Partea a II

Partea a II
Durerea
Dr. prof. Ion V. Moldovanu

Universitatea de Medicin i
Farmacie N.Testemitanu, INN
Este doar o durere, care
poate fi uor suportat -
aceasta este durerea
altuia
Ren Leriche
Chirurgie de la douleur, 1937
Ren Leriche
Semiologia tipurilor de sensibilitate
Dureri
Parestezii
Tipurile de tulburri ale sensibilitii
hipoestezie
anestezie
dizestezie
poliestezie
parestezie
hiperestezie
hiperpatie
alodinie
Semiologia tipurilor de sensibilitate
Sensib. superficial
- tactil
- termic
- Durere
Sensibil. profund
- mio-arto-cinetic
- vibratorie
- presiune
- simul greutii
Sensib complex
- stereognozia
- schema corporal

Tipurile de dereglare a sensibilitatii
Periferic
(mono- multi-polinevritic, plexal)
Segmentar (ganglionar, radicular,
siringomielic, comisural)
Conductor
(Brown-Sequard, tabetic, alten, cortical)
Isteric
Partea a II
Durerea
Durerea semnal de alarm



Cile sensibilitii

Neuronul I -
ganglionii
intervertebrali

Neuronul II nucl.
Canal.grailis (Goll)
i cuneat (Burdah)

Axonii ncruciare
n punte se
asociaz sens.
superficiale
(fasc. Bulbo-
talamic)
Neuronul III
Talamus- tractul
talamo-cortical -
cortex parietal
Durerea
Definiia:

Durerea este o experien senzorial i
emoional dezagreabil, condiionat de o
leziune tisular veritabil sau potenial, sau o
descriere n termeni ce se refer la o
asemenea leziune

(Asociaia Internaional de Studiu a Durerii, 1994).
An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or
potential tissue damage or described in terms of such damage
Durerea - semnal de
alarm
Model clasic: abdomenul acut

Durerea cere a fi respectat

Opioizii provoac dependen
Aspectul afectiv al
durerii
Durerea asociat de o trire emoional neplcut

Emoiile intense sau strile patologice afective (anxietatea, depresia,
isteria, agresivitatea ) amplifica senzaia de durere

n aceste cazuri modificrile structurale minore sunt uneori nsotite de un
sindrom algic puternic condiionat n mare msur de mecanismele
afective (exemplu)

Durerea intens uneori poate persista la pacient chiar n lipsa oricror
modificri structurale - aa numita durere psihogen
Modelul clasic al durerii
Ca model clasic de fenomen algic se evoc o
anumit leziune tisular responsabil de apariia
durerii

Deteriorarea tisular veritabil genereaz senzaii
recunoscute de subiect ca durere (exp.)

n cazul unor modificri incipiente cnd apare un risc
al unei leziuni (leziune potenial) senzaiile
neplcute sunt n fond din acelai registru algic.
Limbajului durerii
Analiza limbajului durerii - descrierea de ctre pacient a
senzaiilor sale are o mare importan clinic (exp. angor pectoral)


Descrierea n termeni identici a senzaiilor de provenien lezional
presupune prezena durerii la pacient


Termenul durere utilizat de pacieni, fiind descifrat denot adesea
un spectru de senzaii care de fapt nu sunt din cel al fenomenului
durerii i sugereaz mai degrab senzaii senestopatice la un
bolnav cu o stare ipohondriac. (exp)
Obiectivizarea durerii eec
tiinific
Toate ncercrile nenumrate de a msura obiectiv durerea,
care, de fapt, este un fenomen subiectiv prin excelen au
euat cu desvrire.

Se pot obiectiviza fenomenele asociate durerii, ca tulburrile
vegetative, comportamentul motor sau verbal al pacientului,
etc, dar nu i realitatea subiectiv a durerii.

scara vizual-analogic

Scara 0 - 10
Obiectivizarea durerii eec
tiinific
Toate ncercrile nenumrate de a msura obiectiv durerea,
care, de fapt, este un fenomen subiectiv prin excelen au
euat cu desvrire.

Se pot obiectiviza fenomenele asociate durerii, ca tulburrile
vegetative, comportamentul motor sau verbal al pacientului,
etc, dar nu i realitatea subiectiv a durerii.

scala vizual-analogic

Scara 0 - 10
Cile conductive ale sensibilitii n
seciune medular transversal

Coarnele dorsale
B.Rexed (1954) cercetri
citoarhitectonice a neuronilor coarnelor
dorsale ,care se aranjeaz ntr-o serie de 6
straturi (lminile lui Rexed)
Fibrele A-delta se termin n laminele
I,II,V a cornului dorsal
Fibrele C se termin n II
(subst.gelatinoas) a cornului dorsal i
laminele VII, VIII a cornului ventral
De la aceste celule se ncepe al II
neuron ce conecteaza cu celulele cornului
lateral i ventral asigurnd reflexele
somatice i vegetative
Majoritatea fibrelor neur. II ce asigura
transmiterea durerei se proiecteaza
contralateral (o mica parte ipsilateral) spre
nivelele superioare


Cile de transmitere a Durerii

Caile aferente ale durerii


Aferentele rapide

tr. spino - talamic


(fibrele ncruciate se alatura pe partea interna a
tr.S-T, transmitere rapida a durerii)



2. Aferente lente

(tr.paleo-talamic)
tr. spino- reticulo talamic
tr. spino- reticular
tr. Spino-hipotalamic


(durerea difuza ,rau localizata,
de la structurile somatice i viscerale profunde ,
conexiuni cu SL i lobii frontali)

Teoria
porii
de control

Wall
Melzack

Control
central
Fibr de
diametru mare
Fibr de
diametru mic



Cile de control
modulatoare ale
durerii din SNC

Impulsurile cu originea din
cortexul frontal i
hipotalamus se proiecteaz
la celulele din substana
cenuie periacveductal a
mezencefalului, care
controleaz celulele de
transmitere ale durerii din
coarnele dorsale prin
intermediul celulelor din
bulbul rostro-ventral
Hipotalamus
Mezencefal
Punte
Bulb
Mduva spinrii

Ceremonia suspendrii n crlige


Ceremonia suspendrii n crlige


Ceremonia suspendrii n crlige

VIDEO
Dou mecanisme fundamentale
Mecanisme
nociceptive Mecanisme
antinociceptive
Durerea
Mecanismul teoretic
de aciune al
enkefalinei
(endorfinei) i
morfinei asupra
transmiterii
impulsurilor algice
de la periferie la
SNC

Neuronul
senzitiv primar
Substana P
Receptorul p-u
enkefalin
Enkefalina
Receptorul
p-u substana P
INTERNEURON
SPINAL
NEURON
RECEPTOR
Durerea - semnal de
alarm
Durerea cronic:


Entitate clinic
Clasificarea durererii
Termenul
Definiia
Durerea Durerea este o experien senzorial i emoional
dezagreabil, condiionat de o leziune tisular
veritabil sau potenial, sau o descriere n termeni ce
se refer la o asemenea leziune
Durere acut Rspuns normal, predictibil, adecvat stimulului nociv
sau maladiei, care amenin sau produce o leziune
tisular i poate fi o remisie la eliminarea stimulului
Durerea
nociceptiv
Durerea este un rspuns la stimulenii nocivi,
provocnd o stare de alert a organismului pentru a
mpedica apariia leziunii tisulare
Durerea
cronic
Durerea asociat cu o patologie cronic, iar persistena
durerii este independent de rezoluia patologiei
subiacente sau tratarea leziunii i care este de obicei
mai intens sect procesele, care o determein
Durerea
neuropatic
Durerea produs de o leziune sau disfuncie a
neuronilor SN periferic sau SNC
Clasificarea durererii
Termenul
Definiia
Durerea Durerea este o experien senzorial i emoional
dezagreabil, condiionat de o leziune tisular
veritabil sau potenial, sau o descriere n termeni ce
se refer la o asemenea leziune
Durere acut Rspuns normal, predictibil, adecvat stimulului nociv
sau maladiei, care amenin sau produce o leziune
tisular i poate fi o remisie la eliminarea stimulului
Durerea
nociceptiv
Durerea este un rspuns la stimulenii nocivi,
provocnd o stare de alert a organismului pentru a
mpedica apariia leziunii tisulare
Durerea
cronic
Durerea asociat cu o patologie cronic, iar persistena
durerii este independent de rezoluia patologiei
subiacente sau tratarea leziunii i care este de obicei
mai intens sect procesele, care o determein
Durerea
neuropatic
Durerea produs de o leziune sau disfuncie a
neuronilor SN periferic sau SNC
Clasificarea durererii
Termenul
Definiia
Durerea Durerea este o experien senzorial i emoional
dezagreabil, condiionat de o leziune tisular
veritabil sau potenial, sau o descriere n termeni ce
se refer la o asemenea leziune
Durere acut Rspuns normal, predictibil, adecvat stimulului nociv
sau maladiei, care amenin sau produce o leziune
tisular i poate fi o remisie la eliminarea stimulului
Durerea
nociceptiv
Durerea este un rspuns la stimulenii nocivi,
provocnd o stare de alert a organismului pentru a
mpedica apariia leziunii tisulare
Durerea
cronic
Durerea asociat cu o patologie cronic, iar persistena
durerii este independent de rezoluia patologiei
subiacente sau tratarea leziunii i care este de obicei
mai intens sect procesele, care o determein
Durerea
neuropatic
Durerea produs de o leziune sau disfuncie a
neuronilor SN periferic sau SNC







Durerea cronic


Durerea cronic

Durerea cronic

dup 3-6 luni de la debut

durerea acut este de regul un simptom,
durerea cronic devine o entitate clinic
(o maladie)

Modificrile cerebrale
n durerea cronic
Modificrile cerebrale
n durerea cronic
VOXEL - BASE MORPHOMETRY

MRI - MORPHOMETRY
Modificrile cerebrale
n durerea cronic
Dureri de fantom
Rahialgii (dureri lombare) cronice
Cefaleea de tip tensional
Migrena
Sindromul colonului iritabil
Fibromialgia
Experimente cu stim. algic

Modificrile cerebrale
n durerea cronic
Structuri implicate
brain signature

Talamus
Insular Cortex
Sensomotor cortex
Cortex Cinguli
Cile antinociceptive
descendente
Modificrile cerebrale
n durerea cronic

Plasticitatea neuronal i problema durerii cronice

1. Reorganizarea funcional
2. Creterea volumului substanei cenuii
3. Discreterea volumului substanei cenuii (in durerea cronic)
4. Atrofii a substanei cenuii

Chronic Pain Harms the Brain
Prevalena dureri cronice
n populaia general:
5 20%
(media 15%)

Chronic Pain Harms the Brain
Cele mai frecvente dureri
cronice:

Chronic Pain Harms the Brain
Cele mai frecvente dureri
cronice:
Durerile lombare

Chronic Pain Harms the Brain
Cele mai frecvente dureri
cronice:
Durerile lombare
Cefaleele
Chronic Pain Harms the Brain
Durerile
lombare
Chronic Pain Harms the Brain
Cefaleele
cronice
PREVALEN
PREVALEN

A CEFALEEI CRONICE
A CEFALEEI CRONICE
1,4%
2,1%
2,2%
2,4%
3,0%
3,0%
4,5%
4,7%
7,3%
8,3%
S
i
n
g
a
p
o
r
e
J
a
p
o
n
i
a

S
U
A
N
o
r
v
e
g
i
a
F
r
a
n
t
a
D
a
n
e
m
a
r
c
a
G
r
e
c
i
a
S
p
a
n
i
a

B
r
a
z
i
l
i
a
M
o
l
d
o
v
a
Media
Media
3,4%
3,4%
l
l
lj
l
7,6%
7,76%
G
e
o
r
g
i
a











Comorbiditatea algic a cefaleelor primare
Dureri faciale
Dureri cervicale
Dureri toracice
Dureri abdominale
Dureri ale membrelor
superioare
Dureri ale membrelor
Inferioare
Dureri lombare
4.9%
5.9%
14.4%
16.5%
3.1%
1.1%
10.4%
34%
Durerea cronic
Durerea tranzitorie
activarea sistemului nociceptiv
absena leziunilor tisulare importante





Durerea acut
prezena unei leziuni
neurologice:
traumatice, sistemul nervos periferic i cenral,
infecioase, meningele creierului
dismetabolice .a.

sindroamele nevralgice i mialgice

Durerea cronic
dup 3-6 luni de la debut.
durerea acut este de regul un simptom,
durerea cronic devine o entitate clinic (o maladie)

periferice

centrale

mecanismele durerii cronice
periferic-central

psihogene
Durerea cronic n diverse patologii
neurologice
Neuropatiile periferice
Afectarea muchilor
Sindromul piciorelor nelinitite
Durerea i SN simpatic
Distrofia simpatic reflex
Sindromul umr-mn
Cefaleele i complicaiile ei
Durerea central
Durerea neuropat

Durerea nociceptiv

leziuni tisulare cu excitarea receptorilor de durere
fibrelor aferente somatice
fibrelor viscerale.
Durerea acut, tranzitorie, bine localizat,
(excepia - durerea visceral i referit)


Durerea neuropat
leziune
modificarea strii sistemului somato-senzorial
periferic sau central
lipsa unui factor lezional algic primar
Caracteristicile clinice ale durerii
neuropate
Calitatea durerii: senzaie de arsur, aspr, chinuitoare, paroxistic

Durerea este asociat cu un grad de incapacitate senzitiv

Asocierea alodiniei, hiperalgiei i hiperpatiei

Disfuncia simpatic este frecvent

Uneori se asociaz distrofia simpatic reflex

Instalarea durerii poate fi imediat sau tardiv

Intensitatea durerii este adesea puternic influenat de oboseal sau emoii


Durerea este totdeauna un sinistru
cadou, care diminueaz omul, care l
face mai bolnav dect ar fi fost fr ea,
i datoria imperativ a medicului este
de a o suprima totdeauna, dac el poate

Ren Leriche
The Psychological Management of Chronic Pain
(W.W. Deardorff)

Sindroame algice ale
extremitii cefalice
Aspectele
clinice
Caz clinic N 1
Pacienta C, 65 ani
Dureri intense n zona obrazulzi din stnga
1. intensa, ascutita sau de impungere
2. precipitata de atingerea a obrazului

Medicul de famailie ORL radiografia sinusurilor maxialare
(sinusit) tratament prin puncii ale sinusului durerea
continu

Medicul stomatolog extracia a 3 dini durerea continu.
Diagnosticul incert

Atacurile devin stereotipice: accese de durere cu durata de 10
20 secunde n zona maxilarului i mandibulei pe stnga.
Antalgicele puin eficiente

Consultul neurologului: nu exista deficit neurologic evident clinic
Diagnosticul ?


Nevralgia
trigeminal


1. Nevralgia
trigeminal


clasic
simptomatic
Nevralgia trigeminal clasic

Criterii de diagnostic :


A. Atacuri de la fractiuni de sec pana la 2 min
B. Una din urmatoarele caracteristici ale durerii

1. intensa, ascutita, superficiala sau de impungere
2. precipitata de ariile trigger sau de factori trigger

C. Atacurile sunt stereotipice la fiecare individ

D. Nu exista deficit neurologic evident clinic

E. Nu sunt atribuite altor afectiuni




Nevralgia trigeminal simptomatic
Criterii de diagnostic :

Atacuri de la fractiuni de sec pana la 2 min

B. Una din urmatoarele caracteristici ale durerii

1. intensa, ascutita, superficiala sau de impungere
2. precipitata de ariile trigger sau de factori trigger

C. Atacurile sunt stereotipice la fiecare individ

D. O leziune cauzala, alta decat compresia vasculara a fost
demondrata la explorarea fosei posterioare

E. Nu sunt atribuite altor afectiuni
Nevralgia trigeminal : tratament
Carbamazepin (finlipsin, timonil, tegretol) 200 -1200 mg

Fenitoina (difenin)

Antidepresive (amitriptilina)

Clonazepam (antelepsin)

Lamotrigin (lamictal)

Acid valproic (depakin,orfiril)


Caz clinic N 2
Pacientul F, 68 ani
Accese violente de durere n cavitatea gurii din dreapta
cu durata de 20-30 sec.


Durerea este localizat n partea posterioar a
limbii, fosei tonsilare, faringe

Uneori iradiaz n reg. unghiului mandibulei i n
urechea dreapt

Durerea are un caracter ascuit de mpungere

Factorii declanatori:deglutiie, masticaie, tuse, vorbire,
cscat

Diagnosticul ?


2.Neuralgia
glosofaringian
Neuralgia glosofaringian clasic
Criterii de diagnostic :
A. durere facial de la o fraciune de secund pn la 2
min


B. Durerea are urmtoarele caracteristici:

1. localizare unilateral
2. distribuie n partea posterioar a limbii, fosa tonsilar, faringe
sau sub unghiul mandibulei i / sau n ureche .
3. ascuit, de mpungere i sever
4. precipitat de deglutiie, masticaie, tuse, vorbire i / sau cscat

C. Atacurile sunt stereotipice la fiecare pacient

D. Nu este deficit neurologic clinic evident

E Nu este atribuit altor afeciuni
Neuralgia glosofaringian
simptomatic


durerea este identic cu. Neuralgia glosofaringian
clasic

durerea poate persista ntre paroxisme i dereglri
senzoriale pot fi gsite n zona distribuiei nervului
glosofaringian

o leziune cauzal a fost demonstrat prin
investigaii speciale i / sau chirurgical
Neuralgia glosofaringian clasic
(Tratament)
Carbamazepin (finlipsin, timonil, tegretol)

Fenitoina (difenin)

Baclofen

Clonazepam (antelepsin)

Lamotrigin (lamictal)

Acid valproic (depakin,orfiril)


Neuralgia glosofaringian
simptomatic (II)
Cauzele:

Tumoarea unghiului ponto-cerebelos

Carcinom nazo-faringeal

Anevrism carotidian

Abces peritonzilar

Compresia osteofitului a ligamentului stilohioid

3. Neuralgia
nazociliar
(neuralgia Charlin)
1. Ciliary ganglion
2. Ophthalmic division of
trigeminal nerve

3. Maxillary division of
trigeminal nerve
4. Mandibular division of
trigeminal nerve
5. Frontal nerve
6. Lacrimal nerve
7. Abducent nerve
8. Infraorbital nerve
9. Chorda tympani joining
lingual nerve
Neuralgia nazociliar
(neuralgia Charlin)
Criterii de diagnostic:

Durere de mpungere cu durata de la sec pn la
ore, situat ntr-o parte a nasului, cu iradiere n sus
spre regiunea frontal median

Durerea este precipitat de atingerea prii laterale a
narinei unilaterale

Durerea este suprimat de blocarea sau secionarea
nervului nazociliar sau de aplicarea de cocain n
narin pe partea afectat
Neuralgia nazociliar
(neuralgia Charlin)(II)
Cauze frecvente:
Patologia sinusurilor osului sfenoid

Patologia celulelor etmiode

Hipertrofia conhei

Deviaia septului nazal




4. Cefaleea
cluster
Cefeleea cluster (n ciorcine)
Defieniie: Cefaleea sever + semne
vegetative ipsilaterale



Cefalee sever unilateral,
15-180 min.

Asociat cu cel puin 1/6 ipsilaterale

1 hiperemie a conjunctivei / lacrimaie
2 congestie nazal / rinoree
3 edem palpebral
4 transpiraia frunii i feei
5 mioz / ptoz
6 nelinite / agitaie

Frecvena de la 1 - 8 atacuri pe zi



Cefaleea cluster:
tratament
Tratament abortiv
O2 100% inhalaie
Tripatani (sumatriptan) i.n.
Dihidroergotamin i.v.
Lidocain i.n.
Tratament preventiv
Corticisteroizi
Verapamil
Litium




5. Hemicrania
paroxistic
Hemicrania paroxistic
Defieniie:
Cefaleea sever + semne vegetative ipsilaterale
Cefalee sever unilateral,
2 20min. (Cluster - 15-180 min)

Asociat cu cel puin 1/ 5 ipsilaterale
(Cluster 1/6)

1 hiperemie a conjunctivei / lacrimaie
2 congestie nazal / rinoree
3 edem palpebral
4 transpiraia frunii i feei
5 mioz / ptoz

Frecvena de la 1 -5 atacuri pe zi
(Cluster 1-8)

Dispare complet la indometacin



6. Sindromul
gurii arznde
Sindromul gurii arznde
Criterii de diagnostic:
durerea n gur este prezent zilnic i persist
pentru cea mai mare parte a zile

mucoasa bucal este normal

maladii locale sau sistemice au fost excluse

Comentarii:
Durerea poate fi limitat la limb (glosodinia).
Subiectiv pot fi asociate xerostomie, parestezii,
alterarea gustului.
7. Durerea central
post-infarct
Durerea central post-infarct
Durere unilateral sau disestezie
asociat cu scderea sensibilitii, neexplicate de leziunea
nervului trigeminal i care

Implic o parte a feei sau faa n ntregime.

Este atribuit leziunii cii trigeminotalamice, talamusului sau
proieciilor talamocorticale.

Simptomele pot implica trunchiul i /sau membrele pe partea
afectat sau contralateral
Durerea central post-infarct (II)
Criterii de diagnostic:
durere i disetezie, implicnd jumtate din fa asociate cu
hipoestezie superficial

unul sau ambele din urmtoarele:
istoric de debut brusc, sugernd o leziune vascular (ictus)
demonstarea leziunii vasculare de aceeai parte prin CT sau
RMN

se dezvolt n 6 luni dup accidentul cerebral

Neexplicat prin leziunea nervului trigeminal
Durerea central post-infarct (III)
tratament

Antidepresive

Neuroleptice

Antiepileptice
8. Afeciunile
articulaiei
temporo-
mandibulare
Afeciunile articulaiei temporomandibulare
Cauza durerilor - afeciuni
temporomandibulare:

deplasri de disc

Osteoartrita

Hipermobilitate articular

artrita reumatoid

poate fi asociat cu durerea
miofascial.
Afeciunile articulaiei temporomandibulare


Criterii de diagnostic :
Durere n una sau mai multe regiuni ale capului
sau feei


Examenul radiologic, RMN i / sau scintigrafia osoas
demonstreaz afeciunea articulaiei
temporomandibulare

Argumentarea c durerea poate fi atribuit afeciunii
articulaiei temporomandibulare

Durerea este precipitat de micrile maxilei i / sau
masticaia alimentelor dure sau tari

Deschiderea limitat a gurii

Sunet n timpul micrilor de deschiderea gurii

ncordarea capsulei articulare

Cefaleea dureaz 3 luni dup remisia sau tratamentul
cu succes al leziunii cauzale
9. Cefalee condiionat de
maladii ale dinilor,
maxilarelor i altor structuri
nveciante
Cefalee condiionat de maladii ale
dinilor, maxilarelor i altor structuri
nveciante


Durerea de la dini poate fi referit i poate cauza
cefalee difus

Cea mai frecvent cauz de cefalee este periodontita
sau pericoronarita ca rezultat al infeciei sau

iritaiei traumatice n jurul unui dinte de minte parial
erupt.
Cefalee condiionat de maladii ale
dinilor, maxilarelor i altor structuri
nveciante (II)
Criterii de diagnostic:

Durere n una sau mai multe regiuni ale capului sau
feei

Evidena unei afeciuni a dinilor, maxilarelor sau
structurilor legate de ele

Relaie temporal strns ntre durere i afeciunea
cauzal suspectat

Durerea cu durata 3 luni dup tratamentul cu
succes al leziunii cauzale
10. Durerea facial psihogen
Criterii de diagnostic:

Durerea nu respect nici o condiie anatomic

Migratoare

Alte sindroame algice n alte zone

Durerea nu are un patern stbil stereotipic
Excluse alte maladii organice
Asociat cu trsturi histrionice
Partea a II
Durerea
i alte tulburri
de sensibilitate
Partea a II
Durerea
i alte tulburri
de sensibilitate
Modificrile cerebrale
n durerea cronic
Dureri de fantom
Rahialgii (dureri
lombare) cronice
Cefaleea de tip
tensional
Migrena
Sindromul colonului
iritabil
Fibromialgia
Experimente cu stim.
algic

Structuri implicate brain signature
Talamus
Insular Cortex
Sensomotor cortex
Cortex Cinguli
Cile antinociceptive descendente