EMBRIOLOGIA CORDULUI

Originea embriologic a cordului este mezodermal

pentru miocard i pericard i neuroectodermal pentru o parte
a esutului excitoconductor.

Aparatul cardiovascular este primul sistem funcional n
corpul embrionar.

Un singur blastomer din cele patru rezultate din
segmentarea oului are proprieti angioformatoare i va forma
mezodermul cardiogen.



Formarea i evoluia tubului cardiac primitiv

- ncepe n mezodermul nesegmentat cefalic (Z 18-19 de via
intrauterin),
- mezodermul cardiogen are form de potcoav la extremitatea
cefalic a discului embrionar,.
- grupurile de celule angioformatoare derivate din el, sunt n
contact cu splahnopleura formeaza dou cordoane celulare
pline, de o parte i de alta a liniei mediane, care se tunelizeaz
dnd natere tuburilor endocardice (cardiace).
- ca rezultat al cudrii laterolaterale a discului embrionar, cele
dou tuburi endocardice se apropie i fuzioneaz pe linia
median, formnd tubul cardiac primitiv
Procesul se desfoar n ziua 22 de via intrauterin i
nchide posterior de tubul cardiac primitiv, intestinul anterior
primitiv.
- Tubul cardiac primitiv d natere endocardului primitiv, iar
splahnopleura din jurul su va forma miocardul i epicardul
tubului cardiac- respectiv placa epimiocardic.
- ntre endocard i placa epimiocardic se difereniaz cardioglia
(gelatina cardiac) din care se dezvolt ulterior scheletul fibros
al inimii
- concomitent, curbarea craniocaudal a discului embrionar,
face ca tubul cardiac i cavitatea pericardic n care se afl, s
sufere un proces de descensus pe faa anterioar a corpului
embrionar, pn superior de sacul vitelin i septul transvers,
formnd proeminena cardiac ( ziua 23-24 de via
intrauterin). Apar primele contracii ineficiente ale tubului
cardiac, de tip flux- reflux.
- primele contracii eficiente (curgere unidirecional) apar n
zilele 27-31, la sfritul sptmnii a-lV de via intrauterin.

Are o extremitate arterial din
care pornesc dou aorte ventrale
i o extremitate venoas, la
nivelul creia vin n fiecare corn
al sinusului venos venele vitelin,
ombilical i cardinal comun


Tubul cardiac este iniial rectiliniu, prezentnd n sens
craniocaudal patru dilataii : bulbul primitiv, ventriculul primitiv, atriul
primitiv i sinusul venos, cu dou coarne drept i stng.


Dup ncorporarea n ntregime a tubului cardiac n cavitatea
pericardic, prin creterea sa n lungime formeaz ansa cardiac, de
forma literei U cu convexitatea anterior i la dreapta.


Dilatarea celor patru segmente ale tubului cardiac duc la
apariia unor zone ngustate, respectiv anul bulbo-ventricular
(strmtoarea Haller) ntre bulb i ventriculul primitiv i canalul
atrioventricular ntre atriul i ventriculul primitiv .

Tubul cardiac crete n continuare n lungime i ia forma literei
S (cor sigmoideum); atriul primitiv se aeaz posterior i superior
de partea bulboventricular, iar n spatele sau aezndu-se sinusul
venos cu afluenii si n cele dou coarne

. Septarea cordului se desfoar n perioada zilelor 27-36 de via
intrauterin, concomitent pentru atrii i ventricule.

Septarea atriului primitiv i a canalului atrioventricular
Primul proces care precede septarea atriului primitiv este
apariia septului intermediar. Acesta se formeaz prin fuziunea a
dou perinue endocardice pe versanul anterior i posterior al
canalului atrioventricular , care va fi mprit astfel n cele dou ostii
atrioventriculare, drept i stng.
Apariia septului primum- un pliu endocardic de pe peretele superior al
atriului primitiv, care tinde s fuzioneze cu septul intermediar. Temporar n partea
inferioar a septului prim persist un orificiu de comunicare ntre viitoarele atrii
drept i stng- foramen primum
Foramen secundum apare
n partea superioar a
septului dup obliterarea
foramen primum.

La dreapta septului prim,
apare din tavanul atriului
drept- septum secundum,
incomplet, cu o margine
inferioar concav, care va
delimita mpreun cu
foramen secundum un
orificiu oblic ntre cele
dou atrii- foramen ovale.

d

Trecerea sngelui din atriul drept n cel stng, n viaa
intrauterin are drept scop scurt circuitarea circulaiei
pulmonare, nefuncional n aceast perioad. Alipirea
septului prim de cel secund are rol de valv ce mpiedic
circulaia n sens invers.
La natere, dup primele respiraii, circulaia
pulmonar ncepe s funcioneze, crete presiunea n atriul
stng, septul prim se lipete definitiv de cel secund, iar cele
dou circulaii se separ complet.
Marginea liber a septului secund devine la cordul
definitiv limbul fosei ovale.

Segmentul caudal al tubului cardiac - sinusul venos sufer un
proces de atrofie la nivelul cornului su stng, comunic acum cu
atriul primitiv drept prin ostiul sinoatrial.
Din sinusul venos regasim la cordul definitiv, n partea
proximal, sinusul coronar i distal vena oblic a atriului stng
(Marchall).
Ostiul va fi marginit prin dou valve, dreapt i stng, care
fuzioneaz cranial i formeaz septul fals . Valva dreapt va duce la
formarea pe cordul definitiv, a valvei venei cave inferioare (Eustachio)
i a valvei sinusului coronar (Thebesius).
Cornul drept se ncorporeaz ulterior n AD, formnd partea
sinusal a acestuia. Aceasta este separat de atriul propriu-zis prin
creasta terminal, rezultat din septum spurium. La suprafaa
cordului, corespunztor acestei creste se observa anul terminal.

Iniial n AS se vars vena pulmonar primitiv, care prin dou
trunchiuri adun sngele colectat de patru vene pulmonare din
plexurile vasculare ale lobilor primitivi pulmonari.
-creterea n volum a atriului stng duce la ncorporarea pereilor
venei pulmonare primitive i a afluenilor si n peretele atriului
(regiunea neted, adiacent orificiilor de vrsare ale celor patru vene
pulmonare).
-acest proces explic variantele
de vrsare a venelor pulmonare
n atriul stng: exemplu, dou
vene drepte i una stng
sau invers

Septarea ventriculului primitiv se desfoar
concomitent cu cea a atriului primitiv.
- pe peretele inferior al ventriculului primitiv apare o
proeminen a miocardului acoperit de endocard, care
evolueaz ascendent spre septul intermediar (orificiu, foramen
interventriculare); din aceast proeminent se dezvolta partea
muscular a septului interventricular.
- ulterior orificiul este nchis prin partea membranoas a
septului interventricular, rezultat prin fuziunea septului
intermediar cu partea inferioar septului spiral.
- septul spiral provine din fuziunea a dou plici endocardice
(creste bulbare) din lumenul bulbului arterial. El va separa
bulbul tubului cardiac n infundibulul ventriculului drept i
vestibulul aortic pentru ventriculul stng.
- cranial, septul spiral formeaz septul aortico-pulmonar care
mparte trunchiul arterial primitiv n trunchi pulmonar
(anterior) i aorta ascendent (posterior).


d

La originea sa, trunchiul arterial primitiv are patru valvule
(anterioar, posterioar, dreapt i stng); prin septarea sa rezult
ostiile pulmonar i aortic, fiecare cu cte trei valvule semilunare.
- ostiul pulmonar va avea o valvul anterioar i dou posterioare,
dreapt i stng.
- ostiul aortic va avea dou valvule anterioare, dreapt i stng i
una posterioar.
- la edificarea septului spiral particip celule migrate din crestele
neurale mielencefalice


d

Miocardul se dezvolt din mezodermul lateral
splahnopleural, din jurul tubului cardiac primitiv. El formeaz
iniial dou straturi- compact, superficial i spongios, profund:
- n stratul spongios se individualizeaz la nivelul ventriculelor,
trabecule carnoase i muchi papilari, legai prin cordaje
tendinoase de cuspidele atrioventriculare.
- n luna a-2-a de via intrauterin ntre endocard (tubul
cardiac primitiv) i miocard (mezoderm lateral splahnopleural)
apare cardioglia, dup invazia gelatinei cardiace de ctre celule
endocardice.
- din cardioglie se difereniaz scheletul fibros al inimii. Apariia
acestuia va separ complet miocardul atrial de cel ventricular,
fiecare inserndu-se separat pe inelele fibroase din jurul ostiilor
atrio-ventriculare; singura legtur dintre atrii i ventricule
rmne fasciculul atrioventricular (His), din sistemul
excitoconductor al inimii.

Dezvoltarea sistemului excitoconductor
- originea mezodermal consider c esutul excitoconductor se
dezvolta din stratul intern, trabecular al tunicii musculare, din jurul
tubului cardiac primitiv.
- originea neuroectodermal, fundamentat prin studii
imunologice, consider c esutul excitoconductor provine din
crestele neurale, a cror celule migreaz pe traiectul arcurilor
arteriale aortice III, IV i VI i se ncorporeaz n pereii cordului
primitiv.
- primele structuri ale esutului excitoconductor se pot evidenia
histologic dup sptmna a-VI-a de via intrauterin.
- n cele dou valve care mrginesc ostiul sinoatrial se gsesc dou
aglomerri celulare de esut nodal, unite prin cteva iruri celulare
diseminate.
- din grupurile celulare din valva dreapt se va dezvolta nodulul
sinoatrial, din cele din valva stng, nodulul atrioventricular, iar din
celulele diseminate, se vor dezvolta cile internodale.


Anomalii i malformaii n dezvoltarea cordului
- anomalii de poziie : cord ectopic ( n regiunea cervical, sau n afar toracelui),
dextrocardia
- defect de sept interatrial- poate merge de la persistena unui orificiu la nivelul
foramen secundum pn la lipsa n totalitate a septului(aspect de cord tricameral-
cu atriu unic); 15-20% dintre aduli pot prezent o comunicare interatrial n
partea superioar a fosei ovale, de dimensiunea unui cateter, fr consecine
hemodinamice.
- anomalii n septarea canalului atrioventricular, cu stenoze sau atrezii la nivelul
ostiilor atrioventriculare (exemplu atrezie tricuspidian- obliterarea ostiului
atrioventricular drept) va fi asociat cu defect septal atrial, defect septal
interventricular, atrofie de ventricul drept i hipertrofia celui stng.
- defect septal interventricular- de obicei se refer la lipsa prii membranoase a
septului interventricular; poate s afecteze ns ntreg septul, cordul avnd aspect
de cord tricameral cu ventricul unic.
- tetralogia Fallot- septarea incorect a trunchiului arterial prin anomalie
de evoluie a septului spiral; este o malformaie complex, care const
n:
- stenoza de trunchi pulmonar
- aorta clare pe sept- preia sngele din ambele ventricule
- hipertrofia ventriculului drept
- defect septal interventricular
- transpoziia marilor vase - cauza este o anomalie n evoluia septului
spiral
- aorta va avea originea n ventriculul drept
- trunchiul pulmonar n ventriculul stng
- se asociaz cu defect septal interventricular
- stenoze i atrezii valvulare pulmonare
- stenoze i atrezii valvulare aortice
- persistena ductului arterial (Botalo)- normal se fibrozeaz la 1-3 luni
dup natere, formnd ligamentul arterial. El se afl ntre artera
pulmonar stng i crosa aortei i scurtcircuiteaz n viaa intrauterin
circulaia pulmonar, nefuncional.
- coarctaia de aort- ngustarea considerabil a lumenului aortei pre
sau postductal (superior sau inferior de ductul arterial):


ANATOMIA CORDULUI
Cordul este un organ cavitar, cu structura fibromuscular,
de form conic. Prezint o baz, un apex, trei fee i o margine.
Cordul prezint patru caviti:
- dou caviti mai mici - atriile (stng i drept), situate n partea
superioar, spre baza organului,
- dou caviti mai mari - ventriculele (stng i drept), situate n
partea inferioar, spre vrful organului.
Cordul se afl n sacul pericardic mpreun cu care se
gsete n mediastinul mijlociu.
Poziia oblic a cordului poate fi descris prin asemnarea
cu o piramid deformat, cu baza dispus posterior i la dreapta,
iar apexul - anterior i la stnga.
Cordul adult msoar, n medie, 12 cm de la baz la apex, 8-9 cm
diametrul transversal i 6 cm diametrul anteroposterior. Greutatea
cordului, la adult, variaz n limitele de 325 75 g la brbat i 275 75 g
la femeie.
Baza cordului
- form patrulater orientat posterior i spre dreapta
- situat n dreptul vertebrelor toracice T4-T8,
- corespunde atriului stng i unei mici poriuni din partea posterioar a
atriului drept.
-limita superioar se afl la nivelul bifurcaiei arterei pulmonare, iar cea
inferioar corespunde anului coronar.
Apexul cardiac
corespunde vrfului ventriculului stng, orientat inferior, anterior
i la stnga. Obinuit, se proiecteaz n spaiul intercostal V stng,
pe linia medioclavicular, sau puin medial de acesta.



Faa sternocostal este orientat anterior i superior i
este alctuit, n raport cu anul coronar, dintr-o poriune atrial,
situat superior i la dreapta, i o poriune ventricular, inferior i
la stnga. Poriunea atrial aparine aproape n ntregime
atriului drept, atriul stng fiind n mare parte acoperit de aorta
ascendent i trunchiul arterei pulmonare
ntre cele dou auricule, prelungite lateral, se formeaz o
concavitate deschis anterior, numit coroana cordului (corona
cordis), care cuprinde aorta ascendent i trunchiul pulmonar.
Din poriunea ventricular a feei sternocostale, o treime
aparine ventriculului stng, iar restul de dou treimi celui drept.
Septului interventricular i corespunde pe aceasta fa anul
interventricular anterior.





Faa diafragmatic este o suprafa orizontal mare care n
apropierea vrfului, se curbeaz spre inferior i anterior. Este
reprezentat de ventriculi, n principal cel stng, limita dintre cei
doi ventriculi fiind marcat prin anul interventricular posterior.
Faa diafragmatic se sprijin, n cea mai mare parte, pe
centru tendinos al diafragmei, iar o mic parte, pe partea
muscular stng a acestuia. Astfel, aceast fa are raporturi cu
faa diafragmatic a lobului stng hepatic i fornixul gastric.
Posterior de anul coronar, pe faa diafragmatic, se gsete o
mic zon, format din atrii.
-


Faa pulmonar este situat ntre feele sternocostal i diafragmatic. Este
format, n cea mai mare parte, de ventriculul stng; doar o mic zon, situat
posterior de anul coronar, este format de atriul stng. La acest nivel, ntre pleur i
pericard, se gsesc nervul frenic stng i vasele pericardofrenice.

Marginea dreapt, vizibil pe cordul formolizat, este situat ntre feele
sternocostal i diafragmatic i aparine ventriculului drept. Este orientat inferior i
se ntinde de la locul de vrsare al venei cave inferioare pn la apex.

anul coronar este dispus ntre atrii i ventricule. Pe faa
sternocostal, el coboar spre dreapta, separnd atriul drept de
marginea dreapt a cordului, pe care o depaete trecnd pe faa
diafragmatic; conine artera coronar dreapt i vena coronar mic.
n continuare, se curbeaz spre stnga, trece pe faa pulmonar,
sfrind pe faa diafragmatic; aceast poriune conine ramura
circumflex a arterei coronare stngi.






anul interventricular anterior al inimii situat pe faa
sternocostal, coboar de la trunchiul arterei pulmonare,
oblic, spre marginea dreapt, unde determin incizura
apexului; conine ramura interventricular anterioar a arterei
coronare stngi i vena mare a cordului.

anul interventricular posterior al inimii se gsete pe
faa diafragmatic i este situat aproape de marginea dreapt.
El continu anul interventricular anterior, coninnd ramura
interventricularis posterioar a arterei coronare drepte i
vena medie a cordului.








Structura inimii

Scheletul fibros al inimii este reprezentat de inelele fibroase
de la nivelul ostiilor atrioventriculare i arteriale, de trigonul fibros
drept i cel stng i de partea membranoas a septului
interventricular.
- inelele fibroase atrioventriculare corespund topografic planului
ventil al inimii. Pe ele se insera baza cuspidelor atrioventriculare.
Inelele mitral i tricuspid sunt aproape coplanare i orientate ctre
apexul cardiac.
- inelele fibroase arteriale, aortic i pulmonar, se continu cu tunica
medie a arterelor; ele sunt unite printr-un fascicul fibros, numit
tendonul conului arterial.

Rolurile scheletului fibros al inimii sunt:
- mentine ostiile atrioventriculare i arteriale deschise i previne
superdistensia lor
- asigur suportul pentru inseria valvelor atrioventriculare i
arteriale
- asigur suport pentru inseria miocardului ventricular, care
este format dintr-o banda muscular continu cnd este
desfurat i care are originea pe inelul fibros pulmonar i
inseria dup spiralare pe inelul fibros aortic.
- este izolator electric ntre atrii i ventricule, singura legatura
electrica dintre acestea fiind reprezentat de fasciculul His

Epicardul lama viscerala a pericardului seros

Endocardul continuarea endocardica a endoteliului
marilor vase care pleaca /vin la inima

Miocardul partea musculara a inimii. Structura
miocardului ventricular este lamelara si stratificata.
Trei straturi : superficial fibre oblice, mijlociu cu fibre
circulare si profund care este trabecular, oblic, invers fata de
stratul superficial.

Atriul drept
Este situat posterolateral, spre dreapta. Pe imaginea
radiologic antero-posterioar, el formeaz marginea lateral
dreapt
Atriul drept primete att sngele drenat de sistemul venos
prin venele cave superioar i inferioar, ct i cea mai mare parte
a sngelui venos cardiac, colectat de sinusul coronarian. Vena cav
superioar se deschide n partea superioar i posterioar, iar
vena cav inferioar se vars n partea postero-inferioar.
Septul interatrial este oblic, astfel nct atriul drept se afl
anterior i la dreapta atriului stng.
Anterior si lateral, atriul drept se afl n raport cu
plamanului drept, fiind separat de acesta prin pleur i pericard;















Configuraia intern a atriul drept prezinta ase perei:
- peretele posterior, reprezentat de septul interatrial
- peretele superior, prezint ostiul venei cave superioare
- peretele inferior, prezint ostiul venei cave inferioare
- peretele anterior, corespunde prii musculare pectinate a
atriului drept
- peretele lateral, drept, corespunde feei mediastinale a
plamnului drept i se gsete posterior de anul terminal
- peretele medial corespunde ostiului atrioventricular drept
Partea posterioar a AD conine o mic depresiune, sinusul
venos (sinus venarum cavarum), unde se deschid venele cave i
sinusul coronar.












Pe marginea anterioar a ostiului venei cave inferioare se
afl o valv semilunar rudimentar - Eustachio
- valva sinusului coronar - subire, acoper partea inferioar a
orificiului previne regurgitarea sngelui din sistola atriala
Partea anterioar a atriului drept constituie atriul propriu-
zis. Atriul i auriculul drept sunt separate de sinusul venos prin
crista terminalis ce pornete de la partea superioar a septului i
trece anterior de ostiul venei cave superioare. La exterior,
corespunde anului terminal. n partea superioar, crista
terminalis conine nodul sinoatrial. Pereii parii anterioare a
atriului drept sunt mai groi dect ai sinusului venos i conin
trabecule musculare. Muchii pectinai ai atriului drept sunt benzi
musculare paralele, care pornesc din dreptul crestei terminale,
perpendicular pe aceasta, i au un traiect antero-lateral ctre
orificiul atrioventricular.












Septul atrial are o component interatrial i una
atrioventricular.
Poriunea interatrial formeaz peretele posterior al atriului
drept i prezint o depresiune oval, situat n partea inferioar, fosa
oval, superior i la stnga de ostiul venei cave inferioare. Fosa
prezint o margine muscular situat antero-inferior numit limbul
fosei ovale i o membran central fibroas (valva).
Limbul fosei ovale este o margine proeminent, reprezentnd
marginea inferioar septului secund. La 2/3 dintre subieci, foramen
ovale (5-6 mm) se nchide anatomic n timpul primului an de via,
astfel nct valva fosei ovale devine permanent ataat de limb. La
1/3 valva se nchide funcional numai atunci cnd presiunea din atriul
stng este mai mare dect n cel drept; aceasta constituie aa-numit
foramen ovale patenta. Foramen ovale rmne patent deschis, la
aproximativ o treime dintre persoanele ntre 1-29 de ani, la o ptrime
dintre cei cu vrste ntre 30-79 de ani i la o cincime dintre cei de
peste 80 de ani.











Componenta atrioventricular a septului atrial este
dispus anterior de componena interatrial i separ atriul
drept de ventriculul stng.
Este n principal muscular, dar conine i o poriune
membranoas antero-superioar (poriunea antero-superioar a
septului membranos). La acest nivel se descrie o arie
triunghiular delimitat de inelul fibros tricuspidian, de
marginea antero-medial a ostiului sinusului venos coronarian i
de tendonul Todaro; aceast arie, cunoscut i sub denumirea
de trigonul Koch reprezint un reper anatomic important,
pentru descoperirea nodulului atrioventricular i fasciculului
atrioventricular.

Tendonul Todaro reprezint o structur fibroas
subendocardic, ce se ntinde de la trigonul fibros drept la valva
venei cave inferioare.














Valva atrioventricular dreapt (tricuspid)
Alctuit din ostiul atrioventricular tricuspid cu inelul asociat,
cuspidele, cordajele tendinoase i muchii papilari.
- ostiul tricuspid este cel mai larg dintre orificiile atrioventriculare
(circumferina sa msoar 11,4 1,1 cm la barbai, 10,8 1,3 cm la
femei); forma sa variaz foarte mult n timpul ciclului cardiac, putnd fi
oval, aproape rotund sau triunghiular. Dei marginile nu sunt n
acelai plan, orientarea sa poate fi considerat aproape vertical i la 45
de grade fa de planul sagital.
- fiecare cuspid cuprinde trei poriuni: rugoas, neted i bazal.
Zona rugoas este relativ groas, opaca i neregulat pe ambele
fee, mai ales pe cea ventricular, unde se inser multe dintre
cordajele tendinoase. Zona neted este translucid cu puine
cordaje tendinoase. Zona bazal cuprinde 2-3 mm din poriunea
de lang inserie, este groas, vascularizat, contine mult esut
conjunctiv, dar i celule miocardice atriale.



Cuspidele valvei tricuspidiene corespund celor trei perei ai
ventriculului drept :
- cuspida anterioar (cuspis anterior) este cea mai mare;
- cuspida septal (cuspis septalis) este cea mai mic;
- cuspida posterioar (cuspis posteriori) are inseria n ntregime
de-a lungul peretelui posterior.
Cordajele tendinoase sunt fascicule de fibre de colagen. Ele
pornesc din mici proeminene aflate pe vrful sau marginile treimii
superioare a muchilor papilari, uneori i de la baza acestora sau
chiar de pe pereii ventriculari (inclusiv septul).
Muchii papilari din ventriculul drept sunt
- muchiul papilar anterior este cel mai mare; baza sa se gasete pe
peretele ventricular antero-lateral, inferior de comisura antero-
posterioar i se ntreptrunde cu extremitatea dreapt a
trabeculei septo-marginale. Ajung n zonele corespondente de pe
cuspidele anterioar i posterioar.
-



- muchiul papilar posterior pornete din miocardul ventriculo-septal,
inferior de comisura postero-septal. Cordajele tendinoase ajung pe
cuspidele septal i posterioar, pe comisurile lor i incizuri.
- muchiul papilar septal poate fi absent sau prezent doar sub forma
unor fibre musculare neregulate. Mult mai des, un grup de mici
formaiuni papilare se desprind de la nivelul peretelui septal
infundibular, inferior de creasta supraventricular, i ajung la nivelul
prii apicale a comisurii antero-septale


Ventriculul drept
Are forma de piramida triunghiular, cu baza - ostiului
atrioventricular drept i trei perei, anterior, posterior i septal.
Lungimea de la apex la inelul tricuspidian este n sistola, de 6,5 1
cm, iar n diastola de 8 1 cm. Cavitatea ventricular dreapt are
un volum diastolic de 120 20 ml i unul sistolic de 40 10 cm.
Grosimea peretelui ventricular drept variaz foarte mult,
dar este mai mic (in medie, 3-5 mm) decat a ventriculului stng,
ntr-un raport de 3:1. Grosimea medie a peretelui variaz ntre 0,4
i 0,6 cm n partea inferioar i 0,2-0,4 cm n partea superioar.
Suprafaa anterosuperioar, convex este separat de
peretele toracic doar prin pericard. Superior i la stnga are
raporturi cu pleura stng i cu marginea anterioar a plamnului
stng. Inferior are raporturi cu centru tendinos al diafragmului.

Ventriculul drept este imparit ntr-un compartiment de
recepie al sngelui i unul de ejecie, prin benzi musculare grupate
ntr-o formaiune inelar format din trabecula septomarginal
numit i banda moderatoare (impiedica distensia exagerat a
ventriculului n timpul diastolei) care se continu superior, pe
peretele septal cu creasta supraventricular .
Trabecula septomarginal se prezint ca o punte muscular ce se afl
n continuarea muchiului papilar anterior, conine si ramura dreapt
a fasciculului atrioventricular His.
- creasta supraventricular este un arc muscular masiv situat ntre
septul atrioventricular i ostiul pulmonar; este oblic, curbat nainte i
se ntinde de la septul interventricular la peretele ventricular anterior
drept.
Compartimentul de recepie - ntre inelul tricuspidian i apex,
este separat de infundibulum prin creasta supraventricular i banda
moderatoare. Septul, cat i peretele ventricular sunt acoperiti de
trabecule carnoase, fascicule, coloane, benzi sau protruzii musculare
neregulate - acoperite de endocard, care premin n cavitate.
Compartimentul de ejecie ncepe de la marginea
inferioar a crestei supraventriculare, traiectul sau fiind ascendent
ctre stnga i posterior, pn la nivelul inelului valvei pulmonare.
Are forma unui canal muscular de form conic (infundibulum).
Poriunea proximal are numeroase trabecule, n timp ce
poriunea distal are pereii netezi de-a lungul suprafaei septale
i conine, de-a lungul peretelui, trabecule carnoase, scurte i
groase.
- n ventriculul drept sngele are un traiect de forma literei U, el
schimbndu-i directia cu aproximativ 140 grade; distanta dintre
orificiul de intrare (ostiul atrioventricular drept) i cel de ieire
(ostiul pulmonar) este de aproximativ 2 cm.

Atriul stng
Situat pe linia median, n partea postero-superioar
Are form cuboidal i se prelungete n spatele atriului drept, de
care este separat prin septul interatrial. Auriculul stng este lung,
subire i mai curbat dect cel drept, iar marginile sale prezint
crestturi mai adnci.
Are un volum mai mic decat atriul drept, dar prezint perei
mai groi.
Atriul stng, n virtutea poziiei lui posterioare, nu
contribuie la formarea imaginii radiologice antero-posterioare.
Auriculul sau situat lateral fa de atriul stng, atunci cnd este
mrit, poate forma o poriune din marginea stng a inimii, ntre
ventriculul stng i trunchiul arterei pulmonare.

Raporturi atriul stang
- atriul stng este acoperit anterior de aorta i de trunchiul arterei
pulmonare
- posterior, pe linie mediana, ntre atriul stng i corpurile
vertebrale, se afla esofagul n dreapta i aorta descendent
toracic n stnga.
- artera pulmonar stng i bronhia principal stng se afl n
raport cu faa superioar a atriului, iar sinusurile aortice, posterior
i stng, pot proemina puin n peretele atrial, ca torus aorticus,
deasupra poriunii fibroase dintre valvele mitral i aortic.
- peretele exterior al atriului are forma unui dom, care
colecteaz sngele venelor pulmonare, i un apendice
auricular lateral (auricula sinistra). Partea lui posterioar
alcatuieste cea mai mare parte a bazei anatomice a cordului.


Auriculul stng are traiect anterior i la stnga faa de trunchiul
arterei pulmonare i acoper poriunea sa proximal de la ieirea din
ventriculul drept; el este aezat n anul atrio-ventricular, superior de
poriunea proximala a arterei coronare circumflexe. Interiorul sau este
neregulat i conine numeroi muchi pectinai mici i cteva funduri de
sac.
Cele patru vene pulmonare se deschid n partea superioar a
feei postero-laterale, cte dou pe fiecare parte; ostiile lor sunt ovale,
netede i nu prezint valve; orificiile de aceeai parte sunt apropiate
ntre ele, iar venele stngi prezint, de multe ori o deschidere comun.
Muchii pectinai sunt mai puin numeroi i mai mici decat cei din atriul
drept; prezena lor se limiteaz la auricul. Peretele atriului stng are o
grosime de 1-3 mm.
Septul prezint valva fosei ovale (valvula foraminis ovalis-falx
septi); aceasta poate conine una sau mai multe fenestraii, care
reprezint ostium secundum embrionar.

Valva mitral (atrioventricular stng)
Alctuit din: ostiul atrioventricular stng, inelul ostiului,
cuspidele mitrale, coardaje tendinoase i muchii papilari.
- ostiul atrioventricular stng se observ cel mai bine dinspre cavitatea
atriului stng; este mai mic decat ostiul tricuspid (circumferina medie -
9 cm la barbai i 7,2 cm la femei).
- planul inelului mitral este orientat anterior, ctre stnga, i puin
inferior, ctre apexul ventricular. Inelul valvular mitral nu este un simplu
inel fibros, ci contine diferite elemente conjunctive, care se continu cu
laminele fibroase ale valvulelor. Orificiul ii schimba forma n cadrul
ciclului cardiac eliptic n timpul sistolei, el devine aproape circular n
diastola.
- cuspidele mitrale, n numar de dou, anterioar i posterioar, se
prezint ca niste structuri n form de voal, care se insera pe ntreaga
circumferina a orificiului mitral; marginile lor libere prezint incizuri.
Dou sunt adnci i primesc fibrele cordajelor tendinoase comisurale ale
muchilor papilari.
Aceste incizuri adnci formeaz comisurile antero-lateral
i postero-medial Dei cele dou comisuri nu se extind pn la
nivelul inelului, ele separa n mod complet valvulele anterioar i
posterioar
Cuspida anterioar este mare, de form semicircular sau
triunghiulara, iar incizurile de pe margini sunt rare sau chiar
absente. Datorita poziiei sale intracavitare, aceast cuspida
imparte ventriculul stng ntr-un compartiment de recepie i unul
de evacuare. Cuspida prezint o zona semilunars rugoas, pe care
se insera cordajele tendinoase; creasta care delimiteaz marginea
acestei zone reprezint limita suprafaelor de contact cu cuspida
posterioar, n timpul inchiderii valvei mitrale. ntre zona rugoas
i inelul valvular se delimiteaz o zona neteda, lipsita de inserii
tendinoase, dei lamina fibrosa conine prelungiri de la cordajele
inserate n zona rugoas. Cuspida anterioar nu are poriune
bazal.
Cuspida posterioar prezint dou incizuri mici. Este
definita ca partea valvular situat posterior de comisurile antero-
lateral i postero-medial. Astfel, suprataa de inserie pe inelul
mitral este mai mare decat la cuspida anterioar (in medie, 5,4 cm
la barbai i 4,3 cm la femei). Cordajele tendinoase ramificate divid
cuspida posterioar ntr-o poriune care proemin sub forma unui
dom, relativ larga, situat n zona mijlocie i dou poriuni
proeminente
Cordajele tendinoase sunt asemanatoare celor din
ventriculul drept; ele se desprind de la nivelul fiecruia dintre cei
doi muchi papilari i se insera att la nivelul comisurilor
respective, cat i pe ambele valvule. Cordajele complexului mitral
se impart n cordaje comisurale (intervalvulare) i cordaje
valvulare. Multe dintre ele se divid n ramuri imediat dup ce
trunchiul comun se desprinde din treimea apicala a muchiului
papilar n care ii are originea; altele se divid numai n proximitatea
zonei de inserie.
Tensionarea cordajelor tendinoase se face imediat naintea i n
timpul sistolei ventriculare, prevenind astfel prolabarea cuspidelor
n atriul stng.
- muchii papilari mitrali se gsesc n treimea mijlocie a axei baza-
apex a ventriculului stng, att n cordul normal, cat i n cel
hipertrofiat sau dilatat. Doi muchi proeminenti - muchiul papilar
anterior (musculi papillaris anterior) i muchiul papilar posterior
(musculi papillaris posterior) pornesc de la trabeculele carnoase
ale pereilor antero-lateral i postero-medial, posterior de
comisurile mitrale corespunzatoare. Trabeculele carnoase
ancoreaz muchii papilari i formeaz punti musculare ntre cele
dou grupe de muchi, contribuind la inchiderea valvei.

APRECIEREA SEGMENTELOR CUSPELOR
MITRALE
Segmentele (scallops) cuspelor
mitrale anterioara si posterioara permit
evaluare ecocardiografica a structurii si
functiei fiecarui segment. Ambele cuspe
sunt notate cu A1, A2 si A3 pentru VMA si
P1, P2, P3 pentru VMP.

Are utilitate practica in chirurgia
valvei mitrale (mai ales in prolaps)
Ventriculul stng
- are forma unei jumatai de elipsoid, conic sau de piramida
triunghiular, fiind mai lung i mai ngust decat cel drept; are o
poziie posterioar i la stnga, iar pe imaginea radiologica formeaz
marginea stng.
- distanta de la inelul mitral la apex, n diastola i cea de la apex la
inelul aortic, n sistola, sunt de 7,5 1 cm.
- cavitatea ventricular stng are un volum de 125 15 ml n sistola;
volumul de snge evacuat n timpul sistolei de 80 15 ml, iar fracia
de ejecie, de 70% 10%.
- grosimea peretelui ventricular este de 0,8 0,1 cm n diastola i de
1,4 0,2 cm n sistola. Peretele are o grosime mai mare la baz i se
ngusteaz ctre apex. Septul muscular ventricular are o grosime
medie de 0,8 0,2 cm n diastola i de 1,2 0.2 cm n sistola; el este
mai subire la baza poriunii superioare i mai gros n poriunea
mijlocie, prin contributia benzii septale. Septul membranos atinge rar
o grosime mai mare de 1 cm.

Raporturile ventricului stang sunt :
- acoperit de sacul pericardic i de pleura mediastinal, vine n
raport la stnga cu faa mediastinal a plamanului stng, pe care
determin impresiunea cardiac i incizura marginii sale
anterioare,intre acestea interpunndu-se nervul/vasele frenice
- o mic parte din peretele anterior al ventriculului stng, din
apropierea anului interventricular anterior, vine n raport cu
peretele toracic anterior, corespunzator spaiilor intercostale lV i
V, pe marginea stng a sternului, medial de recesul pleural
costomediastinal stng ( din aria de proiecie a trigonului
pericardic).
- postero-inferior, corespunzator feei diafragmatice, vine n
raport, prin intermediul centrului tendinos al diafragmei, cu
fornixul gastric, mai rar i cu lobul stng hepatic
Ventriculul stng prezint o baza, un vrf i trei perei :
baza corespunde ostiului atrioventricular stng i valvei mitrale
vrful corespunde i formeaz vrful cordului.
pereii sunt n numar de trei, anterior, posterior i septal.
Cavitatea VS este mprita ntr-un compartiment de recepie a
sngelui din atriul stng i unul de evacuare ctre aorta;
compartimentarea este realizata de un spaiu delimitat de cuspida
anterioar, cordajele tendinoasse ale muchiului papilar anterior i
peretele septal
- compartimentul de recepie se intinde de la inelul valvei mitrale la
apex, fiind delimitat de partea antero-lateral i cea inferioar a
peretelui ventricular, de poriunea inferioar a septului ventricular i de
cuspida mitral anterioar.
- compartimentul de evacuare; acesta se intinde de la apex la inelul
valvei aortice i este delimitat de peretele anterior, partea anterioar a
septului ventricular i cuspida mitral anterioar.

Endocardul pereilor compartimentului de evacuare este
neted (ca i cel al infundibulului ventriculului drept).
Peretele septal (septul interventricular) poate fi mprit n
dou zone: muscular i membranoas.
- partea muscular este concav la stnga, completnd
conturul circular al ventriculului stng.
- partea membranoas a septului este o zon oval sau
rotund, care cuprinde fibrele conjunctive ce se continu cu esutul
de susinere ale valvulelor aortic anterioar i posterioar. Septul
membranos este delimitat de septul muscular, de valvulele aortice
dreapt si posterioar i de trigonul fibros drept.
In ventriculul stng schimbarea direciei fluxului sanguin este
de dou ori cte 90 de grade, deci n total de 180 de grade; aceast
schimbare de direcie se face n jurul cuspidei anterioare mitrale.

Valva aortica
Este mai solida ca structur, valva aortic seamana cu valva
pulmonar, avnd un inel fibros, trei valvule semilunare, care se insera
pe acesta, i trei dilataii ale peretelui aortic, sinusurile aortice, cte unul
fiecrei valvule.
Inelului aortic are o arie n medie, de 3,1 0,6 cm
2
. Suprataa i
circumferina inelului variaz considerabil o dat cu vrsta i mrimea
corpului. Fiecare valvul are o nalime medie de 1,4 0,4 cm i o laime
de 0,4 cm. Deoarece inelul reprezint o formaiune complexa, este greu
de definit un plan valvular. n general, planul valvei aortice este orientat
superior, la dreapta i puin anterior; valva se gsete antero-superior i
puin la dreapta fa de orificiul mitral, avnd forma unui trunchi de con.
Prin poziia centrala n interiorul cordului, valva aortic i sinusurile sale
au raporturi cu toate cele patru caviti cardiace.
Valvulele semilunare aortice sunt dispuse dou anterior
(coronare) dreapt i stng - i una posterior - valvula posterioar
(noncoronariana).

Valvulele reprezint falduri ale endocardului, cu o lamina
fibrosa ingrosata n partea centrala. Fiecare valvul prezint o
margine bazala de inserie groas i una libera orizontal, destul
de subire, cu exceptia poriunii mijlocii, unde esutul conjunctiv
este dispus sub forma unei formaiuni nodulare (noduli valvularum
aortae). De la acest nodul pleaca fibre radiale de colagen ctre
marginea de inserie, unde fibrele bazale ingrosate se ntreptrund
cu ale inelului. De fiecare parte a nodulului, lamina fibrosa
prezint lunule (lunulae valvularum aortae), formaiuni
conjunctive valvulare translucide, uneori fenestrate.
Suprataa aortic a fiecrei valvule este mai ingrosata decat
cea ventricular.

Sinusurile aortice (Valsalva) sunt mai dezvoltate decat cele
din trunchiul arterei pulmonare; ambele reprezint dilataii ale
peretelui arterial, superior de inseria fiecrei valvule. Limita
superioar a fiecrui sinus formeaz o creast supravalvular pe
ntreaga circumferina a lumenului. Arterele coronare se deschid n
mod obisnuit lnga aceast creast, din partea superioar a sinusului,
ostiul arterei coronare stngi fiind puin mai jos. Pereii sinusului din
proximitatea inelului sunt largi, bogati n fibre de colagen dar, n rest,
cantitatea de colagen scade n favoarea fibrelor elastice; aici se pot
gasi i fibre miocardice.
Grosimea peretelui sinusului n poriunea sa mijlocie este
aproximativ jumatate din cea a peretelui aortic supravalvar i mai
puin de un sfert din cea a crestei supraventriculare. La acest nivel,
diametrul transvers al radacinii aortice este aproape dublu fa de cel
al aortei ascendente, aceast poriune purtnd numele de bulb al
aortei.

Vascularizatia inimii arterele coronare

Vascularizaia arteriala a inimii este asigurat de arterele
coronare, dreapt i stng; acestea au originea n aorta
ascendent, la nivelul sinusurilor aortice drept i stng.
Diametrul arterelor coronare este cuprins ntre 1,5 i 5,5
mm, la origine.
Arterele principale i ramurile lor majore se gsesc de
obicei subepicardic, iar cele din anurile coronare i
interventriculare sunt situate profund, cteodata fiind
acoperite de fibre miocardice.
Artera coronar stng (trunchiul coronarian)
- artera coronar stng irig aproape n ntregime ventriculul i atriul
stngi, cu exceptia dominantei coronare drepte, cnd artera coronar
dreapt irig o poriune posterioar a ventriculului stng.
- trunchiul arterei coronare stngi poate avea o lungime de 25 mm
dar, n 75% dintre cazuri, lungimea sa este cuprinsa ntre 6 i 15 mm;
diametrul mediu este de 3-6 mm.
- initial situat ntre trunchiul arterei pulmonare i auriculul stng,
asezandu-se n continuare n anul coronar stng, pot exista mici
ramuri atriale i, uneori, se poate desprinde o arter a nodului
sinoatrial; insa, de obicei, cnd aceasta este o ramur a arterei
coronare stngi, are originea n artera circumflex
- de obicei, din TC nu se desprinde nici o ramur nainte de impartirea
sa n ramurile interventricular anterioar i circumflex coronar(la
nivelul anului coronar), IVA continuand traseul arterei

Artera interventricular (descendenta) anterioar IVA,
coboar oblic nainte i la stnga, n anul interventricular
anterior; ea este situat profund, fiind traversat de marile vene
cardiace (i tributarele lor) i punti de celule miocardice. Artera
interventricular anterioar ajunge aproape intotdeauna la nivelul
vrfului inimii; la o treime din cazuri se termin aici iar n rest
nconjoar marginea dreapt, n dreptul incizurii vrfului cordului
i intr n anul interventricular posterior unde se termin ca
artera apexiana posterioar. Ramurile IVA sunt: ramuri
ventriculare anterioare, drepte i stngi i ramuri septale
anterioare.
- ramurile ventriculare anterioare drepte sunt mici, rareori mai
mult de una sau dou, vascularizeaz o faie ngusta de pn la 1
cm, din peretele anterior al ventriculului drept, i partial muchiul
papilar anterior drept.

- ramurile ventriculare anterioare stngi, n numar variabil ntre
dou pn la nou, se desprind n unghi ascutit i traverseaz n
diagonal faa sternocostal a ventriculului stng; una dintre ele,
de obicei larga, poate avea originea i separat, n trunchiul arterei
coronare stngi (care se sfrete n acest caz printr-o trifurcaie) i
se numete artera diagonal . Ramurile ventriculare anterioare
stngi irig peretele anterior al ventriculului stng, vrful cordului
i muchiul papilar anterior.
- ramurile septale anterioare se desprind aproape
perpendicular i ptrund n septul interventricular, pe care l irig
n dou treimi anterioare; ultimile ramuri septale anterioare
vascularizeaz ntreaga treime apicala ale septului ventricular. Pot
vasculariza, fasciculul atrioventricular His (variabil), ramura sa
stng i hemiramura stng anterioar.
Artera circumflex (CX) de calibru comparabil cu IVA, se
curbeaz la stnga n antul coronar stng, trece peste faa
pulmonar i sfrete pe faa diafragmatic a cordului, inferior de
sinusul venos coronar; uneori, se continu ca artera interventricular
posterioar. In partea proximala, este acoperit de auriculul stng.
Irig faa pulmonar i, n parte pe cea diafragmatic a ventriculului
stng; ramurile ei pot fi sistematizate astefel:
- ramuri ventriculare anterioare (1-5 ramuri, de obicei 2-3) au un
traiect paralel cu artera diagonal, n locurile unde aceasta este
prezent, i o nlocuiesc, acolo unde nu exista.
- ramuri ventriculare posterioare sunt mici i rare, peretele
posterior al ventriculului stng fiind vascularizat partial de ctre
artera interventricular posterioar, din artera coronar dreapt;
cnd este mic sau nu exista, aceasta este nlocuita de o ramur
terminal ( ramura interventricular posterioar stng) a CX
- ramuri atriale ale arterei circumflexe, anterioar, lateral i
posterioar, irig atriul stng.

In 90% dintre cazuri, o ramur ventricular mare, artera
marginal stng, se desprinde perpendicular din ea i traverseaz
faa pulmonar pn la vrful cordului.
Prezint, inconstant, cteva ramuri:
- artera nodului sinoatrial (35% dintre cazuri) irig atriul stng,
nconjurnd ostiul venei cave superioare, la fel ca ramura nodala a
arterei coronare drepte; dei trimite o ramur mare ctre nodul
sinoatrial, ea irig predominant atriul. Aceast ramur se poate
desprinde direct din artera circumflex sau poate avea originea ntr-o
ramur a ei, repectiv artera atrial a marginii stngi
- artera nodului atrioventricular este ramura terminal a arterei
circumflexe, n 20% dintre cazuri .


Artera coronar dreapt(ACD) are originea n sinusul aortic
drept; de la origine are traiect anterior i puin la dreapta, ntre
auriculul drept i trunchiul arterei pulmonare; n anul
atrioventricular drept (coronar), traiectul devine aproape vertical i
se curbeaz n jurul marginii drepte a cordului pentru a trece pe faa
diafragmatic unde se continu cu ramura ei interventricular
posterioar, din anul omonim. Ramurile sale irig AD i VD i, n
mod variabil, o parte din cavitile stngi.
- prima ramur (50-60% dintre subiecti) este artera dreapt a conului.
vascularizeaza partea inferioar a conului pulmonar i cea superioar
a ventriculului drept. Se anastomozeaz cu ramura similar din artera
coronar stng (cerc anastomotic neregulat n jurul trunchiului
arterei pulmonare).

Din primul segment (origine i marginea dreapt a cordului)
se desprind dou grupuri de ramuri, atriale i ventriculare:
- ramurile atriale, n unghi drept, sunt destinate pereilor anterior i
lateral ai AD, inclusiv bazele valvulelor tricuspide; n 55-65% dintre
cazuri, CD asigur irigaia nodului sinoatrial prin artera acestui nod
(artera atrial anterioar ramurile ei nconjoar baza VCS ca o
bucla ).
- ramurile ventriculare anterioare drepte (2-3 au traiect paralel cu
marginea dreapt a cordului, ndreptandu-se ctre vrf i anul
interventricular anterior. Uneori aceste ramuri sunt nlocuite de o
singura artera mare, respectiv artera marginal dreapt (artera
marginii drepte).
Din al doilea segment (intre marginea dreapt i anul
interventricular posterior) :
- ramuri ventriculare posterioare drepte ce irig peretele posterior al
VD

- 1-3 ramuri interventriculare posterioare dintre care numai una este
situat n anul interventricular posterior; cnd aceasta este singur,
da cteva ramuri pentru peretele posterior al VD i, variabil, pentru
pentru o faie ngusta din pertele posterior al VS, din apropierea
anului interventricular posterior. n 10% dintre cazuri este nlocuita
de o ramur a arterei coronare stngi.
- ramurile septale sunt relativ scurte (din ramura inter-ventricular
posterioar) irig 1/3 posteroinferioar a SIV. Ele sunt relativ
numeroase dar, n mod obisnuit, nu ajung la partea apicala a septului
(irigat prin ramurile terminate septale ale IVA). Ramurile septale
irig nodul atrioventricular n 80% dintre cazuri, fasciculul
atrioventricular His, ramura dreapt a fasciculului His, hemiramul
stng posterior al fasciculului i, variabil, o mic parte din peretele
posterior al VS, inclusiv muchiul papilar mitral posterior.

Variantele distribuiei coronariene afecteaz, n principal, faa
diafragmatic a ventriculilor, ceea ce se numete dominant irigaei
coronare de ctre artera coronar stng sau cea dreapt. n
dominant dreapt (67%), artera interventricular posterioar se
desprinde din coronar dreapt; n cea stng (15%), ea se desprinde
din artera coronar stng. n codominant (18%), exista ramuri de la
ambele coronare.
Exista o relaie de proportionalitate invers ntre lungimile CD
i CX n anul coronar posterior: dac una dintre ele este lunga,
cealalt este scurta. Dac CD traverseaz crux cordis (in 90% dintre
cazuri), aceasta este predominant. Dac CX traverseaz crux cordis
(in celelalte 10% dintre cazuri), ea este cea care predomin.

Sistemul excitoconductor al inimii.

Este format din miocite modificate, de tip embrionar, organizat
n dou componente:
- una condensat, sub form de noduli
- alta diseminata, sub form de fascicule i reele
1. Nodul sinoatrial (Keith-Flack) - pacemaker-ul inimii, localizat n
partea superioar a anului terminal, la dreapta ostiului venei cave
superioare, la jonciunea dintre cele dou parti ale atriului drept, cea
derivat din sinusul venos embrionar i cea din atriul primitiv.
- n mod fiziologic nodulul sinoatrial imprima frecvena batilor cordului
- are form alungit, cu un traiect postero-inferior pan n partea
superioar a cristei terminalis.
- dimensiunile sale sunt, n general, de 20 mm lungime, 2 mm grosime i
3 mm laime
- el are o parte superioar, subepicardic i o parte inferioar,
subendocardic.

Histologic :
- miocitele nodale (celulele P) - de form rotund, poligonala, fusiform
sau stelata - se gsesc doar la centrul nodului sinoatrial, dispuse
circumferenial n jurul arterei nodale i neregulat n exteriorul ei. Se
consider ca aceste celule au un rol de pacemaker; ele realizeaz un
contact functional cu miocitele tranziionale adiacente, care sunt mult
mai mici decat celulele miocardice obisnuite
- miocitele tranziionale sunt un grup mai complex de celule scurte i
subiri , care conduc lent impulsul electric, fiind interpuse ntre celulele
P, celelalte celule miocardice sau celulele Purkinje.
- celulele Purkinje conduc rapid impulsul electric; acesta este transmis
apoi miocardului atrial contractil, prin unde de depolarizare concentrice
sau ca o pat de ulei pe apa cu o viteza de aproximativ 1m/s i prin
intermediul acestuia, mai departe nodului atrioventricular.

Exista ci prefereniale, aberante de conducere a stimulului i
anume:
- fasciculul interatrial Bachman
- fascioculele internodale James i Merideth (ntre cei doi noduli)
- fasciculele atrioventriculare Palladine- Kent (ntre atriul i ventriculul
corespunzator)
- fasciculul James ce uneste atriul cu partea inferioar a nodulului
atrioventricular
- colateralele nalte ale lui Mahaim, care pleaca din nodulul
atrioventricular sau fasciculul His, cu rol de conducere rapid pe fetele
septului interventricular
Stimulul gaseste o cale mai scurta de activare a miocardului
ventricular realizand clinic sindromul de preexcitaie Wolff-Parkinson-
White (WPW).

Nodulul atrioventricular (Aschoff-Tawara) - structur
subendocardic a AD, form oval, alungit anteroposterior (7 /3 /1 mm).
- este situat n partea inferioar a feei drepte a septului interatrial,
posterior de baza de inserie a cuspidei dorsale drepte, la 1 cm sau mai
puin deasupra marginii septale a ostiului sinusului coronar, fiind
nconjurat de tendonul Todaro (trigonul Koch). Partea sa atrial este
convexa, iar partea stng, concav, este marginita de baza inelului
mitral.
- inervaia simpatic i parasimpatic influenteaz foarte mult functia sa;
n imediata apropiere a nodului, se gsesc numeroi ganglioni
parasimpatici.
- ca i nodul sinusal, cel atrioventricular este alctuit din celule
musculare specializate, coninute ntr-o stroma conjunctiva. Ln
extremitatea distala a nodului, celulele incep sa fie dispuse sub forma
unor fascicule paralele, care vor forma fasciculul atrio-ventricular His.

In mare parte nodul atrioventricular este alctuit din miocite
tranziionale, dispuse neregulat n partea dorsala, dar ordonandu-se
progresiv n tracturi longitudinale prelungite spre fasciculul
atrioventricular. ntreaga suprataa a nodului atrioventricular este
acoperit de celulele Purkinje.
- numarul mare de miocite tranziionale, cu conducere lent, din nodul
atrioventricular este responsabil de intarzierea impulsului electric de la
nivelul acestui nod ( viteza impulsului scade la aproximativ 0,2 m/s) ceea
ce asigur o intarziere minima, necesar departajarii i succesiunii
sistolelor atrial i ventricular.
- cnd activitatea nodulului sinoatrial este afectata, functia sa poate fi
preluata de nodulul atrioventricular, care va imprima astfel cordului un
ritm nodal.

Fasciculul atrioventricular este format din prelungirile
miocitelor care converg spre polul anteroinferior al nodului
atrioventricular. Acesta se subtiaza repede fiind nconjurat de un esut
conjunctiv fin, bine vascularizat; n seciune, capat o form oval,
patrulatera sau triunghiular, la nivelul intrrii n trigonul fibros drept.
- n interiorul trigonului fibros drept. fasciculul atrioventricular are
raporturi cu inelele valvelor aortic, mitral i tricuspidiana.
- fasciclul atrioventricular msoar 7-20 mm n lungime i 1-2 mm n
diametru.
- la jonciunea parii membranoase cu cea muscular a septului
interventricular, fasciculul se divide n dou ramuri, dreapt i stng:

Ramura dreapt msoar aproximativ 50 mm n lungime i are
un diametru de 1 mm; traiectul sau este situat de-a lungul septului i al
trabeculei septomarginale (bandei moderatoare), pentru a ajunge la
baza muchiului papilar anterior drept.
- de-a lungul traiectului sau da cteva ramuri spre peretele ventricular
dar la nivelul muchiului papilar anterior se divide n multiple fibre
subendocardice fine, care se indreapt ctre muchii papilari ai
ventriculului drept, se intorc apoi spre baza ventriculului, pentru a se
distribui tuturor zonelor parietale ventriculare. Alte fascicule de esut
excitoconductor se gsesc la nivelul trabeculelor carnoase.

Ramura stng traverseaz septul interventricular prin dreptul
fostului orificiu interventricular embrionar i se dispune sub forma unor
fibre subendocardice de-a lungul feei ventriculare stngi a septului
- se imparte n dou sau trei fascicule, incomplet delimitate; acestea se
indreapt ctre vrful ventriculului stng i muchii papilari.
- ramura stng se imparte distal, obisnuit de-a lungul fatei stngi a
septului interventricular, n dou hemiramuri, anterior i posterior, care
corespund muchilor papilari. Toate aceste fibre sunt dispuse
subendocardic. Ramuri fine se desprind din aceste hemiramuri, formand
reteaua subendocardic Purkinje, care nconjoar mai intai muchii
papilari, apoi se distribuie ntregului miocard ventricular.

Primii se contracta muchii papilari, dup care unda de excitaie
i de contracie care ii succede merge de la vrful la baza ventriculului (
contractia muchilor papilari naintea miocardului ventricular permite ca
n timpul fazei izometrice a sistolei ventriculare ca ostiile
atrioventriculare sa ramana deschise iar umplerea ventrcular sa se faca
complet).
- deoarece reteaua Purkinje este situat subendocardic, excitaia
ventriculului se propaga de la endocard spre epicard.
- lezarea fasciculului atrioventricular determin disociatia
atrioventricular, n care atriile se contracta dup un ritm sinusal iar
ventriculele dup un ritm propriu, mult diminuat, numit ritm
idioventricular.

Inervaia inimii este vegetativa, simpatic i parasimpatic.
- fibrele parasimpatice apartin nervilor vagi; fibrele preganglionare
vagale au originea la nivel bulbar respectiv nucleul dorsal al vagului. Din
nervul vag se desprind apoi ramuri cardiace cervicale superioare i
inferioare care ajung la plexul cardiac, de la baza inimii.
- fibrele simpatice preganglionare au originea n substana cenuie
lateral de la nivelul maduvei toracale T2-T5. Fibrele preganglionare fac
sinapsa n ganglionii simpatici cervicali i toracali T2-T5 cu fibrele
postganglionare, respectiv nervii cardiaci cervicali i toracali simpatici
care ajung la plexul cardiac.
- miocardul atrial, nodulul sinoatrial i partea superioar a celui
atrioventricular primesc att inervaie simpatic cat i parasimpatic
- miocardul ventricular i fasciculul atrioventricular primesc doar
inervaie simpatic
Inervaia vegetativa a inimii moduleaz activitatea acestuia, fr
a influena determinant automatismul cardiac; parasimpaticul este
cardiomoderator, n tim ce simpaticul este cardioaccelerator i
coronarodilatator.


Inervaia senzitiva a cordului durerea viscerala raportata
- inima nu prezint receptori proprii pentru stimuli tactili, termici sau
taieturi, rupturi
-ischemia i acumularea consecutiva de produsi metabolici n miocard
stimuleaz receptorii de durere
- fibrele aferente ale sensibilitaii dureroase iau calea nervilor cardiaci
crevicali simpatici inferior i mijlociu, precum i cei toracici, n special de
partea stng
- durerea cardiac, viscerala raportata este durerea resimtita de pacient
ca o durere somatica resimtita de pacient n regiunile precordiale ale
toracelui i n membrul superior stng; frecvent durearea anginoas este
perceputa precordial sau infrasternal, spre umarul stng i faa medial
a membrului superior stng. Aceast regiune a membrului superior este
inervata senzitiv de nervii cutanai brahial i antebrahial mediali; nervul
cutanat brahial medial se anastomozeaz cu primii trei nervi intercostali
prin nervii intercostobrahiali, aceasta putnd fi una dintre explicaii
pentru durerea raportata.


Pericardul este format dintr-o anvelopa fibroas, respectiv
pericardul fibros i, la interior, din pericardul seros.

Pericardul fibros este asemanat n general cu un trunchi de con,
cu o dispoziie invers fa de cea a cordului, respectiv cu baza inferior i
vrful superior, spre vasele mari de la baza cordului.
- se gsete n mediastinul mijlociu, aproape inextensibil, lipsit de
elesticitate
- are rol de protecie mecanic i de fixare a inimii
- suprataa externa a pericardului fibros adera ferm la poriunea
tendinoas a diafragmei, dar este slab aderent la stern, pleura
parietal, esofag i aorta descendent toracic; prin toate aceste
legaturi, pericardul este bine ancorat i mentine cordul n poziia sa
normala.
- aorta ascendent, trunchiul arterei pulmonare i 2-4 cm din poriunea
terminal a venei cave superioare se afla situate n interiorul cavitii
pericardice, scurta poriune din venele pulmonare i din vena cav
inferioar

Pericardul seros - strat mezotelial subire, care captuseste faa
intern a pericardului fibros i acoper la exterior cordul. Este alctuit dintr-
o foia parietal i una viscerala .
- foia viscerala (epicardul) acoper cordul i vasele mari, apoi se reflecta
formnd foia parietal care captuete, la interior, pericardul fibros; el
acoper arterele i venele coronare, fibrele nervoase vegetative, vasele
limfatice i cantiti variabile de esut adipos care ocupa cu predilecie
anurile coronare, interventriculare i interatriale.
- de-a lungul marilor vase, jonciunea foielor viscerala i parietal
formeaz partea reflectata a pericardului care participa la delimitarea unor
spatii numite sinusuri pericardice
- sinusul oblic se formeaz prin reflexia pericardului seros de-a lungul
venelor cave i pulmonare;
- sinusul transvers se prezint sub forma unui tunel delimitat astfel:
anterior aorta ascendent i trunchiul pulmonar, posterior vena cav
superioar, superior artera pulmonar dreapt i inferior atriile
Intre foiele viscerale i parietale ale pericardului se gsete un
spaiu virtual, cavitatea pericardic, care conine, n mod normal, 10-20
ml lichid. Acest lichid permite celor dou suprafae sa alunece, una fa
de cealalt, fr friciune.
- cavitatea pericardic poate deveni real atunci cnd la nivelul ei se pot
acumula colecii lichidiene (pericardite, hemopericard); n aceste cazuri
coleciile trebuie evacuate n timp util, pentru a prentmpin
tamponada cardiac, prin puncie pericardic sau pericardocenteza
- cunoscnd raporturile feei anterioare a pericardului i proieciile
recesurilor pleurale costomediastinale se poate preciza locul
pericardocentezei, respectin n spatiile intercostale V sau Vl, pe
marginea stng a sternului; de asemenea cavitatea pericardic poate fi
punctionata, introducnd acul infrasternal, n direcie posterioar i
superioar sau chiar prin toracotomie de urgen.

Anatomie topografica. Proiecia inimii i a pericardului. Focarele de
auscultaie
Proiecia apexului cardiac (socul apexian) se realizeaz ntr-o zona situat
medial fa de linia medioclavicular stng, n spaiul V intercostal stng, la aproxi-
mativ 9-10 cm distanta de linia mediosternal.
Proiecia cordului i ostiilor arteriale i atrioventriculare
Cordul se proiecteaz pe peretele toracic anterior sub forma unui patrulater;
- marginea sa dreapt corespunde unei linii de la limita superioar a celei de-a III-a
articulatii condrocostale, la 1,2 cm de marginea dreapt a sternului, la a Vl-VII- a arti-
culaie condrocostal; forma sa este convexa spre exterior, iar distanta maxima de la
linia medio-sternal (3-4 cm) se afla n dreptul spaiului IV intercostal. Aceast linie
reprezint profilul lateral al atriului drept (superior - marginea dreapt a venei cave
superioare, iar inferior - cea a venei cave inferioare). Marginea inferioar este repre-
zentat de o linie care uneste extremitatea inferioar a marginii drepte cu al V-lea
spaiu intercostal stng. Linia traverseaz zona de jonciune sternoxifoidiana i, n
mare, corespunde marginii inferioare a ventriculului drept, dar include i poriunea
apicala a ventriculului stng.

- marginea stng este reprezentat de o linie cuprins ntre al II-lea spaiu intercostal
stng, la aproximativ 12 cm de marginea stng a sternului, i al V-lea spaiu
intercostal stng, pe linia medioclavicular stng (socul apexian); este convexa
superior i la stnga i corespunde marginii stngi a ventriculului stng i, superior,
auriculului stng.
- marginea superioar, completeaz proiecia cordului i este reprezentat de o linie
ntre extremitatea superioar a marginilor stng i dreapt, care marcheaz n mod
aproximativ limitele atriale superioare.
Ostiul pulmonar se proiecteaz pe olinie orizontal care trece posterior de
cartilajul costal lll stng i partial posterior de stern, pn la linia mediosternal.
Ostiul aortic se afla posterior i puin la dreapta fa de cel pulmonar.
Proiecia sa corespunde unei linii oblice care porneste de la extremitatea medial a
celui de-al III-lea spaiu intercostal stng, coborand spre dreapta aproximativ 2,5 cm
sau pe linia ce uneste articulatia sternocostal lll din stnga cu articulatia sternocostal
lV din dreapta, pn la linia mediosternal.
Ostiile atrioventriculare stng i drept se proiecteaz pe linia oblica, care
uneste articulatia sternocostal lll din stnga cu articulaia sternocostal Vl din
dreapta, limita dingtre proieciile celor dou ostii fiind linia mediosternal.

Focare de auscultaie; proieciile ostiilor, pe suprataa corpului, nu corespund
celor mai bune focare de auscultaie.
Focarul pumonarei se gsete n spaiul intercostal ll, pe marginea stng a
sternului.
Focarul aortic se gsete n spaiul intercostal ll, pe marginea dreapt a
sternului.
Focarul mitralei se gsete n spaiul intercostal V stng, n zona de proiecie
a apexului cardiac.
Focarul tricuspidian corespunde proiectiei sale anatomice.
Proiecia pericardului depaseste usor pe cea a cordului