (arterei pulmonare).
Valva aortic are n mod normal trei cuspide.Ea are o structur similar cu a valvei
pulmonare, dar o construcie mai solid.

Sistemul excitoconductor al inimii

n structura cordului exista un esut specific,de origine embrionar,numit miocard
specific sau esut excitoconductor. (fig.7)

Sistemul excitoconductor al inimii este format din :
a).Nodul sinoatrial (Keith i Flack) situat n atriu drept subepicardic,care imprim frecvena
btilor inimii,cu un ritm de 68-72/minut,numit ritm sinusal
b).Nodul atrioventricular (Tawara) situat n septul interatrial
c).Fasciculul Hiss este o structur ce continu nodul atrioventricular,format dintr-un trunchi cu
dou ramuri (dreapt i stng) care strbat
septul interventricular.
d).Reeaua Purkinje este format din fibre specifice,care se distribuie in masa ventriculilor.

Funcia esutului excitoconductor este de a asigura activitatea de contracie ritmic a
inimii genernd stimuli electrici contractili i asigurnd conducerea acestora n masa miocardic.




Vascularizaia cordului

Vascularizaia cordului este asigurat de dou artere coronare (stng i dreapt) i venele
coronare.(fig.8)

Arterele cordului

Arterele cordului sunt reprezentate de arterele coronare,ramuri ale aortei :
a).Artera coronar stng,irig inima stng;are dou ramuri terminale:artera interventricular
anterioar i artera circumflex stng;ea irig:atriu stng,ventriculul stng,cea mai mare parte
din septul interventricular,o parte din fasciculul Hiss.(fig.9)
b).Artera coronar dreapt,irig inima dreapt;are mai multe ramuri terminale:ramuri
ventriculare anterioare,ramura interventricular posterioar,ramura nodului sinoatrial;ea irig
predominant:atriu drept,ventriculul drept,o parte important din septul interatrial,nodul sinoatrial
i o parte din fasciculul Hiss.Teritoriile de irigaie ntre cele dou artere sunt variabile de la
individ la individ,existnd o distribuie echilibrat sau o distribuie predominant dreapt sau
predominant stng.
Circulaia cordului este una din cele mai scurte din organism,timpul de circulaie fiind de
8 secunde.

Venele cordului

Anatomic se mpart n dou sisteme:
a).superficial (subepicardic) format din venele mari i mici
b).profund format din venele minime (Thebesius)

Sngele venos al inimii este drenat 60% n atriul drept prin venele mari,aflueni ai
sinusului coronar.Restul de 40% este drenat prin venele mici care se deschid n atriul drept prin
orificii proprii i prin venele minime (Thebesius) care se deschid particular n toate cavitile
inimii.
Limfaticele cordului

Limfaticele cordului sunt reprezentate de trei plexuri limfatice intrinseci:
subendocardic,miocardic i subepicardic i din dou trunchiuri colectoare stng i drept,care
dreneaz limfa spre ganglionii traheobronici i mediastinali inferiori.

Inervaia cordului

Inervaia inimii este asigurat de sistemul nervos vegetativ prin cele dou
componente,simpatic i parasimpatic:
a).inervaia simpatic este asigurat de trei nervi cardiaci (superior,mijociu i inferior),ramuri
ale lanului simpatic cervical i toracal
b).inervaia parasimpatic este asigurat de nervul vag prin fibre cardiace.Fibrele simpatice i
parasimpatice,formeaz la nivelul cordului un plex nervos cardiac ale crui fibre se distribuie
subepicardic, intramiocardic i subendocardic.

Proiecia pericardului i inimii

La suprafaa toracelui pericardul i inima se proiecteaz ca o suprafa de form
patrulater aria precordial,cu urmatoarele puncte de reper:
-n stnga:punctul superior corespunde primei articulaii condrosternale,punctul inferior
corespunde spaiului V intercostal stng la 10 cm de linia medioclavicular
-n dreapta:punctul superior se afla la 2 cm de stern pe marginea celui de al doilea cartilagiu
costal drept,punctul inferior pe marginea superioar a celui de al VI lea cartilaj costal drept,la 2
cm de stern.

Anatomia aparatului vascular

Sistemul vascular este alctuit dintr-un segment arterial, venos i limfatic.
Arterele au rolul de a conduce sngele de la inim spre periferie.Pereii arterelor sunt mai
groi dect ai venelor i sunt formai dintr-o tunic intern numit intim vascular sau endoteliu
vascular,o tunic medie,format din fibre musculo-elastice dispuse circular i o tunic extern
alctuit din fibre conjunctive i elastice.
Datorit structurii elastice,aorta i vasele mari nmagazineaz o parte din energia
dezvoltat de cord n sistol i o restituie n diastol,transformnd undele de snge trimise de
cord intermitent, n curgere continu laminar.
Sngele circul n vase pe baza legilor hemodinamicii.Pentru a asigura circulaia, pompa
cardiac trebuie s nving rezistena vascular,deci s funcioneze ca o pomp de presiune.
Factorul determinant al circulaiei sngelui este presiunea,care este rezultatul unui factor
central - fora de contracie a cordului - i a unui factor periferic - rezistena vascular.
Circulaia n vene este determinat de circulaia sngelui n artere i capilare.
Aciunea de pomp a inimii este suficient pentru a asigura ntoarcerea sngelui din
sistemul arterial i capilar ,n sistemul venos spre cordul drept.



















FIZIOLOGIA CORDULUI

Sistemul arterial
Arterele sunt vasele prin care sngele circul de la inim la organe.(fig.11)
Aorta este cea mai voluminoas arter din corp,care pornete din ventriculul stng printr-
o dilataie numit bulb aortic sau marele sinus al aortei i are trei componente:aorta
ascendent,arcul aortic sau crja aortic i aorta descendent.
Aorta ascendent este aproape n ntregime acoperit de pericard.
Din bulbul aortic pornesc:artera coronar dreapt,artera coronar stng.(fig.12)
Din arcul aortic pornesc trei trunchiuri arteriale care vascularizeaz capul i membrele
superioare:trunchiul brahiocefalic care se bifurc n artera subclavicular dreapt i stng,artera
carotid comun dreapt ,artera carotid comun stng.Aorta descendent are dou
poriuni:poriunea toracal situat deasupra diafragmului,poriunea abdominala situat sub
diafragm.

Sistemul capilar

Dup ce sngele a strbatut arterele mari i mici,ajunge ntr-o vast reea de vase de
calibru mic,numita reea capilar,rspndit n tot organismul.
Sistemul venos.Venele sunt vase prin care sngele se ntoarce de la periferie,din tot
organismul, spre inim.

Venele marii circulaii

Sngele din marea circulaie este colectat de vene care merg paralel cu arterele,fiind
conduse n final n dou mari trunchiuri colectoare i anume vena cav superioar i vena cav
inferioar care se deschid n atriul drept.

Venele micii circulaii

Sngele din teritoriul pulmonar este colectat n venele lobare care conflueaz formnd
venele pulmonare,cte dou pentru fiecare plmn i care se vars n atriul stng.

Sistemul limfatic

Este format din :capilarele limfatice,trunchiuri colectoare limfatice i ganglionii limfatici.
n acest sistem circul limfa,lichid care se obine dup filtrarea plasmei sangvine de la
nivelul endoteliului capilarelor tisulare.Limfa conine produi de dezasimilaie dar i de secreie
care vor fi condui n final tot n sistemul venos.
Inima are funcia de baz,de pomp aspiro-respingatoare a sngelui,asigurnd circulaia
continu a acestuia n organism.
Aceasta funcie este asigurat de proprietile specifice miocardului :
a).automatism capacitatea de contracie ritmic datorit impulsurilor proprii;frecvena
normal este de 72/minut i este determinat de excitaii electrice produse n nodul sinoatrial
(ritm cardiac sinusal).
b).conductibilitate capacitatea de rspndire a excitaiei electrice n toat masa miocardului,
prin esutul excitoconductor
c).excitabilitate capacitatea fibrelor musculare miocardice de a rspunde la un stimul electric
prin contracie muscular
d).contractilitate capacitatea de a obine o contracie muscular miocardic la nregistrarea
unui stimul electric
e).tonicitate capacitatea de contracie n funcie de condiiile de metabolism local i general ale
organismului.
Inima prin structura sa anatomic i prin funcionare, asigur circulaia sngelui n
organism, prin dou sisteme circulatorii :
a).circulaia pulmonar sau mica circulaieformat din urmtorul circuit anatomic: ventricul
drept,artera pulmonar,plmni,vene pulmonare,atriu stng(fig.13)
b).circulaia sistemic sau marea circulaieformat din urmtorul circuit anatomic: ventricul
stng,arter aort,artere mari,artere mici,arteriole,capilare arteriale i venoase,venule,vene
mici,vena cav superioar i inferioar,atriu drept.
Activitatea inimii se manifest prin contraciile (sistolele) i relaxrile (diastolele)
succesive ale atriilor i ventriculilor.
Sistolele (atrial i ventricular) expulzeaz sngele din cavitile respective,iar diastolele
(atrial i ventricular) permit umplerea acestora.
Revoluia cardiac reprezint procesul de trecere a sngelui din atrii n ventriculi i apoi
n arborele vascular,mpreun cu fenomenele care determin i nsoesc aceast deplasare de
snge.
Revoluia cardiac dureaza 0,8 secunde i cuprinde:
contracia atriilor sau sistola atrial,care dureaz 0,1 secunde i contracia ventriculilor
sau sistola ventricular care dureaz 0,3 secunde.
relaxarea ntregii inimi sau diastola general care dureaza 0,4 secunde.
La individual normal au loc 70-80 de revoluii cardiace pe minut,care reprezint de fapt
btile inimii.
Din punct de vedere al fiziologiei hemodinamicii (circulaia sngelui n organism),inima
dreapt este pompa pentru mica circulaie (circulaia inim-plmn - inima sau circulaia
pulmonar),iar inima stng este pompapentru marea circulaie (inim- corp-inim sau
circulaia sistemic).
Pereii atriilor i ventriculilor se contract ritmic,nti atriile,apoi ventriculii,expulznd
aceiai cantitate de snge pe care o primesc.
Atriul drept primete sngele venos din tot organismul prin venele cave,de unde trece n
ventriculul drept,apoi n artera pulmonar i plmn,unde se produce schimbul de gaze,sngele
ncrcndu-se cu oxigen.Atriul stng primete de la plmn prin venele pulmonare snge
oxigenat,care trece n ventriculul stng i apoi n artera aort,prin intermediul creia se distribuie
n tot organismul.
Contraciile cardice sunt sub dependena a dou mecanisme reglatoare: un mecanism
intracardiac datorat esutului specific excitoconductor i proprietilor miocardului i un
mecanism extracardiac datorat sistemului nervos vegetativ
Activitatea ciclic a inimii se manifest prin pulsul arterial i venos,zgomotele cardiace,ocul
apexian i fenomene electrice.(fig.14)
Pulsul arterial e o oscilaie vibratorie,o und de presiune neinsoit de snge.Este produs
de creterea presiunii sngelui datorit sistolei ventriculare. Pulsul din circulaia sistemic este n
mod curent apreciat prin palpare la nivelul arterelor periferice.
pot fi auzite sau nregistrate (fonocardiograma),fiind un important element de apreciere clinic a
activitii inimii.Se disting dou zgomote:
a).primul zgomot Z
1
sau zgomotul sistolic produs de zgomotul de nchidere a valvelor mitral
i tricuspid i contracia musculaturii ventriculare.
b).al doilea zgomot Z
2
sau zgomotul diastolic produs de nchiderea valvelor sigmoide aortice i
pulmonare.
ocul apexian este izbitura ritmic produs de sistola cardiac,simit prin palpare la
nivelul spaiului V intercostal stng,pe linia medioclavicular.Poate fi nregistrat grafic
apexocardiograma.
Activitatea electric a inimii poate fi nregistrat fie la suprafaa cordului, fie la suprafaa
corpului (n practica curent),obinndu-se un traseu electric specific electrocardiograma EKG.

Debitul cardiac sau circulator

Acesta este expresia final cea mai important a activitii inimii deoarece
cantitatea de snge care irig organele determin homeostazia organismului,prin transportul de
gaze dizolvate (oxigen i bioxid de carbon) i substane nutritive. Debitul cardiac poate fi
exprimat prin:
a).cantitatea de snge expulzat ntr-un minut de inima stng sau dreapt = debit minut-volum.
b).cantitatea de snge expulzat cu fiecare sistol= debitul sistolic/volumul-btaie.

Fiziologia circulaiei coronariene

Circulaia coronarian normal este controlat de necesarul miocardic de oxigen,prin
capacitatea patului vascular coronarian de a-i varia considerabil rezistena i n consecin,
fluxul sanguin.Aceasta deoarece miocardul extrage o cantitate mare i relativ fix de oxigen
(pesta 70% din oxigenul fixat de hemoglobin,de 3-7 ori peste nivelul oricrui alt organ) i nu
este capabil de schimbri metabolice anaerobe n situaii de lips de oxigen.
Circulaia coronarian asigur miocardului necesarul de oxigen i substane nutritive i n
acelai timp ndeparteaz produii metabolici rezultai.Adaptarea extrem de prompt a aportului
de oxigen n funcie de activitatea cardiac reprezint o particularitate de baz a fiziologiei
coronariene.











Necesarul de oxigen al miocardului

Necesarul de oxigen al miocardului n condiii fiziologice este foarte variabil.
Exist trei mecanisme care stau la baza adaptrii creterii necesarului de oxigen la acest
nivel :
a).creterea proporiei de oxigen care este extras din vasele sangvine.Proporia de oxigen
extras de miocard din sngele arterial este maxim, inclusiv n condiii de repaus ale
organismului (75% din oxigenul arterial).De aceea,n condiii de efort,inima nu poate beneficia
de o sporire a proporiei de oxigen extras.
b).funcionarea n condiii de anaerobioz se face pentru o perioad scurt de timp,miocardul
neputnd face fa lipsei de oxigen.
c).creterea aportului sangvin rmne singura modalitate de adaptare a inimii la creterea
necesarului de oxigen.

Factorii determinani ai consumului de oxigen

Aceti factori se mpart n dou mari categorii :
a).factori majori : -tensiunea intraparietal miocardic sistolic
-frecvena cardiac
-contractilitatea miocardic
b).factori minori : -meninerea viabilitaii i strii active miocardice
-activarea contraciei
-depolarizarea electric a fibrelor miocardice
-aciunea metabolic a unor factori umorali
Consumul de oxigen la nivel miocardic este deci influenat de consumul bazal al inimii la
care se adaug i nevoia de oxigen din cursul unor activiti.

Aportul de oxigen la nivel miocardic

Aportul la nivel miocardic al oxigenului trebuie s fie n concordan cu nevoile pe care
le are inima.Cu ct activitatea acesteia este mai mare,cu att necesarul de oxigen crete i n
consecin i aportul trebuie s fie adecvat.
Inima primete oxigenul necesar activitii sale prin intermediul arterelor
coronare.Fluxul coronarian este permanent variabil n ncercarea de a compensa lipsa
mecanismelor adaptative de cretere a proporiei de oxigen extras precum i de funcionare
temporar n condiii de anaerobioz,mecanisme de compensare de care miocardul este lipsit.
n teritoriul coronarian,variaiile de flux i adaptarea n funcie de necesitai se bazeaz n
mod aproape exclusiv pe variaiile de rezisten coronarian,respectiv dilataia i constricia
coronarian.







Parametrii normali ai circulaiei coronariene
Aceti parametrii reprezint de fapt factorii ce asigur aportul de oxigen necesar la
nivelul miocardului n funcie de consumul normal de oxigen de la acest nivel.
a).debitul coronarian este dependent de masa miocardic.Limitele ntre care se ncadreaz
valorile considerate normale sunt cuprinse ntre 100-250 ml/min.n repaus inima primete 4-5%
din debitul aortic, n schimb n condiii de efort acesta crete de 4-5 ori.
b).presiunea de perfuzie coronarian este identic n diastol n ambele teritorii coronariene,n
timp ce n sistol este mai mare n teritoriul stng faa de cel drept datorit compresiei musculare
ce realizeaz o rezisten de flux mai mare n ventriculul stng.
c).consumul miocardic de oxigen pentru un cord de mrime mijlocie n repaus are o valoare
cuprins ntre 25-30 ml O
2
/min,ceea ce reprezint de fapt aproximativ 11% din totalul oxigenului
consumat de ctre organism.innd cont i de faptul c debitul cardiac reprezinta doar 4-5% din
cel aortic reiese c de fapt inima i asigur suplimentul de oxigen printr-o extracie mai
complet din sngele arterial.

Reglarea circulaiei coronariene

Reglarea coronarian este un proces complex la care particip o multitudine de factori.Ea
cuprinde dou aspecte de baz :
a).autoreglarea coronarian mediat metabolic.Aceasta are la rndul ei dou componente:
modificarea prompt a fluxului n funcie de necesitile metabolice ale miocardului i
meninerea constant a fluxului n condiiile n care apar variaii ale presiunii de perfuzie.
b).reglarea neuroumoral realizat n primul rnd de ctre sistemul nervos vegetativ,care are
tendina de a se opune autoreglari.
ntreruperea activitii cardiace,din diferite cauze (tulburri de ritm i conducere sau tulburri de
vascularizaie miocardic),duce la ntreruperea circulaiei i moartea organismului.