CAPITOLUL V

TULBURRILE DE RITM
DEFINIIE
Aritmiile cardiace sunt tulburri n formarea sinusal a impulsului
cardiac, fie formarea ectopic a acestuia (supraventricular sau
ventricular), asociat sau nu cu tulburri de conducere la diverse nivele
(sinusal, atrio-ventricular, intraventricular). Incidena tulburrilor de ritm i
de conducere n populaie este greu de apreciat. Totui, o mare parte din
bolnavii cardio-vasculari se adresea medicului pentru acestea. !a baa
palpitaiilor pentru care bolnavul consult medicul sunt de multe ori
tulburrile de ritm.
ETIOLOGIE
"tiologia tulburrilor de ritm i de conducere e variat. #rmtoarele
caue pot fi la baa unei tulburri de ritm i$sau de conducere%
1. cauze cardiace:
cardiopatia isc&emic dureroas%
- infarctul de miocard (ta&icardii ventriculare)'
- angina pectoral'
cardiopatia isc&emic nedureroas'
endocardita infecioas'
reumatismul articular acut'
pericardite'
miocardite'
&ipertensiunea arterial'
&ipotensiunea arterial'
bolile valvulare cardiace'
bolile congenitale de cord'
interveniile pe cord'
n cursul cateterismului cardiac'
cardiomiopatie alcoolic'
2. cauze extracardiace:
infecioase%
- infecii virale'
- septicemii'
to(ice e(ogene%
)*+
- cafea'
- tutun'
- alcool'
- medicamente (digital, procainamida)'
to(ice endogene%
- tireoto(ico'
- feocromocitom'
diselectrolitemie iatrogen sau dup diaree, vrsturi%
- &ipo,aliemie'
- &ipocalcemie'
boli pulmonare nsoite de &ipo(ie, &ipercapnie, embolism
pulmonar'
boli sistemice (colagenoe, vasculite)'
scdere brusc a volumului sanguin (&emoragie digestiv, anemii
de etiologie divers)'
la persoane tinere, sntoase.
CLASIFICARE
--au propus de-a lungul anilor numeroase clasificri ale aritmiilor
folosindu-se criterii patogenice, etiologice sau n raport de frecvena
cardiac.
.entru utilitate practic preentm clasificarea patogenic i
topografic [3!.
I. Arit"ii #ri$ tu%&ur'ri ($ )*r"area +i$u+a%' a
i"#u%+u%ui:
ta&icardia sinusal'
bradicardia sinusal'
aritmiile sinusale'
/andering pacema,er (ritmul rtcitor)'
II. Arit"ii #ri$ )*r"area ect*#ic' a i"#u%+u%ui, a+*ciate
+au $u cu tu%&ur'ri de c*$ducere:
a) Supraventriculare:
e(trasistole atriale i 0oncionale'
ta&icardia paro(istic supraventricular'
fibrilaia atrial'
flutterul atrial'
ritmurile 0oncionale'
disociaia atrio-ventricular'
b) Ventriculare:
e(trasistole ventriculare'
)*1
ta&icardia ventricular'
torsada v2rfurilor'
flutterul i fibrilaia ventricular'
ritmul idio-ventricular'
ritmul idio-ventricular accelerat'
III. Tu%&ur'ri%e de c*$ducere:
blocurile sino-atriale (gradul I, II, III)'
blocurile atrio-ventriculare (gradul I, II, III)'
blocurile intraventriculare%
- blocul de ramur st2ng'
- blocul de ramur dreapt'
- blocul bi- sau trifascicular'
I-. Tu%&ur'ri%e #articu%are de rit" .i c*$ducere:
sindromul de pree(citaie ventricular'
sindromul de nod sinusal'
-. Rit" i$du+ de #ace"a/eri arti)icia%i.
CLASIFICAREA DROG0RILOR ANTIARIT1ICE
3. 4illiams mparte drogurile antiaritmice n urmtoarele patru
clase%
a) C%a+a I cuprinde medicamentele anesteice i stabiliante de
membran care acionea nc&i2nd canalele rapide de sodiu, deci
mpiedic2nd intrarea sodiului n celul, sc2nd astfel vitea de depolariare
n faa 5 a potenialului de aciune.
6rogurile acestei clase au fost mprite de 7arrison n trei subclase%
! Subcla"a I A:
8&inidina'
6isopiramida'
.rocainamida.
.relungesc durata potenialului de aciune, deprim faa 5 a acestuia,
ncetinesc conducerea i prelungesc repolariarea.
#! Subcla"a I B:
!idocaina'
9e(iletina'
Tocainida'
:enitoina.
"fect redus pe faa 5 a miocardului normal, deprim faa 5 pe fibrele
anormale (isc&emice), scurtea perioada refractar i creterea pragului
pentru fibrilaia ventricular, scurtea repolariarea.
$! Subcla"a I C:
)*;
"ncainida'
:lecainida'
.ropafenona'
9oriciina.
6eprim marcat faa 5, ncetinesc conducerea, efect mic pe
repolariare.
&2 C%a+a II 34eta&%*ca$te%e2:
.rin blocarea receptorilor betaadrenergici se suprim aritmiile induse de
catecolamine.
propranololul'
atenololul'
metoprololul'
o(prenolol.
c2 C%a+a III:
.relungesc repolariarea prin blocarea canalelor de potasiu (in&ib
ieirea <
=
din celule).
amiodarona (n aritmiile supraventriculare din 4.4)'
tosilatul de bretiliu'
sotalolul'
d2 C%a+a I-:
>locante ale canalelor de calciu.
3erapamil'
6iltiaem.
TA5ICARDIA SIN0SAL6
DEFINIIE:
Tulburare a ritmului sinusal caracteriat prin creterea frecvenei
acestuia la un ritm mai mare de ?55 bti$minut. :recvena crescut e
determinat de creterea activitii simpatice i scderea tonusului vagal.
ETIOLOGIE:
n condiii fiiologice%
- efort, stres, emoii, sarcin, an(ietate'
dup abuuri de to(ice (alcool, tutun, cafea)'
dup unele medicamente (adrenalin, atropin, cofein,
tiroid, teofilin)'
boli e(tracardiace%
)@5
- boli infecioase febrile'
- anemii severe'
- oc &ipovolemic de diverse caue'
- &ipertiroidie'
- feocromocitom'
- tromboembolism pulmonar'
boli cardiace%
- miocardite'
- insuficien cardiac'
- cardiomiopatii'
- crie anginoase'
- valvulopatii.
TA4LO0 CLINIC:
a) Si%pt&%e:
agitaie, an(ietate'
palpitaii care se instalea lent'
cefalee, ameeli'
dureri precordiale'
b) E'a%enul &biectiv:
ritm cardiac ntre ?55 A ?*5$minut, regulat'
ritmul varia n funcie de poiie, emoii, efort'
are debut i sf2rit lent'
stimularea sino-carotidian i manevrele de stimulare vagal
determin o scdere moderat a frecvenei cu
revenirea acesteia la ntreruperea lor'
ELECTROCARDIOGRA1A 3)i7ura $r. 282:
unda . de configuraie, a( i durat normal'
intervalul .B i comple(ul BC- normale'
undele . sunt apropiate de undele T precedente, tin2nd s
fuionee'
TRATA1ENT:
ndeprtarea sau tratamentul afeciunilor cauale'
administrare de sedative sau betablocante.
)@?
Fi7ura $r. 28: Ta9icardia +i$u+a%'.
4RADICARDIA SIN0SAL6
DEFINIIE:
Tulburare a ritmului sinusal caracteriat prin scderea frecvenei
acestuia sub D5 bti$minut. :iiopatologic, boala e determinat de scderea
tonusului simpatic sau$i &ipertonia vagal.
ETIOLOGIE:
n condiii fiiologice (sportivi, n somn, n sarcin)'
dup unele medicamente (betablocante, digital, verapamil,
reerpin, clonidin)'
boli e(tracardiace%
- meningite'
- &ipertensiune intracranian'
- &ipotiroidie A mi(edem, boal Addison'
- icter obstructiv'
boli cardiace (rar)%
- infarct miocardic inferior'
- crie &ipertensive'
- boala nodului sinusal.
TA4LO0 CLINIC:
a) Si%pt&%e:
- asimptomatici'
- ameeli, lipotimii'
b) E'a%enul &biectiv:
ritm cardiac E D5 bti$minut'
efortul fiic, ortostatismul, nitritul de amil cresc moderat
frecvena cardiac'
la v2rstnici, dac dup administrarea de atropin nu crete
cu peste )5F frecvena cardiac e posibil boala nodului
sinusal'
ELECTROCARDIOGRA1A 3)i7ura $r. 22:
frecvena . A . sau C A C E D5$minut'
undele . i intervalul .B normale'
)@)
Intervalul . A . este mai mare de o secund.
TRATA1ENT:
bradicardia pe cord normal nu necesit tratament'
la pacienii simptomatici sau la bolnavii cu infarct miocardic
inferior, bradicardie sinusal i &ipotensiune arterial se va
administra atropin intravenos 5,@ A 5,D mg iar la nevoie
stimulare endocavitar temporar.
Fi7ura $r. 2: 4r*dicardia +i$u+a%'.
ARIT1IA SIN0SAL6
DEFINIIE
Tulburare a ritmului sinusal ce const ntr-o variaie a intervalelor .
A . mai mare de 5,?D secunde.
CLASIFICARE:
a) Arit%ia "inu"al( re"pirat&rie:
cea mai frecvent form clinic'
n inspir frecvena cardiac crete gradat, n e(pir se rrete,
n apnee intervalele . A . devin egale'
)@G
pe electrocardiogram undele . au morfologie i aspect
constante, intervalele . A . cu o variaie ce depete 5,?D
secunde, iar frecvena cardiac ntre @5 A ?55$minut'
b) Arit%ia "inu"al( nere"pirat&rie:
apare mai rar'
de cele mai multe ori e considerat idiopatic'
uneori apare n cadrul unui infarct miocardic inferior, dup
administrare de digital, la bolnavi cu &ipertensiune
intracranian'
datele clinice i electrocardiografice sunt ca n aritmia
respiratorie, dar neinfluenate de ciclul respirator'
c) Arit%ia ventricul&)*a+ic(:
apare n blocul atrio-ventricular gradul II A III, dup o
e(trasistol ventricular'
ciclurile .. ce cuprind comple(ele BC- sunt mai scurte
dec2t cele care nu conin comple(ul BC-'
ciclurile .. dup o e(trasistol ventricular cu pau
compensatorie lung sunt mai scurte'
e(plicaia fiiopatologic% variaia de volum a sistolei
ventriculare influenea sistemul nervos autonom, deci i
centrul sinusal'
nu are semnificaie clinic, nu necesit tratament.
CENTR0L ATRIAL 1IGRATOR 3:a$deri$7 #ace"a/er2
8onst n migrarea gradat a pacema,er-ului sinusal ntre nodulul
sinusal i partea superioar a onei 0oncionale. #nda . i modific forma i
sensul, de la unde . normale la . ioelectric, a0ung2nd la unde . negative
iar intervalul . A C se scurtea faic sub 5,?) secunde, dup care urmea o
migrare n sens cranial a pacema,er-ului sinusal.
Citmul rtcitor se nt2lnete frecvent la copii, atlei i e e(plicat de
&ipertonia vagal. Hu are semnificaie patologic.
E;TRASISTOLELE ATRIALE
DEFINIIE
-unt definite ca bti premature de origine atrial ce apar n timpul
ciclului cardiac de ba din focare ectopice [12!.
)@*
ETIOLOGIE:
la indiviii normali (sntoi) pe fond de stres, oboseal'
consum de to(ice (alcool, tutun, cafea)'
caue iatrogene (betamimetice, antidepresive, digital,
tiro(ina, efedrina, teofilina, isoproterenol)'
caue e(tracardiace (&ipertiroidii, nevroe, boli febrile)'
boli cardiace%
- cardiopatie isc&emic (infarctul de miocard)'
- valvulopatii (n special mitrale)'
- miocardite'
- insuficien cardiac'
- cordul pulmonar.
TA4LO0 CLINIC:
a) Si%pt&%e:
palpitaii'
senaia de oprire a inimii'
slbiciune, ameeli'
uneori bolnavii simt ritmul neregulat sau c&iar paua
compensatorie'
b) E'a%enul &biectiv:
la auscultaie o btaie prematur care Isc&imb pasulJ
ritmului sinusal'
dup btaia prematur urmea o pau poste(trasistolic
egal sau uor mai mare dec2t intervalul . A . normal'
c2nd sunt numeroase pot simula fibrilaia atrial'
intermitent unde ample la 0ugulare'
uneori gomotul II clivat'
c2nd e(trasistolele sunt blocate se percep paue la puls sau la
auscultaia cordului.
ELECTROCARDIOGRA1A:
unde .K premature, cu morfologie diferit de a undelor . de
ba, preced2nd comple(ul BC-'
intervalul .K A C este normal sau prelungit'
comple(ul BC- este normal n ma0oritatea caurilor, rareori
absent (e(trasistole blocate), sau deformat (c2nd
e(trasistolele sunt foarte precoce)'
paua poste(trasistolic poate fi%
- decalant cel mai frecvent (egal cu intervalul . A .
normal)'
)@@
- mai mare dec2t intervalul dintre . A . normal'
- compensatorie complet (suma intervalului pre- i
poste(trasistolic este egal cu dublul intervalului . A
. normal'
- c2nd intervalul pre- i poste(trasistolic adunate
msoar c2t o distan . A . normal vorbim de
e(trasistol interpolat'
e(trasistolele atriale pot fi%
- monofocale'
- polifocale'
- nesistematiate'
- sistematiate (bigeminism, trigeminism, n salve)
- o suit de ase e(trasistole constituie un episod de
ta&icardie paro(istic atrial.
DIAGNOSTIC0L DIFERNIAL CLINIC <I
ELECTROCARDIOGRAFIC C0:
fibrilaia atrial'
aritmia sinusal'
blocul atrio-ventricular gradul II'
e(trasistolele ventriculare sau 0oncionale.
TRATA1ENT0L:
nlturarea cauelor'
sedative'
aritmia e(trasistolic supraventricular din infarctul
de miocard sau din insuficiena cardiac necesit digo(in'
aritmiile e(trasistolice atriale sistematiate necesit
administrare de% c&inidin sulfuric, beta-blocante, blocante
ale canalelor de calciu i uneori amiodaron, propofenona.
E;TRASISTOLELE =ONCIONALE 3NODALE2
:ocarul ectopic i are originea n nodulul atrio-ventricular.
6in punct de vedere clinic nu se diferenia simptomatologic de
e(trasistolele atriale.
"lectrocardiografic se preint sub G aspecte n funcie de locul unde ia
natere stimulul%
e'tra"i"t&le n&,ale "uperi&are:
- unda . este negativ'
)@D
- intervalul .C E 5,?) secunde'
- comple(ul BC- normal'
e'tra"i"t&le n&,ale %e,ii:
- unda . este nglobat n comple(ul BC-'
e'tra"i"t&le n&,ale in*eri&are:
- unda . este dup comple(ul BC- i este negativ (n
intervalul -T)'
- intervalul C. este E 5,?) secunde'
- comple(ul BC- normal.
.aua poste(trasistolic este decalant c2nd nodulul sinusal este
descrcat i compensatorie c2nd acest lucru nu se produce.
8omple(ul BC- poate fi lrgit c2nd apar conduceri aberante
intraventriculare.Li aceste
e(trasistole pot fi interpolate. Tratamentul asemntor cu al e(trasistolelor
atriale. -e vor ndeprta factorii cauali (de multe ori supradoa0ul digitalic).
TA5ICARDIA >ARO;ISTIC6
S0>RA-ENTRIC0LAR6
DEFINIIE:
Ta&icardiile paro(istice supraventriculare constau n crie de
palpitaii cu nceput i
sf2rit brusc, cu o frecven regulat ntre ?D5 A ))5 bti$minut, care apar
printr-un mecanism de reintrare la nivel 0oncional (marea ma0oritate) sau un
focar ectopic supraventricular (mai rar).
ETIOLOGIE:
la persoane tinere sntoase, fr afeciuni cardiace'
la aduli favoriat de% emoii, efort fiic, consumul de
alcool, tutun, cafea'
la bolnavii cu afeciuni cardiace%
malformaii congenitale (la copii)'
reumatismul articular acut'
valvulopatii reumatismale'
7TA'
cardiopatie isc&emic'
sindromul de pree(citaie'
into(icaie digitalic (T.-3 cu bloc atrio-
ventricular)'
)@+
n afeciuni endocrine (&ipertiroidie)'
cordul pulmonar cronic.
>ATOGENIE:
a) Ta-icar,iile par&'i"tice prin reintrare:
ta&icardia paro(istic prin reintrare nodal (frecvent)%
- presupune o disociaie longitudinal a 0onciunii cu o cale
care are o perioad refractar scurt i care conduce lent
(calea alfa sau slo/) i o cale cu o perioad refractar lung
care conduce rapid (beta sau fast)'
- o e(trasistol atrial care survine precoce nu se poate
propaga anterograd pe calea rapid (aflat n perioada
refractar), dar se poate propaga spre ventriculi pe calea
lent av2nd ca reultat alungirea intervalului .C' e(citaia
a0uns pe calea lent n ventricul se poate transmite
retrograd pe calea rapid care ntre timp a ieit din perioada
refractar, aa-nc2t impulsul se ntoarce la nivelul
0onciunii i reintr pe calea lent anterograd (forma slo/-
fast) care este i cea mai frecvent'
- n ?5F din cauri circuitul reintrant este invers (fast-slo/)'
ta&icardia paro(istic prin reintrare atrio-ventricular (rar)%
- n sindroamele de pree(citaie calea accesorie are o perioad
refractar mai lung i o vite de conducere rapid'
- o e(trasistol atrial se propag lent pe cile normale i se
bloc&ea pe fasciculul aberant' odat a0uns la ventriculi
impulsul este propagat retrograd pe calea accesorie
a0ung2nd la nivelul atriului, de unde reintr pe calea
normal (circuit ortodromic A comple(e BC- fine)'
- mult mai rar circuitul este inversat (circuit antidromic A
comple(e BC- lrgite, deformate)'
b) Ta-icar,iile par&'i"tice prin *&car ect&pic:
ta&icardia paro(istic atrial cu un focar ectopic n%
- n to(icitatea digitalic'
- insuficiena respiratorie decompensat'
- diselectrolitemii'
- come diabetice, &epatice, alcoolice'
ta&icardia atrial multifocal%
- n aceeai derivaie "<M e(ist cel puin trei tipuri
morfologice de unde ..
TA4LO0 CLINIC:
a2 Si"#t*"e:
)@1
brusc Io loviturJ precordial'
crie de NpalpitaiiJ regulate, cu nceput i sf2rit brusc,
nsoite de ameeli i nelinite'
durata crielor secunde-ore-ile, cu tendina de repetare'
sf2ritul criei este brusc nsoit de poliurie'
senaie de apsare precordial'
lipotimii'
paloare, transpiraii, rcirea e(tremitilor'
&2 Exa"e$u% *&iecti?:
ritm rapid, regulat cu o frecven ntre ?D5 A ))5$minut'
pulsul rapid, mic i depresibil'
0ugulare poate evidenia unde IaJ venoase'
uneori gomot de galop, clivarea gomotului I'
uneori scderea tensiunii arteriale i apariia semnelor de
insuficien cardiac'
oprirea accesului se face spontan, dup masa0 sino-carotidian
(n @5F din cauri) sau medicamentos.
E%ectr*cardi*7ra"a 3)i7ura $r. 2@2:
a2 Ta9icardii%e #ar*xi+tice #ri$ rei$trare:
absena fenomenului de nclire la nceputul accesului'
primul . ectopic este deosebit de undele .K urmtoare care
sunt retrograde'
primul interval .C al accesului e prelungit'
nu apare bloc atrio-ventricular'
un stimul ectopic prematur poate opri accesul'
unda . poate fi ascuns n comple(ul BC- A n ta&icardiile
prin reintrarea nodal'
pentru localiarea 0oncional a ta&icardiei pledea [13!%
- nceputul i sf2ritul criei este cu . retrograd ce
urmea sau precede comple(ul BC-'
- activitatea atrial poate fi independent, cu unde .
sau fibrilaie atrial'
- undele . retrograde sunt asociate cu comple(ul
BC-'
pentru ta&icardia paro(istic prin reintrare atrio-ventricular
pledea%
- comple( BC- fin'
- dispariia n timpul accesului a modificrilor
electrocardiografice specifice sindromului 4.4'
)@;
Fi7ura $r. 2@: Ta9icardie #ar*xi+tic' +u#ra?e$tricu%ar'.
&2 Ta9icardii%e #ar*xi+tice ect*#ice:
accesul poate fi precedat de e(trasistole cu .K
identic cu cele din acces'
accelerarea progresiv a ritmului la nceputul
accesului (fenomenul de nclire al focarului ectopic)'
toate undele . ectopice sunt identice'
frecvena undelor . ntre ?15 A )*5$minut'
o e(trasistol atrial prematur sau stimularea
endocavitar nu oprete accesul ci Ii sc&imb pasulJ'
unda .K anormal este n relaie cu BC--ul urmtor'
intervalul .K A .K are oarecare variabilitate'
de obicei ta&icardia atrial are bloc )$? sau bloc
variabil'
la compresia sino-carotidian apar unde .K fr
comple(e BC- prin bloc atrio-ventricular, dar frecvena
undelor .K nu este influenat.
TRATA1ENT:
a2 Ta9icardia #ar*xi+tic' #ri$ rei$trare:
manevre vagale%
- manevra 3alsalva, imersia feei n ap rece,
stimularea refle(ului de vom' aceste manevre
induc predominana parasimpaticului'
- masa0ul sinusului carotidian (pacientul n poiie
culcat, cu capul n uoar &ipere(tensie i rotit spre
st2nga' reperul sinusului este n apropierea
ung&iului mandibulei, la intersecia oriontalei ce
trece prin marginea superioar a cartila0ului tiroid
)D5
cu marginea anterioar a muc&iului
sternocleidomastoidian drept' practic se aplic un
masa0 uor, timp de ) A D secunde' n ca de
ineficien procedura se poate relua dup ) A G
minute pe partea st2ng, sau dup sensibiliare
printr-un drog antiaritmic.
Atenie% dac oprirea accesului de ta&icardie este urmat de asistol
se cere bolnavului s tueasc i$sau se aplic acestuia ) A G lovituri pe
torace [21!.
fosfobion (adenoin), ?5 mg n ?5 cm
G
ser fiiologic,
intravenos (contraindicat n infarct acut)'
digo(in 5,)@ mg n gluco GGF )5 ml, n ?5 minute,
intravenos (se prefer la bolnavii v2rstnici, care au i
manifestri de insuficien cardiac)'
verapamilul (Isoptin) @ mg, n bolus timp de ) A G minute' se
poate repeta dup ?5 minute cu doa la 0umtate (se
administrea la pacienii cu ta&icardie paro(istic i cord
normal)'
propranololul 5,@ A ? mg intravenos la @ minute, p2n la doa
total de @ mg'
metoprolol @ mg n G minute, care poate fi repetat de ) ori
din @ n @ minute'
ocul electric sincroniat repreint opiunea terapeutic
ideal c2nd ta&icardia paro(istic se nsoete de degradare
&emodinamic sever'
Trata%ent ,e prevenire a cri+el&r:
c&inidin sulfuric 5,)5 g O *$i'
verapamil, diltiaem'
metoprolol'
sotalol, amiodarona (n special pentru ta&icardiile paro(istice
n care sunt implicate cile accesorii)'
&2 Ta9icardia #ar*xi+tic' ect*#ic':
ntreruperea digitalicelor'
nlturarea altor factori precipitani (&ipo(ici, to(ici)'
perfuie cu D5 m"P clorur de potasiu n ?555 ml ser fiiologic,
administrate n @ A D ore'
administrarea de sruri de magneiu i potasiu (Aspacardin)'
administrarea de difenil&idantoin (:enitoin) per os 5,?@ mg$,g
corp n prima i, apoi +,@ mg$,g corp$i, n urmtoarele ) ile'
)D?
verapamilul ),@ A @ mg intravenos, repetat la G5 minute urmat de
administrare oral 15 mg la D ore, poate restabili ritmul sinusal'
metoprololul administrat oral (atenie la contraindicaii)'
Hot% n aceast form de ta&icardie cardioversia, electrostimularea
atrial nu este eficient [21!.
FI4RILAIA ATRIAL6
DEFINIIE:
Cepreint o aritmie supraventricular cu incidena crescut,
caracteriat prin impulsuri atriale neregulate, cu o frecven de peste G55 A
D55 pe minut, care determin contracii dispersate, vermiculare, fr
eficien &emodinamic atrial i un rspuns ventricular neregulat de @5 A
?D5 bti pe minut.
ETIOLOGIE:
idiopatic la persoane tinere (?5 A )1F din cauri)'
caue e(tracardiace%
- boli pulmonare cronice'
- infecii severe'
- tromboembolism pulmonar'
- afeciuni endocrine (&ipertiroidii, boala 8us&ing)'
boli cardiace%
- bolile valvulare (mai ales stenoa mitral)'
- cardiopatia isc&emic'
- 7TA'
- cardiomiopatii'
- prolapsul de valv mitral'
- mi(omul atrial'
- pericardita'
- insuficiena cardiac'
factori favoriani%
- alcool, tutun, cafea'
- strile febrile'
- efortul fiic e(cesiv'
- medicamente (substane simpatomimetice,
tiro(ina).
>ATOGENIE:
)D)
mecanismul de producere al fibrilaiei atriale%
- stimul plecat dintr-un focar ectopic unic sau din
focare multiple (tipul A de fibrilaie)'
- apariia prin ta&icardie cu deorganiarea
progresiv a repolaririi miocitelor atriale cu
blocuri locale i variaii n propagarea undei de
repolariare [3!'
consecinele instalrii fibrilaiei atriale%
- pierderea funciei de pomp a atriilor, prin dispariia
sistolei atriale (ce duce la scderea debitului cardiac
cu ?5 A G5F)'
- frecvena neregulat i rapid a ventriculilor
determin tulburri &emodinamice importante ce
duc la% insuficien ventricular st2ng,
&ipotensiune arterial, oc cardiogen, angin
pectoral (angor funcional)'
- accidentele trombo-embolice% fibrilaia atrial e
caua cea mai frecvent a accidentelor embolice
sistemice, ndeosebi cele cerebrale [21!' dac la
tulburarea de ritm se adaug i o valvulopatie
mitral, incidena emboliilor cerebrale crete mult'
- frecvena auriculilor care fibrilea este G55 A
D55$minut, dar la nivelul ventriculilor trec mult mai
puini stimuli (7aQ i Rones conc&ideau% Iatriile
fluier iar ventriculii trebuie s dansee un dans
care uneori duce la moarteJ).
TA4LO0 CLINIC:
a) Si%pt&%e:
palpitaii neregulate'
slbiciune, nelinite'
nepturi precordiale sau c&iar crie anginoase'
dispnee progresiv'
astenie'
fenomene de insuficien ventricular st2ng'
b) E'a%enul &biectiv:
la auscultaia cordului%
- gomote cardiace neregulate (inec&idistante), de
intensitate diferit (inec&ipoteniale)'
)DG
- gomotul II inconstant (dup diastole scurte
ventriculii nu se mai umplu cu s2nge i sigmoidele
nu se desc&id)'
- frecvena btilor inimii mai mare ca a pulsului
radial (deficitul de puls)'
- frecvena ventricular ?55 A ?*5$minut)'
la arterele periferice%
- puls neregulat (inec&idistant, inec&ipotent)'
- variaii ale tensiunii arteriale ma(ime'
- neregularitatea gomotelor arteriale la luare
presiunii arteriale'
efortul fiic sau masa0ul sinusului carotidian nu influenea
neregularitatea ritmului ventricular.
ELECTROCARDIOGRA1A 3)i7ura $r. 3A2:
absena undelor .'
preena undelor de fibrilaie atrial IfJ, cu o frecven de G@5 A
D55$minut, neregulate, cu morfologie variat, care se observ
mai bine n 6
II
, 6
III
, 3
?
' n general se aprecia c preena unor
unde IfJ mici (sub 5,@ mm) ar pleda pentru etiologia isc&emic a
tulburrii de ritm, pe c2nd apariia unor unde f mai mari (peste
5,@ mm) ar e(plica apariia tulburrii de ritm pe seama unei
valvulopatii mitrale'
ritm ventricular neregulat ntre @5 A ?D5$minut, comple(e BC-
fine' n fibrilaia atrial cu bloc atrio-ventricular complet, ritmul
ventricular e regulat, cu frecvena de G5 A D5 pe minut (ritm
0oncional sau idio-ventricular)'
n ca de conducere ventricular aberant, bloc de ramur
pree(istent sau 4.4, comple(ele BC- sunt largi.
)D*
Fi7ura $r. 3A: Fi&ri%aBie atria%'.
FOR1E CLINICE:
a2 ($ )u$cBie de durat':
! *ibrila.ia atrial( par&'i"tic(:
durat de minute, ore, cel mult p2n la + ile'
se convertete spontan sau prin tratament n ritm sinusal'
#! *ibrila.ia atrial( per"i"tent(:
durea mai mult de o sptm2n'
necesit conversie electric pentru dispariia tulburrii de
ritm'
$! *ibrila.ia atrial( per%anent( /cr&nic():
c2nd durata e mai mare de G sptm2ni [2A!'
&2 ($ )u$cBie de +u&+tratu% eti*%*7ic:
a) *ibrila.ia atrial( pe c&r, in,e%n /pr&0n&"tic bun)1
b) *ibrila.ia atrial( la b&lnavii cu "ten&+( %itral(1
c) *ibrila.ia atrial( la b&lnavii cu in*arct %i&car,ic / 2n 0eneral cu
un pr&0n&"tic re+ervat)!
DIAGNOSTIC0L DIFERENIAL:
?. e(trasistolele atriale politope (la efort dispar n timp ce
neregularitatea ritmului n fibrilaie se accentuea)'
). flutterul atrial cu rspuns variabil (diferenierea clinic imposibil,
pe electrocardiogram se clarific diagnosticul)'
G. ta&icardia paro(istic atrial cu bloc atrio-ventricular variabil'
*. blocul atrio-ventricular gradul II, cu rspuns ventricular neregulat.
E-OL0IE C CO1>LICAII:
?. evoluia favorabil la bolnavii cu fibrilaie atrial paro(istic, pe
cord ndemn'
). la bolnavii cu steno mitral sau aortic ori la bolnavii cu infarct
miocardic acut, apariia fibrilaiei atriale ntunec prognosticul'
G. complicaiile fibrilaiei atriale%
tromboa atrial'
emboliile sistemice sau pulmonare'
insuficiena cardiac'
)D@
recidiva dup restabilirea ritmului sinusal'
precipitarea crielor anginoase (angor funcional)'
moartea subit.
TRATA1ENT:
Sbiectivele tratamentului n fibrilaia atrial sunt% restabilirea i
meninerea ritmului sinusal dac nu e posibil conversia n ritm sinusal se
ncearc reducerea frecvenei ventriculare i prevenirea complicaiilor (n
special cele embolice).
a2 C*$?er+ia )i&ri%aBiei %a rit" +i$u+a%:
Indicaiile defibrilrii (Al. Ioan)%
fibrilaia atrial cu deteriorare &emodinamic'
fibrilaia atrial pe cord normal'
fibrilaia atrial paro(istic din stenoa mitral'
fibrilaia atrial cu ritm ventricular necontrolabil'
fibrilaia atrial n cadrul unui sindrom 4.4'
8ontraindicaiile defibrilrii %
fibrilaia atrial cu ritm rar'
fibrilaia atrial cu trombo n atriul st2ng'
fibrilaia atrial cu bloc atrio-ventricular de gradul III'
fibrilaia atrial mai vec&e de un an, pe cord mare'
9etoda de defibrilare %
defibrilarea electric (eficient n ;5F din cauri)%
- se aplic de urgen n fibrilaia atrial cu
modificri &emodinamice importante sau n
fibrilaia din sindromul 4.4, indiferent de
vec&imea acestuia [21!'
- se aplic dup un tratament prealabil cu
anticoagulante orale de c2teva ile, dup
administrare de droguri antiaritmice (sotalol) i
dup oprirea digitalei cu ) A G ile nainte'
- trebuie corectate &ipo,aliemia i &ipo(emia'
- dac bolnavul nu a primit digital se va administra
cu ) ore naintea defibrilrii electrice c&inidin
sulfuric 5,G5 A 5,*5 grame sau propronalol *5 A D5
mg'
- se aplic un oc electric e(tern sincroniat ntre ?55
A *55 /$s, dup o anesteie prealabil de scurt
durat cu diaepam @ A ?5 mg intravenos'
)DD
defibrilarea c&imic se adresea caurilor stabile
&emodinamic i poate folosi una din urmtoarele sc&eme
terapeutice%
- c&inidin sulfuric 5,)5 g la D ore n prima i, 5,)5
g la * ore n iua a doua, fr a se depi ?,D g$i'
- disopiramida% D55 A ?555 mg$i oral'
- flecainida ?-) mg$,g, intravenos sau )55 A G55 mg
per os n do unic' se poate asocia digo(inului,
fiind ns contraindicat la bolnavii cu funcie
ventricular alterat'
- propafenona ) mg$,g corp, n ?5 minute,
administrat intravenos sau do unic de D55 mg'
- amiodarona administrat intravenos, n do de G55
mg (util i n fibrilaia din 4.4)'
- digo(inul intravenos 5,@5 mg, repetat dup ) A G,
ore n fibrilaia atrial paro(istic cu ritm rapid
asociat cu disfuncie ventricular st2ng'
Atenie% fibrilaia atrial la pacienii cu 4.4 nu va fi
tratat cu digital, propronalol sau verapamil
(bloc&ea calea normal de conducere)' se poate
administra% amiodarona, c&inidina, procainamida)'
&2 >re?e$irea recure$Be%*r de )i&ri%aBie atria%':
tratament antiaritmic%
- flecainid )55 mg$i'
- amiodaron )55 A G55 mg$i'
- c&inidin sulfuric 5,)5 g O * A D$i'
- c&inidin sulfuric 5,)5 g O *$i n asociere cu
betablocante'
c2 C*$tr*%u% )rec?e$Bei ?e$tricu%are ($ )i&ri%aBia atria%' cr*$ic':
are ca obiectiv prevenirea insuficienei cardiace'
se realiea cu%
- betablocante'
- diltiaem'
- verapamil'
- digitalice n preena insuficienai cardiace sau
&ipotensiunii arteriale, la bolnavii n v2rst, unde nu este
necesar o prevenire a creterii frecvenei cardiace la
efort ca la tineri [21!'
d2 Trata"e$tu% a$tic*a7u%a$t:
se aplic la toi bolnavii care au avut un accident embolic'
la bolnavii cu steno mitral'
la bolnavii cu trombi atriali.
)D+
FL0TTER0L ATRIAL
DEFINIIE:
:lutterul atrial repreint o ta&icardie atrial regulat cu frecvena de
))5 A G)5 pe minut, cu un ritm ventricular regulat sau neregulat, n raport cu
gradul i variabilitatea blocului atrio-ventricular. 6e obicei blocul atrio-
ventricular este )$? nc2t frecvena ventricular a0unge la ?@5 A ?D5$minut.
ETIOLOGIE:
foarte rar pe cord sntos la tineri, dar cu factori favoriani (alcool,
tutun, cafea, stres)'
cel mai frecvent pe cord patologic%
- valvulopatii mitrale'
- cardiopatie isc&emic (infarct miocardic acut)'
- cardiopatie &ipertensiv'
- boli cardiace congenitale'
- cardiomiopatii'
- pericardite'
boli e(tracardiace%
- embolii pulmonare'
- &ipertiroidii'
- supradoa0 digitalic.
>ATOGENIE:
9ecanismul patogenic este e(plicat de un macrocircuit de reintrare,
localiat cel mai adesea n atriul drept, care se poate e(tinde mult mai rar i
la atriul st2ng' frecvena undelor atriale este de )15 A G)5$minut, dar
propagarea e(citaiei la ventriculi se face doar n proporie de )$? sau G$?
datorit unui bloc atrio-ventricular constant.
Astfel, dac frecvena atrial este de G55$minut i blocul atrio-
ventricular e )$? la nivelul ventricular frecvena va fi de ?@5 bti$minut.
82nd blocul atrio-ventricular este inconstant flutterul simulea o fibrilaie
atrial.
8lasificare%
?. 6up rspunsul ventricular%
- flutter regulat )$? (G55$?@5) sau *$? (G55$+@)'
- flutter neregulat (bloc atrio-ventricular variabil)'
). 6up momentul apariiei%
- flutter paro(istic'
- flutter persistent'
)D1
- flutter cronic.
TA4LO0 CLINIC:
a2 Si"#t*"e:
palpitaii rapide, regulate'
ameeli, an(ietate, astenie'
lipotimii, sincope'
dispnee'
dureri anginoase'
&2 Exa"e$u% *&iecti?:
ritm ventricular adesea regulat ?*5 A ?@5$minut, c2nd flutterul
este )$? sau de +@$minut, c2nd flutterul e cu bloca0 *$?'
la e(amenul 0ugularelor undele IaJ cu frecven mare i regulate
(contraciile atriale)'
frecvena cardiac nu e influenat de sc&imbarea poiiei sau
micrile respiratorii'
manevra de compresie sino-carotidian este sugestiv pentru
susinerea diagnosticului determin2nd o ncetinire brusc i
tranitorie a ritmului ventricular prin modificarea gradului
blocului (se trece de la un bloc )$? (G55$?@5) la un bloc G$?
(G55$?55) sau c&iar *$? (G55$+@). Tncetarea stimulrii vagale
determin revenirea la frecvena ventricular iniial.
efortul puternic determin o cretere brusc a frecvenei
ventriculare prin micorarea gradului blocului atrio-ventricular
(se poate trece de la un bloc *$? (G55$+@) la un bloc )$?
(G55$?@5)'
n formele de flutter cu bloc atrio-ventricular variabil apare o
neregularitate complet a ritmului ventricular.
ELECTROCARDIOGRA1A 3)i7ura $r. 31, 322:
absena undelor .'
preena undelor N:J n Ndini de fierstruJ (cu un versant
ascendent mai abrupt i unul descendent mai lent, cu absena
intervalului ioelectric dintre ele), cu o frecven de )@5 A
G@5$minut' viibile n 6
II
, 6
III
, a3:'
frecvena ventricular obinuit este ?@5$minut i comple(ele
ventriculare survin dup ), G sau * undeN:J, n funcie de gradul
blocului atrio-ventricular'
)D;
comple(ele BC- pot fi normale ca durat ( E 5,?) secunde) ori
deformate prin tulburri de conducere intraventricular
pree(istente sau conduceri aberante'
Fi7ura $r. 31: F%utter atria% cu &%*caD )ix.
Fi7ura $r. 32: F%utter atria% cu &%*caD ?aria&i%.
comple(ele ventriculare sunt neregulate dac flutterul e cu bloc
variabil'
)+5
compresiunea sino-carotidian crete gradul blocului atrio-
ventricular i undele de flutter (:) devin mai viibile.
DIAGNOSTIC0L DIFERENIAL C0:
?. fibrilaia atrial%
preena undelor IfJ, neregulate, cu linie ioelectric ntre
ele'
comple(e BC- inec&idistante, inec&ipotente'
). ta&icardia paro(istic atrial cu bloc atrio-ventricular'
G. ta&icardia paro(istic ventricular c2nd flutterul este cu bloc de
ramur.
TRATA1ENT:
?. 8ardioversia electric de urgen cu stimuli mici de )@ A @5
/$secund este tratamentul de elecie, cu condiia ca bolnavul s nu
fi fost digitaliat' se aplic la pacienii cu degradare &emodinamic
i n caul n care tulburarea de ritm complic un infarct miocardic
acut sau precipit crie anginoase prelungite [21!. Tn peste +5F din
cauri se obine trecerea n ritm sinusal, iar n )@F trecerea n
fibrilaie atrial.
). "lectrostimularea atrial IoverdriveJ, @ A G5 secunde poate ntrerupe
flutterul'
G. 6ac nu e(ist posibilitatea de electroconversie se va face
digitaliare rapid (mai ales la bolnavii cu cardiomegalie,
insuficien cardiac) care poate determina %
conversia n ritm sinusal'
transformarea flutterului n fibrilaie atrial'
persistena flutterului dar cu un bloc atrio-ventricular mai
mare (urmat de tratament cu c&inidin care poate duce la
trecerea n ritm sinusal)'
*. Administrarea de amiodaron asociat cu diltiaem'
@. Tn caul flutterului determinat de digitalice tratamentul const n
administrare de beta-blocante, la care se adaug clorur de potasiu
per os'
D. Tratamentul flutterului din &ipertiroidie beneficia tot de
betablocante'
+. Tn flutterul atrial asociat cu sindromul 4.4 conversia electric este
metoda de elecie, iar ca medicament se folosete amiodarona.
9eninerea ritmului sinusal dup conversia flutterului se face cu
aceleai droguri ca n fibrilaia atrial (sotalol ?D5 A *15 mg$i,
amiodarona G55 mg$i, propranolol D5 A ?55 mg$i, c&inidin
sulfuric 5,)5 g O *$i.
)+?
ARIT1IILE -ENTRIC0LARE
E;TRASISTOLELE -ENTRIC0LARE
DEFINIIE:
"(trasistolele ventriculare sunt bti premature care apar ca urmare a
depolaririi precoce i ectopice a miocardului ventricular.
Iau natere sub bifurcaia &isian, induc o activitate electric i
mecanic ventricular iar transmiterea retrograd prin 0onciunea atrio-
ventricular e de regul oprit. 6up o e(trasistol ventricular urmea o
pau compensatorie complet.
ETIOLOGIE:
la persoane sntoase e determinat de%
- abuul de cafea, alcool, tutun'
- efort fiic'
- emoii'
- stimularea vagal'
bolnavii cu afeciuni cardiace%
- cardiopatia isc&emic i n special infarctul
miocardic acut'
- valvulopatiile (stenoa aortic, prolapsul de valv
mitral)'
- cardiomiopatiile'
- insuficiena cardiac'
bolnavi cu alte afeciuni%
- cordul pulmonar'
- strile &ipocalcemice'
- strile &ipo(ice'
- &ipertiroidia'
- &ipo,aliemia'
to(icitate medicamentoas%
- dup tratament digitalic'
- dup simpatomimetice (adrenalin, efedrin).
Hot% >olnavii cu infarct miocardic acut preint n ;5F din cauri
e(trasistole ventriculare. .reena e(trasistolelor ventriculare la un bolnav
cu infarct miocardic acut crete mortalitatea, de regul prin instalarea
fibrilaiei ventriculare.
)+)
CLASIFICARE:
a2 E$ )u$cBie de re%aBia cu rit"u% de &az':
sporadice (iolate)'
repetitive%
- c2te dou e(trasistole la r2nd A dublet'
- c2te trei e(trasistole la r2nd A triplet (unii autori
consider tripletul o salv de ta&icardie ventricular)'
sistematiate%
- bigeminism ventricular (fiecare sistol a ritmului de
ba e urmat de o e(trasistol)'
- trigeminism ventricular (la dou sistole a ritmului de
ba urmea o e(trasistol)'
- interpolate'
&2 E$ )u$cBie de $u"'ru% de )*care ect*#ice di$ care #%eac':
monomorfe (monofocale)'
polimorfe (c2nd e(trasistolele ventriculare iau natere din focare
ectopice diferite' de obicei anun instalarea fibrilaiei
ventriculare)'
c2 C%a+i)icarea L*F$:
8lasa I% e(trasistole ventriculare U @$minut'
8lasa II% bigeminism ventricular'
8lasa III% e(trasistole ventriculare polimorfe'
8lasa I3% e(trasistole ventriculare n salve'
8lasa 3% e(trasistole ventriculare timpurii cu fenomene C$T'
d2 Du#' %*cu% de #%ecare di+ti$7e":
e(trasistole ventriculare cu punct de plecare din ventriculul
st2ng'
e(trasistole ventriculare cu punct de plecare din ventriculul
drept.
TA4LO0 CLINIC:
a2 Si"#t*"e:
palpitaii puternice, Iv2cnituriJ n piept'
an(ietate, ameeli'
dispnee, dureri toracice'
neregularitate a ritmului cardiac'
senaie de oprire a btilor inimii, Ide golJ'
)+G
unele dispar la efort (benigne), altele se accentuea dup efort
(isc&emice)' unele pot avea legtur cu poiia sau masa
(&ernie &iatal), altele apar dup tratament medical (digital)'
&2 Exa"e$u% *&iecti?:
bti premature iolate sau sistematiate urmate de paue
compensatorii'
dedublarea gomotelor cardiace determinat de asincronismul
ventricular'
e(trasistolele precoce determin contracii n gol ale
ventriculului, sigmoidele aortice nu se desc&id, deci lipsete
gomotul II iar e(trasistola nu se transmite la puls'
suflurile sistolice din stenoele ventriculare st2ngi se accentuea
la prima btaie dup e(trasistol [3!'
palparea pulsului radial pune n eviden btile premature,
urmate de pau, sau numai pauele (n caul e(trasistolelor
precoce ineficiente).
ELECTROCARDIOGRA1A 3)i7ura $r. 33, 3G2:
comple(e BC- largi ( U 5,?D secunde), croetate, care apar
precoce n raport de ritmul de ba, neprecedate de unde .'
modificrile secundare ale segmentului -T i undei T care sunt
de sens opus fa de comple(ul BC-'
intervalul poste(trasistolic e compensator aa nc2t paua
pree(trasistolic = paua poste(trasistolic V ) paue normale'
interval de cupla0 fi( fa de comple(ul precedent, dac
e(trasistolele provin din acelai focar'
tendina la sistematiare a e(trasistolelor ventriculare'
dup momentul apariiei, e(trasistolele ventriculare pot fi%
precoce (n prima treime a diastolei electrice), medii sau tardive,
n ultima parte a diastolei [22!'
)+*
Fi7ura $r. 33: 4i7e"i$i+" ?e$tricu%ar.
Fi7ura $r. 3G: Tri7e"i$i+" ?e$tricu%ar.
locul de plecare al e(trasistolelor ventriculare este determinat
dup a(a electric%
- e(trasistole care pleac din ventriculul st2ng au
aspect de bloc de ramur dreapt'
- e(trasistolele din ventriculul drept au aspect de bloc
de ramur st2ng'
- e(trasistolele baale au comple(e BC- poitive din
3
?
p2n in 3
D
'
- e(trasistolele apicale au comple(e BC- negative
din 3
?
p2n n 3
D
'
- e(trasistolele septale au comple(e BC- puin lrgite
i puin deformate.
6iagnosticul diferenial electrocardiografic se face cu%
e(trasistolele supraventriculare cu conducere aberant%
- e(trasistola este precedat de unda .'
- intervalul .C U 5,?) secunde'
- absena pauei compensatorii dup e(trasistol.
)+@
TRATA1ENT:
.rincipalele indicaii terapeutice sunt repreentate de e(trasistolele
ventriculare numeroase, repetitive cu manifestri clinice &emodinamice sau
risc de moarte subit la bolnavii cu% infarct i funcie ventricular alterat
(fracie de e0ecie sub *5F), cardiomiopatie &ipertrofic, sindrom BT
congenital, bolnavii cu steno aortic, anevrism cardiac sau cord pulmonar.
a2 1'+uri 7e$era%e:
oprirea fumatului, consumului de alcool, cafea'
sedative'
&2 1'+uri tera#eutice:
6up -trWdter (?;1+) urmtoarele droguri antiaritmice orale, n ordinea
preferinei sunt de folosit%
9e(iletinul )55 mg O G A * ori$i (eficacitate D5 A +5F)'
.ropafenona G55 mg O ) A G ori$i (eficacitate +5 A 15F)'
:lecainid ?55 mg O )$i'
6isopQramida ?55 mg O G A * ori$i'
>etablocantele *5 mg O G A *$i'
Amiodarona )55 mg O ? A G$i'
Aprindina @5 A ?55 mg$i n e(trasistolele refractare la alt
medicaie'
c2 >ractic +e ad*#t' ur"'t*area c*$duit':
a) 2n e'tra"i"t&le ventriculare 2n ab"en.a unei
car,i&patii &r0anice:
nlturarea factorilor precipitani (cafea, tutun,
alcool, ceai, cola)'
sedative, an(iolitice'
betablocante'
b) 2n e'tra"i"t&lele ventriculare ,in in*arctul
%i&car,ic acut:
lovitur cu pumnul pe torace'
defibrilare electric'
tromboli, angioplastie'
c) e'tra"i"t&le ventriculare la b&lnavii cu car,i&patii
&r0anice cr&nice /in*arct vec-i):
administrarea de betablocante (dac fracia de
e0ecie e U G@F)'
revasculariarea arterei din ona de infarct (dac
fracia de e0ecie e mai mic de G@F)'
)+D
amiodarona n lips de rspuns la medicaia
betablocant'
,) e'tra"i"t&le ,in car,i&%i&patiile ,ilatative 3i
-ipertr&*ice:
administrare de in&ibitori ai enimei de
conversie'
tocainida'
me(iletin'
propafenona'
betablocante'
e) e'tra"i"t&le ventriculare in,u"e ,e ,i0ital(:
oprirea digitalicului i diureticelor'
administrare de clorur de potasiu *5 m"P n
gluco @F, lidocain, fenitoin, betablocante,
me(itil'
*) e'tra"i"t&lia ventricular( la b&lnavii cu
in"u*icien.( car,iac(:
digital'
clorur de potasiu'
me(itil'
fenitoin.
TA5ICARDIA -ENTRIC0LAR6
DEFINIIE:
Ta&icardia ventricular repreint o succesiune de peste trei comple(e
ventriculare, cu o frecven ntre ?)5 A )55$minut, care i are originea n
esutul specific sau musculatura ventricular. 8a inciden, ta&icardia
ventricular este de 1 ori mai rar dec2t ta&icardia paro(istic
supraventricular i survine aproape ntotdeauna pe o afeciune cardiac
sever.
ETIOLOGIE:
a) A*ec.iuni car,iace:
cardiopatia isc&emic (+5 A +@F)'
)++
infarctul de miocard acut cu inciden ma(im n primele
ore (+5 A +@F)' tardiv la cei care au devoltat anevrism'
insuficiena cardiac'
valvulopatii'
cardiomiopatii'
blocul atrio-ventricular complet'
sindromul 4.4 (forma 9a&aim)'
sindromul de BT lung (la tineri)'
prolapsul de valv mitral'
pacema,eri cu defecte de funcionare'
b) Cau+e e'tracar,iace:
medicamentoase (tratament inadecvat cu digital,
c&inidin, anesteice, simpatomimetice)'
tulburri electrolitice (&ipo,aliemia, &ipomagneiemia)'
cateterism cardiac sau intervenii pe cord'
ocuri i stimulri electrice'
c) 4&arte rar la per"&ane "(n(t&a"e /56)!
>ATOGENIE:
6e obicei ta&icardia ventricular este produs prin descrcarea unui
focar ectopic situat n sistemul e(cito-conductor 7iss-.ur,in0e sau c&iar n
miocardul ventricular, fiind iniiat de o e(trasistol ventricular sau c&iar
supraventricular ori un stimul artificial ce cade n peioada vulnerabil [12!.
Tn primele ore ale unui infarct acut mecanismul declanrii ta&icardiei
ventriculare este focarul ectopic (descrcat de catecalominele n e(ces), n
faele tardive postinfarct mecanismul patogenic al declanrii aritmiei este
reintrarea.
CLASIFICARE:
a2 Du#' durat':
ta&icardie ventricular nesusinut%
- durat E G5 secunde'
- evoluie favorabil'
ta&icardie ventricular susinut%
- durat U G5 secunde'
- evoluea frecvent spre fibrilaia ventricular
i moarte subit'
&2 Du#' a+#ectu% c*"#%exu%ui HRS:
ta&icardia ventricular monomorf'
)+1
ta&icardia ventricular polimorf (n care unii
autori introduc i torsada v2rfurilor)'
ta&icardia ventricular bidirecional.
TA4LO0 CLINIC:
a2 Si"#t*"e 3($ce# .i +)Ir.e+c &ru+c2:
palpitaii'
ameeli'
sincope'
dispnee'
dureri anginoase'
edem pulmonar acut'
oc sau sindrom Adams--to,es'
&2 Exa"e$u% )izic:
9anifestrile clinice depind de durata tulburrii de ritm, caua acesteia
i v2rsta pacientului. Tn formele nesusinute de ta&icardie ventricular
simptomatologia este modest, n cele susinute se evidenia%
ta&icardie regulat sau discret neregulat cu frecvena ?@5
A )55$minut, care ncepe i sf2rete brusc'
accesul e precedat i urmat de o e(trasistol de obicei
ventricular, declanatoare, amenintoare'
gomotul I variabil ca intensitate'
uneori clivarea gomotului I i II'
preena galopului protodiastolic i presistolic'
unde IaJ viibile intermitent sau permanent la venele
0ugulare (contracia atriului drept c2nd valvula tricuspid
este nc&is)'
tensiunea arterial ma(im preint variaii'
compresiunea sinusului carotidian nu influenea
ta&icardia ventricular (cea supraventricular e stopat)'
discordana ntre pulsul venos 0ugular (e(presia activitii
atriale) i pulsul radial mai mare'
survine aproape ntotdeauna la bolnavi cu afeciuni
cardiace organice severe.
ELECTROCARDIOGRA1A 3)i7ura $r. 3J2:
Tn ta&icardia ventricular monomorf%
cel puin G comple(e BC- largi peste 5,?) secunde, cu
modificri secundare ale segmentului -T i unde T'
)+;
ritmul ventricular e regulat sau uor neregulat, cu o
frecven de ?*5 A )55$minut'
nceputul i sf2ritul accesului este precedat i urmat de o
e(trasistol IamenintoareJ cu aceeai morfologie'
originea comple(elor BC- este n 15F din cauri din
ventriculul st2ng (aspect de bloc ma0or de ramur
dreapt)'
n disociaiile atrio-ventriculare, atriile au ritm sinusal,
fibrilaie sau flutter (n prima variant se observ
intermitent pe traseu unde .)'
uneori preena de capturi sau bti de fuiune
(intermitent stimulii atriali pot capta i ventriculii d2nd
comple(e BC- normale).
Fi7ura $r. 3J: Acce+ de ta9icardie ?e$tricu%ar'.
DIAGNOSTIC0L DIFERENIAL:
Tn ta&icardiile ventriculare diagnosticul diferenial se face cu toate
aritmiile ce preint comple(e BC- lrgite%
?. ta&icardia paro(istic supraventricular cu bloc de ramur
pree(istent%
analia electrocardiogramelor anterioare'
ntreruperea aritmiei la manevrele vagale'
nceputul i sf2ritul brusc'
preena undelor .'
). sindromul 4.4 cu ta&icardia paro(istic supraventricular%
)15
electrocardiograma anterioar cu preena modificrilor
caracteristice pentru 4.4 (.B scurtat, und delta, BC- lrgit)'
G. ta&icardia paro(istic supraventricular cu conducere ventricular
aberant%
aspectul obinuit este ta&icardie cu aspect de bloc de ramur
dreapt (cel mai adesea)'
ritmul ventricular este perfect regulat'
frecvena comple(elor e mult mai mare'
manevrele vagale de multe ori opresc aritmia.
TRATA1ENT:
Tn strategia terapeutic a ta&icardiilor ventriculare trebuie s se efectuee
rapid o inventariere a cauelor aritmiei,stabilirea rapid a unei linii venoase
de acces dup care se trece la tratamentul propriu-is.
a2 Trata"e$tu% ta9icardiei ?e$tricu%are %a #acie$Bii cu i$)arct
"i*cardic acut 3G. Ge*r7e+cu2:
n absena pulsului carotidian sau femural A oc electric e(tern'
dac ta&icardia ventricular s-a instalat Isub oc&ii mediculuiJ i
pulsul e preent se aplic o lovitur cu pumnul pe torace care
poate restabili ritmul sinusal' n ca de eec se administrea
lidocain n bolus ?55 mg n G A * minute i se continu cu
perfuie din acelai drog, n ritm de ? A * miligrame$minut. 6ac
aritmia nu se resimte i starea &emodinamic e bun se repet
lidocaina +@ mg n bolus'
dac pulsul e preent i bolnavul e instabil (tensiune arterial
sistolic E ;5 mm7g, dispnee, durere anginoas, stare confuiv)
se aplic de urgen ocul electric e(tern.
6up conversie, meninerea ritmului sinusal se realiea prin
continuarea perfuiei cu lidocain )* A *1 ore.
6ac aritmia recidivea se poate ncerca procainamida (?55 mg
intravenos la @ minute p2n la o do de @55 mg, apoi se continu cu ) A *
mg$minut n perfuie), tosilatul de bretiliu (@ mg$,g intravenos n ?@ minute,
urmat de o perfuie cu 5,@ A ) mg$minut, p2n la doa total de )@
mg$,g$i) sau amiodaron ?@5 mg intravenos n ?5 minute, urmat de
perfuie continu cu ? mg$minut timp de D ore (M.Meorgescu). 6urata
tratamentului )* A *1 ore. Tn general nu recidivea la distan. 8ele care
apar la ?@ A )? ile de la debutul unui infarct miocardic acut au tendin la
recurene i un prognostic sumbru [21!.
&2 Trata"e$tu% ta9icardiei ?e$tricu%are ($ cardi*#atia i+c9e"ic':
nitrii'
)1?
beta-blocante sau blocani de calciu'
c&inidin'
disopiramid'
me(iletin'
amiodaron'
c2 Trata"e$tu% ta9icardiei ?e$tricu%are di$ cardi*"i*#atia
9i#ertr*)ic':
beta-blocante'
verapamil'
d2 Trata"e$tu% ta9icardiei ?e$tricu%are di$ #r*%a#+u% de ?a%?'
"itra%':
beta-blocante'
e2 Trata"e$tu% ta9icardiei ?e$tricu%are di$ t*xicitatea di7ita%ic':
lidocain'
difenil&idantoin'
beta-blocante'
clorur de potasiu.
-e pot face urmtoarele asocieri de antiaritmice%
n infarctul miocardic%
- lidocain cu propranolol, bretiliu sau procainamida'
n celelalte situaii%
- c&inidin cu lidocaina'
- tocainide cu fenitoin'
- propranolol cu c&inidin'
- propranolol cu procainamid'
- amiodaron cu me(iletin.
FL0TTER0L -ENTRIC0LAR
DEFINIIE:
:lutterul ventricular este o aritmie grav de scurt durat,
caracteriat prin ritm de )55 A G55$minut, cu aspect de ondulaii ample,
regulate n care nu se mai disting comple(ele BC- i undele T. "ste o
aritmie tranitorie care trece rapid n fibrilaie ventricular sau oprirea
inimii.
ETIOLOGIE:
infarctul miocardic acut'
cardiopatia isc&emic'
valvulari decompensai'
)1)
cardiomiopatii'
tratamente digitalice inadecvate, antiaritmice.
>ATOGENIE%
impulsul iniial (factorul declanant) o e(trasistol
ventricular ce cade n faa vulnerabil'
mecanismul de iniiere este microreintrarea
ventricular.

TA4LO0 CLINIC%
lipotimii'
sincope'
stare de oc'
edem pulmonar acut'
cord% gomote cardiace cu frecven foarte mare,
regulate, de intensitate slab'
pulsul imperceptibil i tensiunea arterial foarte
scut ( *5 A @5 mm7g)'
evoluia rapid spre moarte clinic.
ELECTROCARDIOGRA1A:
unde mari (oscilaii) regulate cu frecvena )55 A
)@5$minut, fr linie ioelectric ntre ele, cu amplitudine
de ?) A ?@ milimetri, n care nu se pot distinge undele
BC- de segmentul -T i unda T (8arp 8.).
DIAGNOSTIC0L DIFERENIAL C0:
ta&icardia ventricular'
flutter-ul atrial cu sindrom 4.4'
fibrilaia atrial cu sindrom 4.4.
E-OL0IA%
dispariia spontan sau sub tratament'
trecerea n fibrilaie ventricular (+@F) i instalarea
tabloului clinic al morii subite [12!.
TRATA1ENT:
a2 Trata"e$tu% curati? ($ ur"'t*area +ucce+iu$e:
aplicarea unei lovituri cu pumnul pe regiunea precordial
care poate opri aritmia'
)1G
oc electric cu stimuli mici )5 A @5 /$s nesincroniat, care
poate fi repetat la nevoie'
administrare de lidocain, sau bretilium dup care se repet
ocul electric'
n caul n care nu dispunem de oc electric se vor aplica
antiaritmice% lidocain, bretilium, fenitoin, propranolol,
procainamid, me(iletin, propafenon'
la nevoie msuri de reanimare cardio-respiratorie'
&2 Trata"e$t #r*)i%actic cu:
lidocain'
bretilium'
disopiramid.
FI4RILAIA -ENTRIC0LAR6
DEFINIIE:
-e caracteriea printr-un ritm &aotic, cu mici contracii fibrilatorii
rapide, neregulate, deorganiate, fr contracii mecanice ventriculare
eficiente [12!. Cepreint modul cel mai frecvent de Ioprire cardiacJ [3!.
ETIOLOGIE:
a2 &*%i cardiace 7ra?e:
infarct miocardic acut'
cardiopatie isc&emic'
valvulopatii decompensate'
blocuri atrio-ventriculare'
fibrilaie sau flutter atrial cu 4.4'
insuficien cardiac'
oc'
&2 di?er+e +t'ri #at*%*7ice:
&ipo(ie'
acido'
tulburri electrolitice (&ipo,aliemie)'
intervenia pe cord sau cateterism cardiac'
caue medicamentoase (digitalice, c&inidin, anesteice).
>ATOGENIE:
)1*
mecanismul principal declanator l repreint unul sau mai
multe focare ectopice ce descarc stimuli cu frecven rapid
i neregulat'
un proces de ree(itatie printr-un mecanism de reintrare, pe
ci care se sc&imb continuu'
adesea fibrilaia ventricular e precedat de% e(trasistolie
ventricular grav (cu e(trasistole cu fenomene C$T,
polifocale i care pleac din ventriculul st2ng), ta&icardie sau
flutter ventricular'
uneori c&iar un stimul electric poate declana fibrilaia
ventricular.
TA4LO0 CLINIC:
ameeli dup G A @ secunde de la debutul aritmiei'
sincop la ?5 A )5 secunde'
moarte clinic dup *5 A @5 secunde%
- pierderea contienei'
- apariia cianoei'
- absena pulsului la vasele mari'
- absena gomotelor cardiace'
- micri respiratorii iniial &aotice, neregulate, apoi
oprirea respiraiei'
- apariia midriaei dup ? A ) minute.
ELECTROCARDIOGRA1A 3)i7ura $r. 3K2:
preena de oscilaii rapide, neregulate, cu o frecven de
?@5 A *55 pe minut ce nu permit identificarea undelor
normale (., BC-, T)'
iniial undele de fibrilaie sunt mari dar evoluea rapid
spre forma cu unde din ce n ce mai mici i cu frecvena
mai ridicat.
)1@
Fi7ura $r. 3K: Fi&ri%aBie ?e$tricu%ar'.
FOR1E CLINICE:
a2 Fi&ri%aBia ?e$tricu%ar' #ri"ar' 3%a &*%$a?ii cu i$)arct
"i*cardic acut2:
la bolnavii fr oc, n absena insuficienei cardiace'
este mprit n [3!%
- forma precoce (primele G5 minute de la debutul
durerii din infarct)'
- forma relativ tardiv (G5 minute A 1 ore)'
- forma tardiv (dup 1 ore)'
succesul terapeutic ;@F [12!'
recurena rar'
prognostic bun'
&2 Fi&ri%aBia ?e$tricu%ar' +ecu$dar':
apare la bolnavii cu infarct miocardic acut, cu oc i
insuficien cardiac'
succesul terapeutic G5F'
recurena frecvent'
prognostic sever'
c2 Fi&ri%aBia ?e$tricu%ar' iatr*7e$':
determinat de e(plorrile cardiace (cateterism) sau
administrarea unor medicamente'
prognosticul bun'
recurena rar'
d2 Fi&ri%aBia ?e$tricu%ar' tardi?' du#' G *re:
recuren frecvent'
prognostic sever (moartea subit e frecvent).
)1D
E-OL0IE:
:oarte rar fibrilaia ventricular evoluea spre oprire spontan, n
ma0oritatea caurilor fr tratament evoluia e fatal. 8&iar dup un
tratament eficace e(ist tendina la recuren.
a2 Trata"e$tu% curati?:
la bolnavii monitoriai %
- ocuri electrice nesincroniate n ordine cresctoare,
n ca de repetare a procedurii ()55, G55, *55 /$s)'
- dac nu se obine defibrilarea dup G A * ocuri, se
administrea epinefrin ? mg n soluie
intravenos sau ) mg pe sond rapid i se repet
ocul electric'
- n ca de ineficien se administrea lidocain
dup care se reia ocul electric'
- la nevoie tosilat de bretiliu @ mg$,g urmat de
repetarea ocului.
Hot% Trebuie avut n vedere c n ta&icardiile ventriculare cu unde
mari ocul este mai eficace. !a apariia fibrilaiei ventriculare cu unde mici,
administrarea adrenalinei poate determina reapariia fibrilaiei cu unde mari
cu anse s rspund la tratamentul electric (Al. Ioan).
la bolnavii nemonitoriai %
- o lovitur cu pumnul n ona precordial'
- se ncepe masa0ul cardiac e(tern i respiraia
asistal'
- se fi(ea electroii i se nregistrea
electrocardiograma'
- se aplic ocul electric, care se poate repeta de
c2teva ori'
- se administrea bicarbonat de sodiu ? m"P$,g
intravenos, dup care se repet defibrilarea'
- se continu cu lidocain, bretilium, procainamid cu
repetare de ocuri electrice dup fiecare drog'
- dac se restabilete ritmul sinusal se administrea
tratament cu lidocain sau alt antiaritmic pentru
prevenirea recidivei'
la bolnavii cu fibrilaie ventricular n caul electrocutrii sau
into(icaiei cu o(id de carbon, ocul electric se va aplica
imediat fr alte msuri.
&2 Trata"e$tu% #re?e$ti?:
procainamid'
lidocain'
tosilatul de bretiliu'
)1+
betablocante'
tratamentul cardiopatiei isc&emice cronice,
controlul isc&emiei (cu nitrii, betablocante,
aspirin, angioplastie, revasculariare)'
tratamentul corect al insuficienei cardiace
(in&ibitori ai enimei de conversie, diuretice)'
ec&ilibrare electrolitic'
electrostimulare temporar pentru pacienii la
care afeciunea sau factorul declanant se
menin'
dup conversia n ritm sinusal a fibrilaiei
ventriculare dac ritmul e rar se va administra
atropin sulfuric, iar dac e(ist bloc atrio-
ventricular total se va insera un stimulator
temporar sau permanent.
CAPITOLUL VI
)11
TULBURRILE DE CO7DUCERE
CLASIFICARE 3C. Car#2:
a2 Tu%&ur'ri de c*$ducere %a $i?e%u% atrii%*r:
?. >locul sino-atrial%
a) gradul I'
b) gradul II'
c) gradul III'
). >locul interatrial'
&2 Tu%&ur'ri de c*$ducere atri*L?e$tricu%are:
?. >locul atrio-ventricular gradul I (prelungirea intervalului .C)%
a) 0oncional (prelungirea intervalului .7)'
b) sub0onciune (prelungirea intervalului 73)'
). >locul atrio-ventricular gradul II%
tip 9obit I (perioade 4enc,ebac&)'
tip 9obit II'
G. >locul atrio-ventricular gradul III (comple()%
0oncional'
sub0oncional'
c2 Tu%&ur'ri de c*$ducere i$tra?e$tricu%ar':
?. >locul de ramur dreapt%
complet'
incomplet'
). >locul de ramur st2ng%
complet'
incomplet'
&emiblocuri (anterior st2ng, posterior st2ng)'
G. >locul de ramur bilateral'
*. >locul trifascicular.
4LOC0L SINOLATRIAL
DEFINIIE:
>locul sino-atrial e definit ca o tulburare de conducere a impulsului
de la nivelul
nodului sinusal la miocardul atrial.

ETIOLOGIE:
)1;
a2 cauze *r7a$ice:
boala nodului sinusal'
cardiopatia isc&emic'
infarctul miocardic acut inferior'
miocardite'
cardiomiopatii'
pericardite'
reumatismul articular acut'
&2 cauze )u$cBi*$a%e:
stimularea vagal e(cesiv'
&ipersensibilitatea sinusului carotidian'
tumori ce comprim sinusul carotidian'
c2 cauze iatr*7e$e:
into(icaia digitalic'
tratamentele antiaritmice (verapamil, amiodaron,
procainamida, c&inidina,
betablocante)'
&iper,aliemie'
ocurile electrice.
CLASIFICARE, TA4LO0 CLINIC, 1ODIFIC6RI
ELECTROCARDIOGRAFICE:
a2 4%*cu% +i$*Latria% 7radu% I:
const ntr-o nt2riere constant la trecerea impulsului de la
nodul sinusal la miocardul atrial'
impulsurile sinusale sunt normale'
nu are e(presie clinic'
nu are e(presie pe electrocardiograma de suprafa'
poate fi diagnosticat numai prin nregistrri endocavitare'
&2 4%*cu% +i$*Latria% 7radu% II:
tipul 9obit I (4ene,ebac&) caracteriat prin (figura nr. G+)%
- diminuare progresiv a intervalului .., pe parcursul
c2torva comple(e .BC-T, cu dispariia unei bti
cardiace (at2t a undei . c2t i a comple(ului BC-),
dup care ritmul se reia'
- alungirea gradat a intervalului .., urmat de o
pau a comple(ului .BC-T, dup care se reia
ciclul'
- clinic este perceput ca o aritmie e(trasistolic
(palpitaii)'
);5
- electrocardiograma% unde . normale, scurtarea (sau
mai rar creterea) progresiv a intervalelor ..,
urmat de o pau care nu este un multiplu al
intervalului .. (de obicei paua are durata mai mic
dec2t dou intervale ..)'
Fi7ura $r. 38: 4%*c +i$*Latria% 7radu% II, ti# I.
tipul 9obit II%
- paue sinusale (bradicardie sinusal) intermitente,
de obicei regulate, a cror lungime este un multiplu
al ciclului de ba'
- cel mai frecvent este blocul sino-atrial 9obit II, tip
)$? i este perceput clinic i electrocardiografic ca o
bradicardie sinusal' doar prinderea pe
electrocardiogram i a unei perioade n care
stimulul sinusal nu este blocat certific
diagnosticul'
- blocul sino-atrial, tip 9obit II, poate fi mai rar cu
bloca0% G$? sau *$?, ori intermitent'
- electrocardiografic% ritm sinusal cu pau ntre dou
unde ., care repreint un multiplu al intervalului
..'
c2 4%*cu% +i$*Latria% 7radu% III:
clinic%
- lipotimii, palpitaii'
- sincope i c&iar moarte subit'
);?
- e(amenul cordului% paue prelungite n activitatea
inimii cu absena undelor NaJ la venele 0ugulare'
electrocardiografic%
- absena undelor . de origine sinusal pe o perioad
indefinit'
- apariia unui ritm 0oncional de nlocuire (cu
activare atrial retrograd A unde . negative n 6
II
,
6
III
, i a3:, situate dup comple(ul BC-).
TRATA1ENT:
>locurile sino-atriale gradul I i II tranitor nu au nevoie de
tratament.
:ormele de bloc sino-atrial gradul III, cu simptome severe (lipotimii,
sincope, crie Adams--to,es) vor beneficia de tratamentul bolii de ba,
ndeprtarea cauelor favoriante sau a unor caue iatrogene (digital,
antiaritmice, &iperpotasemie) i la nevoie inserarea unui pacema,er
temporar sau cronic.
Tn formele de bloc sino-atrial gradul II A III, n lipsa unui pacema,er
(n special c2nd etiologia este isc&emic sau reumatismal) se pot ncerca
diverse droguri%
atropin 5,@ A ? mg intravenos, cu repetarea doei la * A D ore'
efedrin ?5 A )5 mg O G$i'
isuprel tablete de @ mg O G$i sau n perfuie glucoat @ A ?5F,
n do de ? A ) mg'
noradrenalin ) A * mg n @55 ml ser glucoat @ A ?5F.
4OALA NOD0L0I SIN0SAL 3Sic/ +i$u+ +M$dr*"e2
DEFINIIE:
Cepreint o disfuncie a nodului sinusal caracteriat prin
bradicardie sinusal sever,
bloc sino-atrial sau oprire sinusal, la care se asocia episoade de ta&icardie
paro(istic supraventricular, flutter sau fibrilaie atrial. "ste descris i ca
sindromul bradicardie-ta&icardie.
ETIOLOGIE [2A!%
a2 E$ )*r"e%e cr*$ice:
fibroa idiopatic a nodului sinusal (la v2rstnici)'
);)
procese de aterosclero pe ramurile arteriale din coronara
dreapt (ce reduce irigaia nodului sinusal)'
cardiopatia isc&emic cronic'
valvulopatii (mai ales cele mitrale)'
colagenoe'
amiloido'
pericardite cronice'
&2 E$ )*r"e%e acute 3re?er+i&i%e2:
infarct miocardic acut'
angina de efort sau instabil'
boli infecioase sau reumatismale'
dup c&irurgie cardiac'
dup conversie electric a fibrilaiei sau flutterului atrial'
iatrogen (betablocante, blocante de calciu, c&inidin,
&iperpotasemie).
TA4LO0 CLINIC:
a2 Si"#t*"e:
multe cauri rm2n asimptomatice'
palpitaii, verti0, slbiciune, lipotimii, sincope'
episoade de bradicardie cu debit cardiac scut (ameeli,
tulburri de vedere sau ec&ilibru)'
sincope Adams--to,es'
fenomene de insuficien cardiac st2ng, crie anginoase'
&2 Exa"e$u% *&iecti? re%e?':
bradicardie sinusal (orice bradicardie marcat n afara unui
tratament capabil s-o e(plice este suspect de boala nodului
sinusal [3!'
fibrilaie atrial altern2nd cu perioade de bradicardie sinusal
(sindromul bradi-ta&i)'
bradicardia nu se modific la parasimpatolitice sau
adrenergice iar apariia insuficienai cardiace nu este asociat
cu ta&icardie ca fenomen compensator [KJ!.
DIAGNOSTIC0L:
polimorfismul simptomelor i a e(amenului clinic
(bradicardie sever de durat, blocuri sino-atriale de diferite
grade altern2nd cu ta&icardie supraventricular, fibrilaie sau
flutter atrial)'
);G
testul la atropin% dac dup administrarea de ? A ) mg
intravenos de atropin frecvena cardiac nu depete
15$minut, probabil ne aflm n faa unui bolnav cu boala
nodului sinusal'
bradicardia pronunat dup administrarea de doe mici de
betablocante e un alt indiciu de boal a nodului sinusal'
timpul de revenire (recuperare) sino-atrial% se procedea la
stimularea electric atrial cresc2nd frecvena de la ;5 stimuli
la ?@5$minut, cu c2te ?5 stimuli la ) A * minute' se oprete
brusc stimularea i se determin timpul scurs de la ultimul
stimul p2n la apariia primului impuls sinusal spontan. Tn
mod normal timpul de revenire sino-atrial este de 155 A ;55
milisecunde. #n timp mai mare de ?*55 milisecunde certific
o boal a nodului sinusal'
timpul de recuperare sino-atrial dup formula Harula
(timpul de recuperare sino-atrial minus durata intervalului
..)% la indiviii normali acest timp e sub @)@ milisecunde, n
boala nodului sinusal e peste ?@55 milisecunde.
TRATA1ENT:
bolnavii asimptomatici fr tratament'
n bradicardia sever (dac la proba cu atropin avem o
oarecare accelerare a ritmului) se va administra% e(tract
belladon 5,5) g O G$i'
&ipopresolul )@ mg O G$i este cel mai eficace tratament, dac
nu produce &ipotensiunea arterial e(cesiv (Al. Ioan)'
n tulburrile de ritm supraventriculare se pot ncerca
temporar digital, betablocante sau verapamil'
conversia electric la cei cu fibrilaie atrial cu ritm lent este
contraindicat (mare probabilitate de boal a nodului
sinusal)'
n situaii grave cu manifestri sincopale i tulburri de ritm
variabile, neinfluenate medicamentos se recurge la
implantarea de pacema,eri.
4LOC0RILE ATRIOL-ENTRIC0LARE
DEFINIIE:
);*
>locurile atrio-ventriculare sunt tulburri de conducere caracteriate
prin nt2rierea
sau blocarea conducerii de la nivelul atriilor la nivelul ventriculilor.
ETIOLOGIE (dup Al. Ioan i col. modificat):
a2 4%*curi atri*L?e$tricu%are NacuteO:
infarctul miocardic acut inferior'
de origine infecioas (endocardita acut)'
de origine inflamatorie (reumatismul articular acut)'
postoperator'
medicamentoase (dup tratament cu digitalice, beta-blocante,
amiodaron)'
NcriptogeneticeJ'
&2 4%*curi atri*L?e$tricu%are Pcr*$iceO:
a) congenitale %
iolate'
asociate cu alte malformaii cardiace (defect septal
ventricular, defect septal atrial)'
b) dob2ndite %
secundare%
- valvulopatii c2tigate (aortice de obicei)'
- calcificarea inelului mitral'
- cardiopatie isc&emic cronic'
- cardiomiopatii'
- colagenoe'
- sarcoido, amiloido, &emocromato'
- tumori cardiace primitive sau secundare'
- intervenie pe cord cu ntreruperea fasciculului 7is
prin seciune c&irurgical, crioterapie)'
idiopatice (modificri degenerative ale esutului de
conducere)%
- boala !engre (la indivii peste @5 ani)' const n
sclerodegenerescen a esutului de conducere ce
intersectea nodul atrio-ventricular i fasciculul
7is'
- boala !ev (c2nd degenerescena cuprinde ramura
dreapt i fasciculul anterior al ramurii st2ngi A bloc
bifascicular)
);@
CLASIFICARE, TA4LO0 CLINIC, 1ODIFIC6RI
ELECTROCARDIOGRAFICE:
Tn funcie de severitate blocurile atrio-ventriculare se clasific n
urmtoarele categorii%
a2 4%*cu% atri*L?e$tricu%ar 7radu% I:
const ntr-o nt2riere a conducerii atrio-ventriculare fr
suprimarea transmiterii (toate impulsurile atriale fiind
transmise la ventriculi)'
clinic%
- fr acue'
- nt2lnit la sportivi, vagotonici, sec&ele dup
reumatismul articular acut'
electrocardiografic%
- preena undelor . urmate obligatoriu de comple(e
BC-'
- durata intervalului .C U 5,)5 secunde'
&2 4%*cu% atri*L?e$tricu%ar 7radu% II:
! Tip I /peri&a,e Luciani)8enc9ebac-) /*i0ura nr! $:):
const ntr-o alungire progresiv a conducerii atrio-
ventriculare, culmin2nd cu blocarea unui stimul atrial,
dup care ciclul se reia'
Fi7ura $r. 3: 4%*c atri*L?e$tricu%ar 7radu% II, ti# I.
);D
clinic%
- bolnavii sunt asimptomatici sau pot acua palpitaii,
ameeli, an(ietate'
- absena intermitent a unor bti cardiace'
electrocardiografic%
- alungirea progresiv a intervalului .C p2n c2nd o
und . nu mai este urmat de comple(ul BC-, dup
care ciclul se reia'
- scurtarea progresiv a intervalului CC p2n la unda
. blocat'
- intervalul CC care include unda . blocat este mai
scurt dec2t suma a dou intervale ...
Hot% Aspectul comple(ului BC- poate sugera nivelul blocului (Al. Ioan
i col.)%
- comple(e BC- normale (subiri) confirm sediul
nodal al blocului atrio-ventricular gradul II, tip I, n
+5F din cauri'
- comple(e BC- deformate, largi pot avea
semnificaia cuplrii la un bloc nodal a unor
tulburri de conducere intraventriculare, fie a unui
bloc de ramur bilateral'
- c2nd intervalul .C este mult prelungit e(ist o mare
probabilitate ca localiarea blocului s fie nodal
(cele infra&isiene au un .C mai puin prelungit)'
- n marea ma0oritate blocurile atrio-ventriculare
gradul II, tip I sunt influenate dup efort sau
administrarea de atropin, cele de gradul II, tip II
nu.
#! Tipul II /M&bit+ II) /*i0ura nr! $;):
const n blocarea sistematiat sau nu a unui stimul atrial,
fr a fi precedat de alungire progresiv a conducerii
atrio-ventriculare (intervalul .C este normal ca durat i
mult mai rar prelungit constant)'
);+
Fi7ura $r. 3@: 4%*c atri*L?e$tricu%ar 7radu% II, ti# II.
clinic%
- palpitaii, ameeli, an(ietate'
- frecven ventricular rar (*5 A @5$minut) cu
consecine &emodinamice merg2nd p2n la sincop'
- la auscultaie apar paue intermitente ale activitii
cardiace, n funcie de gradul blocului'
electrocardiografic%
- ritm sinusal'
- blocarea de obicei regulat a unor unde ., cu un
raport ntre undele . i comple(ele BC- G$) *$G'
- intervalul .C la undele conduse este constant (de
cele mai multe ori normal, dar poate fi i prelungit).
Hot% >locul atrio-ventricular gradul II, tip II precede de cele mai multe
ori instalarea blocului atrio-ventricular total, are deci o semnificaie mult
mai grav ca a blocului atrio-ventricular tip I (!uciani 4enc,ebac&).
$! Bl&cul atri&)ventricular 0ra,ul II< tip #=:
const n blocarea sistematiat a unuia din doi stimuli
atriali'
clinic%
- ritm cardiac bradicardic'
- dac bradicardia e e(trem pot aprea crie Adams-
-to,es'
electrocardiografic%
- la dou unde . corespunde un singur comple( BC-'
- intervalul .. este constant'
- n funcie de aspectul comple(ului BC- putem intui
sediul blocului atrio-ventricular (comple(e BC- tip
A, nguste, n blocurile supra&isiene' comple(e
BC- tip >, largi, sediul blocului infra&isian n D5F
din cauri)'
);1
Hot% Testul cu atropin sau efortul fiic se utiliea cu pruden i pot
determina trecerea n tipul 9obit I sau II.
>! Bl&cul atri&)ventricular ,e ?0ra, 2nalt@:
se caracteriea prin blocarea a dou sau mai multe
impulsuri atriale consecutive'
undele . blocate sunt mai numeroase dec2t cele conduse'
clinic%
- datele e(amenului clinic sunt asemntoare cu cele ale
blocului atrio-ventricular complet'
electrocardiograma%
- intervalele .. regulate, cu frecven normal +5 A
15$minut'
- undele . blocate sunt mai frecvente ca cele care
conduc'
- raportul ntre undele . i comple(ele BC- este G$?,
*$?, @$?'
- btaia condus se numete Icaptur ventricularJ'
- intervalul .C pentru btaia condus este constant i
poate fi normal sau prelungit'
- intervalele CC sunt multipli ai intervalului ..'
- pe fondul ritmului ventricular foarte rar apar scpri
0oncionale sau ventriculare'
sediul blocului atrio-ventricular de Igrad naltJ este
infra&isian de obicei.
Hot% -e contraindic efortul sau testul la atropin, e(ist2nd riscul
trecerii la bloc atrio-ventricular total sau c&iar la asistol (Al. Ioan i
col.).
c2 4%*cu% atri*L?e$tricu%ar 7radi% III 3t*ta%2:
se caracteriea prin ntreruperea total a conducerii
atrio-ventriculare, ritmul atrial fiind comandat de obicei
de nodul sinusal, cel ventricular de un pacema,er situat
sub nivelul blocului [22!'
n blocurile congenitale frecvena cardiac e ceva mai
mare *5 A @5 bti$minut, n cele dob2ndite nt2lnim
ritmul idio-ventricular clasic (G5 A *5 bti$minut)'
clinic%
! "i%pt&%e 3i "e%ne ,e "c(,ere a ,ebitului car,iac:
semne de insuficien cardiac'
semne de isc&emie coronarian% apariia crielor
anginoase'
semne de isc&emie periferic'
);;
semne de isc&emie cerebral%
- scderea randamentului intelectual'
- tulburri de ec&ilibru'
- fenomene neurologice de focar'
- sincopa Adams--to,es. "ste consecina unei ano(ii
cerebrale brute care apare ca urmare a unei
bradicardii e(treme, tulburare grav a ritmului
ventricular sau asistolei electrice (n peste 15F din
cauri). Apare rapid (Isincopa fulgerJ), fr semne
premonitorii, at2t n ortostatism c2t i n
clinostatism. 6urata sincopei e de ?5 A ?@ secunde,
p2n la G A * minute. .acientul e palid, cu privirea
plafonat, flasc, nu are puls perceptibil, auscultaia
cordului relev asistola, bradicardie e(cesiv sau
ta&icardie-fibrilaie ventricular. 6up ?5 secunde
bolnavul i pierde contiena, apar convulsii
tonico-clonice, rela(area sfincterian, ciano, iar
dup )5 A *5 secunde, respiraie stertoroas, apnee.
:orma sever duce la moarte subit prin oprirea
cardiac definitiv.
#! "i%pt&%e 3i "e%ne la e'a%enul c&r,ului:
ritm regulat G5 A *@$minut'
gomotul I de intensitate variabil (apariia Igomotului
de tunJ A gomotul I ntrit c2nd contracia atrial este
sincron cu cea ventricular)'
pe fondul de ritm idio-ventricular pot aprea e(trasistole
ventriculare sau episoade de ta&icardie ventricular'
preena undelor NaJ venoase la nivelul 0ugularelor
sincrone cu Ngomotul de tunJ'
tensiune arterial sistolic e crescut'
pulsul e puternic cu variaii n amplitudine'
$! electr&car,i&0ra%a /*i0ura nr! >5):
activitatea electric atrial independent de cea
ventricular'
ritmul atrial de origine sinusal (cu unde . normale cu
frecvena de +5 A 15 pe minut) sau ectopic, mai rapid
dec2t cel ventricular'
ritm ventricular lent (G5 A *5$minut)'
G55
Fi7ura $r. GA: 4%*c atri*L?e$tricu%ar 7radu% III.
nu e(ist nici o relaie ntre undele . i comple(ele BC-'
morfologia comple(ului BC- este diferit n funcie de
originea stimulului ventricular%
- BC- nguste i cu frecven de *5 A @5$minut, c2nd
blocul e la nivelul cii comune a fasciculului 7is i
ritmul de nlocuire este imediat sub bloc'
- BC- largi (peste 5,?) secunde), n blocurile 0os
situate (trifasciculare), c2nd frecvena ventricular e
)5 A G5 bti pe minut, iar ritmul de nlocuire este
idio-ventricular'
frecvena ventricular e fi(, neinfluenat de efort sau
manevre vagale'
comple(ele BC- sunt fine c2nd sediul prelurii
conducerii ventriculare este deasupra bifurcrii
fasciculului 7is i deformate (largi) n blocurile 0os
situate (trifasciculare).
TRATA1ENT0L 4LOC0RILOR ATRIOL-ENTRIC0LARE
a2 E$ &%*cu% atri*L?e$tricu%ar 7radu% I:
tratamentul afeciunii care a determinat apariia blocului'
&2 E$ &%*cu% atri*L?e$tricu%ar 7radu% II C III:
! Trata%entul *ar%ac&l&0ic:
atropin ? mg intravenos cu repetare la ) A * ore'
ioproterenol sulfat (Aleudrine compimate de )5 mg) sau
ioproterenol clor&idrat (Isuprel comprimate de ?5 mg
administrate sublingual) sau bron&odilatin comprimate de
?5 mg, * A D$i'
G5?
pe cale endovenoas se prefer Isoproterenolul (Isuprel),
@ fiole de 5,) mg n @55 ml ser glucoat @F sau ser
fiiologic, la un ritm E D5 picturi pe minut (? ml V ) Xg),
p2n la obinerea unei frecvene ventriculare de @5 A
D5$minut. Tn ca de asistol se poate administra pe cale
endovenoas sau intracardiac ? ml dintr-o fiol de 5,)
mg, Isuprel diluat n ?5 ml ser fiiologic.
#! Trata%entul eti&l&0ic:
corticoii n blocurile atrio-ventriculare din miocardite,
reumatism articular, colagenoe'
antibioterapie n blocurile din bolile infecioase'
$! Car,i&"ti%ularea electric( arti*icial( /pacin0):
pacing temporar %
1. bradicardii simptomatice n infarct miocardic acut:
- bradicardie sau oprire sinusal'
- blocuri sino-atriale'
- boala nodului sinusal'
- bloc atrio-ventricular gradul II, grad nalt sau gradul
III'
- oprirea ventricular'
2. bradicardii simptomatice neasociate cu infarct miocardic
acut, rezistente :
- bradicardii &ipo,aliemice'
- bradicardii induse de droguri'
- bradicardii din boli inflamatorii'
- bradicardii din colagenoe'
- bradicardii dup c&irurgie cardiac'
3. tahicardii repetitive;
4. profilactic (n special la bolnavii cu infarct miocardic acut
care sunt capabili de a dezvolta blocuri atrio-ventriculare
sau alte tulburri !rave de ritm nso"ite de sindrom #dams-
$to%es.
pacing permanent (dup Amer. 8all. 8ardiol. i A7A)%
1. n blocurile atrio-ventriculare post infarct miocardic acut:
- blocul atrio-ventricular gradul II, de grad nalt, sau
complet'
2. n blocurile atrio-ventriculare dob&ndite:
- blocul atrio-ventricular complet asociat cu%
bradicardie simptomatic'
insuficiena cardiac congestiv'
aritmii ventriculare'
asistol cu durata mai mare de G secunde'
G5)
stri confuionale reversibile temporare'
- blocul atrio-ventricular gradul II cu bradicardie
simptomatic'
- tulburri de ritm supraventriculare (fibrilaie,
flutter, ta&icardie paro(istic supraventricular) cu
bloc atrio-ventricular complet, sau de grad nalt'
3. n blocul bifascicular 'i trifascicular:
- blocul bifascicular cu bloc atrio-ventricular
complet, intermitent asociat cu bradicardie
simptomatic'
- blocul bifascicular cu bloc atrio-ventricular gradul
II, tip II, intermitent, simptomatic'
4. n boala nodului sinusal:
- disfuncia nodului sinusal cu bradicardie
simptomatic.
T0L40R6RILE DE COND0CERE
INTRA-ENTRIC0LAR6
Tulburrile de conducere cuprind afeciuni de determin ntreruperea
parial sau total a conducerii ncep2nd de la nivelul ramificaiei
fasciculului 7is p2n la reeaua .ur,in0e [2A!.
a2 4LOC0L DE RA10R6 DREA>T6:
1. De)i$iBie:
>locul de ramur dreapt este determinat de ncetinirea sau blocarea
conducerii impulsului pe ramura dreapt a fasciculului 7is, cu caracter
permanent sau intermitent.
2. Eti*%*7ie:
ateroscleroa coronarian (+5 A +@F din cauri)'
valvulopatii'
boli congenitale de cord (6-A, 6-3)'
infarct miocardic antero-septal'
&ipertrofia ventricular dreapt din%
- cordul pulmonar cronic'
- valvulopatiile arterei pulmonare'
- embolia pulmonar'
- &ipertensiunea pulmonar'
boli degenerative de ramur dreapt a sistemului e(cito-
conductor (boala !engre sau boala !ev)'
caue medicamentoase (digital, c&inidin, procainamid).
3. Exa"e$u% c%i$ic:
simptome ale bolii de ba'
G5G
dedublarea gomotului II (componenta aortic detaat de cea
pulmonar), cu accentuare n inspir'
uneori dedublarea gomotului I, ce se accentuea n inspir'
G. E%ectr*cardi*7ra"a 3)i7ura $r. G1, G22:
ritm supraventricular (preena undelor .)'
durata comple(ului BC- Y 5,?) secunde'
unde - mpstate (lrgite) n 6
II
, 6
III
, 3
@
, 3
D
(depolariarea lent
a ventriculului drept)'
aspectul n 9 sau r-CK n 3
?
A 3
)
cu opoiia de fa terminal
n aceste derivaii'
defle(iunea intrinsecoid Y 5,5G secunde n 3
?
A 3
)
'
a(a electric poate fi intermediar, la dreapta sau c&iar la st2nga'
J. E?*%uBie, #r*7$*+tic:
depind de afeciunile cauale'
prognosticul mai bun ca la blocul de ramur st2ng'
mortalitatea la bolnavii cu infarct miocardic acut i bloc ma0or de
ramur dreapt e mare, *5 A @5F [13!'
K. Trata"e$tu% +e adre+eaz' )act*ri%*r eti*%*7ici.
Fi7ura $r. G1: 4%*c de ra"ur' drea#t'.
G5*
Fi7ura $r. G2: 4%*c "i$*r de ra"ur' drea#t'.
b) 4LOC0L DE RA10R6 STQNG6%
1. De)i$iBie:
Cepreint o tulburare a conducerii pe ramura principal st2ng, sau a
diviiunilor acesteia
(bloc diviional).
2. Eti*%*7ie:
aterosclero coronarian'
&ipertensiunea arterial'
bolile valvulare aortice'
infarctul miocardic'
medicamente (digital, procainamid, c&inidin,
betablocante)'
3. Exa"e$u% c%i$ic:
diminuarea gomotului I'
gomotul II dedublat i inversat (componenta aortic urmea
dup componenta pulmonar) iar n inspir distana dedublrii se
micorea'
G. E%ectr*cardi*7ra"a 3)i7ura $r. G32:
ritm supraventricular'
comple(e BC- lrgite peste 5,?) secunde i deformate
(comple(e cu panta ascendent rapid urmate de platou i panta
descendent lent)'
G5@
Fi7ura $r. G3: 4%*c "aD*r de ra"ur' +tI$7'.
absena undei B n 6
I
, 3
@
i 3
D
(datorit depolaririi normale a
septului)'
deviere a(ial st2ng patologic'
opoiia de fa terminal (segmentul -T i unda T opuse
comple(ului BC-)'
defle(iunea intrinsecoid U 5,5@ secunde n 3
@
i 3
D
'
J. E?*%uBie .i #r*7$*+tic:
depind de afeciunea care a determinat tulburarea de conducere'
K. Trata"e$t:
al afeciunii de ba'
bolnavii cu bloc de ramur asociat cu bloc atrio-ventricular
gradul II beneficia de pacema,er.
c2 5e"i&%*cu% a$teri*r +tI$7 3criterii de dia7$*+tic
e%ectr*cardi*7ra)ic, )i7ura $r. GG2:
&iperdevierea a(ial st2ng ntre (- G5
o
A ;5
o
)'
PC n 6
I
, a3!'
r- n 6
III
, a3:'
durata comple(ului BC- normal sau uor crescut (5,?5 A 5,??
secunde)'
alungirea defle(iunii intrinsecoide n a3!'
comple(ele BC- pot fi &ipervoltate'
G5D
unda T n opoiie fa de comple(ul BC-.
Fi7ura $r. GG: 5e"i&%*c a$teri*r +tI$7.
d2 5e"i&%*cu% #*+teri*r +tI$7:
&iperdeviere a(ial dreapt (=;5
o
= ?G5
o
), dar nu U?D5
o
'
-6
I
, C6
III
'
defle(iune intrinsecoid 5,5@ secunde n a3:'
comple( BC- amplu n 6
III
'
modificri secundare de fa terminal (ale segmentului -T i
undei T).
e2 4%*curi%e &i)a+cicu%are:
bloc de ramur dreapt = &emibloc st2ng posterior (frecvent
nt2lnit)'
bloc de ramur dreapt = &emibloc st2ng posterior (rar n
practic).
)2 4%*curi%e tri)a+cicu%are:
complete determin blocul atrio-ventricular total'
- bloc de ramur dreapt cu &emibloc st2ng anterior,
altern2nd cu bloc de ramur dreapt i &emibloc
posterior st2ng'
incomplete%
G5+
- bloc atrio-ventricular gradul I A II asociat cu% bloc
bifascicular (bloc ma0or de ramur dreapt =
&emibloc anterior st2ng sau bloc de ramur dreapt
= &emibloc posterior st2ng)'
- bloc ma0or de ramur dreapt altern2nd cu blocul
ma0or de ramur st2ng.
>ROGNOSTIC0L T0L40R6RILOR DE COND0CERE
INTRA-ENTRIC0LAR6
-emnificaia blocurilor intraventriculare depinde n primul r2nd de
afeciunea caual i gradul blocului. >locurile bifasciculare asimptomatice
au un prognostic bun, cele bi- sau trifasciculare instalate brutal (n cursul
unui infarct miocardic acut) au un prognostic sever. 6e multe ori blourile bi-
i trifasciculare preced instalarea blocurilor atrio-ventriculare totale.
"voluia spre blocul atrio-ventricular total apare la +5F din cauri (8.
8arp).
Tratamentul n blocurile bi- sau trifasciculare const n introducerea
de pacema,er, mai ales dac bolnavii preint sincope sau tulburri de ritm
asociate.
CAPITOLUL VII
E7DOCARDITA I74ECAIOAS
DEFINIIE
"ndocardita infecioas ("I) este definit ca o boal grav, n care
grefe septice localiate pe endoteliul valvular sau pe alte structuri cardiace
normale sau patologice produc vegetaii, care determin deteriorri
structurale i funcionale locale i embolii sistemice [1A!. Afeciunea apare de
cele mai multe ori pe o patologie cardiac pree(istent (valvulopatie mitral,
aortic, defect septal ventricular, bolnavi cu protee valvulare) i mai rar pe
un cord sntos.
CLASIFICAREA ENDOCARDITELOR ([1A, J3!,
modificat)%
I. Du#' e?*%uBie:
! en,&car,ita acut(:
apare pe valve normale'
G51
are un tablou clinic sever, brutal, septicemic'
netratat duce la deces n * A @ sptm2ni'
este dat de cele mai multe ori de germeni foarte
viruleni% stafilococi, enterococi, bacili gramnegativi.
#! en,&car,ita "ubacut(: (Ssler A ?11@)%
apare la bolnavii cu leiuni valvulare reumatismale sau
boli congenitale de cord'
tabloul clinic este cu debut insidios, evoluie
prelungit, trenant'
netratat duce la deces n G A ?) luni'
este dat de germeni cu virulen mai redus
(streptococi).
II. Du#' eti*%*7ie:
a) En,&car,ite in*ec.i&a"e /EI)
Bacteriene (acute i subacute)%
?. -treptococice
repreint D5 A +5F din "I'
cel mai frecvent implicat e streptococul viridans i
mai puin enterococul'
dau n general endocardite subacute.
). -tafilococice%
repreint )5 A G5F din "I'
stafilococul coagulao-poitiv implicat n ; A )+F
din cauri, cel coagulao-negativ n ? A GF'
G. 8u bacili gram negativi ?,@ A ?GF. ("sc&eric&ia colli)
repreint ?,@ A ?GF din totalitatea "I'
germenii implicai mai frecvent "sc&eric&ia colli,
<lebsiella, .roteus'
7ebacteriene:
?. date de fungi%
repreint ) A *F din "I'
agentul etiologic% 8andida, Aspergillus,
7istoplasma'
). ric,ettsii%
repreint p2n la GF din "I'
cel mai adesea incriminat 8o(iella burnetti.
G. virusuri.
En,&car,ita cu -e%&culturi ne0ative:
?. frecvent ntre * A ?5F din "I'
). produse de germeni cu virulen scut (c&lamidii,
bacteroides) sau care nu cresc pe medii obinuite'
G5;
G. localiare preferenial pe o valvulopatie aortic.
b) En,&car,ita reu%ati"%al( /ER):
este cea mai frecvent endocardit neinfecioas'
bolnavul are n antecendentele recente infecie de
focar (de obicei amigdalian)'
streptococul beta&emolitic grupa A?) este preent
n e(udatul faringian'
se asocia de cele mai multe ori cu poliartrit
acut.
c) En,&car,ita ,in lupu"ul erite%at&" ,i"e%inat (!ibman A
-ac,s)%
apare ca o complicaie, la bolnavii cu lupus
eritematos diseminat'
bolnavul preint eritem facio-naal tipic (In
flutureJ)'
afeciunea se nsoete i de alte complicaii
(pericardit, pleureie sau nefropatie lupic)'
celulele lupice sunt preente n serul bolnavului.
,) En,&car,ita %arantic( tr&%b&tic( (endocardita trombotic
abacterian)%
apare la cardiacii cronici decompensai'
este rarisim'
a fost descris de 3aPue i !utembac&er.
INCIDENA ENDOCARDITEI INFECIOASE 3EI2 [11!%
la ?Z din bolnavii internai'
?5F dintre bolnavii cu valvulopatii cunoscute'
la 5,D A DF dintre bolnavii cu protee valvulare'
peste @5F din bolnavii cu endocardite infecioase au
peste @5 ani i )@F peste D5 ani'
mai frecvent la brbai (raportul brbai$femei este de
)$? iar la bolnavii peste D5 ani acest raport este 1,1$?).
>OARTA DE INTRARE
!ocul de plecare al agentului infecios rm2ne n multe cauri
greu de identificat. Totui, n ordinea frecvenei, urmtoarele caue pot
duce la apariia unei endocardite infecioase%
?. manopere i intervenii c&irurgicale buco-dentare sau n sfera
S.C.!%
G?5
e(traciile dentare pe focare septice determin
bacteriemii ntre G* A +@F din cauri'
repreint poarta de intrare la peste @5F din
endocarditele infecioase'
). peste );F din endocarditele infecioase sunt dob2ndite n
spital n urma unor manevre de e(plorare invaiv%
cateterism cardiac, arteriografii'
bron&oscopii'
e(plorri endoscopice genito-urinare'
rectoscopii, colonoscopii'
&emodialia'
pielografie.
G. intervenii c&irurgicale%
proterile valvulare'
implantrile de pacema,er'
bQ-pass aorto-coronarian'
interveniile pe cord desc&is'
interveniile pentru adenomul de prostat'
interveniile pe micul bain'
interveniile pe tubul digestiv ori sfera biliar'
interveniile pentru osteomielit.
*. Infeciile genitale la femei%
avorturile septice'
infeciile postpartum'
infeciile urinare.
@. Infeciile bron&o A pulmonare grave%
bron&opneumoniile'
abcesul pulmonar'
pneumonia cu oc to(ico-septic.
D. Infeciile cutanate%
stafilocociile cutanate ntinse.
+. :lebitele (de cateter sau la to(icomani).
FACTORII >REDIS>ORANI
!a apariia endocarditei infecioase urmtoarele afeciuni par a
avea un rol deosebit%
! b&lile valvulare reu%ati"%ale:
constituie leiunea pe care se grefea "I n *5 A D5F
din cauri'
G??
cel mai frecvent este prins valva mitral ()1 A *@F
din cauri), mai ales la femei'
valva aortic este afectat la @ A GDF dintre
endocarditele infecioase, mai ales la brbai'
pe cordul drept, "I sunt rarisime (leiunile de
endocardit infecioas se grefea n one cu presiune
ridicat, deci nu pe cordul drept).
#! b&lile c&n0enitale ,e c&r,:
sunt responsabile de apariia a D A ?*F din caurile de
endocardit infecioas'
sunt incriminate urmtoarele boli cardiace congenitale%
persistena canalului arterial, defectul septal
ventricular, coarctaia de aort, prolapsul de valv
mitral cu regurgitare ma0or.
$! b&lile car,iace ,e0enerative:
repreint un factor predispoant la bolnavii peste D5
ani'
endocarditele infecioase apar pe stenoe aortice
calcificate, tromoe post infarct miocardic.
>! c-irur0ia car,i& B va"cular(:
predispune la apariia unor endocardite infecioase.
-unt incriminate% interveniile propriu A ise pe cord i
vase'
proteele valvulare'
introducerea pacema,erilor cardiaci'
interveniile de bQ A pass aorto A coronarian.
>ATOGENIA ENDOCARDITELOR INFECIOASE
#rmtorii factori intervin n proporii variate n patogenia
endocarditelor infecioase%
a) Le+iunile car,iace pree'i"tente 3i & "erie ,e *act&ri
-e%&,ina%ici par a avea un rol important%
?. cel mai frecvent endocardita infecioas se grefea pe
valvele mitrale urmate de cele aortice i tricuspide'
). leiunile din endocardita infecioas apar n onele de
presiune ridicat i turbulen crescut (deci pe cordul
st2ng i rarisim pe cordul drept)'
G. leiunile din endocarditele infecioase sunt localiate pe
faa atrial a valvei n regurgitrile mitrale i pe cea
ventricular a valvei aortice n insuficiena acesteia'
G?)
*. leiunile din endocardita infecioas sunt mai frecvente n
valvulopatiiile de tip insuficien mitral sau aortic dec2t
n stenoe'
@. la aceti factori putem s mai adugm traumatismele
endocardului n urma cateterismului cardiac sau
implantrii de valve sau pacema,er, inflamaiile (ca n
boala lupic) sau bolile casectiante la btr2ni.
b) 4&r%area tr&%bu"ului *ibrin& B plac-etar
:actorii enumerai mai sus contribuie la apariia unor leiuni mari la
nivelul endoteliului (valvular n special) ce favoriea depunerea de fibrin
sau$i plac&ete, cu formarea unui trombus abacterian, determin2nd apariia
endocarditei trombotice nonbacteriene.
c) In*ectarea ve0eta.iil&r "terile este condiionat de e(istena unor
bacteriemii spontane sau provocate prin manevre medico A c&irurgicale.
8unoaterea porii de intrare poate orienta spre un agent caual (e(traciile
dentare i interveniile din sfera S.C.!. spre un streptococ viridans, plgile
cutanate sau furunculoa spre un stafilococ auriu).
Aderena microorganismelor la trombusul abacterian se face n
funcie de intensitatea bacteriemiei i de calitile patogenice ale germenului.
Astfel, streptococul viridans are o mare aderen n special pe leiuni aortice
pree(istente dar patogenitatea fiind mai redus, determin apariia unei
endocardite infecioase subacute.
-tafilococul auriu ns, care posed o mare virulen atinge valvele
sntoase distrug2ndu-le rapid i determin apariia unei endocardite acute cu
evoluie grav. 6easupra bacteriilor aderente de vegetaii urmea alte
depuneri de fibrin, plac&ete i leucocite nc2t n interiorul trombusului
proliferarea microbian continu nesting&erit. Aceste vegetaii infectate
constituie leiunile caracteristice n endocarditele infecioase. -ediul de
predilecie al acestora l repreint suprafaa ventricular a foielor valvulare
aortice, suprafaa atrial a valvei mitrale, marginea liber a foielor valvulare,
carda0ele tendinoase sau c&iar pilierii. 3egetaiile produc efecte distructive
asupra valvelor, duc2nd la remanierea acestora prin% abcese, perforaii,
rupturi de corda0e, reali2nd stenoe sau insuficiene valvulare, care anterior
procesului endocarditic nu e(istau.
8oncomitent, de la nivelul focarului endocarditic, de cele mai multe
ori, apar embolii septice care pot afecta aproape orice organ (cordul, splina
creierul, rinic&iul, arterele periferice).
,) Apari.ia un&r %&,i*ic(ri i%un&l&0ice 2n en,&car,ita in*ec.i&a"(!
6up faa incipient a endocarditei infecioase, n care manifestrile
septice domin scena clinic, urmea a doua fa n care boala are un
caracter mi(t (infecie cronic i boala imunologic). Tntr-adevr, cercetrile
recente au artat preena comple(elor imune circulante la peste ;5F din
bolnavii cu endocardit infecioas, preena factorului reumatoid n peste
G?G
@5F din cauri, creterea globulinelor (n special a IgM i Ig9), scderea
nivelului complementului seric, preena crioglobulinelor.
9odificrile imunologice 0oac un rol important n apariia
miocarditei, glomerulonefritelor i proceselor de vascularit generaliat care
de regul complic endocardita infecioas,
!eiunile vasculare sunt cele mai frecvente dup cele cardiace, apar la
arterele mici, arteriole i capilare i se caracteriea prin reacii de tip
inflamator (endotelit proliferativ obliterativ, necroe fibrinoide, apariia
de trombi sau dilataii anevrismale).
TA4LO0L CLINIC EN ENDOCARDITA INFECIOAS6
9anifestrile clinice sunt reultatul proceselor infecioase, al
emboliilor septice arteriale i depunerii comple(elor imune circulante n
diverse esuturi (membrana glomerular, esutul miocardic etc.). Afeciunea
cunoate o perioad de debut i o perioad de stare.
A. De&utu% poate fi%
a) acut< caracteri+at prin%
febr mare (G; A *5
o
8)'
frisoane'
transpiraii'
adinamie'
artralgii.
Aceast modalitate de debut apare rar, afeciunea evolu2nd de cele
mai multe ori pe un cord fr leiuni valvulare pree(istente i se nt2lnete
c2nd infecia e cu germeni deosebit de viruleni (stafilococi sau bacili gram
negativi).
b) in"i,i&"< pr&0re"iv, caracteriat prin%
subfebrilitate'
astenie, transpiraie, anore(ie'
scdere ponderal'
paloare.
6ebutul insidios este cel mai des constatat, determinat n general de
streptococul viridians, iar infecia se grefea pe leiuni valvulare sau
cardiace pree(istente.
c) ,ebutul prin c&%plica.ii vi"cerale 0rave de natur
infecioas, embolic sau imunologic.
miocardit acut'
embolii cerebrale'
embolii n vasele retiniene (duc2nd la
diminuarea c2mpului viual)'
G?*
embolii renale determin2nd colic renal,
&ematurie, de obicei macroscopic'
embolii splenice determin2nd infarcte de
dimensiuni diferite'
manifestri imunologice de tip
glomerulonefrit.
4. >eri*ada de +tare:
a) *ebra:
este semnul cel mai cunoscut'
apare la peste ;5F din cauri'
sunt necesare termometriri a(ilare,
orale sau rectale la intervale de G A *
ore'
este ridicat (G; A *5
o
8) i nsoit de
frison n endocarditele acute, moderat
crescut i neregulat n formele
subacute de boal'
lipsete la bolnavii v2rstnici, la cei cu
insuficien renal, cardiac sau cu
&emoragii cerebrale mari'
apare intermitent la bolnavii tratai cu
antibiotice.
b) Se%nele car,iace:
sufluri ale afeciunilor valvulare sau
congenitale pree(istente'
sc&imbarea caracterelor suflurilor
percepute anterior (de aici necesitatea
e(aminrii repetate a cordului)'
apariia de sufluri noi'
apariia unui suflu diastolic aortic sau
mitral la un bolnav fr valvulopatie n
antecendente este patognomonic pentru
afirmarea diagnosticului. 8u at2t mai
mult, dac acesta se nsoete de
insuficien cardiac.
dureri toracice anterioare care pot fi
datorate unor complicaii aprute n
cadrul bolii (infarct miocardic acut prin
ocluie coronarian embolic sau
pericardit). Aceste complicaii sunt
rare.
G?@
c) Se%ne cutanate:
paloarea tegumentelor i a mucoaselor,
denumit de !ibman Icaf[ au laitJ. "ste
secundar anemiei care este constant n
endocardita infecioas'
peteiile% de culoare roie A violacee,
apar pe mucoasa con0unctival, oral
(palatul moale), regiunea
supraclavicular, membrele superioare.
Acest semn apare asti la )5 A *5F
dintre bolnavi i dispare dup c2teva
ile. "l repreint e(travari sanguine
datorit proceselor de vasculit alergic'
nodulii Ssler% apar pe pulpa degetelor,
pe eminenele tenare i &ipotenare,
durea * A @ ile, sunt mici, violacei,
dureroi la palpare. -unt preeni n )5F
din cauri i sunt atribuii tot proceselor
de vasculit alergic'
&emoragiile subung&iale% lineare, In
ac&ieJ, cu localiare n ona pro(imal
a ung&iei, neating2nd niciodat
marginea distal a acesteia'
petele Rane/aQ% apar ca mici leiuni
maculare &emoragice, dispuse n palme
sau ona plantar a picioarelor'
petele Cot&, e(udate floconoase
retiniene'
degetele &ipocratice pot aprea n cursul
evoluiei unei endocardite infecioase.
"le pot retroceda dup tratamentul
antibiotic susinut al afeciunii'
artralgiile simple sau nsoite de e(udat
articular pot fi preente n endocardita
infecioas.
,) %ani*e"t(ri vi"cerale:
splenomegalia% este preent la G5F din
bolnavi.-plina este moderat mrit
(consecina emboliilor septice) i se poate
nsoi uneori de &ipersplenism'
semne de coafectare renal (nefrita n
focar sau glomerulonefrita difu),
G?D
evideniate prin &ematurie microscopic,
albuminurie. Afectarea renal se
datorea infarctelor renale i mai ales
modificrilor imune, demonstrate de
preena comple(elor imune depoitate pe
membrana baal glomerular i scderea
valorilor complementului seric'
semne de coafectare miocardic.
9iocardul este afectat prin apariia
microinfarctelor embolice, leiuni
produse direct de to(inele germenilor, dar
mai ales prin leiuni de vasculit sau
aciunea comple(elor imune. 8linic, se
pot percepe gomote cardiace ta&icardice,
asurite i uneori se pot surprinde
tulburri de ritm i de conducere ori
semne de insuficien cardiac'
semne de coafectare a aparatului
respirator ca% dispneea, 0ung&iul toracic,
uneori e(pectoraia &emoptoic.
e) %ani*e"t(ri clinice pr&,u"e ,e e%b&lii:
Acestea completea tabloul clinic i apar n general mai tardiv (dup
D sptm2ni). Iat principalele manifestri embolice care apar n endocardita
infecioas'
embolii ale arterei splenice (splin
palpabil, dureroas, uneori la
ascultaie n &ipocondrul st2ng se
percepe frectur splenic)'
embolii pe artera renal (&ematurie
macro sau microscopic)'
embolii ale arterelor cerebrale' apar la
G5F din bolnavi i determin afaie,
&emiplegie'
embolii masive pe arterele mari n
periferie (produc sindroame de
is&emie acut)'
embolii pe arterele coronare% pot
determina apariia infarctului
miocardic'
embolii pe artera central a retinei,
care pot determina tulburri mari de
G?+
vedere, unilateral, merg2nd p2n la
cecitate.
E;>LOR6RILE >ARACLINICE EN ENDOCARDITA
INFECIOAS6
a2 Ex#%*r'ri uzua%e:
3-7 crescut mult la ma0oritatea pacienilor'
leucocito peste ?@.555 A )5.555$mm
G
, cu devierea
la st2nga a formulei Arnet&. #neori, creteri ale
&istiocitelor i monocitelor'
anemie normocrom, microcitar la ma0oritatea
bolnavilor' (la +5 A ;5F din bolnavi)'
&ipergamaglobulemia, la cercetarea proteinelor
plasmatice'
factorul reumatoid preent n @5F din cauri'
preena comple(elor imune circulante la niveluri
ridicate ( ?55 A )55 mcgF) sugerea o endocardit
i permite diferenierea de o septicemie fr prinderea
endocardului'
complementul seric scut'
preena anticorpilor anti-miocard i antirinic&i'
e(amenul urinii evidenia &ematurie, cilindri
&ematici, proteinurie la *5 A @5F dintre bolnavii cu
endocardit infecioas'
electrocardiograma i radiografia cardiac au un rol
minor, nespecific.
&2 Ex#%*r'ri deci+i?e:
Ce%&cultura:
?. constituie e(amenul de laborator cel mai important n
susinerea diagnosticului'
). &emoculturile sunt poitive n 1@ - ;5F din cauri'
G. se recomand recoltarea a G A D &emoculturi n primele )*
ore i p2n la 1 A ?5 n total'
*. principiile efecturii unei &emoculturi corecte%
recoltarea s2ngelui nainte de introducerea
antibioterapiei'
condiii perfecte de asepsie la locul punciei venoase'
recoltarea s2ngelui n momentul frisonului sau
imediat dup'
G?1
se vor recolta cel puin ?5 ml s2nge venos pentru o
&emocultur (raportul dintre volumul de s2nge i
mediul de cultur va fi de ? % ?5)'
se fac obligatoriu culturi pe medii aerobe i anaerobe'
se vor cerceta ilnic cel puin G sptm2ni'
naimte de efectuarea unei &emoculturi antibioticele
se ntrerup cu cel puin trei ile nainte.
@. este necesar ca cel puin ) &emoculturi s identifice acelai
germene, pentru a e(clude o contaminare.
D. dup punerea n eviden a germenelui se fac antibiograme
pe variate grupe de antibiotice, pentru testarea sensibilitii
acestuia.
Ec&car,i&0ra*ia% unidimensional, bidimensional i 6oppler
aduce un aport serios n susinerea diagnosticului endocarditei
infecioase, mai ales a celor cu &emoculturi negative. "a
pemite (figura *@, figura *D)%
?. identificarea vegetaiilor, localiarea,
dimensiunile acestora (cele mai mici de ) A
G mm nu sunt obiectiviate)'
). obiectiviarea altor leiuni secundare
procesului endocarditic (ruptur de carda0e,
ruptura de valve, prolapsul valvei, revrsate
pericardice)'
G. preciea diagnosticul leiunii cardiace
pree(istente'
*. efectuarea rapetat a ec&ografiei permite
aprecierea evoluiei bolii (diminuarea sau
dispariia vegetaiilor, normaliarea
cavitilor, ameliorarea funciei contractile a
inimii).
8u toate acestea ec&ografia cordului n endocardita infecioas
are i o serie de nea0unsuri%
vegetaiile mai mici de ) mm nu sunt viibile'
reultate fals poitive'
nu deosebete endocardita infecioas de o vegetaie
abacterian.
G?;
Fi7ura $r. GJ: -e7etaBii #e ?a%?a "itra%' a$teri*ar' 3+ecBiu$e a#ica%'
#atru ca"ere2.
Fi7ura $r. GK: -e7etaBie a*rtic'.
DIAGNOSTIC0L ENDOCARDITEI INFECIOASE
G)5
Tabloul clasic al endocarditei infecioase trebuie reconsiderat n
medicina actual. 9anifestrile cutanate, splenomegalia, febra ondulat (.el
A "bstein) sunt rar nt2lnite. .e de alt parte, asti apar noi entiti
nosologice (endocardita dup interveniile pe cord, proteare valvular, dup
cateterism prelungit) i posibiliti diagnostice (e(amenul ecocardiografic).
8u toate acestea, urmtoarele aforisme trebuie luate n considerare n
formularea diagnosticului unei endocardite infecioase%
?. o febr nee(plicat de peste ?5 ile, la un pacient cu un suflu
cardiac semnificativ'
). orice valvular, cu o stare febril, care durea mai mult de + ile i
creia nu i se gsete o alt e(plicaie.
Asti se folosesc pentru diagnosticul endocarditei infecioase
criteriile lui 6urac, i
colab.(?;;*)%
a2 Criterii "aD*re:
! -e%&culturi p&+itive pentru "I%
microorganisme tipice n dou &emoculturi separate
sau
&emoculturi poitive cu acelai germene luate la
distan de ?) ore'
toate trei sau ma0oritatea din patru sau mai multe
&emoculturi separate.
#! e'a%enul ec-&0ra*ic: /a*ectare en,&car,ic():
mas intracardiac oscilant pe valve, pe structurile
valvulare, pe materialele proteate sau n calea 0etului
regurgitant'
abcese la nivelul valvelor'
de&iscene pariale ale proteelor valvulare'
$! re0ur0it(ri valvulare n&i!
&2 Criterii "i$*re:
! febr'
#! boli cardiace pree(istente sau administrare intravenoas de
droguri'
$! fenomene vasculare% embolii arteriale, infecii septice,
anevrisme micotice, &emoragii intracraniene,
con0unctivale'
>! fenomene imunologice% glomerulonefrit, noduli Ssler,
pete Cot&, factor reumatoid'
D! evidene microbiologice% &emoculturi poitive, dar
nentrunind criteriul ma0or'
E! ec&ografia cu elemente sugestive de "I, dar nendeplinind
criteriul ma0or.
G)?
.entru diagnosticul de certitudine este necesar una din variantele%
a) dou criterii ma0ore'
b) un criteriu ma0or i trei minore'
c) cinci criterii minime.
6iagnosticul de endocardit infecioas este respins c2nd%
a) e(ist un diagnostic alternativ ferm'
b) fenomenele clinice sugestive dispar dup
patru ile de tratament antibiotic'
c) c2nd dup patru ile de tratament antibiotic
n piesele c&irurgicale sau la necropsie sunt
absente leiunile patologice.
DIAGNOSTIC0L DIFERENIAL AL ENDOCARDITELOR
INFECIOASE
Tn endocardita infecioas diagnosticul diferenial se face cu
urmtoarele afeciuni%
! Reu%ati"%ul articular acut, dar acesta preint%
poliartrit acut migratorie'
cardit (endo, mio, pericardit)'
A-!S ridicat (YGG5 #.I.)'
complement seric normal'
4aaler Cose A negativ'
alfa-? i alfa-) globulinele crescute'
&emoculturile negative'
absena vegetaiilor la e(amenul ec&ografic al
cordului'
v2rsta de obicei sub )5 ani.
#! En,&car,ita tr&%b&+ant( abacterian(%
apare la bolnav cu valvulopatie cunoscut'
afebril'
sunt preente embolii sistemice'
&emoculturile negative'
sindrom biologic inflamator absent'
ec&ografia evidenia vegetaii valvulare sau
parietale i valvulopatia vec&e.
$! Lupu"ul erite%at&" ,i"e%inat%
febr oscilant'
pericardita i pleureia pot coe(ista'
sufluri sistolo A diastolice mitrale (descrise de
!ibman A -ac,s)'
miocardit (ta&icardie, galop)'
G))
erupie facial n fluture'
celule lupice preente'
anticorpi anti A6H'
anemie, leucopenie'
&ematurie'
&emoculturi negative.
>! Mi'&%ul atrial%
localiare atrial n ;5F din cauri'
semne clinice de steno mitral ntr-o anumit
poiie'
bolnavii au sincope repetate'
ec&ografia evidenia tumora atrial'
D! B&li in*ec.i&a"e ,iver"e%
febr'
cord relaii normale'
ecografia normal'
FOR1E CLINICE
a) ($ )u$cBie de e?*%uBie%
endocardita infecioas acut%
endocardita infecioas subacut (Ssler).
b) ($ )u$cBie de a7e$tu% eti*%*7ic (vei la clasificarea etiologic
a "I)'
c) )*r"e #articu%are de e$d*cardit' i$)ecBi*a+':
. En,&car,ita cu -e%&culturi ne0ative%
repreint ?@ A )5F din totalitatea endocarditelor
infecioase'
se localiea mai frecvent pe valvele aortice'
evoluie mai sever'
complicaii mai frecvente (insuficien cardiac,
glomerulonefrit difu, splenomegalie, insuficien
&epatic)'
&emoculturile negative'
mortalitatea mare (diagnosticul e tardiv, iar
antibioterapia nu e intit).
#. En,&car,ita pr&te+el&r valvulare%
repreint ?5 A )5F din totalitatea endocarditelor
infecioase'
mai frecvent pe proteele aortice'
poate fi precoce (p2n la dou luni de la intervenia pe
cord) i evoluea ca o endocardit acut (agentul
G)G
etiologic fiind de obicei stafilococul) sau tardiv i
evoluea ca o endocardit subacut (agentul etiologic
fiind de obicei streptococul)'
evoluia e grav, mortalitate D5 A 15F'
&emoculturile constant poitive'
ec&ografia evidenia de&iscenta valvelor, preena
vegetaiilor'
preena complicaiilor ma0ore (insuficiena cardiac,
obstrucia proteei sau embolii pe arterele mari).
$! En,&car,ita in*ec.i&a"( la t&'ic&%ani%
la tineri ce folosesc droguri intravenoase'
agentul etiologic cel mai frecvent e stafilococul auriu
sau bacilii gram negativi'
localiare n @5F din cauri pe valva tricuspid i mai
puin pe valva aortic sau mitral'
emboliile pulmomare sunt frecvent'
evoluia grav.
>! En,&car,ita in*ec.i&a"( a c&r,ului ,rept%
apare dup cateteriri centrale, dup avorturi septice,
infecii prostatice'
tabloul clinic e de endocardit acut'
complicaiile pulmonare sunt frecvente'
ec&ografia evidenia vegetaiile la nivelul valvei
tricuspide. Acestea de obicei sunt mai mari (peste ?5
mm).
D! En,&car,ita in*ec.i&a"( la b&lnavii cu -e%&,iali+(:
poarta de intrare repreint infecia fistulei arterio A
venoase'
afeciunea e grav, evolu2nd pe un organism tarat, cu
un teren imunitar prbuit.
CO1>LICAIILE ENDOCARDITEI
INFECIOASE
a2 C*"#%icaBii cardiace (insuficiena cardiac IoslerianJ)%
st2ng, dreapt sau global'
apare la peste D@F din cauri'
este cea mai grav complicaie a endocarditei
infecioase'
repreint principala cau de deces n endocardita
infecioas'
este determinat de%
G)*
-perforaii ale valvelor (insuficien aortic
rapid instalat)'
-rupturi de corda0e'
-abcese miocardice'
-miocardit to(ic sau autoimun'
-infarct miocardic.
&2 C*"#%icaBii extracardiace%
! C&%plica.ii renale (la )5 A ;5F din bolnavi)%
infarcte renale prin embolii ale arterelor mari'
glomerulonefrita focal%
- cea mai frevent complicaie renal'
- patogenia imun (depunere de comple(e imune pe
membrana glomerular)'
glomerulonefrita difu (acelai mecanism patogenic
de obicei)'
insuficiena renal.
#! C&%plica.ii e%b&lice /$56) (vei la etiologie)'
n orice teritoriu'
pe marea circulaie (cerebrale, splenice, renale, arterele
periferice)'
$! Meta"ta+ele "eptice (viscerale, osoase, musculare)'
>! C&%plica.ii neur&)p"i-ice:
cefaleea'
accidente vasculare cerebrale'
meningoencefalite.
D! 4en&%ene i%nul&0ice ,iver"e!
TRATA1ENT0L ENDOCARDITEI INFECIOASE
A. Trata"e$tu% #r*)i%actic% -e adresea tuturor bolnavilor cu protee
valvulare, valvulopatii reumatismale cunoscute sau boli cardiace congenitale,
cardiomiopatii congenitale care urmea s fie supui unor manevre medicale
sau c&irurgicale.
a2 >e$tru i$ter?e$Bii%e de$tare, ($ +)era ORL +au de c9irur7ie "axi%*L
)acia%':
! a%&'icilin( G grame per os, cu o or naintea interveniei i ?,@
grame la D ore dup doa iniial sau,
#! a%picilin( intraven&" sau intra%u"cular ) grame, cu G5 minute
naintea interveniei i ? gram intravenos dup D ore.
$! la b&lnavii cu ri"c *&arte %are:
ampicilin ) grame intravenos sau intramuscular,
asociat cu gentamicin ?,@ mg$,g corp intravenos, cu
G)@
)5 minute naintea interveniei, urmat de amo(icilin
?,@ grame la D ore.
>! la b&lnavii aler0ici la a%&'icilin(:
eritromicin 155 mg per os cu ) ore naintea
interveniei i *55 mg la D ore dup prima do, sau,
clindamicin G55 mg per os nainte i ?@5 mg la D ore
dup prima do.
&2 >e$tru i$ter?e$Bii%e 7e$it*Luri$are .i 7a+tr*Li$te+ti$a%e:
! a%picilina ) g intravenos, n asociaie cu gentamicin ?,@ mg$,g
corp intravenos sau intramuscular cu G5 minute naintea interveniei
c&irurgicale sau manevrei, urmate de amo(icilin ?,@ g per os dup D
ore'
#! a%&'icilina G grame oral, cu o or nainte, urmat de ?,@ grame la D
ore de la doa iniial'
$! la b&lnavii aler0ici la a%picilin(< a%&'icilin( se recurge la
vancomicin ? gram intravenos, n asociere cu gentamicin ?,@ mg$,g
corp cu o or nainte, repetat la 1 ore dup doa iniial.
c2 >e$tru &*%$a?ii *#eraBi #e c*rd +au %a cei ce ur"eaz' #r*tezare
?a%?u%ar' +au cateri+" cardiac:
?. cefaolin ) grame intravenos, naintea interveniei i apoi la D ore,
timp de *1 ore, asociat cu gentamicin ?,@ mg$,g corp nainte i la 1
ore dup, timp de )* ore.
4. Trata"e$tu% eti*%*7icLa$ti"icr*&ia$
Tn tratamentul endocarditei infecioase trebuie s se in seama de
c2teva principii%
?. succesul terapiei depinde de precocitatea diagnosticului i
folosirea corect a antibioticelor'
). se va alege antibioticul cu cea mai ridicat aciune
bactericid'
G. administrarea antibioticelor se va face pe cateter intravenos
n perfuii continue sau intermitente la * A D ore'
*. durata tratamentului * A D sptm2ni'
@. combinaiile de antibiotice au efect terapeutic mai bun'
D. eficacitatea tratamentului se urmrate prin determinarea n
ser a concentraiei in&ibitorii minime (9I8) i a concentraiei
bactericide minime (9>8). Titrurile de ?%1 dup G5 minute de
la administrarea intavenoas a antibioticului semnific o
terapie adecvat. Titruri de ?%G)-?%D* indic o eficien
terapeutic optim'
+. n endocardita bacterian acut, tratamentul va fi nceput
imediat. 8u ) A G ore nainte se vor efectua ) A G &emoculturi.
Tn endocardita bacterian subacut, nceperea tratamentului
G)D
mai poate nt2ria ) A G ile, n acest timp efectu2ndu-se G A *
&emoculturi.
a) Trata%entul 2naintea i+&l(rii a0entului %icr&bian
3a fi ales n raport de tabloul clinic i de poarta probabil de
contaminare, astfel%
?. n endocardita acut, la bolnavii cu protee valvulare sau
to(icomani, la care se bnuiete c agentul etiologic e
stafilococul se ncepe tratamentul cu antibiotice reistente la
betalactamae (o(acilin, cefalosporine, vancomicin), la care
se va asocia gentamicina'
). n endocardita subacut, produs cel mai frecvent cu
streptococ viridans, tratamentul va fi nceput cu penicilin M
sau ampicilin, asociate cu gentamicin. Ceultate%
c2nd &emoculturile sunt poitive, regimul terapeutic se
va orienta n funcie de sensibilitatea germenilor'
c2nd &emoculturile rm2n sterile dar rspunsul
terapeutic e bun, tratamentul se continu dup sc&ema
iniial'
dac dup + A ?5 ile de tratament, tabloul clinic nu s-a
ameliorat, se impune ntreruperea tratamentului i
efectuarea unor noi &emoculturi pe medii speciale
pentru evidenierea unor germeni mai rari.
b) Trata%entul en,&car,itei in*ec.i&a"e ,up( i+&larea 0er%enului
pe antibi&0ra%(
?. endocardita cu streptococ viridans sau enterococ%
penicilina M )5.555.555 A G5.555.555 #I$i (intravenos
continuu sau la * ore) n asociere cu gentamicin ?
mg$,g corp intramuscular sau intravenos'
ampicilin ?5 A ?) g$i (intravenos continuu sau la *
ore) n asociere cu gentamicin ? mg$,g corp,
intramuscular sau intravenos'
la bolnavii alergici la penicilin se administrea
vancomicin G5 mg$i intravenos n ) A * prie, n
asociere cu gentamicin ? mg$,g corp, intramuscular
sau intravenos la 1 ore.
#! endocardita cu stafilococi%
o(acilin ) g intravenos la * ore, n asociere cu
gentamicin ? mg$,g corp intramuscular sau intravenos
la 1 ore, sau nafcilin ) g intravenos la * ore, * A D
sptm2ni'
G)+
pentru stafilococii reisteni la meticilin se
administrea vancomicin G5 mg$,g corp pe i,
intravenos, n ) A * prie, * A D sptm2ni'
pentru bolnavii alergici la penicilin se utiliea
cefalotin sau cefaolin ) g intravenos la * ore, n
asociere cu gentamicin ? mg$,g corp intramuscular
sau intravenos * A D sptm2ni'
pentru endocardita stafilococic la bolnavii proteai
valvular se prefer sc&ema cu vancomicin G5
mg$,g$i, intravenos, n ) A * prie, n asociere cu
rifampicin G55 mg la 1 ore i gentamicin ?
mg$,g$corp intramuscular sau intravenos la 1 ore, D
sptm2ni.
$! endocardita cu !ermeni !ram ne!ativi%
-e folosesc urmtoarele sc&eme terapeutice%
ampicilin ?5 A ?) g intravenos, n perfuie continu la
* ore n asociere cu gentamicin ? mg$,g corp
intramuscular sau intravenos la 1 ore, * A D sptm2ni'
cefalosporin = gentamicin'
gentamicin n asociere cu carbenicilin.
>! endocardita cu hemoculturi ne!ative
-e tratea ca endocardita cu streptococ viridans.
Tratamentul cu antibioticul de fond se face * A D sptm2ni iar
c2nd se asocia gentamicina, aceasta nu va fi administrat
dec2t + A ?5 ile.
"ficiena tratamentului se aprecia dup urmtoarele
criterii%
?. dispariia febrei (dup *1 A +) ore)'
). scderea constantelor biologice, n special a sindromului
biologic inflamator (3-7, fibrinogen, leucocito)'
G. negativarea &emoculturilor'
*. ameliorarea tabloului clinic (a semnelor de insuficien
cardiac, a &ematuriei)'
.ersistena febrei n ciuda tratamentului antibiotic corect
semnific [J3!%
?. diagnostic incorect'
). etiologie nepreciat a endocarditei'
G. lipsa sensibilitii la antibioticele utiliate'
*. persistena activ a unui focar endocarditic'
@. febr medicamentoas (reacie alergic)'
D. apariia unor flebite la locul de inserie al cateterului'
+. recurena unor manifestri embolice.
G)1
6up un tratament eficient de D sptm2ni, bolnavul se ine sub
observaie medical nc * A D sptm2ni. Ceapariia febrei sau$i a tabloului
clinic specific semnific o recdere i necesit reinstituirea tratamentului
antibiotic pentru o perioad mai lung dec2t cea iniial.
c) Trata%entul c-irur0ical 2n en,&car,ita in*ec.i&a"( poate constitui o
indicaie absolut uneori i const n nlocuirea aparatului valvular deteriorat,
corecia anomaliei congenitale sau nlocuirea proteei valvulare infectate.
Iat care sunt principalele indicaii ale interveniei c&irurgicale n
endocarditele infecioase%
?. apariia insuficienei cardiace care nu poate fi stp2nit
medicamentos'
). apariia unei insuficiene aortice sau mitrale cu regurgitare
important'
G. infecia recurent sau reistent la terapia antibiotic'
*. endocardita infecioas aprut pe protee valvulare'
@. emboliile sistemice repetate'
D. distruciile valvulare rapide, ruptura carda0elor, muc&ilor
papilari, apariia de tulburri de conducere atrio-ventriculare
greu de stp2nit medicamentos.
G);
CAPITOLUL VIII
MIOCARDITELE
DEFINIIE:
9iocarditele sunt boli inflamatorii acute ale miocardului
caracteriate &istologic printr-un infiltrat inflamator difu sau focal asociat
cu necro i$sau modificri degenerative ale miocitelor adiacente [33!.
Termenul a fost utiliat prima dat de -obern&eim n ?1G+.
ETIOLOGIE:
8ele mai multe miocardite au drept substrat factorii infecioi.
6in punct de vedere didactic folosim urmtoarea clasificare
etiologic a miocarditelor [33!%
I. 1i*cardite i$)ecBi*a+e:
?. virale: 8o(sac,ie, poliovirus, virusuri gripale, rubeola, varicela,
virusul citomegalic, virusul &epatitei >'
#! bacteriene 2n:
- endocardita infecioas'
- septicemii (stafilococ, streptococ, pneumococ)'
- reumatismul articular acut (streptococ)'
$! "pir&c-et&+e:
- leptospiro'
- sifilis'
>! *un0ice:
- candidoe'
- aspergiloe'
D! para+itare:
- protooare (to(oplasmo, malarie)'
- metaoare (tric&ino, ec&inococo)'
GG5
II. 1i*cardite $ei$)ecBi*a+e:
! b&li aut&i%une:
- lupusul eritematos sistemic'
- sclerodermia'
#! t&'icitate car,iac( a un&r %e,ica%ente:
- &idralaina'
- fenitoina'
- ciclofosfamida'
- reerpina'
- amitriptilina'
$! t&'ice e'&0ene:
- cobalt, fosfor'
>! reac.ii ,e -iper"en"ibilitate la:
- penicilin'
- sulfamide'
- tuberculostatice'
- alfametildopa'
D! reFec.ie acut( ,e tran"plant car,iac1
E! cau+e %etab&lice /ure%ia)1
G! ,eter%inate ,e a0en.i *i+ici /ira,iere)!
ANATO1IE >ATOLOGIC6:
a2 1acr*+c*#ic:
inima moderat dilatat, flasc'
culoarea miocardului e glbuie cu pete
ec&imotice'
sunt afectai n egal msur ambii ventriculi'
pot coe(ista i leiuni de pericardit (mai ales n
etiologia viral)'
&2 1icr*+c*#ic:
infiltrat inflamator interstiial difu sau localiat
format din limfocite, neutrofile, eoinofile'
degenerescen i$sau necro a miocitelor
adiacente (miocitoli)'
procese de vasculit ale vaselor mici
intramiocardice'
c2 C%a+i)icarea 9i+t*%*7ic' 3NC%a+i)icarea Da%%a+O &azat'
#e &i*#+ii e$d*"i*cardice re#etiti?e2:
?. miocardite acute (descrise anterior)'
). miocardite persistente%
- infiltrat inflamator mult redus'
GG?
- degenerescen i$sau necro a miocitelor
adiacente'
- fibro moderat'
G. miocardita pe cale de vindecare%
- infiltratul inflamator mult redus'
- necroa miocitelor redus'
- fibro focal'
*. miocardit vindecat%
- absena necroei i$sau degenerrii celulelor
miocardice'
- infiltratul inflamator minim, la distan de
miocitele adiacente'
- un anumit grad de fibro.
TA4LO0 CLINIC:
a2 Si"#t*"e:
asimptomatice o bun parte din miocardite'
fatigabilitate'
palpitaii'
dispnee'
uneori dureri precordiale (c2nd inflamaia este subepicardic,
prin2nd i pericardul)'
simptome generale%
- de boal viral (febr, catar respirator, mialgii,
cefalee)'
- de boal infecioas'
- simptome respiratorii'
apariia simptomelor de insuficien cardiac rapid instalat,
n conte(tul unei boli virale sau dup o infecie bacterian, la
un bolnav fr antecedente patologice cardiace este sugestiv
pentru diagnosticul de miocardit. 6ac la aceste semne se
asocia diverse aritmii i modificri electrocardiografice ale
segmentului -T i undei T diagnosticul de miocardit se
impune cu mare probabilitate.
&2 Exa"e$u% *&iecti?:
ta&icardie sinusal neconcordant cu gradul febrei sau
efortului'
o bradiaritmie nee(plicat (poate fi e(presia unei miocardite
grave cu prinderea esutului specific, ca n reumatismul
articular acut, tric&inelo)'
apartiia tulburrilor de ritm i de conducere'
GG)
asurirea gomotelor cardiace'
apariia galopului ventricular'
apariia unor sufluri de insuficien mitral'
frecturi pericardice sau c&iar semne de revrsat'
cardiomegalie (matitate cardiac mrit)'
semne de insuficien cardiac care apar la un bolnav fr
antecedente patologice cardiace (ortopnee, raluri de sta,
turgescena 0ugular, &epatomegalie, edeme de sta)'
&ipotensiune arterial cu pensarea diferenialei'
puls mic uneori alternant'
n funcie de etiologie% manifestri digestive, &epatice,
pulmonare, neurologice.
E;>LOR6RI >ARACLINICE
a2 Ex#%*r'ri de %a&*rat*r:
?. e(amenul de s2nge%
leucocito n miocarditele bacteriene'
limfocito n miocarditele virale'
eoinofilie n miocarditele paraitare'
3-7 accelerat'
creteri ale enimelor serice miocardice%
- creatinfosfo,inaa'
- lacticde&idrogenaa'
- transaminaa glutamico-o(alacetic'
). e(amenul microbiologic%
n infeciile bacteriene'
n infeciile fungice'
n infeciile paraitare'
G. e(amenul serologic%
doarea Ig9 virus specifice'
reacia de fi(are a complementului'
determinarea titrului anticorpilor neutraliani'
*. teste imunologice%
studierea celulelor lupice'
doarea anticorpilor antinucleari'
doarea anticorpilor antimiocardici'
&2 Exa"e$u% radi*%*7ic e?ide$Biaz':
aspect normal al cordului'
cardiomegalie'
GGG
edem pulmonar interstiial'
revrsat pericardic'
modificri ale parenc&imului pulmonar, care pot orienta spre
etiologia miocarditei'
c2 E%ectr*cardi*7ra"a:
normal'
subdenivelare persistent a segmentului -T n precordialele
st2ngi'
supradenivelare de -T (n miopericardit)'
aplatiarea sau negativarea undei T'
apariia unei unde B de necro e rar'
tulburri de ritm i de conducere (monitoriarea 7olter e bine
venit)'
9odificrile electrocardiografice sunt tranitorii.
d2 Ec9*cardi*7ra)ia:
mrire a cavitilor cardiace instalat recent'
&ipo,ineia localiat sau difu'
preena trombilor cavitari'
permite calculul fraciei de e0ecie care se reduce de la o
e(aminare la alta'
pune n eviden revrsatul pericardic'
e2 Ex#%*rarea radi*Liz*t*#ic':
scintigrafia cu Maliu
D+
%
- substana are afinitate pentru neutrofile,
monocite, limfocite'
- fi(area miocardic a iotopului pune n eviden
procesul inflamator'
scintigrafia cu anticorpi monoclonali antimioin marcai cu
Indium
???
%
- se fi(ea pe miocitele necroate'
- depistea necroa miocardic'
)2 4i*#+ia e$d*"i*cardic':
metoda cea mai precis de stabilire a diagnosticului'
stabilete ncadrarea n tipul &istologic de miocardit (acut,
persistent, pe cale de vindecare, vindecat)'
biopsia repetat (n dinamic) face aprecieri pertinente
privind eficacitatea terapeutic'
stabilete evoluia de la miocardit la cardiomiopatie
dilatativ'
a0ut la diagnosticul diferenial etiologic.
GG*
DIAGNOSTIC0L >ORITI- <I DIFERENIAL
a2 Dia7$*+ticu% "i*carditei acute:
semne i simptome cardiace sugestive'
conte(t etiologic'
modificri electrocardiografice recente'
la nevoie precirile suplimentare (e(amenul scintigrafic,
biopsia endomiocardic)'
&2 Dia7$*+ticu% eti*%*7ic:
miocardite infecioase'
miocardite neinfecioase'
c2 F*r"e c%i$ice +#ecia%e de "i*cardite.
E-OL0IE <I CO1>LICAII
evoluia miocarditelor acute este bun, acestea vindec2ndu-se
clinic dup ?- G sptm2ni i electrocardiografic dup G A *
sptm2ni'
etiologia nonviral, coe(istena cu leiuni cardiace
pree(istente determin o evoluie prelungit i posibilitatea
apariiei complicaiilor'
complicaii%
- decesul subit, n miocarditele fulminante
care evoluea cu aritmii grave sau
tulburri de conducere ma0or'
- apariia unei insuficiena cardiace rapid
progresive'
- instalarea miocarditei cronice'
- apariia dup ? A G ani a cardiomiopatiei
dilatative.
TRATA1ENT
1. 1'+uri 7e$era%e:
spitaliare obligatorie'
repaus la pat p2n la normaliarea viteei de sedimentare a
&ematiilor, dispariia modificrilor electrocardiografice i a
fenomenelor de insuficien cardiac'
monitoriarea bolnavului'
2. Trata"e$t +i"#t*"atic:
o(igenoterapia (n caurile cu dispnee i insuficien cardiac)'
GG@
ta&icardia se combate cu betablocante n doe mici, dac
bolnavul nu are cardiomegalie i fenomene de insuficien
cardiac'
aritmiile beneficia de tratament cu amiodaron i me(itil'
n caurile grave, cu fenomene de insuficien cardiac, care nu
rspund la tratamentul cu diuretice se pot ncerca in&ibitori ai
enimei de conversie'
3. Trata"e$tu% i"u$*L+u#re+i?:
Administrarea corticoiilor este contraindicat, cel puin n perioada
acut a bolii (in&ib sintea de interferon i crete ritmul replicrii
virale). .ot fi folosii corticoiii doar n miocardita reumatismal sau n
miocarditele cu tablou sever i progresiv de insuficien cardiac [21!.
Asocierea aatioprin i prednison se poate folosi n preena
criteriilor &istologice de miocardita activ, cu insuficiena cardiac
congestiv, care nu rspunde la medicaia convenional [33!.
G. Trata"e$tu% a$tii$)ecBi*+:
antibiotice n miocarditele bacteriene'
medicaia antiviral are eficacitate ndoielnic.

GGD
CAPITOLUL IH
PERICARDITELE
.ericarditele repreint afeciuni cu caracter inflamator acut, subacut
sau cronic ale celor dou foie pericardice [J3!. Incidena pericarditelor n
general este pe material necropsic ntre * A +F, iar cea a pericarditelor acute
) A DF.
CLASIFICARE
8u toate clasificrile moderne ncercate n ultimii ani rm2n nc
valabile ca importan practic clasificarea anatomo-clinic i cea etiologic
a pericarditelor.
a2 C%a+i)icarea a$at*"*Lc%i$ic':
! pericar,ite acute /"ub E "(pt(%Ini ,e ev&lu.ie):
pericardita fibrinoas (uscat)'
pericardita e(udativ (lic&idian)'
pericardita e(udativ cu tamponad cardiac'
#! pericar,ite "ubacute /ev&lu.ie 2ntre E "(pt(%Ini 3i E luni):
pericardite constrictive'
pericardite e(udative'
pericardite adeive (neconstrictive)'
$! pericar,ite cr&nice /ev&lu.ie %ai %are ,e E luni< ,up( al.i
aut&ri B C&"tin Carp pericar,itele cu ev&lu.ie pe"te # luni):
pericardite cronice adeive (neconstrictive)'
GG+
pericardite cronice e(udative (lic&idiene)'
pericardite cronice constrictive.
&2C%a+i)icarea eti*%*7ic' (modificat dup ". >raun/ald ?;;), citat
de [JJ!)%
! pericar,ita acut( i,i&patic(1
#! pericar,ite in*ec.i&a"e:
pericardita tuberculoas (cea mai frecvent form de
pericardit cronic constrictiv)'
pericardita bacterian%
- stafilococic'
- streptococic'
- pneumococic'
- meningococic'
- gonococic'
pericarditele virale (8o(sac,ie, adenovirus,
mononucleo infecioas, virusul &epatitei >, -I6A)'
pericardit micotic (candida)'
pericardite din alte infecii (paraitare, sifilis)'
$! pericar,ite nein*ec.i&a"e:
pericardita uremic'
pericardita neoplaic (neoplasme de s2n, pulmonar,
boala 7odg,in, leucemii)'
pericardita din infarctul miocardic acut sau sindromul
postinfarct 6ressler'
pericardita din mi(edem'
pericardita posttraumatic'
pericardita din anevrismul aortic cu ruptur pericardic'
pericardita dup intervenii c&irurgicale pe cord'
pericardita postiradiere'
pericardita cu colesterol, c&ilopericardul'
>! pericar,ite ,e cau+( i%un&l&0ic(:
pericardita din reumatismul articular acut'
pericardita din colageno (lupus eritematos sistematic,
sclerodermie, poliartrit reumatoid)'
pericardita medicamentoas (&idralain, procainamid,
ioniaiad, fenilbutaon)'
pericardita postpercardiotomie.
GG1
>ERICARDITELE AC0TE
A2 >ERICARDITA AC0T6 FI4RINOAS6 30SCAT62
DEFINIIE
.ericardita acut fibrinoas repreint o inflamaie nee(udativ a
pericardului caracteriat clinic prin durere i frectur pericardic iar
electrocardiografic prin modificri specifice.
ANATO1IE >ATOLOGIC6
-tratul meotelial al pericardului se ngroa, cu suprafaa acoperit de
false membrane, rugoas (comparat clasic cu Ilimba de pisicJ sau Itartine
cu untJ).
TA4LO0 CLINIC:
a( simptome !enerale:
?. febra'
). scderea n greutate'
G. astenia'
*. mialgii generaliate'
b( simptome cardiace:
?. durerea toracic%
localiare difu sau retrosternal'
iradiere n umrul st2ng sau regiunea g2tului'
intens, accentuat de respiraie, de poiia culcat pe
spate'
diminu n poiie e2nd cu trunc&iul aplecat nainte,
sau n poiia genupectoral (Irugciune de
ma&omedanJ)'
apariia revrsatului lic&idian pericardic ameliorea
durerea.
). dispneea%
este moderat, de obicei polipnee'
bolnavul are o respiraie superficial care micorea
durerea'
este agravat de febr sau de apariia lic&idului
pericardic'
G. tusea seac'
*. disfagia, sug&iul'
c( semne cardiace:
GG;
?. frectura pericardic%
repreint elementul clinic esenial de susinere a
diagnosticului'
are un caracter superficial (se aude Isub urec&eJ- [JJ!)'
timbru aspru asemnat cu paii pe pada ng&eat sau
gomotul produs de ndoirea unei buci de piele uscat
[1J!.
se auscult cel mai bine n spaiile G- * parasternal st2ng'
nu iradia (Inate i moare pe locJ)'
se auscult cel mai bine n inspir, cu trunc&iul aplecat
nainte sau n decubit lateral st2ng'
este variabil n timp i ca sediu (dispare i reapare, iar
sediul se modific de la o i la alta)'
nu are relaie fi( cu sistola sau diastola'
poate avea trei componente n sistol, protodiastol,
presistol (cel mai frecvent se auscult componenta
sistolic)'
se intensific prin proba 3alsalva i inspir profund
(manevr ce determin o umplere mai bun a inimii
drepte).
E;>LOR6RI >ARACLINICE:
a( )lectrocardio!rama cuprinde o serie de modificri sistematizate
n urmtoarele stadii ($podic% citat de [1J!(:
?. supradenivelarea concordant a segmentului -T, cu concavitatea
n sus urmat de und T poitiv'
). revenirea segmentului -T la linia ioelectric i aplatiarea
undelor T'
G. negativarea undelor T, n absena undelor B'
*. dup sptm2ni sau luni revenirea undelor T la aspectul normal'
"voluia modificrilor electrocardiografice descrise anterior permite
diagnosticul c&iar n absena datelor clinice [1J!.
b( *onocardio!rama permite punerea n eviden" a celor trei !rupe
vibratorii (presistolice, mezosistolice, protodiastolice(.
6iagnosticul pericarditei uscate se baea pe punerea n eviden a
frecturii pericardice la un bolnav cu durere toracic n conte(tul unei stri
febrile i pe modificrile electrocardiografice descrise anterior.
42 >ERICARDITA AC0T6 LIC5IDIAN6 3E;0DATI-62
DEFINIIE
G*5
>oala e definit ca o inflamaie acut a pericardului visceral i$sau
parietal de caue variate, caracteriat prin dureri toracice, frectur
pericardic, revrsat lic&idian pericardic i modificri electrocardiografice n
serie caracteristice [1J!.
TA4LO0 CLINIC:
a( simptome !enerale:
febra, variabil n funcie de etiologie'
frisoane'
astenie'
transpiraii'
scdere ponderal'
inapeten'
b( simptome cardiace:
?. durerea toracic%
aceleai caracteristici ca n pericardita acut fibrinoas'
lipsete la ?$G cauri'
bolnavul ia diverse poiii antalgice (poiia e2nd, n eut cu
perna pe genunc&i i trunc&iul aplecat uor n fa AIsemnul
perneiJ, poiia genupectoral - Irugciune ma&omedanJ.
). dispneea%
determinat de compresiunea pulmonului i broniilor ce
determin scderea capacitii vitale [KA!'
este de tip polipnee sau c&iar ortopnee n revrsatele mari'
se poate nsoi de ciano'
poiiile care uurea durerea ameliorea n parte i dispneea.
G. tusea%
seac'
determinat de compresiunea bronic i tra&eal a revrsatului
din sacul pericardic'
*. sug&iul determinat de compresiunea nervului frenic'
@. disfagia determinat de compresiunea esofagului'
c( semne cardiace:
?. inspecie%
bolnav n poiie e2nd, cu trunc&iul uor aplecat nainte
(poiie care duce la ameliorarea durerii toracice i dispneei)'
respiraie superficial, de obicei polipneic'
la tineri boltirea regiunii precordiale prin deplasarea grila0ului
costal elastic'
cianoa buelor sau e(tremitii cefalice'
G*?
uneori turgescena 0ugularelor%
). palpare%
ocul ape(ian slab perceptibil sau absent'
c2nd se palpea este situat nuntrul matitii cardiace mrite'
G. percuie%
matitatea cardiac crete n sens transversal (semn important)'
lrgirea ung&iului cardio-&epatic care devine ung&i (semnul
"/art)'
preena unei one de matitate n spaiul 3 intercostal, n
dreapta sternului (semnul Cotc&)'
matitate la baa pulmonului st2ng, sau sub v2rful omoplatului,
determinat de atelectaia pulmonului sub presiunea lic&idului
pericardic (semnul .ins)'
*. auscultaia%
gomote cardiace asurite, ta&icardice'
frectura pericardic (vei pericardita uscat)%
- semnul patagnomonic al pericarditei'
- apare n forma uscat de pericardit'
- pe msura acumulrii lic&idului pericardic
intensitatea acesteia scade'
- localiare spaiul I3-3 parasternal st2ng sau la baa
apendicelui (ifoid'
- variabil ca sediu i n timp (de aceea bolnavii trebuie
auscultai c&iar de mai multe ori pe i)'
- componenta sistolic apare aproape constant, cea
presistolic la +5F din cauri, cea protodiastolic
mult mai rar [21!'
uneori preena tulburrilor de ritm variabile, de obicei
supraventriculare sau mai rar tulburri de conducere.
E;>LOR6RI >ARACLINICE:
1. )lectrocardio!rama:
pune n eviden%
- microvolta0 al comple(elor BC-'
- supradenivelerea segmentului -T, cu concavitatea n sus
pe mai multe derivaii'
- negativitatea undei T'
stadialiarea modificrilor electrocardiografice n pericardita
e(udativ (>raun/ald, -podic, citat de [1J!)%
- stadiul I%
o durea ore, ile'
G*)
o caracteriat prin supradenivelarea segmentului -T,
de mic amplitudine (E* mm), cu concavitatea n
sus, pe toate derivaiile'
o unda T este poitiv i nu este n acest stadiu
nglobat n modificrile segmentului -T'
- stadiul II%
o dup c2teva ile'
o revenirea segmentului -T la linia ioelectric'
o undele T se aplatiea i pot deveni ioelectrice
sau tind spre negativare'
- stadiul III%
o negativarea undei T n ma0oritatea derivaiilor,
fr apariia undelor B'
- stadiul I3%
o sptm2ni, luni'
o revenirea la normal a undelor T '
o persistena modificrilor electrocardiografice, n
special a undei T negative pot semnifica trecerea
spre pericardita cronic.
2. )+amenul radiolo!ic:
9odificrile radiologice apar dac volumul lic&idului pericardic
acumulat este mai mare de )@5 ml%
pe radiografia de fa (figura nr. *+)%
- cardiomegalie'
- aspectul de cord triung&iular sau In carafJ sau NulciorJ
caracteriat prin% mrirea global a cordului, scurtarea i
lrgirea pediculului vascular, dublu contur concentric (cel
interior al cordului), &iluri i c2mpuri pulmonare normale
(lipsa staei pulmonare diferenia pericardita de
insuficiena cardiac)'
- modificri pulmonare ce pot lmuri etiologia.
G*G
Fi7ura $r. G8: >ericardita exudati?' 3radi*7ra)ie de )aB'2.
pe radiografia n poiie oblic anterior st2ng opacitatea ocup
spaiul pre i retrocardiac'
radiografia cu bolnavul n decubit dorsal pune n eviden
modificri ale imaginii cordului care devine sferic'
e(amenul radioscopic cardiac arat diminuarea sau absena
pulsaiilor cordului.
3. *onocardio!rama:
obiectiviea frectura pericardic.
4. )+amenul echo!rafic al cordului(fi!ura nr. 4,(:
repreint metoda cea mai sigur, simpl i rapid de diagnostic
[21!'
pune n eviden un spaiu liber fr ecouri ntre peretele
posterior al ventriculului st2ng i pericardul parietal (n caul
revrsatelor mici, viibil de obicei n sistol) sau ntre peretele
toracic anterior i peretele anterior al ventriculului drept (n
revrsatele mari)'
Fi7ura $r. G. >ericardit' exudati?' C +ecBiu$e ec9*7ra)ic'
#ara+ter$a%'.
G**
aprecierea cantitii lic&idului pericardic (7oro/it ?;+*, citat
de "d. Apetrei)%
- n funcie de grosimea spaiului fr ecouri situat posterior
ventriculului st2ng%
o ? cm corespunde la 155 ml lic&id pericardic'
o ?,+ cm corespunde la ?555 ml'
o ) cm corespunde la ?)@5 ml'
- n funcie de localiarea spaiului fr ecouri, n timpul
revoluiei cardiace%
o posterior ventriculului st2ng i viibil n sistol
(cantitate mic de lic&id)'
o posterior i viibil at2t n sistol c2t i n diastol A
cantitate moderat de lic&id'
o at2t anterior c2t i posterior A cantitate de peste G55
ml lic&id'
balansarea inimii, Is/inging &eartJ (micri
ample, n aceeai direcie n cursul ciclului
cardiac ale ambilor perei ai ventriculelor),
preena unui fals prolaps de valv mitral sau
micri anormale ale septului ventricular pot
avea semnificaia unei cantiti mari de lic&id
pericardic acumulate.
-. .omo!rafia computerizat 'i rezonan"a ma!netic sunt metode
scumpe 'i aduc date n plus fa" de e+amenul echo!rafic doar c&nd
se bnuie'te un sindrom mediastinal, o tumor cardiac care s fie
responsabil de apari"ia revrsatului pericardic.
/. )+plorri hematolo!ice 'i biochimice sau imunolo!ice pot aduce
date privind etiolo!ia pericarditelor.
C2 >ERICARDITA AC0T6 LIC5IDIAN6 C0 TA1>ONAD6
CARDIAC6
DEFINIIE:
Tamponada cardiac const n compresia inimii de ctre revrsatul
pericardic care afectea umplerea diastolic ventricular gener2nd tulburri
clinice i &emodinamice severe prin reducerea debitului cardiac i creterea
presiunii venoase sistemice i pulmonare [1J!.
6up >raun/ald (?;1*) e(ist G caracteristici fiiopatologice ale
tamponadei cardiace%
creterea presiunilor intracardiace'
G*@
limitarea umplerii ventriculare diastolice'
prbuirea volumului bataie'
TA4LO0 CLINIC:
!a tabloul clinic al pericarditei acute se adaug%
tegumente reci i umede'
puls mic, filiform, ta&icardie'
reducerea volumului urinar'
triada de compresiune a lui >ec, (Itriada inimii linititeJ)%
- creterea presiunii venoase'
- scderea presiunii arteriale (uneori oc)'
- cord linitit (pulsaii slabe, ta&icardie moderat,
gomote cardiace asurite)'
semne de &ipertensiune venoas sistemic'
- 0ugulare turgescente'
- &epatomegalie'
- turgescen respiratorie a 0ugularelor'
- creterea presiunii venoase peste )55 mm 7
)
S sau ?)
mm7g'
- 0ugulograma% unde JaJ i NvJ mici, dar viibile, panta
N(J ad2nc iar panta diastolic NQJ absent'
pulsul parado(al% descris de <\ssmaul care const n micorarea
inspiratorie a amplitudinii pulsului femural sau bra&ial. Tn
situaiile severe putem asista la dispariia complet a pulsului n
inspir. "(plicaia pulsului parado(al este imposibilitatea umplerii
diastolice ventriculare i a reducerii debitului cardiac.
Atenie] 6up tratament intensiv cu diuretice uneori turgescena venelor
0ugulare i pulsul parado(al pot lipsi.
E;>LOR6RI >ARACLINICE:
"lectrocardiograma% evidenia pe l2ng modificrile clasice din
pericardit (supradenivelarea -T cu concavitatea n sus pe mai
multe derivaii, modificri ale undei T, microvolta0) i alternana
electric a undei . sau$i a comple(ului BC-.
Cadiografia toracic poate fi normal sau mrit (n funcie de
cantitatea de lic&id pericardic acumulat).
"(amenul ec&ografic al cordului repreint e(amenul de elecie
n diagnosticul tamponadei cardiace i evidenia urmtoarele
aspecte n ordinea apariiei lor [1J!%
- compresia atriului drept i ventriculului drept n
diastol'
G*D
- compresia atriului st2ng i ventriculului st2ng n
diastol'
- creterea flu(ului sanguin trcuspidian i
micorarea flu(ului sanguin mitral n timpul
inspiraiei'
- dilatarea venei cave inferioare cu absena
colapsului inspirator.
>ERICARDIOCENTERA:
Indicaii [JJ!%
- scderea presiunii arteriale sistolice sub ?55 mm7g,
sau cu mai mult de G5 mm7g fa de valorile
anterioare'
- numrul de respiraii UG5$minut'
- apariia pulsului parado(al'
- creterea presiunii venoase periferice peste G55 mm
7
)
S sau a presiunii venoase centrale peste ?@5 mm
7
)
S'
- creterea rapid a umbrei cardiace, evideniat pe
radiografie i e(amenul ec&ografic'
-copul pericardiocenteei%
- diagnosticul etiologic al pericarditei acute'
- terapeutic (n tamponada pericardic)'
Te&nica pericardiocenteei%
>olnavul este monitoriat electrocardiografic i cu o linie de
abord venos instalat pe care se administrea @ mg diaepam i 5,@
A ? mg atropin (8. Arsenescu). Te&nica de abord este n general cea
epigastric (procedeul 9arfan) i mai rar abordul intercostal (spaiul
I3 la G cm n st2nga sternului ) n plin matitate. >olnavul este
aeat n poiie semie2nd. !ocul de abord este la ) cm de
apendicele (ifoid, sub rebordul costal st2ng. 6up anesteie local
cu (ilin ?F, se naintea progresiv cu acul aspir2ndu-se continuu.
!a atingerea pericardului parietal apare o uoar reisten, dup
traversarea cruia n sering apare lic&idul pericardic. 6ac e(ist
posibilitatea te&nic,de acul de puncie se ataea un electrod
precordial, care nregistrea apariia eventualelor tulburri de ritm
sau modificrile electrocardiografice leionale la neparea
accidental a miocardului n timpul manoperei. 8antitatea de lic&id
pericardic evacuat este ntre G55 A @55 ml, dar n tamponada
cardiac cu revrsat lic&idian masiv poate s a0ung p2n la 155 A
?555 ml. Avanta0ul folosirii acestei te&nici const n uurina cu care
este evacuat lic&idul pericardic, datorit poiiei declive a cii de
G*+
abord i riscul minim de nepare a parenc&imului pulmonar. 9ai rar,
se poate folosi i procedeul 6ieulafoQ de puncionare a pericardului
(spaiul 3 A 3I intercostal st2ng, n plin matitate, n 0urul v2rfului
cordului).
"valuarea macroscopic i prin e(amene bioc&imice,
citologice, bacteriologice i imunologice stabilete caracterul de
transudat sau e(udat al lic&idului pericardic i poate contribui decisiv
la elucidarea diagnosticului etiologic.
Tn mod practic nt2lnim mai frecvent urmtoarele aspecte%
a2 ($ #ericardita tu&ercu%*a+':
aspectul lic&idului pericardic%
- e(udat sero-citrin sau &emoragic'
- predominana limfocitelor n e(udat'
- preena bacilului <oc& n e(amenul direct, pe frotiu
din lic&idul pericardic sau punerea acestuia n
eviden prin nsm2nri pe mediul de culturi
!W/enstein sau evidenierea leiunilor tuberculoase
dup inoculri din lic&idul pericardic la cobai.
conte(tul clinic%
- semne de mpregnare bacilar%
o indivii longilini, slabi, gracili'
o scdere ponderal progresiv'
o subfebrilitate, transpiraii'
o astenie fiic marcat'
- intradermoreacia la tuberculin poitiv'
- indivii cu focare bacilare pleuro-pulmonare sau cu
alt localiare cunoscut'
- preena unei poliseroite n antecendente sau n
momentul e(aminrii bolnavului (pleureie, ascit
tuberculoas)'
- evoluia spre pericardit constrictiv e frecvent c&iar
la caurile tratate.
&2 ($ #ericardit' reu"ati+"a%':
aspectul lic&idului pericardic%
- e(udat fibrinos'
- cantitatea revrsatului mic'
- durea ) A G sptm2ni, se vindec fr sec&ele'
conte(tul clinic%
- bolnav t2nr'
- revrsatul pericardic apare sincron cu manifestrile
articulare sau miocardice de reumatism articular acut,
G*1
de obicei dup ?* A )? ile de la o faringo-amigdalit
acut'
- evoluie fr sec&ele'
c2 ($ #ericardita di$ c*%a7e$*ze 3LES, >R2:
aspectul lic&idului pericardic%
- sero-fibrinos sau sanguinolent'
- e(udat'
- preena celulelor lupice sau factorului reumatoid n
lic&id'
conte(t clinic%
- de obicei femei tinere'
- antecedente de boal de colagen (lupus eritematos sau
poliartrit reumatoid)'
- manifestri articulare sau$i cutanate specifice'
- prinderea altor viscere (rinic&i, etc.)'
conte(t imunologic, bioc&imic i &ematologic sugestiv'
c2 ($ #ericardita &acteria$':
aspectul lic&idului%
- de obicei purulent'
- e(udat tulbure cu leucocite n mas i valori crescute
ale lacticde&idrogenaei'
- preena germenilor prin e(amenul direct al lic&idului
sau punerea acestora n eviden pe medii de cultur'
conte(tul clinic%
- septicemii'
- boli bron&o-pulmonare grave'
- infecii genitale'
- infecii digestive'
- evoluie trenant spre pericardit constrictiv n ?1F
din cauri [1J!'
- n formele severe mortalitatea a0unge p2n la +5F'
d2 #ericardita idi*#atic':
aspectul lic&idului pericardic%
- sero-citrin sau &emoragic'
- n cantitate redus'
- bogat n limfocite i polinucleare'
- evoluia e favorabil dar recidivea frecvent'
conte(tul clinic%
- simptomatologia tears'
- durerea toracic repreint simptomul dominant'
- apare la ) A G sptm2ni dup o infecie a cilor
aeriene superioare'
G*;
- frectura pericardic este semnul cel mai important'
- repreint peste )@F din totalitatea pericarditelor'
- evoluea n ) A G sptm2ni'
- cedea la administrarea de tetraciclin i
antiinflamatoare nonsteroidiene'
- etiologia pare viral dar au fost luate n discuie i o
serie de factori alergici'
e2 #ericardita ure"ic':
aspectul lic&idului%
- fibrinos'
- frecvent revrsat &emoragic'
- uneori volumul revrsatului duce la tamponad
cardiac'
conte(tul clinic%
- bolnavi cu insuficien renal cunoscut, dialiai
cronic'
- incidena pericarditei este de @5F la bolnavii cu
insuficien renal netratai i de )5F la dialiaii
cronici [1J!.
)2 #ericardit' ($ i$)arctu% "i*cardic:
aspectul lic&idului%
- de obicei sanguinolent'
- cantitate mic'
- dispare n c2teva ile'
conte(tul clinic%
- pericardita timpurie%
o apare n )* A *1 ore de la debutul infarctului
miocardic'
o dispare n c2teva ile'
o apare ec&ografic la )1 A G5F din infarctele
acute, n special la cele cu und B pe
electrocardiogram'
- pericardita tardiv%
o apare la ?5 A D5 ile de la debutul infarctului
miocardic'
o incidena ? A GF [1J!'
o mecanismul de producere este autoimun'
o tratament cu aspirin i antiinflamatorii
nesteroidiene.
TRATA1ENT0L >ERICARDITELOR AC0TE
G@5
>olnavii cu pericardit acut vor fi obligatoriu spitaliai, repausul la
pat fiind necesar at2t c2t sunt preente febra i durerea pericardic.
Tratamentul propriu-is va fi simptomatic, etiologic i de urgen (n caul
tamponadei cardiace).
a2 Trata"e$tu% +i"#t*"atic c*$+t' ($ :
administrarea de antiinflamatoare%
- acid acetil-salicilic D@5 mg la * ore per os sau
indometacin )@ A @5 mg ( G$i sau ibuprofen *55 A
D55 mg la D ore'
- n ca de persisten a febrei i durerilor dup G A *
ile de tratament simptomatic se recurge la corticoii
*5 A D5 mg$i, n ) prie, iar dup controlul acestor
simptome se reduc doele de corticoii cu ?5 mg la @
ile, aa nc2t durata tratamentului s nu depeasc G
sptm2ni'
- prevenirea recurenei pericarditei acute de face prin
administrarea de colc&icin ? A ) mg pe i, care poate
fi administrat D A ?) luni [21!'
- n ca de recuren a pericarditei acute se reia
tratamentul antiinflamator de obicei corticoid, se
recurge la droguri imunodepresive sau c&iar la
pericardectomie.
administrarea de antialgice%
- meperidin @5 A ?55 mg intramuscular la D A 1 ore
sau
- morfin ?5 A ?@ mg intramuscular pe i'
&2 Trata"e$tu% eti*%*7ic:
n pericardit tuberculoas %
- ioniaid (7IH) @ mg$,g corp$i, asociat cu
rifampicin (C9.) ?5 mg$,g corp$i, pirainamid
(.^A) )@ mg$,g corp$i i etambutol ("9>) )@
mg$,g corp$i sau streptomicin(-9) ?@ mg$,g
corp$i, tratament iniial timp de ) A G luni, urmat de
un tratament de stabiliare de * A D luni cu% ioniaid
?@ mg$,g corp$i i rifampicin ?5 mg$,g corp$i, ) A
G ile pe sptm2n'
- tratament corticoid n caurile grave i numai dup ?*
ile de la nceputul terapiei tuberculostatice'
- n ca de tamponad cardiac se practic
pericardocentea, pericardiotomia cu drena0 dac
tamponada cardiac recidivea sau pericardectomia
G@?
n ca de revrsat asociat cu fenomene de pericardit
constrictiv'
n pericardita acut idiopatic i viral %
- antiinflamatorii nesteroidiene'
- rar antibiotice (tetraciclin)'
n pericardita din colagenoe %
- corticoii'
n pericardita purulent bacterian %
- antibioticoterapie n doe mari, ndelungat, n funcie
de germenul evideniat la &emocultur sau la culturile
din lic&idul pericardic'
- pericardocentea'
- pericardectomia sau decorticarea inimii n ca de
apariia fenomenelor constrictive'
n pericardita din infarctul miocardic acut se impune %
- ntreruperea tratamentului anticoagulant'
- tratament antiinflamator nespecific'
n pericardita uremic %
- intensificarea edinelor de diali'
- administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene'
- introducerea intrapericardic de antiinflamatoare'
c2 Trata"e$tu% ta"#*$adei cardiace:
Cepreint o urgen cardiologic ma0or. Terapia optim este
puncia pericardic evacuatoare care micorea riscul apariiei fibrilaiei
ventriculare sau opririi cardiace i reabilitea rapid debitul cardiac i
tensiunea arterial [1J!.
-indromul de tamponad cardiac nsoit de oc, impune pe l2ng
puncia evacuatoare i alte msuri (o(igenoterapie, soluii perfuabile
macromoleculare sau glucoate, vasopresoare, tonicardiace). 82nd etiologia
e neoplaic sau tuberculoas, se impune pericardiocentea urmat de drena0
prelungit. .acientul este monitoriat permanent.
D2 >ERICARDITELE CRONICE
Inflamaia cronic a pericardului va determina apariia urmtoarelor
forme anatomo-clinice%
a) pericardite cronice lic&idiene'
b) pericardite cronice adeive cu urmtoarele dou aspecte%
pericardita adeiv intern (Nconcreoa cordisJ n care
aderenele sunt ntre pericardul visceral i cel
parietal)'
G@)
pericardita adeiv e(tern (Nconcreio cordisJ n care
aderenele sunt ntre pericardul parietal i esuturile
nvecinate A pleur, mediastin' mediastipo-
pericardita)'
c) pericardite cronice constrictive, n care sunt preente pe l2ng
simfiele ntre cele dou foie pericardice i fibroa retractil a acestora ce
comprim cordul, mpiedic2nd umplerea acestuia n diastol.
>ERICARDITA CRONIC6 CONSTRICTI-6
DEFINIIE
.ericardita cronic constrictiv const n transformarea fibroas sau
fibrocalcar a pericardului, care limitea umplerea diastolic a cavitilor
cardiace, determin2nd o insuficien cardiac &ipodiastolic.
ETIOLOGIE:
incert n @5F din cauri'
poate fi consecina unei pericardite acute de etiologie%
- tuberculoas'
- bacterian, fungic'
- neoplaic primitiv sau metastaic'
- traumatic (dup intervenii pe cord)'
- postiradiere'
- uremic'
ANATO1IE >ATOLOGIC6:
macroscopic%
- ngroarea de la c2iva milimetri p2n la ) cm a unei
poriuni din pericard sau n totalitatea acestuia'
- ngroarea foielor pericardice (n special a celei
viscerale) este un proces fibro-adeiv sau
fibrocalcar (.aner&er)'
- modificrile cele mai mari apar n ona cavitilor
drepte i n poriunea diafragmatic a cordului'
microscopic%
- pericardul constituit din esut con0unctiv dens,
avascular, calcificri localiate sau generaliate
p2n la aspectul de inim Nn cuirasJ calcar
(.aner&er)'
G@G
- la aceste modificri se adaug modificrile
&istologice specifice tipului etiologic de pericardit%
tuberculoas (foliculi T>8, resturi de caeum),
reumatismal (noduli Asc&off), colageno,
neoplaic, etc.
FIRIO>ATOLOGIE:
.rocesul de constricie fibro-calcar a pericardului determin o
micorare a rela(rii diastolice a ventriculilor, ceea ce va avea drept
consecin reducerea umplerii ventriculare n special pe cordul drept.
Aceasta va antrena reducerea volumului sistolic. 6ebitul cardiac se menine
cvasinormal datorit ta&icardiei compensatorii, dar scade semnificativ n
condiii de efort. 8reterea presiunii de umplere a ventriculului drept
determin creterea presiunii venoase sistemice cu sta &epatic, renal,
edeme ale membrelor inferioare.
6ac constricia pericardic e important poate apare i creterea
presiunii venoase n artera i capilarele pulmonare.
TA4LO0 CLINIC:
a) "i%pt&%e:
dureri precordiale'
dispnee de efort sau ortopnee'
cianoa generaliat sau cefalic'
astenia'
disconfort abdominal'
febr sau stare subfebril'
b) e'a%enul &biectiv:
semne cardiace%
- ocul ape(ian greu viibil, nepalpabil'
- retracia sistolic a v2rfului inimii sau a ntrgii regiuni
precordiale'
- matitate cardiac normal'
- preena gomotului pericardic, situat la 5,5; A 5,?G secunde
dup gomotul I parasternal st2ng, care se diferenia de
clacmentul de desc&idere al mitralei din stenoa mitral, care
e urmat de uruitura diastolic'
- dedublarea parado(al a gomotului II n inspir (apariia mai
precoce a componentei aortice a gomotului II, datorit
reducerii debitului cardiac n inspir A [JJ!)'
- frectura pericardic uneori'
- gomote cardiace diminuate sau c&iar asurite'
G@*
- uneori preena fibrilaiei atriale'
semne de sta venoas dreapt%
- turgescena e(agerat a 0ugularelor care se accentuea n
inspir i colaps diastolic'
- &epatomegalia de sta'
- ascit precoce (n cantitate mare, care se reface rapid i nu
este asociat clinic sau ec&ografic cu circulaie venoas
colateral'
- edemele apar dup instalarea ascitei'
- semne de revrsat lic&idian pleural%
- &ematurie, proteinurie'
- cianoa discret sau moderat'
semne arteriale periferice%
- presiunea arterial sistolic scut sub ;5 mm7g'
- pulsul parado(al <\ssmaul (diminuarea sau dispariia
pulsaiilor arterei radiale n inspir.
E;>LOR6RI >ARACLINICE:
a()lectrocardio!rama:
comple(e BC- cu volta0 redus'
unde . cu aspect NmitralJ'
subdenivelarea segmentului -T'
unde T aplatiate sau negative'
uneori fibrilaie atrial'
b( )+amenul radiolo!ic al cordului:
cord de dimensiuni normale sau mici, cu pulsaii reduse (n
poiia de fa)'
n oblic anterior st2ng sunt evideniate foarte bine calcificrile
pericardice'
aspectul radiologic clasic de Ninim blindatJ, Ncord n cuirasJ
(.aner&er) determinat de calcificrile de la marginea siluetei
cardiace e mai rar nt2lnit asti (figura nr. *;)'
uneori revrsate pleurale sau fenomene de sta venoas
pulmonar.
G@@
Fi7ura $r. G@: Lizereu ca%car %a $i?e%u% #ericardu%ui.
c( )+amenul echo!rafic:
e(clude boli cu tablou clinic asemntor (stenoa mitral,
mi(omul atrial, stenoa tricuspid)'
evidenia ngroarea pericardului i uneori revrsatul
pericardic'
d( 0ateterismul cardiac drept eviden"iaz [JJ!:
creterea presiunii terminal-diastolice a ventriculului drept'
egaliarea presiunilor diastolice din cavitile inimii drepte cu
presiunea diastolic din circulaia pulmonar'
prbuirea presiunii protodiastolice i creterea presiunii
telediastolice Ndip-platouJ (Nrdcin ptratJ).
DIAGNOSTIC0L DIFERENIAL cu:
1. stenoza mitral:
electrocardiograma (N. mitralJ)'
e(amenul ec&ografic evidenia leiunea i rsunetul pe caviti
i infirm afectarea pericardului'
e(amenul radiologic (Ncord configuraie mitralJ)'
2. ciroza hepatic:
bolnav cu trecut &epatic'
circulaie colateral preent'
presiunea venoas normal (n pericardit crescut)'
turgescena 0ugularelor absent'
G@D
ec&ografia abdominal evidenai modificrile parenc&imului
&epatic, semne de &ipertensiune portal, colabarea inspiratorie a
venei cave inferioare'
3. cardiomiopatia restrictiv:
creterea mai mare a presiunii sistolice a ventriculului drept
(UD5 mm7g)'
presiunea diastolic a ventriculului st2ng mai mare dec2t cea a
ventriculului drept'
fracia de e0ecie a ventriculului st2ng mult scut'
4. insuficien"a cardiac con!estiv:
preena valvulopatiilor sau a altor factori care determin
insuficiena cardiac (7TA, sec&ele infarct miocardic, etc.)'
e(amenul radiologic care evidenia aspectul siluetei cardiace
(cardiomegalie, cord configuraie mitral sau aortic), aspectul
de sta pulmonar'
e(amenul ec&ografic'
-. tromboza venei cave superioare:
preena circulaiei venoase colaterale la nivelul toracelui'
edemul n pelerin (cap, g2t, membrele superioare, poriunea
superioar a toracelui)'
radiografia, tomografia mediastinului sau flebografia venei cave
superioare lmurete diagnosticul'
/. stenoza tricuspidian:
uruitura diastolic tricuspidian cu ntrire inspiratorie'
unde . NpulmonareJ'
mrirea de volum a atriului drept evideniat radiologic i
ec&ografic'
evidenierea leiunii tricuspidiene la e(amenul ec&ografic'
gradient de presiune crescut ntre atriul drept i ventriculul drept
evideniat prin cateterism'
1. cu insuficien"a tricuspidian:
suflu sistolic tricuspidian care iradia spre apendicele (ifoid sau
marginea dreapt a sternului i se accentuea n inspir (semnul
Civero-8arvalo)'
e(pansiunea sistolic a atriului drept la e(amenul radiologic'
puls venos sistolic (0ugular i &epatic)'
e(amenul ec&ografic al cordului aduce date suplimentare.
TRATA1ENT:
G@+
6iagnosticul de pericardit cronic constrictiv impune de cele mai
multe ori intervenia c&irurgical, care const n pericardectomie localiat
sau generaliat. 9ortalitatea ntre D A )@F [1J!. .rognosticul e cu at2t mai
bun cu c2t intervenia e mai precoce. Tn caul etiologiei tuberculoase,
naintea interveniei se face o cur de tuberculostatice de ) A * sptm2ni
[21!.
CAPITOLUL H
I7SU4ICIE7AA CARDIAC
DEFINIIE
Insuficiena cardiac este o stare patologic determinat de
incapacitatea inimii de a asigura un debit circulator necesar nevoilor
G@1
metabolice tisulare, iar din punct de vedere clinic este un sindrom
caracteriat prin semne de sta (pulmonar, sau$i sistemic) i debit
cardiac scut, aprut de cele mai multe ori n evoluia unei boli cardiace
pree(istente (>raun/ald, [, 2A!).
Cepreint modalitatea posibil de evoluie final a tuturor bolilor
cardiace [, 2A!. -e nelege c n insuficiena cardiac substratul
fiiopatologic este alterarea debitului sistolic, patul arterial i venos nefiind
afectate.
ETIOLOGIE
Tn apariia insuficienei cardiace sunt luai n calcul factorii cauali
primari i o serie de factori agravani sau precipitani [!%
a2 Fact*rii #ri"ari ai i$+u)icie$Bei cardiace:
! 4act&ri ,e "upra"&licitare *i+ic( a p&%pei car,iace:
suprasolicitri prin reisten crescute%
- intracardiac (stenoele valvulare)'
- e(tracardiace (&ipertensiunea arterial sistemic i
pulmonar)'
suprasolicitri prin volum crescut%
- de cau cardiac (insuficienele valvulare, sunturile
cardiace A 6-3, 6-A)'
- de cau e(tracardiac (&ipertiroidi", unturi arterIo-
venoase).
#! Sc(,erea c&ntractilit(.ii %i&car,ice:
scderea contractilitii globale de cau%
- isc&emic'
- inflamatorie'
- to(ic'
- imun'
- metabolic'
- cardiomiopatii primitive sau secundare'
scderea masei contractile pe o poriune limitat ca de
e(emplu n infarctul miocardic acut'
$! Perturbarea u%plerii car,iace:
caue cardiace%
- boli miocardice (boli infiltrative, ca amiloidoa,
&ipertrofii)'
- boli pericardice (pericardita constrictiv, e(udativ sau
tamponada cardiac)'
- boli intracavitare (mi(omul atrial, tromboa atrial)'
- boli ale endocardului (fibroelastoa)'
- ta&iaritmii severe cu scurtarea diastolei'
G@;
Hot. 8auele e(tracardiace care determin perturbarea umplerii
cordului (&ipovolemia de diverse caue, vasodilataia generaliat duc la
apariia insuficienei circulatorii, deci a ocului i nu la insuficien cardiac.
&2 Fact*ri a7ra?a$Bi +au #reci#ita$Bi:
Acetia de obicei sunt reversibili, deci pot fi corectai i sunt grupai n
dou mari grupe%
! *act&ri precipitan.i car,iaci:
inflamaii miocardice (miocardita reumatismal, viral,
to(ic)'
inflamaii endocardice (endocardita)'
factori to(ici (alcoolul A cardiomiopatia alcoolic)'
factori medicamentoi ce scad contractilitatea (betablocante,
antiaritmice, blocani ai canalelor de calciu)'
isc&emia miocardic, infarctul miocardic'
tulburri de ritm (ta&icardii ce determin scurtarea umplerii
diastolice)'
tulburri de conducere (prin asincronismul atrio-ventricular)'
leiuni mecanice acute (rupturi de valve sau corda0e
valvulare)'
#! *act&ri precipitan.i e'tracar,iaci:
creteri volemice sistemice (sarcin, &ipertiroidie,
suprancrcare iotrogen)'
creteri presionale sistemice (pusee de &ipertensiune arterial
sistemic sau pulmonar ca n embolii)'
sindroame &iper,inetice de caue variate (febr, &ipertiroidie,
anemie)'
nerespectarea regimului alimentar, dietei &iposodate sau
tratamentului medicamentos la un bolnav cu insuficien
cardiac.
FIRIO>ATOLOGIE
Tn apariia insuficienei cardiace particip at2t scderea debitului
cardiac c2t i modificrile produse de mecanismele compensatorii. Acestea
din urm viea redresarea debitului cardiac.
Tn preent aceste mecanisme compensatorii sunt sistematiate astfel
[!%
a2 "eca$i+"e ce$tra%e:
! care ac.i&nea+( i%e,iat:
ta&icardia%
- cel mai rapid mod de redresare a debitului cardiac'
GD5
- este determinat de activarea simpatic dar i refle(,
secundar distensiei atriale'
- antrenea un consum mare de o(igen (este
neeconomic)'
dilataia%
- alungirea fibrei miocardice duce la creterea forei de
contracie'
- mecanismul este evident n insuficienele cardiace acute'
- repreint un mecanism de compensare diastolic, prin
dilataia cavitilor'
#! cu ac.iune tar,iv( /lent():
&ipertrofia%
- n suprasolicitrile de presiune apare o &ipertrofie
concentric, cu meninerea normal a cavitii
ventriculare'
- n suprasolicitrile de volum apare o &ipertrofie
e(centric, cu dilatarea cavitilor ventriculare'
- consecine negative ale &ipertrofiei ventriculare sunt%
scderea complianei miocardice cu alterarea
proprietilor acestuia, creterea consumului de o(igen,
apariia &ipo(iei'
- n &ipertrofie sunt alterate at2t funcia sistolic c2t i cea
diastolic'
&2 "eca$i+"e #eri)erice c*"#e$+at*rii:
! cu ac.iune i%e,iat(:
redistribuia s2ngelui n favoarea organelor vitale%
- meninerea cvasinormal a circulaiei coronariene i
cerebrale'
- o scdere a circulaiei cutanate i renale (rcirea
tegumentelor, accentuarea reteniei &idro-saline)'
creterea desaturrii &emoglobinei'
accentuarea metabolismului anaerob'
#! cu ac.iune tar,iv( /lent():
retenia &idro-salin (scderea debitului cardiac determin
scderea debitului renal, scderea filtratului glomerular i
activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron, ce are drept
consecin retenia de sodiu i ap cu apariia edemelor.
Tn insuficiena cardiac modificrile de presiune i &emodinamice
determin i intervenia unui comple( de factori neuro-endocrini, unii cu rol
vasoconstrictor (stimularea simpatic, sistemul renin-angiotensin-
aldosteron, sistemul arginin-vasopresin, factorul endotelial),altele cu rol
GD?
vasodilatator (&ormonul natriuretic, factorul vasodilatator endotelial-o(idul
nitric, prostaglandinele - .MG).
:iiopatologic n insuficiena cardiac apare at2t o disfuncie
sistolic ventricular (prin scderea capacitii de golire a ventriculului
st2ng), dar i o disfuncie diastolic (prin umplerea ventricular incomplet).
6isfuncia sistolic se aprecia prin fracia de e0ecie. S scdere de
G5 A *5F a fraciei de e0ecie apare la o disfuncie sistolic moderat, iar
cele sub G5F repreint disfuncii sistolice severe (I. 9. Meorgescu). Tn
disfuncia diastolic a ventriculului st2ng apare &ipertensiunea atrial st2ng
cu staa venoas capilar pulmonar.
CLASIFICARE:
"(ist i la ora actual numeroase ncercri de clasificare a
insuficienei cardiace, folosindu-se diferite criterii% etiologice,
patogenice, n funcie de debitul cardiac, etc.
6e utilitate practic reinem dou clasificri% cea funcional i cea
clinic.
A2 C%a+i)icarea )u$cBi*$a%' a i$+u)icie$Bei cardiace (He/ _or,
7eart Association A H_7A din ?;D*) care mparte bolnavii cu
insuficien cardiac n urmtoarele clase%
c%a+a I:
- bolnavi cu afeciuni cardiace la care nu este limitat
capacitatea de efort'
- activitatea fiic obinuit nu provoac dispnee, palpitaii
sau angin pectoral'
c%a+a II:
- bolnavii cu afeciuni cardiace care se simt bine n repaus'
- activitatea fiic obinuit provoac oboseal, palpitaii,
dispnee sau angin pectoral'
c%a+a III:
- bolnavii cu afeciuni cardiace ce determin o limitare
important a activitii'
- se simt relativ bine n repaus'
- activitile fiice mai mici dec2t cele obinuite provoac
oboseal, palpitaii, dispnee, angin pectoral'
c%a+a I-:
- bolnavi cu afeciuni cardiace grave care sunt incapabili de
orice efort'
- orice activitate c2t de mic crea disconfort'
GD)
- dispneea, palpitaiile, durerile anginoase sau alte
simptome de insuficien cardiac sunt preente n
repaus'
42 C%a+i)icarea c%i$ic' a i$+u)icie$Bei cardiace [2A!%
I! In"u*icien.a car,iac( "tIn0(:
a) forma cronic%
?. afeciuni cardio-vasculare%
- valvulopatii'
- 7TA'
- miocardite'
- tulburri de irigaie coronarian'
). afeciuni pulmonare (pneumopatii acute)'
G. afeciuni ale sistemului nervos central%
- tumori cerebrale'
- trumatisme cerebrale'
b) forma acut (edemul pulmonar acut)%
?. edemul pulmonar acut &emodinamic%
- afeciuni cardio-vasculare (7TA, miocardite, cardiopatii
isc&emice, cardiopatii congenitale)'
- valvulopatii (cu bara0 mitral sau aortice)'
). edemul pulmonar acut ne&emodinamic%
- pneumopatii acute'
- bron&opneumonie'
- in&alare de gae iritante'
- paracentee pleurale brutale'
- accidente alergice'
- afeciuni ale sistemului nervos central, tumori, edem sau
tromboe cerebrale'
G. edem pulmonar acut prin creterea masei sanguine%
- transfuii, perfuii rapide'
- &iper&idratare'
- administrare masiv de sodiu'
II! In"u*icien.a car,iac( ,reapt(:
a) forma cronic (cordul pulmonar cronic)%
?. deformaii toracice (cifoe, torace infundibular)'
). boli pleurale%
- pneumatora( masiv'
- pleureii masive'
G. boli pulmonare%
- bron&o-pneumopatia cronic obstructiv'
- emfiemul pulmonar'
- fibroele pulmonare'
GDG
*. boli cardiace%
- stenoa mitral'
- defectul septal atrial, persistena de canal arterial'
b) forma subacut%
?. carcinomatoa pulmonar'
). granului bacilar'
G. starea de ru astmatic'
c) forma acut (cordul pulmonar acut)%
?. ocluia brusc a arterei pulmonare (trombo-embolii de diverse
caue)'
). e(cluderea brusc din circulaia pulmonar a unei poriuni
importante de parenc&im (atelectaie, pneumonie acut masiv).
III! In"u*icien.a car,iac( 0l&bal(:
?. complicaie a insuficienei cardiace st2ngi i$sau
drepte'
). suprasolicitare global a miocardului%
- &ipertiroidii'
- anemii grave'
- &iperglicemii'
- persistena de canal arterial'
G. alterarea capacitii funcionale a miocardului%
- mi(edem'
- avitaminoe'
- miocardite'
- cardiopatii congenitale'
- tulburri de irigaie coronarian.
TA4LO0 CLINIC
A. I$+u)icie$Ba cardiac' +tI$7':
a)Si%pt&%e:
?. dispneea determinat de creterea presiunii venoase i capilare
pulmonare peste ?1 mm7g se preint sub urmtoarele aspecte%
dispneea la efort%
- este o dispnee progresiv'
- iniial la eforturi mari'
- ulterior la eforturi din ce n ce mai mici'
- gradul dispneei se aprecia dup clasificarea
H_7A (la eforturi mari, obinuite, mici, n
repaus)'
dispneea de repaus (ortopneea) determin bolnavul s ia
urmtoarele poiii%
GD*
- iniial cu corpul i trunc&iul pe mai multe perne,
apoi
- n fotoliu e2nd'
- n final, end la marginea patului'
dispneea paro(istic nocturn tip astm cardiac%
- se datorete staei pulmonare i edemului
interstiial'
- cria apare n somn'
- dispnee nsoit de tuse, an(ietate i uneori
fenomene bron&o-spastice'
- la e(amenul pulmonului raluri crepitante la
bae, ta&icardie, galop ventricular'
dispneea paro(istic din edemul pulmonar acut%
- apare la o cretere a presiunii capilare
pulmonare peste G5 mm7g (normal ?5 A ?)
mm7g)'
- debut nocturn, brusc, cu dispnee intens, tuse
seac, apoi cu sput seroas sau roat,
abundent care invadea arborele bronic'
- respiraia e gomotoas, frecvent'
- bolnavul este an(ios, palid, cianotic, cu
transpiraii reci'
- la e(amenul obiectiv raluri subcrepitante i
crepitante, care urc de la bae ctre v2rfurile
pulmonului, odat cu progresia criei'
- pulsul i tensiunea arterial crescute (tensiunea
poate fi prbuit c2nd edemul pulmonar acut
este secundar unui infarct miocardic)'
- cria durea ?@ A )5 minute'
). tusea seac%
- apare la efort sau n timpul nopii'
- de obicei nsoete dispneea'
G. &emoptiia%
- prin ruptura unor capilare bronice sau c&iar
alveolare'
*. respiraia 8&eQne--to,es%
- apare ca urmare a scderii e(citabilitii centrului
respirator'
- la bolnavii cu aterosclero cerebral avansat'
- la bolnavii tratai cu sedative i opiacee'
@. astenia'
b) Se%nele in"u*icien.ei car,iace "tIn0i:
GD@
?. e(amenul general%
ortopneea'
paloarea'
cianoa tegumentelor (bue, nas, urec&i)'
edemele'
). e(amenul cordului%
ocul ape(ian deplasat n 0os i spre st2nga'
matitate cardiac crescut'
gomote cardiace ta&icardice'
galopul ventricular protodiastolic (la 5,?? i 5,?1
secunde dup componenta aortic a gomotului II)'
semnele suferinei cardiace ce a determinat instalarea
insuficienei cardiace st2ngi (valvulopatie, 7TA,
endocardite, infarct miocardic, tulburare de ritm sau de
conducere, etc.)'
tensiune arterial mic, puls alternant, mic'
G. e(amenul pulmonului%
submatitate la bae'
raluri subcrepitante la bae' uneori numai la dreapta'
n edemul pulmonar acut ralurile subcrepitante urc de la
bae spre vrfuri concomitent cu agravarea strii
generale a bolnavului i invadarea arborelui tra&eo-
bronic i a cavitii orale cu sput seroas-roat'
numrul de respiraii crescut (G5 A *5 pe minut),
respiraiile ad2nci, uiertoare, aripile nasului dilatate'
42 I$+u)icie$Ba cardiac' drea#t'
Insuficiena inimii drepte poate fi [G2!%
consecina insuficienei inimii st2ngi'
consecina unor boli ce se repercutea asupra
ventriculului drept%
- cord pulmonar cronic'
- &ipertensiune pulmonar primar'
- cardiopatii congenitale'
- cord pulmonar acut determinat de embolia
pulmonar, pneumotoracele cu supap, astmul
bronic sever sau sindromul de tamponad
cardiac din pericardite.
a) Si%pt&%e:
?. &epatalgii sau dureri la nivelul &ipocondrului drept i epigastrului'
GDD
). simptome digestive (anore(ia, greurile, vrsturile, meteorismul
abdominal, sindrom de malabsorbie)'
G. simptome neurologice% cefalee, ameeli, astenie, stri confuive,
somnolen diurn, insomnie nocturn, agitaie, scderea puterii de
concentrare, a memoriei (determinate de scderea debitului cerebral
i staa venoas la acelai nivel)'
*. simptome renale (aliguria cu nicturie)'
b) Se%nele in"u*icien.ei car,iace ,repte:
?. e(amenul general%
cianoa rece, generaliat, mai pronunat la e(tremiti'
cae(ia cardiac, apare n formele grave, terminale de
insuficien cardiac dreapt, fiind evident n 0umtatea
superioar a corpului (unde nu sunt edeme)'
). semne de sta venoas generaliat%
edemele%
- pe partea decliv a organismului (retromaleolar,
pretibial)'
- n formele avansate sunt generaliate, inclusiv
regiunea sacrat, genital sau c&iar peretele
abdominal'
- sunt mai accentuate seara i se ameliorea spre
diminea'
- sunt bilaterale i simetrice'
- localiarea este favoriat de poiia bolnavului%
n ortostatism apar la membrele inferioare, n
decubit dorsal pe regiunea sacrat'
&epatomegalia%
- dureroas, moale, cu marginile rotun0ite iniial'
- n stadiile finale consistena ficatului crete, iar
atunci c2nd apare ciroa cardiac ficatul devine
dur, nedureros, cu marginile ascuite i nu se
reduce la tratamentul diuretic i tonicardiac'
- n insuficiena cardiac complicat cu
insuficien tricuspidian se constat
&iperpulsatilitatea &epatic'
- subicter sau icter franc'
splenomegalia congestiv, inodor'
ascita survine mai des la bolnavii cu insuficiena
tricuspidian sau pericardita constrictiv'
turgescena venelor 0ugulare (semnul !e/is)'
reflu(ul &epato-0ugular'
GD+
&idrotorace n general localiat la baa dreapt (dac
apare la st2nga se investig&ea mai nt2i o cau local)'
G. semne cardiace%
cardiomegalie dreapt%
- pulsaii sub(ifoide ale ventriculului drept
(semnul 7arer)'
- matitate cardiac care depete marginea
dreapt a sternului'
- galopul protodiastolic drept (la nivelul
apendicelui (ifoid sau marginea st2ng a
sternului, la nivelul spaiului intercostal I3-3,
n timpul inspiraiei profunde [32!'
- uneori suflu sistolic de insuficien
tricuspidian'
semnele bolii cardiace de ba care a determinat apariia
insuficienei cardiace drepte'
*. semnele bolii pulmonare de ba care a determinat apariia
insuficienei cardiace drepte.
C. I$+u)icie$Ba cardiac' 7%*&a%'
Insuficiena cardiac global nu apare de la nceput. 6e cele mai
multe ori, iniial apare insuficiena cardiac st2ng, deoarece ma0oritatea
leiunilor cardiace afectea cordul st2ng [!. #lterior cedea i cordul
drept i n acest mod se instalea insuficiena cardiac global. Tn
miocardite, cardiomiopatii, pericardite se poate instala de la nceput o
insuficien cardiac global, domin2nd totui semnele de insuficien ale
unuia dintre ventriculi [32!.
Sdat cu decompensarea inimii drepte asistm la o reducere a
manifestrilor de insuficien cardiac st2ng (dispneea se reduce,
episoadele de edem pulmonar acut devin mai rare), concomitent cu
instalarea edemelor, &epatomegaliei i turgescenei 0ugulare.
E;>LOR6RI >ARACLINICE EN INS0FICIENA
CARDIAC6
1. Exa"e$u% radi*%*7ic cardi*L#u%"*$ar:
a) e(amenul cordului%
mrirea global de volum a cordului (raport cardio-
toracic U5,@5)'
mrirea parial de volum a cordului (ventriculul
st2ng, atriul st2ng, ventriculul drept), n funcie de
leiunile cardiace iniiale care au determinat secundar
apariia insuficienei cardiace)'
GD1
b) e(amenul pulmonului%
edemul pulmonar interstiial sau alveolar cu imagini
reticulare i linii <erleQ A n 0urul &ilului, cu lungime
de * A D cm i grosime de ? A ) mm, sau liniile <erleQ
>, perpendiculare pe pleur i diafragm, de
dimensiuni mai mici'
la presiuni ale capilarului pulmonar peste G5 mm7g
apare edemul alveolar (opaciti alveolare la bae)'
aspectul Nn flutureJ, aspect vtuit al regiunilor
paramediastinale centrale'
aspectul voalat al c2mpurilor pulmonare'
umbrele &ilului devin mai mari'
revrsat lic&idian pleural (de obicei pe partea
dreapt)'
2. E%ectr*cardi*7ra"a:
este orientativ'
modificrile dominante sunt cele ale bolii cardiace de
ba, care a dus n final la decompensarea inimii'
electrocardiograma 7olter evidenia aritmiile
ventriculare (prognostic nefavorabil)'
3. Deter"i$area #re+iu$ii ?e$*a+e:
se utiliea manometrul 8laude'
bolnavul se aea n decubit dorsal cu regiunea
cotului pe un plan care trece prin atriul drept (la
unirea dintre cele )$G posterioare cu ?$G anterioar a
toracelui)'
valorile mai mari de ?) A ?* cm ap, msurate la plica
cotului indic o sta sistemic, de obicei n cadrul
insuficienei cardiace'
G. Exa"e$u% ec9*7ra)ic:
aprecia dimensiunile cavitilor'
determin volumele sistolice i diastolice ale
cavitilor'
msoar indicii de performan sistolic'
calculea fracia de scurtare (diametrul
sistolic$diametrul diastolic al ventriculului st2ng)'
determin fracia de e0ecie'
permite evidenierea leiunilor cardiace primare care
au dus la apariia insuficienei cardiace'
J. 1eca$*7ra"e%e 3($ +#ecia% car*tid*7ra"a2:
permite calcularea timpilor sistolici [2!%
GD;
- perioada de e0ecie a venticulului st2ng alungit
(peste 5,G5 secunde)'
- perioada de pree0ecie scurtat (sub 5,?? secunde)'
K. Rez*$a$Ba "a7$etic' $uc%ear':
inventaria e(act dimensiunea cavitilor i pereilor
cardiaci'
cuantific staa pulmonar'
e foarte scump'
8. Ex#%*r'ri%e &i*c9i"ice #*t e?ide$Bia:
alterarea funciei &epatice (creterea transaminaelor
i bilirubinei)'
retenie aotat, proteinurie'
modificri ale ionogramei serice.
DIAGNOSTIC0L INS0FICIENEI CARDIACE
6iagnosticul insuficienei cardiace cunoate urmtoarele etape [G2!%
recunoaterea sindromului de insuficien cardiac'
aprecierea gravitii i ncadrarea funcional a
bolnavului'
diagnosticul bolii de ba'
depistarea factorilor precipitani ai insuficienei
cardiace'
a) Recun&a3terea in"u*icien.ei car,iace
Tn general, aceast etap este uor de parcurs c2nd analim simptomele
i semnele pe care le preint bolnavul i modificrile patologice e(primate
de e(plorrile paraclinice.
"(ist la ora actual o ncercare de cuantificare a tabloului clinic din
insuficiena cardiac.
.otrivit criteriilor :raming&am [21! insuficiena cardiac poate fi
susinut pe baa a dou criterii ma0ore sau a unui criteriu ma0or i dou
minore din urmtoarea sistematiare%
Criterii "aD*re Criterii "i$*re
6ispneea paro(istic nocturn "dem retromaleolar bilateral
Turgescena venelor 0ugulare e(terne Tuse nocturn
Coluri 6ispnee de efort
8ardiomegalie la e(emenul
radiologic
7epatomegalie
Malop ventricular Cevrsat pleural
.resiune venoas central mai mare :recvena cardiac peste ?)5 $minut
G+5
de ?D cm 7
)
S
Ceflu( &epato-0ugular 8apacitate vital ma(im redus cu
GGF fa de valoarea ma(im
individual
Timp de circulaie mai mare de )@
secunde
.ierdere n greutate mai mare de *,@
,g n @ ile sub tratament diuretic
"dem pulmonar, congestie visceral
sau cardiomegalie la autopsie
b) Aprecierea 0ravit(.ii 3i 2nca,rarea *unc.i&nal( a b&lnavului
Mravitatea insuficienei cardiace este mare n formele acute de boal
(edemul pulmonar, cordul pulmonar acut), ea depin2nd de asemenea de
boala caual (infarct miocardic, embolie pulmonar) c2t i de factorii
precipitani% infecii acute, tulburri de ritm [G2!. Tncadrarea funcional a
bolnavilor se face in2nd seama de tolerana la efort, n cele patru clase dup
clasificarea H_7A.
c)Dia0n&"ticul a*ec.iunii car,iace ini.iale /al b&lii ,e ba+()
-e iau n calcul antecedentele personale ale bolnavului, semnele
clinice cardiace i reultatele e(plorrilor paraclinice.
,)Dia0n&"ticul *act&ril&r precipitan.i:
6e multe ori decompensarea cardiac poate fi apana0ul cumulrii
unor factori precipitani% nerespectarea dietei desodate la un bolnav
&ipertensiv sau valvular cunoscut, renunarea la tratamentul diuretic i
tonicardiac, supraadugarea unor factori to(ici, apariia unor tulburri grave
de ritm cardiac, a unui sindrom coronarian acut, infecii, etc.
DIAGNOSTIC0L DIFERENIAL AL INS0FICIENEI
CARDIACE
Tn funcie de simptomul clinic dominant diagnosticul diferenial se
face cu urmtoarele afeciuni [G2!%
c2nd predomin dispneea de efort %
- bron&opneumopatii cronice obstructive'
- anemii'
c2nd predomin tusea %
- bronite acute'
- bronite cronice'
- pneumopatii'
- carcinomul bronic'
c2nd predomin dispneea paro(istic %
G+?
- astmul bronic'
- embolia pulmonar'
- carcinomul bronic'
- acido de diverse caue (cel mai frecvent diabetic)'
c2nd bolnavul preint edemul pulmonar acut %
- edemul pulmonar acut de alte caue (ne&emodinamic)'
- into(icaii'
- leiuni cerebrale'
c2nd predomin &epatomegalia %
- angiocolita'
- &epatitele cronice i ciroele'
- tumorile &epatice'
c2nd predomin edemele periferice %
- bolile renale'
- bolile casectiante'
- bolile &epatice'
- edemul limfatic sau venos'
c2nd bolnavul are colecie pleural %
- pleureii'
- infarct pulmonar'
- meoteliom pleural sau metastae pleurale'
c2nd simptomul dominant e &emoptiia %
- tuberculoa'
- carcinomul bronic'
- broniectaia.
E-OL0IE <I CO1>LICAII
"voluia i prognosticul insuficienei cardiace depind de forma clinic a
bolii, de severitatea afeciunilor cardiace de ba, de factorii precipitani i
promptitudinea terapiei. :ormele de insuficien cardiac acut au un
prognostic de multe ori nefavorabil.
Tn formele cronice, retrocedarea simptomatologiei la primele
decompensri se poate face complet. 8u timpul perioadele de remisiune
devin mai scurte iar simptomatologia nu mai cedea n totalitate la
msurile terapeutice obinuite.
6intre complicaii enumerm%
tromboe intracavitare'
embolii sistemice sau pulmonare'
suprainfecii bron&o-pulmonare'
aritmii ventriculare grave (ta&icardia i fibrilaia ventricular)'
deteriorarea funciei &epatice (apariia ciroei cardiace)'
case(ia'
G+)
tulburri trofice cutanate (ecematiri, ulcerul venos)'
insuficiena cardiac ireductibil'
moartea subit.
TRATA1ENT
Sbiectivele terapeutice n insuficiena cardiac cuprind dou direcii
principale [!%
a2Trata"e$tu% eti*%*7ic:
1. identificarea i tratamentul factorilor etiologici principali %
- &ipertensiunea arterial'
- miocarditele acute'
- cardiomiopatia alcoolic'
- cardiotireoa'
- pericardita'
- endocardita infecioas'
- corectarea c&irurgical a leiunilor valvulare i a bolilor
congenitale de cord'
;. identificarea i tratarea factorilor precipitani %
- tromboembolism pulmonar'
- endocardit'
- infecii generale'
- accident coronarian ma0or'
- nerespectarea tratamentului medical.
&2Trata"e$tu% #at*7e$ic are ($ ?edere:
?. controlul frecvenei cardiace %
- administrare de tonicardiace'
- administrare de beta-blocante (atenie au efect inotrop
negativ).
). creterea contractilitii cordului %
- administrare de digitalice'
G. scderea presarcinii %
- scderea volemiei (regim fr sare, diuretice, s2ngerare)'
- venodilatatoare'
*. scderea postsarcinii %
- medicaia arteriolo-dilatatoare'
@. controlul mecanismelor neuro&ormonale.
8orespuntor obiectivelor strategice enunate mai sus, din punct de
vedere practic tratamentul insuficienei cardiace cuprinde%
repausul'
dieta'
medicaie inotrop poitiv'
G+G
medicaie diuretic'
medicaie vasodilatatoare (pe componenta arterial, venoas,
mi(t)'
medicaia neuro&ormonal (beta-blocante, blocanii enimei de
conversie)'
tratamente speciale (protee valvulare, transplant cardiac, etc.).
I. Re#au+u% )izic .i e"*Bi*$a%:
restr2ngere a activitilor fiice la pacienii cu insuficien
cardiac din clasa I A II H_7A la * A D ore'
ntreruperea activitii profesionale la bolnavii din clasa III, c&iar
pentru cei care au profesii care nu impun efort fiic (c&iar
deplasarea la locul de munc e un efort mare)'
repaus la pat prelungit ?* A ?D ore pe i i activitate doar st2nd n
fotoliu'
repausul psi&ic se obine prin administrare de sedative
(diaepam, (ana().
Cepausul prelungit la pat poate duce la urmtoarele efecte negative%
tromboe venoase profunde cu embolii pulmonare secundare'
&ipertensiune arterial ortostatic'
constipaie'
escare'
topirea maselor musculare'
osteoporo'
II. Dieta:
restricia moderat de sare (G A * g$i n insuficiene cardiace
clasa II A III) sau accentuat n forme grave'
la pacienii cu insuficien cardiac clasa III A I3 pe l2ng
restricia sever de sodiu se poate recurge i la un regim pentru ?
A ) ile pe sptm2n const2nd n% ore, a&r, fructe (regim
<emper- [21!)'
utiliarea condimentelor ce nu conin sare (piper, ptrun0el,
mrar, cimbru)'
dieta trebuie s fie n 0ur de )555 calorii, n corelaie cu alte stri
patologice ale pacientului% &ipolipemic (n dislipidemii),
&ipoglucidic (la diabetici), &ipocaloric (la bolnavii cu
obeitate)'
cafeaua i ceaiul n cantiti moderate (dac nu dau efecte
secundare% insomnie, nervoitate)'
restricia de ap este limitat numai la bolnavii cu &iponatremie
(Ha seric sub ?G@ m"P$litru.
III. 1edicaBia i$*tr*# #*ziti?':
G+*
T*$icardiace di7ita%ice:
a) Mecani"% ,e ac.iune:
creterea contractilitii miocardice (efect inotrop poitiv)'
creterea volumului btaie i a debitului cardiac'
scade conductibilitatea n sistemul de conducere'
scderea volumului telesistolic (dimensiunilor cordului)'
crete e(citabilitatea miocardului ventricular'
produce vasodilataia periferic prin scderea tonusului
vasoconstrictor simpatic'
Hot% Aciunea intim const n in&ibarea pompei de Ha$< care
determin o acumulare e(cesiv a ionilor de calciu intracelular, la nivelul
reticulului endoplasmatic. Acesta se cuplea cu troponina i comple(ul
actin-mioin determin2nd creterea contractilitii fibrei miocardice.
b) In,ica.iile ,i0italicel&r:
insuficiena cardiac prin disfuncie sistolic (cu dilataie
ventricular important, galop protodiastolic, semne de congestie
retrograd, fracie de e0ecie redus sub *5F)'
fibrilaia atrial cu rspuns ventricular rapid'
bolnavii cu crie anginoase aprute n conte(tul unei dilataii
cardiace'
fibrilaia atrial cronic'
flutterul atrial'
ta&icardia paro(istic supraventricular'
Hot% Tn funcie de clasificarea H_7A, digitalicele se folosesc
ocaional la bolnavii cu insuficien cardiac clasa II (unde se ncepe de
obicei cu diuretic) i constant la bolnavii din clasa III i I3.
c) C&ntrain,ica.iile ,i0itali+(rii [21!%
infarctul miocardic acut cu ritm sinusal i insuficien cardiac
(se prefer ca prim intervenie% nitrii, diuretice, dobutamin)'
blocul atrio-ventricular gradul II A III'
boala nodului sinusal'
cardiomiopatia &ipertrofic obstructiv'
stenoa mitral cu ritm sinusal'
pericardita constrictiv, amiloidoa (insuficien cardiac prin
disfuncie diastolic)'
cordul pulmonar cronic aflat n ritm sinusal'
insuficiena cardiac cu debit crescut'
,) M&, ,e a,%ini"trare:
!a preparatele digitalice efectul optim terapeutic este n general la o
concentraie plasmatic ?,* ng$ml a medicamentului. Aceast valoare poate
G+@
ns varia n funcie de tolerana individual, situaia clinic concret i
asocierea cu alte afeciuni (renale, pulmonare, etc.)
Tn general n situaiile acute (edem pulmonar acut, fibrilaie atrial cu
ritm rapid) se prefer o digitaliare rapid, de obicei pe cale intravenoas, n
caurile obinuite se poate face digitaliare oral.
.reparatele comerciale obinuite sunt digo(in fiole de 5,@5 mg (n )
ml) i comprimate de 5,)@ mg.
Tratamentul cu digitalice cuprinde o fa de ncrcare i o fa de
ntreinere.
?. *aza de ncrcare poate fi%
pe cale intravenoas % digo(in 5,@5 mg (o fiol) intravenos lent, n
@ A ?5 minute, n diluie cu ?5 A )5 ml gluco GGF [21!,
repetat la 1 ore, p2n la o do total de ?,@5 mg pe )* ore'
pe cale oral % digo(in 5,@5 mg () comprimate) urmate de 5,)@
mg la ?) i )* ore, p2n la doa de ? mg la )* ore.
). *aza de ntre"inere (doa de ntreinere) este de 5,)@ A 5,@5 mg$i,
per os, n do unic, ilnic [! sau cu pau ) ile pe sptm2n [21,
G2!.
e)Criterii ,e apreciere a ,i0itali+(rii:
retrocedarea semnelor i simptomelor de insuficien cardiac'
scderea frecvenei cardiace la D5 A +5 pe minut n repaus, care
s nu depeasc ;5 A ?55 la mers.
*)Supra,&+aFul ,i0italic:
1. $emne clinice:
manifestri cardiace %
- bradicardia sinusal'
- blocul sino-atrial, atrio-ventricular sau de ramur'
- ta&icardiile ventriculare'
- bigeminismul ventricular'
manifestri gastro-intestinale %
- anore(ie'
- greuri'
- vrsturi'
- dureri abdominale'
- scaune diareice'
manifestri neurologice %
- cefalee'
- astenie'
- verti0e'
- delir, &alucinaii'
manifestri oculare %
G+D
- scotoame'
- vedere colorat (galben)'
- fotofobie'
). $emne electrocardio!rafice:
subdenivelarea In c&iuvetJ a segmentului -T'
tulburri de ritm i de conducere'
3. .ratamentul into+ica"iei di!italice:
ntreruperea imediat a digo(inei'
administrarea de potasiu per os (G A D grame clorur de potasiu)
sau n perfuie (5,@5 A 5,+@ m"P$minut, sub monitoriare
electrocardiografic'
Hot% administrarea potasiului este contraindicat dac bolnavul are
potasiul seric U @ m"P$litru, blocuri atrio-ventriculare ori insuficien
renal [21!.
administrarea de fenitoin intravenos lent ?55 mg n @ minute,
repetat sau o ncrcare oral de ?555 mg (?5 tablete), urmat de o
do de ntreinere de G55 mg$i'
(ilina n bolus ?55 mg, urmat de perfuii p2n la dispariia
tulburrilor de ritm ventricular'
n aritmiile ventriculare grave, care nu rspund la tratament se
aplic ocul electric e(tern, cu intensitate mic (@5 A ?55 /ai)'
administrare de anticorpi antidigitalici n perfuie 15 A ?)5
miligrame, cu dispariia aritmiilor severe la +@F din cauri la o
or dup nceperea tratamentului [21!.
T*$icardiace $edi7ita%ice
a) a%inele "i%pat&%i%etice:
?. dopamina%
precursorul noradrenalinei'
n doe de @ A ?5 Xg$,g$minut determin creterea debitului
cardiac, vasoconstricia periferic i creterea tensiunii
arteriale'
indicat n insuficiena cardiac, asociat cu &ipotensiune i
insuficien renal funcional n doe iniial de 5,@ A ?
Xg$,g$minut intravenos, doa put2nd fi crescut progresiv
p2n la @ Xg$,g$minut, p2n la obinerea efectului terapeutic
dorit'
). dobutamina%
agent `
?
stimulant'
doa administrat ),@ A ?5 Xg$,g$minut'
I-. 1edicaBia diuretic':
G++
Cepreint n insuficiena cardiac uoar i medie tratamentul de ba
pentru reducerea edemelor i a e(cesului de electrolii.
-e folosesc urmtoarele tipuri de diuretice%
a) diuretice triaidice%
se folosesc n insuficienele cardiace clasa II H_7A'
repreentantul principal e &idroclorotiaida (Hefri()
comprimate de )@ mg' doa ilnic @5 A ?55 mg, c2teva ile,
apoi ) A G comprimate pe sptm2n'
b) diuretice de ans %
se administrea n insuficiena cardiac clasa III H_7A'
repreentani%
- furosemid, furantril % comprimate de *5 mg, fiole de )5
mg, doa ilnic iniial este de *5 A ?)5 mg, iar doa de
ntreinere este de )5 mg la ) A G ile'
- acid etacrinic, edecrin% comprimate de *5 mg, fiole de @5
mg, doa iniial @5 A ?@5 mg$i, urmate de o do de
ntreinere de @5 mg la G ile'
c) diuretice economiatoare de potasiu %
se administrea obligatoriu n asociere cu diureticele de
ans n insuficiena cardiac clasa I3 H_7A'
repreentani%
- spironolactona (Aldactona)% comprimate de )@ mg n
do de ?55 mg$i, c2teva ile n asociere cu furosemid'
- triamterenul% comprimate de @5 mg' doa ?55 A )55 mg
pe i.
Hot% Terapia diuretic se ntrerupe pentru )* ore, iar apoi se reia cu
0umtate din doa precedent c2nd apar urmtoarele modificri [21!%
tensiune arterial sistolic E ;@ mm7g'
scdere n greutate U ) ,g$)* ore'
modificarea parametrilor bioc&imici%
- uree sau creatinin n cretere'
- clorul sanguin E ;* m"P $l'
- sodiul plasmatic E ?)* m"P $l'
- potasiul sanguin E G m"P $l'
- acidul uric U ?5 m"P $l'
apariia sau agravarea aritmiilor cardiace'
e(creia urinar de sodiu U ?@5 m"P$)* ore.
-. 1edicaBia ?a+*di%atat*are:
.oate completa tratamentul insuficienei cardiace, alturi de tonicardiace
i diuretice. 3asodilatatoarele (nitroglicerina, isosorbiddinitratul,
isorbimononitratul) scad presarcina (presiunea telediastolic ventricular
st2ng), fiind utile mai ales n formele de insuficien cardiac n care
G+1
predomin congestia venoas pulmonar, deci la bolnavii cu dispnee
ma0or. Arteriolodilatatoarele (&idralaina, nifedipinul) scad postsarcina
(reistena vascular periferic) i permit creterea debitului cardiac, fiind
indicate mai ales la bolnavii cu insuficien cardiac determinat de
&ipertensiunea arterial sau$i regurgitri valvulare. !a bolnavii cu
insuficien cardiac tratai cu tonicardiace i diuretice la care s-a adugat o
asociaie &idralain-isosorbiddinitrat s-a observat o scdere a mortalitii
cu G1F [!. Tn ultimul timp se utiliea din ce n ce mai mult
vasodilatatoarele mi(te (in&ibitorii enimei de conversie, nitroprusiatul de
sodiu, praosinul).
8ontraindicaiile terapiei vasodilatatoare n insuficien cardiac
sunt%
). stenoele valvulare severe'
G. &ipotensiunea arterial (presiune arterial sistolic E
;5mm7g).
In&ibitorii enimei de conversie ai angiotensinei sunt contraindicai
n insuficiena cardiac asociat cu &ipertensiunea arterial reno-vascular
pe rinic&i unic sau n stenoa de arter renal (I.9.Meorgescu).
!a in&ibitorii enimei de conversie care se administrea tuturor
bolnavilor cu insuficien cardiac prin disfuncie sistolic se asocia
obligatoriu diuretice.
Administrarea in&ibitorilor enimei de conversie se ncepe cu o do
mic, care se crete progresiv n funcie de tolerana bolnavului.
Trebuie urmrite n permanen efectele secundare ale tratamentului
cu in&ibitori ai enimei de conversie (&ipotensiunea arterial, insuficien
renal, proteinuria, erupiile alergice,tusea nocturn). S alternativ la
in&ibitorii enimei de conversie poate fi asocierea &idralain-
isosorbiddinitrat.
-I. 1edicaBia $eur*9*r"*$a%' 3&eta&%*ca$t'2:
Administrarea betablocantelor la bolnavii cu insuficien cardiac
din cardiomiopatiile primitive dilatative poate avea efecte benefice.
Aciunea favorabil a betablocantelor se e(plic prin reducerea
consumului de o(igen miocardic, prote0area miocardului de aciunea
catecolaminelor, ameliorarea rela(rii diastolice i diminuarea
vasoconstriciei sistemice [21!.
Autori cu e(perien [21! consider c alturi de digo(in, diuretice,
in&ibitori ai enimei de conversie, tratamentul cu betablocante este util la
toi pacienii cu insuficien cardiac clasele I A III H_7A.
-e ncepe cu doe mici (metoprolol @ A ?),@ mg$i, carvedilol G,?)@
mg$i, bisoprolol ?,)@ mg$i) care pot fi dublate la ) A * sptm2ni n
absena efectelor secundare, p2n la atingerea doelor ma(ime (metoprolol
?55 mg$i, carvedilol ?),@ - @5 mg$i, bisoprolol ?5 mg$i).
G+;
Tn concluie, n tratamentul insuficienei cardiace cu disfuncie
sistolic se aplic sc&ematic urmtoarea strategie%
pacienii din clasa I H_7A%
- betablocante'
- in&ibitori ai enimei de conversie'
clasa II A III H_7A%
- betablocante'
- in&ibitori ai enimei de conversie'
- diuretice tiaidice sau c&iar de ans'
- digo(in numai dac bolnavul are i fibrilaie atrial'
clasa I3 H_7A%
- repaus la pat sau pe fotoliu'
- reducerea sever a aportului de sodiu (?,@ g$i)'
- diuretice de ans n doe mari'
- digo(in n doe mari'
- dac tensiunea arterial sistolic e mai mare de ?55
mm7g, la nevoie se poate asocia nitroglicerin
intravenos, n do de ? A @5 Xg$,g$minut (la bolnavii
care au i manifestri de cardiopatie isc&emic) sau
nitroprusiat de sodiu 5,) A 5,@ Xg$,g$minut (la bolnavii
care asocia 7TA, regurgitri valvulare).
-II. Trata"e$tu% u$*r )*r"e +#ecia%e de i$+u)icie$B' cardiac'
a) Trata%entul e,e%ului pul%&nar acut car,i&0en (viea
urmtoarele msuri de urgen)%
?. poiia e2nd cu picioarele at2rnate la marginea patului'
). administrare de o(igen pe sond sau pe masc * A 1
litri$minut'
G. s2ngerare prin flebotomie G55 A @55. ml n @ A + minute, sau
aplicarea de garouri la rdcina a trei membre, care se
sc&imb la ?5 minute pe membrul rmas liber'
*. furosemid ) A G fiole (*5 A D5 mg), administrat intravenos n
) A G minute, care reduce prompt presiunea &idrostatic din
capilarul pulmonar' unii autori asocia diureticului i
administrarea de miofilin [21!'
@. morfina G A @ miligrame, intravenos lent (n G A @ minute)
contra transudaiei alveolare, se poate repeta la ?@ minute, de
) A G ori'
D. nitroglicerin n do de @ Xg$minut, care se suplimentea
cu nc @ Xg$minut din G n G minute, p2n c2nd
simptomatologia se reduce. 6ac nu e(ist posibilitatea
te&nic a administrrii intravenoase a nitroglicerinei se poate
administra i nitroglicerin sublingual. Tn locul nitroglicerinei
G15
pentru corecia &ipertensiunii arteriale i reducerea ntoarcerii
venoase se poate folosi nitroprusiatul de sodiu n do iniial
de *5 - 15 Xg$minut, do care poate fi crescut cu @
Xg$minut la @ minute, p2n la remiterea edemului pulmonar
sau p2n ce tensiunea arterial sistolic scade sub ?55 mm7g
[21!.
+. digo(ina n do de 5,@ mg intravenos n special la bolnavii
cu fibrilaie atrial, ta&icardie paro(istic supraventricular,
i la pacienii cu cardiomegalie, c&iar n absena tulburrilor
de ritm. !a pacienii digitaliai, administrarea
tonicardiacului se face dac nu e(ist semne clinice i
electrocardiografice de into(icaie digitalic, dac nu e(ist
tulburri de ritm ventriculare (ta&icardie ventricular sau
e(trasistole ventriculare polimorfe), iar potasemia e normal.
1. dopamina sau dobutamina n asociere cu nitroglicerina
intravenos, n perfuie se pot administra c2nd celelalte
msuri terapeutice nu au avut rspuns favorabil sau c2nd
tensiunea arterial sistolic este sub ;5 A ?55 mm7g.
b) Trata%entul in"u*icien.ei car,iace re*ractare
?. 3erificarea motivelor pentru care starea clinic se agravea, n
ciuda unui tratament corect administrat%
diure e(agerat'
to(icitate digitalic'
&ipopotasemie'
agravarea bolii de ba'
apariia unei alte boli care agravea starea clinic'
inventarierea unor caue precipitante%
- bolnavul nu respect dieta fr sare'
- bolnavul nu i administrea corect medicaia'
- emboliile pulmonare'
- abuul de alcool'
- tratament cu medicamente inotrop negativ (betablocante,
anticalcice)'
- apariia unor tulburri de ritm'
- asocierea cu distiroidii (n special &ipertiroidie)'
). Tratamentul propriu-is al insuficienei cardiace refractare %
se crete doa diureticului de ans'
dac tensiunea arterial sistolic e sub ;5 mm7g se
administrea dopamin n doe cresc2nde de la G
Xg$,g$minut la )5 Xg$,g$minut'
dup creterea tensiunii arteriale peste ?55 mm7g se poate
asocia nitroprusiat de sodiu'
G1?
dup ameliorarea clinic se poate nlocui terapia parenteral
cu medicaie vasodilatatoare oral (in&ibitor de enim de
conversie n asociere cu nitrai cu aciune prelungit)'
n ca de eec terapeutic bolnavul se diri0ea n centrele de
boli cardio-vasculare pentru msuri terapeutice speciale.
CAPITOLUL HI
BOLILE CARDIACE CO7JE7ITALE
DEFINIIE
>olile cardiace congenitale repreint anomalii structurale i
funcionale ale inimii i vaselor mari determinate de vicii de devoltare
embriologic a aparatului cardio-vascular [1G, 8J!. :recvena malformaiilor
cardiace congenitale este de ?$?555 nou-nscui [21!. #nele afeciuni
cardiace congenitale sunt mai frecvente la se(ul feminin (defectul septal
atrial, persistena de canal arterial), altele mai frecvente la brbai (stenoa
aortic valvular, coarctaia de aort, &ipoplaia cordului st2ng).
Tn r2ndul adulilor mai frecvent nt2lnite sunt% bicuspidia aortic,
prolapsul patologic de valv mitral, defectul septal atrial [21!.
ETIOLOGIE
>olile cardiace congenitale apar ca urmare a interaciunii unor
factori de mediu i genetici ce acionea n sptm2nile @ A 1 de via
intrauterin, perioad decisiv n constituirea inimii i a vaselor mari. [8J!
.onderea ma0or n apariia bolilor cardiace congenitale o au factorii de
mediu, factorii genetici fiind responsabili de un numr redus de cauri (?5F
- [1G!).
a2 Fact*rii de "ediu 3care acBi*$eaz' #e ti"#u% +arci$ii2:
! *act&rii in*ec.i&3i /c&ntracta.i ,e %a%( 2n pri%ele $ luni ,e
"arcin():
G1)
rubeola'
&erpes'
varicela'
luesul'
infecie cu virusul 8o(sac,ie)'
#! *act&ri %e,ica%ent&3i:
fenitoin'
litiu'
antitiroidiene'
/arfarin'
progesteron'
citostatice'
$! *act&ri *i+ici:
iradierea mamei cu rae a'
radioiotopi'
&ipo(ia cronic'
accidente nucleare'
>! *act&ri %etab&lici %aterni:
etilismul cronic'
tulburrile endocrine'
diabetul a&arat'
avitaminoe A, >'
fumatul'
D! *act&ri l&cali:
placenta praevia'
&2 Fact*rii 7e$etici:
! an&%alii cr&%&+&%iale tran"%i"e:
dominant autosomal (6-A, 6-3)'
recesiv autosomal (transpoiia marilor vase)'
#! abera.ii cr&%&+&%iale:
sindromul 6o/n (6-A, 6-3, -., .8A)'
sindromul Turner (8Ao, 6-3)'
$! %uta.ii la nivelul unei 0ene ,eter%in( apari.ia ,e *&r%e
*a%iliale ,e b&li car,iace c&n0enitale /DSA< DSV< SA&< etc!)
Hot% Ciscul apariiei bolilor cardiace congenitale la copii, c2nd un
printe are boala este ) A @F, c2nd boala este preent la ambii prini,
incidena este mult mai mare.
Tndeprtarea factorilor de mediu (medicamente, radiaii, fumat,
alcool, factori infecioi), depistarea n celulele fetale din lic&idul amniotic a
G1G
unor anomalii genetice sau enimatice (care ar 0ustifica ntreruperea
sarcinii)repreint elemente importante n prevenirea bolilor cardiace
congenitale [1G!.
CLASIFICARE [1G, 3K, 8J!%
I. 4OLI CARDIACE NECIANOGENE:
a) B&li car,iace c&n0enitale necian&0ene cu 3unt "tIn0a),reapta
/>D6):
1. cu 'unt la nivel atrial:
defect septal atrial (6-A)'
atriu unic'
2. cu 'unt la nivel ventricular:
defect septal ventricular (6-3)'
ventricul unic'
3. cu 'unt la nivelul aortei 'i arterei pulmonare:
persistena de canal arterial (.8A)'
fereastra aorto-pulmonar'
4. cu 'unturi multiple:
trunc&i arterial comun'
defect septal ventricular cu defect septal atrial'
defect septal ventricular cu persistena de canal arterial'
-. cu 'unt ntre rdcina aortei 'i cordul drept:
anevrism sinus 3alsalva rupt'
fistul coronar arterio-venoas.
b) B&li car,iace c&n0enitale necian&0ene *(r( 3unt /#D6):
1. la nivelul cordului st&n!:
stenoa i insuficiena aortic'
bicuspidia aortic'
coarctaia de aort'
stenoa sau nsuficiena mitral'
cord st2ng &ipoplaic'
2. la nivelul cordului drept:
stenoa pulmonar'
dilataia idopatic a arterei pulmonare.
II. 4OLI CARDIACE CIANOGENE 32AS2:
) Cu *lu' pul%&nar n&r%al "au "c(+ut:
?. tetralogia :allot (-. = 6-3 = de(tropoiia aortei =
736)'
). trilogia :allot (-.=6-A=736)'
G1*
G. pentalogia :allot (-.=6-A=6-3=736=de(tropoiia
aortei)
*. boala "bstein (inserie 0oas a valvei tricuspide n
ventriculul drept, asociat cu 6-A sau 6-3)'
@. transpoiia marilor artere'
#) Cu *lu' pul%&nar cre"cut:
?. trunc&i arterial comun'
). ventricul unic'
G. ventricul st2ng cu dubl ieire.
III. ALTE 4OLI CARDIACE CONGENITALE:
a) an&%alii ,e p&+i.ie a ini%ii:
a) de(tropoiie'
b) de(trocardie'
c) situs inversus (total, parial)'
b) an&%alii ale arterel&r c&r&nare /"ten&+e):
c) an&%alii ale "i"te%ului ,e c&n,ucere:
?. bloc atrio-ventricular complet'
). blocuri de ramur'
G. sindrom 4.4 (4olf-.ar,inson-4&ite).
8ardiopatiile congenitale valvulare au aceeai simptomatologie cu a
valvulopatiilor c2tigate i nu necesit descriere separat. "le apar de la
natere, spre deosebire de valvulopatiile c2tigate care se constituie n
general dup ?5 A ?@ ani de via (dup puee repetate de reumatism
articular acut, de cele mai multe ori). 3om lua n discuie cardiopatiile
congenitale mai frecvent nt2lnite la adult% defectul septal atrial (6-A),
defectul septal ventricular (6-3), coarctaia aortei (8ao) i persistena de
canal arterial (.8A).
DEFECT0L SE>TAL ATRIAL 3DSA2
"ste cea mai frecvent leiune cardiac congenital a adultului [21!,
repreent2nd )5F din totalitatea cardiopatiilor congenitale [8J!. Incidena
este mai mare la femei.
DEFINIIE
6efectul septal atrial const ntr-o comunicare interatrial cu
diametrul ? A G cm, situat de obicei la nivelul lui Nforamen ovaleJ.
DATE ANATO1ICE
G1@
6in punct de vedere anatomic se descriu urmtoarele tipuri de defect
septal atrial [1G!%
tip ostium secundum (+@ A 15F) A defectul fiind localiat n
centrul septului interatrial, n aria lui Nforamen ovaleJ'
tip ostium primum ()5 A )@F) A defectul localiat n
poriunea inferioar a septului interatrial, n apropierea
planeului atrio-ventricular i a aparatului valvular mitral i
tricuspid [21!'
tip sinus venos (DF) A defectul este superior de Nforamen
ovaleJ, n vecintatea locului de vrsare al venei cave
superioare, asociindu-se frecvent cu desc&iderea uneia sau
mai multor vene pulmonare din plm2nul drept sau vena cav
superioar.
FIRIO>ATOLOGIE
"(istena comunicrii ntre atrii determin apariia unui unt st2nga-
dreapta i o ncrcare de volum a inimii drepte i circulaiei pulmonare.
Acest lucru e posibil ca urmare a gradientului de presiune dintre atriul st2ng
i cel drept, iar pe de alt parte datorit distensibilitii mari a atriului stng
i complianei crescute a ventriculului drept [1G!.
6ei n ma0oritatea caurilor de defect septal atrial flu(ul sanguin n
circulaia pulmonar crete mult, presiunea n mica circulaie rm2ne
normal, ca urmare a dilataiei arterelor i arteriolelor pulmonare.
82nd defectul septal interatrial e mare i volumul sanguin pe
circulaia pulmonar crete, cu timpul apar leiuni vasculare pulmonare,
care duc la creterea reistenei vasculare, &ipertensiune arterial pulmonar,
&ipertrofie ventricular dreapt i inversarea untului cu apariia cianoei.
TA4LO0 CLINIC
a2 Si"#t*"e:
@5F asimptomatici'
dispneea de efort'
palpitaii'
dureri toracice'
&2 Se"$e:
la auscultaie%
- suflu sistolic de e0ecie, gradul II A III
parasternal st2ng (focarul pulmonarei)'
- dedublarea fi( a gomotului II
(neinfluenat de timpii respiratori)'
la inspecie%
G1D
- copiii i adulii cu 6-A sunt slabi'
- &emitoracele st2ng poate fi mai proeminent'
- n ca de instalare a &ipertensiunii arteriale
pulmonare se constat pulsaia epigastric a
ventriculului drept i arterei pulmonare n
ona parasternal st2ng'
- apariia cianoei i &ipocratismului digital.
E;>LOR6RI >ARACLINICE:
1. E%ectr*cardi*7ra"a 3)i7ura $r. JA2:
bloc minor sau ma0or de ramur dreapt'
comple(ul BC- A cu durat normal'
a(a comple(ului BC- spre dreapta n ostium secundum i
spre st2nga n ostium primum'
alungirea intervalului .C'
uneori aritmii cardiace'
Fi7ura $r. JA: 4%*c "aD*r de ra"ur' drea#t' %a u$ &*%$a? cu de)ect.
+e#ta% atria%.
2. Exa"e$u% radi*%*7ic:
dilatarea conului arterei pulmonare (bombarea arculului
mi0lociu)'
G1+
dilatarea cavitilor drepte (bombarea arcului inferior drept,
ngustarea spaiului clar retrosternal)'
accentuarea desenului vascular pulmonar'
3. Exa"e$u% ec9*cardi*7ra)ic 3)i7ura $r. J12:
n mod 9%
- dilatarea atriului drept'
- dilatarea ventriculului drept'
- micare parado(al a septului interventricular'
n mod )6%
- evidenierea direct a defectului n ;5F din cauri
(seciunea subcostal * camere)'
e(amenul 6oppler pulsatil evidenia%
- dimensiunea untului'
- aria 0etului de unt regurgitat n atriul drept '
- calcularea debitului sanguin sistemic (B-) i pulmonar
(B.) i a raportului B.$B-'
Fi7ura $r. J1: De)ect +e#ta% atria% ti# *+tiu" +ecu$du".
*. Cateteri+"u% cardiac [21!%
msoar presiunea pulmonar i sistemic'
G11
evidenia defectul prin trecerea cateterului din atriul drept
n cel st2ng'
cercetea saturaia n o(igen a arterei pulmonare care se
corelea cu severitatea untului (valori 15 A 1@F unt mic,
valori peste ;5F unt mare)'
poate evidenia asocierea cu vene pulmonare aberante'
o(igenarea crescut a s2ngelui n atriul drept comparativ cu
vena cav superioar.
E-OL0IE <I CO1>LICAII:
!a @5F din cauri defectul se nc&ide dup mplinirea v2rstei de un
an.
Tn copilrie boala este asimptomatic, iar dup v2rsta de G5 A *5 ani
ma0oritatea bolnavilor devin simptomatici [1G!. -arcina e bine tolerat la
6-A necomplicat. 6up @5 A D5 ani, bolnavii fac insuficien cardiac.
#rmtoarele complicaii sunt posibile%
?. &ipertensiune pulmonar'
). emboliile i tromboele pulmonare'
G. insuficiena cardiac dreapt'
*. endocardita infecioas'
@. tulburrile de ritm'
D. emboliile parado(ale.
TRATA1ENT:
9omentul interveniei c&irurgicale este dup @ A + ani (n primii ani
nc&iderea spontan a defectului septal atrial este frecvent). 8orecia
c&irurgical const n sutura sau nc&iderea defectului cu un petec de dacron
sau pericard.
Indicaiile tratamentului c&irurgical sunt% c2nd untul st2nga-dreapta
este mare B.$B- U?,@$? i cu reisten pulmonar normal (C3.$C3-
b5,+$?) [21!. Tn situaia c2nd se instalea &ipertensiunea arterial
pulmonar cu unt dreapta-stnga bolnavii sunt inoperabili (dup intervenie
se accentuea insuficiena cardiac dreapt. !eiunea se poate nc&ide i
printr-o prote tip NumbrelJ introdus prin cateterism cardiac [21!.
DEFECT0L SE>TAL -ENTRIC0LAR 3DS-2
DEFINIIE:
G1;
6efectul septal ventricular repreint o comunicare ntre cei doi
ventricului de cau congenital sau c2tigat (ruptur de sept
interventricular n urma unui traumatism penetrant al cordului sau ca o
complicaie a unui infarct miocardic acut A [21!). !a adult repreint ?5F
din cardiopatiile congenitale.
ANATO1IE >ATOLOGIC6
!ocaliarea defectului septal ventricular este n ordinea frecvenei
urmtoarea%
?. la nivelul septului membranos (D@ A +@F)'
). la nivelul poriunii musculare a septului ()5 A G5F)'
G. la nivelul infundibulului arterei pulmonare (@F).
Tn 0umtate din cauri defectul septal ventricular este asociat cu alte
anomalii congenitale (8Ao, 6-A, .8A). 8omunicarea interventricular este
de mrime variabil, 0umtate dintre acestea se nc&id spontan p2n la trei
ani.
FIRIO>ATOLOGIE
Luntul interventricular st2nga-dreapta produce suprancrcare de
volum cu dilatarea ambilor ventriculi i a atriului st2ng [21!. Tulburrile
fiiopatologice sunt n raport de suprafaa defectului i gradul reistenei
vasculare pulmonare, nt2lnindu-se urmtoarele trei situaii%
1. ($ de)ectu% +e#ta% ?e$tricu%ar "ic:
suprafaa orificiului sub 5,@ cm
)
$ m
)
'
presiunea ventricular dreapt i din artera pulmonar sunt
normale'
gradientul de presiune dintre cei doi ventriculi e mare'
suflul sistolic este intens'
2. ($ de)ectu% +e#ta% ?e$tricu%ar "*derat:
suprafaa orificiului ntre 5,@ A ? cm
)
$ m
)
'
untul st2nga-dreapta e mare'
apare o suprancrcare de volum a ambilor ventriculi, a
atriului stng i a circulaiei pulmonare'
presiunea sistolic din ventriculul drept poate atinge sau
depi 15F din cea sistemic (normal E 15F din cea
sistemic)'
circulaia pulmonar poate s creasc de ?,@ A G ori, fa de
cea sistemic [1G!'
pot aprea ca i complicaii fenomene de &ipertensiune
arterial pulmonar sau boli vasculare ocluive pulmonare
care pot reduce gradul untului'
G;5
3. ($ de)ectu% +e#ta% ?e$tricu%ar "are:
suprafaa orificiului mai mare de ? cm
)
$ m
)
'
presiunile n cei doi ventriculi, la nivelul aortei i arterei
pulmonare sunt egale'
mrimea i direcia untului prin defect depinde de raportul
dintre reistena vascular pulmonar i cea periferic'
creterea reistenei vasculare pulmonare poate reduce sau
c&iar inversa untul, determin2nd apariia cianoei i
&ipocratismului digital, cu apariia la adult a sindromului
"isenmenger.
TA4LO0 CLINIC:
-imptomele i semnele defectului septal ventricular depind de
mrimea orificiului, volumul sistolic al untului i direcia acestuia.
1. ($ de)ectu% +e#ta% ?e$tricu%ar "ic:
asimptomatic'
suflu sistolic de gradul II A I3, descresctor, pe marginea
st2ng a sternului sau mediosternal cu iradiere n Nspie de
roatJ'
gomotul II dedublat la pulmonar'
freamt sistolic (uneori)'
2. ($ de)ectu% +e#ta% ?e$tricu%ar "ediu .i "are:
dispnee de efort (dup G5 ani)'
palpitaii'
dureri precordiale'
suflu &olosistolic de gradul I3 A 3'
freamt sistolic al regiunii precordiale'
suflu de e0ecie n focarul pulmonarei, la mi0locul sistolei'
uneori uruitur diastolic la ape('
semne de insuficien cardiac c2nd reistena vascular
pulmonar e redus (raluri pulmonare, edeme,
&epatomegalie)'
3. ($ cazu% i$?er+'rii .u$tu%ui 3a#ariBiei +i$dr*"u%ui
Ei+e$"e$7er2:
dispneea se accentuea'
se instalea cianoa'
apar &ipocratismul digital i &emoptiiile'
suflul sistolic medio-sternal se reduce n intensitate'
G;?
apar semne de &ipertrofie ventricular dreapt (btaia
epigastric sistolic a ventriculului drept) i de insuficien
pulmonar (suflu diastolic Mra&am--till)'
E;>LOR6RI >ARACLINICE:
1. E%ectr*cardi*7ra"a .i )*$*cardi*7ra"a 3)i7ura $r. J22:
n defecte mici A normal'
n defectele mi0locii A semne de &ipertrofie ventricular
st2ng'
n defectele mari, i n caul apariiei sindromului
"isenmenger A semne de &ipertrofie biventricular, semne de
&ipertrofie atrial dreapt'
Fi7ura $r. J2:De)ect +e#ta% ?e$tricu%ar.
2. Exa"e$u% radi*%*7ic cardiacL#u%"*$ar:
mrirea ventriculului st2ng'
mrirea global a cordului'
semne de &ipertensiune arterial pulmonar (artere pulmoare
dilatate, vasculariaie pulmonar accentuat)'
3. Exa"e$u% ec9*cardi*7ra)ic 3)i7ura $r. J32:
viualiea defectul mai mare de ) mm'
evidenia dimensiunile cavitilor'
evidenia leiunile asociate'
e(amenul 6oppler color pune n eviden 0etul de unt stnga-
dreapta sau unturile interventriculare care nu au e(presie
clinic'
G;)
Fi7ura $r. J3: de)ect +e#ta% ?e$tricu%ar. F%ux tra$+e#ta%
#*rBiu$ea #eri"e"&ra$*a+'.
G. Cateteri+"u% cardiac:
n defect septal ventricular mic presiunile sistolice din
ventriculul drept i artera pulmonar sunt normale'
n defectul septal ventricular mi0lociu i mare presiunile din
ventriculul drept i artera pulmonar se apropie de cele ale
ventriculului st2ng i aortei'
creterea saturaiei n o(igen n ventriculul drept fa de atriul
drept'
trecerea sondei din ventriculul drept n ventriculul stng'
determin reistena vascular pulmonar (dac raportul dintre
reistena vascular pulmonar $reistena vascular sistemic e
mai mic de 5,+$? este indicat intervenia c&irurgical)'
E-OL0IE <I CO1>LICAII
8am +@F din defectele septale ventriculare se nc&id p2n la ?5 ani
[1G!. 8ele mici i medii pot evolua muli ani fr tulburri deosebite.
8omplicaiile defectului septal ventricular%
1. e$d*cardita i$)ecBi*a+' 3J C 1AS2T
2. i$+u)icie$Ba a*rtic' 3JS2T
3. +i$dr*"u% Ei+e$"e$7er:
apare la bolnavii cu 6-3 mare'
supravieuirea p2n la G5 ani'
G;G
caua cea mai fercvent de deces e &emoptiia masiv
[21!'
deseori pe unt dreapta-st2nga, n preena poliglobulinei
apar abcesele cerebrale.
TRATA1ENT:
?. n 6-3 mici i medii n copilrie urmrirea atent p2n la
G ani (ma0oritatea se nc&id spontan) i tratamentul
profilactic al endocarditei infecioase'
). intervenia c&irurgical este optim ntre G A D ani,
practic2ndu-se nc&iderea prin sutur sau petec'
G. indicaia interveniei c&irurgicale%
- 6-3 simptomatic'
- 6-3 cu unt semnificativ'
- raportul ntre flu(ul pulmonar i flu(ul sistemic Y?,@'
- tensiunea n artera pulmoar U@5F din cea sistemic'
*. dup apariia sindromului "isenmenger%
- evitarea efortului fiic'
- s2ngerri repetate (dac &ematocitul este peste D@F, sunt
preente simptome neurologice sau de insuficien cardiac)
dup care se administrea o soluie ioton (de(tran,
gluco) pentru evitarea apariiei &ipercoagulabilitii i
tromboei cerebrale [21!'
- o(igenoterapia ameliorea dispneea'
- se contraindic viaa la altitudine, mersul cu avionul,
anticoncepionalele, sarcina.
>ERSISTENA CANAL0L0I ARTERIAL 3>CA2
DEFINIIE:
Afeciunea const n meninerea desc&is a canalului arterial care
unete n timpul vieii intrauterine artera pulmonar st2ng cu mica curbur
a crosei aortei. Tn mod normal acest canal care premitea n viaa intrauterin
trecerea s2ngelui o(igenat fetal din artera pulmonar n aort,distal de artera
subclavie st2ng, se nc&ide complet n ?* ile de la natere, transform2ndu-
se n ligamentul arterial.
Incidena afeciunii este de ?5F din cardiopatiile congenitale, marea
ma0oritate a bolnavilor fiind de se( feminin [21!.
FIRIO>ATOLOGIE
G;*
8onsecina &emodinamic imediat a persistenei canalului arterial
este apariia unui unt stnga-dreapta (din aort unde presiunea este mai
mare n artera pulmonar) at2t n sistol c2t i n diastol, determin2nd
apariia unui suflu continuu [38!. 82nd canalul permeabil e lung i ngust
volumul untului e mic i nu antrenea creteri ale presiunii arteriale
pulmonare. Tn caurile de canal arterial larg, apare un unt st2nga-dreapta
foarte mare, ce determin o cretere marcat a presiunii n artera pulmonar
(uneori c&iar o egaliare a presiunii n cele dou artere). 3olumul crescut de
s2nge care apare n inima st2ng determin apariia fenomenelor de dilatare,
&ipertrofie i cu timpul de insuficien ventricular st2ng. 6ecompensarea
ventricular i atrial st2ng ca i regimul de &ipertensiune pulmonar
secundar untului, determin n timp creterea reistenei arteriale n
capilarele pulmonare i apariia &ipertensiunii arteriale pulmonare. 82nd
presiunea din artera pulmonar depete presiunea din aort are loc
inversarea untului i instalarea sindromului "isenmenger (cu apariia
cianoei predominant n 0umtatea inferioar a corpului i &ipocratismului
digital la degetele picioarelor).
TA4LO0 CLINIC:
-imptomele sunt nespecifice i constau n astenie, dispnee la eforturi
moderate, palpitaii, fenomene de insuficien cardiac. 6in punct de vedere
obiectiv semnele clinice varia astfel%
1. ($ ca$a%u% arteria% ti#ic 3@AS di$ cazuri C [38!2:
ocul ape(ian puternic i deplasat n 0os i spre st2nga'
la palpare un freamt sistolic sau continuu (sistolo-
diastolic n focarul pulmonarei)'
la auscultaie, semnul patognomonic este suflul sistolo-
diastolic, descris de Mibson, cu ma(imum de intensitate
n spaiul II parasternal st2ng, de aspect romboidal, clare
pe gomotul II, de intensitate mare (gradul I3 A 3I),
nsoit de freamt la palpare'
semne periferice asemntoare celor din insuficiena
aortic (dans arterial, presiune arterial sistolic crescut,
tensiune diferenial crescut, etc.).
2. ($ ca$a%u% arteria% cu .u$t +tI$7aLdrea#ta .i )e$*"e$e de
9i#erte$+iu$e #u%"*$ar':
cardiomegalie (ocul ape(ian deplasat mult n 0os i n
afar'
tensiunea arterial diferenial crescut'
pulsul e altus et celer'
G;@
suflul continuu este nlocuit cu un suflu sistolic intens n
focarul pulmonarei, nsoit de freamt sistolic la acelai
nivel'
gomotul II este accentuat la auscultaie n focarul
pulmonarei'
3. ($ ca$a%u% arteria% cu .u$tu% i$?er+at:
tabloul clinic e dominat de simptomele &ipertensiunii
pulmonare'
cordul moderat mrit de volum'
palparea evidenia o &iperpulsabilitate epigastric a
ventriculului drept'
auscultaia pune n eviden suflul diastolic de
insuficien valvular pulmonar' suflul sistolic aortic de
intensitate medie, urmat de un gomot II mult accentuat'
semnele periferice de insuficien aortic lipsesc'
bolnavul preint cianoa 0umtii inferioare a corpului
i apariia &ipocratismului digital la degetele picioarelor.
E;>LOR6RI >ARACLINICE
1. E%ectr*cardi*7ra"a:
normal n unturile mici'
semne de &ipertrofie ventricular i atrial st2ng'
dup inversarea untului apar semne de &ipertrofie
ventricular dreapt sau biventricular [21!'
2. Exa"e$u% radi*%*7ic:
cardiomegalie, bombarea areului inferior st2ng'
dilatarea i accentuarea pulsatilitii arcului mi0lociu (al arterei
pulmonare)'
butonul aortic &iperpulsatil'
&ilurile pulmonare mari i pulsatile cu accentuarea circulaiei
pulmonare'
dup inversarea untului arcul mi0lociu rm2ne mult dilatat dar
circulaia pulmonar din periferia plm2nului dispare [21!'
3. Exa"e$u% ec9*cardi*7ra)ic:
evidenia mrirea cavitilor st2ngi'
e(amenul 6oppler color transesofagian evidenia preena i
dimensiunile 0etului'
viualiarea canalului arterial prin fereastra suprasternal'
G. Cateteri+"u% cardiac:
G;D
preena s2ngelui o(igenat n artera pulmonar fa de
ventriculul drept'
traiectul sondei care trece din artera pulmonar, prin canal n
aort'
dup inversarea untului saturaia n o(igen a s2ngelui din aort
scade [21!.
DIAGNOSTIC0L DIFERENIAL
Intr n discuie urmtoarele afeciuni [3K!:
1. )erea+tra a*rt*L#u%"*$ar':
a) diagnosticul e pus n copilrie, puini pacieni a0ung aduli'
b) evoluia spre &ipertensiune pulmonar sever i sindrom
"isenmenger e foarte rapid'
c) suflul este de obicei numai sistolic%
- este mai superficial'
- de intensitate mai mare dec2t n persistena de canal
arterial'
- se auscult mai 0os (spaiul III A I3) i mai spre
dreapta (c&iar parasternal drept)'
- este nsoit de clic de e0ecie'
d) aortografia evidenia opacitatea simultan a aortei i
poriunii iniiale a arterei pulmonare'
e) e(amenul ec&ografic al cordului susine diagnosticul'
2. a$e?ri+"u% +i$u+u%ui ?a%?u%ar a*rtic 3-a%+a%?a2 ru#t ($
ca?it'Bi%e dre#te:
ruptura e semnalat de apariia durerii precordiale'
tablou clinic grav cu semne de insuficien cardiac grav i
semne periferice ca n insuficiena aortic'
stetacustic elementul esenial e apariia unui suflu continuu
sau sistolo-diastolic cu ma(imum n spaiul I3 A 3
parasternal st2ng'
electrocardiograma evidenia dilatarea biventricular,
&ipertrofie atrial dreapt, uneori bloc atrio-ventricular
gradul I A II'
e(amenul radiologic pune n eviden cardiomegalie,
dilatarea arterei pulmonare &ipervasculariaie pulmonar'
cateterismul evidenia untul arterio-venos'
aortografia retrograd evidenia traiectul fistulei aorto-
cardiace'
3. )i+tu%a arteri*L?e$*a+' c*r*$aria$':
G;+
arterele coronare iau natere din aort dar una din ele
comunic distal, fr a trece prin patul capilar, cu una din
cavitile cardiace (n ;5F din cauri inima dreapt%
ventriculul drept, atriul drept, etc.) reali2nd un unt arterio-
venos'
clinic suflu continuu precordial, localiat mai 0os (spaiul I3
A 3 intercostal st2ng, nsoit de freamt)'
angiografia selectiv n aorta suprasigmoidian sau n
arterele coronare localiea fistula'
G. &*a%a a*rtic'T
J. i$+u)icie$Ba a*rtic'T
K. de)ectu% +e#ta% ?e$tricu%arT
8. +te$*za #u%"*$ar'.
E-OL0IE <I CO1>LICAII:
n mod normal canalul se nc&ide n primele ile de via'
prognosticul e reervat datorit posibilitilor de apariie a
urmtoarelor complicaii%
- endocardita infecioas a canalului (grefa e mai mult
n e(tremitatea pulmonar)'
- insuficiena cardiac'
- apariia anevrismelor micotice'
- calcificri ale canalului'
- apariia sindromului "isenmenger.
TRATA1ENT:
medical%
- profila(ia endocarditei infecioase'
- tratamentul insuficienei cardiace'
c&irurgical% ligatura canalului.
6up apariia sindromului "isenmenger intervenia c&irurgical e
contraindicat. 9ortalitatea operatorie redus ()F). -upravieuiesc ;;F din
cauri dup )@ ani de la operaie, dac aceasta a fost efectuat n copilrie
[21!.
COARCTAIA DE AORT6
DEFINIIE
8oarctaia sau stenoa istmului aortic este o boal congenital care
const n ngustarea aortei de obicei sub originea arterei subclavii st2ngi
(ntre subclavia st2ng i inseria ligamentului arterial) i mult mai rar la
nivelul aortei toracice inferioare, abdominale sau pro(imal de subclavia
st2ng.
G;1
Incidena afeciunii este de + A ?5F din totalul cardiopatiilor
congenitale nt2lnite n clinic [3K!, mai frecvent la brbai.
FIRIO>ATOLOGIE
!a aduli fiopatologia este dominat de tulburri n scurgerea
s2ngelui prin aort care determin &ipertensiune n teritoriul suprastenotic i
&ipotensiune n ona subiacent. Sbstacolul este ocolit prin devoltarea
circulaiei colaterale (pe calea arterei mamare A arterele intercostale - aorta
abdominal).
7emodinamic se nregistrea &ipertensiune n amonte de steno (la
membrele superioare i e(tremitatea cefalic), &ipotensiune n teritoriul
substenotic i devoltarea unei circulaii colaterale sinuoase pe calea arterei
subclavii i ramurile sale, arterele mamare interne, arterele intercostale (mai
puin primele dou perec&i), care determin amprente i eroiuni costale,
vasele periscapulare, epigastric superioar i arterele vertebrale.
TA4LO0 CLINIC:
a2 +i"#t*"e:
ma0oritatea bolnavilor sunt asimptomatici'
la aduli apar simptome specifice &ipertensiunii arteriale
(cefalee, ameeli, epista(is), e(tremiti inferioare reci,
uneori claudicaii intermitente la nivelul gambelor'
&2 +e"$e )izice:
la inspec"ie;
- contrast ntre devoltarea somatic bun a 0umtii
superioare a corpului i gracilitatea 0umtii
inferioare'
- ocul ape(ian puternic'
palpare: freamt sistolic regiunea suprasternal'
la ausculta"ie:
- suflu sistolic intens cu ma(imum de intensitate
la baa inimii sau interscapulo-vertebral st2ng'
e+amenul arterelor periferice:
- &ipertensiune arterial membrele superioare (mai ales
la dreapta) i &ipotensiune arterial membrele
inferioare (diferena de tensiune este accentuat de
efort)'
- pulsaii ample ale arterelor la membrele superioare i
diminuate sau absente la membrele inferioare'
- circulaia colateral devoltat la nivelul centurii
scapulare i toracele anterior (artere dilatate,
sinuoase).
G;;
E;>LOR6RI >ARACLINICE:
1. E%ectr*cardi*7ra"a:
semne de &ipertrofie ventricular st2ng'
uneori bloc de ramur st2ng'
2. Exa"e$u% radi*%*7ic:
tergerea butonului aortic'
pedicul vascular efilat, alungit (Ico de sobJ), a0ung2nd
p2n la articulaia sterno-clavicular, cu mrginile dreapt i
st2ng paralele'
preena amprentelor costale pe marginea inferioar a
coastelor III A 3I (eroiuni costale determinate de
&iperpulsatilitatea arterelor intercostale dilatate)'
3. Exa"e$u% ec9*cardi*7ra)ic 3)i7ura $r. JG2:
ec&ografia bidimensional poate evidenia coarctaia, mai
ales te&nica transesofagian sau fereastra suprasternal'
Fi7ura $r. JG: C*arctaBie de a*rt'.
G. Cateteri+"u% cardiac .i a*rt*7ra)ia c*$)ir"' a$*"a%ia .i
"'+*ar' 7radie$tu% #re+i*$a% ($tre re7iu$ea +u#eri*ar' .i cea
i$)eri*ar' +te$*zeiT
J. O+ci%*"etria #u$e ($ e?ide$B' u$ i$dice *+ci%*"etric +c'zut +au
c9iar A #ri$ c*$tra+t cu "e"&re%e +u#eri*are u$de +e
($re7i+treaz' *+ci%aBii $*r"a%e.
DIAGNOSTIC0L DIFERENIAL
-e iau n discuie%
*55
?. diagnosticul diferenial cu &ipertensiunea arterial esenial sau de
alt cau'
). arteriopatiile abliterante ale membrelor inferioare.
E-OL0IE C CO1>LICAII
.rognosticul bolii e reervat, ma0oritatea bolnavilor mor nainte de
*@ ani. Tn afara complicaiilor specifice 7TA (insuficien ventricular
st2ng, infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale) boala se poate
complica cu endocardita infecioas, disecia de aort.
TRATA1ENT
-e ncearc un tratament medicamentos pentru controlul valorilor
tensiunii arteriale sau reducerea fenomenelor de insuficien cardiac.
Tratamentul c&irurgical const n reecia stenoei i refacerea
lumenului aortic prin anastomo termino-terminal. Indicaia operatorie
este la bolnavii simptomatici, fr &ipertensiune pulmonar sever, v2rsta
ideal G A + ani. 8a alternativ se poate efectua i angioplastia aortic.
*5?