Diabetul zaharat tip 2 i

riscul de boal
cardiovascular
Diabetul i riscul cardiovascular
BCV este principala cauz de morbiditate i
mortalitate a pacienilor cu DZ2.

Datorit numrului din ce in ce mai mare al
pacienilor diabetici i a creterii mortalitii
dup primul eveniment CV, este esenial de a
identifica i trata precoce i agresiv factorii de
risc prezeni la aceti pacieni.


Diabetul i riscul cardiovascular

Riscul pentru BCI de 2-4 ori mai mare la persoanele
cu DZ2;

DZ 2 este considerat un echivalent al RCV i 80%
din totalul deceselor n rndul acestor pacieni
se datoreaz complicaiilor macrovasculare:
-75% prin boli coronariene ischemice
-25% prin boli vasculare cerebrale sau
periferice.

Peste 50% din pacienii nou diagnosticai au BCI
preexistent.










Garber AJ. Clin Cornerstone. 2003;5:22-37.
Garber AJ. Med Clin North Am. 1998;82:931-948.
Studiu de caz
Pacient in varst de 46 ani, divorat, cu ocupaie
sedentar (grefier), a fost diagnosticat cu DZ tip 2
acum 1 an pe baza glicemiei a jeun de 145 mg/dl si 155
mg/dl la verificarea ulterioar.

Tratamentul iniial pentru diabet a constat in diet i
exerciii fizice;

Nu urmeaz tratament cu ADO;

A avut intotdeauna probleme cu greutatea, mai ales dup
naterea celui de-al 2-lea copil.

Fumtoare;






Studiu de caz - continuare
Anamneza ne semnaleaz faptul c are antecedente
familiale de DZ (mama cu DZ2);

Tatl - decedat la 48 ani cu IMA;

Are un program incrcat, dup program urmeaz i un curs
de perfecionare destul de solicitant;

Susine c nu are timp de exerciii fizice si mnnc de
multe ori in fug.

Studiu de caz - examen fizic
I = 1,65m
G = 85 Kg
IMC = 31,4 Kg/m
CA = 91 cm
TA = 145/90mmHg
cord normal
puls 72/min
palpare tiroid-normal

Studiu de caz - laborator
Glicemia a jeun = 160 mg/dl
HbA1c = 8,1 %
CT = 230 mg/dl
LDL-col = 130 mg/dl
TG = 180 mg/dl
Sumar urin fr proteine, ketone sau glucoz
Studiu de caz -diagnostic

Diabet zaharat tip 2 necontrolat
HTA
Dislipidemie
Obezitae
Riscul cardiovascular
Pacienii cu DZ2 fr BCV cunoscut au acelai risc CV ca
indivizii fr diabet dar care au un eveniment CV n
antecedente (IM sau AVC);

Evoluia dupa evenimente CV la pacienii cu DZ este
semnificativ mai grav, i aproximativ 7 din 10
pacieni mor prin evenimente CV sau complicaiile lor.

Obezitatea, in special cea abdominal, este un marker clinic
al insulinorezistenei i se regseste in DZ 2 n
proporie de 90%. Aceasta determin o cretere de 2,5
8 ori a mortalitii CV, fiind un predictor independent
al cardiopatiei ischemice.


Evenimente CV la pacienii cu diabet.
Framingham Heart Study
BCV
total
Claudic.
Intermit.
2
4
6
0
Wison PWF,Kannel WB In;Ruderman N,rt al. Hyperglycemia, Diabetes and Vascular Disease, Oxford 1992
Femei
Barbai
10
8
BCI
IC AVC
38
30
20
19
11
10
9
9
6
3
Incidena IM la pacienii cu DZ2
I
n
c
i
d
e
n

a

p
e

7

a
n
i

(
%
)

Fr istoric
de IM
Cu istoric de
IM
10
20
30
40
50
0
Haffner SM et al.N Engl J Med 1998,339;229-234
Cu diabet
Fr diabet
Sindromul metabolic
Obezitate central:
- circumferinta
abdominal (CA)
brbai 94 cm
femei 80 cm

Plus oricare 2 din urmtorii
4 factori:
International Diabetes Federation
Factor de risc nivel
TG 150 mg/dl
HDL-col brbai
femei
< 40mg/dl
< 50 mg/dl
TA 130/85
mmHg
Glicemie a jeun 100 mg/dl
Factorii de risc cardiovasculari majori:

HTA (TA > 140/90 mmHg)
Fumatul
Obezitate
Sedentarism
Dislipidemia HDL-col < 40 mg/dl, TG >150 mg/dl
Diabet zaharat (echivalent de boala coronarian)
Varsta (>55 ani barbai si >65 ani femei)
Istoric familial de boal coronarian prematur

Prevenia bolii cardiovasculare
-abordare multifactorial-
BCV
Controlul TA

Renunarea la fumat
Managementul
dislipidemiei
Tratamentul cu
aspirina
Scaderea in greutate
HTA si diabetul
~20-60% au TA 140/90
mmHg

Fiecare reducere cu 10
mmHg a TAs scade scade
riscul de:

-complicaii 12%
-deces 15%
-IM 11%
-complicaii
microvasculare 13%
Crete riscul de:
-AVC
-boal coronarian ischemic
-boal vascular periferic
-nefropatie

Studiile au demonstrat ca HTA este mai frecventa
la pacientii cu diabet dacat in populatia generala.
Studiul HOT: Efectul scderii TA diastolice
asupra mortalitaii cardiovasculare
Pacienti diabetici*
Pacienti nondiabetici
<90 <85 <80 <90 <85 <80
TA diastolica (mmHg)
11,1
11,2
3,7
3,7 3,8
4,1
-
RR
67%
Adaptat dupa Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.
*N=1501
Evenimente
la 1000
pacienti
pe an
Managementul HTA la pacienti cu DZ2
-recomandri-
R. TA trebuie masurat la toi
pacienii n momentul
diagnosticului diabetului i
apoi la fiecare consultaie.




R. Nivelul int al TA este < 130/80 mmHg
Modificarea stilului de viata
Scderea n greutate;

Restricie de sodiu n diet

Intensificarea activitii fizice: (30-45
min mers in ritm vioi scad TA)

Renunarea la fumat.

Dieta DASH

Managementul HTA la pacienti cu DZ2
-tratament farmacologic-

R. La pacienii diabetici cu HTA se recomand ca
schema terapeutic iniial s cuprind un
IECA sau BRA;

R. Pentru un control optim al TA, este recomandat
terapia combinat.

UKPDS
-10
-20
-30
-40
-50
Controlul glicemiei
Controlul TA
(144/82 vs 154/87)
Complic.
Mortalit.
diabet
Complic.
microvasc.
Complic.
microvasc.
Complic.
Mortalit.
diabet
AVC
-12 -10
-25
-25
-32
-44
-37
UK Prospective Diabetes Study Group 38.BMJ 1998 ,317; 703-713
UK Prospective Diabetes Study Group 33 Lancet 1998 ,352; 837-853
Reducerea RR cu IECA in ABCD, CAPPP
si FACET
IMA
Evenimente
CV
Pahor M, et al.Diabetes care,2000;23:888-892
- 63
-51
-43
-24
Mortalitate
generala
AVC
0
-70
P<0.001
P<0.001
P=0.01
NS
%
RR
IECA

Sunt folosii ca prim opiune terapeutic n
tratamentul HTA la pacienii diabetici;

Reduc incidena evenimentelor cardiovasculare,
progresia spre insuficien cardiac, precum
i progresia spre insuficiena renal.

Determin ameliorarea rezistenei la insulin i
previn apariia de noi cazuri DZ2.
Studiul HOPE arat o reducere de 34% a
cazurilor noi de diabet la cei tratai cu
ramipril.


Blocanii de receptori ai angiotensinei II
in DZ 2: Progresia microalbuminuriei
*in terapie combinata, cu exceptia
IEC
Excretia de albumina urinara







IRMA II
(n=590
Irbesartan 150
mg
vs placebo*


Irbesartan 300
mg
vs placebo*


39% (P=.080)


70% (P <.oo1)
2 ani


Proteinurie
durata
Parving H H, et al.. The effect of irbesartan on the
development of diabetic nephropathy in pacients
with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345:870-
8.




Prevenia bolii cardiovasculare
-abordare multifactorial-
BCV
Controlul TA

Renunarea la fumat
Managementul
dislipidemiei
Tratamentul cu
aspirin
Scderea in greutate
Beneficiile controlului lipidic
Corectarea nivelelor de colesterol total i mai ales
de LDL-col realizeaz:

prevenie primar (scade incidena BCV);

prevenie secundar (scade incidena
evenimentelor cardiace la pacienii cu BCV
cunoscut).

Managementul dislipidemiei
Pe lnga controlul glicemic, ponderal, si tensional,
controlul lipidic este doar o parte din
managementul clinic multifactorial, intensiv si
precoce al DZ.

Dislipidemia tipic din DZ 2 este caracterizat de:
creterea nivelului TG;
scderea nivelului HDL-colesterol;
nivele crescute de LDL-colesterol cu prevalena
particulelor LDL tip B mici si intens aterogene.


Nivelul int al lipidelor in DZ2
Colesterol
total
< 200 mg/dl
LDL-col < 100 mg/dl (opional< 70 mg/dl)*
HDL-col >40 mg/dl la brbai
> 50 mg/dl la femei

TG < 150 mg/dL
*Este o opiune pentru persoanele cu risc f nalt: cei cu boal coronarian
cunoscut sau cei cu diabet i factori de risc multipli.

*Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al.CARDS.
Lancet 2004;364:685-696


Trigliceride < 150 mg/dl
Managementul dislipidemiei
Trialuri clinice mari au artat ca scderea LDL reduce
semnificativ evenimentele CV in rndul pacienilor cu DZ.

Ghidul ATP III arat c scderea LDL-col este prioritatea
numrul 1 in managementul dislipidemiei n DZ2.

Studiul CARDS, publicat recent, este primul trial randomizat
care examineaz efectul folosirii statinelor pentru prevenia
primar a bolii coronariene exclusiv la pacienii cu diabet.
Participanii la studiu aveau diabet i cel putin un factor de
risc cardiac dar fr BCV cunoscut.
NCEP ghidul ATP III
Prevenia bolii cardiovasculare
-tratamentul antiagregant-
BCV
Controlul TA

Renunarea la fumat
Managementul
dislipidemiei
Tratamentul cu
aspirin
Scderea in greutate

Physician's Health Study arat c pacienii cu
diabet care iau zilnic aspirin au avut o
reducere cu 60% a IM in 5 ani, comparat cu o
reducere cu 44% n rndul populaiei
generale.

O metaanaliz a peste 100 de trialuri de prevenie
secundar gsete c aspirina reduce
evenimentele cu ~ 25% att la pacienii
diabetici ct i fr diabet.

Tratamentul antiagregant
Tratamentul cu aspirin
Prevenie primar
Pacieni diabetici cu vrsta
> 40 ani sau care au FR
adiionali:
antecedente familiale
de BCV,
HTA,
fumat,
dislipidemie,
albuminurie.


Prevenie secundar
Pacieni diabetici cu
BCI
AVC sau AIT,
boal vascular
periferic.


HTA Dislipidemia
IMC
DZ2
IECA
Aspirina
Concluzii


BCV este cea mai prevalent si mai periculoas
complicaie a diabetului.

Prevenia BCV are cea mai mare importana
pentru pacienii cu DZ2, pacieni la care riscul
pentru BCV este de 2-4 ori mai mare.

Diabetul este, acum, considerat un echivalent al
bolii coronariene.