Diploma - WWW - Tocilar

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Analiza coinfectiei HIV - hepatita cronica C la adult

Coinfecia HIV-hepatit cronic C la adult
I.1. Introducere : Coinfecia HIV VHC
- Caracteristici generale
Infecia cu Virusul Imunodeficienei Umane i infecia cu Virusul Hepatitic C sunt n
pre!ent dou dintre cele mai se"ere i mai frec"ente infecii "irale# cu mor$iditate i
mortalitate crescute# n ntreaga lume. %n &U' apro(imati" )**.*** +**.*** de indi"i!i
sunt infectai cu HIV# dintre care# 1,- pre!int simultan infecii cu VHC. n ara noastr
numrul acestor ca!uri nu este pe deplin cunoscut. /eoarece am$ele "irusuri se transmit
parenteral# procentul coinfeciei este mai mare pentru persoanele ce folosesc droguri
in0ecta$ile intra"enos.
Coinfecia HIV VHC a de"enit o pro$lem semnificati" de sntate pu$lic. /ei
utili!area terapiei antiretro"irale a redus mult mor$iditatea i mortalitatea asociat cu &I/'#
concomitent# noi comor$iditi precum infecia cronic cu "irusul hepatitic C# au un impact
ma0or asupra e"oluiei clinice i ratei de supra"ieuire a pacienilor cu infecie HIV# cu at1t
mai mult cu c1t# prin alterarea istoriei naturale a $olii i manifestrilor clinice# infecia cu
VHC este mai dificil de diagnosticat i de tratat n pre!ena HIV. %n ca!ul pre!enei simultane
a acestor dou "irusuri# e"oluia clinic este comple( fiind legat at1t de factori ce in de
organismul infectat 2"1rsta# se(ul# rspunsul imun al ga!dei3# c1t i de factori "irali.
4rognosticul de lung durat este greu de sta$ilit i este influenat de posi$ilitatea terapiei cu
antiretro"irale i interferon i de rspunsul la tratament.
Cantitatea mare de informaii acumulate n ultimii ani despre aceste dou "irusuri cu
pri"ire la caracteristicile lor $iologice# comportamentul epidemiologic i clinic# ca i
Pagina 1 din 51
reali!area unor teste eficiente de diagnostic sunt de un real folos dar nu au uurat definiti"
misiunea medicilor confruntai cu o larg rsp1ndire a acestor infecii i o mor$iditate
rele"ant.
%n pre!ent# n ntreaga lume sunt depuse eforturi mari pri"ind reducerea incidenei
acestor infecii at1t prin trierea donatorilor de s1nge c1t i prin o mai $un informare i
educare a populaiei. /ar cele mai multe sperane sunt puse n reali!area unor "accinuri
eficiente care s de"in reale mi0loace profilactice.
I. 5. 6tiologie i structur
'genii etiologici ai celor dou infecii luate n discuie n aceast lucrare sunt similari
din mai multe puncte de "edere. 'm$ele "irusuri au genom '78# cu modaliti similare de
transmitere.
Infecia cu Virusul Imunodeficienei Umane 2HIV3 a fost identificat clinic pentru
prima dat n &U'# n anul 1+)1# la un grup de homose(uali care pre!entau sarcom 9aposi i#
concomitent# "ariate infecii cu germeni oportuniti# e"olu1nd pe un teren de imunodeficien
do$1ndit se"er. %n 1+)5# acest ta$lou clinic cu e"oluie se"er# a primit denumirea de
:'c;uired Immune /eficienc< &<ndrome= 2'I/& sau &I/'3.
Virusul responsa$il de acest sindrom a fost i!olat n 1+)- de ctre echipa condus de
profesorul >uc ?ontagnier 2Institutul 4asteur 4aris3# apoi n anul 1+)@ de echipa american
condus de 7o$ert Aallo 28ational Institute of Health3.
/ou tipuri de "irus sunt incriminate n inducerea sindromului de imunodeficien la
om : HIV1 i HIV5. 4rimul a fost descris mai ales la pacienii pro"enii din 'frica Central#
iar al doilea la cei pro"enii din 'frica de Vest. /esigur# la ora actual# aceste tipuri pot
aprea la orice pacient# indiferent de pro"eniena sa sau de modalitatea de infectare.
&-a estimat c infecia cu HIV este cel mai mare re!er"or de "irus care a e(istat n
istoria omenirii p1n n pre!ent. 'firmaia se $a!ea! pe caracteristicile infeciei HIV# dintre
care menione! :
suscepti$ilitatea generat la infecia HIV# re!istena natural fa de acest "irus fiind
ndoielnic sau e(trem de "aria$il.
modificarea nentrerupt a HIV n organismele infectate pe toat durata de "ia a
acestora.
deteriorarea lent dar progresi" a sistemului imun uman determinat de acest "irus.
cile de transmitere a HIV sunt dificil sau chiar imposi$il de controlat.
Pagina 2 din 51
HIV aparine familiei 7etro"irusurilor umane# su$familia >enti"irusuri. Cele patru
retro"irusuri umane recunoscute fac parte din dou grupe distincte : "irusurile umane B
limfotrope 2HB>V I i HB>V II3 care sunt retro"irusuri de transformare i "irusurile
imunodeficienei umane 2HIV
1
i HIV
5
3 care sunt "irusuri citopatice. Cea mai comun cau!
de infecie HIV n lume este HIV
1
care pre!int c1te"a su$tipuri cu distri$uie geografic
diferit. HIV
5
a fost identificat prima dat la pacienii "est-africani# dar ulterior s-au
identificat ca!uri i n 6uropa# 'merica de &ud# Canada i &U'.
6(ist dou tipuri de HIV
1
: grupul ? care este responsa$il pentru ma0oritatea
infeciilor# i grupul C# mult mai rar nt1lnit. Arupul ? are cel puin ) su$tipuri 2' H3# tipul
predominant n 6uropa i 'merica fiind su$tipul D# iar n 'frica fiind mai frec"ente
su$tipurile '# C i /. %n 7om1nia predomin su$tipul D.
HIV este un "irus '78 a crui particularitate este re"ers transcripia propriului
'78 genomic n '/8 prin intermediul en!imei re"ers-transcripta!.

?icroscopia electronic arat c "irusul HIV are o structur icosaedric conin1nd
numeroi spiculi e(terni formai din 5 proteine "irale ma0ore : proteina e(tern gp15* i
proteina transmem$ranar gp@1. %n interior se gsete o nucleocapsid proteic ce adpostete
numeroase en!ime 2re"ers-transcripta!a# integra!e# protea!e3 i genomul "iral care conine
Pagina 3 din 51
informaia genetic necesar sinte!ei proteinelor structurale : gag 2codific proteine ce
formea! mie!ul "irionului3# pol 2codific en!imele responsa$ile pentru re"ers-transcripie i
integrare3 i en" 2codific glicoproteinele de n"eli3. Botui# HIV
1
este mai comple( dec1t
alte retro"irusuri# pre!ent1nd cel puin alte ase gene 2tat# re"# nef# "if# "pr# "pu3 care codific
proteine implicate n reglarea e(presiei genice. Elanc1nd aceste gene# se gsesc >B7
2sec"ene repetiti"e terminale lungi3 care conin elemente reglatoare implicate n e(presia
genic.
Ca i HIV# agentul etiologic al hepatitei C este un "irus cu genom '78. VHC
aparine genului Hepaci"irus# familia Ela"i"iridae# iar ponderea sa n structura mor$iditii
prin hepatitele "irale "aria! de la 11#F G 2/.4.Brancis# 1+-@3 p1n la 5F G 2H. Hofmann
1++*3.
'u fost identificate ase genotipuri distincte ale VHC# fiecare cu mai multe su$tipuri
2clasificarea &I??C8/&3# fiind caracteri!ate prin :
"aria$ilitate geografic : tipul 1# 5 i - sunt cel mai frec"ent nt1lnite# tipul H numai n
'ustralia i tipul F n Hong-9ong.
imunogenicitate diferit# cu implicaii asupra posi$ilitii serodiagnosticului infeciei.
se"eritatea $olii hepatice pare a fi mai mare pentru tipul 1 dec1t pentru tipurile 5# -# @.
rspunsul $olii la Interferon este mai sla$ pentru tipul 1$ i mai $un pentru tipul 5a.

Pagina din 51

Aenomul VHC conine un singur cadru deschis de citire 2gen3 care codea! o
poliprotein "iral de apro(imati" -.*** aminoaci!i. Captul HI al genomului este alctuit
dintr-o regiune netradus adiacent genelor pentru proteinele structurale# mie!ul
nucleocapsidic proteic i dou glicoproteine de n"eli 6
1
i 6
5
,8&
1
. 7egiunea netradus de la
captul HI i gena pentru mie! sunt foarte $ine conser"ate n genotipuri# dar proteinele de
n"eli sunt codate de regiunea hiper"aria$il care "aria! de la un i!olat la altul# permi1nd
"irusului s e"ite mecanismele imunologice ale ga!delor ndreptate mpotri"a proteinelor
accesi$ile din n"eliul "iral. Captul -I al genomului conine genele pentru proteinele
nonstructurale 28&3.
&pre deose$ire de HIV# VHC nu se replic printr-un intermediar '/8 2VHC nu se
integrea! n genomul ga!dei3.
I. -. 6pidemiologie
Pagina 5 din 51
Infecia cu HIV i cea cu VHC sunt larg rsp1ndite# fiind raportate ca!uri n ntreaga
lume. Botui# numrul ca!urilor raportate la ni"el mondial este mult su$estimat fa de
pre"alena real# n special datorit mecanismelor de raportare deficitare n unele ri n curs
de de!"oltare. %n rile de!"oltate incidena acestor $oli a atins de0a un "1rf i momentan se
afl n fa!a de platou# atept1ndu-se ca ea s scad.
Crgani!aia ?ondial a &ntii 2C?&3 estimea! c apro(imati" 5#F milioane de
copii infectai HIV s-au nscut de la nceputul acestei pandemii i apro(imati" 0umtate din
acetia au de!"oltat &I/' i au murit. 4roiecia total a numrului de indi"i!i infectai HIV la
ni"elul anului 5*** indic un numr de apro(imati" @* milioane ca!uri. /in punct de "edere
al distri$uiei pe "1rste# &I/' afectea! persoanele tinere# femeile fiind mai tinere dec1t
$r$aii n momentul diagnosticului. @H G din cei infectai sunt persoane ntre -* -+ ani i
)) G ntre 5* @+ ani. >a "1rstnici &I/' repre!int 1* G din toate ca!urile. %n contrast cu
acestea# infecia cu VHC este mult mai frec"ent la persoanele de peste @* de ani i
neo$inuit la copii. %n cadrul infeciei concomitente HIV VHC se remarc inter"alul de
"1rst 5* @* ani# incidena crescut la aceast grup de "1rst fiind asociat frec"ent cu
utili!area drogurilor intra"enoase. %n pri"ina distri$uiei pe se(e# la adult nu e(ist o
diferen ma0or# afectarea celor dou se(e fiind apro(imati" egal.
't1t pentru HIV c1 i pentru VHC# sursa de infecie este repre!entat de indi"idul
infectat cu infecie clinic manifest sau asimptomatic# iar cile ma0ore de transmitere sunt :
se(ual# prin s1nge i deri"ate de s1nge i de la mam la ft.
4entru HIV# transmiterea se(ual este ma0oritar n ntreaga lume# "irusul fiind
pre!ent n titru infectant n secreia "aginal i cea spermatic. Crice form de contact se(ual
neprote0at 2heterose(ual# homose(ual# oral# anal3 poate transmite $oala. Condiiile fa"ori!ante
de infecie cu HIV sunt $olile transmise se(ual : sifilis# herpes# infecia cu Chlam<dia
Brocomatis# 8eisseria Aonorrhoeae sau pre!ena le!iunilor ulcerati"e concomitente.
&pre deose$ire de HIV# transmiterea se(ual a VHC nu este nc deplin documentat.
/ei e(ist date certe ce atest aceast modalitate de transmitere# ea este responsa$il doar
pentru apro(imati" 1* G din infeciile cu VHC. 7iscul de contactare a infeciei pe cale
se(ual se pare c este proporional cu numrul partenerilor i cu durata relaiei se(uale i de
asemenea pare a fi mai mare n ca!ul transmiterii de la femeie la $r$at deoarece s-a gsit o
inciden mai mare n ca!ul soilor 2-) G3 ale cror soii erau seropo!iti"e# dec1t la femeile
215 G3 ale cror soi erau seropo!iti"i.
Pagina ! din 51
4entru VHC# principala cale de transmitere este contactul cu s1ngele infectat 2s1nge
integral sau deri"ate ale acestuia3. /ei metodele actuale de testare a s1ngelui reuesc
identificarea n procent de aproape 1** G a donatorilor infectai# iar metodele fi!ice de
prelucrare sunt suficiente pentru a distruge "irusul din deri"atele de s1nge# se menine totui
un risc minim n ca!ul utili!rii unor cantiti mari. 'ceast modalitate de transmitere este
"ala$il i pentru HIV# ns riscul de contaminare a sc!ut mult n ultima perioad 21 :
@H*.*** - F**.***3 datorit screeningului pentru antigenul p5@ i anticorpii anti-HIV i
datorit eliminrii persoanelor cu risc comportamental din grupul donatorilor de s1nge. 7iscul
contaminrii se menine totui# deoarece pot e(ista persoane HIVJ n fereastr serologic la
momentul donrii sau datorit erorilor de la$orator.
&1ngele infectat repre!int o surs de contaminare pentru am$ele infecii i n ca!ul
taturii arti!anale# neutili!rii acelor de unic folosin# efecturii inter"eniilor stomatologice
cu instrumente incomplet sterili!ate# hemodiali!ei sau plasmafere!ei# utili!rii la comun a
seringilor n ca!ul utili!atorilor de droguri intra"enoase.
4entru VHC# infectarea pe cale "ertical# de la mam la ft# este destul de rar# fiind
ns mai frec"ent la copiii nscui din mame infectate concomitent cu HIV.
Bransmiterea HIV de la mam la ft se poate reali!a prenatal 2intrauterin3# perinatal
2n cursul tra"aliului3 sau postnatal# prin alptare. Cel mai frec"ent# infecia se transmite
perinatal# pentru aceasta pled1nd 4C7 negati" la natere i po!iti"at ulterior. Eolosirea
!ido"udinei n tratamentul femeilor nsrcinate infectate HIV de la nceputul trimestrului II
p1n la natere i n tratamentul copiilor timp de F sptm1ni dup natere a redus dramatic
rata transmiterii HIV intrapartum i perinatal de la 55#F G la K#F G. Bransmiterea postnatal a
HIV de la mam la copil a fost clar documentat implic1nd colostrul i laptele matern ca
"ehicule ale infeciei. 7iscul de transmitere a infeciei crete proporional cu perioada
alptrii i este asociat cu numrul sc!ut de celule C/@ 22 5** celule,mm-3. &-a demonstrat
de asemenea# eficacitatea tratamentului antiretro"iral n reducerea infectrii postnatale a
ftului.
't1t pentru HIV c1t i pentru VHC recepti"itatea este general# persoanele cu risc
crescut fiind politransfu!aii# hemodiali!aii# hemofilicii i to(icomanii. C categorie cu risc
special de contaminare este repre!entat de personalul medical# dac nu se respect normele
de protecie necasare. &e consider c riscul infectrii consecuti" unei singure nepturi cu
un ac infectat cu s1nge '78 VHC po!iti" este de 1* G# iar n ca!ul infeciei HIV riscul
este estimat la 1G.
Pagina " din 51
I. @. 4atogenie
4rincipalele caracteristici ale infeciei HIV deri" din structura genetic comple( a
acestui "irus i constau n :
infecia limfocitelor B
@
i distrugerea lor progresi"
infecia monocitelor i macrofagelor
infecia sistemului ner"os central
Consecinele acestor acti"iti sunt repre!entate de :
afectarea sistemului imun# e(pun1nd organismul la "ariate infecii oportuniste se"ere
i dificil de controlat
afectarea sistemului ner"os central 2encefalomielit# atrofie cere$ral# demen
progresi"3
fa"ori!area tumorogene!ei
C alt particularitate a e"oluiei infeciei cu HIV const n inducerea unei imuniti
umorale ineficiente# rspunsul n anticorpi al organismului fiind incapa$il de a opri e"oluia
infeciei.
/up contactul infectant# "irusul se ataea! la molecula C/
@
# receptorul su specific#
prin intermediul glicoproteinei de n"eli gp15*. 7eceptorul C/
@
se afl pe suprafaa
limfocitelor B helper i macrofagelor. &itusul de fi(are la molecula C/
@
se afl n regiunea
constant C
-
a gp15*. Ei(area este urmat de un cli"a0 proteolitic al $uclei V
-
a gp15* de
ctre protea!ele celulare# care determin o modificare conformaional a celor dou
glicoproteine de n"eli ale "irusului. 'ceast modificare conformaional are dou scopuri :
de a permite recunoaterea altor proteine mem$ranare coreceptorii 2CC7
H
i
CLC7
@
3.
de a antrena e(tremitatea 8H
5
terminal a gp@1 care a0unge n contact cu mem$rana
celular# gp@1 fiind astfel responsa$il de fu!iunea dintre mem$ranele "iral i celular i de
ptrunderea nucleocapsidei "irale n citoplasma celular.
Integrarea "irusului n genomul celulei ga!d este reali!at de ctre en!imele "irale#
iar n interiorul celulei# '78-ul "iral# asociat nc proteinelor de capsid este transcris de
ctre re"ers-transcripta!# n '/8 care ptrunde n nucleul celulei ga!d i se integrea! n
genomul acesteia prin intermediul integra!ei.
/up integrarea '/8-ului pro"iral n '/8-ul celular are loc transcrierea genomului
"iral n '78 mesager 2'78
m
3 su$ aciunea '78 polimera!ei II celular. Iniial este transcris
Pagina # din 51
'78
m
ce codific genele regulatoare tat# re" i nef. 4roteina tat acti"ea! replicarea "iral
prin interaciunile sale cu '78
m
din imediata apropiere a situsului de demara0 al transcripiei.
%n a$sena unei gene tat funcionale# transcrierea nef este un factor reglator negati" al
replicrii "irale care interacionea! cu sec"enele reglatoare. 7e" permite transportul '78
m
care codific proteinele structurale i fa"ori!ea! astfel trecerea la a doua etap a replicrii
"irale.
'78
m
care codific proteinele Aag i 4ol este tradus ntr-o poliprotein care este
ulterior cli"at de ctre protea!a "iral n momentul nmuguririi "irusului la suprafaa celulei#
iar '78
m
corespun!1nd genei en" este tradus ntr-o protein de 1F* 9/a care este glico!ilat
i apoi cli"at de ctre o protea! celular n gp15* i gp@1.
>a sf1ritul replicrii# "irusurile ies din celul prin nmugurire# su$ form imatur.
?aturarea e(tracelular este legat de aciunea protea!ei "irale.
&tarea de acti"are a limfocitelor C/
@
sau starea de difereniere a monocitelor
influenea! replicarea "irusului. %n limfocitele acti"ate# factorii transcripionali de acti"are ca
proteinele 8E 9D i citoMinele sunt capa$ile de a declana replicarea "iral prin intermediul
sec"enelor cu care interacionea! n >B7. /e asemenea# in "itro a fost demonstrat c
proteinele "irale ale citomegalo"irusului# herpes"irusului uman F# "irusului 6pstein Darr i
HB>V I pot acti"a replicarea HIV.
Infectarea monocitelor i macrofagelor se reali!ea! ntr-o proporie mai mic dec1t
limfocitele C/
@
# efectul citopatic asupra lor fiind mai redus. ?onocitele astfel infectate de"in
un re!er"or de "irus pe care l "ehiculea! n tot organismul# inclusi" n sistemul ner"os
central# prin tra"ersarea $arierei hematoencefalice. &unt infectate astfel astrocitele# celulele
gliale i pro$a$il neuronii# determin1nd : encefalit su$acut# mielopatie "acuolar# meningit
cronic i poline"rit.
?ecanismul le!ional include o reacie inflamatorie nespecific sau poate fi e(plicat
chiar prin aciunea direct a "irusului. Infecia &8C poate s nu ai$ o e(presie clinic
e"ident i tre$uie in"estigat atent# e"entual prin cercetarea pre!enei anticorpilor n >C7. %n
stadiul &I/'# F* G dintre $olna"i pre!int manifestri neurologice e"idente e"olu1nd spre
atrofie cere$ral cu demen.
C alt particularitate a infeciei cu HIV o repre!int fa"ori!area apariiei tumorilor#
ndeose$i sarcom 9aposi i limfoame# mecanismul de apariie al acestora fiind e(plicat ntr-o
oarecare msur prin afectarea sistemului imun.
%n cursul infeciei HIV i n particular n stadiul &I/'# se produc i alte anomalii.
'stfel# crete secreia de interleuMin 1 i factorul necro!ei tumorale 2caectina3. 'cestea
Pagina $ din 51
determin fe$ra i sunt cata$olice puternice# ceea ce e(plic sl$irea continu p1n la
aspectul de aa !is cae(ie african 2slim disease : form enteropatic de &I/'# cu diaree
continu3.
&pre deose$ire de HIV care infectea! predominant limfocitele B
@
# monocitele#
macrofagele i celulele sistemului ner"os central# inta VHC este repre!entat de hepatocite#
le!iunile fiind determinate n principal prin dou mecanisme : citopatogenitate direct i
imunologic mediat.
6fectul citopatic direct are ca re!ultat aciuni to(ice ale agenilor "irali asupra
celulelor infectate. 'stfel "irusul poate interfera cu sinte!a proteinelor hepatocitare# cresc1nd
permea$ilitatea li!o!omilor i alter1nd mem$ranele celulare. Citopatogenitatea direct este n
general recunoscut prin alterri morfologice ale arhitecturii celulare : rotun0irea# refringena
celulelor# nucleu picnotic. >a ni"el ultramicroscopic se pot o$ser"a modificri la ni"elul
mitocondriilor i reticulului endoplasmic# formarea de inclu!ii celulare i rarefierea
citoplasmei. '$sena infiltratelor inflamatorii n !onele cu necro! celular intens i
dispunerea necro!ei celulare ntr-un model :ptat= 2spott< necrosis3 sunt argumente n
fa"oarea efectului citopatic direct al "irusului. 7spunsul $un la interferon pare c se
datorea! limitrii efectului citopatic prin distrugerea hepatocitelor infectate i limitarea astfel
a agresiunii "irale directe.
4e de alt parte# mecanismele mediate imunologic reali!ea! li!a celulelor infectate
cu "irus fie direct# prin limfocite citoto(ice# fie prin intermediul anticorpilor sau prin
autoimunitate indus "iral 2anticorpi anti-nucleari# anti >9?
1
3. Caracteristic hepatitei
cronice C este pre!ena n ficat a foliculilor limfoi!i alctuii din limfocite D# ncon0urate la
periferie de limfocite B helper i citoto(ice. >imfocitele B citoto(ice se gsesc mai ales n
!onele de apopto! i sunt sensi$ili!ate la antigene de mie! i n"eli. /at fiind implicarea
limfocitelor B helper 2C/
@J
3 n cadrul acestui mecanism# mecanismele patogenice ale VHC
sunt influenate de pre!ena simultan a HIV ce distruge limfocitele C/
@J
. 'stfel# declinul
progresi" al celulelor B C/
@
asociat cu pre!ena HIV# poate fi o cau! potenial de alterare a
imunitii specifice mpotri"a lui VHC# alterarea funciei celulelor B intrahepatice
determin1nd astfel o cretere a numrului hepatocitelor infectate# cu disfuncie hepatic
progresi" i scderea rspunsului la terapia anti"iral.
I. H. ?anifestri clinice
Pagina 1% din 51
/in punct de "edere clinic# infecia acut cu HIV# c1t i cea cu VHC progresea! spre
cea cronic dup o perioad lung de laten. %n infecia HIV# de-a lungul perioadei de
laten# replicarea "iral persistent determin un declin progresi" al limfocitelor BC/
@J
# cu
apariia infeciilor oportuniste. %n infecia cu VHC replicarea "iral determin inflamaie i
fi$ro! hepatic cu e"oluie spre ciro!# insuficien hepatic sau carcinom hepatocelular.
Istoria natural a infeciei HIV se caracteri!ea! printr-o "aria$ilitate crescut a
manifestrilor clinice i $iologice datorit caracteristicilor de retro- i lenti"irus ale HIV#
"aria$ilitii "irusului# stadiului imun n momentul infeciei# "1rstei pacientului# cii de
transmitere# agenilor infecioi oportuniti la care este e(pus pacientul.
6"oluia infeciei HIV are urmtoarele caracteristici :
e"oluie su$clinic i clinic ndelungat cu persistena infeciei p1n la deces.
e"oluie progresi" de la stadiul de infecie acut p1n la stadiul final de &I/'.
aspecte clinice comple(e determinate de "irusul nsui dar i de agenii oportuniti.
/at fiind di"ersitatea mare a formelor clinice i $iologice# s-a impus reali!area unor
clasificri pentru ncadrarea pacienilor n grupe de prognostic i tratament. 6(ist dou
sisteme ma0ore de clasificare pentru stadiali!area $olii produse de HIV : sistemul C/C
2Centers for /isease Control3 cu referine mai ales la condiia clinic i sistemul Centrului
?edical Nalter 7eed# e"alu1nd mai mult statusul imunologic 2celulele B C/
@J
3 i pre!ena
sau a$sena hipersensi$ilitii cutanate nt1r!iate.
Clasificarea C/C a infeciei HIV 'tlanta 1+)K :
Arup I Infecia acut
Arup II Infecia asimptomatic
Arup III >imfadenopatia persistent generali!at
Arup IV 'lte afeciuni
' Dola constituional
D Doli neurologice
C Doli infecioase secundare
/ 8eoplasme secundare
6 'lte manifestri
%n 1++- clasificarea C/C adaug la manifestrile clinice i numrul celulelor C/
@J
stadiali!ate astfel :
> H** celule C/
@J
,mm
-
5** @++ celule C/
@J
,mm
-
Pagina 11 din 51
< 5** celule C/
@J
,mm
-
8umrul de celule C/
@J
repre!int un important factor de prognostic al $olii# un
numr < 5** celule,mm
-
asociindu-se cu un risc crescut al pre!enei infeciilor oportuniste.
4acienii cu mai puin de H* celule C/
@J
,mm
-
sunt considerai a a"ea infecie HIV a"ansat#
cu risc crescut de deces i de de!"oltare a infeciilor oportuniste se"ere precum infecia cu
C?V sau infecia cu ?<co$acterium a"ium. %n ca!ul pre!enei simultane a unei infecii cu
VHC# declinul progresi" al celulelor B C/V
@J
alterea! imunitatea specific mpotri"a VHC
cu alterarea funciei celulelor B intrahepatice# creterea numrului de hepatocite infectate# cu
disfuncie hepatic progresi".
&pectrul clinic al infeciei HIV include :
&indromul HIV acut 2infecia primar3
Infecia asimptomatic
Infecia simptomatic timpurie
Imunodeficiena se"er cu infecii oportuniste
&indromul HIV acut
&e estimea! c H*-K*G dintre indi"i!ii cu infecie HIV pre!int un sindrom clinic
acut la --F sptm1ni dup infecie primar.
?anifestrile clinice sunt nespecifice i "aria$ile# apar concordant cu ncrcarea
"iremic plasmatic i antigenemia p5@# persist de la una la c1te"a sptm1ni i se
ameliorea! prin de!"oltarea rspunsului imun anti HIV i scderea "iremiei plasmatice.
&imptomele pre!ente n acest stadiu al $olii pot fi repre!entate de : cefalee# fe$r#
mialgii# artralgii# somnolen# dureri faringiene la deglutiie# stare general alterat. 6(amenul
fi!ic poate e"idenia : adenopatii cer"icale# a(ilare sau occipitale# erupii cutanate#
hepatosplenomegalie. &uspiciunea clinic este cu at1t mai pertinent c1nd pacientul aparine
unei grupe de risc i c1nd se corelea! cu datele de la$orator : numrul total de limfocite#
raport C/
@J
,C/
)
# transamina!e# fosfata!a alcalin. 'ntigenul p5@ poate fi detectat n serul
pacienilor n KHG din ca!uri# la 5 sptm1ni dup e(punere i persist c1te"a sptm1ni sau
luni. Cel mai fidel marMer pentru infecia acut este ns '78-ul HIV.
?ulte din manifestrile acute ale infeciei HIV se pot nt1lni i n forma acut a
infeciei cu VHC# precum : alterarea strii generale# astenie# fe$r# grea. 'cestea pot fi
nsoite de icter i de dureri n hipocondrul drept. Cel mai frec"ent ns# episodul acut al
hepatitei C este total lipsit de simptome i ignorat de $olna". &tudiile au artat c KHG din
Pagina 12 din 51
infeciile acute sunt anicterice# cu risc crescut de a fi nediagnosticate fr cercetarea ni"elului
aminotransfera!elor sau detectarea anticorpilor anti VHC. /e asemenea manifestrile
e(trahepatice sunt rare n acest stadiu.
Infecia acut cu VHC are tendina de a se autolimita ntr-o proporie redus 21H-
5*G3. %n aceste ca!uri# la F-15 luni de la episodul acut dispar anticorpii anti VHC precum i
'78 VHC. 7estul pacienilor infectai cu VHC "or de!"olta "iremie persistent# i "or
e"olua spre hepatit cronic ce poate fi mult timp asimptomatic.
Un stadiu asimptomatic al $olii caracteri!ea! i infecia cu HIV. 'ceast perioad
este "aria$il ca durat# cu o medie de apro(imati" 1* ani# timp n care $oala progresea!. %n
timpul acestei perioade asimptomatice ni"elul celulelor B C/
@J
scade progresi" cu o rat de
apro(imati" H* celule,mm
-
,an# iar c1nd a0unge su$ 5**,mm
-
# statusul imunodeficient este
destul de se"er pentru a plasa pacientul la risc nalt pentru infecii oportuniste i neoplasme i
astfel pentru $oala manifest clinic.
&imptomele constituionale sunt frec"ent nt1lnite la pacienii HIV# acetia put1nd
acu!a : fatiga$ilitate# transpiraii nocturne# stare su$fe$ril# scderea n greutate cu peste 1*G
din greutatea corpului ntr-un inter"al scurt de timp i n condiii de apetit normal.
C alt manifestare frec"ent nt1lnit la pacienii cu infecii HIV este dat de afectarea
sistemului ner"os determinat de :
infecii oportuniste : to(oplasmo!# criptococco!# infecia cu C?V# sifilis# infecia cu
?<co$acterium tu$erculosis.
neoplasme : limfoame primare ale &8C# sarcom 9aposi.
re!ultate ale infeciei HIV : meningit aseptic# encefalopatia HIV# mielopatii#
neuropatii periferice.
4ro$lemele neurologice pot apare pe tot parcursul $olii i pot fi de natur
inflamatorie# demielini!ant sau degenerati". /efinitorie pentru &I/' este considerat
encefalopatia HIV caracteri!at prin : scderea capacitii de concentrare# scderea memoriei#
dificulti la citit i la reali!area sarcinilor comple(e.
?ultiple suferine neopla!ice i premaligne apar cu o frec"en crescut la cei cu
infecie HIV i anume : sarcomul 9aposi# limfoamele# displa!iile intraepiteliale de cer"i( i
anus.
Infeciile oportuniste sunt complicaii tardi"e ale infeciei HIV# fiind nt1lnite frec"ent
la pacieni cu mai puin de 5** celule C/
@
,mm
-
. 6le sunt determinate adesea de
microorganisme oportuniste precum 4neumoc<stis carinii# ?<co$acterium a"ium i alte
organisme care nu determin $oala n a$sena unui sistem imun compromis dar sunt produse
Pagina 13 din 51
i de $acterii comune. Infeciile oportuniste sunt cau!a principal de mor$iditate i
mortalitate la infectaii HIV.
Infeciile cu proto!oare sunt repre!entate de : 4neumoc<stis carinii# Bo(oplasma
gondii# Isospora $elli# Cr<ptosporidium# 6ntamoe$a histol<tica i Aiardia lam$lia.
Infeciile $acteriene sunt principala cau! de deces la pacienii infectai HIV# cea mai
frec"ent fiind infecia generali!at cu mico$acterii# n special comple(ul ?<co$acterium
'"ium. 'li germeni frec"ent nt1lnii sunt : &treptococcus pneumoniae# Haemophilus
influen!ae# &taphilococcus aureus# &almonella# &higella# Camp<lo$acter.
Infeciile fungice sunt frec"ent determinate de Candida# cu multiple locali!ri 2$ucal#
esofagian# "aginal# $ronic# pulmonar3# Criptococcus neoformans# Histoplasma#
'spergilus.
4rintre infeciile "irale cele mai frec"ente# se numr cea cu Citomegalo"irus#
nt1lnit la peste +HG din pacieni# de o$icei tardi"# c1nd C/@J 2 H* celule,mm-#
manifestarea cea mai suprtoare fiind retinita cu pierderea ire"ersi$il a "ederii. 'lte infecii
"irale frec"ente sunt cele determinate de "irusul Herpes simple(# "irusul "aricelo-!osterian#
"irusul 6pstein Darr.
Infecia cu "irusurile hepatitice este nt1lnit la un procent crescut de pacieni cu
infecie HIV. /ei cel mai frec"ent este nt1lnit hepatita D# infecia cu "irusurile C i / este
i ea frec"ent. Infecia HIV are numeroase efecte asupra infeciei cu "irusurile hepatitice#
fiind asociat cu o cretere de cca - ori a de!"oltrii antigenemiei de suprafa persistente
pentru hepatita D. Botui# pacienii cu infecie hepatitic D# n pre!ena HIV# pre!int
reducerea semnelor de inflamaie hepatic# pro$a$il datorit efectului HIV asupra sistemului
imun. Infecia cu "irus hepatitic / este mai frec"ent la pacienii cu infecei HIV# se asocia!
cu ni"eluri mai ridicate de replicare a "irusului D i cu $oal hepatic cu e"oluie ce"a mai
se"er# cu ni"ele ridicate ale transamina!elor. 4acienii infectai cu HIV au rspuns mai sla$
la tratamentul hepatitei D cu interferon dec1t cei HIV negati"i.
/e asemenea# e"oluia hepatitei C n pre!ena HIV se asocia! cu ni"ele ridicate de
replicare a "irusului C# formele acute e"olu1nd aproape n totalitate spre cronici!are# cu
suferin hepatic mai se"er i de!"oltare frec"ent a ciro!ei i carcinomului hepatocelular.
Eactorii de risc ai cronici!rii hepatitei C sunt considerai urmtorii :
contaminarea parenteral 2mai ales prin transfu!ii3.
formele se"ere de $oal acut 2clinic i ,sau titru '>'B3.
e"oluia polifa!ic a titrului transamina!elor.
se(ul masculin.
Pagina 1 din 51
unele particulariti ale VHC : a3 marea "arietate genomic a "irusului
$3 capacitatea mutagen deose$it
coinfeciile "irale : HIV# "irus hepatitic D.
asocierea cu alcoolismul.
rspuns imun imperfect determinat de producerea insuficient de interferon.
6"oluia infeciei cronice se distinge prin caracterul ei torpid# ondulant i foarte lung.
Bendina la remisiune spontan este foarte redus 2cca 5G3# ea fiind nul n ca!ul infeciei
simultane cu HIV.
&imptomatologia este redus# fiind dominat de fatiga$ilitate# tul$urri dispeptice i
dureri n hipocondrul drept. 8i"elul seric al aminotransfera!elor este "aria$il# independent de
simptomatologie# iar ni"elul '78 VHC rm1ne de o$icei constant. Aradul de inflamaie
detectat la $iopsia hepatic este de asemenea "aria$il. Unii indi"i!i de!"olt fi$ro! hepatic#
iniial n spaiile portale i ulterior distrug1nd arhitectura hepatic i progres1nd spre ciro!.
1*-5*G din pacienii cu ciro! se decompensea! clinic n apro(imati" H ani# fapt e"ideniat
prin apariia "aricelor esofagiene# ascitei# coagulopatiilor# encefalopatiei sau carcinomului
hepatocelular.
Cel mai $un indicator al stadiului $olii rm1ne e(amenul histologic al fragmentelor
o$inute prin $iopsie hepatic# acesta fiind i mai util c1nd se cunoate durata infeciei.
>a fel ca i alte "irusuri hepatitice# VHC poate induce autoanticorpi. Cel mai frec"ent
apar autoanticorpii aparent specifici pentru VHC ndreptai mpotri"a antigenelor nucleare
pre!ente n celulele hepatice normale# desemnate AC7 i nt1lniti n )*G din ca!uri. 'li
anticorpi cum ar fi : antinucleari# anti muchi neted# anti >9?
1
pot fi decelai n 5HG din
ca!uri.%n general aceti autoanticorpi nu au semnificaie clinic# e(cept1ndu-i pe cei care
contri$uie la reali!area diagnosticului diferenial cu hepatita cronic autoimun.
Carcinomul hepatocelular este de o$icei o complicaie tardi" a hepatitei cronice#
frec"ent de!"olt1ndu-se la pacieni cu ciro!. /in punct de "edere clinic se caracteri!ea!
prin accentuarea $rusc a semnelor i simptomelor ciro!ei 2o$oseal# ascit3# de o$icei n
asociere cu durere intens n hipocondrul drept. /iagnosticul paraclinic include determinarea
ni"elului -fetoproteinei serice care de o$icei este foarte ridicat# e"idenierea la e(amenul
ecografic a$dominal sau tomografie computeri!at a unei mase intrahepatice i $iopsia
hepatic.
Pagina 15 din 51
?anifestrile e(trahepatice ale infeciei cu VHC
Crioglo$ulinemia este pre!ent n p1n la @*G din ca!uri# fiind de tip II 2IgA
policlonal i Ig? monoclonal3 sau III 2IgA policlonal i Ig? policlonal3. 6a poate fi
asimptomatic 2e"ideniat doar prin pre!ena crioglo$ulinelor n ser3 sau simptomatic
2nsoit de "asculit cutanat ce apare mai ales la e(tremiti# artrit nedeformant#
glomerulonefrit3. %n precipitatul de crioglo$uline se pot e"idenia '78 VHC i factorul
reumatoid.
Alomerulonefrita mem$ranoas sau mem$rano-proliferati" poate fi manifestat
clinic chiar i n condiiile unei $oli hepatice minime. >e!iunile glomerulare sunt determinate
de comple(ele imune depuse din circulaie sau formate local i care conin antigene "irale#
imunoglo$uline# complement i e"entual crioglo$uline.
&indromul &0Ogren poate fi pre!ent cu sau fr crioglo$ulinemie# n apro(imati" H*G
din infeciile cu VHC.
4orfiria cutanea tarda se manifest la indi"i!ii suscepti$ili genetic# mai frec"ent n
condiiile unei infecii cornice cu VHC.
?anifestrile neurologice nt1lnite sunt: polineuropatii periferice# pare!e de ner"i
cranieni# monone"rita multiple(.
Biroidita autoimun nsoit de hipotiroidie este pre!ent frec"ent n cursul infeciei
cu VHC# mai ales la femei.
'nemia aplastic se poate asocia cu pre!ena VHC dar rolul patogen al acestuia este
incert.
'nomalii hepatice n cadrul coinfeciei HIV VHC
In0uria hepatic este frec"ent printre pacienii cu infecie HIV i se asocia! de
o$icei cu un ni"el crescut al aminotransfera!elor serice i al fosfata!ei alcaline. Doala
hepatic poate fi datorat hepatitei "irale acute sau cronice# infeciilor oportuniste asociate cu
HIV dar i agresiunilor noninfecioase precum : to(icitatea medicamentelor# consumul de
alcool# neopla!iilor.
?a0oritatea pacienilor cu infecie simultan HIV i VHC de!"olt fi$ro! hepatic
se"er cu e"oluie mai rapid spre ciro! 2n apro(imati" - ani3# cu decompensare hepatic
sau hepatocarcinom. 4acienii aflai n stadii a"ansate sunt profund simptomatici pre!ent1nd
ascit# "arice esofagiene# splenomegalie# scderea funciei de sinte! hepatic
Pagina 1! din 51
2hipoal$uminemie# coagulopatii3 i encefalopatie hepatic. /e asemenea# manifestrile
e(trahepatice ale infeciei cu VHC pot apare n orice stadiu.
&tudiile pri"ind e"oluia hepatitei C la persoanele HIV po!iti"e au demonstrat o
replicare "iral mai intens dec1t n ca!ul monoinfeciei cu VHC i progresia mai rapid a
$olii hepatice# pro$a$il n asociere cu imunodepresia. &-a menionat c e(ist o cretere a
mortalitii prin $oli hepatice de F ori pentru hemofilicii cu infecie simultan HIV VHC
comparati" cu cei fr infecie HIV i de +@ de ori comparati" cu populaia general. 4e de
alt parte infecia cronic cu VHC nu pare a accelera din punct de "edere clinic sau
imunologic progresia infeciei cu HIV.
'lt cau! de suferin hepatic n ca!ul coinfeciei HIV VHC este repre!entat de
neopla!ii. Cel mai frec"ent se nt1lnete sarcomul 9aposi cu locali!are la acest ni"el#
determin1nd hepatomegalie i durere a$dominal i put1nd fi e"ideniat prin tomografie
computeri!at i confirmat prin $iopsie hepatic. >imfomul non HodgMin poate implica
ficatul# de o$icei n asociere cu afectarea ganglionar# dei au fost raportate i ca!uri de
limfom hepatic primar. 4acienii pot pre!enta pierdere ponderal# fe$r# transpiraii nocturne#
dureri a$dominale sau icter determinat de o$strucia ductelor $iliare intra i e(trahepatice.
Imaginea radiologic e"idenia! o le!iune hepatic unic sau multipl i implicarea
ganglionilor limfatici a$dominali. Diopsia hepatic sau ganglionar confirm diagnosticul de
limfom. Carcinomul hepatocelular a fost de asemenea e"ideniat la pacienii cu ciro! sau
legat de hepatita "iral cronic. 'cetia pre!int simptome de afectare hepatic se"er# ni"el
seric crescut al -fetoproteinei# iar tomografia computeri!at e"idenia! masa tumoral
intrahepatic.
C lat cau! frec"ent de suferin hepatic la aceti pacieni este to(icitatea
medicamentoas ce poate fi dat at1t de anti$ioticele utili!ate pentru tratamentul infeciilor
oportuniste precum macrolidele i tu$erculostaticele# c1t i de medicaia antiretro"iral
specific. Utili!area Pido"udinei se asocia! frec"ent cu hepatomegalie# steato! hepatic i
acido! lactic. /e asemenea# inhi$itorii de protea! i n special 7itona"irul pot determina
hepatoto(icitate se"er dup iniierea terapiei# accentuat de o e"entual infecie simultan cu
"irus D sau C. 4acienilor cu coinfecie HIV VHC nu le este strict contraindicat o anumit
clas de medicamente antiretro"irale# dar ei tre$uie monitori!ai cu atenie prin msurarea
ni"elului seric al aminotransfera!elor.
Pagina 1" din 51
I. F. /iagnostic de la$orator i monitori!are
/iagnosticul coinfeciei HIV VHC se spri0in pe date clinice# epidemiologice i de
la$orator i cuprinde mai multe etape :
suspiciunea infeciilor cu HIV# respecti" VHC.
confirmarea etiologic 2prin diagnosticul de la$orator3.
diagnosticul de etap e"oluti".
/iagnosticul infeciei hepatitice C este n general dificil n ca!ul pre!enei HIV
deoarece# datorit imunosupresiei# testele pentru detectarea anticorpilor anti VHC pot fi fals
negati"e. /e aceea# n aceste ca!uri sunt indispensa$ile testele pentru decelarea '78 VHC#
iar $iopsia hepatic este util pentru e(cluderea altor cau!e de suferin hepatic precum
to(icitatea medicamentoas sau infeciile oportuniste produse de alte "irusuri 2C?V# 6pstein
Darr# Herpes simple(3# $acterii 2 ?.a"ium sau ?.tu$erculosis3 sau fungi ce pot produce
granuloame hepatice.
6pidemiologic# pot sugera infecia cu HIV# urmtoarele :
la copii : - pro"eniena din colecti"iti instituionali!ate
- e(istena infeciei la prini
la aduli : - utili!area drogurilor in0ecta$ile intra"enos
- "ia se(ual de!ordonat i neprote0at# homose(ualitatea#
coe(istena altor infecii cu transmitere se(ual
- diagnosticarea infeciei la unul dintre fotii parteneri se(uali
- e(istena n antecedente a unor transfu!ii n perioada c1nd a
fost pus n circulaie s1nge necontrolat serologic.
Clinic# sugesti"e sunt manifestrile specifice pentru fiecare etap e"oluti".
Infecia cu VHC poate fi sugerat de urmtoarele :
e(istena n antecedente a unor transfu!ii de s1nge necontrolat serologic
utili!area drogurilor intra"enoase
detectarea infeciei la unul dintre partenerii se(uali
manifestri clinice precum : fatiga$ilitate# dureri n hipocondrul drept# tul$urri
dispeptice
ni"el crescut al aminotransfera!elor la o determinare de rutin
/iagnosticul de la$orator al infeciei HIV cuprinde :
1. Beste hematologice orientati"e :
- leucopenie 2 @***,mm-
Pagina 1# din 51
- limfopenie 2 1H**,mm-
- neutropenie
- anemie
- trom$ocitopenie
- anomalii morfologice ale elementelor circulante
5. Beste ce pun n e"iden pertur$ri ale sistemului imun :
- 25 microglo$ulina seric 2 - mg,l
- limfopenie C/@ 2 H**,mm-
- raport limfocitar C/@J,C/)J 2 1 2normal Q 1 - 53
-. Beste de diagnostic specific# repre!entate de :
'. Beste de detectare n ser a anticorpilor specifici :
testul 6>I&' 26n!<me >inMed Immunosor$ent 'ssa<3 folosit ca test de
screening. 7e!ultatele sunt calitati"e# sensi$ilitatea este de +--1**G# iar specificitatea este
mult mai mic. 7e!ultatele fals po!iti"e pot fi determinate de : imperfeciuni tehnice#
autoanticorpi# $oli hepatice# "accinare antigripal recent.
testul N6&B678 D>CBB folosit ca test de confirmare i a"1nd a"anta0ul c separ
pe $en!i specifice# anticorpi mpotri"a antigenelor HIV# n funcie de greutatea lor
molecular. Conform C/C# testul Nestern Dlott este considerat po!iti" c1nd e(ist
anticorpi fa de cel puin dou din proteinele p5@# gp@1# gp15*,1F*.
D. ?etode de detectare n s1nge a antigenelor "irale sau genomului "iral :
Bestul de captare a 'g p5@ print-o metod 6>I&' ce folosete anticorpi mpotri"a 'g
p5@.
4C7 24olimerase Chain 7eaction3# utili!at su$ dou forme :
- pentru diagnosticul infeciei HIV se folosete 4C7 /8'# prin amplificarea '/8-
ului pre"iral
- 4C7 78' utili!at pentru monitori!area modificrilor la ni"elul genomului HIV
pre!ent n plasm dar i pentru diagnosticul timpuriu al infeciei HIV
Culti"area HIV din s1nge# plasm# mononucleare ce este finali!at cu apariia dup 5)
de !ile de sinciii# celule gigante# iar n supernatant se detectea! 'g p5@. Behnica nu este de
u! curent# fiind folosit pentru diagnosticul la nou-nscui sau e"aluarea tratamentului.
'lgoritmul de diagnostic al infeciei HIV
Pagina 1$ din 51
negati" 6>I&' po!iti"
dac se menine
suspiciunea# se
repet la - luni N6&B678 D>CBB
nedeterminat
negati"
repet 6>I&'
sau
N6&B678 D>CBB repet testul
peste 1-5 luni
po!iti"
I8E6CRI6 HIV C67BS
/iagnosticul de la$orator al infeciei cronice cu VHC urmrete n principal trei
aspecte :
marMerii infeciei cronice cu VHC
titrul aminotransfera!elor
asocierea cu pre!ena autoanticorpilor
13 Infecia cronic cu VHC este demonstrat prin teste serologice i e(amen
histologic. %n mod o$inuit infecia cu VHC se demonstrea! prin testarea pre!enei
anticorpilor anti VHC# nefiind disponi$ile teste pentru detectarea antigenelor VHC.
Iniial anticorpii se decelea! prin teste 6>I&' 26n<!me->inMed-Immunosor$ent-
'ssa<3. Bestele 6>I&' sunt foarte sensi$ile# dar cu specificitate redus# put1nd da multe
reacii fals po!iti"e. &unt disponi$ile trei generaii de teste 6>I&' :
testele de generaia I detectea! anticorpii fa de antigenul C1** 2corespun!tor
regiunii 8&
-
-8&
@
3. /e!a"anta0ele sunt repre!entate de faptul c anticorpii anti C1** pot fi
detectai n circulaie la apro(imati" 1an de la momentul infeciei i de o$inerea unui numr
mare de re!ultate fals po!iti"e.
Bestele de generaia a II-a sunt mai sensi$ile i detectea! i anticorpi pentru alte
antigene "irale : C55 2antigen din regiunea C3 i C-- 28&
-
3. 'nticorpii pentru aceste antigene
apar mai frec"ent i mai precoce dec1t anticorpii pentru C1**.
Pagina 2% din 51
Bestele de generaia a III-a detectea! anticorpi pentru antigene din regiunile C# 8&
-
#
8&
@
# 8&
H
. &unt cele mai sensi$ile.
Bestele de control sunt repre!entate de testele 7ID' 2recom$inant immuno$lot assa<3
care se $a!ea! pe punerea n contact a serului de testat cu un suport de nitrocelulo!
impregnat cu $en!i de antigene ale VHC. Bestele 7ID' sunt mai puin sensi$ile dar
specificitatea lor este mare# fiind e(cluse reaciile fals po!iti"e. 6(ist trei generaii de teste
7ID'# iar testele de generaia a treia pot detecta anticorpii anti C55,C# anti C1**,8&
-
,8&
@
i
anti 8&
H
# a"1nd cea mai mare sensi$ilitate i specificitate.
Bestele de detectare '78 VHC sunt# n condiiile lipsei testelor serologice pentru
antigenele "irale# cea mai $un metod pentru demonstrarea "iremiei. /e asemenea#
demonstrarea pre!enei '78 VHC n ser sau n ficat repre!int cea mai $un metod de
diagnostic a infeciei hepatitei C.
6(amenul histologic este indispensa$il pentru diagnosticul infeciei cronice cu VHC#
fiind caracteristice trei aspecte :
inflamaia canaliculelor $iliare care sunt parial distruse i ncon0urate de infiltrat
inflamator 2le!iunea 4CU>&683
steato!a macro"e!icular# difereniat de cea alcoolic prin lipsa corpilor ?allor<
pre!ena de agregate limfoide i foliculi limfoi!i portali
5. Bitrul aminotransfera!elor este fluctuent# put1nd a"ea "alori normale n ciuda
infeciei "irale acti"e i a e"oluiei spre hepatit cronic sau carcinom hepatocelular.
'laninaminotransfera!a 2'>B# '>'B3 se gsete mai ales n ficat i n cantiti mult
mai mici n cord# rinichi# muchi# pancreas i eritrocite# fiind considerat relati" specific
pentru ficat. 6a catali!ea! transaminarea de la alanin la acidul -cetoglutaric# cu apariia
acidului piru"ic i a acidului glutamic 2transamina!a glutamic piru"ic A4B3.
'spartataminotransfera!a 2'&B# '&'B3 este distri$uit n ficat# cord i muchi i mai
puin n creier# rinichi# pancreas# plm1n i eritrocite. 6a catali!ea! reacia de transaminare
de la acidul aspartic la acidul -cetoglutaric cu formare de acid o(aloacetic i acid glutamic
2transamina!a glutamic o(aloacetic ACB3. Creteri semnificati"e ale titrului ei pot
aprea i n le!iuni ale cordului i muchilor# dar interpretarea ei corect se face n conte(tul
clinic.
/ac determinrile anti VHC i '78 VHC sunt po!iti"e i titrul '>'B este normal
la determinri repetate# indi"idul este considerat :purttor sntos=# iar dac acest titru este
Pagina 21 din 51
crescut# persoana are hepatit cronic. 'ceast difereniere este nc neconcludent pentru c
:purttorii sntoi= pot a"ea le!iuni hepatice demonstrate prin $iopsia hepatic.
4re!ena numai a anticorpilor anti VHC# cu '78 VHC negati" i titru '>'B
normal este interpretat ca stare de con"alescen dup infecia acut cu VHC. >a persoanele
cu imunodepresie precum cele cu infecie HIV simultan# este frec"ent situaia n care se
demonstrea! pre!ena '78 VHC fr a se putea e"idenia anticorpi anti VHC.
-. 'socierea cu autoanticorpii caracteristici pentru hepatita autoimun este o
particularitate a infeciei cronice cu VHC# dei e(plicaia fenomenului nu este complet
cunoscut. 'ceti autoanticorpi pot fi anti AC7 sau anti - >9?
1
sau# mai rar# antinucleari
sau '8C'.
?onitori!area de la$orator a pacienilor cu coinfecie HIV VHC este e(trem de
important# principalele elemente utile pentru determinarea prognosticului i monitori!area
rspunsului la terapie fiind :
numrul celulelor B C/
@J
ni"elul '78 HIV n ser sau n plasm
ni"elul aminotransfera!elor
ni"elul '78 VHC
/eterminarea ni"elului celulelor B C/
@J
este unanim acceptat ca indicator al
competenei imunologice a acestor pacieni i s-a do"edit a se corela foarte $ine cu progresia
clinic# astfel :
un numr sc!ut al celulelor C/
@J
se asocia! cu alterarea imunitii specifice anti
VHC# creterea numrului de hepatocite infectate i deci o e"oluie mai agresi" a infeciei
hepatitice.
C/
@
T 5**,mm
-
semnific risc de infecie cu 4neumoc<stis carinii i indic
necesitatea profila(iei.
C/
@
T 1**,mm
-
indic risc de infecie cu "irusul citomegalic# mico$acterii atipice i
ali ageni patogeni ce pot agra"a agresiunea hepatic.
C/
@
se numr din F n F luni sau mai frec"ent c1nd se o$ser" o tendin
descresctoare.
?surarea direct a '78 HIV prin 4C7 ofer indicii despre progresia $olii# rata
turn-o"erului "iral# relaia dintre acti"area sistemului imun i replicarea "iral# de!"oltarea
re!istenei la terapie. ?surarea ni"elului '78 HIV tre$uie fcut la fiecare F luni. &e
consider c un ni"el mai mare de 5*.*** copii,ml repre!int o indicaie pentru terapia
antiretro"iral indiferent de numrul celulelor B C/
@J
. /e asemenea msurarea '78 HIV
Pagina 22 din 51
este util# tiut fiind faptul c rspunsul la terapia cu interferon a hepatitei C este superior n
condiiile unui ni"el sc!ut sau nedetecta$il al '78 HIV.
8i"elul aminotransfera!elor este util n monitori!area acestor pacieni# corel1ndu-se
at1t cu e"oluia hepatitei "irale c1t i cu agresiunea hepatic determinat de unele infecii
oportuniste sau de to(icitatea medicamentelor antiretro"irale.
?ai sunt utile pentru monitori!area acestor pacieni# dar mult mai puin folosite :
ni"elul U
5
microglo$ulinei 2"alorile cresc prin acti"area limfocitelor sau distrugerea lor# un
ni"el V -#) Wg,ml a"1nd rol predicti" pentru &I/'3 i ni"elul neopterinului# produs de
monocitele acti"ate# "alorile crescute indic1nd de asemenea progresia ctre &I/'.
I. K. 4rincipii de tratament
Infeciile cu HIV i VHC fiind dou pro$leme se"ere de sntate pu$lic# cu
mor$iditate i mortalitate crescute# tratamentul acestor pacieni este comple( i are mai multe
o$iecti"e :
tratamentul etiologic al infeciei HIV
pre"enirea i tratarea infeciei oportuniste
inhi$area replicrii VHC
m$untirea calitii "ieii
%n ca!ul coinfeciei HIV VHC# terapia antiretro"iral i-a demonstrat eficiena prin
scderea ni"elului '78 HIV plasmatic i creterea numrului celulelor C/
@J
# dar se pare c
este ineficient asupra ni"elului '78 VHC sau aminotransfera!elor serice. &unt nc
necesare numeroase studii referitoare la $eneficiile i de!a"anta0ele terapiei antiretro"irale n
ca!ul coinfeciei HIV VHC.
Berapia antiretro"iral cuprinde mai multe clase de medicamente :
'3 'nalogi nucleo!idici de re"ers transcripta! 2I87B3 care pot fi mprii n dou
grupe :
analogi timidinici : Pido"udina 2'PB3 i &ta"udina 2d@B3# preferinial acti"i n
celulele C/
@
acti"ate.
analogi nontimidinici : /idano!ina 2ddI3# Palcita$ina 2ddc3 i >ami"udina 2-Bc3 care
acionea! asupra celulelor C/
@J
acti"ate sau n repaus.
D3 Inhi$itorii non-nucleo!idici de re"ers-transcripta! sunt compui care interfer cu
funcia re"ers-transcripta!ei prin cuplarea cu alte regiuni dec1t situsul acti" i care cau!ea!
Pagina 23 din 51
astfel de modificri conformaionale care fac en!ima inacti". &unt acti"i numai asupra HIV
1
grup * sau HIV
5
. /in acest grup se folosesc frec"ent 8e"irapina i /ela"irdina.
C3 Inhi$itorii protea!ei acionea! n stadiile tardi"e ale replicrii "irale# mpiedic1nd
eli$erarea "irusului din celulele infectate. %n pre!ena acestor compui# particulele "irale nou
create sunt defecti"e i deci incapa$ile de a infecta noi celule. /eoarece n monoterapie
determin apariia re!istenei# se recomand s fie folosii n asociere cu alte medicamente
antiretro"irale. /in aceast clas fac parte : &a;uina"ir# 7itona"ir# Indina"ir# 8elfina"ir i
'mprena"ir.
?omentul iniierii terapiei i com$inaia terapeutic optim este un su$iect destul de
contro"ersat referitor la pacienii cu conifecie HIV VHC. /eci!ia iniierii terapiei tre$uie
s fie indi"iduali!at# dup o apreciere comparati" a riscurilor i a $eneficiilor terapeutice.
'$ordarea conser"atoare presupune introducerea terapiei c1nd numrul de celule B C/@J
scade su$ H**,mm-# iar a$ordarea agresi" implic folosirea terapiei com$inate din
momentul diagnosticului.
C pro$lem important n cadrul strategiei terapeutice o constituie cunoaterea
efectelor ad"erse ale medicamentelor antiretro"irale i n special a to(icitii hepatice. 'stfel#
nu sunt recomandate n tratamentul pacienilor cu hepatit cronic C# urmtoarele
medicamente :
/idano!in 2Vide(# ddc3 determin citoli! hepatic
Palcita$in 2Hi"id# ddc3 determin hepatomegalie cu steato!
/ela"irdin i 8e"irapin 2Viramune3 care se nsoesc de citoli! hepatic
PI/UVU/I8' 2'PB3 a fost primul medicament apro$at pentru tratamentul infeciei
HIV i este prototipul clasei din care face parte. &tudiile efectuate au demonstrat clar
reducerea numrului de decese i a incidenei infeciilor oportuniste la pacienii tratai cu
'PB. /e asemenea s-a o$ser"at creterea numrului limfocitelor B C/
@J
# scderea ni"elurilor
circulante de 'g p5@ i un efect $enefic la pacienii cu suferin neurologic. /ate recente au
artat c Pido"udina este mai eficient dac este folosit n regimuri com$inate. C atenie
deose$it tre$uie acordat to(icitii Pido"udinei asupra mdu"ei spinrii# n special la
pacienii ce $eneficia! simultan de terapie anti"iral pentru hepatita C# cunosc1ndu-se
efectul mielosupresor al interferonului. /e asemenea# o atenie deose$it tre$uie acordat
posi$ilitii Pido"udinei de a induce hepatomegalie cu steato!.
Pagina 2 din 51
?edicamentele antiretro"irale considerate a a"ea to(icitatea hepatic cea mai redus
i recomandate a fi utili!ate la pacienii ce pre!int simultan infecie cu VHC sunt:
&ta"udin 2Perit# d@B3
>ami"udin 26pi"ir# -BC3
&a;uina"ir 2In"irase3
7itona"ir 28or"ir3
Indina"ir 2Cri(i"an3
8elfina"ir 2Viracept3
>ami"udina 2-BC3 utili!at ca monoterapie are efecte fa"ora$ile tran!itorii dar
utili!at mpreun cu Pido"udina formea! o com$inaie foarte potent. Cei mai muli e(peri
consider c este cea mai potent com$inaie de nucleo!ide i c ar tre$ui folosit ca prim
linie de tratament# singur sau n asociere cu un inhi$itor de protea! n schema iniial de
terapie antiretro"iral. /ei principalele efecte ad"erse ale >ami"udinei sunt neuropatia
periferic i pancreatita# totui ea este printre cele mai $ine tolerate din clasa analogilor
nucleo!idici.
&a;uina"irul a primit apro$area de a fi administrat n com$inaie cu analogi
nucleo!idici pentru tratamentul $olii HIV a"ansate. >a apro(imati" @HG din pacieni a fost
o$ser"at re!isten genotipic i,sau fenotipic la acest medicament. 6ste de notat faptul c
tulpinile HIV re!istente la &a;uina"ir# nu au# n general# re!isten la 7itona"ir sau Indina"ir#
suger1nd c terapia com$inat cu di"eri inhi$itori protea!ici poate a"ea "aloare
considera$il. 'ceast posi$ilitate tre$uie luat n calcul cu precauie# deoarece &a;uina"irul
este meta$oli!at prin sistemul citocromului p@H*# sistem inhi$at de 7itona"ir. 'stfel# atunci
c1nd am$ele medicamente sunt adminstrate mpreun# ni"elurile de &a;uina"ir pot crete
nepreci!at. &a;uina"irul este n general $ine tolerat# singurul efect secundar o$ser"at fiind
greaa.
7itona"irul este apro$at pentru tratamentul infeciei HIV fie ca monoterapie fie n
com$inaie cu analogi nucleo!idici. Bulpinile HIV
1
re!istente la 7itona"ir pre!int re!isten
i la Indina"ir. 6fectele ad"erse principale ale 7itona"irului sunt : greaa# diareea# durerile
a$dominale i pareste!iile periorale. 7itona"irul are o nalt afinitate pentru unele i!oforme
ale citocromului p@H* i astfel poate produce o cretere a concentraiilor plasmatice ale
medicamentelor meta$oli!ate pe aceast cale# precum : sa;uina"ir# macrolidele# Xarfarina#
ma0oritatea $locanilor de calciu# glucocorticoi!ii i unii ageni terapeutici folosii n tratarea
sarcomului 9aposi. /e aceea tre$uie a"ut mult gri0 n prescrierea medicamentelor
Pagina 25 din 51
adiionale pacienilor ce iau 7itona"ir. 7itona"irul este mai potent dec1t &a;uina"irul dar# n
general# mai prost tolerat din cau!a reaciilor ad"erse gastrointestinale.
Indina"irul este cel mai utili!at inhi$itor de protea! pe plan mondial. Cele mai $une
re!ultate au fost o$ser"ate n schemele de terapie care conin Pido"udin i >ami"udin.
I!olatele HIV 1 re!istente la Indina"ir pre!int re!isten ncruciat la 7itona"ir i grade
"aria$ile de re!isten ncruciat la &a;uina"ir. 4rincipalele efecte ad"erse sunt nefrolitia!a
i hiper$iliru$inemia indirect asimptomatic 2o$ser"at la 1*G din pacieni3. Indina"irul
este meta$oli!at n special la ni"elul ficatului. do!a sa tre$uie diminuat la pacienii cu
ciro!.
8elfina"irul a primit apro$area pentru utili!are n martie 1++K. 4re!int o $un
$iodisponi$ilitate i poten. '$sor$ia sa este semnificati" m$untit n condiiile n care
este administrat mpreun cu m1ncarea. Un studiu efectuat n ca!ul a -** de pacieni ce nu
primiser anterior terapie antiretro"iral# o com$inaie de !ido"udin# lami"udin i
nelfina"ir a dus la o scdere medie de cel puin +)G a ncrcrii "irale i o cretere a
ni"elului celulelor B C/
@J
cu 1H*,Wl. /iareea uoar# o$ser"at la apro(imati" 5*G dintre
pacieni# este principalul efect ad"ers.
'sociat trapiei antiretro"irale# se "or trata etiologic infeciile secundare asociate
infeciei HIV i atunci c1nd este recomandat se "a face profila(ia acestora.
>a pacienii HIV po!iti"i# o$iecti"ele principale ale tratamentului infeciei cronice cu
VHC sunt repre!entate de inhi$area replicrii "irusului C i m$untirea calitii "ieii.
Bratamentul cu interferon se pare c atinge am$ele scopuri dar are un cost ridicat# reacii
ad"erse semnificati"e i este eficient doar la o parte din pacieni. Ulterior s-a demonstrat c
terapia com$inat# interferon cu ri$a"irin# este mai eficient dec1t monoterapia cu
interferon# at1t pentru terapia iniiat c1t i pentru tratamentul recderilor.
Indicaiile terapiei cu interferon la pacienii cu coinfecie HIV VHC sunt
repre!entate de :
titru crescut al '>'B i aspect de inflamaie cronic la $iopsia hepatic
'78 VHC pre!ent
numrul limfocitelor B C/
@J
V -H*,mm
-
"iremie HIV nedetecta$il
Interferonul supresea! replicarea "iral i are efect antiproliferati". /e asemenea# are
aciune imunomodulatoare# cresc1nd gradul de e(presie a antigenelor de histocompati$ilitate
pe suprafaa hepatocitelor.
Pagina 2! din 51
&tudiile au demonstrat c utili!area a - milioane de uniti de interferon# de - ori pe
sptm1n timp de F luni a determinat normali!area ni"elurilor '>'B la sf1ritul
tratamentului n apro(imati" H*G din ca!uri. Botui recderile au fost frec"ente i doar 5*G
dintre aceti pacieni a"eau nc un ni"el normal al '>'B la F luni de la ntreruperea
tratamentului. 6(tinderea duratei tratamentului la 15-1) luni a determinat un rspuns
$iochimic i "irusologic susinut la un procent mai mare de pacieni. /e asemenea s-a
o$ser"at o m$untire a aspectului histologic la $iopsia hepatic. ?a0oritatea rspunsurilor
fa"ora$ile se o$in n primele - luni de terapie. /e asemenea s-a demonstrat corelarea unui
rspuns $un la interferon cu urmtoarele condiii :
infecia cu e"oluie de scurt durat
"1rsta t1nr
se(ul feminin
$iopsie hepatic cu fi$ro! redus
genotipul 5 sau -
%n ca!ul pacienilor cu infecie HIV simultan# un rol cert n cadrul rspunsului la
terapia cu interferon l are statusul imunologic. 'stfel un numr de celule B C/
@
T -H*,mm
-
se corelea! at1t cu un rspuns sla$ la terapia cu interferon c1t i cu o frec"en crescut a
recderilor# n rarele ca!uri c1nd se o$ine un efect iniial fa"ora$il. /e asemenea $eneficiul
este a$sent n ca!ul pre!enei $olii hepatice decompensate sau eecului la o cur anterioar cu
interferon.
'dministrarea !ilnic de interferon sau schemele de inducie cu 1* milioane uniti pe
!i par a a"ea re!ultate mai $une i mai rapide dar se asocia! cu un risc mai mare al reaciilor
ad"erse# printre care : simptome pseudogripale# astenie# depresie# supresie medular
tran!itorie manifestat prin anemie# trom$ocitopenie i neutropenie.
Berapia com$inat cu Interferon i 7i$o"irin s-a demonstrat a crete semnificati"
rata de rspuns susinut# comparati" cu monoterapia cu interferon. %n plus# ri$a"irina
determin o cretere a numrului de trom$ocite# efect $enefic a"1nd n "edere posi$ila
trom$ocitopenie indus de interferon. Berapia com$inat este recomandat n special
pacienilor cu genotip 1 i cantitate mare de "irus apreciat prin determinarea '78 VHC i
pacienilor la care nu s-a o$inut rspuns dup monoterapia cu interferon timp de - luni.
Bratamentul cu interferon pegilat Y i ri$a"irin la pacienii cu infecie HIV simultan
tre$uie iniiat su$ supra"eghere strict datorit posi$ilitii interferonului de a induce
mielosupresie ce poate determina scderea suplimentar a numrului celulelor B C/
@J
i
creterea riscului infeciilor oportuniste. 'celai efect secundar tre$uie urmrit cu atenie n
Pagina 2" din 51
pre!ena tratamentului antiretro"iral cu !ido"udin care de asemenea are efect mielosupresor.
/e asemenea# tre$uie urmrite cu atenie tul$urrile psihice ce pot fi induse de interferon#
acesta put1nd accentua depresia# de0a pre!ent la ma0oritatea pacienilor cu infecie HIV.
I. ). 4rofila(ie i prognostic
4rofila(ia infeciilor cu HIV i VHC are importan ma0or a"1nd n "edere
se"eritatea e"oluiei lor. /atorit faptului c nu e(ist nc un "accin eficient pentru nici una
din aceste infecii# mi0loacele profilactice cele mai eficiente sunt adresate cii de transmitere#
un rol ma0or a"1nd o mai $un educaie sanitar a populaiei# modificarea comportamentului
precum i rsp1ndirea larg a testrilor "oluntare a indi"i!ilor cu stil de "ia riscant i
consilierea indi"i!ilor infectai.
4racticarea se(ului prote0at este cel mai eficient mi0loc de a prent1mpina
contaminarea cu HIV# iar pentru indi"i!ii infectai# de a pre"eni rsp1ndirea infeciei. &e
recomand folosirea pre!er"ati"elor# prefera$il n paralel cu spermicide HIV inhi$itoare.
'cest mi0loc de protecie este recomandat i pentru profila(ia hepatitei C# cunoscut fiind
transmiterea se(ual a acesui "irus.
&rutul este considerat sigur# dei rm1ne posi$ilitatea teoretic de transmitere prin
sali"a contaminat cu "irus. Concentraia foarte sc!ut de "irus n sali"# precum i e(istena
proteinelor inhi$itorii HIV la acest ni"el# reduce e(trem de mult posi$ilitatea transmiterii
HIV prin sali".
Bransmiterea HIV i VHC prin s1ngele transfu!at sau deri"ate de s1nge a sc!ut
impresionant datorit screeningului pentru anticorpii anti HIV i anti VHC efectuat la toi
donatorii de s1nge precum i datorit tratrii termice a deri"atelor de s1nge. /e importan
ma0or rm1ne utili!area acelor de unic folosin i sterili!area instrumentarului medical.
Cel mai eficient mod de pre"enire a transmiterii acestor infecii printre to(icomani este
oprirea folosirii drogurilor in0ecta$ile sau# dac nu este posi$il# utili!area acelor de unic
folosin.
C alt metod important de profila(ie a infeciei HIV o repre!int inter!icerea
alimentrii la s1n a copiilor# atunci c1nd mama este seropo!iti".
/eoarece ins# comportamentul uman i mai ales cel se(ual# este dificil de schim$at#
cea mai $un soluie pentru pre"enirea rsp1ndirii acestor infecii rm1ne apariia unui "accin
sigur i eficient.
Pagina 2# din 51
%n ciuda eforturilor depuse# nu e(ist nc un "accin anti HIV. /ei ideal este
o$inerea unui "accin care s pre"in infecia# util poate fi i un "accin care# folosit la
persoanele infectate# s m$unteasc e"oluia clinic i s reduc infecti"itatea. &tudiile
preclinice n domeniul de!"oltrii "accinului au fost mult facilitate de folosirea modelelor
animale pentru infeciile lenti"irale. %n timp ce se ateapt semnale clare de la cercetrile
preclinice pe animale# studiile clinice ale "accinurilor au nceput de0a la oameni. %n aceast
idee s-a demonstrat c at1t proteinele capsulei recom$inate# c1t i "irusurile "accinale
recom$inate# ce e(prim un numr de proteine HIV sunt sigure i imunogenice la "oluntarii
sntoi neinfectai. /iferitele strategii de "accinare au dus la diferite rspunsuri imune. %n
pre!ent# se poate spune# cu un anumit grad de certitudine# c oamenii pot fi imuni!ai# n
siguran la mai multe antigene HIV i e doar o chestiune de timp p1n c1nd unul sau mai
multe "accinuri candidate "or fi testate n studii# n ceea ce pri"ete eficiena lor ca :"accin
anti-HIV=.
Zi pentru pre"enirea infeciei cu VHC prin "accinare se fac cercetri intense# ns
acestea sunt o$strucionate de heterogenitatea genomului VHC# pre!ena multiplelor
genotipuri la acelai indi"id# a$sena unei imuniti solide dup infecie. 'u e(istat mai multe
ncercri pentru o$inerea "accinului printre care un "accin recom$inat cu su$unitatea gp
6
1
,6
5
a VHC sau un "accin anti VHC $a!at pe celulele B. 'dministrarea de imunoglo$uline
s-a do"edit i ea ineficace n pre"enirea hepatitei C i nu mai este recomandat pentru
profila(ia poste(punere perinatal# dup nepturi cu ace contaminate sau dup e(punere
se(ual.
%n a$sena acestor "accinuri ca reale mi0loace profilactice# coinfecia HIV VHC
rm1ne o pro$lem ma0or de sntate pu$lic. /ei# n pre!ent# terapia antiretro"iral i
tratamentul antimicro$ian i profilactic al infeciilor oportuniste au crescut mult rata de
supra"ieuire i calitatea "ieii pacienilor cu infecie HIV# pre!ena infeciei cronice cu VHC
rm1ne un factor de prognostic negati". /ei infecia cu VHC nu influenea! semnificati"
e"oluia infeciei HIV# aceasta din urm este n mod cert un factor de agra"are a progresiei
hepatitei C# prin scderea imunitii specifice anti VHC. 'stfel# este demonstrat c pre!ena
infeciei HIV la pacienii cu hepatit cronic agra"ea! mult prognosticul acestor $olna"i# i
se asocia! cu creterea incidenei ciro!ei hepatice i a carcinomului hepatocelular# creterea
gradului de fi$ro! hepatic i scderea calitii "ieii $olna"ului. 'stfel# frec"ent# decesul
acestor pacieni este determinat de complicaiile hepatice# mai mult dec1t de infecia HIV. /e
aceea tre$uie su$liniat importana terapiei cu interferon la aceti pacieni# ce poate determina
creterea speranei de "ia.
Pagina 2$ din 51
II. 4'7B6' &46CI'>S
II.1. CDI6CBIV6>6 C67C6BS7II
4re!enta lucrare i-a propus s scoat n e"iden particularitile e"oluiei infeciei
concomitente cu "irusul imunodeficienei umane i "irusul hepatitic C. 'u fost urmrite
caracteristicile epidemiologice# clinice i $iologice ale $olii n acest conte(t# precum i
impactul infeciei HIV asupra progresiei hepatitei cronice cu VHC c1t i influena infeciei cu
VHC asupra e"oluiei i prognosticului infeciei HIV.
II.5. ?'B67I'> ZI ?6BC/S
5.1. 4acieni
&tudiul a fost efectuat pe -1 de pacieni internai n Clinica de Doli Infecioase i
Bropicale :/r. Victor Da$e= Ducureti i diagnosticai cu infecie HIV i hepatit cronic C
n perioada anilor 1++@ 5**@. 4ersoanele testate au a"ut "1rsta la diagnostic cuprins ntre
1) i HF ani# 1+ de se( masculin i 15 de se( feminin. Boi pacienii au fost testai pentru
decelarea 'gHD&# re!ultatele fiind n totalitate negati"e.
5.5. 7ecoltarea# conser"area i pregtirea pro$elor pentru testare
Behnica de recoltare i conser"are a serurilor ce urmea! a fi testate tre$uie s
ndeplineasc o serie de cerine legate de pstrarea materialului $iologic n condiii care s
mpiedice denaturarea sa# e"itarea posi$ilei contaminri a persoanei care face recoltarea
precum i e"itarea contaminrii accidentale a pro$ei cu microorganisme din mediu. 8u este
necesar o pregtire special a persoanei de la care se face recoltarea. &1ngele se recoltea!
ntr-un recipient steril# pe anticoagulant. 4ro$ele pot fi conser"ate cel mult K !ile la o
temperatur cuprins ntre 5-FoC i se manipulea! cu precauiile necesare ca pentru orice alt
tip de produs posi$il infectat.
Pagina 3% din 51
5.-. Behnici folosite
>a pacienii luai n studiu n aceast lucrare# diagnosticul infeciei HIV s-a $a!at pe
demonstrarea pre!enei anticorpilor anti-HIV prin dou teste 6>I&' po!iti"e confirmate
ulterior printr-un test N6&B678-D>CBB. ?a0oritii pacienilor li s-a cercetat ncrctura
"iral prin tehnica 4C7.
/iagnosticul infeciei cu "irusul hepatitic C a fost confirmat prin demonstrarea
pre!enei anticorpilor anti-VHC printr-un test 6>I&' de generaia a III-a# test
imunoen!imatic calitati" ce folosete microgodeuri peliculi!ate cu antigene recom$inate
codificate de VHC# pro"enind din regiunile C# 8&-# 8&@# 8&H. 4roteina recom$inat C55--
este deri"at dintr-o regiune structural a genomului "iral# care codific nucleocapsida
proteic ce leag '78-ul "iral. 4roteina recom$inant C5** este codificat de regiunile 8&-
i 8&@. 6a este deri"at din regiunile nestructurale ale genomului# conin1nd proteinele C--
i C1**-- cuplate. 4roteina recom$inant 8&H este deri"at dintr-o regiune nestructural a
precursorului polipeptidic# regiune din care este scindat polimera!a "iral ce inter"ine n
replicarea VHC.
4rincipiul metodei este acelai# ca i la alte metode serologice. 'ntigenele C55--#
C5** i 8&H peliculi!ate pe pereii godeului sunt recunoscute de anticorpii specifici din ser
pe care i fi(ea!# iar pre!ena anticorpilor fi(ai este pus n e"iden printr-o reacie de
culoare. 'nticorpii specifici anti-VHC sunt recunoscui de anticorpii anti-IgA umani
con0ugai cu pero(ida!# iar pre!ena pero(ida!ei este e"ideniat prin adugarea de
ortofenildiamin care generea! reacia de culoare.
Unui numr de 11 pacieni din cei -1 luai n studiu li s-a efectuat puncie $iopsie
hepatic# metod ce ofer informaii diagnostice de "aloare cu un risc sc!ut i n condiiile
unui disconfort minim al pacientului.
6fectuarea $iopsiei s-a efectuat cu aneste!ie local# procedeul const1nd n aspirarea de
esut hepatic folosind un dispo!iti" cu ac de tip ?enghini. 'cul a fost introdus n spaiul
intercostal anterior# pe linia a(ilar medie# pacientul fiind ntins nemicat n e(pir. &-a aspirat
esut hepatic cu un diametru de 1 mm i o lungime de 5 cm.
>imitele tehnicii :
- presupune ndem1nare deose$it din partea medicului care efectuea! puncia.
- eroare de recoltare.
- erori oca!ionale sau incertitudine n ca! de colesta! marcat.
Pagina 31 din 51
Contraindicaiile punciei hepatice :
- tendin de s1ngerare clinic sau tul$urri de coagulare
- trom$ocitopenie se"er 2T H*.***,mm-3
- anemie se"er
- peritonit
- ascit important
- o$strucie $iliar marcat
- infecie pleural dreapt sau su$frenic.
'cestor in"estigaii li s-au adugat e(plorrile $iochimice u!uale i ale funciei
hepatice n dinamic. 'u fost de asemenea cercetate i alte etiologii ale hepatitelor i s-au
reali!at anali!e pri"ind diagnosticul altor infecii : C?V# 6DV# to(oplasma gondii.
II.-. 76PU>B'B6 ZI /I&CURII
4acienii luai n studiu au fost 1+ $r$ai 2F1#5+G3 i 15 femei 2-)#K1G3.
/iagnosticul celor dou infecii a fost simultan ntr-un numr de 51 de ca!uri 2F)G3. >a +
pacieni 25+G3 infecia HIV a fost diagnosticat anterior cu 1-11 ani fa de infecia cu VHC
i ntr-un singur ca! 2-G3 infecia HIV a fost diagnosticat ulterior hepatitei cronice cu "irus
C. /iagnosticul tardi" al infeciei cu VHC se datorea! i condiiilor tehnice truse de
diagnostic pentru VHC aprute mai ales n ultimii ani n clinic.
Pagina 32 din 51
3%
29%
68%
infectie VHC diagnosticata anterior
infectie HIV diagnosticata anterior
diagnostic simultan HIV-VHC
4acienii au fost reparti!ai n @ grupe de "1rst : 1)--* ani# -1-@* ani# @1-H* ani i
peste H* de ani# n funcie de "1rsta acestora la diagnostic.
Ba$el -.1. 7epartiia pacienilor pe grupe de "1rst i se(#la momentul diagnosticului
Arupe de "1rst 1)--* ani -1-@* ani -1-@* ani peste H* ani
H
I
V
Ca!uri 15 15 H 5
4rocente -)#K*G -)#K*G 1F#1-G F#@KG
Eemei Dr$ai --#--
G
FF#FF
G
--#--
G
FF#FF
G
F*G @*G H*G H*G
V
H
C
Ca!uri 1* 1@ @ -
4rocente -5#5HG @H#1FG 15#+*G +#F+G
Eemei Dr$ai @*G F*G 5)#HK
G
K1#@-
G
H*G H*G FF#FF
G
--#--G
&e o$ser" c# n ca!ul "1rstei la diagnosticul infeciei HIV# 5@ 2KK#@5G3 dintre
pacieni au mai puin de @* de ani# cu o pondere egal a celor ntre 1)--* ani i -1-@* ani# pe
c1nd doar K 255#H)G3 dintre ca!uri sunt diagnosticate la pacieni de peste @* de ani. /e
asemenea# ponderea $r$ailor cu o "1rst su$ @* de ani este du$l fa de cea a femeilor cu
aceeai "1rst# pe c1nd n grupele de "1rst de peste @* de ani# ponderea femeilor i a
$r$ailor este relati" echili$rat.
Pagina 33 din 51
7eferitor la "1rsta la diagnosticul hepatitei cronice C# de asemenea# ma0oritatea
ca!urilor 2KK#@5G3 sunt diagnosticate la persoane cu mai puin de @* de ani# cu o pondere mai
mare 2@H#1FG3 a pacienilor din grupul de "1rst -1-@* ani fa de cei ntre 1)--* ani
2-5#5HG3. /e asemenea# e(ist o predominan a $r$ailor pentru "1rstele mai mici# pe c1nd
pentru pacienii de peste @* de ani# repartiia pe se(e este relati" echili$rat.
4ri"ind per ansam$lu# pentru am$ele infecii# ma0oritatea pacienilor a"eau la
diagnostic mai puin de @* de ani# cu o repartiie relati" echili$rat pentru grupele de "1rst
1)--* de ani i -1-@* de ani.
Ba$el -.5. 8umrul de ca!uri diagnosticate n funcie de anii calendaristici
&e o$ser" c# n funcie de anii calendaristici ma0oritatea ca!urilor au fost
diagnosticate n perioada 5*** 5**@# at1t pentru infecia HIV 2FK#KHG3# c1t i pentru
infecia cu VHC 2KK#@5G3. Interpretarea datelor n aceast situaie este dificil# acest fapt
put1nd semnifica at1t creterea incidenei acestor infecii datorit rsp1ndirii largi a utili!rii
drogurilor in0ecta$ile intra"enos i a relaiilor se(uale neprote0ate c1t i m$untirea
tehnicilor de diagnostic n ultimii ani. '"1nd ns n "edere perioada asimptomatic lung a
am$elor infecii# aceast cretere a numrului de ca!uri diagnosticate n ultimii ani poate fi
interpretat ca o consecin a educaiei sanitare deficitare a populaiei n urm cu mai muli
ani i a li$ertii c1tigate dup 1++*# care de fapt s-a transformat n :li$ertina0=.
7epartiia pacienilor n funcie de mediul de pro"enien
Pagina 3 din 51
1++@ 1++) 5*** 5**@
H
I
V
Ca!uri 1* 51
4rocente -5#5HG FK#KHG
V
H
C
Ca!uri K 5@
4rocente 55#H)G KK#@5G
0
5
10
15
20
25
30
mediu rural 16,13% mediu uran 83,8!%
%n ceea ce pri"ete mediul de pro"enien# datele au artat c 5F 2)-#)KG3 dintre
pacieni au pro"enit din mediul ur$an n timp ce doar H 21F#1-G3 pro"in din mediul
rural.'cest fapt poate fi interpretat prin prisma stilului de "iat diferit#cu accesi$ilitate mai
mare la droguri intra"enoase in mediul ur$an si pro$a$il cu tendina la o "ia se(ual mai
de!ordonat.
Pagina 35 din 51
7eferitor la ncadrarea n munc a pacienilor studiai# se remarc faptul c 1H
2@)#-)G3 dintre acetia sunt fr ocupaie# ei locuind at1t n mediu ur$an# c1t i rural. /in
totalul pacienilor doar H 21F#1-G3 au studii medii# marea ma0oritate 2)-#)KG3 fiind fr
studii sau cu studii minime. Boi cei cu un grad mai nalt de educaie pro"in din mediul ur$an.
Ba$el -.-. 7epartiia pacienilor n funcie de calea de transmitere
Calea de
transmitere
&e(ual Consum de droguri
in0ecta$ile
Bransfu!ie de s1nge
pentru inter"enii
chirurgicale
Bransfu!ii de
s1nge pentru
hemofilie
8edeterminat
Ca!uri 1H H H 5 @
4rocente @)#-)G 1F#1-G 1F#1-G F#@HG 15#+1G
Pagina 3! din 51
Repartitia pacientilor in functie de
ocupatie
51,62%
cu ocu"atie
#8,38%
fara
ocu"atie
48.38%
16.13%
16.13%
12.91%
6.45%
0
10
20
30
#0
50
Repartitia pacientilor in functie de calea de
transmitere
se$ual
consum de droguri
in%ectaile
transfu&ii de sange
"entru inter'entii
c(irurgicale
nedeterminata
transfu&ii de sange
"entru (emofilie
/atele anamnestice ale celor -1 de pacieni luai n studiu au artat c H 21F#1-G3
dintre ei sunt consumatori de droguri intra"enoase# H 21F#1-G3 au primit transfu!ii de s1nge
sau produse de s1nge cu oca!ia unor inter"enii chirurgicale efectuate n urm cu F-+ ani# 5
2F#@HG3 sunt hemofilici cu transfu!ii repetate timp de 51-5+ ani# iar 1H 2@)#-)G3 s-au
contaminat pro$a$il pe cale se(ual# ei pre!ent1nd istoric de $oli cu transmitere se(ual# sau
contacte se(uale neprote0ate cu parteneri oca!ionali. %n @ ca!uri 215#+*G3 calea de
transmitere a rmas nedeterminat# pacienii neg1nd transfu!iile de s1nge i "iaa se(ual
de!ordonat. %n aceast situaie intr n discuie inter"enii stomatologice sau chirurgicale cu
instrumente nesterili!ate# taturi arti!anale# posi$ile contacte se(uale cu persoane
necunoscute a fi infectate# dar i posi$ile tratamente parenterale cu ace i seringi insuficient
sterili!ate.
%n ca!ul utili!atorilor de droguri intra"enoase# toi au fost fr ocupaie# ma0oritatea
locuind n mediul ur$an# iar din afirmaiile su$iecilor a reieit c au folosit droguri pe o
perioad de 5-K ani nainte de momentul diagnosticului.
7eferitor la pacienii la care infecia HIV a fost transmis pe cale se(ual se pune
ntre$area dac i "irusul hepatitic C a fost transmis pe aceeai cale sau au e(istat alte condiii
fa"ori!ante pentru aceast infecie.
Pagina 3" din 51
7epartiia pacienilor n funcie de simptomatologia la diagnostic
0
5
10
15
20
25
asim"tomatici
6,#5%
infectii o"ortuniste
25,80%
infectie HIV
sim"tomatica
tim"urie 6!,!5%
%n pri"ina simptomelor la momentul diagnosticului# se remarc faptul c# ma0oritatea
pacienilor au fost diagnosticai ntr-un stadiu relati" tardi" de e"oluie a infecie HIV. 'stfel#
doar 5 2F#@HG3 din cei -1 de pacieni erau asimptomatici la diagnostic# ceilali pre!ent1nd fie
un ni"el de imunodepresie moderat 2limfocite BC/@J ntre 5**-@++,mm-3 i simptome
constituionale sau diferite infecii trenante 2FK#KHG3# fie imunodepresie se"er 2limfocite
BC/@J T5**,mm-3 i "ariate infecii oportuniste 25H#)*G3.
/intre manifestrile frec"ent nt1lnite la aceti pacieni s-au remarcat : pneumonii
se"ere 21* ca!uri3# sindroame diareice trenante 21H ca!uri3# infecii herpetice recidi"ante 2H
ca!uri3. &tomatita micotic a fost constant o$ser"at. 15 2-)#K*G3 dintre pacieni au pre!entat
la momentul diagnosticului sau au de!"oltat pe parcursul e"oluiei $olii tu$erculo!
pulmonar# o$ser"1ndu-se n aceste ca!uri o rat lent de rspuns la terapia antitu$erculoas
precum i o re!isten crescut la unele medicamente. Bo(oplasmo!a cere$ral a fost nt1lnit
la 5 dintre pacieni.
Pagina 3# din 51
Euncia hepatic a fost urmrit prin determinarea ni"elului seric al transamina!elor#
$iliru$inei# fosfata!ei alcaline i electrofore!a proteinelor serice.
67.74%
19.35%
16.13%
0
50
100
Incidenta anomaliilor biochimice in momentul
dianosticului
"alori crescute ale AB4
"alori crescute ale
fosfata!ei alcaline
"alori crescute ale
$iliru$inei totale
Indicatorul cel mai fidel al procesului de citoli! hepatic este repre!entat de ni"elul
seric al transamina!elor. /in pcate# n studiul efectuat s-a luat n considerare numai ni"elul
seric al A4B# ni"elul ACB neput1nd fii determinat dec1t n puine ca!uri. 6ste cunoscut faptul
c n hepatita cronic cu "irus C# ni"elul transamina!elor fluctuea! n limite foarte largi#
lucru o$ser"at i n ca!ul pacienilor urmrii n acest studiu. 'stfel# la 1* din cei -1 de
pacieni# ni"elul A4B a fost normal n momentul diagnosticului# testarea pentru pre!ena
anticorpilor anti-VHC fiind impus n aceste situaii de pre!ena factorilor de risc. %n ca!ul
celorlali 51 de pacieni# ni"elul A4B la diagnostic a fost cuprins ntre KH i 15@@ UI,l. Boi
pacienii# inclusi" cei care a"eau ni"el seric normal al A4B la momentul diagnosticului au
pre!entat "alori crescute ale transamina!elor n diferite momente de e"oluie# cu o medie a
acestor "alori "ariind ntre K) i H15 UI,l.
Incidena anomaliilor $iochimice pe parcursul e"oluiei
Pagina 3$ din 51
1!!%
51.61%
32.25%
0
20
#0
60
80
100

"alori crescute ale
A4B
"alori crescute ale
fosfata!ei alcaline
"alori crescute ale
$iliru$inei totale
/e asemenea# n momentul diagnosticului# F dintre pacieni pre!entau "alori crescute
ale fosfata!ei alcaline serice# cuprinse ntre 1F* i )-+ UI,l# ma0oritatea pacienilor
pre!ent1nd ulterior "alori anormale# cu o medie a "alorilor indi"iduale cuprins ntre 1FH i
H-* UI,l.
Valori crescute ale $iliru$inei serice totale i directe au fost nregistrate la o mare
parte a pacienilor# at1t la diagnostic c1t i pe parcursul e"oluiei $olii.
Incidena anomaliilor electrofore!ei pe parcursul e"oluiei
Pagina % din 51
74.19%
48.38%
45.16%
0
20
#0
60
80
hipergamaglo$ulinemie
hipoal$uminemie
alterarea raportului
al$umine,glo$uline
6lectrofore!a proteinelor serice s-a efectuat n mod repetat la totalitatea pacienilor.
&cderea funciei de sinte! hepatic reflectat prin hipoal$uminemie a fost constatat la
momentul diagnosticului la 15 2-)#KG3 dintre pacieni# ma0oritatea acestora pre!ent1nd o
degradare progresi" pe parcursul $olii. /e-a lungul e"oluiei hipoal$uminemia a fost
constatat la 1H 2@)#-)G3 dintre pacieni# iar hipergamaglo$ulinemia la 5- 2K@#1+G3 dintre
pacieni.
6cografia a$dominal a fost efectuat la toi pacienii# reflect1nd modificri moderate
ale parenchimului hepatic. &teato!a hepatic a fost descris la - pacieni# toi pre!ent1nd i
ni"eluri crescute ale colesterolului seric i recunosc1nd consumul cronic de etanol. /e altfel#
consumul de etanol# factor de risc al progresiei $olii hepatice a fost recunoscut de 5@ din cei
-1 de pacieni# iar la ceilali a fost suspectat.
'lturi de efectul to(ic $inecunoscut al alcoolului asupra ficatului# acesta repre!int
un factor de risc suplimentar la pacienii cu coinfecie HIV VHC i prin efectul asupra
sistemului hematopoietic# alcoolul put1nd induce deficit imun important i pancitopenie prin :
supresia mdu"ei hematopoietice# deficit de folai# "itamina D15 i fier# s1ngerri cronice#
hipersplenism.
6"oluia testelor hepatice la pacienii care au urmat tratament antiretro"iral
Pagina 1 din 51
0
2
#
6
8
10
12
1#
16
18
n
u
m
a
r

d
e

c
a
"
u
r
i
teste (e"atice
modificate 59%
functie (e"atica
ameliorata 29%
functie (e"atica
staila 12%
/in cei -1 de pacieni considerai n acest studiu# 1K 2HHG3 au urmat tratament
antiretro"iral. Cunosc1ndu-se hepatoto(icitatea multora dintre aceste medicamente# unul
dintre o$iecti"ele acestui studiu a fost urmrirea funciei hepatice la pacienii cu tratament
antiretro"iral. 4acienii au urmat 1-H scheme de tratament i au fost monitori!ai n "ederea
o$ser"rii precoce a instalrii re!istenei la anumite antiretro"irale. &-a ncercat pe c1t posi$il
administrarea medicamentelor cu to(icitatea hepatic cea mai mic : &B'VU/I8S 2P67IB3#
>'?IVU/I8S 264IVI73# &'[UI8'VI7 2I8VI7'&63# 7IBC8'VI7 28C7VI73#
I8/I8'VI7 2C7ILIV'83# 86>EI8'VI7 2VI7'C64B3.
%n ca!ul a 15 2K1G3 dintre cei 1K pacieni aflai su$ tratament antiretro"iral s-a
o$ser"at o cretere a numrului de celule BC/@J# ca!urile cu declin al numrului de celule
BC/@J su$ tratament fiind asociate frec"ent cu o complian redus a pacienilor la terapie i
ntreruperea din proprie iniiati" a schemelor terapeutice indicate. /in pcate determinarea
ncrcturii "irale nu a putut fi efectuat la inter"ale regulate la toi pacienii# dar n ca!urile
n care a fost determinat s-a o$ser"at o diminuare a acesteia la pacienii cu o complian
$un la tratamentul antiretro"iral.
%n ca!ul a 1* dintre cei 1K pacieni aflai su$ tratament antiretro"iral s-a o$ser"at o
alterare a funciei hepatice e(primat prin creterea transamina!elor serice i alterarea
electrofore!ei proteinelor serice cu hipoal$uminemie i hipergamaglo$ulinemie. H pacieni au
Pagina 2 din 51
pre!entat o funcie hepatic sta$il# iar la ceilali 5 s-a o$ser"at o relati" m$untire a
ni"elului transamina!elor serice.
4uncia $iopsie hepatic s-a efectuat la 11 din cei -1 de pacieni urmrii n acest
studiu# interpretarea re!ultatelor fiind efectuat n la$oratorul de anatomie patologic din
Clinica de Doli Infecioase i Bropicale :/r. Victor Da$e=.
Ba$el -.@. 7e!ultatele $iopsiei hepatice corelate cu "alorile en!imelor hepatice i
limfocitelor BC/
@
8r.
crt.
Valoare
medie
C/
@
Valoare
medie
A4B
&CC7 I&H'9 &CC7 ?6B'VI7 &CC7 98C/6>> '78 VHC
2copii,ml3
necro! fi$ro! necro! fi$ro!
4
1
51- @5 ) 5 1 1 K 11*.***
4
5
51K 15F 11 - 5 1 1* @F-.***
4
-
FK 1*) K 1 1 1 ) @K@.***
4
@
1+H 1F5 ) 5 1 1 F VK**.***
4
H
-H5 1*H - - 5 5 1* 51H.***
4
F
H-) 11F ) 5 1 1 ) VK**.***
4
K
-F5 +* ) 1 1 1 ) VK**.***
4
)
--@ -) ) 1 5 1 ) VK**.***
4
+
FHK 151 K 5 1 5 F 5+H.***
4
1*
@)- 1*+ ) 5 5 5 F nedetecta$il
4
11
-K* FH K 1 1 1 ) VK**.***
7e!ultatele $iopsiei hepatice au fost e"aluate conform scorurilor I&H'9# ?6B'VI7#
98C/6>># "alorile o$inute fiind urmtoarele :
- scor IshaM : acti"itate necroinflamatorie : K-11 2"aloare ma(im 1)3
fi$ro! : 1-- 2"aloare ma(im F3
- scor ?eta"ir : acti"itate necroinflamatorie : 1-5 2"aloare ma(im -3
- scor 9nodell : F-1* 2"aloare ma(im 553
'stfel# e"aluarea histologic a celor 11 pacieni a e"ideniat hepatita cronic cu
acti"itate uoar,moderat i cu fi$ro! minim,a$sent.
&e remarc o concordan relati" redus ntre scorurile punciei i "alorile
transamina!elor. 'stfel# pacienii ce a"eau ni"eluri relati" normale ale A4B au pre!entat
Pagina 3 din 51
totui o acti"itate moderat a hepatitei cornice# iar pacienii cu "alorile cele mai mari ale A4B
au a"ut "alori mai mici ale scorurilor punciei hepatice.
C mai $un concordan este o$ser"at ntre ni"elul "iremiei VHC i scorul punciei
hepatice# pacienii cu '78 VHC V K**.*** copii,ml a"1nd un grad de acti"itate
necroinflamatorie relati" crescut. %ns nici aceast corelaie nu este perfect# scorurile cele
mai ridicate o$in1ndu-se la pacienii cu ni"el moderat al "iremiei.
&e impune astfel necesitatea efecturii punciei hepatice la aceti pacieni# fiind cel
mai fidel mod de apreciere a se"eritii hepatitei cronice a crei acti"itate se corelea! n
parte cu ni"elul "iremiei VHC i mult mai puin cu ni"elul seric al transamina!elor.
&-a constat c ma0oritatea pacienilor au pre!entat "alori sc!ute ale imunitii
celulare# + din cei 11 pacieni a"1nd un ni"el mediu al celulelor BC/@TH**,mm-.
Buturor pacienilor li s-a efectuat anterior punciei hepatice# ecografia a$dominal.
'ceasta a e"ideniat n ma0oritatea ca!urilor o structur hepatic relati" omogen# cu
ecogenitate uor crescut# fr lichid n ca"itatea peritoneal. %n ca!ul a 5 pacieni# ecografic
s-a e"ideniat steato! hepatic# acetia o$in1nd scoruri 9nodell de ) i respecti" 1* la
puncia hepatic.
Bre$uie menionat faptul c ) din cei 11 pacieni se aflau su$ tratament antiretro"iral.
Cei - care nu primeau terapie antiretro"iral au pre!entat scoruri mai mici la puncia
hepatic. ?a0oritatea celorlali ) au pre!entat scoruri cu at1t mai mari cu c1t durata
tratamentului antiretro"iral a fost mai lung.
'"1nd n "edere datele clinice i re!ultatele testelor de la$orator efectuate pentru
e"aluarea funciei hepatice precum i re!ultatele punciei $iopsie hepatic la pacienii la care
aceasta s-a efectuat# se poate sta$ili gradul de acti"itate al hepatitei cronice la aceti pacieni.
&tadiul e"oluti" al infeciei cronice cu VHC
Pagina din 51
16%
23%
38%
23%
ciro&a
(e"atita cronica
(e"atita acti'a
infectie asim"tomatica
cu VHC
'stfel# infecia asimptomatic cu "irusul hepatitic C a fost nt1lnit ntr-un numr de K
ca!uri. Hepatita cronic# cu le!iuni minime la puncia hepatic i "alori moderate ale
transamina!elor serice a fost nt1lnit la K pacieni. 15 pacieni au pre!entat hepatit acti"# cu
"alori crescute persistente ale transamina!elor serice i hepatit moderat la puncia hepatic#
iar H pacieni se aflau n stadiul de ciro!.
&copul principal al efecturii punciei hepatice a fost e"aluarea gradului de acti"itate
al hepatitei cronice n "ederea instituirii tratamentului cu Interferon i 7i$a"irin# util pentru
eliminarea "irusului# pre"enirea de!"oltrii unei ciro!e hepatice i a carcinomului
hepatocelular. 6ste cunoscut ns faptul c succesul aplicrii di"erselor scheme de tratament
nu este mai mare de @*G# re!ultatele po!iti"e fiind n principal determinate de genotipul
VHC i de ni"elul "iremiei 2'78 VHC3. &uccesul terapiei cu Interferon este pre"i!i$il n
general la persoanele mai tinere de @H de ani# cu o durat a $olii su$ H ani# cu le!iuni de
fi$ro! minime# concentraie sc!ut de fier n esutul hepatic i cu o "aria$ilitate a VHC
foarte redus 2a$sena c"asispeciilor3.
%n ca!ul coinfeciei HIV VHC sunt necesare c1te"a condiii suplimentare pentru a
o$ine re!ultate po!iti"e consecuti" tratamentului cu Interferon. &uccesele terapiei s-a
demonstrat a fi posi$ile mai ales dac se instituie anterior instituirii tratamentului
antiretro"iral. /e asemenea# a"1nd n "edere efectele secundare ale Interferonului 2anemie#
Pagina 5 din 51
leucopenie# trom$ocitopenie3# este o$ligatoriu ca parametrii hematologici s fie n limite
normale. /e asemenea# este recomandat ca statusul imunologic al pacientului s nu fie
profund alterat i "alorile limfocitelor C/@ s fie mai mari de -H* celule,mm-.
'nali!1nd toi aceti parametri# s-a constatat c doar o mic parte din pacieni
ndeplineau aceste condiii i c ma0oritatea ncepuser tratamentul antiretro"iral. %n "iitor#
m$untirea statusului imun "a putea oferi suportul unui tratament etiologic adec"at al
infeciei hepatitice cu "irus C.
Bratamentul cu Interferon i 7i$a"irin a fost posi$il doar n ca!ul unei paciente#
dintre toi cei -1 considerai n acest studiu.
4acienta# n "1rst de H* de ani# a fost diagnosticat cu infecie cu VHC n urm cu F
ani# simultan cu diagnosticul infeciei HIV# calea de transmitere fiind cel mai pro$a$il
parenteral# consecuti" unei transfu!ii de s1nge primit cu oca!ia unei inter"enii
chirurgicale.
/e-a lungul perioadei urmrite# funcia hepatic s-a meninut relati" $un# cu "alori
normale ale transamina!elor serice# "alori uor modificate ale $iliru$inei i electrofore!a
proteinelor serice n limite normale# dei imunitatea celular a fost se"er compromis cu
numrul de celule BC/@ meninut n 0urul "alorii de 5** celule,mm-. >a puncia hepatic
diagnosticul histopatologic a fost de hepatit cronic cu VHC cu acti"itate uoar i fi$ro!
minim. 8i"elul '78 VHC a fost de 11*.*** copii,ml.
4acienta a urmat timp de - luni tratament cu 46A'&\& 1)Wg,sptm1n i
CC46AU& @**mg,!i. >a sf1ritul acestei perioade# dei ni"elul '78 VHC a fost
nedetecta$il i "alorile testelor hepatice erau normale# situaia imunologic s-a deteriorat cu
scderea ni"elului limfocitelor C/@ i neutropenie. 'ceste modificri au impus sistarea
tratamentului cu Interferon i 7i$a"irin. &e impune urmrirea persistenei n timp a
remisiunii o$inute.
4roporia pacienilor decedai i cau!ele deceselor
Pagina ! din 51
/in cei -1 de pacieni urmrii n acest studiu# F au decedat. @ dintre decese au fost
datorate complicaiilor hepatitei cronice cu "irus C# unul s-a datorat unor cau!e neurologice#
iar cellalt deces a fost determinat de o $ronhopneumonie se"er cu insuficien respiratorie
consecuti".
/ou dintre decese "or fi pre!entate n continuare:
13 4acienta I.7.# nscut la -*.*1.1+K-# domiciliat n Ducureti# a fost diagnosticat
cu infecie simultan cu HIV i VHC n luna iulie 5**-. &uspiciunea infeciei HIV a fost
ridicat n urma unei infecii !osteriene persistente. Calea posi$il de transmitere a fost cea
se(ual. %n momentul diagnosticului pacienta pre!enta astenie fi!ic# disfagie# herpes !oster#
enterocolit acut# traheo$ronit acut. 6(amenele de la$orator au e"ideniat : limfocite C/@
Q5)) celule,mm-# limfocite C/) Q @)- celule,mm-# BA4 Q HFUI,l# $iliru$in total Q *#F-
mg,dl# >/H Q 5-)UI,l# fosfata! alcalin Q 15+ UI,l. '"1nd n "edere statusul imun
modificat i pre!ena herpes !oster care se tie c este un semn de progresie a infeciei HIV# a
fost necesar introducerea tratamentului antiretro"iral anterior instituirii tratamentului
Pagina " din 51
0
5
10
15
20
25
n u m a r d e c a " u r i
"acienti decedati "acienti nedecedati
"acienti decedati datorita com"licatiilor neurologice
"acienti decedati datorita ron(o"neumoniei
"acienti decedati datorita com"licatiilor (e"atice
"acienti nedecedati
infeciei cu VHC. 'cest tratament a constat n folosirea a doi deri"ai nucleo!idici i a unui
inhi$itor nonnucleo!idic de re"ers-transcripta!.
/eterminarea '78 VHC a e"ideniat o "aloare V K**.*** copii,ml# iar puncia
hepatic a preci!at diagnosticul de hepatit cronic cu VHC cu acti"itate moderat.
4e data de 15.*K.5**@ pacienta se internea! pentru grea# pareste!ii i dureri la
ni"elul mem$relor inferioare i astenie marcat.
6(amenul o$iecti" la internare a e"ideniat : stare general mediocr# stare de nutriie
precar# tegumente icterice# stomatit candido!ic# microadenopatie generali!at# tonus
muscular diminuat simetric# torace normal conformat cu murmur "e!icular pre!ent $ilateral#
B' Q +*,F* mmHg# 'V Q 11* $ti,minut regulat# a$domen suplu# nedureros la palpare# ficat
cu marginea inferioar la @-H cm su$ re$ord# de consisten dur i cu marginea ascuit#
splina palpa$il la re$ord# urini hipercrome.
/atele $iologice i imunologice la internare : C/@ Q 5-1 celule,mm-# C/) Q 5+K
celule,mm-# H$ Q 1-g,dl# trom$ocite Q @-5.***,mm-# leucocite Q 1).***,mm-# BA4 Q 1+*
U,l# fosfata!a alcalin Q -5H U,l# D>B Q F#H- mg,dl# D>/ Q @#KF mg,dl# ]AB Q 1-+) U,l# 8a
Q 15H mmol,l# 9 Q H#K mmol,l# re!er"a alcalin Q 1@ m6;,l.
4e parcursul internrii starea general s-a agra"at progresi"# pacienta de"enind
somnolent# $radilalic# $radipsihic# pre!ent1nd flapping tremor# accentuarea icterului
sclerotegumentar i asteniei fi!ice. '$domenul a fost suplu# fr semne de iritaie peritoneal#
fr semne de hemoragie digesti" superioar. Ulterior pacienta a de"enit de!orientat
temporo-spaial# agitat# pre!ent1nd ipt encefalitic i apoi s-a instalat coma. %n ciuda
tratamentului patogenic instituit# parametrii $iologici s-au deteriorat progresi"# $olna"a
deced1nd cu fenomene de insuficien hepatic.
53 4acientul &.V.# nscut la data de 5).*@.1+@)# domiciliat n Ducureti# dia$etic i
consumator cronic de etanol# a fost diagnosticat cu infecie HIV la *F.*@.5**1# fiind cunoscut
anterior cu hepatit cronic cu "irus C. %n momentul diagnosticului# pacientul pre!enta
astenie fi!ic# stomatit herpetic# enterocolit acut. 6(amenele de la$orator au e"ideniat :
limfocite C/@ Q F@* celule,mm-# limfocite C/) Q ++* celule,mm-# BA4 Q K@ UI,l#
$iliru$in total Q *#@ mg,dl# >/H Q 5*1 UI,l# fosfata!a alcalin Q 11* UI,l# glicemie Q 1F)
mg,l.
/eterminarea ncrcturii "irale HIV a e"ideniat o "aloare de 11-.*** copii,ml# iar
determinarea '78 VHC a indicat un ni"el V H**.*** copii,ml. 4acientul a urmat 5 scheme
de tratament antiretro"iral cu un inhi$itor de protea! i 5 inhi$itori nucleo!idici de re"ers-
Pagina # din 51
transcripta!. 4e parcursul terapiei# statusul imunologic s-a meninut relati" constant# dar
testele hepatice s-au alterat progresi".
4e data de *@.*).5**@ pacientul se internea! pentru astenie marcat# grea#
inapeten i disfagie# simptome care s-au instalat progresi" n ultimele luni.
6(amenul o$iecti" la internare a e"ideniat : stare de nutriie net deteriorat# facies
suferind# astenic# tegumente palide-icterice# mucoase icterice# adenopatie laterocer"ical i
su$mandi$ular# a$domen suplu# uor dureros la palpare# ficat cu marginea inferioar la @ cm
su$ re$ord# de consisten crescut# splina palpa$il la re$ord.
/atele $iologice i imunologice la internare : C/@ Q F@) celule,mm-# C/) Q +F*
celule,mm-# BA4 Q 1F- UI,l# H$ Q 11#5 mg,dl# trom$ocite Q 11+.***,mm-# $iliru$in total
Q -#HH mg,dl# $iliru$in direct Q 1#KF mg,l# proteine totale Q K#- g,l cu al$umin Q @1#)G i
] glo$uline Q @1#@G.
4e parcursul internrii# starea general s-a alterat progresi"# icterul s-a accentuat#
testele hepatice s-au degradat progresi" cu e"oluie spre encefalopatie hepatic i pacientul a
intrat n com profund# decesul sur"enind pe data de 1H.*).5**@.
/iagnosticul anatomopatologic a e"ideniat :
- ciro! micronodular# "arice esofagiene necomplicate# ascit n cantitate moderat#
icter sclerotegumentar.
- $ronhopneumonie# pleure!ie se"er $ilateral# sta! pulmonar.
- suspiciune de infarct miocardic recent septal# su$endocardic# pericardit se"er.
- citosteatonecro! pancreatic# gastrit atrofic.
- splin de sta!.
- hiperemie meningo-cere$ral cu uoar atrofie cortical.
&e impune astfel o$ser"aia c# n ca!ul am$elor decese pre!entate# cau!a imediat a
acestora a fost repre!entat de alterarea se"er a funciei hepatice datorit infeciei cronice cu
VHC# e"oluia acestei infecii fiind pro$a$il mult accelerat n conte(tul alterrii se"ere a
imunitii determinat de infecia concomitent cu HIV. 6ste necesar deci# s su$liniem n
ca!ul pacienilor cu infecie simultan HIV VHC# importana ma0or nu numai a
tratamentului antiretro"iral i a celui suporti"# ci i a tratamentului etiologic mpotri"a VHC#
acesta influen1nd ma0or prognosticul acestor pacieni.
Pagina $ din 51
II. @ CC8C>UPII
/ei frec"ena infeciilor oportuniste a sc!ut ca urmare a tratamentului antiretro"iral#
coinfecia cu VHC a de"enit o pro$lem ma0or de mor$iditate i mortalitate n ca!ul
pacienilor cu infecie HIV.
Coinfecia HIV-VHC este pre!ent la apro(imati" FG din totalul infeciilor HIV.
Infecia VHC a fost achi!iionat datorit consumului de droguri intra"enoase la
1F#1-G dintre pacieni# celelalte ci ma0ore de transmitere fiind cea se(uala i transfu!iile de
s1nge.
Incidena coinfeciei HIV-VHC a fost mai mare la "1rste mai tinere 2KK#@G din
pacieni su$ @* de ani3# cu predominana se(ului masculin.
Coinfecia HIV-VHC este mai frec"ent n mediul ur$an i la pacieni cu ni"el
educaional sc!ut.
5H#)G din ca!uri au fost diagnosticate n stadiul &I/' i cu alterarea moderat a
funciei hepatice.
HHG dintre $olna"i au urmat tratament antiretro"iral# constat1ndu-se m$untirea
statusului imunologic dar progresia suferinei hepatice# de cau! mi(t: hepatoto(icitatea
antiretro"iralelor i progresia hepatitei cronice cu VHC.
4uncia $iopsie hepatic s-a efectuat la -H#@) G dintre pacieni# re!ultatele fiind
corelate cu ni"elul "iremiei VHC i ni"elul en!imelor de citoli! hepatic# pentru a furni!a
date complete asupra gradului de afectare hepatic.
7e!ultate eficiente se pot o$ine prin tratamentul iniial al infeciei cu VHC i ulterior
al infeciei HIV# pentru ca!urile n care statusul imunologic al pacientului permite acest lucru.
/atorit e"oluiei se"ere a acestor infecii# mai multe eforturi ar tre$ui ndreptate spre
profila(ia primar# prin adoptarea unor strategii diferite precum educaia sanitar i se(ual#
com$aterea consumului de droguri i programe de de!into(icare# strategii ce ar putea reduce
incidena acestor infecii n populaia general.
Pagina 5% din 51
Pagina 51 din 51

Diploma - WWW - Tocilar

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Diploma - WWW - Tocilar

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Analiza coinfectiei HIV - hepatita cronica C la adult

S-ar putea să vă placă și