Dr. Simona Caraiola www.baicus.ro/medint.

htm



POLIARTRITA REUMATOID
Dr. Simona Caraiola, Spitalul Clinic Colentina
Poliartrita reumatoid este definit ca fiind o boal cronic inflamatorie sistemic de
etiologie necunoscut, care afecteaz n principal articulaiile. Din punct de vedere
histopatologic este caracterizat prin inflamaie cronic infiltrativ-proliferativ a sinovialei
articulare.
Epidemiologie
Date recente din literatura de specialitate arat c incidena anual a bolii este de 40 la
100000 de locuitori, n timp ce prevalena variaz, n funcie de ras si de zona geografic,
ntre 0.1% i 5%; rasa caucazian are o prevalen de 1%. Debutul bolii poate surveni la orice
vrst; dei clasic boala avea un maxim de inciden n decada a 4-a i a 5-a de via, date
recente arat ca vrful de apariie a bolii se situeaz ntre 50 i 75 de ani. Boala afecteaz n
principal sexul feminin, sex ratio fiind de F/M=2-3/1.
Etiologie
Ca pentru toate bolile autoimune, nu se cunoate nici etiologia poliartritei reumatoide.
Se presupune c boala apare ca urmare a unei interaciuni ntre factori genetici, factori
hormonali i factori de mediu.
Factorii hormonali au fost incriminai ca factori etiologici n poliartrita reumatoid,
pornindu-se de la cteva constatri: boala apare mai frecvent la sexul feminin; se pare c
nuliparitatea crete riscul de poliartrit reumatoid, n timp ce alptatul pe o perioad de cel
puin 1 an scade riscul de boal; s-a descris remisiune spontan a bolii n cursul ultimului
trimestru de sarcin i creterea activitii poliartritei reumatoide n perioada postpartum. O
explicaie ar putea fi veni din cercetare-estrogenii stimuleaz rspunsul imun, pe de o parte
stimulnd LT4h, pe de alt parte inhibnd LT supresor; n plus, studiile arat c pe suprafaa
sinoviocitelor i a LT cu memorie exist receptori pentru estrogeni. De asemenea, poliartrita
reumatoid are cteva caracteristici la sexul masculin: debutul este la vrste mai mari dect la
sexul feminin, boala apare la persoane cu nivel mai sczut de testosteron i are evoluie mai
sever i serologie mai intens pozitiv comparativ cu sexul feminin.
S-a constatat c n familiile pacienilor cu poliartrit reumatoid pot exista mai muli
membri cu boli autoimune-fie poliartrit reumatoid, fie diverse alte boli. Se pare c boala
apare la subieci cu predispoziie genetic, cea mai frecvent asociere descris fiind cu
antigene de histocompatibilitate de clasa a II-a-HLA DRbeta 0401, 0404, 0101, 1402. De fapt,
asocierea este cu un epitop din a 3-a regiune hipervariabil a lanului beta a DR numit shared
epitope. n plus, s-a demonstrat existena polimorfismului pentru promoter-ul TNF, care
poate reprezenta o explicaie pentru excesul de TNF din poliartrita reumatoid.
Dr. Simona Caraiola www.baicus.ro/medint.htm

Fumatul este factor de risc independent pentru poliartrita reumatoid, contnd durata i
nu numrul de igri/zi. Fumatul activeaz peptidil-arginin-deiminaza care determin
citrulinarea proteinelor, urmat de apariia anticorpilor anti-peptid C citrulinat (ac antiCCP),
unul dintre markerii serologici ai poliartritei reumatoide. n plus, boala evolueaz mai sever la
pacienii fumtori. Infeciile bacteriene (Proteus mirabilis, Porphyromonas gingivalis, specii
de Mycoplasma) sau virale (mai ales virusul Epstein barr-EBV) sunt candidaii ideali pentru
a fi factori etiologici ai poliartritei reumatoide (diverse mecanisme implicate-bacteriile prin
interferarea toll-like receptorilor din sinovial, cu stimularea rspunsului imun i EBV n
special prin stimularea proliferrii policlonale a limfocitului B), dar nu s-a demonstrat o
relaie cert ntre acestea i apariia bolii. Poliartrita reumatoid apare mai frecvent la diferite
grupuri populaionale: la electricieni, la lucrtorii n lemn, dar i la cei expui la siliciu i la
azbest.
Patogenie
Primul pas n iniierea procesului patogenic const n activarea repetitiv a rspunsului
imun nnscut de ctre un factor de mediu repetitiv (spre exemplu fumatul sau infeciile) la o
persoan cu predispoziie genetic pentru poliartrit reumatoid. n timp se formeaz noi
epitopi la nivelul sinovialei, spre exemplu prin citrulinarea proteinelor sub aciunea peptidil-
arginin-deiminazei, urmai de apariia autoanticorpilor de tip anticorpi antiCCP; aceti
antiCCP activeaz complementul i iniiaz ulterior procesul inflamator. Un rol important
revine celulelor prezentatoare de antigen (macrofage, celule dendritice), care prezint
antigenul limfocitului T (mai ales LT4h1); LT4h1 activat stimuleaz LB, cu difereniere i
maturare ctre plasmocit, urmat de sinteza de autoanticorpi (factor reumatoid=FR i ac
antiCCP). Iniierea, perpetuarea i meninerea inflamaiei sunt procese complexe la care
particip diverse celule (celule prezentatoare de antigen, sinoviocite A=macrofag-like,
sinoviocite B=fibroblast-like, LT4h1, LB, plasmocite, celule endoteliale, PMN) i sisteme
biologice umorale (fraciuni ale complementului, citokine, proteinaze, factori de cretere,
factori de coagulare i de fibrinoliz, produii de degradare ai acidului arahidonic), care
coopereaz strns sub directa influen a unei reele de citokine. n poliartrita reumatoid
exist un dezechilibru ntre citokinele proinflamatorii (de exemplu: TNF, factori de cretere:
GM-CSF, M-CSF, diverse interleukine: IL1, IL7, IL15, IL17, IL18, IL2, IL13) i cele
antiinflamatorii (de exemplu: TGF, IL4, IL10), cu predominana net a celor proinflamatorii.
TNF este principala citokin proinflamatorie responsabil de proliferarea sinovialei n
poliartrita reumatoid, interfernd activitatea LT reglator, stimulnd proliferarea LT,
proliferarea i diferenierea LB, inducnd expresia moleculelor de adeziune pe suprafaa
celulelor endoteliale, expresia colagenazelor i sinteza factorilor de cretere (GM-CSF) i
interfernd sistemul RANK/RANKL/osteoprotegerin (care determin activarea
osteoclastului i apariia osteoporozei). Citokinele exercit diverse efecte biologice:
inflamaia i proliferarea sinovialei, o serie de manifestri sistemice (de exemplu TNF este
numit i caexin- determin inapeten, scdere ponderal, subfebr/febr i astenie fizic),
dar i lezarea osului i a cartilajului articular. Distrucia osului subcondral se datoreaz
dezechilibrului ntre osteoresorbie i osteoformare, cu predominana osteoresorbiei sub
influena TNF, n timp ce distrucia cartilajului se datoreaz invaziei directe a sinovialei
Dr. Simona Caraiola www.baicus.ro/medint.htm

proliferate, dar i aciunii directe a complementului activat i a matrix
metaloproteinazelor=MMP. MMP, enzime sintetizate de sinoviocite, avnd ca reprezentani
colagenaza, stromelizina, gelatinaza i elastaza, au ca rol principal distrucia colagenului de
tip IV din membrana bazal a sinovialei, care permite accesul sinovialei la cartilajul articular
i la osul subcondral.
Dei procesul inflamator se desfoar preponderent n sinovial, cavitatea articular
este implicat i ea n patogeneza din poliartrita reumatoid, avnd n prim plan celulele
polimorfonucleare neutrofile. PMN-ul activat elibereaz local coninutul granulaiilor
azurofile (mieloperoxidaza, lizozim, elastaz, colagenaze, MMP, IL1, acid hidrolaz), dar i
radicali liberi de oxigen i produi de degradare ai acidului arahidonic (prostacicline,
prostaglandine, tromboxani); toi aceti produi rezultai prin activarea PMN-ului contribuie la
lezarea cartilajului, a osului i exercit efect proinflamator i chemoatractant.
Din punct de vedere histopatologic, iniial se remarc la nivelul sinovialei un proces
intens de neoangiogenez (prin dezechilibru ntre factorii angiogenetici i inhibitorii
angiogenezei) i migrare/infiltrare celular (crete expresia moleculelor de adeziune-de tip
ICAM1, VCAM, P selectine, E selectine- pe suprafaa celulelor endoteliale activate de ctre
citokine, care sunt responsabile de migrarea limfocitelor n sinovial i a PMN n cavitatea
articular); ulterior, dup luni de evoluie, apare proliferarea sinovialei (aspectul tipic
histopatologic de poliartrit reumatoid= panus articular), cu infiltrat cu macrofage, celule
gigante, mastocite. n formele de boal care evolueaz de o perioad lung de timp, n
sinoviala proliferat apare fibroblastul, care determin fibroz i ankiloz.
Aspecte clinice
Debutul bolii este cel mai frecvent insidios, n decurs de sptmni sau luni, cu
redoare matinal de minute sau ore i artrite simetrice la nivelul articulaiilor pumnului (radio-
cubito-carpiene=RCC), metacarpofalangiene (MCF), interfalangiene proximale (IFP) i
metatarsofalangiene (MTF). Acest tip de debut se numete debut clasic, spre deosebire de
debutul ca poliartrit acut (apare mai frecvent la vrstnici, afecteaz articulaii mari de tip
umr, cot, genunchi, old, glezn, RCC i intr n diagnosticul diferenial al sindromului
sinovitei simetrice seronegative remitive cu edem care las godeu= pitting; acest sindrom
RS3PE este frecvent paraneoplazic). Modaliti mai rare de debut sunt ca reumatism
palindromic (mono/poliartrit acut care afecteaz articulaiile mari, cu remisiune spontan
i cu recuren la un interval de sptmni sau luni) sau ca monoartrit (de obicei persistent
la nivelul umrului sau oldului, pentru ca, n decurs de sptmni, s se adauge artrit de
genunchi/glezn/RCC).
Manifestrile clinice ale poliartritei reumatoide sunt: generale (astenie fizic, febr,
inapeten, scdere ponderal, mialgii), articulare (afecteaz sinoviala, dar i structuri
periarticulare burse, tendoane) i extraarticulare.
Poliartrita reumatoid afecteaz tipic articulaiile periferice n mod simetric. Mult mai
rar, implic articulaiile acromioclaviculare, sternoclaviculare, temporomandibulare,
cricoaritenoidian i coloana vertebral cervical. Afectarea coloanei cervicale poate fi la
Dr. Simona Caraiola www.baicus.ro/medint.htm

nivel interapofizar (cu spondilolistezis) sau la nivel de burs atlanto-axoidian, avnd
consecine neurologice severe-tetraparez. Afectarea minii este tipic simetric, la nivelul
articulaiilor RCC, MCF i IFP, dau nu i IFD. Iniial apare sinovita cu tumefacie dureroas
i impoten funcional, dar n evoluie apar deformri tipice: deget n gt de lebd
(hiperflexie a IFP cu hiperextensie a IFD), deget n butonier (hiperflexie a IFP), deget n
ciocnel (hiperextensie IFP cu hiperflexie a IFD). De asemenea apare lirea epifizei distale
a radiusului, cu deviaie ulnar a minii i cu subluxaie n plan palmar a MCF. Toate aceste
deformri sunt ireversibile i sunt consecina att a proliferrii sinoviale, ct i a lezrii
structurilor periarticulare, avnd ca rezultat pierderea capacitii de prehensiune digito-
palmare. Afectarea articular a articulaiilor MTF, a tarsului i a gleznei conduc la deformri
de tip halux valgus, subluxaii MTF; consecina acestor deformri este redistribuia greutii
corporale cu prbuirea boltei plantare, care determin mers dificil i apariia unor durioane
plantare dureroase. Dintre afectrile de structuri periarticulare se remarc bursita olecranian
i chistul popliteu.
Manifestrile extraarticulare cuprind: nodulii reumatoizi i manifestri dermatologice,
respiratorii, cardiovasculare, oculare, renale, neurologice, hematologice.
Nodulii reumatoizi apar la 20-35% dintre pacienii cu poliartrit reumatoid, fiind
localizai intraparenchimatos sau subcutanat, pe suprafeele de extensie/presiune (cot, occiput,
sacru); au debut i dezvoltare insidioas, sunt fermi i se complic foarte rar cu suprainfecie
sau fistulizare. Histopatologic constau ntr-o arie central cu necroze, cu celule multinucleate
i fibroblati i limfocite n coroan; aspectul extrem de asemntor cu cel al tuberculozei
poate crea reale probleme de diagnostic diferenial n cazul localizrii pulmonare a nodulului
reumatoid.
Manifestrile dermatologice cuprind: noduli reumatoizi, purpur, leziuni ulcerative de
tip pyoderma gangrenosum i vasculit reumatoid; dei rar vasculita poate determina
ischemie i gangren prin afectarea arterelor mici i mijlocii.
Cea mai frecvent afectare pulmonar este cea de tip interstiial; mult mai rar apar
nodulii reumatoizi, broniolita obliterans cu pneumonie, boala apical fibrobuloas i
sindromul Caplan=poliartrit reumatoid cu noduli reumatoizi pulmonari asociat cu
pneumoconioz. Afectarea pleural const n pleurit, pahipleurit, pneumotorax (foarte rar,
prin ruptura unui nodul reumatoid subpleural n cavitatea pleural) i pleurezie (exudat cu
instalare indolor, uni/ bilateral, n cantitate mic de obicei). Alte manifestri respiratorii, care
apar foarte rar, sunt: broniectaziile, boala cronic obstructiv de ci aeriene mici, vasculita
pulmonar, hipertensiunea pulmonar.
Manifestrile cardiovasculare sunt mai rare comparativ cu celelalte manifestri clinice:
pericardita (fr semnificaie clinic), miocardita (interstiial/noduli reumatoizi/amiloidoz,
avnd drept consecin insuficiena cardiac/tulburri de ritm i de conducere), boala
valvular noncardiac i vasculitele (n diverse teritorii, de exemplu: cutanate, vasa nervorum,
tub digestic etc). O meniune special se refer la relaia dintre boala cardiac ischemic i
Dr. Simona Caraiola www.baicus.ro/medint.htm

poliartrita reumatoid studiile au artat c poliartrita reumatoid este factor de risc
independent pentru boal cardiac ischemic.
Manifestrile oculare sunt rare: irita, iridociclita, episclerita i scleromalacia perforans;
ultima entitate este extrem de rar i se caracterizeaz prin distrucia sclerei, care determin
subierea i hernierea ei, astfel nct prin trasparen se observ plexul coroid (de culoare
albastr).
Manifestrile renale (vasculite/glomerulonefrite focale sau membranoase/amiloidoz)
i cele neurologice (compresie medular prin subluxaie atlanto-axoidian/neuropatii
periferice prin vasculit de vasa nervorum sau prin sindrom de tunel carpian/afectarea
vasculitic sau infiltrativ de sistem nervos central) sunt rare.
Manifestrile hematologice constau n anemie normocrom normocitar (cea mai
frecvent afectare hematologic), leucocitoz i trombocitoz reactiv n formele agresive de
boal i, mult mai rar, sindrom Felty (poliartrit reumatoid care evolueaz de mult timp+
neutropenie+splenomegalie; tratamentul const n splenectomie). Actual, se consider c
poliartrita reumatoid crete riscul de boli limfoproliferative.
Datorit multitudinii de manifestri clinice, evaluarea pacientului cu poliartrit
reumatoid cuprinde evaluarea manifestrilor extraarticulare, evaluarea activitii inflamatorii
articulare (durata redorii matinale, prezena durerii articulare spontane i la palpare, prezena
lichidului articular, capacitatea de prehensiune digito-palmar) i evaluarea distruciilor i a
deformrilor articulare.
Aspecte paraclinice
n poliartrita reumatoid se remarc anomalii hematologice (anemie normocrom
normocitar/trombocitoz/sindrom biologic inflamator-VSH, proteina C reactiv crescute),
biochimice (n formele agresive de boal - hipoalbuminemie i creterea fosfatazei alcaline
serice) i imunologice. Dei anticorpii antinucleari (ANA) sunt criteriu de diagnostic al
lupusului eritematos sistemic (LES), s-a constatat c pn la 30% dintre pacienii cu
poliartrit reumatoid au ANA pozitivi, dar complementul seric este constant normal.
Markerii serologici ai poliartritei reumatoide sunt FR i anticorpii antiCCP. Totui, doar 70-
80% dintre pacieni au FR pozitiv; FR poate fi pozitiv i n alte boli (de exemplu hepatite
cronice HCV cu crioglobulinemie mixt secundar), dar i 5% din populaia general este
purttoare de FR. Anticorpii antiCCP au sensibilitate comparabil cu cea a FR, dar au
specificitate de 95-98% pentru poliartrita reumatoid.
Explorarea imagistic const n radiografii i ecografii osteo-articulare, ct i
explorarea prin rezonan magnetic nuclear a articulaiilor. RMN este mai puin cost-
eficient comparativ cu ecografia osteo-articular, cea din urm fiind utilizat n practic din
ce n ce mai frecvent (deceleaz sinovitele active sau inactive, prezena de lichid intraarticular
i eroziunile). Modificrile radiologice ncep s apar dup 6 luni de evoluie a bolii; tipic
sunt reprezentate de: demineralizare juxtaarticular, ngustare de spaiu articular, eroziuni
marginale i microgeode n osul subcondral.
Dr. Simona Caraiola www.baicus.ro/medint.htm

Explorarea lichidului articular arat lichid inflamator cu leucocite ntre 1500 i 25000-
mm3 cu 75% PMN, cu complement i glucoz sczute i FR pozitiv.
Diagnostic pozitiv i diagnostic diferenial
Diagnosticul pozitiv al poliartritei reumatoide se bazeaz pe criteriile de clasificare
EULAR/ACR 2010; aceste criterii au nlocuit vechile criterii 1987, n ncercarea de a
diagnostica boala ct mai aproape de debut. De altfel exist o stadializare a bolii n funcie de
durata de la debut precoce (sub 6 luni), intermediar (ntre 6 i 24 de luni) i tardiv (peste
24 de luni).
Noile criterii definesc exact populaia int (cine ar trebui sa fie testat pentru poliartrit
reumatoid?) - pacieni care au:
1) au cel puin o articulaie cu sinovit(tumefacie)
2) cu sinovit care nu poate fi explicat de alt boal

Criteriile se bazeaz pe calcularea unui scor (prin suma scorurilor de la categoriile A-
D): pt diagnostic e necesar un scor de 6 din 10
A. afectare articulaii:
1 articulaie mare - 0 pct
2-10 articulaii mari - 1 pct
1-3 articulaii mici (cu/fr articulaii mari) - 2 pct
4-10 articulaii mici (cu/fr articulaii mari) - 3 pct
10 articulaii (dintre care cel puin 1 articulaie mic) - 5 pct
B. serologie (este necesar un criteriu)
FR negativ I Ac antiCCP negativ - 0 pct
FR slab pozitiv SAU Ac antiCCP slab pozitivi - 2 pct
FR intens pozitiv SAU Ac antiCCP intens pozitivi - 3 pct
C. Reactani de faz acut (este necesar cel puin)
CRP normal I VSH normal - 0 pct
CRP anormal SAU VSH anormal - 1 pct
D. Durata simptomelor
<6 sptmni - 0 pct
>6 sptmni - 1 pct

Diagnosticul diferenial al poliartritei reumatoide cuprinde att poliartrite acute
virale (rubeola, hepatita B, infecia cu parvovirus B19), ct i boli reumatologice sistemice ca
LES, boala mixt de esut conjunctiv, sindromul Sjogren, sindroame overlap (care pot avea
elemente de poliartrit reumatoid), spondilartropatiile seronegative, polimialgia reumatica;
artritele microcristaline, boala artrozic reactivat i artritele infecioase intr n diagnosticul
diferenial al poliartritei reumatoide. Mai rar, sarcoidoza i sindroamele paraneoplazice
(osteoartropatia hipertrofic i mielodisplazia) pot fi o alternativ de diagnostic al unei
poliartrite n practic. O meniune special se face pentru hepatita cronic cu virusul hepatitei
C hepatita cronic HCV poate avea, ca i manifestare extrahepatic, un sindrom reumatoid
similar celui din poliartrita reumatoid i FR pozitiv n cadrul hipergamaglobulinemiei.
Dr. Simona Caraiola www.baicus.ro/medint.htm


Evoluie i prognostic

Se descriu 3 modaliti de progresie a bolii: pattern progresiv (10% dintre cazuri),
pattern policiclic (majoritatea cazurilor) i remisiune spontan (extrem de rar).
Evoluia natural a bolii (fr tratament) este marcat de risc crescut pentru infecii,
boal cardiovascular i boli limfoproliferative. 70% dintre eroziuni apar n primii 2 ani de la
debutul bolii, iar dup 20 de ani de evoluie natural, 60% dintre pacieni sunt n clasa
funcional III/IV (clasificarea clinico-funcional n poliartrita reumatoid este similar cu
clasele NYHA din insuficiena cardiac, dar se refer la capacitatea de efectuare a activitilor
zilnice n funcie de durere i mobilitatea articular).
Factorii de prognostic prost sunt afectarea articular sever, prezena manifestrilor
extraarticulare, existena problemelor psiho-sociale (inclusiv statusul economic prost), FR
persistent pozitiv i prezena unor antigene de histocompatibilitate din HLA DR4 (nu se
determin n practica curent).
Monitorizarea activitii bolii se efectueaz prin evaluarea simptomatologiei,
efectuarea unui examen clinic complet (care s evalueze inclusiv manifestrile
extraarticulare), precum i a unei explorri de laborator i imagistice corecte. Actual, exist
indici de evaluare a activitii poliartritei reumatoide, cum ar fi CDAI (indicele de activitate
clinic), SDAI (indicele de activitate simplificat), ACR 50, 70 i DAS 28 CRP/VSH. n
Romnia se utilizeaz, ca n toat Europa, DAS28 n cele 2 variante VSH sau CRP; DAS 28
cuprinde 4 variabile: numrul de articulaii dureroase, numrul de articulaii tumefiate,
evaluarea activitii bolii de ctre pacient pe scala analog vizual i VSH/CRP. DAS28 peste
5.1 arat activitate intens a bolii, DAS 28 ntre 2.6 i 5.1, activitate medie i DAS28 sub 2.6,
remisiune a bolii.

Tratamentul

Terapia nonfarmacologic n poliartrita reumatoid const n educarea pacientului att
n legtur cu boala (manifestri articulare, extraarticulare, evoluie, prognostic, complicaii),
ct i n legtur cu diversele terapii (riscuri, beneficii, efecte adverse, rspuns la tratament i
monitorizare a bolii i a tratamentului). Se recomand efectuarea terapiei fizicale (de exemplu
aerobic), a profilaxiei osteoporozei i coreciei factorilor clasici de risc cardio-vascular.
Terapia farmacologic are ca scop obinerea i meninerea remisiunii, motiv pentru
care se recomand iniierea unui tratament agresiv ct mai precoce n evoluia bolii (ideal
naintea apariiei modificrilor radiologice). n acest scop, monitorizarea rspunsului
terapeutic i reajustarea tratamentului se face la fiecare 3 luni pn la obinerea remisiunii.
Clasele de tratament utilizat n poliartrita reumatoid sunt:
analgezicele (terapie simptomatic administrat oral/parenteral/local; iniial
acetaminofen 2 gr/zi, ulterior tramadol i alte opioide potente),
antiinflamatoarele nesteroidiene Cox2 selective sau neselective (efect analgezic i
antiinflamator, dar nu influeneaz evoluia bolii; administrare oral/
parenteral/intrarectal/local; au efecte adverse gastrointestinale/hepatice/renale/trombotice),
Dr. Simona Caraiola www.baicus.ro/medint.htm

corticoterapia (efect antiinflamator, discutabil dac i pe progresia bolii; administrare
oral/parenteral/local intraarticular; efecte adverse multiple, funcie de doz i de perioada
de administrare-osteoporoz, hiperglicemie, miopatie, sindrom Cushing, retenie hidrosalin,
hirsutism, hipertensiune arterial, scderea rezistenei la infecii etc.),
terapia de fond (aa numitele medicamente modificatoare de boal) biologic sau non-
biologic.
Dintre medicamentele de fond non-biologice, Methotrexat-ul este considerat gold
standard therapy. Methotrexat-ul scade sinteza bazelor purinice, exercitndu-i aciunea
maxim la 4-6 sptmni de la iniiere, doza int fiind 20-25 mg pe sptmn. Medicaia se
administreaz oral sau intramuscular o dat sau de 2 ori pe sptmn, cu monitorizare lunar
a hemoleucogramei i a nivelului seric al transaminazelor (toxicitate hematologic i hepatic
n principal). Leflunomid-ul scade sinteza bazelor pirimidinice, avnd toxicitate hematologic
i hepatic (monitorizare lunar hemoleucogram i nivel seric al transaminazelor); se
administreaz oral 10 sau 20 mg/zi. Alte terapii de fond non-biologice utilizate sunt:
antimalaricele de sintez (Hidroxicloroquina - administrare oral 200-400 mg/zi, cu
monitorizare anual oftalmologic - retinopatie ireversibil ca efect advers foarte rar),
Sulfasalazina (administrare oral 2-3 g/zi, cu monitorizare lunar hemoleucogram i nivel
seric al transaminazelor, datorit efectelor adverse hematologice i hepatice) i, mai rar, in
anumite cazuri severe, Ciclofosfamida, Ciclosporina sau Azathioprina.
Terapia de fond biologic const n: terapia anticitokinic (antireceptor pentru
IL1=Anakinra, antireceptor pentru IL6=Tocilizumab, antiTNF), terapia antiLB (Rituximab),
terapia antiLT (Abatacept) i inhibitorul de JAK-kinaz (Tofacitinib). Cei mai utilizai sunt
agenii antiTNF, fie terapia antireceptor solubil pentru TNF (Etanercept), fie anticorpii
monoclonali antiTNF solubil plus cel fixat pe receptorul celular pentru TNF (parial
chimeric - Infliximab, complet uman - Adalimumab, molecule mai noi: Golimumab,
Certolizumab pegol).
Recomandrile actuale de tratament n poliartrita reumatoid sunt de terapie combinat
cu 2 sau chiar 3 terapii de fond non-biologice, alturi de cur scurt de corticoterapie (maxim
6 sptmni 7.5 mg/zi prednison=bridge-therapy, pentru efect antiinflamator pn la
intrarea n aciune maxim a medicaiei de fond). Dac dup 3 luni de terapie combinat nu se
obine remisiunea, se efectueaz screening pentru tuberculoz (radiografie pulmonar i
quantiFERON); dac radiografia pulmonar este normal i quantiFERON-ul este negativ - se
iniiaz terapia antiTNF, dac radiografia pulmonar este normal i quantiFERON-ul este
pozitiv se ncepe chimioprofilaxia TBC cu Hidrazid 300 mg/zi, pentru ca, dup o lun, s
se inieze terapia antiTNF (chimioprofilaxia TBC continu pe o perioad de 9 luni). De
asemenea, se efectueaz screening pentru hepatite HBV i HCV. n poliartrita reumatoid
terapia biologic este asociat cu cel puin un medicament de fond non-biologic. Dac nici cu
terapie combinat antiTNF plus non-biologic - boala nu este controlat, se iniiaz terapie
cu Rituximab asociat cu non-biologic. Medicaia de fond biologic poate avea o serie de
reacii adverse, dintre care reinem infeciile, inclusiv TBC, reaciile adverse locale
(subcutanate) sau generale (postinfuzionale), apariia de anticorpi antimedicaie (care
determin ineficiena medicaiei) i apariia de anomalii imunologice (de exemplu: ANA
pozitivi, a cror semnificaie clinic este nc intens dezbtut).
Dr. Simona Caraiola www.baicus.ro/medint.htm

Cum am menionat anterior, scopul tratamentului este obinerea i meninerea
remisiunii, definit ca DAS28 sub 2.6, dar existena manifestrilor extraarticulare i/sau
generale exclud remisiunea. La pacienii la care s-a obinut remisiunea sub tratament, se
dezbate nc durata ulterioar i tipul de tratament care va fi administrat (ct timp administrezi
terapie biologic?).
Terapia chirurgical const n protezare articular, care s corecteze ankilozele aprute
ca urmare a evoluiei unei poliartrite reumatoide severe sau netratate.