Ghid Astm

MANAGEMENTUL ASTMULUI
NDRUMTOR PENTRU IMPLEMENTAREA

GHIDULUI DE MANAGEMENT AL ASTMULUI
N CABINETUL MEDICULUI DE FAMILIE
Bucureti
2
2
0
0
0
0
9
9
CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie 2
Dezvoltarea ghidurilor de practic a fost posi-
bil datorit cooperrii de peste 16 ani cu orga-
nizaia olandez Improving Quality of Health
Care in Romania i a susinerii financiare
oferite de EUREKO, Olanda.
ndreptarul este agreat de Societatea Naional
de Medicina Familiei / Medicin General i de
Societatea Romn de Pneumologie.
MANAGEMENTUL ASTMULUI
NDRUMTOR PENTRU IMPLEMENTAREA
Colecia Ghiduri de practic pentru medicii de familie
Editura Infomedica / 2009
MANAGEMENTUL ASTMULUI. NDRUMTOR PENTRU
IMPLEMENTAREA GHIDULUI DE MANAGEMENT AL ASTMULUI
ISBN: 978-973-7912-74-9
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat
fr permisiunea scris a Editurii INFOMEDICA.
Drepturile de distribuie n strintate aparin n exclusivitate editurii.
Copyright 2009 by CNSMF
Tehnoredactare computerizat: Editura INFOMEDICA
Bucureti, os. Panduri 35, Bl. P1B, Sc. A, Ap. 34
Tel./Fax: 021/410.04.10; 410.53.08
e-mail: redactia@infomedica.ro
www.infomedica.ro
Design i layout: Nicoleta Anghel
Tipar executat la tipografia INFOMEDICA
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
Managementul astmului: ndrumtor pentru implementarea
Ghidului de management al astmului n cabinetul medicului
de familie - Bucureti: Infomedica, 2009
Bibliogr.
ISBN 978-973-7912-74-9
616.248
MOTTO
n memoria Prof. Victor Dubois
Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF 7
PREFA
DE CE AU NEVOIE DE GHIDURI
MEDICII DE FAMILIE?
Rspunsul la aceast ntrebare este clar i limpede: pentru a oferi i asigura
ngrijiri de nalt calitate profesional pacienilor lor.
Ghidurile de practic sunt recomandri pentru diagnosticarea, monitori-
zarea i tratarea bolilor i acuzelor pacienilor. Recomandrile se bazeaz pe
studiul celor mai recente publicaii tiinifice. O analiz atent a acestor
resurse relev ce aciuni de diagnosticare, terapie sau prevenie s-au dovedit a
fi cele mai eficiente n activitatea medicului de familie. La prima vedere poate
prea foarte uor s scrii ghiduri. Nu este de loc aa.
Medici de familie cu experien studiaz literatura tiinific dup o anu-
mit metodologie, evalueaz critic articolele aferente subiectului i fac o
selecie adecvat a acestora.
De ce medici de familie?
Pentru c numai ei tiu circumstanele n care lucreaz medicul de fami-
lie. Aceste circumstane sunt deosebit de importante n realizarea unui ghid
pe care ei nii l vor aplica.
Faptul c medicii de familie i elaboreaz propriile ghiduri folosind n
acest scop metodologia european i adaptnd recomandrile experienei i
activitilor lor, nu poate duce dect la creterea calitii serviciilor oferite de
acetia pacienilor.
Ghidurile nu pot fi copiate dup cele ale altor ri. Ele reflect adevruri
tiinifice adaptate experienei medicilor din ara unde i desfoar activi-
tatea. Acest lucru le confer valoare i duce la dobndirea de nalt exper-
tiz calificat.
Cea mai bun formul este ca fiecare ar s-i produc propriile ghiduri,
n propria specialitate. Coninutul ghidurilor ine seama de aspecte ca:
funcionarea i funcionalitatea sistemului de sntate, rolul medicului de
familie n sistem, diviziunea atribuiilor ntre ceilali specialiti i medicul de
familie etc.
Dup elaborarea ghidurilor conform celor de mai sus, pasul urmtor cel
mai important este implementarea acestora n cabinetele medicilor de fami-
lie.
n acest moment ne aflm acum.
Medicii de familie au nevoie de instruire n aplicarea ghidurilor.
Aplicarea poate avea succes numai cnd medicul a neles foarte bine
motivaia pe care se bazeaz ghidurile. Numai nelegnd corect menirea
acestora, medicul de familie le va folosi constructiv i n scopul pentru care
au fost create.
Un ghid este de fapt o informaie dat medicului care are datoria s o
foloseasc inteligent. neleg prin aceasta c n anumite situaii medicul va
reflecta, va analiza atent i va hotr n ce cazuri nu va urma recomandrile
ghidului. Alegerea sa va fi bazat pe consideraii formulate cu argumente
bine motivate.
Pe scurt spus, ghidurile l ajut pe medicul de familie s afle care este cel
mai bun mod, bazat pe dovezi, de a trata o problem n practica lui.
ntruct dezvoltarea tiinific este ntr-o continu efervescen i pentru
c circumstanele n care medicii de familie i desfoar activitatea se pot
schimba, ghidurile trebuie revizuite n mod regulat. Este o misiune pe care
medicii de familie trebuie s o ndeplineasc n viitor, o dat ce au pornit la
acest demers care le-a oferit experiena i i-a fcut s neleag valoarea i
importana lucrului bine fcut.
M refer mai sus la medicii care au lucrat sub coordonarea intensiv i
inspirat a Centrului Naional de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF),
reuind astfel s realizeze un mare pas nainte privind calitatea n MF.
Este un pas pe care asistena primar din Romnia l face ctre calitate.
mi manifest sperana c decidenii din sistemul de sntate romnesc vor
recunoate acest lucru i vor susine derularea activitilor CNSMF pentru
dezvoltarea medicinei de familie din Romnia.
Doresc s-mi exprim respectul fa de membrii i colaboratorii CNSMF
care au parcurs treapt cu treapt etapele muncii att de laborioase de
creare a ghidurilor, cu mult pasiune i druire.
Cu deosebit consideraie,
Dr. Jan van Es
PROFESOR EMERIT DE MEDICINA FAMILIEI, OLANDA
GRUPUL DE ELABORARE A
Dr. Monica BTIOSU (medicina familie, Bucureti),
Prof. Dr. Miron Alexandru BOGDAN (coordonator ghiduri boli pulmonare
cronice, pneumologie, Bucureti),
ef lucrri Dr. Drago BUMBCEA (coordonator ghid management astm,
pneumologie, Bucureti),
ef lucrri Dr. Roxana Silvia BUMBCEA (alergologie i imunologie clinc,
Bucureti),
Dr. Alexandra CRA (medicina familie, Clrai),
Prof. Dr. Diana DELEANU (alergologie i imunologie clinic, Cluj-Napoca),
ef lucrri Dr. Mdlina DUMITRESCU (medicina familie, Craiova),
Dr. Diana IONI (pneumologie, Bucureti),
Dr. Cristina ISAR (medicina familie, Bucureti),
ef lucrri Dr. tefan Dan MIHICU (pneumologie, Timioara),
Conf. Dr. Florin Dan POPESCU (alergologie i imunologie clinic,
Bucureti),
Dr. Claudia Lucia TOMA (pneumologie, Bucureti),
Dr. Daciana TOMA (medicina familie, Bucureti),
Dr. Cornelia Elena TUDOSE (pneumologie, Bucureti)
Colaboratori: Dr. Cristina Lupacu (Bucureti), Dr. Daniela Muti (Cluj)
Contribuii:
Diagnostic: Monica Btiosu, Dragos Bumbcea, Diana Ioni, Florin Dan
Popescu
Management non-farmacologic: Alexandra Cra, Roxana Silvia Bumbcea,
Daciana Toma
Management farmacologic: Cristina Isar, Drago Bumbcea, Cornelia Tudose
Exacerbri: Mdlina Dumitrescu, Drago Bumbcea, Claudia Toma
Forme speciale de astm: Diana Deleanu, tefan Dan Mihicu
Elaborare integrat: Miron Alexandru Bogdan, Drago Bumbcea
GRUPUL DE ELABORARE A
NDREPTARULUI PENTRU MEDICII DE FAMILIE
Dr. Monica Btiosu, medic primar de medicina familiei, CNSMF Bucureti
Dr. Drago Bumbcea, PhD, medic primar pneumologie, ef de Lucrri,
UMF Carol Davila, Bucureti
Dr. Alexandra Cra, DrD, medic primar de medicina familiei, CNSMF
Clrai
Dr. Elena Mdlina Dumitrescu, PhD, medic primar de medicina familiei,
Sef de Lucrri, UMF Craiova, CNSMF Craiova
Dr. Cristina Isar, medic primar de medicina familiei, CNSMF Bucureti
Dr. Cristina Lupacu, medic rezident de medicina familiei, Bucureti
Dr. Daciana Toma, medic primar de medicina familiei, Bucureti
REFERENI
Au recenzat ghidurile i au formulat observaii pentru modificarea lor:
Dr. Loredana Piloff, PhD, medic primar de medicina familiei, Sef de Lucrri,
UMF Sibiu
Dr. Andrea Neculau, DrD, medic primar de medicina familiei, Asistent
Universitar, UMF Braov
Dr. Gabriela Comiel, medic primar de medicina familiei, CNSMF Craiova
Dr. Zorina Dinioar, medic primar de medicina familiei, Trgovite
Dr. Dana uteu, medic primar de medicina familiei, CNSMF Bistria
Dr. Irina Rechieanu, medic primar de medicina familiei, Craiova
Dr. Rivona Modan, medic specialist de medicina familiei
LISTA DE ABREVIERI
AHC - antecedente heredocolaterale
AIE - astm indus de efort
AINS - antiinflamatoare nesteroidiene
ARIA - Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma- Ghid OMS
AV - alura ventricular
BRGE - boal de reflux gastro-esofagian
BADSA - beta agoniti cu durat scurt de aciune, ex. Salbutamol, terbu-
talin
BADLA - beta agoniti cu durat lung de aciune ex. Salmeterol
CSiv - corticosteroizi cu administrare intravenoas
CSI - corticosteroizi cu administrare inhalatorie ex. Budesonid
CSO - corticosteroizi cu administrare oral
CVF
sau - capacitate vital la sfritul unui expir forat
FVC
Dg. - diagnostic
FEV1 - flow expiratory volume first second; termen n limba
sau englez care reprezint volumul expirator maxim n prima
VEMS secund a unui expir forat
FVC - vezi CVF
GINA - Global Initiative for Asthma
HHC - hidrocortizon hemisuccinat
HRB hiperreactivitate bronic
NICE - National Institute for Health and Clinical Excellence
PEF - peak expiratory flow; termen n limba englez care reprezint
debitul expirator de vrf din timpul unei manevre de expiraie
forat
SIGN - Scottish Intercollegiate Guidelines Network
UPU - Unitatea de primiri urgene
VEMS - vezi FEV1
VEMS/CVF - raport
WARI - wheezing asociat cu infeciile respiratorii
WONCA - Organizaia Mondial a Medicilor de Familie
CUPRINS
i Participanii la realizarea instrumentului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
ii Lista de abrevieri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
iii Cuprinsul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
iv Mesaje cheie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1. Introducere. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Scop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Cui se adreseaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Forma de prezentare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Planificarea reviziei recomandrilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2. Metodologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3. Lista tabelelor i anexelor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
4. Definiii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
5. Algoritm Managementul pacientului cu astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
5.1. Managementul astmului n cabinetul MF Adnotri algoritm. . . . . . . . 26
5.1.1. Simptomele de astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
5.1.2. Stabilete diagnosticul de astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
A. Examenul fizic pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
B. Testele diagnostice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Spirometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Peakflowmetria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Msurarea hiperreactivitii bronice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Msurarea inflamaiei bronice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Investigaia alergologic n astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
C. Diagnosticul diferenial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
5.1.3. Monitorizarea astmului Evaluarea complex a bolii . . . . . . . . 40
5.1.4. Evaluarea nivelului de control al astmului . . . . . . . . . . . . . . . 40
5.1.5. Identific i adreseaz cauzele controlului inadecvat . . . . . . . 43
5.1.6. Managementul farmacologic n astm
tipuri de medicamente folosite n astm. . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
6.1 Managementul astmului pe termen lung . . . . . . . . . . . . . . . . 48
6.1.1 Managementul astmului intermitent Medicaia de salvare . . 52
6.1.2 Managementul astmului persistent Treptele terapeutice 2-5 . 54
Treapta terapeutic 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Treapta terapeutic 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Atitudinea n cazul astmului controlat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
5.1.7. Educaia astmaticului. Prevenia astmului . . . . . . . . . . . . . . . . 65
7.1. Prevenirea apariiei astmului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
7.2. Prevenirea exacerbrilor astmului. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Alergene de interior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Alergene de exterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Poluani de interior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Poluani de exterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Alergene profesionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Alimente i aditivi alimentari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Medicamente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Imunizri Vaccinarea antigripal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Scderea ponderal la obezii cu astm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Metodele de medicin alternativ i complementar . . . . . . . . . 74
Imunoterapia specific cu vaccinuri alergenice. . . . . . . . . . . . . . 75
5.1.8. Criterii de trimitere la pneumolog. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
5.1.9. Exacerbarea astmatic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
5.1.10. Evaluarea severitii exacerbrii/necesitatea spitalizrii . . . 80
10.1 Evaluarea severitii exacerbrii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
10.2. Evaluarea necesitii spitalizrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
5.1.11. Tratamentul exacerbrii astmatice n cabinetul MF . . . . . . . . 84
11.1 Evaluarea rspunsului la tratamentul exacerbrii . . . . . . . . . . 89
6. Astmul n sarcin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
7. Anexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
1. Factorii de risc i simptomatologia astmului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
2. Valoarea diagnostic a simptomelor izolate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
3. Peakflowmetrie Fi de urmrire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
4. Spirometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
5. Pulsoximetria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
6. Medicaia n astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
7. Medicaia antiastmatic Lista CNAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
8. Monitorizarea astmaticului Organizarea cabinetului MF . . . . . . . . . . . 120
9. Fia de evaluare-monitorizare n astm - model. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
10. Fia de monitorizare a astmaticului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
11. Mesaje educaionale pentru pacientul cu astm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
12. Plan de intervenie-automonitorizare n astm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
13. Dispozitive inhalatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
8. BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
MESAJE CHEIE
Astmul este o boal inflamatorie cronic a cilor respiratorii caracteri-
zat prin reversibilitate i variabilitate.
Wheezingul sugereaz diagnosticul de astm dar nu este patognomo-
nic, iar absena semnelor clinice sugestive pentru astm nu poate
exclude diagnosticul de astm.
Spirometria este investigaia de elecie pentru stabilirea diagnosticu-
lui i evaluarea controlului obinut prin tratament.
Peakflow-metria este metoda accesibil pentru determinarea vari-
abilitii obstruciei cilor respiratorii, important pentru diagnosticul,
evaluarea i autoevaluarea nivelului de control al astmului.
Evalueaz severitatea astmului la un pacient nou diagnosticat, apoi
reevalueaz periodic nivelul de control obinut prin tratament.
n tratamentul astmului se pornete de la nivelul de control atins i
medicaia preexistent i se folosete strategia n trepte.
Bronhodilatatoarele cu durat scurt de aciune i administrare
inhalatorie la nevoie sunt medicamentele de prim alegere n trata-
mentul simptomelor, inclusiv n abordarea exacerbrilor astmului.
Medicamentele cele mai eficiente pentru controlul astmului pe ter-
men lung sunt corticosteroizii inhalatori.
Demonstrarea, revizuirea i corectarea tehnicii inhalatorii praticate
de pacient este necesar la fiecare vizit.
Depistarea factorilor declanatori ai exacerbrilor i recomandrile
viznd msurile preventive trebuie fcute la fiecare ocazie.
ntocmirea unui plan scris de management (de intervenie) n astm ca
suport decizional pentru pacient este un instrument de cretere a cali-
tii ngrijirilor oferite astmaticilor.
9
10
11
1
2
3
4
5
6
7
8
1. INTRODUCERE
Astmul este o problem global de sntate public, ce afecteaz toate
grupele de vrsta i toate categoriile sociale. Se estimeaz ca, la nivel mon-
dial, numarul bolnavilor cu astm este de aproximativ 300 de milioane
3
.
Prevalena astmului a crescut n Romania de la 5% n 1994-1995, la 7% n
2000-2001.
n Bucureti, aproximativ 10% din colari au astm
145
.
Astmul necontrolat poate produce grave perturbri n activitatea curent i
poate fi uneori cauz de deces.
Astmul, dei o boal comun, are un impact socio-economic semnificativ
datorit absenteismului datorat exacerbrilor. n acelai timp exacerbrile
astmului scad productivitatea muncii prin reducerea capacitii de munc.
Impactul social este corelat direct cu severitatea astmului, aceast corelare
este mai semnificativ la aduli i precolari
146
.
Costurile astmului sunt directe cu medicamente, spitalizare, personal
medical i indirecte definite c resurse pierdute datorita absenteismului i
pensionarilor timpurii, precum i costuri intangibile, reprezentate de cali-
tatea vieii i de problemele sociale ale pacienilor i famiilor acestora
191
.
SCOP
Acest DOCUMENT a fost elaborat cu scopul de a sprijini adoptarea sis-
tematic a recomandrilor Ghidului de management al astmului de ctre
medicii de familie.
Literatura de specialitate internaional sesizeaz n mod constant dis-
crepana dintre nivelul de cunoatere teoretic i practica de zi cu zi.
Realitatea de la care plecm i pe care dorim s o nbuntim este c,
doar o parte dintre pacienii cu astm sunt cunoscui, i o i mai mic parte
sunt tratai n mod adecvat. Un numr redus de pacieni au acces la servicii
specializate de pneumologie, n ambulator sau spital, sau la explorri
funcionale de calitate.
Prin poziia lor n relaie cu pacientul astmatic i familia acestuia, n con-
diiile unei practici mai structurate, medicii de familie ar putea juca un rol
mult mai important n ngrijirea astmaticilor, cum dealtfel l joac i n alte
ri.
ndrumtorul preia i dezvolt recomandrile Ghidului de management
al astmului i ofer profesionitilor din asistena primar un ansamblu de
instrumente care s faciliteze adoptarea sistematic a recomandrilor for-
mulate.
Recomandrile ghidului au fost formulate pornind de la cele mai frecvente
ntrebri pe care medicul de familie i le pune n legatur cu pacientul ast-
matic.
CUI SE ADRESEAZ
Instrumentul de implementare al Ghidului de astm se adreseaz n primul
rnd medicilor de familie. Cu siguran ns c, unele informaii vor fi so-
cotite ca utile nu doar de ctre acetia, dar i de ctre alte categorii de furni-
zori de servicii medicale care ngrijesc persoanele cu astm, decidenii din
sistemul sanitar i nu n ultimul rnd de ctre pacieni i rudele acestora.
FORMA DE PREZENTARE
ndreptarul propune instrumente n trei variante:
1. Varianta pentru medici conine recomandrile formulate (cu referire
la surse) i instrumentele practice de lucru.
2. Varianta plastifiat - conine un algoritm de aplicare a recomandrilor
n practic
3. Varianta pentru pacieni - explic pacienilor recomandrile ghidului
ntr-un limbaj accesibil.
PLANIFICAREA REVIZIEI RECOMANDRILOR
Revizuirea documentelor care stau la baza alctuirii acestui ndreptar va
avea loc peste trei ani (2012). Dac studii importante vor avea rezultate care
s mpun schimbarea practicii actuale, atunci procesul de revizuire a reco-
mandrilor va fi declanat mai rapid.
2. METODOLOGIA DE LUCRU
Proiectul de elaborare a unui ndreptar de implementare a recomandrilor
de bun practic n managementul astmului a pornit de la nevoia asociaiei
profesionale a medicilor de familie de a avea propriul ghid-instrument,
adaptat la particularitile de funcionare a asistenei primare, n contextul
mai larg al sistemului nostru de sntate.
Au fost preluate recomandrile formulate n Ghidului de management al
astmului la care grupul de lucru a fost coautor (recomandrile marcate cu
gri).
n anumite situaii, au fost introduse noi recomandri, sau au fost formu-
late recomandri mai detaliate. Noile recomandri au fost formulate pornind
de la ntrebri relevante pentru practica de medicina familiei, pe baza
dovezilor oferite de ghidurile de bun practic elaborate n ultimii 10 ani.
Elaborarea de recomandri de practic pornind n principal de la ghidurile
de practic dja existente i nu a ntregii literaturi de specialitate are la baz
metodologia ADAPTE. n formularea noilor recomandri s-a inut cont de
corespondena clar dintre puterea recomandrii i tipurile de studii care
stau la baza lor. Pentru formularea acestei corespondene s-a utilizat n vari-
anta iniial a ndreptarului tabelul de convergen Ierarhia dovezilor i
puterea recomandrilor (preluat de la SIGN) utilizat de CNSMF la elabo-
rarea tuturor ghidurilor de practic dezvoltate pn acum . (vezi Anexa 6
Tratament). Avnd ns n vedere c recomandrile preluate din Ghidului
de management al astmului (n majoritate) folosesc sitemul GRADE (vezi
Ghidul de management al astmului), n varianta final a ndreptarului s-a
renunat la sistemul SIGN de cuantificare, pentru recomandrile nou intro-
duse.
Sistemul GRADE (Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation
1
este adoptat acum printre alte organizaii de
American Thoracic Society, European Respiratory Society i American
College of Chest Physicians. Acest sistem separ evaluarea calitii dovezilor
de puterea recomandrilor.
Calitatea dovezilor este clasificat n 4 nivele:
Studiile controlate randomizate sunt considerate de calitate nalt, dar
calitatea lor poate fi sczut din diferite motive ce includ vicii de metodolo-
gie, rezultate inconsistente i imprecise, etc.
Studiile observaionale sunt considerate de calitate mai joas, dar calitatea
lor poate crete dac mrimea efectului este mare i eventualii factori de
confuzie care ar putea interveni ar aciona n sensul scderii efectului.
Puterea recomandrilor se clasific n 4 categorii:
Puterea recomandrii se clasific n funcie de 4 factori:
mrimea diferenei dintre efectele favorabile i cele nefavorabile; o dife-
ren mare implic o recomandare mai puternic
calitatea dovezilor ce susin estimarea efectului; o calitate mai nalt
susine o recomandare puternic
variabilitatea valorilor i preferinelor medicilor i pacienilor; existena
unor intervenii alternative scad puterea recomandrii
costul interveniei; costul mai mic crete puterea recomandrii
Implicaiile puterii recomandrilor n sistemul GRADE sunt clare.
O recomandare puternic implic:
pentru pacieni: majoritatea pacienilor aflai n situaia lor ar dori aci-
unea recomandat
Recomandare puternic n favoarea unei intervenii
Recomandare slab (opional) n favoarea unei intervenii
Recomandare slab (opional) mpotriva unei intervenii
Recomandare puternic mpotriva unei intervenii
nalt este puin probabil ca cercetri ulterioare s schimbe
gradul de ncredere n efectul estimat
Moderat este probabil ca cercetri ulterioare s schimbe gradul
de ncredere n efectul estimat i ar putea s modifice efectul estimat
Joas este foarte probabil ca cercetri ulterioare s schimbe gradul
de ncredere n efectul estimat i este probabil s modifice efectul estimat
Foarte joas Orice estimare a efectului este incert
pentru medici: majoritatea pacienilor trebuie s primeasc aciunea
recomandat
O recomandare slab (opional) implic:
pentru pacieni: majoritatea pacienilor aflai n situaia lor ar dori aci-
unea recomandat, dar muli pacieni nu ar dori acest lucru
pentru medici: exist alegeri diferite pentru pacieni diferii i medicul
trebuie s ajute pacientul n a alege varianta cea mai potrivit
n cazul n care nu exist suficiente dovezi pentru a putea formula o reco-
mandare i totui grupul de elaborare al ghidului a simit nevoia de a face
totui o recomandare, aceasta a fost marcat cu semnul:
Documentul a fost mbogit cu diagrame, tabele, scheme care s asiste
medicii de familie n a lua cele mai bune decizii privind managementul ast-
mului n cabinetul lor, cu att mai mult cu ct pentru unii pacieni accesi-
bilitatea la ngrijiri pneumologice de calitate este limitat.
Dup elaborarea primei variante a instrumentului a avut loc etapa de con-
sultare cu ali medici de familie. Medicii de familie consultai au facut suge-
stii pentru modificri ale coninutului i formei. n funcie de sugestiile primi-
te de la potenialii utilizatori, documentul iniial a suferit mai multe modi-
ficri. Variante succesive ale instrumentului au fost discutate n cadrul gru-
pului de lucru. Din dorina c instrumentul s ofere un rspuns ct mai com-
plet la nevoile de nvare ale medicilor de familie a existat i o a 2-a con-
sultare cu medicii de familie.
Varianta actual reprezint varianta final propus pentru consultare unui
grup larg de medici de familie, dar i Societii Romne de Pneumologie,
Societii Romne de Alergologie i Imunologie Clinic i altor specialiti.
Cea mai bun practic recomandat pe baza experienei grupului de
elaborare a ghidului, folosind i experiena grupurilor de elaborare a unor
ghiduri internaionale
2-4
3. LISTA TABELELOR I ANEXELOR
LISTA TABELE
LISTA ANEXE
Nr anexa Titlul Pagina
Anexa 1 Factorii de risc i simptomatologia astmului ...................93
Anexa 2 Valoarea diagnostic a simptomelor izolate....................99
Anexa 3 Peakflowmetrie Fi de urmrire................................100
Anexa 4 Spirometria ...................................................................102
Anexa 5 Pulsoximetria ................................................................105
Anexa 6 Medicaia n astm .........................................................108
Tipuri de medicamente ....................................................108
1. Corticosteroizi inhalatori CSI .......................................109
2. Corticosteroizi orali CSO..............................................111
3. Antileucotriene AL .......................................................113
4. Beta agoniti cu durat lung de aciune
inhalatori BADLA.........................................................114
5. Metilxantine .................................................................115
6. Beta agoniti cu durat scurt de aciune
inhalatori BADSA...........................................................116
7. Anticolinergice ..........................................................117
Nr tabel Titlul Pagina
Tabelul 1 Factorii de risc implicai n astm.......................................24
Tabelul 2 Criterii de orientare n diagnosticul diferenial
ASTM - BPOC...................................................................39
Tabelul 3 Evaluarea nivelului de control al astmului la
copii >12 ani i aduli .......................................................41
Tabelul 4 Tipuri de medicamente utilizate n tratamentul astmului...46
Tabelul 5 Administrarea tratamentului farmacologic
la copii >5 ani, adolesceni i aduli ................................52
Tabelul 6 Dozele zilnice de CSI estimate c echipotente
pentru aduli .....................................................................55
Tabelul 7 Criterii de risc pentru deces la pacientul astmatic.............80
Tabelul 8 Tipuri de rspuns la administrarea medicamentelor ..........90
Anexa 7 Medicaia antiastmatic Lista CNAS..............................118
Anexa 8 Monitorizarea astmaticului
Organizarea cabinetului MF .........................................120
Anexa 9 Fia de evaluare-monitorizare n astm - model .............123
Anexa 10 Fia de monitorizare a astmaticului...............................125
Anexa 11 Mesaje educaionale pentru pacientul cu astm.............126
Anexa 12 Plan de intervenie-automonitorizare n astm................128
Anexa 13 Dispozitive inhalatorii...................................................129
4. DEFINIII
Astmul este o boal respiratorie cronic manifestat prin obstrucia cilor
aeriene, reversibil (incomplet la unii pacieni) spontan sau cu tratament.
Substratul fiziopatologic al bolii este inflamaia cronic a cilor aeriene, aso-
ciat cu hiperreactivitatea bronic la diferii stimuli.
147
Clinic, astmul se manifest prin episoade recurente de tuse, wheezing,
dispnee, constricie toracic, aprute noaptea sau dimineaa devreme, aso-
ciate cu obstrucia cilor aeriene pulmonare, reversibil spontan sau la tra-
tatment, cu durata de minute, ore.
Studiul NHANES II consider astmul prezent, dac a fost diagnosticat de
ctre medic sau dac o persoan relateaz c a avut frecvente tulburri respi-
ratorii cu wheezing n ultimele 12 luni, excluznd gripa sau alte infecii.
147
Hiperreactivitatea bronic (HRB) este un rspuns anormal la stimuli obis-
nuiti (inofensivi) a cailor aeriene, prin bronhospasm. Substratul este com-
plex, dar inflamaia pare a juca rolul principal.
Wheezing-ul este un termen adoptat din limba englez i reprezint o res-
piratie uieratoare ntotdeauna pe aceeai tonalitate, perceptibil mai ales
n expir, dar uneori i n inspir, expresie a obstruciei cilor aeriene inferioare
(de difereniat de obstrucia cilor ariene superioare - stridor). Pentru epi-
soade repetate de wheezing se folosete termenul de wheezing recurent.
Termenul WARI (wheezing asociat cu infeciile respiratorii) acoper diag-
nosticul de: broniolit (pentru copiii sub 1 an), bronit astmatiform (ter-
men vechi, nc folosit n rile francofone, pentru copiii peste 1 an) sau
wheezing recurent asociat cu infeciile respiratorii sau cu astmul simpto-
matic.
148
Nu se mai recomand folosirea termenului de bronit asmatiform.
Broniolitele sunt inflamaii bronice, cel mai frecvent datorate unor infecii
virale. Mai frecvente ntre 6 luni i doi ani, sunt cel mai des datorate virusului
sinciial respirator. Cele mai comune simptome sunt: wheezingul i tusea.
Literatura medical actual pune n discuie mai multe subtipuri clinice
(fenotipuri) de astm.
n funcie de vrsta de debut, se disting: I. Fenotipuri astmatice la copil, II.
Astmul persistent din copilrie pn la varsta de adult i III. Astmul cu debut
la adult.
La copil se vorbete n principal despre 4 fenotipuri astmatice: 1.
Wheezing-ul tranzitor al sugarului i copilului mic (pn la 3 ani); 2.
Wheezing-ul non-atopic al precolarului i colarului mic; 3. Wheezing-ul/
astmul persistent mediat Ig E i 4. Astmul cu debut tardiv n copilrie.
Wheezing-ul tranzitor, secundar infeciilor virale apare n general la copiii
fr AHC de astm i fr markeri de atopie, cu IgE normale; wheezingul per-
sistent apare la copiii cu antecedente de atopie i IgE crescute.
Majoritatea copiilor cu astm continu cu wheezing semnificativ la vrsta
adult. Cu ct simptomele sunt mai intense n copilarie, cu att mai mult
acestea vor continua
149
.
NU se mai recomand utilizarea termenilor de astm intrinsec, extrinsec,
infecios, ntruct aceeai simptomatologie poate fi cauzat de mai muli
factori declanatori i aceeai medicaie remite simptomatologia.
Riscul de astm este influenat de interaciunea complex dintre factorii
care in de organismul gazd factori predispozani i aceia care in de
mediu - determinani sau/i declanatori ai bolii/simptomelor astmatice.
(Detalii despre rolul lor Vezi Anexa 1)
TABELUL 1
A. FACTORII DE RISC IMPLICAI N ASTM
Factori Terenul atopic
predispozani Hiperreactivitatea bronic
Sexul
Originea etnic
Factori Alergene de interior Acarieni
determinani Alergene animale
(cauzatori) Gndaci
Fungi, mucegaiuri
Alergene de exterior Polen
Fungi
Aspirina, AINS
Alergene profesionale
Factori Infeciile respiratorii
favorizani Greutatea mic la natere
Regimul alimentar
Poluarea aerului Poluarea din exterior
Poluarea din interior
Fumatul Pasiv
Activ
B. FACTORI CARE EXACERBEAZ ASTMUL
Factori Alergene
declanatori Infeciile respiratorii
sau triggeri Exerciiul fizic
Climatul
Bioxidul de sulf
Alimentele
Betablocantele
5. ALGORITM - MANAGEMENTUL
PACIENTULUI CU ASTM
5.1. MANAGEMENTUL ASTMULUI
ADNOTRI ALGORITM
5.1.1. SIMPTOMELE DE ASTM
Simptomele sugestive pentru astm sunt:
1. Dispneea
2. Tusea
3. Wheezing-ul
4. Senzaia de constricie toracic
Niciunul din aceste simptome nu este specific pentru astm, fiind prezente i
n alte afeciuni. (Vezi Anexa 2- Valoarea diagnostic a simptomelor izolate)
Ca simptome izolate, wheezingul i dispneea nocturn au cea mai bun
valoare predictiv pentru diagnosticul de astm (24% respectiv 21%). Valoa-
rea predictiv este dubl n cazul simptomelor combinate (wheezing plus
dispnee diurn n repaos sau wheezing plus dispnee nocturn) fa de simp-
tomele izolate. Wheezingul asociat cu cel puin 2 din simptomele nocturne
(dispnee nocturn, tuse nocturn sau constricie toracic nocturn) are o
sensibilitate de 80% pentru diagnosticul de astm. (vezi Anexa 2-dg)
5,6
Simptomele astmatice pot avea urmtoarele caracteristici care cresc,
deasemenea, probabilitatea diagnosticului
variabilitatea ca intensitate (n cursul aceleai zile, de la o zi la alta sau
de la un sezon la altul) i/sau intermitena (absente n afara episoadelor
simptomatice)
agravarea n cursul nopii sau dimineaa devreme
apariia dup factori declanatori specifici (alergeni, AINS) sau nespeci-
fici (fum, mirosuri puternice, aer rece, efort fizic, beta-blocante sistemi-
ce sau oculare) i
ameliorarea sau dispariia spontan / dup administrarea de antiast-
matice
R1
Diagnosticul de astm va fi luat n considerare la orice pacient care
prezint cel puin unul din simptomele sugestive de astm, indiferent de
vrst.
DIAGNOSTICUL N ASTM
Prezentarea clinic a astmului este foarte variabil interindividual i chiar
la acelai individ n timp, din punct de vedere al aspectului i severitii
simptomelor; pot aprea i forme clinice particulare relativ atipice:
tuse izolat (astmul tusiv)
dispnee relativ continu, accentuat la efort sau n alte circumstane.
La cei mai muli pacieni, istoria natural a astmului implic perioade de
agravare denumite exacerbri astmatice care alterneaz cu perioade mai
puin simptomatice i chiar cu perioade de acalmie.
La un pacient cu simptome de astm prezena anumitor factori modific
probabilitatea de astm.
Evaluarea acestor factori permite estimarea probabilitii de astm - util
mai ales la pacienii la care evaluarea iniial (evaluarea clinic + spirome-
trie/peakflowmetrie cu test bronhodilatator) nu a permis confirmarea diag-
nosticului de astm.
Factori care cresc probabilitatea Factori care scad probabilitatea
diagnosticului de astm
2
diagnosticului de astm
2
- Asocierea mai multor simptome - Debutul simptomelor dup
de astm 40 de ani;
- Anumite caracteristici ale - Istoric vechi de fumtor nainte
simptomelor prezente: de debutul simptomelor;
variabile c intensitate n timp - Simptomele apar numai n
(chiar intermitente cu perioade context infecios
asimptomatice) (la adult);
se agraveaz n timpul nopii - Tuse cronic productiv, n
sau dimineaa devreme repetat absena wheezingului sau a
apar dup efort, expunere la constriciei toracice;
alergene: polen, praful de cas, - Examen clinic pulmonar
animale; infecii virale, sub- normal la un pacient
stane chimice, fum de igar; simptomatic n momentul
medicamente (aspirin, AINS examinrii;
sau -blocante) - Boli cardiace asociate.
R2
La orice pacient cu simptome de astm se recomand evaluarea facto-
rilor ce cresc sau scad probabilitatea diagnosticului de astm.
5.1.2. STABILETE DIAGNOSTICUL DE ASTM
_ Ex clinic/Teste diagnostice
Suspiciunea de astm este ridicat de:
A. Prezena simptomelor astmatice mai mult sau mai puin caracteris-
tice.
B. +/- semne fizice de obstrucie /hiperinflaie (! examenul fizic poate fi
i normal!)
Cele mai accesibile metode pentru confirmarea diagnosticului de astm
sunt:
C1. Spirometria, (cu testarea reversibilitii obstruciei la bronhodilatator
sau la corticosteroizi)
C2. Monitorizarea PEF
B. EXAMENUL FIZIC PULMONAR:
Examenul fizic pulmonar poate releva semne de obstrucie +/- hiperinflaie:
raluri sibilante difuze bilateral
expir prelungit
diminuarea difuz a murmurului vezicular
R3
Nu excludei un diagnostic de astm doar pe baza unui examen fizic
pulmonar normal.
se amelioreaz sau dispar - PEF sau spirometrie normale
dup medicaie antiastmatic la un pacient simptomatic n
- Istoric familial de astm; momentul determinrii
- Istoric personal sau familial de boli
atopice (dermatit atopic, rinit
alergic);
- raluri sibilante i/sau expir prelungit
bilateral difuz la auscultaia toracic
- VEMS sau PEF sczut fr o alt
explicaie
- eozinofilie periferic fr o
alt explicaie
Examenul fizic este puin sensibil n identificarea obstruciei bronice di-
fuze din astm, fiind relativ frecvent normal chiar la pacieni simptomatici i
cu obstrucie confirmat spirometric.
n crizele severe de astm pot s apar semne fizice suplimentare: tahicar-
dia, limitarea vorbirii, semne de hiperinflaie pulmonar, folosirea muchilor
respiratori accesori (vezi severitatea exacerbrii astmatice).
Confirmarea diagnosticului de astm
Istoricul i semnele clinice sunt baza diagnosticului n astm
183,194
, dar
evaluarea simptomelor ca dispneea i wheezingul este adesea dificil.
Msurarea funciei pulmonare, cu evidenierea obstruciei bronice vari-
abile n timp i dup administrarea de substane bronhodilatatoare, confir-
m diagnosticul de astm.
C. TESTELE DIAGNOSTICE
Prin reversibilitate se nelege ameliorarea rapid a funciei pulmonare
(VEMS/PEF-ului) la cteva minute dup administrarea unui bronhodilatator
cu aciune rapid.
Termenul de variabilitate se refer la oscilaiile funciei pulmonare, n sen-
sul agravrii sau ameliorrii ei n timp. Variabilitatea se poate manifesta pe
parcursul unei zile (i atunci se numete variabilitate diurn), sau n decurs
de zile, luni, sezon.
1. Spirometria
R4
Spirometria este metoda recomandat pentru identificarea obstruciei
bronice i msurarea severitii sale.
150
Existena unor parametri spirometrici normali la un pacient FR
simptome n momentul efecturii manevrei nu exclude astmul.
Existena unor parametri spirometrici normali la un pacient CU simp-
tome n momentul efecturii manevrei scade probabilitatea de astm
i impune efectuarea de investigaii pentru alte boli.
Spirometria trebuie efectuat de personal antrenat; n caz de dubiu
asupra validitii ei se recomand repetarea ntr-un laborator specia-
lizat
Spirometria este o investigaie rapid, sigur i relativ ieftin.
Parametrii eseniali msurai prin spirometrie n cursul unei manevre expi-
ratorii forate sunt:
Capacitatea Vital Forat (CVF sau FVC)
Volumul Expirator Maxim n prima Secund a unui expir forat (VEMS
sau FEV1)
i raportul VEMS/CVF
Rezultatele sunt exprimate n valori observate absolute i procente din
valoarea prezis.
Obstrucia bronic este definit prin scderea raportului VEMS/CVF sub
limita inferioar a normalului.
VEMS este un parametru sczut n multe dintre bolile respiratorii, de aceea
se folosete raportul VEMS/CVF. Valoarea normal este 0.75 - 0.80. La copii
normalul poate fi 0.90.
Scderea sub 0,7 este considerat definitorie pentru obstrucia bronic, dei
poate subestima obstrucia la pacieni mai tineri
8
. Severitatea obstruciei este
determinat de valoarea VEMS exprimat procentual din valoarea prezis.
Severitatea obstruciei se asociaz cu riscul de exacerbri
9
i cu
riscul de a dezvolta obstrucie fix n timp
10
. Percepia de ctre pacieni a
obstruciei fluxului aerian este foarte variabil, aa nct spirometria indic
uneori obstrucie mai sever dect cea estimat n urma istoricului sau a
examenului fizic. Pe de alt parte, este posibil ca anumii pacieni cu astm
(mai ales cei aflai sub tratament) s aib valori spirometrice normale (sensi-
bilitate mic a testului).
Testarea reversibilitatea obstruciei
R5
Efectuai un test de reversibilitate la bronhodilatator la toi pacienii cu
suspiciune de astm i obstrucie bronic confirmat spirometric, cu
msurarea VEMS nainte i dup administrarea bronhodilatatorului.
Administrai bronhodilatatorul folosind un dispozitiv pMDI cu
camer de inhalare pentru o depunere pulmonar ct mai eficient.
Considerai o cretere a VEMS cu > 400 mL la 15-30 de minute dup
administrarea a 400 g de salbutamol inhalator ca i confirmare a ast-
mului.
Reversibilitatea obstruciei dup administrarea unui bronhodilatator sau a
unui corticosteroid este caracteristic astmului.
Rspunsul bronhodilatator este considerat semnificativ de ctre con-
sensurile internaionale atunci cnd valoarea VEMS crete cu >200 mL i cu
>12% fa de valoarea iniial (pre-bronhodilatator) dup 15-30 minute de
la administrarea a 400 g de salbutamol inhalator
8
. Un grad de reversibili-
tate exist ns i n alte boli pulmonare nsoite de obstrucie bronic
12
. O
cretere a VEMS cu 400 mL dup bronhodilatator este mult mai sugestiv
pentru astm; creteri mai mici sunt mai puin discriminatorii fa de alte
boli
13
.
La efectuarea spirometriei valorile difer la msurtori diferite; se ia n
considerare cea mai mare valoare obinut.
Uneori reversibilitatea dup administrarea de bronhodilatator este absen-
t sau mic. n aceast situaie atitudinea va fi dictat de probabilitatea diag-
nosticului de astm.
n cazul n care probabilitatea de astm este mic se vor face investigaii
pentru diagnostice alternative.
n cazul n care probabilitatea de astm este mare se poate administra un
tratament de prob cu corticosteroid inhalator (budesonid 200 g x 2 / zi sau
echivalent, timp de 6-8 sptmni) sau, n obstrucia sever n care exist un
grad de rezisten la corticosteroizii inhalatori
14
, cu corticoid oral (predni-
son 30 mg /zi timp de 7-14 zile). Similar cu reversibilitatea dup bronhodi-
latator, creterea VEMS cu > 400 mL fa de valoarea iniial este intens su-
gestiv de astm.
R6
Efectuai un test terapeutic cu CSI sau CSO la pacienii cu suspiciune
de astm i obstrucie bronic confirmat spirometric, fr reversibi-
litate semnificativ dup bronhodilatator. Se va msura VEMS nainte
i dup testul terapeutic cu corticosteroid.
Considerai o cretere a VEMS cu > 400 mL dup administrarea unui
test terapeutic cu CSI sau CSO ca i confirmare a astmului.
2. Peakflowmetria - Determinarea Peak Expiratory Flow/debitului expira-
tor de vrf
Determinarea PEF (peak expiratory flow sau debitul expirator de vrf) cu
ajutorul peakflowmetrului este o metod simpl i ieftin de msurare a
funciei pulmonare.
Determinarea PEF este mult mai dependent de efort i de cooperarea pa-
cientului dect determinarea VEMS (fiind astfel mai supus erorilor). n
acelai timp determinarea PEF nu confirm existena obstruciei ci doar o
reducere a funciei pulmonare (care poate fi prezent i n cazul unei
restricii).
De aceea, PEF se folosete n special pentru monitorizare/automonito-
rizarea astmului iar utilizarea PEF n scop diagnostic se va face doar atunci
cnd spirometria nu este disponibil.
Determinarea PEF presupune un expir forat dup un inspir complet. Se
fac trei determinri succesive i se nregistreaz valoarea cea mai mare.
Valoarea rezultat se raporteaz la valoarea personal cea mai bun (va-
loarea PEF determinat ntr-un moment de absen sau de control al bolii
astmatice) sau la valoarea prezis
15
.
Determinarea PEF nainte i dup administrarea unui bronhodilatator
sau corticosteroid pentru punerea n eviden a reversibilitii obstruciei se
face similar cu determinarea VEMS prin spirometrie.
R8
Considerai o cretere a PEF cu > 60 L/min dup administrarea unui
bronhodilatator sau a unui corticosteroid (similar cu creterea VEMS)
ca i confirmare de astm.
R7
Folosii determinarea PEF pentru identificarea obstruciei din astm i
a unui rspuns la bronhodilatator sau corticosteroid DOAR cnd este
imposibil efectuarea spirometriei.
O valoare sczut la un pacient cu simptome sugestive de astm suge-
reaz prezena obstruciei bronice.
Creterea PEF cu peste 60 L/min i peste 20% din valoarea iniial la 15
minute dup administrarea a 200-400 g salbutamol inhalator confirm
diagnosticul de astm
16
.
Deseori pacienii cu suspiciune de astm au spirometrie i/sau determinare
PEF normale n momentul examenului iniial. n aceast situaie atitudinea
depinde de probabilitatea diagnosticului de astm estimat n funcie de fac-
torii descrii mai sus.
Monitorizarea PEF la domiciliu
Const din determinarea PEF cu ajutorul unui peakflowmetru de minim 2
ori pe zi timp de minim 2 sptmni la domiciliul pacientului.
PEFmetrele portabile se folosesc pentru auto-monitorizarea zilnic a
obstruciei fluxului aerian. Valorile difer n funcie de tipul de PEFmetru, de
aceea se recomand folosirea aceluiai aparat.
Variabilitatea PEF (ca expresie a variabilitii obstruciei bronice carac-
R10
La pacienii cu simptome de astm i spirometrie normal i/sau va-
loare normal a PEF la examinarea iniial se poate recomanda
monitorizarea PEF la domiciliu pentru confirmarea astmului.
Dei variabilitatea semnificativ a PEF sugereaz astmul, acest rezul-
tat trebuie interpretat cu precauie, n context clinic.
R9
La un pacient cu suspiciune de astm i valoare PEF normal, este
indicat efectuarea unei spirometrii; cnd aceasta este imposibil
acionai ca mai jos.
La un pacient cu probabilitate mic de astm la care spirometria /
valoarea PEF este normal, efectuai investigaii suplimentare pentru
diagnostice alternative
La un pacient cu probabilitate mare de astm la care spirometria /
valoarea PEF este normal, efectuai investigaii suplimentare pentru
a confirma astmul, sau, n lips, un test terapeutic cu corticosteroid
inhalator.
teristic astmului) poate fi calculat dup formula (PEFmaxim PEFminim) /
PEFmaxim
17
.
Prezena unei variabiliti de > 20% minim 3 zile pe sptmn timp de
dou sptmni este sugestiv pentru diagnosticul de astm
17;18
. Sensibili-
tatea acestei metode n diagnosticul astmului este ns mic, iar specifici-
tatea este medie, ntruct variabilitatea PEF poate fi prezent i n alte boli
similare cu astmul.
Aadar PEF este folosit pentru:
Automonitorizarea astmului
Identificarea factorilor declanatori (presupune msurarea PEF n diferite
perioade ale zilei, cnd exist expuneri la diferite substane -ex la locul
de munc - sau n timpul efortului).
Confirmarea dg. de astm o cretere a PEF > 20% i > 60L/min dup bron-
hodilatator sau corticosteroid este nalt sugestiv pentru dg. de astm.
3. Msurarea hipereactivitii bronice
Hiperreactivitatea broniilor (HRB) la diveri stimuli reprezinta o caracte-
ristic eseniala a astmului.
Metoda cea mai folosit pentru msurarea HRB const n msurarea modi-
ficrii VEMS dup administrarea pe cale inhalatorie de metacolin sau his-
R11
La pacienii cu simptome de astm i spirometrie normal i/sau va-
loare normal a PEF la examinarea iniial se recomand n primul
rnd efectuarea unui test de provocare bronic, atunci cnd este
posibil.
Testele de provocare bronic se efectueaz doar n servicii specia-
lizate.
Interpretai o valoare a PC20 > 8 mg/ml c o infirmare a diagnosti-
cului de astm.
Interpretai o valoare a PC20 < 8 mg/ml n context clinic sugestiv c
o confirmare a diagnosticului de astm.
Interpretai un test de provocare pozitiv la efort sau manitol c o
confirmare a diagnosticului de astm.
tamin n concentraii crescnde, iar rezultatul este exprimat drept concen-
traia (sau doza) de metacolin care determina scaderea VEMS cu 20% faa
de valoarea iniiala PC20 (sau PD20)
19.
Aceast metod este laborioas,
scump i ndelungat.
4. Msurarea inflamaiei bronice
Inflamaia bronic poate fi evaluat non-invaziv prin analiza sputei in-
duse cu soluie salin hiperton (investigaie accesibil doar n centre spe-
cializate)
25
sau prin msurarea concentraiei oxidului nitric n aerul expirat
(FENO), acum posibil cu dispozitive portabile.
5. Alte teste care pot contribui la diagnosticul astmului
6. Investigaia alergologic n astm
Prezena antecedentelor familiale sau personale de boli atopice (astm, ri-
nit alergic, dermatit atopic) crete probabilitatea c un pacient cu simp-
tome respiratorii s aibe astm.
Din acest motiv ele trebuie evideniate n cursul anamnezei (vezi factori
ce cresc probabilitatea de astm).
R14
Evaluarea alergologic pentru sensibilizarea la aeroalergene este
indicat la pacienii cu astm persistent, mai ales la adolesceni i
aduli tineri.
R13
Radiografia toracic este recomandat la pacienii cu prezentare
atipic sau cu simptome sau semne asociate necaracteristice pentru
astm.
Determinarea numrului de eozinofile din snge poate fi util la unii
pacieni.
Explorarea funcional respiratorie complet (difuziune alveolo-capi-
lar, volume pulmonare, schimburi gazoase) poate fi util n cazuri
selecionate pentru diagnostic diferenial
27
R12
Msurarea inflamaiei bronice nu este indicat n practica medical
curent pentru diagnosticul astmului.
Expunerea pacientului cu astm la aeroalergenele la care este sensi-
bilizat induce simptome de astm i precipit exacerbrile astmatice i chiar
astmul fatal
4
.
Evaluarea statusului alergic pentru identificarea unei sensibilizri la aeroa-
lergene cu relevan clinic la un pacient cu astm este util pentru stabilirea
unor msuri profilactice (reducerea expunerii la aeroalergenul incriminat) i
eventual pentru imunoterapie cu extracte alergenice standardizate avnd ca
obiectiv reducerea simptomelor astmatice i a exacerbrilor astmatice i
ameliorarea controlului astmului. Rolul sensibilizrii la aeroalergene n astm
scade cu vrsta.
Evaluarea statusului alergic poate ajuta la creterea i meninerea compli-
anei pacientului n legtur cu igiena mediului ambiental (de exemplu
cazul animalelor de casa).
4
Etapele identificrii unei sensibilizri la aeroalergene cu relevan clinic
4
:
identificarea expunerii la aeroalergene printr-o anamnez alergologic
sistematic
evaluarea sensibilizrii pacientului la aeroalergenele la care este expus
(prin testare cutanat cu extracte alergenice sau prin determinarea IgE aler-
gen-specifice)
evaluarea semnificaiei clinice a unor teste pozitive n contextul istoricu-
lui medical al pacientului.
R15
Pentru evaluarea sensibilizrii la aeroalergene, la pacienii cu astm
este indicat n primul rnd testarea cutanat, cu extracte alergenice
prin metoda prick.
Testarea cutanat cu extracte alergenice se va efectua doar de ctre
un medic specialist alergolog, numai cu extracte alergenice standar-
dizate i n condiii de control optim clinicofuncional al astmului.
Determinarea IgE alergen-specifice din ser este indicat pentru eva-
luarea sensibilizrii la aeroalergene la pacieni cu astm doar n
cazurile n care testarea cutanat prin metoda prick este indisponi-
bil, cu un rezultat neconcludent sau contraindicat.
Anamneza este insuficient pentru certificarea sensibilizrii la un alergen,
cel puin pentru aeroalergenei de interior. n acelai timp sensibilizarea la un
alergen (confirmat prin teste cutanate sau prin teste n vitro) este nesemni-
ficativ n absena unui istoric medical care s confirme expunerea la aler-
genul respectiv i relaia simptomelor pacientului cu aceast expunere.
Testarea cutanat cu extracte alergenice este investigaia de prim linie n
diagnosticul sensibilizrii IgE mediate la un alergen inhalator ntruct fa de
testarea n vitro este mai ieftin, are sensibilitate similar, rezultatele sunt
rapid disponibile i sunt vizibile pentru pacient ceea ce poate crete compli-
ana pentru msurile profilactice
4
.
Metoda testrii prick pe faa anterioar a antebraului este cea mai folosit.
Metoda testrii prin intradermoreacie este rareori folosit.
Provocarea bronic specific cu alergen este folosit n mod excepional
datorit riscului mare de astm amenintor de via
3
.
Determinarea IgE alergen-specifice din ser este o alternativ mai scump
la testarea cutanat prick, cu sensibilitate similar, fr risc de reacii sis-
temice i care poate fi efectuat i la pacieni la care este contraindicat
testarea cutanat
4
.
Determinarea IgE serice totale nu are valoare pentru diagnosticul statusu-
lui alergic
152
.
C. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial al astmului difer n funcie de vrst: copii mai
mici de 5 ani, copii mai mari de 5 ani i aduli, vrstnici.
R16
Diagnosticul diferenial al astmului se face cu
2;3
:
Boli cu obstrucie bronic Boli fr obstrucie bronic
BPOC Tuse cronic de alt cauz
Broniectazii* Sindromul de hiperventilaie
Corp strin aspirat* Disfuncia de corzi vocale
Broniolit obliterant Rinita cronic
Stenoze de ci aeriene mari Refluxul gastroesofagian
Cancer pulmonar* Insuficiena cardiac
Sarcoidoz* Fibroza pulmonar
* posibil fr obstrucie bronic Tromboembolismul pulmonar
la spirometrie
Cel mai frecvent, diagnosticul diferenial trebuie fcut ntre astm i BPOC.
Diagnosticul este cu att mai dificil dac pacientul este vechi fumtor sau
are peste 40 de ani
153,154
.
Tabelul 2. Criterii de orientare n diagnosticul diferenial ASTM BPOC
Diagnosticul diferenial astm BPOC este dificil n special la vrstnici.
Spirometria ca metod de elecie, urmrete mai ales evidenierea gradului
de reversibilitate i mai puin a gradului de obstrucie.
Diagnostic incert (simptome, semne atipice)
Durere toracic persistent
Tuse i/sau expectoraie persistente
Elemente neateptate la examenul fizic: hipocratism digital, cianoz,
raluri crepitante
Scdere ponderal
Dispnee continu sau fr wheezing
Raluri sibilante unilateral
Pneumonie non-rezolutiv
Spirometrie neconcordant cu examenul clinic
Stridor
Suspiciune astm profesional
R17
Este indicat trimiterea la specialist a pacientului cu suspiciune de
astm dac prezint unul sau mai multe din urmtoarele criterii
2;3
(BTS, GINA):
Criterii Astm BPOC
Vrsta de debut n tineree /copilrie n general dup 40 ani
Rapiditatea debutului Paroxistic Cronic, progresiv
Istoric de fumat Uneori Frecvent / aproape
ntotdeauna
Istoric de alergii Frecvent Rar
Tuse cu expectoraie Uneori De obicei / frecvent
Wheezing Frecvent Uneori
Variabilitate diurn la
peak-flow metrie Frecvent Rar
Hiperreactivitate bronic Frecvent Rar
Reversibilitatea obstruciei Frecvent Rar
5.1.3. EVALUAREA COMPLEX A BOLII (Parametrii de monitorizare)
Monitorizarea astmului presupune evaluarea urmtorilor parametri:
5.1.4. EVALUAREA NIVELULUI DE CONTROL AL BOLII
Controlul astmului are ca substrat controlul proceselor fiziopatologice
care stau la baza manifestrilor bolii i ndeosebi a inflamaiei. Reducerea
a. Simptome: diurne, nocturne, limitarea activitilor, calitatea vietii; pot
fi evaluate prin chestionare specifice care sunt disponibile i n limba
romn (Asthma Control Test, www.asthmacontroltest.com, Asthma
Control Questionnaire, www.qoltech.ac.uk/acq.html)
b. Examenul fizic poate identifica semne de obstrucie prezente n
momentul examinrii.
c. Msurarea funciei pulmonare de preferat prin spirometrie, dar posi-
bil i prin peakflow-metrie, este obligatorie ntruct frecvent, pacien-
tul astmatic subevalueaz simptomele astmatice, iar examenul fizic
este relativ puin sensibil.
d. Frecvena exacerbrilor, curelor de CSO, vizitelor la UPU i spitali-
zrilor pentru astm
e. Absene de la serviciu sau de la coal din cauza astmului
f. Identificarea factorilor declanatori:
specifici:
alergene: acarieni (n praful de cas), mucegaiuri, gndaci, ani-
male (mai ales pisic), polenuri
sensibilizani ocupaionali cauz relativ frecvent de astm cu
debut la adult
antiinflamatorii nonsteroidiene astmul indus de AINS
non-specifici: aer rece, cea, fum, efort fizic, rs puternic, mirosuri
puternice, emoii puternice, beta-blocante
g. Identificarea comorbiditilor este important ntruct acestea pot
mpiedica obinerea controlului bolii. Astfel identificarea i tratarea
rinitei asociate (alergice sau non-alergice) i refluxului gastroesofa-
gian sunt importante la pacienii cu astm parial sau necontrolat.
h. Verificarea modului de folosire a medicaiei i a complianei la trata-
ment.
i. n final sunt integrate rezultatele consulturilor de specialitate pneumo-
logic, alergologic i eventual ORL i gastroenterologic.
MONITORIZAREA ASTMULUI
inflamaiei, prin administrarea tratamentului de control, se traduce prin
modificarea tabloului clinic al bolii, dar i a testelor funcionale.
Nivelul de control al astmului variaz n timp. De aceea, reevaluarea ni-
velului de control utiliznd parametrii menionai mai jos se face la fiecare
vizit a pacientului (comparativ cu ultima evaluare).
Stabilirea nivelului de control al astmului determin decizia clinic:
meninerea sau ajustarea tratamentului.
Evaluarea controlului astmului din punctul de vedere al bolii de fond,
respectiv a exacerbrilor este important intruct tratamentul poate influena n
mod diferit cele 2 dimensiuni. (ex. Pacientul poate fi asimptomatic sub CSI n
doz mic, dar poate avea exacerbri care s necesite administrarea de CSO).
Tabelul 3. Evaluarea nivelului de control al astmului la copii >12 ani
i aduli
3
Meniuni:
* orice exacerbare n ultimul an include pacientul n categoria astm parial controlat
indiferent de ali parametri i oblig la reconsiderarea tratamentului de control
** prin definiie, o exacerbare aprut intr-o sptmn face c acea sptmn s fie una
de astm necontrolat
***testarea funciei pulmonare la copiii mai mici de 5 ani nu este concludent
Caracteristici Astm controlat Astm parial Astm necontrolat
(toate din controlat (oricare
urmtoarele) din urmtoarele,
n orice sptmn)
Simptome diurne < 2 ocazii/spt. > 2 ocazii/spt. Trei sau mai multe
Limitarea caracteristici de
activitilor Absent Prezent, n astm parial
obinuite orice fel controlat prezente
Simptome n orice
nocturne Absente Prezente sptmn
Consum de
2
-agonist la
nevoie (reliever) < 2 ocazii/spt. > 2 ocazii/spt.
Funcia Normal <80% din val. cea
pulmonar*** mai bun
(PEF sau VEMS) (sau prezis)
Exacerbri Absente Una sau mai multe Una n orice
n ultimul an* sptmn**
R18
Se recomand evaluarea nivelului de control al astmului la fiecare
vizit a pacientului.
Se recomand stabilirea nivelului de control al astmului pe baza
urmtorilor parametri: simptome, funcia pulmonar, consumul de
2 agoniti la nevoie i frecvena exacerbrilor
3
.
Se recomand ncadrarea ca astm controlat a acelor pacieni care
3
:
1. sunt asimptomatici sau simptomatici n 2 sau mai mai puin de 2
ocazii pe sptmn;
2. utilizeaz n 2 sau mai mai puin de 2 ocazii pe sptmn 2-
agoniti la nevoie;
3. nu sunt simptomatici noaptea sau nu sunt trezii de simptome dis-
de-diminea;
4. pacieni ale cror activiti curente (efortul fizic, mersul la serviciu
sau la scoal) nu sunt influenate/limitate;
5. pacieni a cror funcie pulmonar este normal sau la nivelul per-
sonal maxim.
6. nu au avut exacerbri n ultimul an
Se recomand ncadrarea ca astm parial controlat a acelor pa-
cieni care
3
:
1. sunt simptomatici n mai mult de 2 ocazii pe sptmn;
2. utilizeaz n mai mult de 2 ocazii pe sptmn 2-agoniti la
nevoie;
3. sunt simptomatici noaptea sau simptomele i trezesc din somn dis-
de-diminea;
4. ale cror activiti curente (efortul fizic, mersul la servici sau la
coal) sunt influenate/limitate;
5. a cror funcie pulmonar este sub 80% din valoarea normal sau
nivelul personal maxim.
6. Una sau mai multe exacerbri n ultimul an, face c acel an s fie
unul de astm parial controlat.
Se recomand ncadrarea ca astm necontrolat a acelor pacieni
care au cel puin 3 criterii de astm parial controlat, n oricare dintre
sptmnile trecute de la ultima evaluare
3
.
Prezena unei exacerbri face c sptmna cu exacerbarea s fie una
de astm necontrolat.
Studiile arat c parametri menionai se coreleaz bine cu nivelul de con-
trol al bolii, ca atare sunt folosii ca indicatori ai gradului de control al
bolii
3
.
Exemple de ncadrare:
astm controlat treapta 3 (criterii de astm controlat la un pacient tratat cu
asociere de CSI n doz mic i BADLA)
astm parial controlat treapta 2 (criterii de astm parial controlat la un
pacient tratat cu CSI n doz mic)
5.1.5. IDENTIFIC I ADRESEAZ CAUZELE CONTROLULUI INADECVAT
Persistena factorilor care menin un control inadecvat al bolii, alii dect
inadecvarea schemei terapeutice, este de natur s ntrein un control
inadecvat al bolii
3
.
n consecin, naintea reconsiderrii unei scheme terapeutice de treapt
superioar este necesar verificarea urmatoarelor ipoteze:
Posibilitatea
expunerii persistente la factori declanatori, mai ales specifici (aler-
gene, sensibilizani ocupaionali, AINS)
non-complianei la tratamentul prescris
unei tehnici inhalatorii defectuoase
comorbiditii necontrolate/netratate: rinosinuzit persistent, polipo-
z nazal, reflux gastroesofagian, obezitate, apnee de somn, tulburri
psihice, etc.
diagnosticului eronat (trebuie permanent reconsiderat diagnosticul de
astm la un pacient care nu rspunde la tratament corect administrat)
R20
La pacienii cu astm parial controlat sau necontrolat se recomand
evaluarea tuturor cauzelor posibile ale lipsei controlului, nainte de
a trece ntr-o treapt terapeutic superioar (vezi 061).
R19
Se recomand precizarea treptei terapeutice pe care se face evalu-
area controlului.
Ritmul de monitorizare a astmului
Monitorizarea continu a astmaticului trebuie s se fac ntr-un cadru planifi-
cat, prin vizite planificate, al cror coninut este standardizat cu ajutorul unor fie
de evaluare-monitorizare cu coninut tip. (Vezi anexele 9-10)
Planificarea vizitelor se face urmrind intrrile i ieirile pacienilor i coninu-
tul ngrijirilor acordate astmaticului, aa cum rezult ele din registrul de cronici.
Registrul de cronici informatizat trebuie s genereze atenionri (remindere)
periodice privind pacienii ce necesit a fi chemai pentru monitorizare.
O component esenial n ngrijirea astmaticului trebuie s fie educaia aces-
tuia n vederea obinerii unor deprinderi adecvate pentru participarea la automo-
nitorizarea i auto-implicarea responsabil n managementul propriei afeciuni.
Monitorizarea astmului la intervale regulate amelioreaz controlul
bolii prin comparaie cu monitorizarea la intervale neregulate sau ntmpl-
toare, mai ales dac se nsoete de folosirea unui plan scris de aciune
31
.
(Vezi plan de intervenie n astm Anexa 12)
Instruirea medicilor de familie n managementul astmului determin
un control mai bun al bolii la pacienii lor
32
.
Monitorizarea astmului prin telefon ar putea fi la fel de eficient ca i
monitorizarea fa n fa, dar ultima este probabil mai eficient pentru ast-
mul necontrolat sau tehnica inhalatorie defectuoas
33
.
R21
Pacienii cu astm trebuie monitorizai la intervale regulate de un
medic instruit n managementul astmului; vizita trebuie s conin
un plan scris de aciune pentru astm.
Ritmul de monitorizare este variabil n funcie de severitatea bolii:
minim o dat pe an, n mod obinuit o dat la trei luni, mai des pen-
tru pacienii cu astm dificil de controlat.
Spirometria este indicat cel puin anual pentru identificarea pacien-
tilor cu declin al funciei pulmonare
Alte mijloace
Monitorizarea PEF pe termen lung nu aduce avantaje n plus fa de moni-
torizarea simptomelor n strategia de management a astmului moderat-sever
la aduli vrstnici
34
, i nu exist dovezi evidente nici pentru alte grupe de
vrsta. Ea se poate dovedi util ns la pacienii cu astm sever, cu exacerbri
amenintoare de via, sau la care percepia simptomelor e slab
35,36
.
Strategiile de management al astmului avnd drept obiectiv controlul
inflamaiei bronice eozinofilice
37;38
sau al hiperreactivitii bronice
39
au
rezultat ntr-o scdere a frecvenei i severitii exacerbrilor astmatice prin
comparaie cu strategia bazat pe controlul simptomelor; beneficiile au fost
evidente mai ales la pacienii cu astm sever. n acelai timp aceste metode
sunt puin disponibile, scumpe i consumatoare de timp.
anual orice pacient cu astm pentru spirometrie
evaluarea implicrii bolilor asociate n lipsa de control a astmului
astm care nu este controlat n treapta terapeutic 3 sau mai mare (pen-
tru evaluare i stabilirea
regimului terapeutic)
astmul controlat n treapta terapeutic 4 sau 5 (evaluare periodic la 3
luni)
antecedente de exacerbri frecvente i/sau amenintoare de via sau
aproape fatale.
R24
Este indicat trimiterea la specialist a pacientului cu astm pentru
monitorizare n urmtoarele situaii
2,3
:
R23
Msurarea inflamaiei bronice i a hiperreactivitii bronice nu este
indicat de rutin n monitorizarea astmului.
Msurarea inflamaiei bronice i/sau a hiperreactivitii bronice ar
putea fi indicat n cazuri selecionate de astm sever refractar.
R22
Monitorizarea PEF pe termen lung nu este recomandat de rutin, dar
ar putea fi util la anumite categorii de pacieni
5.1.6. MANAGEMENTUL FARMACOLOGIC N ASTM (Detalii n Anexa 6.)
Obinerea i meninerea controlului bolii este obiectivul principal al mana-
gementului astmului.
a. Medicamentele de control (controler) se administreaz zilnic, pe
durat lung, uneori toat viaa n scopul obinerii i meninerii controlului
astmului, la pacienii cu astm persistent. Eficacitatea lor n ameliorarea simp-
tomelor i calitii vieii, a funciei pulmonare rezult din controlul inflama-
iei i diminuarea hiperreactivitii bronice. Beneficiul final const n redu-
cerea frecvenei i intensitii exacerbrilor i a mortalitii prin astm
2,3,4,155
.
b. Medicaia la nevoie, de salvare, de criz (reliever) are c scop rever-
sibilitatea bronhoconstriciei i cuparea rapid a simptomelor. Se folosete la
nevoie, la pacienii cu astm intermitent i persistent
2,3,4,155
.
Tabel 4. Tipuri de medicamente utilizate n tratamentul astmului
Medicaia de control Medicaia de salvare (de criz)
Corticosteroizi inhalatori (CSI) 2 agoniti inhalatori cu aciune
scurt BADSA
Antileucotrienele (AL) Teofiline cu eliberare rapid
2 agoniti cu durata lung 2 agoniti adm. per os cu aciune
de aciune (BADLA) scurt
Teofilinele cu eliberare Corticosteroizi sistemici, cu adm.
prelungit per os (CSO)
Corticosteroizi sistemici, cu Anticolinergicele (Ach)
adm. per os (CSO)
Anti IgE (AIGE)
R26
Se recomand administrarea LA NEVOIE a medicamentelor de sal-
vare de criz- reliever, pentru ameliorarea simptomelor astma-
tice, n toate formele de astm
2
.
R25
Se recomand administrarea regulat de medicamente de control
pentru obinerea i meninerea controlului bolii, la toi cei cu astm
persistent
2,3,4
.
TRATAMENTUL N ASTM
c. Alte terapii n astm
Dovezile de bun calitate asupra eficacitii tratamentelor alternative sau
complementare lipsesc. Studii de slab calitate, uneori contradictorii, su-
gereaz uneori beneficii n utilizarea homeopatiei, tratamentelor cu plante
tradiionale chinezeti; unele studii sugereaz beneficiul utilizrii tehnicii
respiratorii Buteyko asupra simptomatologiei n astm, dar nu i asupra
funciei pulmonare
2 (261,264)
.
Dispozitive inhalatorii
Avantajul administrrii pe cale inhalatorie const n administrarea direct
a medicamentului la nivelul cilor aeriene, cu un risc semnificativ mai mic
de efecte secundare sistemice
2,3,4,155
.
Administrarea inhalatorie se face cu ajutorul mai multor tipuri de dispozi-
tive (dispozitiv inhalator dozat presurizat - pMDI, pe baz de hidrofluoroal-
can (HFA) i clorfluorocarbon (CFC); dispozitive inhalatorii cu pulbere
uscat DPI de tip: turbuhaler, diskus; nebulizatoarele). (Vezi Anexa 13).
R28
n cazul medicamentelor disponibile n mai multe forme farmaceu-
tice se recomand administrarea cu preferin a medicamentelor pe
cale inhalatorie.
R27
Se recomand medicului s in cont de faptul c nu exist dovezi
asupra eficienei terapiilor alternative n astm. n consecin ele nu
trebuie s nlocuiasc tratamentele medicamentoase
1,2
.
Dispozitivele inhalatorii dozate presurizate (pMDI)
Medicaia aflat n dispozitivele de tip pMDI este disponibil acum doar
ca soluie n hidrofluoroalcan (HFA).
Echivalena dozelor ntre dispozitivele pe baz de HFA i cele pe
baz de clorfluorocarbon (CFC) pentru fluticazon, salbutamol i beclo-
metazon este de 1:1 cu excepia beclometazonei dipropionat ultrafin
(Qvar, deocamdat indisponibil n Romnia) pentru care raportul este de 1:2
(doza BDP-HFA ultrafin echivalent este jumtate din doza de BDP-CFC)
2
(Vezi i tabelul de echivalen a dozelor)
Dispozitivele inhalatorii cu pulbere uscat
Nu exist diferene de eficien ntre administrarea medicaiei inha-
latorii (2-agonist sau CSI) prin pMDI camer de inhalare i DPI la aduli
i adolesceni att n tratamentul cronic al astmului ct i n cazul tratamen-
tului exacerbrilor astmatice non-severe
71
.
Pentru unele medicamente dozele necesit ajustare cnd se face trecerea
de la MDI la DPI.
6.1. MANAGEMENTUL ASTMULUI PE TERMEN LUNG AJUSTAREA TERAPIEI N TREPTE
Medicamentele antiastmatice de control se administreaz n 5 trepte tera-
peutice, treptele superioare constnd din administrarea mai multor medica-
mente i/sau n doze mai mari fa de treptele inferioare.
Strategia folosit este de a obine controlul i apoi de a-l menine atunci cnd
controlul este bun, ajustnd astfel permanent medicaia antiastmatic la nevoile
actuale ale pacientului (vezi algoritmul de tratament cronic al astmului.
R30
pMDI camer de inhalare este la fel de eficient ca i DPI n admi-
nistrarea de 2 agonist sau corticosteroid n astmul stabil.
Alegerea dispozitivului de inhalare pentru astmul stabil se face n
funcie de preferinele pacientului, cost i de abilitatea pacientului de
a-l folosi corect.
R29
Salbutamolul, fluticazona i beclometazona CFC vor fi nlocuite cu
cele HFA la aceeai doz, cu excepia beclometazonei ultrafine la
care nlocuirea se va face la jumtate din doza CFC.
Dup GINA 2006
n vederea atingerii i meninerii controlului bolii se folosete strategia
reevalurilor periodice a pacientului i a ajustrii tratamentului la nivelul de
control atins. Se folosete metoda tratamentului n trepte i strategia const
n a urca sau cobor cte o treapt, n funcie de nivelul de control (vezi
schema GINA).
Astm controlat treapt-n-jos
Astm necontrolat treapt-n-sus
Astm parial controlat consider rmnerea pe aceeai treapt sau
treapt-n-sus
Strategia se aplic tuturor pacienilor cu astm, dar poate fi diferit n
funcie de vrsta pacientului, deoarece relevana diferitelor metode de evalu-
are, respectiv efectul pe termen scurt sau lung al diferitelor medicamente
difer n funcie de vrst (sub 5 ani, 5-12 ani, >12 ani).
Compliana limitat i tehnica defectuoas n administrarea medicaiei
recomandate sunt factori ce limiteaz eficacitatea tratamentului prescris.
Persistena factorilor declanatori poate fi cauza ineficacitii aparente a
unui anumit tratament. De aceea, evaluarea acestor posibiliti este absolut
necesar inainte de a decide necesitatea ajustrii n sus a tratamentului.
R33
Se recomand iniierea medicaiei de control innd cont de inten-
sitatea manifestrilor astmului
3,4
.
n treapta 2, pentru cei cu manifestri similare cu astmul parial
controlat
n treapta 3, pentru cei cu manifestri similare cu astmul necontrolat
R32
nainte de urcarea unui trepte terapeutice vor fi evaluate:
aderena la tratament i tehnica inhalatorie
evitarea factorilor declanatori
existena i tratamentul corect al comorbiditilor
R31
n vederea obinerii i meninerii controlului astmului se reco-
mand ajustarea periodic a medicaiei de control n funcie de
nivelul de control al bolii i tratamentul preexistent
1,2,3,4
.
n vederea obinerii rapide a unui bun control al astmului, tratamentul
iniiat pentru un pacient recent diagnosticat trebuie corelat cu intensitatea
simptomatologiei respectivului pacient.
n scopul asigurrii unei ct mai bune aderene la un tratament pe termen
lung i periodic revizuibil, schema terapeutic recomandat fiecrui pacient
n parte se ntocmete innd cont de posibilitile pacientului de nelegere,
de nivelul de implicare i preferinele acestuia n aplicarea tratamentului
(inclusiv de posibilitile de achiziionare).
Atitudinea n cazul astmului controlat
Astmul este o afeciune cronic i controlul pe termen lung al bolii trebuie
meninut n condiiile unui regim terapeutic minim, susceptibil a genera ES
minime.
Reevaluarea periodic a pacientului cu astm controlat cruia i se aplic
strategia treapt-n-jos este foarte important. Coborrea treptelor terapeutice
se face similar cu urcarea lor.
R35
Odat astmul controlat, se recomand coborrea unei trepte terapeu-
tice (treapt-n-jos) n scopul meninerii controlului bolii n condiiile
unui regim terapeutic minim (ca asociere i doze). Coborrea trepte-
lor terapeutice se face similar cu urcarea lor.
R34
Se recomand individualizarea tratamentului fiecrui pacient lund
n considerare posibilitile pacientului de nelegere, de cooperare i
preferinele acestuia n aplicarea tratamentului
2,3,4,155
.
Tabel 5 Administrarea tratamentului farmacologic la copii >5 ani,
adolesceni i aduli
6.1.1 Managementul astmului intermitent
Treapta terapeutic 1 - Medicaia de salvare, de criz
Nu necesit medicaie de control. Se adreseaz pacienilor cu astm care
au manifestri suficient de rare i de puin importante nct nu necesit un
tratament cronic zilnic pentru a le preveni.
Medicaia de salvare va fi descris aici, fiind singura medicaie folosit n
aceast treapt, dar ea este indicat n toate treptele terapeutice pentru ame-
liorarea simptomelor.
Medicamentele care cu aciune bronhodilatatoare de scurt durat sunt:
2-agonist inhalator cu durat scurt de aciune (BADSA), bromura de ipra-
tropium, 2-agonist oral, aminofilina rapid
2
.
BADSA sunt cele mai eficace bronhodilatatoare i au cel mai bun raport
eficacitate-efecte adverse.
156
BADSA intr mai rapid n aciune dect bromura de ipratropium i au
efecte secundare mai puine dect 2-agonist oral sau teofilina
2
. Cele mai
folosite BADSA sunt: salbutamolul, terbutalina i fenoterolul.
!!! Formoterolul, un 2-agonist inhalator cu durat lung de aciune
(BADLA), are aciune rapid i poate fi folosit i ca medicaie de urgen
datorit instalrii rapide a efectului; este folosit ca medicaie de salvare mai
ales n combinaie cu CSI.
Administrarea la nevoie este tot att de eficace c i administrarea regu-
lat de 4 ori pe zi, indiferent de vrst
75,76
.
R37
Prescriei LA NEVOIE 2-agonistul inhalator cu durat scurt de
aciune pentru ameliorarea simptomelor astmatice.
R36
Prescriei un 2-agonist inhalator cu durat scurt de aciune
(BADSA) ca medicaie de salvare la toi pacienii cu astm, pentru
ameliorarea simptomelor.
Prescriei bromura de ipratropium pe cale inhalatorie ca medicaie
de salvare la pacienii cu astm care prezint efecte adverse impor-
tante la BADSA.
Nu prescriei 2-agonist comprimate sau sirop sau aminofilin
rapid per os ca medicaie de salvare la aduli sau adolesceni cu
astm, dect n cazuri excepionale.
Preferat: 2 agoniti inhalatori cu aciune scurt - BADSA
Alternative: Anticolinergic inhalator, 2 agoniti cu administrare oral sau
teofilin cu efect rapid, dei au un efect care se instaleaz mai lent i o
inciden mai crescut a efectelor adverse.
Administrarea cronic de BADSA singur poate avea efecte negative n sen-
sul creterii riscului de exacerbri sau de diminuare a funciei pulmonare la
ntreruperea tratamentului.
Numrul de doze administrate de BADSA reprezint un indicator al
nivelului de control al bolii.
Folosirea a 2 sau mai multe flacoane de BADSA pe lun indica un astm
sever necontrolat cu risc de astm fatal sau aproape fatal
73
. Folosirea frec-
vent se nsoete i de efecte secundare: tremor, tahicardie, hipopotasemie.
Pacienii cu astm intermitent i bronhospasm indus de efort pot beneficia
de administrarea preventiv a BADSA (in aceast situaie, ocaziile n care
administrarea de BADSA se face pentru prevenirea astmului indus de efort
nu se iau n considerare n stabilirea nivelului de control al astmului)
2,3
.
La pacienii cu astm i exacerbri declanate de infecii acute respiratorii,
BADSA la 4-6 ore timp de 24 ore sau mai mult (dac e sub supraveghere
medical) pot controla situaia (vezi exacerbri)
2,3
.
6.1.2. Managementul astmului persistent Treaptele terapeutice 2-5
Treapta terapeutic 2
n aceast treapt este administrat un singur medicament de control.
Treapta 2 Preferat Alternativ:
Alege una CSI mic AL pt cei care nu pot sau nu vor s-i adminis-
treze CSI, care manifest disfonie persisitent,
sau cei cu rinit alergic concomitent
R39
Medicaia de elecie pentru administrare imediat nainte de efort
este un 2 -agonist inhalator cu durat scurt de aciune.
La pacienii cu astm indus de efort sub tratament cu CSI se reco-
mand asociere de AL sau de 2-agonist inhalator cu durat lung
de aciune.
R38
La pacienii ce folosesc 2-agonist inhalator cu durat scurt de
aciune n mod excesiv se recomand reevaluarea tratamentului
antiastmatic de control.
A. Corticosteroizii inhalatori (CSI)
Corticosteroizii inhalatori sunt cea mai eficien medicaie de con-
trol la aduli i adolesceni pentru ameliorarea simptomelor, a funciei pul-
monare i prevenirea exacerbrilor
2,78,79.
1. Tipuri de CSI
Budesonidul (BUD) este folosit ca referin pentru compararea eficacitii
diferiilor CSI.
Tabel 6. Dozele zilnice de CSI estimate ca echipotente pentru aduli
3
2. Cnd introducem CSI
Administrarea de corticosteroizi inhalatori este eficient la pacieni cu
astm care prezint oricare dintre urmtoarele: simptome diurne de minim 3
ori pe sptmn, consum de BADSA de minim 3 ori pe sptmn, trezire
R41
Se recomand introducerea medicaiei antiastmatice de control n
prezena uneia din:
simptome diurne de minim 3 ori pe sptmn
consum de BADSA de minim 3 ori pe sptmn
trezire nocturn cel puin odat pe sptmn
minim o exacerbare sever (ce a necesitat CSO) n ultimii 2 ani
Medicament Doz mic Doz medie Doz nalt
(g) (g) (g)
Beclometazon dipropionat 200-500 >500-1000 >1000-2000
Budesonid* 200-400 >400-800 >800-1600
Ciclesonid* 80-160 >160-320 >320-1280
Fluticazon 100-250 >250-500 >500-1000
Mometazon furoat* 200-400 >400-800 >800-1200
R40
Corticosteroizii inhalatori sunt medicaia de elecie i de prim
intenie n tratamentul de control al astmului la aduli , adolesceni
i copii pentru atingerea obiectivelor tratamentului.
3,4,157-160
nocturn cel puin odat pe sptmn sau minim o exacerbare sever (ce
a necesitat CSO) n ultimii 2 ani
76,77
. Prin extrapolare este probabil rezona-
bil s folosim aceste criterii i pentru introducerea altor medicaii de control.
Introducerea de CSI poate fi luat n considerare i n urmtoarea situaie:
o Astm intermitent sezonier, n timpul sezonului (perioada simptomatic)
3
3. Doza de CSI
Administrarea unei doze mari iniial de CSI urmat de scderea ei nu
ofer nici un beneficiu fa de administrarea de la nceput a unei doze mici
echivalente cu 200-400 mg de budesonid
80
.
Efectul terapeutic al CSI se instaleaz progresiv pn la aprox. 3-4 sptmni
de la iniierea tratamentului; beneficii suplimentare mai pot fi observate doar
pn la 3 luni de la iniiere sau de la creterea dozei de CSI.
Ulterior se recomand titrarea dozei de CSI la nivelul cel mai sczut ce
menine controlul astmului.
Fumatul activ reduce efectele antiastmatice ale CSI, iar creterea dozei
de CSI contracareaz acest efect
57, 81
R43
n cazul pacienilor fumtori luai n considerare utilizarea unor
doze mai mari de CSI
1,43
.
Avertizai pacientul astmatic fumtor c fumatul reduce eficiena CSI.
R42
Se recomand iniierea tratamentului cu CSI n doz mic (aduli i
adolesceni 400 mcg/zi, iar la copiii de 5-11 ani, 200 mcg/zi
budesonid sau echivalent)
3
.
4. Frecvena administrrii
Majoritatea CSI au o eficien mai bun la o administrare de 2 ori/zi,
cu excepia ciclesonidului care se administreaz doar o dat pe zi. Dup
obinerea controlului bolii, CSI n doze mici se pot administra i ntr-o sin-
gur priz.
156,161,162
5. Sigurana administrrii CSI pe termen lung
CSI au un index terapeutic foarte bun (cel mai bun dintre medicamentele
antiastmatice).
La aduli, CSI n doze de pn la 800 mcg/zi budesonid sau echivalent se
nsoesc doar de efecte secundare la nivel local: disfonie i candidoz oro-
faringian. Nu s-a demonstrat c CSI administrai pe termen lung produc
osteoporoz, chiar la doze de 1000 mcg/zi
163
.
La copii, la administrarea de CSI n doze de 400 mcg/zi budesonid sau
echivalent, pot aprea efecte sistemice, n principal afectarea pe termen
scurt a creterii.
Nu se cunoate doza i durata de administrare a CSI care expun copiii la
risc pentru apariia insuficienei adrenale clinic manifeste, dar se estimeaz
o doz zilnic necesar > 800mcg BUD sau echivalent.
Administrarea de CSI la copii n doze mari (vezi tabel copii) face necesar
monitorizarea creterii n nlime precum i supravegherea de ctre un
pediatru avnd n vedere i riscul de insuficien adrenergic.
Detalii privind efectele adverse ale CSI (vezi Anexa cu medicaia 6).
R45
Reducei doza de CSI la minim necesar pentru controlul bolii.
R44
Se recomand administrarea CSI de 2ori/zi, cu excepia ciclesoni-
dului care se administreaz doar o singur dat pe zi
2
.
La cei cu astm controlat cu doze mici de CSI, se poate lua n con-
siderare administrarea dozei recomandate de CSI ntr-o singur
priz, indiferent de tipul de CSI.
2
B. Antileucotrienele
Administrate n monoterapie amelioreaz simptomele, funcia pul-
monar i reduc exacerbrile
83-85
.
Eficiena administrrii AL n monoterapie este inferioar CSI
86
Beneficiul cel mai mare al tratamentului cu antileucotriene n monotera-
pie ar putea apare la pacienii ce nu pot folosi corect dispozitivele inhala-
torii, cu efecte adverse persistente locale ale CSI sau care asociaz rinit
alergic
87,88
precum i cei cu astm indus de antiinflamatorii nesteroidi-
ene.
89
Montelukast este singurul preparat disponibil n Romnia i se adminis-
treaz la aduli i adolesceni n doza de 10 mg pe zi. Pentru copii exista
comprimate masticabile de 4 i 5 mg i pliculee cu granule de 4 mg.
Efectele secundare sunt puine, antileucotrienele fiind relativ bine tolerate.
Cazurile de sindrom Churg - Strauss raportate la unii pacieni aflai n trata-
ment cu antileucotriene i aparent asociate acestuia, au fost probabil preex-
istente, ele devenind manifeste clinic odat cu reducerea dozei de cortico-
steroizi orali i/sau inhalatori
90
.
C. Alte medicamente utilizate n controlul astmului n treapta a II-a de
tratament
Teofilina
Teofilina retard are un efect antiinflamator i de control slab
91-165
i
poate produce efecte secundare redutabile
92,164
.
R47
Teofilina retard nu este recomandat ca medicaie de control n
monoterapie n astm dect n situaii excepionale.
R46
Luai n considerare administrarea de antileucotriene ca alternativ
la o doz mic de CSI la pacienii cu astm care: nu pot folosi dis-
pozitive inhalatorii, au efecte secundare locale semnificative ale
CSI sau au asociat rinit alergic.
2-agonisti inhalatori cu durat lung de aciune (BADLA)
Exist studii
2
ale ageniilor specializate n controlul siguranei medica-
mentelor i care au luat n calcul riscurile i beneficiile asociate administrrii
BADLA n managementul pe termen lung al astmului i BPOC-ului. Conclu-
ziile susin continuarea administrrii BADLA n astm doar la acei pacieni
aflai deja n tratament cu CSI.
A. Adugarea unui nou medicament
La pacienii la care CSI n doz mic nu controleaz simptomele, fie se
poate adauga un nou medicament, fie se dubleaz doza de CSI. Curba doz-
raspuns a CSI se aplatizeaz la doze relativ mici, i de aceea este mai efi-
cient adaugarea unui al doilea medicament dect creterea dozei de CSI.
1. De la ce doz de CSI se introduce un nou medicament?
Nu se poate preciza un nivel cert al dozei de CSI de la care se recomand
adugarea unui nou medicament. Muli pacieni au un beneficiu suplimen-
tar la adugarea celui de al 2-lea controler comparativ cu creterea dozei de
CSI, ncepnd de la doze de 200-400 mcg de BUD sau echivalent.
2. Al 2-lea controler- variante strategice pe grupe de vrst
R49
Asocierea BADLA la CSI reprezint prima opiune la pacienii cu
astm ce nu poate fi controlat cu doze mici de CSI; se pot adminis-
tra n inhalatoare separate sau ntr-un singur inhalator.
Treapta 3 Alege una Alternativ
Preferat CSI mic + BADLA CSI mediu /mare
CSI mic + AL
CSI mic +TR
R48
2-agonistul inhalator cu durat lung de aciune (BADLA) nu tre-
buie administrat ca medicaie de control n monoterapie n astm.
Teofilina retard nu este recomandat ca medicaie de control n
monoterapie n astm dect n situaii excepionale.
Asocierea BADLA reprezint cea mai eficient alternativ la pa-
cienii insuficient controlai cu o doza mic de CSI
93
.
Utilizarea de CSI i BADLA amelioreaz simptomele, funcia pulmonar i
previne apariia exacerbrilor
1(137-144)
. Datorit efectului sinergic al celor
dou componente, n multe situaii este suficient utilizarea dozelor mici de
CSI.
Dispozitivele cu combinaii fixe CSI + BADLA confer complian
mai bun la tratament, fr diferene ns in ceea ce privete eficiena clini-
c fa de administrarea lor n dispozitive separate
94,95
.
Reaciile secundare sistemice sunt reduse; uneori pot da stimulare cardio-
vasculara, tremor al musculaturii scheletice i hipopotasemie (vezi Anexa 6
cu medicaia).
Nu a fost demonstrat creterea riscului de moarte subit sau de necesitate
de intubaie la utilizarea combinatiei CSI+BADLA comparativ cu CSI n
monoterapie
2;96
.
Pentru pacienii care folosesc n terapia combinat formoterolul i
budesonidul, aceasta poate fi administrat att ca medicaie de ntreinere
ct i ca medicaie de salvare administrat la nevoie. Aceast strategie s-a
dovedit a fi eficient n reducerea exacerbrilor folosind doze medii mai
mici CSI
97-101
.
ntr-o astfel de opiune se administreaz regulat de dou ori pe zi combi-
naia budesonid n doz mic cu formoterol, la care se adaug administrarea
de doze suplimentare la nevoie (similar cu administrarea BADSA) a aceleiai
combinaii.
B. Alte opiuni terapeutice
R51
La pacienii cu astm ce nu poate fi controlat cu doze mici de CSI,
asocierea AL este o opiune eficient, mai ales n cazul asocierii cu
rinit alergic.
R50
La pacienii ce folosesc asocierea budesonid + formoterol n combi-
naie fix, ea poate fi administrat att ca medicaie de ntreinere ct
i ca medicaie de salvare.
Asocierea de antileucotriene la doze mici de CSI este eficient
102-
104
dar mai puin eficient dect asocierea BADLA n majoritatea studiilor
105-108
.
Asocierea antileucotrienelor la CSI este mai eficient n astmul asoci-
at cu rinit alergic.
Asocierea teofillinei la doz mic de CSI este eficient la pacienii care
nu sunt controlai cu CSI n doz mic, dar mai puin eficient dect
asocierea BADLA i cu mai multe efecte secundare
109,110
.
Reaciile secundare apar n special la doze mari (peste 10 mg/ kg corp/ zi)
i constau n: tulburri gastrointestinale (grea, vrsturi, scaune moi),
tahiaritmii, convulsii, cefalee. Metabolismul teofilinei poate fi modificat n
diferite circumstane (boli febrile, insuficien cardiac, afeciuni hepatice)
sau de medicamente administrate concomitent, existnd riscul supradozrii
sau subdozrii acestora. A fost demonstrat c folosirea de doze mici asigur
beneficiile terapeutice cu efecte secundare minime i fr necesitatea mo-
nitorizrii nivelelor plasmatice
109
.
Creterea dozei de CSI la pacieni care nu sunt controlai de doze mici
s-a dovedit a produce beneficii relativ mici, inferioare asocierii unui al
doilea medicament.
111-114
O mic proporie din pacienii cu astm nu pot fi controlai n treapta tera-
peutic 3. Studiile existente la aceti pacieni sunt puine i de calitate joas.
Din acest motiv recomandrile sunt opionale i extrapolate din studii pe
alte categorii de pacieni 2,3.
R53
La pacienii cu astm ce nu poate fi controlat cu doze mici de CSI,
creterea dozei de CSI este o alternativ mai puin eficient dect
asocierea unui al doilea medicament.
R52
La pacienii ce nu sunt controlai cu doze mici de CSI, asocierea
teofilinei retard n doze de 8-10 mg/kgcorp este o opiune mai puin
eficient i cu efecte secundare mai mari.
Dac pacientul rspunde la asocierea CSI + BADLA dar astmul este
necontrolat dup 3 luni de la iniierea combinaiei, se menine combinaia
i se mrete dozei de CSI pn la 800mcg/zi la aduli, respectiv 400 mcg/zi
la copiii peste 5 ani.
Utilizarea spacerelor uureaz administrarea medicamentelor condiio-
nate ca pMDI. Folosirea spacerelor pt administrarea dozelor medii sau mari
de CSI (pMDI) amelioreaz distribuia CSI la nivelul cilor respiratorii, re-
duce efectele secundare orofaringeale i limiteaz absorbia sistemic.
R57
Asocierea de AL i/sau teofilin retard poate fi luat n considerare la
aceti pacieni. Asocierea teofilinei se nsoete de mai multe efecte
secundare dect alte opiuni.
Un medicament care nu s-a dovedit eficient dup administrare timp
de 2-3 luni trebuie oprit.
R56
Dozele medii sau mari de CSI se recomand a fi administrate prin
DPI sau pMDI cu spacer
166-168.
R55
Asocierea de CSI n doz medie/mare cu BADLA reprezint opiunea
preferat la pacienii cu astm ce nu poate fi controlat n treapta ter-
apeutic
3
.
R54
Pacienii cu astm ce nu poate fi controlat n treapta terapeutic 3 tre-
buie trimii la un medic specialist n astm.
Treapta 4
CSI mediu/mare + BADLA
Adaug una sau mai multe
+/- AL
+/- TR
O foarte mic proporie din pacieni au astm ce nu poate fi controlat n
treapta terapeutic 4. Dovezile pentru recomandrile de mai jos sunt i mai
puine dect n treapta 4.
Adugarea corticoizilor orali (CSO) este eficient
115
.
Administrarea CSO pe termen lung se nsoete de efecte secundare
semnificative
116
.
Adugarea de CSO la alte medicamente de control poate aduce beneficii
suplimentare atunci cnd astmul nu este controlat cu medicaie de treapta a
4-a, respectiv cnd, n ciuda acestei medicaii pacientul continu s aib
limitarea activitii zilnice i exacerbri frecvente.
Prednisonul sau metilprednisolonul sunt cel mai frecvent CSO folosite n
controlul astmului. Nici o alt formulare nu ofer avantaje suplimentare.
Nu exist studii care s dovedeasc superioritatea folosirii CSO n zile
alternative.
Strategia folosit const n utilizarea celei mai mici doze de CSO i apoi
n msura posibilului renunarea la tratamentul cu CSO.
Administrarea de doze mari de CSI este eficient n reducerea dozei
de CSO
117
.
CSI sunt cei mai eficieni, pe termen lung, n scderea nevoii de utilizare
a CSO
64,65,73,74.
R60
La pacienii cu tratament cronic cu CSO se recomand admi-
nistrarea de doze mari de CSI (1,6 mg BUD sau echivalent) n
ncercarea de reducere a dozei de CSO la minim.
La copiii ntre 5-12 ani se poate ajunge pn la 800mcg/zi.
2
R59
n cazul pacienilor cu astm inadecvat controlat cu medicaie de
treapta a 4-a se recomand utilizarea zilnic a celei mai mici doze
de CSO care controleaz astmul.
R58
Pacienii cu astm ce nu poate fi controlat n treapta teraputic 4 tre-
buie trimii la un centru de referin pentru astm sever.
Se poate ncerca scderea dozei de CSO prin administrarea de CSI,
BADLA, AL i teofiline retard pentru aproximativ 6 sptmni. Administrarea
combinaiei va nceta dac simptomatologia i funcia pulmonar nu sunt
ameliorate i doza de CSO nu poate fi sczut.
Administrarea de anti-IgE (omalizumab) se nsoete de o scdere a
numrului de exacerbri la o categorie limitat de pacieni cu astm alergic
sever necontrolai de CSI i CSO
118
. Costul foarte mare al acestui medica-
ment limiteaz folosirea lui.
Atitudinea n cazul astmului controlat
Nu se cunoate cu exactitate care sunt momentul optim, secvena i mag-
nitudinea reducerii tratamentului in astm, acest lucru fiind diferit de la un
pacient la altul n funcie de combinaia de medicamente de control utiliza-
t i de dozele necesare pentru a menine controlul. n cazul pierderii con-
trolului sau de apariie a unei exacerbri tratamentul de control trebuie
reconsiderat
La cei cu CSI n doze mari sau medii, se incepe cu reducerea dozei de CSI
la 3 luni. Pacienii trebuie meninui la cea mai mic doz posibil de CSI.
Reducerea dozei de CSI trebuie fcut treptat i cu cea mai mare grij, dat
fiind c starea pacienilor se poate nruti n mod foarte diferit.
R62
Coborrea unei trepte atunci cnd se obine controlul astmului timp
de 3 luni consecutiv se poate face n felul urmtor
2,4
La cei cu CSI n doze medii-mari n monoterapie sau asociere se ve
reduce doza de CSI cu 25-50% la 3 luni
La cei cu asociere de CSI n doz mic cu un alt medicament de con-
trol se va opri acest medicament
Medicaia de control n treapta terapeutic 2 poate fi oprit dup un
an de control al bolii.
R61
Administrarea anti-IgE se va face doar n centre specializate de astm
sever, n condiiile unui protocol strict de selecie a pacienilor.
n cazul asocierii CSI cu un al doilea medicament, se prefer scderea
dozei de CSI pn la o doz mic, i apoi se oprete medicamentul asociat.
Dac pacientul se afl n tratament cu combinaia CSI i BADLA, controlul
bolii timp de peste 3 luni la doze mici de CSI (200 mcg BUD sau echiva-
lent), permite oprirea BADLA.
5.1.7. EDUCAIA ASTMATICULUI. PREVENIA ASTMULUI
Muli pacieni cu astm i rudele lor consider c exist numeroi factori
declanatori ai astmului din mediu nconjurtor, alimentaie sau alte surse,
i c evitarea acestor factori amelioreaz astmul i reduce sau chiar suprim
nevoia de medicamente antiastmatice. n acelai timp dovezile asupra efi-
cienei msurilor de management non-farmacologic sunt relativ puine, fiind
necesare studii bine controlate asupra diferitelor intervenii. Cu toate aces-
tea abordarea problemei factorilor declanatori cu pacientul i familia sa
este important nu numai pentru recomandarea msurilor dovedite efi-
ciente, ct i pentru obinerea unei aderene ct mai bune la tratamentul far-
macologic.
Prevenia primar a astmului - const din intervenii aplicate nainte de
apariia astmului pentru reducerea incidenei bolii.
Prevenia secundar a astmului controlul simptomelor i prevenirea exa-
cerbrilor astmului const din intervenii aplicate dup apariia astmului,
pentru ameliorarea controlului bolii.
Studii clinice au demonstrat c se poate obine controlul bolii prin inter-
venii la diferite niveluri.
1
n acest scop, identificarea i reducerea expunerii
la factorii de risc reprezint msuri care trebuie luate cu orice ocazie.
7.1. PREVENIREA APARIIEI ASTMULUI
n scopul prevenirii apariiei astmului, aceste msuri se adreseaza nu doar
pacienilor cu atopie ci i populatiei generale.
Fumatul matern n timpul sarcinii se asociaz cu un risc crescut de
wheezing n primii ani de via 40-43 i de astm la vrsta colar
40,41,44
. n
acelai timp fumatul parental n primii ani de via se asociaz cu un risc
crescut de astm la vrsta colar
41,45
i cu o evoluie mai sever a astmului
la aceti copii
41
.
Alptarea la sn exclusiv n primele luni e asociat cu o rat scazut
de apariie a wheezingului i astmului n copilrie
1,2
. Efectul este mai evi-
dent n familiile cu istoric de atopie
2,46
Acest efect nu a fost observat ns n
alte studii
47
.
Evitarea alergenelor alimentare n timpul sarcinii i alptrii nu
previne apariia astmului la copil dar ar putea afecta nutriia matern i chiar
fetal
48
.
Imunizrile din prima copilrie (bacil Calmette-Guerin, pertussis, polio,
etc) nu cresc riscul de alergie sau astm; ele ns pot avea un efect protectiv
mic mpotriva astmului
49-51
.
R66
Imunizrile din copilrie trebuie efectuate conform Programului
Naional de Imunizare indiferent de riscul de astm al copilului.
R65
Nu este recomandat evitarea alergenelor alimentare n perioada
sarcinii i alptrii ca strategie de prevenie a astmului.
R64
Medicul trebuie s ncurajeze alaptarea la sn n primele luni de
via ca msur protectiv n apariia wheezingului i astmului la
copil.
R63
Medicul trebuie s informeze femeile gravide i prinii copiilor
mici asupra efectelor multiple ale fumatului asupra copiilor, print-
re care riscul crescut de wheezing recurent n prima copilrie i
astm persistent la vrsta colar (i implicit ulterior la adult).
Medicul trebuie s ofere sfatul minimal pentru oprirea fumatului
tuturor femeilor gravide i prinilor de copii mici care fumeaz.
Imunoterapia cu extracte alergenice la indivizi cu sensibilizare la un sin-
gur alergen previne apariia unei noi sensibilizri iar imunoterapia cu aler-
gene polenice la copii cu rinit alergic se nsoete de o inciden mai mic
a astmului pe durata a 5 ani
2
. Sunt ns necesare studii suplimentare pentru
a putea formula recomandri asupra rolului imunoterapiei cu extracte aler-
genice n profilaxia primar a astmului.
Pentru urmtoarele msuri de prevenire sunt insuficiente dovezile care s le
recomande:
- expunerii la alergene la sugari i copii mici - exist o corelaie puternic
ntre sensibilizarea la aeroalergene i dezvoltarea ulterioar a astmului;
dei este o asociere puternic ntre expunerea i sensibilizarea la aler-
gene n copilarie, nu s-a dovedit o asociere ntre expunerea la alergene
i dezvoltarea astmului. Evitarea expunerii la alergene n perioada post-
natal a fost urmat de o scdere a incidenei dermatitei atopice, dar nu
a fost dovedit vreun beneficiu n relaia cu apariia astmului. n con-
cluzie, nu se justific recomandrile privind evitarea expunerii pre/post-
natale la alergene2.
- ipoteza igienei este de asemenea controversat
2,3
. Nu se justific
evitarea expunerii populaiei generale la alergene pentru c aceasta nu
s-a nsoit de sensibilizare.
- folosirea formulelor de lapte praf modificate - studiile interventionale
care au comparat beneficiile utilizrii formulelor de lapte praf modificate
n raport cu formulele convenionale de lapte praf, nu au demonstrat
beneficii semnificative pe termen lung n relaie cu apariia astmului
2
.
- administrarea de antagoniti H
1
sau imunoterapie alergen specific la
pacienii cu atopie n scopul prevenirii apariiei astmului nu este doved-
it c avnd beneficii, dar este important identificarea atopiei i tratarea
corect i prompt a acesteia
3
.
7.2. PREVENIREA EXACERBRILOR ASTMULUI
Simptomele i exacerbrile astmatice sunt declanate de prezena unor
factori denumii factori declanatori, cum ar fi virusurile, alergenele, polu-
anii, unele medicamente, etc.
Reducerea expunerii la aceti factori declanatori ar putea diminua
numrul exacerbrilor
3
, scad reactivitatea bronic i deteriorarea funciei
pulmonare, duc la ameliorarea simptomelor
2
i scad necesarul de medica-
mente la pacienii cu astm
3
.
Administrarea corect a medicaiei de control scade sensibilitea la factorii
de risc n cazul pacienilor cu astm controlat
169
.
Interveniile menite pentru reducerea expunerii pot fi insuficient dovedite
ca eficiente i uneori foarte mpovrtoare pentru pacient i familia lui cu
att mai mult cu ct muli astmatici reacioneaz la mai muli factori
declanatori. Din acest motiv sunt necesare:
o identificare ct mai precis a legturii dintre factorul declanator i
apariia simptomelor/exacerbrilor astmatice nainte de recomandarea
metodelor de reducere a expunerii
tratament farmacologic sistematic pentru obinerea i meninerea con-
trolului astmului, care reduce implicit sensibilitatea pacienilor la expu-
nerea la aceti factori.
A. Alergene de interior
Exist o mare varietate a acestora. Cele mai eficiente msuri n scderea
nivelului alergenelor n habitatul pacienilor sunt nestabilite, dar s-a dovedit
c sunt necesare msuri combinate pentru realizarea acestui obiectiv.
Acarienii din praful de cas
Acarienii sunt dificil de redus i aproape imposibil de eradicat
3
. Este
greu de diagnosticat corect sensibilizarea la alergenul respectiv pentru a
putea recomanda cele mai potrivite msuri preventive.
Mutarea ntr-un mediu hipoalergenic la altitudine se nsoete n studii ne-
controlate de ameliorarea Astmului
52
.
R67
Pacienii cu sensibilizare relevant clinic la acarienii din praful de
cas i care doresc s ncerce metode de reducere a expunerii la aler-
gen, pot lua n considerare urmtoarele:
Utilizarea huselor impermeabile la acarieni pentru saltele, perne,
pilot
Splarea lenjeriei de pat sptmnal la 55-60C
Reducerea umiditii mediului interior sub 60% (ideal 30-50%)
ndeprtarea covoarelor
ndeprtarea obiectelor ce acumuleaz praful
ndeprtarea jucriilor de plu
Folosirea aspiratoarelor cu filtre HEPA i saci de praf cu filtru dublu
Folosirea huselor impermeabile ar putea s se nsoeasc de reducerea tra-
tamentului antiastmatic necesar i de ameliorarea funciei pulmonare
53,54
.
Metodele fizice i chimice folosite pentru reducerea expunerii la
acarienii din praful de cas sunt eficiente n reducerea concentraiei aler-
genice dar nu se nsoesc de ameliorarea astmului ntr-o metaanaliz recen-
t
55
; o explicaie ar putea fi reducerea insuficient a concentraiei alerge-
nice dar i heterogenitatea studiilor analizate.
n concluzie pe baza dovezilor existente nu este evident eficiena me-
todelor de reducere a acarienilor fiind necesare studii mai mari i care com-
bin mai multe metode aplicate concomitent; cu toate acestea muli pacieni
astmatici i familiile lor sunt foarte dornici s ncerce aceste metode.
Alte alergene
Fungii
Expunerea la fungi a fost asociat cu apariia exacerbrilor astmatice, spitali-
zri pentru astm i deces prin astm
56
, dar nu s-au efectuat studii controlate pri-
vind eficiena reducerii expunerii la fungi n ameliorarea controlului astmului.
Igrasia trebuie redus umiditatea din locuint, iar suprafeele umede tre-
buiesc curate frecvent.
169
Alergenele perilor de animale
R69
Pacienii cu sensibilizare relevant clinic la peri de animale i care
doresc s ncerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua
n considerare urmtoarele:
ndeprtarea animalului din cas sau cel puin din dormitor
dup ndeprtarea animalului din cas folosirea aspiratoarelor cu
filtre HEPA i saci de praf cu filtru dublu
R68
Pacienii cu sensibilizare relevant clinic la fungi i care doresc s n-
cerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua n consi-
derare urmtoarele:
ndeprtarea sau curarea obiectelor acoperite de mucegai
curarea pereilor
reducerea umiditii sub 50%
Perii animalelor sunt inductori puternici ai simptomelor i exacerbrilor
astmatice.
Este dificil de realizat ndepartarea lor, dar este ncurajat ndepartarea
animalelor din cas, mcar din dormitor, chiar dac scderea nivelului aler-
genelor are loc treptat, n timp, iar eficacitatea clinic este nedovedit
2,3,169
. Efectul ndeprtrii animalului din cas este incert, probabil i din
cauz c aceste alergene sunt ubicuitare si pot fi evidentiate inclusiv n
medii fr animale (ex.coli, transport public). Se recomand mbierea
frecvent a animalelor de companie
169
.
Gndacii
Sunt recomandate metode chimice i fizice de ndeprtare a acestora din
gospodrie: substane chimice administrate sub diferite forme, restriciona-
rea cilor de acces i a accesului la alimente. Se recomand igienizarea
complet i frecvent a locuinei. Pot fi folosite pesticide, cu condiia c
pacientul s nu fie acas.
169
B. Alergene de exterior
Sunt reprezentai n special de polen i mucegaiuri. Reducerea expunerii
la aeroalergenele din mediul exterior (polenuri, fungi) este i mai dificil de
realizat.
Excluderea contactului este greu de realizat, dar se recomand evitarea
expunerii la acest tip de alergeni prin diferite metode aplicate n perioadele
cu risc: nchiderea ferestrelor i uilor, evitarea ieirii din cas, folosirea
aerului condiionat, respectarea msurilor de igien dup expunere.
3,169
R70
Pacienii cu sensibilizare relevant clinic la aeroalergene de exterior
i care doresc s ncerce metode de reducere a expunerii la alergen,
pot lua n considerare urmtoarele:
meninerea uilor i ferestrelor nchise n zilele cu concentraie
mare a aeroalergenelor implicate
folosirea aerului condiionat
Evitarea altor factori declanatori
C. Poluanii de interior
Acetia pot provoca declanarea crizelor de astm precum i agravarea
acestora
2
.
Fumatul pasiv i activ
Fumatul activ sau pasiv se nsoete de alterarea calitii vieii, a funciei
pulmonare, creterea nevoii de medicaie de salvare i de scderea efectu-
lui corticosteroizilor inhalatori mai ales la copii dar i la adolesceni i aduli
57,58
.
Oprirea fumatului la aduli amelioreaz calitatea vieii i simptomele
astmatice i scade nevoia de medicaie antiastmatic
59
; efectele opririi
expunerii indirecte la fum de igar au fost observate mai ales la copii, dar
probabil sunt valabile i la aduli i adolesceni.
Exist o relaie direct ntre statusul de fumtor al parinilor i afectarea
cilor respiratorii inferioare la copiii cu vrst de pn la 3 ani. Copiii cu
mame fumtoare sunt de 4 ori mai expui la a face wheezing n primul an
de via
2
. nceperea fumatului n adolescen crete riscul apariiei astmului
persistent
2
. Expunerea la fumatul pasiv ntrzie revenirea dup o criz de
astm
2
.
Sunt studii care arat c renunarea la fumat a parinilor e urmat de
reducerea simptomelor astmului la copii
2
.
Recomandrile legate de renunarea la fumat trebuie fcute cu orice
ocazie
2,3,169
, att pacienilor ct i aparintorilor
2,169
.
R71
Prinii i viitorii parini care fumeaz vor fi informai despre mul-
tiplele efecte adverse ale fumatului asupra copiilor lor, inclusiv n
ceea ce privete creterea frecvenei i severitii crizelor de astm
i a necesarului de medicamente
2
Medicul trebuie s ofere sfatul minimal pentru oprirea fumatului
tuturor pacienilor astmatici care fumeaz.
Ali poluani de interior posibili ar fi: oxidul nitric, monoxidul de carbon,
dioxidul de carbon, dioxidul de sulf, formaldehida, etc.
n vederea evitrii declanrii exacerbrilor de astm, se recomand aeri-
sirea riguroas a ncperilor i verificarea surselor (sobe, cuptoare, etc)
3
.
D. Poluanii de exterior
Episoadele de poluare aerian intens se asociaz cu epidemii de exac-
erbri astmatice
3
, mai puin evident la pacienii cu astm bine controlat cu
medicaie antiastmatic.
E. Alergene profesionale (vezi Anexa 1 cu tipuri de alergene)
Identificarea alergenelor ocupaionale i evitarea expunerii la acetia a
persoanelor cu astm reprezint msuri importante n managementul astmu-
lui ocupaional.
3
Astmul poate fi cauzat de expunerea la alergene din mediul profesional.
Sunt peste 300 de alergene cunoscute a fi implicate n astmul ocupaional
3
:
substane cu molecule mici i reactivitate mare, iritani, substane imuno-
genice precum srurile de platin, compui biologici compleci din plante
i animale, care stimuleaz producia de IgE.
Se consider c 1 din 10 cazuri de astm la adulii de vrst activ este de
cauz profesional
3
. Pentru multe categorii profesionale s-a stabilit nivelul
peste care apare sensibilizarea. Vezi Anexa 1 i Tabelul
Expunerea la concentraii mari de iritani inhalatori pot induce astm chiar
la persoane non atopice.
R73
Se recomand informarea pcienilor pentru evitarea sau cel puin
reducerea expunerii la alergenele ocupaionale
169
R72
La pacienii cu astm dificil de controlat se recomand evitarea efec-
turii de eforturi fizice n perioadele de poluare intens, pe vreme
foarte rece i uscat
3
.
Atopia i fumatul cresc riscul de apariie al astmului profesional.
Singura metod de a preveni apariia astmului profesional este reducerea
concentraiei de alergene sau eliminarea acestora din mediul de lucru.
Screeningul pentru atopie la profesiile cu risc nu are valoare tiinific
3
.
F. Alimente i aditivi alimentari
Excluderea alimentelor alergenice reduce amploarea crizelor de astm.
3,4
Sulfiii au fost implicai n producerea exacerbrilor astmatice severe;
recomandarea evitrii lor trebuie s fie bine fundamentat, similar cu ale
substane din alimente pentru care riscul de exacerbare este minim
3
.
G. Medicamente
Alte intervenii
A. Imunizri - Vaccinarea antigripal. Vaccinarea antipneumococic
Vaccinarea antigripal cu virus inactivat nu induce agravarea astmu-
lui la adolesceni i aduli inclusiv la cei cu astm dificil de tratat
60
. Efectul
favorabil de prevenire a exacerbrilor astmatice induse de grip este incert
61
. Rspunsul imun la imunizarea cu vaccin antigripal ar putea fi diminuat
la cei care iau doze mari de corticosteroizi inhalatori
62
.
Nu exist dovezi pentru un efect favorabil al vaccinrii antipneumococi-
ce la astmatici.
R76
Vaccinarea antigripal i antipneumococic la adulii i ado-
lescenii cu astm trebuie recomandat la fel ca la cei fr astm
3
.
R75
Se recomand interzicerea administrrii de aspirina sau alte AINS la
pacienii care prezint intoleran la aceste medicamente.
Supravegherea atent medical se recomandat i n cazul tratamen-
tului cu blocani, inclusiv cei cu administrare intraocular
3
.
R74
Se recomand informarea pacienilor pentru evitarea alimentelor
numai dup ce a fost demonstrat alergia la acestea
3
.
B. Scderea ponderal la obezii cu astm
Scderea ponderal la pacienii obezi cu astm se nsoete de amelio-
rarea controlului astmului
63
.
Pacienii corect tratai pot face chiar sport de performan.
c. Stresul
Manifestarile emoionale extreme (rs, plns, tristee, atacul de panic),
pot declana o criz de astm prin hiperventilaia i hipercapneea pe care o
produc
3
.
d. Comorbiditi
Rinita, sinuzita i polipoza nazal se asociaz frecvent cu astmul.
Tratamentul rinosinuzitei asociate poate ameliora astmul (vezi asocierea
rinit-astm).
Tratamentul refluxului gastroesofagian nu amelioreaz simptomele
astmatice sau funcia pulmonar la pacieni ce asociaz cele dou afeciuni
64
. Nu exist studii la pacienii cu astm dificil de tratat.
e. Metodele de medicin alternativ i complementar
R80
Aparatele de ionizare a aerului nu sunt indicate n tratamentul ast-
mului.
R79
Nu este indicat tratamentul de rutin al refluxului gastroesofagian la
pacienii astmatici care asociaz aceast afeciune pentru amelio-
rarea controlului astmului.
R78
Se recomand practicarea exerciiilor fizice n afara condiiilor ex-
treme. n cazul astmului la efort pacienii vor fi sfatuii s nu renune
la efortul fizic, ci s i administreze un 2 agonist cu aciune rapid
nainte de efectuarea efortului
169
.
R77
Scderea ponderal este recomandat la toi pacienii obezi cu
astm pentru ameliorarea controlului astmului ca i pentru efectele
sanogene generale.
Aceste aparate scad nivelul de aero-alergene n spaiile n care sunt folo-
site, dar utilizarea lor nu poate fi ncurajat deoarece nu s-au identificat ben-
eficii evidente
2
.
Acupunctura, fitoterapia i homeopatia nu sunt susinute de studii clinice
solide
2
.
f. Imunoterapia specific cu vaccinuri alergenice (ITS-VA)
O meta-analiz ce a cuprins 75 studii clinice asupra imunoterapiei
specifice prin injecie subcutanat a artat reducerea nivelului de simptome,
a medicaiei antiastmatice i a hiperreactivitii bronice dupa ITS
66
. n
plus, ITS poate preveni dezvoltarea de noi sensibilizri la astmaticii mono-
sensibili
67
.
O analiz retrospectiv pe 20 ani
68,69
a indicat o rat foarte mic a
reaciilor sistemice (1,08% dintre pacieni i 0,01% din totalul injeciilor),
majoritatea fiind uoare-moderate i rapid responsive la tratament.
Astfel n conditiile respectrii criteriilor de selecie a pacienilor i a alege-
rii corecte a preparatului vaccinal standardizat, riscul apariiei reaciilor sis-
temice este mic.
R81
ITS subcutanat trebuie luat n consideraie la pacienii cu astm cu
sensibilizare clinic relevant la un aeroalergen demonstrat prin
teste cutanate pozitive i una dintre urmtoarele condiii:
rspuns nesatisfctor la farmacoterapie, profilaxia expunerii la
aeroalergene sau ambele
dorina pacientului de a reduce sau evita farmacoterapia pe termen
lung
coexistena cu rinita alergic
ITS subcutanat nu este indicat la pacienii cu astm sever sau
necontrolat
ITS cu VA trebuie efectuat numai de ctre medicul specialist aler-
golog cu pregtire specific i n condiiile existenei suportului ter-
apeutic potenial necesar pentru reacii sistemice severe.
Cu toate acestea pot apare reacii severe, potenial fatale. Factorii de risc
pentru reacii sistemice severe includ: astmul simptomatic sau exacerbarea
astmatic, reaciile sistemice anterioare, reacii locale >25mm, premedicaia
cu ageni beta-blocani, erori de dozare, administrarea vaccinului alergenic
n condiiile expunerii naturale la o cantitate mare alergenic (ex. vrful
sezonului polenic), status nalt de hipersensibilizare.
Selecia vaccinului alergenic trebuie s se bazeze pe istoricul detaliat al
simptomelor relevante, cunoaterea aerobiologiei locale/regionale a aler-
genelor suspectai i corelaia cu rezultatele testelor in vivo de determinare
a IgE specific.
Nu exist suficiente dovezi pentru iniierea ITS pe baza rezultatelor IgE
specifice din testele in vitro. Vor fi folosite numai extracte alergenice stan-
dardizate ce conin numai alergene clinic relevante.
EAACI (Academia European de Alergologie i Imunologie Clinic) nu reco-
mand folosirea preparatelor alergenice mixte; eficiena este mai mare n cazul
folosirii unui singur preparat alergenic, la pacienii cu monosensibilizare.
Vaccinurile alergenice sublinguale (VA-sl) sunt larg utilizate n Europa i
sunt disponibile i n Romnia, fiind preferate n unele ri n special din
considerente de siguran i complian a pacienilor (n special a copiilor)
la administrarea mult mai facil.
O metaanaliz recent
70
ce a inclus 25 studii cu 1706 astmatici a
demonstrat eficiena VA-sl n reducerea simptomelor de astm, a medicaiei
R83
ITS sublingual poate fi luat n considerare la pacienii care au indi-
caie de ITS subcutanat (vezi mai sus) ca o alternativ mai sigur i
mai comod.
R82
ITS cu VA trebuie efectuat de ctre medicul specialist alergolog
numai cu vaccinuri monoalergenice standardizate, dup confirmarea
sensibilizrii relevante clinic prin teste cutanate alergologice.
concomitente i ameliorarea funciei pulmonare. Nu s-au semnalat reacii
sistemice ci doar efecte locale, minime. Magnitudinea efectului nu a fost
ns foarte mare.
VA pentru imunoterapia oral sau intranazal nu sunt nc disponibile n
Romnia iar efectele lor sunt incomplet demonstrate, fiind necesare studii
suplimentare.
5.1.8. CRITERII DE TRIMITERE LA PNEUMOLOG
vezi recomandarea R24
Colaborarea medicului de familie cu medicul pneumolog este deosebit de
important pentru managementul corect al pacienilor cu astm. Mediul de
familie beneficiaz de expertiza de specialitate a pneumologului, iar pneu-
mologul de cunoaterea aprofundat a situaiei pacientului, contextul n
care acesta triete, totalitatea i complexitatea afeciunilor acestuia.
5.1.9. EXACERBAREA ASTMATIC Cum o recunoatem?
Exacerbarea astmatic (sinonime: atac de astm, astmul acut) este un epi-
sod de intensificare a simptomelor astmatice (dispnee, tuse, wheezing i sen-
zaia de constricie toracic) dincolo de nivelul obinuit cronic de variabili-
tate a astmului, asociat cu o scdere a debitului aerian expirator ce poate
fi cuantificat prin msurarea funciei pulmonare (VEMS sau PEF).
Exacerbarea astmatic:
poate fi prima manifestare a bolii astmatice
se instaleaz de cele mai multe ori progresiv, pe parcursul a mai mul-
tor zile; la o minoritate din pacieni se instaleaz rapid n cteva ore
intensificarea simptomelor i creterea consumului de medicaie
simptomatic apar de obicei naintea alterrii funciei pulmonare
(scderea PEF)
alterarea funciei pulmonare (scderea PEF) este un indicator mai pre-
cis al severitii exacerbrii dect intensitatea simptomelor
77
Exacerbarea astmatic induce un risc suplimentar pentru sntate i im-
pune o schimbare de urgen a tratamentului administrat.
Trebuie fcut diferena ntre astmul slab controlat i apariia unei exacer-
bri. De obicei, simptomele sugernd un control slab al astmului apar nain-
te de diminuarea cu 30% a PEF (fa de cea mai bun valoare personal) i
pacienii fie se prezint la medic fie i adapteaz singuri tratamentul.
Automonitorizarea PEF ar putea aduce cel mai mare beneficiu pentru cei
care nu sesizeaz n timp util agravarea simptomatologiei. Totui, uneori,
agravarea simptomelor poate fi un indicator mai sensibil al debutului exa-
cerbrii, dect diminuarea PEF.
Cele mai frecvente cauze ale exacerbrilor astmului sunt infeciile virale
respiratorii.
Alte cauze frecvente
infecii respiratorii cu Mycoplasma sau Chlamydia
expunere acut la pneumalergene sau ageni iritani (dioxid de sulf,
poluani atmosferici),
administrare de: AINS, -blocante neselective, sedative;
necompliana la schema de tratament;
stresul emoional.
R85
Pentru managementul pe termen lung al bolii (prevenirea exacer-
brilor) se recomand medicului s identifice cauzele exacerbrilor.
R84
Medicul trebuie s ia n considerare diagnosticul de exacerbare ast-
matic la orice pacient cunoscut cu astm sau nu i care prezint o
apariie/agravare a simptomelor astmatice dincolo de nivelul obinuit
al simptomelor astmatice cronice.
Prevenirea deceselor prin astm
Prevenirea deceselor prin astm constituie unul din obiectivele eseniale
ale managementului exacerbrilor astmatice. Decesele prin astm ar putea fi
prevenite prin:
identificarea pacienilor la risc de deces prin astm
tratamentul prompt i corect al ExA severe i amenintoare de via
(vezi mai jos)
Caracteristicile pacienilor la risc de astm fatal sau potenial fatal au
fost identificate prin anchete confideniale
78-80
asupra deceselor prin astm
i prin studii observaionale sau caz-control
2,3
:
R87
Se recomand identificarea i monitorizarea activ a pacienilor cu
astm sever i factori psihosociali predispozani, prezeni, ntruct
sunt la risc de deces prin astm
2
. Monitorizarea lor se face n cola-
borare cu i sub supravegherea medicului pneumolog.
Pacienii cu antecedente de astm aproape fatal, cu astm fragil i
cu astm sever refractar trebuie urmrii indefinit de un medic spe-
cialist n astm.
Pacienii cu antecedente de exacerbare astmatic sever ce a nece-
sitat internare n spital trebuie urmrii timp de un an de un specia-
list n astm.
R86
Medicul trebuie s tie c pacienii cu astm sever, cu management
medical inadecvat i caracteristici comportamentale sau psihoso-
ciale adverse sunt la risc de deces prin astm.
Tabel 7 Pacientul la risc pentru deces prin astm:
5.1.10. EVALUAREA SEVERITII EXACERBRII
EVALUAREA NECESITII SPITALIZRII
Evaluarea severitii ExA este necesar pentru alegerea msurilor terapeu-
tice necesare precum i a locului de ngrijire.
astm sever (una sau mai multe):
o antecedente de astm aproape fatal (ventilaie mecanic sau aci-
doz respiratorie) spitalizare
o pentru ExA sever n ultimul an
o vizite repetate la UPU pentru ExA n ultimul an
o tratament cronic cu sau sevraj recent de corticosteroid oral
o consum mare de 2-agonist cu aciune rapid (> 2 flacoane salbu-
tamol inhalator pe lun)
o astm fragil (brittle asthma)
management medical deficitar (una sau mai multe):
o tratament inadecvat cu corticosteroid (inhalator sau oral)
o consum excesiv de 2-agonist
o absena monitorizrii obiective a bolii astmatice (prin msurarea
funciei pulmonare)
o absena planurilor scrise de management
caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse (una sau mai
multe):
o non-complian la tratament sau monitorizare
o neprezentare la control medical
o externare din spital la cerere
o psihoz, depresie sau alt tulburare psihiatric, consum major de
tranchilizante sau sedative,
o abuz de alcool sau droguri
o dificulti de nvare
o obezitate
o omaj, venituri reduse, izolare social, stres sever domestic, mari-
tal sau legal
10.1. Evaluarea severitii exacerbrii
Exacerbrile severe sunt potenial amenintoare de via, iar tratamentul
lor trebuie strict supravegheat. Monitorizarea rspunsului la terapie, prin de-
terminri repetate ale PEF, este foarte important. (Vezi pct 11 - Manage-
mentul exacerbrilor astmatice la aduli n cabinetul MF).
Evaluarea severitii unei exacerbri include examenul clinic, masurtori
ale funciei pulmonare PEF/VEMS, efectuarea pulsoximetriei sau a altor
teste.
Valoarea istoricului detaliat al bolii ine mai mult de managementul pe ter-
men lung al bolii.
Parametri clinici i paraclinici
R89
Evaluarea clinic (simptome, examen fizic) i msurarea funciei
pulmonare trebuie effectuate la toi pacienii cu ExA.
R88
Se recomand evaluarea prompt a severitii oricrui episod de
exacerbare (dup simptome, semne clinice i funcia respiratorie
PEF/VEMS, pulsoximetrie) i instituirea ct mai precoce a tratamen-
tului (chiar pe parcursul evalurii).
n funcie de rspunsul la tratamentul instituit se va stabili cea mai
bun conduit de urmat (tratament la domiciliu sau decizia de trim-
itere cu ambulan/spitalizare)
Intensitatea simptomelor precum i anomalii la examenul fizic respira-
tor sau cardiovascular pot identifica pacienii cu ExA sever: dispnee sever
care mpiedic terminarea unei propoziii ntr-o singur respiraie, polipnee,
tahicardie sau bradicardie, hipotensiune, cianoz, silentium respirator la
auscultaia toracelui. Absena acestor caracteristici nu exclude ns o exac-
erbare sever
2,3
.
Pulsul paradoxal este un indicator imprecis al severitii ExA
121
.
Msurarea funciei pulmonare n ExA permite o evaluare mai precis
a severitii exacerbrii i influeneaz semnificativ managementul acestor
pacieni
122;123
. Spirometria (cu determinarea VEMS) este mai precis, dar
determinarea PEF este mai rapid, mai simpl i mai ieftin i din aceste
motive mai frecvent disponibil n urgen.
Exprimarea PEF ca procent din valoarea anterioar maxim a pacientului
este cea mai util clinic. n lipsa unei informaii cu privire la valori determi-
nate anterior se vor folosi valorile prezise
15
.
Msurarea saturaiei periferice n oxigen (SaO
2
) cu ajutorul unui pul-
R91
Msurarea SaO
2
cu ajutorul unui pulsoximetru este recomandabil
la toi pacienii cu ExA, mai ales la cei ce prezint semne de ExA
sever.
Gazometria arterial trebuie efectuat la pacienii ce prezint astm
amenintor de via.
Radiografia toracic se va efectua la unii pacieni.
R90
VEMS sau PEF trebuie determinate la orice pacient cu ExA.
Medicul care nu dispune de posibilitatea determinrii funciei pul-
monare va trimite pacienii la UPU sau la medicul specialist la cel
mai mic semn de exacerbare sever.
n absena posibilitii de msurare a funciei pulmonare (peak-
flowmetru sau spirometru) se va lua n considerare trimiterea pacien-
tului cu ExA.
soximetru este util pentru aprecierea severitii ExA, ajustarea oxigenote-
rapiei i pentru indicaia de efectuare a gazometriei arteriale
2
Gazometria arterial este util pentru identificarea insuficienei respi-
ratorii la pacienii cu astm amenintor de via, mai ales la cei cu SaO
2
<
92%
2,124
.
Radiografia toracic este util n suspiciunea de: pneumomediastin, pneu-
motorax, sindrom clinic de condensare pulmonar, astm amenintor de
via, rspuns insuficient la tratament, ventilaie mecanic, diagnostic incert
(i ECG).
10.2. Evaluarea necesitii spitalizrii
Pacienii cu exacerbare uoar nu necesit spitalizare. Vor fi ns supra-
vegheai pentru a verifica dac tratamentul controleaz simptomele.
Pacienii cu semne de exacerbare sever sau cu exacerbri care nu
R92
Se recomand trimiterea de urgen la spital (UPU) a pacienilor
cu
2
:
ExA sever sau amenintoare de via
ExA non-sever care nu rspunde la tratamentul iniiat n cabinet
Va fi luat n considerare trimiterea la spital n urmtoarele situaii:
prezentare la medic dup-amiaza sau seara
simptome nocturne recente
antecedente de ExA severe i/sau spitalizri pentru astm
condiii socio-economice precare, boli psihice risc de deces
prin astm
cnd este imposibil msurarea PEF
Trimiterea la spital a pacientului cu ExA este rezultatul judecii me-
dicului curant!
rspund la tratamentul n cabinet, precum i cei cu aderen redus la trata-
ment indiferent de cauz, au un risc sporit de deces prin astm i necesit spi-
talizare de urgen.
5.1.11. TRATAMENTUL EXACERBRII ASTMATICE
N CABINETUL DE MEDICINA FAMILIEI
Tratamentul se face n funcie de severitatea crizei
n cazul crizelor pentru care considerai necesitatea trimiterii ntr-un servi-
ciu de urgen, terapia de urgen trebuie iniiat pn la sosirea ambulanei.
Medicaia cuprinde cteva grupe farmacologice caracterizate prin: aci-
une strict simptomatic, efect rapid, uurina (auto) administrrii n criz i
efecte secundare limitate chiar i la cumularea dozelor.
R93
n exacerbare, se recomand medicului s parcurg urmtoarele
etape de intervenie:
1. s indice administrarea de oxigen i BADSA
2. s evalueze starea pacientului timp de o or: la 20, 40 i 60 de
minute
3. la fiecare evaluare s ia n considerare rspunsul la tratament i
persistena rspunsului
Imposibilitatea msurrii PEF, indiferent de cauz, impune trimiterea
n UPU.
A. Oxigenoterapia
Exacerbarea astmatic sever se nsoete frecvent de hipoxemie arterial
(SaO
2
< 95%).
Administrarea de oxigen 100% poate avea drept consecin creterea
PaCO
2
i de aceea se administreaz oxigen pe canul nazal sau la nevoie
pe masc n concentraia necesar pentru a menine SaO
2
> 92%
125
.
Administrarea de 2-agonisti pe cale inhalatorie se nsoete de un risc
teoretic de agravare temporar a hipoxemiei arteriale, dei acest lucru nu a
fost demonstrat la adult
126,127
.
Este posibil ns ca n ExA amenintoare de via (care nu au fost cuprinse
n studiile descrise mai sus) aceast asociere s apar. Pentru a preveni acest
lucru se administreaz 2-agoniti prin nebulizare generat de oxigen, fiind
necesar un debit de minim 6 L/min.
B. Bronhodilatator 2-agonist cu actiune rapid
R96
La pacieni cu ExA se administreaz ct mai devreme cu putin
doze mari de 2-agoniti cu aciune rapid pe cale inhalatorie prin
pMDI + camer de inhalare sau prin nebulizare.
R95
n ExA amenintoare de via se recomand administrarea 2-ago-
niti prin nebulizare generat de oxigen.
Absena oxigenului nu trebuie s amne sau mpiedice adminis-
trarea de 2-agoniti pe cale inhalatorie prin nebulizare sau pMDI
cu camer de inhalare (vezi mai jos).
R94
Se recomand administrarea de oxigen (atunci cnd e disponibil),
pn la venirea ambulanei, tuturor pacienilor hipoxemici, cu o
SaO
2
< 90%
2
. Oxigenul trebuie administrat pe canul nazal sau
masc astfel nct SaO
2
s se menin la > 92%.
Administrarea de doze mari de 2-agonisti cu aciune rapid este efi-
cient i sigur n reversia bronhospasmului din ExA la majoritatea paci-
enilor
128
. Nu exist diferene semnificative ntre salbutamol i terbutalin.
Administrarea pe cale inhalatorie este cel puin la fel de eficient i
preferabil fa de administrarea pe cale intravenoas, cu mai puine efecte
secundare
129
.
Administrarea prin pMDI cu camer de inhalare este echivalent cu
administrarea prin nebulizare n ExA non-amenintoare de via
130
.
n cazul unui rspuns inadecvat dup doza iniial de 2-agonist cu aci-
une rapid, administrarea repetat la intervale de 15-30 de minute aduce
beneficii asupra bronhospasmului
2
.
n exacerbrile non-severe i severe tratate n ambulator se administreaz
4-10 puff de salbutamol prin pMDI + spacer sau 5mg prin nebulizare de
preferin generat de oxigen, cu repetare la 10-20 minute, n situaia n care
rspunsul nu este bun (PEF rmne sub 75% din valoarea prezis sau per-
sonal cea mai bun).
Dup o or (pn la trei administrri) se va reevalua pacientul:
- rspuns bun (PEF > 75%, stabil clinic) continu tratamentul cu salbu-
tamol la nevoie i corticosteroid oral dac a avut indicaie
- rspuns insuficient (PEF < 75%) se administreaz corticosteroid oral
dac nu a fost deja administrat, se repet administrarea de salbutamol i
va fi trimis la UPU sau la pneumolog n aceeai zi.
La copiii ntre 5-12 ani salbutamolul MDI se administreaz n doz de
pn la 12 pufuri (100mcg/puf MDI), cu ajutorul unui spacer sau in doza de
5 mg prin nebulizare.
R97
n cazul unui rspuns inadecvat dup doza iniial de 2-agonist
cu aciune rapid se va repeta administrarea la intervale de 15-30
minute.
C. Corticosteroizi
Administrarea corticosteroizilor pe cale sistemic n ExA sever are
ca efect prevenirea deceselor, a recidivelor i a spitalizrilor ulterioare, pre-
cum i reducerea nevoii de 2-agonist; efectul este cu att mai bun cu ct
este administrat mai devreme
132,133
.
Administrarea pe cale oral este la fel de eficient ca i adminis-
trarea pe cale injectabil la pacienii cu toleran digestiv bun
132
.
Dozele de 0,5-1 mg prednison / kgcorp sau echivalent n priz unic
sunt la fel de eficiente ca i dozele mai mari
134
.
Administrarea CSO pe o durat de 7 zile este echivalent cu cea de
14 zile
135
; o durat de minim 5 zile i pn la rezoluia ExA este conside-
rat suficient.
Oprirea CSO se poate face brusc ntruct scderea progresiv a
dozelor nu aduce beneficii suplimentare la pacienii care sunt sub tratament
cu CSI
136;137
cu excepia celor care au urmat un tratament cu CSO cu dura-
t de peste 3-4 sptmni.
R98
Corticosteroidul sistemic va fi administrat la toi pacienii cu:
ExA sever sau amenintoare de via
ExA non-sever care nu rspunde dup administrarea repetat de
2-agonist cu aciune rapid timp de 1 or.
Corticoterapia sistemic n ExA va fi administrat per os n doz de
40-50 mg prednison sau Echivalent.
n unele cazuri este posibil administrarea unei doze zilnice de 30-
40 mg de prednison sau Echivalent.
Administrarea n ExA a corticoterapiei sistemice pe cale injectabil
(intravenoas sau intramuscular) trebuie rezervat cazurilor inter-
nate n terapie intensiv sau cu toleran digestiv mediocr.
Tratamentul cu CSO va fi administrat timp de minim 5 zile i pn
la rezoluia exacerbrii iar oprirea se va face brusc cu excepia
pacienilor sub tratament cronic cu CSO la care se va reveni trep-
tat la doza iniial.
D. Alte medicamente
Anticolinergicele
Anticolinergicele bronhodilatatoare nu sunt recomandate ca medicamente
de prim linie n exacerbare, dar pot nlocui BADSA cnd acestea nu sunt
tolerate sau le pot nsoi cnd BADSA singure nu realizeaz o bronhodi-
lataie satisfctoare, dup administrarea unei doze suficiente.
2
Asocierea la 2-agonist a bromurii de ipratropium administrat prin
nebulizare sau prin pMDI cu camer de inhalare produce un grad semnifica-
tiv mai mare de bronhodilatatie i scade riscul de spitalizare ulte-
rioar
138;139
. Efectul este mai evident la cei cu obstrucie sever (PEF/VEMS
< 30%) i este mai puin evident la cei cu exacerbare non-sever sau dup
stabilizare.
Aminofilina
Administrarea aminofilinei i.v. nu aduce beneficii suplimentare la
pacienii cu ExA severe sau nonsevere tratai cu bronhodilatatoare pe cale
inhalatorie (2-agonist + anticolinergic) i corticosteroizi, i n plus se nso-
ete de un risc crescut de vrsturi i de aritmii
140
.
Este posibil ca unii pacieni cu ExA amenintoare de via sau aproape
R100
Aminofilina i.v. nu este indicat n prim intenie la pacienii cu
ExA indiferent de severitate ntruct este mai puin eficient i mai
toxic dect 2-agonist inhalator.
Aminofilina i.v. poate fi luat n considerare la pacieni cu ExA
amenintoare de via sau aproape fatale cu rspuns iniial insufi-
cient, n servicii specializate i cu monitorizarea teofilinemiei
serice.
R99
Asociaz bromura de ipratropium (nebulizare 0,5 mg sau pMDI cu
camer de inhalare 8 puff a 20g la fiecare 4-6 ore) la 2-agonist
la cei cu ExA sever sau amenintare de via sau la cei cu rspuns
insuficient iniial la 2-agonist.
fatal i cu rspuns insuficient la tratamentul iniial s aibe un beneficiu de
la administrarea de aminofilin n perfuzie i.v. continu 0,5-0,7 mg/
kgcorp/or, cu un bolus iniial de 5 mg/kgcorp n 20 minute la cei care nu
aveau tratament cronic cu teofilin. Nivelul seric de teofilin trebuie
supravegheat periodic la pacienii tratai cu aminofilin i.v.
Administrarea sulfatului de magneziu n doz unic pe cale intra-
venoas n ExA severe i amenintoare de via este sigur i eficient (ame-
liorarea funciei pulmonare, reducerea spitalizrii) dei
141
nu exist date
privind eficiena i sigurana administrrii repetate sau n ExA non-severe.
Eficiena administrrii sulfatului de magneziu pe cale inhalatorie este insufi-
cient studiat
142
.
Eficiena antibioticelor n ExA este controversat, amoxicilina fiind
ineficient
143
, n timp ce o macrolid a artat unele beneficii asupra simp-
tomelor i funciei pulmonare ntr-un studiu recent relativ mic
144
.
11.1 EVALUAREA RSPUNSULUI LA TRATAMENTUL
EXACERBRII
R102
Prescripia de rutin a antibioticelor n ExA nu este indicat.
R101
Administrarea sulfatului de magneziu pe cale intravenoas (1,2-2 g
ntr-o perfuzie de 20 minute) va fi luat n considerare n servicii spe-
cializate la pacieni cu ExA amenintoare de via sau aproape
fatale, precum i la pacieni cu ExA severe care nu au rspuns la
tratamentul iniial.
Tabelul 8 Tipuri de rspuns la administrarea medicamentelor
R103
Se recomand medicului c dup fiecare episod de exacerbare s
reevalueze complet pacientul, cu revizuirea terapiei de fond, a pla-
nului terapeutic i factorilor declanatori.
Rspuns optim Rspuns incomplet Fr rspuns/
rspuns insuficient
Fr wheezing Cu wheezing Fr ameliorarea
simptomatologiei
PEF>70% PEF 50-69% PEF<50%
Persistena Ia n considerare Trimitere la spital
rspunsului optim spitalizarea sau, dac
exclude posibil, revizuirea n
spitalizarea aceeai zi de ctre
pneumolog
Continu 2 agoniti la
fiecare 60 de minute
Ia n considerarea adminis-
trarea de CSO
Adult: 40-60 mg/zi, n
1-2 prize, 7-10 zile
Copil: 1-2 mg/kcorp/zi, n
1-2 prize, 3-5 zile
R103
Se recomand evaluarea rspunsului la o or dup instituirea trata-
mentului, utiliznd urmtoarele criterii:
6. ASTMUL N SARCIN
Astmul este cea mai frecvent boal cronic asociat sarcinii, fiind
prezent la 3,7-8,4% din femeile gravide n SUA
170
; prevalena bolii n
acest grup este ns similar cu cea din populaia general.
Evoluia astmului n timpul sarcinii este controversat. Studii prospective
mai vechi au artat o evoluie staionar la o treime, agravare la o treime i
ameliorare la o treime
171,172
. Agravarea astmului n timpul sarcinii este ns
mult mai frecvent n astmul sever (peste jumtate) dect n astmul uor
(~10%)
173,174
. Exacerbrile se produc cel mai frecvent ntre 24 i 36 sp-
tmni de sarcin, fiind determinate mai ales de infecii respiratorii virale i
de non-aderena la tratamentul cu corticosteroizi inhalatori
87
. n plus gra-
videle astmatice fac mult mai frecvent infecii respiratorii i urinare
175
.
Severitatea i lipsa de control al astmului NAINTE de sarcin se asociaz cu
risc de hipertensiune n sarcin
176
. Severitatea astmului i lipsa de control al
astmului n timpul sarcinii se asociaz cu efecte adverse asupra sarcinii
177-181
:
greutate mic la natere, naterea prematur, hipertensiunea n sarcin, inter-
venia cezarian mai frecvent. Exacerbarea astmatic foarte sever (astmul
amenintor de via sau status asthmaticus) determin prin insuficiena respi-
ratorie acut pe care o induce un risc de deces matern i fetal.
Efectele medicaiei antiastmatice asupra sarcinii au fost evaluate cu con-
cluzia c: este mai sigur pentru gravidele astmatice s fie tratate cu medi-
caie astmatic dect s prezinte simptome i exacerbri astmatice
181
(vezi
i mai jos).
R106
Gravida trebuie informat asupra riscurilor legate de lipsa de con-
trol al astmului nainte de sarcin i mai ales n timpul sarcinii, pre-
cum i asupra siguranei medicamentelor antiastmatice n sarcin.
R105
Gravidele astmatice trebuie monitorizate frecvent de un specialist n
astm pentru a identifica orice schimbare n evoluia astmului i a
ajusta corespunztor medicaia antiastmatic.
Administrarea 2-agonitii selectivi cu durat scurt de aciune pe cale
inhalatorie i a corticosteroizilor inhalatori este sigur. Experiena este mai mare
cu salbutamol, fiind de preferat n sarcin. Datele privind sigurana budesonid
n sarcin sunt mai numeroase, el fiind singurul corticosteroid inclus n clasa B
FDA a medicamentelor folosite n sarcin. Din acest motiv budesonidul este
corticosteroidul inhalator recomandat n sarcin. Datele privind 2-agonitii
selectivi cu durat lung de aciune pe cale inhalatorie (salmeterol, formoterol)
sunt mai puine, dar nu exist semnale de ngrijorare la femeile gravide care au
luat aceste medicamente. Folosirea teofilinei timp de decenii a confirmat sigu-
rana ei n sarcin, la nivele terapeutice determinate prin msurarea teofiline-
miei care trebuie s fie situat ntre 5 i 12 mg/L
181
.
Datele privind folosirea antileucotrienelor n sarcin sunt limitate
181
.
Administrarea corticosteroizilor sistemici pentru astm n sarcin determin o
uoar cretere a riscului de malformaii fetale (buz de iepure i palatoschisis),
natere prematur i greutate mic la natere. Riscul astmului sever necontrolat
i al exacerbrilor astmatice severe este ns mai mare (inclusiv deces matern
sau fetal) i de aceea raportul risc-beneficiu favorizeaz folosirea cortico-
steroizilor sistemici n aceste situaii n dozele minime necesare
181
.
R109
Tratamentul exacerbrilor astmatice din cursul sarcinii se face la fel
c i n afara sarcinii, cu singura diferen c oxigenoterapia trebuie
rapid instituit astfel nct SaO2 s se menin la > 95%.
R108
Administrai antileucotriene n cursul sarcinii doar la pacientele deja
sub acest tratament dinainte de sarcin i la care au determinat o
ameliorare semnificativ a controlului astmului care nu a putut fi
obinut cu alte medicamente antiastmatice.
R107
Folosii corticosteroizii inhalatori, 2-agonitii inhalatori, teofilina
retard pe cale oral la fel c i la paciente astmatice negravide.
Aceasta presupune identificarea regimului terapeutic minim (ca
asociere i doze) pentru obinerea controlului bolii.
92 CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie
7. ANEXE
Anexa 1
FACTORII DE RISC I SIMPTOMATOLOGIA ASTMULUI
1. Factori ce in de organismul gazd - predispozani
Determinismul genetic al astmului este un subiect complex.
O multitudine de gene sunt implicate n predispoziia pentru astm:
producia de IgE alergen specifice (atopia),
n hiperreactivitatea bronic HRB,
n hipersecreia de mediatori ai inflamaiei
determinarea raportului rspunsului imun dintre Th1 i Th2 (n legatur
cu teoria igienei).
Au fost identificate i gene determinante ale raspusului diferit la medica-
mentele antiastmatice
3
.
A. Terenul atopic
Atopia este predispoziia genetic de a dezvolta un rspuns de tip IgE spe-
cific fa de alergene comune din mediul nconjurator i care, la persoanele
non-atopice, nu provoac nici o reacie
182
. Atopia se caracterizeaz prin-
tr-o activare a limfocitelor T, o producie crescut de IgE i activarea eozi-
nofilelor.
Doar unele persoane atopice vor dezvolta boli atopice: dermatita atopic,
rinita alergic i astmul
182
. Astfel, 25-30% dintre atopici, copii sau aduli,
fac astm. Pe de alt parte aprox. 50 % dintre astmaticii aduli sunt atopici
182
.
Dintre copiii cu astm, 90-95% sunt atopici
182
.
B. Hiperreactivitatea bronic (HRB)
Exist o determinare genetic (cromozomul 5q) pentru HRB
182
demon-
strat i de existena unei componente genetice comune la copiii cu astm i
wheezing
4
. HRB asimptomatic la histamin este un factor de risc pentru
astm
182
i este asociat cu inflamaia cilor respiratorii superioare i remo-
delarea bronic, sugerand ipoteza conform creia inflamaia ar putea pre-
cede debutul astmului
182
.
C. Sexul i vrsta
Sexul masculin este considerat un factor de risc pentru astmul la copii.
Inainte de 14 ani prevalena astmului la biei este de dou ori mai mare
dect la fete
3
, egalizndu-se la vrsta adolescenei. La adult, prevalena ast-
mului este mai mare la femei.
182
D. Obezitatea
Este demonstrat c obezitatea este factor de risc pentru astm. Studiile arat
o corelaie ntre indicele de mas corporal i riscul de apariie a astmu-
lui.
182
Mediatori precum leptinele pot afecta funcia respiratorie, sporind
riscul de apariie a astmului
3
.
E. Originea etnic
Condiiile socio-economice, de mediu i stilul de viaa sunt primele
responsabile de diferenele n prevalena astmului ntre diferite etnii
182
.
2. Factori ce in de mediul nconjurtor determinani, declan-
atori, favorizani
A. Factori determinani
Alergenele sunt i factori determinani i factori declanatori. Alergenele
pot fi clasificate n alergene de interior (de habitat) i alergene din mediul
extern.
Alergeele de interior (acarieni, praf de cas, mucegaiuri)
Acarienii sunt parazii microscopici care se dezvolt n medii calde i
umede. Covoarele, tapieriile vechi, saltelele sunt adevarate rezervoare
de acarieni. Proteina alergizant se gsete n dejeciiile acarienilor
182
.
Acarienii sunt rspunztori de dezvoltarea astmului i provoac mani-
festri alergice cutanate (eczema).
Animalele de cas sunt surse de alergene prin secreii, excreii i descua-
maii. Alergenele de pisic din saliv, urin i secreiile sebacee sunt cei
mai puternici vectori de sensibilizare animal
182
.
Sporii de mucegai sunt prezeni n zonele cu igrasie. Se asociaz
frecvent cu infecii respiratorii i modificri ale funciei pulmonare182.
Cele mai cunoscute mucegaiuri cu caracter alergenic sunt: Aspergillus
fumigatus, Penicillium ssp., Cladosporium ssp., Candida ssp.,
Aspergillus fumigatus. Ele reprezint un factor de risc pentru apariia
simptomelor de tip astmatic la copilul sub 3 ani
3
.
Alergenele din mediul exterior (polenuri, fungi, medicamente)
Cei mai frecveni implicai n patologia astmului sunt polenul i fungii
(de ex. Alternaria alternata cel mai cunoscut fung de exterior implicat
n patologia astmului). Alergia provocat de polen implic tipurile de
plante specifice fiecrei regiuni (mai frecvent graminee i herbacee).
Expunerea la polen este mai ales un factor declanator/de exacerbare
pentru astm i pentru dezvoltarea febrei de fn i mai puin un factor
determinant pentru apariia astmului
182
.
Medicamente c Aspirina pot s fie factori declanatori (trigger) pentru
astm (la 1-2 ore dup ce medicamentul este ingerat). AINS cresc riscul
apariiei crizelor de astm la fel c aspirina. Rolul lor n apariia astmului
nu a fost demonstrat
182
.
Astmul poate fi indus i de acetaminophen, tetrazone. La persoanele cu
astm, -blocantele pot determina bronhospasm. Inhibitorii de enzima de
conversie determin tuse la 20% dintre pacieni
147
, iar cei cu aciune
prelungit pot declana reacii alergice severe.
Alergenele profesionale - la locul de munc
Astmul poate fi cauzat de expunerea la alergene din mediul profesional.
Sunt peste 300 de alergene cunoscute a fi implicate n astmul ocupaional
3
:
substane cu molecule mici i reactivitate mare, iritani, substane imuno-
genice precum srurile de platin, compui biologici compleci din plante
i animale, care stimuleaz producia de IgE.
Astmul ocupaional apare mai ales la aduli ntruct, fiind mediat imuno-
logic necesit o perioad de laten de luni sau ani din momentul expune-
rii, pn la apariia simptomelor.
Se consider c 1 din 10 cazuri de astm la adulii de vrst activ este de
cauz profesional
3
. Pentru multe categorii profesionale s-a stabilit nivelul
peste care apare sensibilizarea.
Expunerea la concentraii mari de iritani inhalatori pot induce astm chiar
la persoane non atopice. Cauzele care determin apariia astmului numai la
anumite persoane, la nivele egale de expunere, nu sunt bine cunoscute.
Atopia i fumatul cresc riscul de apariie al astmului profesional.
Singura metod de a preveni apariia astmului profesional este reducerea
concentraiei de alergene sau eliminarea acestora din mediul de lucru.
Screeningul pentru atopie la profesiile cu risc nu are valoare tiinific
3
.
FACTORI DE RISC DETERMINANI n ASTMUL PROFESIONAL
FACTORI DE RISC DETERMINANI n ASTMUL PROFESIONAL
- PROFESII LA RISC
Profesii Alergene
Brutrii Fin, amilaze
Industria lactat Acarieni
Fabricile de detergent Enzimele bacilului Subtillis
Izolatori electrici Rin de pin
Fermierii Praf de soia
Prepararea alimentelor
din pete Solzi, Parazii
Industia alimentar Praf de cafea, ceai, scoici, amilaze, proteine
din ou, enzime pancreatice
Lucrtori n silozuri Acarieni, Aspergillus, Iarba
Lucrtori din sistemul sanitar Latex
Preparare laxative Isphaglua
Ferme avicole Acarieni, excremente, pene/fulgi
Cercettori, veterinari Lcuste, proteine urinare
Tietori de lemne, tmplari Rumegu
Transport naval Praf de gru, mucegai, insecte
Productori de mtase Larve i gogoi ale viermilor de mtase
Substane anorganice
Cosmeticieni Persulfat
Electrolizori Sruri de nichel
Lucrtori n rafinrii Sruri de platin, Vanadiu
Substane organice
Vopsitorii de automobile Etanolamin, disocianai
Muncitorii din spital Dezinfectani (sulfatiazol, cloramin, formal-
dehid, glutaraldehid), latex
Fabrici de medicamente Antibiotice, piperazine, metildopa, salbuta-
mol, cimetidin
Fabrici de cauciuc Formaldehid, etilen diamin, anhidride fta-
lice
Industria de mase plastice Toluen disocianat, hexametil disocianat, defe-
nilmetil isocianat, ftalicanhidride, trietil tetra-
min, anhidrid trimetilic, hexametil tetra-
min, acrilai
B. Factori declanatori/de exacerbare (triggeri)
n general exist o legatur ntre factorii care determin apariia astmului
i factorii de exacerbare a acestei afeciuni.
Alergenele, alimentele, fumatul i poluanii atmosferici pot fi incriminai n
declanarea crizei de astm.
Infeciile respiratorii au i ele un rol declanator n criza de astm.
Exerciiul fizic poate determina apariia simptomelor astmatice datorit
bronhspasmului declanat de efort.
Perioada rece i umed favorizeaz crizele de astm.
Ceaa, vntul sunt factori de risc n declanarea crizelor de astm.
Creterea concentraiei de SO
2
afecteaz n special copiii astmatici i
btrnii. n funcie de concentraie, SO
2
poate cauza wheezing, con-
stricie toracic, scurtarea respiraiei la persoanele care nu au astm.
Aditivii alimentari, sulfiii pot determina apariia wheezingului. Sulfiii
folosii pentru conservare sunt cei mai des ntalnii. Dintre conservani
mai frecvent folosii sunt benzoatul de sodiu i glutamatul monosodic
care pot determina reacii alergice i implicit astm
147
, identice
Este dovedit c poluarea atmosferic este rspunztoare de declanarea
crizei de astm, dar nu exist dovezi c este un factor de risc pentru
apariia astmului.
C. Factori favorizani
Infeciile respiratorii
n timpul copilriei multe infecii virale respiratorii determin apariia unei
simptomatologii de tip astmatic. Infeciile cu virusul syncyial respirator
(RSV) i parainfluenze determin apariia wheezing-ului, inclusiv n bron-
iolite. Studiile pe termen lung au artat c aproximativ 40% din copiii inter-
nai pentru infecii cu RSV continu s prezinte wheezing sau vor dezvolta
astm mai trziu
3
.
A fost formulat o ipoteza a igienei ce sugereaz c, expunerea la in-
fecii repetate, ct mai devreme pe parcursul vieii, reduce riscul de apariie
a astmului sau a altor boli alergice. Teoria este n curs de investigare. Ea
explic de ce copii din familii numeroase sau care merg de mici la cre, fac
mai multe infecii n copilarie dar, mai puin astm n perioada adult
3
.
Interaciunea dintre atopie i infecii este complex
3
: atopia influeneaz
rspunsul cilor respiratorii inferioare la infecia viral, iar infecia viral
intervine n dezvoltarea sensibilitii alergice. Interaciunea se poate evi-
denia cnd pacientul este expus n acelai timp infeciei virale i la aler-
gene. Infeciile respiratorii repetate, la vrste mici, sporesc riscul de apariie
a obstruciei bronice n primii doi ani de via i apariia astmului la vrsta
de 4 ani.
186
Poluarea atmosferic
Rolul polurii atmosferice n astm este controversat
3
. Copiii care cresc n
zone poluate au funcia pulmonar redus
3
. S-a demonstrat legtura ntre
exacerbarea astmului i creterea nivelului polurii sau a alergenelor care au
determinat sensibilizarea
3
. Rolul poluanilor n astm nu este bine definit.
S-a observat o relaie similar i cu poluanii din locuin. Aerul din locuine
este poluat i de emisiile de gaze de la sobele de gtit i nclzire, mai ales
prin emisia crescut de NO
2
n cazul arderii materialului lemnos
147
.
Expunerea la concentraii crescute de ozon exacerbeaz asmul i crete nu-
mrul prezentrilor la serviciile medicale de urgen pentru probleme respi-
ratorii
187-189
.
Principalii poluani atmosferici implicai n patologia respiratorie sunt:
SO
2
, NO
2
, O
2
, PM, particulele Diesel. Creterea concentraiei de SO
2
afecteaz n special copiii astmatici i btrnii. n funcie de concentraie,
SO
2
poate cauza wheezing, constricie toracic, scurtarea respiraiei la per-
soanele care nu au astm.
Concentraia mare de PM10 (pulberi cu diametrul de 10 microni) i de PM2.5
(pulberi cu diametrul de 2,5 microni) se asociaz cu creterea numrului spi-
talizrilor pentru boli respiratorii i urgene respiratorii, creterea severitii
episoadelor de astm, creterea incidenei i a duratei simptomelor respiratorii
(tusea, wheezingul, dispneea i rinita), scderea funciei pulmonare
187
.
Fumatul
Fumul de igar conine un amestec de gaze i particule. Sunt identificate
4.500 componente, din care respirabile sunt hidrocarburile policiclice,
benzenul, oxidul de carbon, dioxidul de carbon, NO
2
, NO, nicotina,
acroleina
182
.
Fumatul determin scderea funciei pulmonare la pacienii cu astm i
crete severitatea crizelor, scade sensibilitatea la tratament, boala fiind mai
greu de controlat
3,182
.
S-a artat c fumatul n timpul sarcinii influeneaz dezvoltarea pul-
monar
3
, crete riscul apariiei astmului nc din viaa intrauterin
182
, dar
creterea sensibilitii alergice la copil este puin demonstrat
3
. Expunerea la
fumat prenatal i dup natere a fost asociat cu apariia timpurie a simp-
tomelor astmatice: wheezing-ul timpuriu al sugarului foarte mic. Fumatul
pasiv al unui membru de familie crete riscul apariiei astmului la vrste
foarte mici
182
i este dovedit c fumatul pasiv crete riscul pentru boli res-
piratorii n copilrie.
3
Unii consider riscul creterii bolilor alergice incert
3
. Copiii din mame
fumtoare dezvolt de 4 ori mai frecvent boli nsoite de wheezing n timpul
primului an de via
3
.
Dieta
Alimentaia exclusiv la sn n primele 4 luni de via a fost asociat cu
un risc sczut de astm
184
. Rolul protector al alimentaiei la sn a fost de-
monstrat de multiple studii. S-a observat o inciden crescut a wheezingu-
lui la copiii alimentai cu formule de lapte din laptele de vac sau soia
3
.
Unele studii demonstreaz c modul de alimentaie modern, consumnd
alimente procesate cu puini antioxidani (fructe, legume), bogate n anumii
acizi grai polinesaturai i srac n alii din margarin i uleiul de pete,
crete incidena astmului i a bolilor atopice
3
.
Severitatea astmului este redus prin consumul crescut de fructe cu con-
inut mare de antioxidani (flavonoide) i vitamina C
182
, iar cea a crizelor
prin suplimentarea dietei cu acizi grai omega 3-polinesaturai
3
.
Anexa 2.
VALOAREA DIAGNOSTIC A SIMPTOMELOR IZOLATE
183
Simptom Se% Sp% PPV%
Wheezing 74 87 12.5
Wheezing cu dispnee 65 95 23
Constricie toracic nocturn 50 86 8
Dispnee de repaos 47 94 18
Dispnee de efort 70 75 6.5
Dispnee nocturn 46 96 21.5
Tuse nocturn 49 72 4
Tuse cronic 21 95 9.5
A
n
e
x
a

3

P
e
a
k
f
l
o
w
m
e
t
r
i
e

(
v
e
z
i

p
l
a
s
t
i
f
i
a
t
)

M
a
t
e
r
i
a
l

d
e
z
v
o
l
t
a
t

d
e

W
o
o
l
c
o
c
k

I
n
s
i
t
u
t
e

o
f

M
e
d
i
c
a
l

R
e
s
e
a
r
c
h

(
t
r
a
d
u
c
e
r
e
)
Anexa 4
SPIROMETRIA
Spirogram normal
FVC = CVF capacitate vital forat (vol. max. de aer expirat forat dup
un inspir profund)
FEF
2575%
= vol. expirator maxim n timpul expirului a 25-75% din CVF;
FEV
1
= VEMS vol. expirator maxim n prima secund a CVF
Volume pulmonare normale.
ERV = VER vol expirator de rezerv; FRC = CRF capacitate rezidual func-
ional; IC = CI capacitate inspiratorie; IRV = VIR vol. inspirator de rezerv;
RV = VR vol rezidual; TLC = CPT capacitate plm. total; VC = CV capaci-
tate vital; VT = Volum tidal.
FRC = RV + ERV; IC = VT + IRV; VC = VT + IRV + ERV.
Bolile respiratorii i influena lor asupra funciei pulmonare
CVF= capacitate vital forat; VEMS = vol. expirator maxim in prima
secund a CVF;
VR = Volum rezidual; CPT = Capacitate pulmonara total.
Msurtori B. obstructive B. Restrictive B. Mixte
VEMS/CVF Sczut Normal /crescut Sczut
VEMS Sczut Sczut, Normal/
crescut Sczut
CVF Sczut/normal Sczut Sczut/normal
CPT Normal/crescut Sczut Sczut, Normal /
crescut
RV Normal/crescut Sczut Sczut, Normal/
crescut
A
.

S
p
i
r
o
m
e
t
r
i
e

c
u

t
e
s
t

b
r
o
n
h
o
d
i
l
a
t
a
t
o
r
G
r
a
d
u
l

s
e
m
n
i
f
i
c
a
t
i
v

d
e

r
e
v
e
r
s
i
b
i
l
i
t
a
t
e

c
e

c
o
n
f
i
r
m

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

a
s
t
m

e
s
t
e

r
e
p
r
e
z
e
n
t
a
t

d
e

c
r
e
t
e
r
e
a
V
E
M
S

c
u

>
1
2
%

d
i
n

v
a
l
o
a
r
e
a

p
r
e
b
r
o
n
h
o
d
i
l
a
t
a
t
o
r

i
>
2
0
0

m
L
l
a

1
5

m
i
n
u
t
e

d
u
p

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
r
e
a

a

2
0
0
-
4
0
0

g

s
a
l
b
u
t
a
m
o
l

i
n
h
a
l
a
t
o
r

(
v

f
i
g
u
r
a

d
e

m
a
i

j
o
s
)
.
Anexa 5
PULSOXIMETRIA N ASISTENA MEDICAL PRIMAR
(Material adaptat dup Pulse Oximetry in primary care GPIAG)
Pulsoximetria nu este un test infailibil - utilizai raionamentul clinic
Pulsoximetria este o metod neinvaziv de monitorizare care detecteaz
modificarea saturaiei n oxigen n sngele periferic. Se recomand pentru
identificarea precoce a modificrilor de status clinic al pacienilor.
Interpretarea ei se face ntotdeauna n acest context.
n numeroase ghiduri de practic este recomandat utilizarea extensiv a
pulsoximetrelor n asistena medical primar.
Cum funcioneaz pulsoximetrul?
Pulsoximetrul calculeaz cantitatea de lumin absorbit de la o surs la
trecerea prin esuturile de la nivelul degetului pe care este aplicat (haluce-
police) i va estima saturaia/desaturaia de oxigen din snge.
Pulsoximetrul este conceput s estimeze saturaia la nivelul sngelui arte-
rial.
O saturaie de peste 95% este considerat normal. (SpO
2
> 95%)
Utilizarea
n funcie de tipul aparatului, exist diferene n utilizare, iar pentru o
msurtoare corect trebuie urmate ndeaproape instruciunile de utilizare.
Aparatele sunt calibrate de la productor i funcioneaz optim la saturaii
n oxigen cuprinse ntre 70-100%.
Limitri
Factori care limiteaz citirea rezultatelor msurtorii:
Utilizarea pulsoximetriei pentru afeciunile respiratorii:
1. Afeciuni respiratorii acute (inclusiv pneumonia comunitar i gripa)
2. Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC)
3. Astmul
La persoanele vrstnice i la cei cu BPOC saturaia normal n oxigen este
mai sczut dect la persoanele tinere.
1. Afeciuni respiratorii acute (inclusiv pneumonia comunitar i gripa)
British Thoracic Society recomand utilizarea pulsoximetriei la orice
pacient dispneic examinat n asistena medical primar.
n urgen saturaia n oxigen reprezint al cincilea semn vital alturi de
1 Stri de hipoperfuzie Hipotensiunea
periferic ocul hipovolemic
Temperaturi exterioare joase
Insuficiena cardiac
2 Intoxicaii cu monoxid Carboxihemoglobina prezint o
de carbon saturaie fals cu oxigen de 90%
3. Tremorul Identificare fals de semnal
4 Oj de unghii sau murdrie Citiri false prea joase ale saturaiei
5 Icterul sau anemia
6 Aritmiile Interpretare cu precauie deoarece
pulsoximetria are nevoie de un semnal
de puls stabil
7 Efectuarea procedurii ntr-o
ncpere cu lumin
artificial intens
8 Altitudine mare
temperatur, puls, tensiunea arterial i frecvena respiraiilor.
Criteriul de internare n spital l reprezint o saturaie n O
2
sub 92% nreg-
istrat la un individ sntos n prealabil care nu a primit oxigenoterapie n
prealabil i n corelaie cu criteriile clinice de severitate.
Dac se administreaz O
2
n urgen inta o reprezint o saturaie de 94-
98% pn la o reevaluare de specialitate.
2. Astmul bronic
Pulsoximetria este util n exacerbrile de astm bronic, alturi de istoric,
examinare clinic, puls, frecvena respiraiilor, peakflow-metrie. Dac satu-
raia n O
2
este sub 92% nainte de utilizarea de bronhodilatatoare pacien-
tul trebuie internat.
Dac se administreaz O
2
n urgen inta o reprezint o saturaie de 94-
98% pn la o reevaluare de specialitate.
3. BPOC
n situaia cronic non urgen, la pacientul cu BPOC moderat/sever tre-
buie considerat pulsoximetria de screening. O saturaie sub 92% determin
necesitatea trimterii pacientului ntr-un service de specialitate.
Hipoxia cronic:
Pentru un numr mic de pacieni cu afeciuni pulmonare cronice severe
frecvena respiraiilor este determinat de oxigen i nu de nivelul de dioxid
de carbon. Nivelul de oxigen care trebuie administrat acestor pacieni tre-
buie controlat foarte strict. La acetia saturaia n oxigen trebuie meninut
ntre 88-92%
Anexa 6
TRATAMENT - MEDICAIA N ASTM
Tabelul de convergen Ierarhia dovezilor i puterea recomandrilor
(utilizat n varianta iniial a ndreptarului)
Adnotarile din tabelele de medicamente au fost fcute innd cont de aceste cores-
pondene ntre calitatea dovezilor i puterea recomandrilor
Ierarhia dovezilor i puterea recomandrilor
IERARHIA DOVEZILOR PUTEREA RECOMANDRILOR
NIVEL TIPUL DOVEZII CLASA STUDIUL PE BAZA CRUIA
S-A FCUT RECOMANDAREA
Ia - Dovezi obinute din recenzii A Cel puin un trial controlat
sistematice i meta-analize randomizat ca parte a literaturii
de trialuri clinice randomizate studiate, foarte bine realizat i cu
Ib - Dovezi obinute din analiza referiri consistente privind
unui singur trial controlat recomandarea respectiv
randomizat (nivelul dovezii Ia i Ib)
IIa - Dovezi obinute din cel puin
un trial clinic nerandomizat,
bine efectuat
IIb - Dovezi obinute din cel puin B Un studiu clinic bine condus dar
un studiu clinic de orice tip, nu un trial clinic randomizat axat
bine efectuat, cvasi- pe tipul recomandrii
experimental (nivelul dovezi IIa, IIb, III)
III - Dovezi obinute din studii - Prin extrapolare de la un studiu
descriptive neexperimentale de tip I
bine efectuate, cum ar fi studii
comparative, studii corelative,
i studii de caz
IV - Dovezi obinute din rapoartele C Rapoartele sau opiniile
sau opiniile comitetelor de comitetelor de experi. Aceast
experi sau cele provenite din clas indic absena studiilor de
experiena clinic a calitate i cu aplicabilitate direct
personalitilor (nivelul dovezii IV )
- Prin extrapolare de la un studiu de
tip I, II sau III
A. Corticosteroizi inhalatori CSI
Mod de Antiinflamator de origine steroidian.
aciune Blocheaz reacia tardiv alergic i reduce hiperreactivitatea
bronic.
Posologie Doz mic (g) Doz medie (g) Doz mare (g)
Aduli 200-400 400-800 800-1600
Posologie Doz mic (g) Doz medie (g) Doz mare (g)
Copii 100-200 200-400 > 400
Beneficii mbuntirea funciei pulmonare, scderea hiperreactivitii
cilor aeriene, controlul inflamaiei la nivel bronic, reducerea
frecvenei i severitii exacerbrilor i scderea mortalitii prin
astm
2,3
. Medicament de prim intenie n controlul astmului (A)
Efec- Candidiaza orofaringian: este cel mai frecvent ES. Culturi pozi-
te ad- tive se identific la 45-58% din pacieni, iar simptome clinice
verse pot aprea la 0-34% din pacieni
4
. La doze mici, candidiza oro-
adult faringian este rar (5%); e mai frecvent la aduli dect la copii.
Reducerea frecvenei de apariie a acesteia se face prin: cltirea gurii
dup administrarea CSI (B), reducerea dozei totale zilnice i a
frecvenei de administrare (B), folosirea unui spacer (A).
Insuficiena cortico-adrenergic: Apariia acesteia la ntreruperea
brusc a tratamentului este rar.
Complicaii oculare: Cataracta: Crete riscul dezvoltrii cataractei,
n relaie direct cu doza total administrat. Beneficiul terapiei pen-
tru astm depeste riscul de apariie a cataractei.
Glaucomul: Glaucomul incipient poate fi exacerbat de terapia CSI
chiar i n doze mici, la cei cu istoric familial de glaucom. Se reco-
mand msurarea tensiunii oculare regulat la pacientii care primesc
doze medii sau mari de CSI i au istoric familial de glaucom
4
C
Osteoporoza: Un efect doz-dependent al CSI a fost demonstrat. Nu
este clinic important la doze mai mici de 1,2 mg/zi BDP sau echiva-
lent, dar poate fi risc adugat la factori preexisteni. Se recomand
suplimente de Calciu (1000-1500mg/zi) i vitamina D (400-800
UI/zi) la femeile n preajma menopauzei4 (D) i terapie cu bifosfo-
nai la pacienii cu doze medii sau mari de CSI ce prezint risc adi-
ional de osteoporoz sau a cror densitate osoas mineral este
sczut, evideniat cu DEXA4 (C). Msurarea minerale osoase ar
trebui repetat la 1-2 ani, n funcie de durata i doza de CSI i CSO
administrate i de densitatea mineral osoas avut anterior (D)
Infecii: CSI ar trebui evitai sau folosii sub strict supraveghere n
cazul pacienilor cu tuberculoz rezistent la tratament, infecii
cu mycobacterii, actinomycete sau la imunosupresai. Aceste
condiii nu reprezint ns contraindicaii absolute ale tratamen-
tului cu CSI. Dei dozele mari de CSI ar avea, teoretic, riscuri
egale cu corticosteroizii orali, nu avem dovezi care s susin c
dozele recomandate de CSI au efect imunosupresor.
Se recomand intervenia preventiv n cazul pacienilor expui la
varicel sau rujeol (vaccinare) i n cazul pacienilor cu IDR la
PPD pozitiv doar nsoit de alte indicaii specifice
2
Efec- Creterea: S-a observat o reducere a ratei creterii la sfritul
te ad- primei decade de via i care continu pn la jumtatea
verse perioadei 10-20 ani, cu ntrzierea instalrii pubertii.
copii n final, talia adultului nu este modificat
2
, dei se atinge mai
ncet dect normal
3
.
Se recomand monitorizarea creterii la copii
4
(A)
Osteoporoza i fractura: Cuantificarea efectelelor tratamentului
cu CSI inhalator n ceea ce privete aceste posibiliti nu au putut
dovedi o cretere statistic semnificativ a riscului de fractur la
copiii tratai cu CSI, ns administrarea de CSI oral sau sistemic
are un risc crescut de fractur. Se recomand diet bogat n cal-
ciu, adecvat vrstei i exerciiu fizic
4
(D)
Supresia axului hipotalamo-hipofizaro-corticoadrenergic: Sin-
gurele situaii cnd s-a constatat insuficien adrenergic datorit
tratamentului cu CSI au fost n cazul copiilor tratai cu doze exce-
siv de mari de CSI inhalator
3
. Doze mai mici de 200 g bude-
sonid sau echivalent administrat zilnic nu este asociat cu
supresia axului HHA la copii. Se folosete cea mai mic doz efi-
cace de CSI i se ncearc limitarea dozelor medii sau mari la 1,5-
3 luni de la obinerea controlului.
* Beclometazona dipropionat este folosit ca referin pentru compararea
eficacitii diferitelor CSI.
Doze CSI estimate echipotente la aduli
3
:
Medicament Doz mic Doz medie Doz mare
(g) (g) (g)
Beclometazon dipropionat 200-500 >500-1000 >1000-2000
Budesonid 200-400 >400-800 >800-1600
Ciclesonid 80-160 >160-320 >320-1280
Flunisolid 500-1000 >1000-2000 >2000
Fluticazon 100-250 >250-500 >500-1000
Mometazon furoat 200-400 >400-800 >800-1200
Triamcinolon acetonid 400-1000> 1000-2000 >2000
Candidiaza bucal: Mai frecvent n cazul co-terapiilor cu antibi-
otic. Este n relaie direct cu doza crescut de CSI, numrul de
doze administrate zilnic i tipul de dispozitiv folosit.
Folosirea spacerului i cltirea gurii dup administrare reduce
riscul de aparitie (A).
Denfiie: CSI nu se asociaz cu inciden crescut a cariilor
dentare
Infecii: Utilizarea pe termen lung al CSI inhalator nu este asociat
cu o inciden crescut a infeciilor acute de ci aeriene infe-
rioare, inclusiv TB
3
Ob- Corticosteroizii inhalatori (CSI) sunt, n prezent, cei mai
ser- eficieni pentru tratamentul astmului persistent
3
, CSI nu vindec
vaii astmul i la ntreruperea tratamentului simptomele reapar ntr-un
interval de sptmni/luni, la marea majoritate a pacienilor
3
Beneficiile clinice ale curelor intermitente de CSO sau CSI la
copii cu sdr. astmatiform intermitent, indus de infecii virale,
rmn controversate. Nu exist dovezi medicale care s susin
meninerea unei doze mici de CSI inhalator pentru prevenirea
apariiei exacerbrilor astmatice.
3
Dozele CSI estimate ca echipotente la copii
3
:
B. Corticosteroizii orali (CSO)
Mod de Antiinflamator steroidian, inhib producerea de citokine,
aciune aderarea proteinelor activate i migrarea i activarea
celulelor inflamatoare.
Beneficii Previn progresia crizei, reduc riscul spitalizrii pacientului,
previn recurenele precoce ale crizei dup spitalizare i
reduc morbiditatea asociat bolii
3
.
Se administreaz n exacerbrile astmatice moderate i
severe, ct mai repede posibil. (A)
Cura scurt, de salvare, scade numrul recderilor care ar
necesita ngrijire medical suplimentar i scade necesarul
de 2 agoniti folosii.
Posologie Aduli: 40-60 mg/zi prednison sau echivaleni, 4-10 zile,
pn la 100 mg/zi
Copii: 1-2 mg/kgc/zi prednison sau echivaleni, mergnd pn
la 40 mg/zi, uzual, dar se accept ca doz maxim 60 mg/zi
192
Efecte Curele repetate cresc riscul de: hiperglicemie, apetit crescut,
adverse facies de lun plin, schimbri de dispoziie, hipertensiune,
ulcer peptic i necroz aseptic de cap femural
190
Observaii n curele scurte (4-10 zile) nu este necesar scderea pro-
gresiv a dozei la ntreruperea terapiei.
Trebuie luate n considerare eventualele contraindicaii ale
terapiei corticosteroidiene: infeciile cu virus herpetic, vari-
cela, TB, HTAE, ulcer gastric sau duodenal, diabet zharat,
osteoporoza, infecie cu Strongyloides.
Medicament Doz mic Doz medie Doz mare
(g) (g) (g)
Beclometazon dipropionat 100-200 >200-400 >400
Budesonid 100-200 >200-400 >400
Ciclesonid 250-500 >500-1000 >1000
Flunisolid 80-160 >160-320 >320
Fluticazon 500-750 >750-1250 >1250
Mometazon furoat 100-200 >200-500 >500
Triamcinolon acetonid 100-200 >200-400 >400
C. Antileucotriene AL
Mod de Antagoniti de receptori leucotrienici. Inhibitori competitiv
aciune selectivi ai receptorilor CysLT1.
Beneficii Ofer protecie parial mpotriva astmului indus de efort,
cteva ore de la administrare. Ca terapie adugat, la copii al
cror astm nu este suficient controlat de doze mici de CSI
inhalator, antileucotrienele ofer o mbuntire moderat,
inclusiv reducerea semnificativ a intensitii i frecvenei
crizelor
190
La copiii sub 5 ani, n plus fa de beneficiile menionate mai
sus, se adaug o reducere a crizelor determinate de infecii
virale
190
,
Posologie Aduli i adolesceni (peste 15 ani) 10 mg/zi
Copii ntre 5 15 ani 5 mg/zi
Copii sub 5 ani 4 mg/zi
Efecte Asocierea aparent a antileucotrienicelor cu sindromul
adverse Churg-Strauss (vasculita eozinofilic) este, cel mai probabil,
datorat reducerii dozelor de CSI/CSO cu exacerbarea afeciu-
nii preexistente; asocierea vasculitei cu administrarea anti-
leucotrienelor, la ctiva pacieni, nu a putut fi pe deplin
exclus
3,193
Observaii Folosite ca terapie adugat CSI, permit reducerea dozei CSI
la pacienii cu astm moderat sau sever i mbuntesc con-
trolul bolii la acei pacieni la care CSI singur nu ofer unul
eficient. Cu toate acestea, antileucotrienicele sunt mai puin
eficiente dect 2 agonitii cu durat lung de aciune ca te-
rapie suplimentar
3
D. 2 agonistii cu aciune de lung durat - BADLA
Mod de Bronhodilatatori. Relaxeaz musculatura neted, producnd
aciune un antagonism funcional al bronhospasmului. Salmeterol are
un efect ce se instaleaz lent (nu i formoterol) i dureaz
peste 12 ore.
Beneficii Produc o bronhodilataie susinut i, cel putin la nceputul
terapiei, o protecie prelungit mpotriva factorilor declana-
tori din mediul natural sau de laborator (testele de provocare).
Se folosesc ca terapie suplimentar la cei al cror astm nu
este suficient controlat cu antiinflamatoare n doz medie.
Reduc frecvena crizelor atunci cnd sunt adugai unui CSI
inhalator
Salmeterol nu este indicat copiilor sub 4 ani, formoterolul nu
este indicat copiilor sub 6 ani.
Posologie Salmeterol Aduli: DPI 50 mcg 1 la 12 ore
Copii: DPI 50 mcg 1 la 12 ore
Formoterol Aduli: DPI 12 mcg 1 la 12 ore
Copii: DPI 12 mcg 1 la 12 ore
Efecte Stimulare cardiac, tremor al musculaturii scheletice,
adverse hipopotasemie. Risc potenial de exacerbri amenintoare
de via sau fatale.
Observaii Pot masca deteriorarea astmului atunci cnd CSI sau un alt
antiinflamator este retras din schema de tratament, n timp ce
simptomele sunt controlate cu 2 agoniti cu aciune de
lung durat.
Combinaiile cu formoterol pot fi folosite att ca medicaie de
control ct i de criz, datorit proprietii particulare a for-
moterolului de a avea un efect cu aciune rapid.
Din pcate, a fost demonstrat apariia tahifilaxiei, dup
administrarea a numai cteva doze de salmeterol; probabil
apare i la formoterol. Chiar dac ambii ageni confer pro-
tecie mpotriva astmului indus de efort timp de 12 ore dup
o prim doz, durata intervalului liber de simptome se reduce
drastic dup administrarea mai multor doze (5 ore)
4
. Chiar i
administrarea n doz unic, zilnic, este asociat cu tahifila-
xia, la copiii cu astm controlat cu CSI inhalator.
E. Metilxantinele
Mod de Bronhodilatator prin inhibarea fosfodiesterazei i posibil
aciune antagonism al adenozinei. Poate afecta infiltrarea eozinofilic
n mucoasa bronic i poate scade numarul limfocitelor T n
epiteliu.
Beneficii Teofilina este un bronhodilatator i, n doze mici, poate avea
un efect uor antiinflamator.
Poate fi folosit n tratamentul exacerbarilor astmului dar
rolul su rmne controversat
190
. Are efect bronhodilatator
inferior BADSA i efecte secundare importante.
Posologie 600 800 mg/zi, fracionat
Efecte Afectarea tractului gastro-intestinal cu diaree, grea i
adverse vrsturi, tulburri de ritm cardiac, hiperglicemie, hipoka-
liemie, convulsii i chiar deces. Interaciunile teofilinei sunt
multiple, deci monitorizarea atent a pacientului cu
adaptarea dozei sunt imperative (concentraia seric 5-
15mcg/mL). Este esenial monitorizarea concentraiei serice
de rutin. Se recomand ntreruperea tratamentului n caz de
apariie a efectelor adverse toxice
3
Observaii Ca terapie suplimentar este mai puin eficient dect 2
agonitii cu aciune de lung durat.
Nu sunt recomandate la copii.
Teofilina cu efect rapid nu trebuie administrat pacienilor
care deja folosesc teofilin retard pentru controlul bolii dect
dac concentraia seric a teofilinei este cunoscut ca fiind
sczut i/sau poate fi monitorizat
190
F. 2 agonitii cu aciune scurt -BADSA
Mod de Bronhodilataie rapid prin legarea la receptorii beta2-
aciune adrenergici, producnd relaxarea musculaturii netede.
Beneficii Sunt medicamente de elecie n tratamentul crizei de astm i
n prevenirea astmului declanat de efort prin efectul bron-
hodilatator ce se instaleaz rapid.
Posologie Salbutamol: dozele se individualizeaz i se adapteaz n
funcie de rspunsul la tratament.
La copii sub 5 ani se pot administra pn la 6 pufuri/zi
La copii peste 5 ani se pot administra pn la 12 pufuri/zi.
La aduli se pot administra pn la 24 pufuri/zi
Efecte Sunt minore, dar trebuie amintite tahicardia i tremorul uor,
adverse mai ales la dozele mari, folosite n exacerbrile severe.
Acestea tind s diminueze n timp, odat cu folosirea repetat
a medicamentului, fr a scdea i efectul bronhodilatator al
acestuia
2
Observaii BADSA este recomandat ca medicaie de salvare, de prim
intenie, de folosit la nevoie i nu regulat, i n cea mai mic
doz eficace
2
(A). Utilizarea regulat de 2 agoniti cu aci-
une de scurt durat crete reactivitatea bronic la histamin
sau metacolin
2
O cretere persistent n folosirea BADSA este predictiv pen-
tru un risc nalt de apariie a unei exacerbri astamatice
severe, amenintoare de via
2
i necesit reevaluarea
pacientului i adaptarea tratamentului.
G. Anticolinergicele (bromura de ipratropiu)
Mod de Bronhodilatatie prin inhibiie competitiv a receptorilor
aciune colinergici de tip muscarinic.
Beneficii Acesta produce o bronhodilataie cu instalare mai lent com-
parativ cu 2 agonitii de tipul salbutamolului.
Pot fi folosite n condiiile n care pacientul nu tolereaz
BADSA sau cnd acestea singure nu realizeaz o bronhodi-
lataie satisfctoare dup administrarea unei doze sufi-
ciente
2
(C)
Medicaia de elecie n cazul bronhospasmului produs de
betablocante.
Posologie 0,02 mg/puf, pn la 8-10 pufuri/zi, la fiecare 20 minute,
pn la 3 ore
Efecte Administrarea inhalatorie a ipratropiumului poate cauza
adverse uscciunea gurii i un gust amar. Nu exist dovezi medicale
despre efectul asupra secreiei de mucus.
3
Observaii Bromura de ipratropiu nu se administreaz la copii pn la
6 ani.
Terapia combinat, 2 adrenergic + bromur de ipratropium
pare s produc bronhodilataie superioar fiecrui agent n
parte.
ANEXA 7
MEDICAMENTE ANTIASTMATICE N LISTA CNAS N ROMANIA
(la data apariiei ghidului)
Clasa de Denumire generic Denumire comercial
medicament (DCI)
CSI Beclometasonum Becloforte CFC-free 250mcg/doza
(corticosteroizi Becotide CFC-free 50mcg/doza
inhalatori) Ecobec CFC-free 100mcg/doza i
250mcg/doza
Ecobec CFC-free easybreathe (+spacer)
100mcg/doza i 250mcg/doza
Budesonidum Frenolyn 200 - 200mcg/doza
Frenolyn 400 - 400mcg/doza
Pulmicort turbuhaler 200mcg/doza
Ciclesonidum Alvesco inhaler 80mcg/doza
160mcg/doza
Fluticasonum Flixotide Inhaler CFC-free
50mcg/doza
125mcg/doza
Flixotide Nebules (susp. Inhalat.)
0,5mg/2ml
2mg/2ml
Flixotide Diskus 100mcg, 250mcg
Mometasonum Asmanex Twisthaler 200mcg, 400 mcg
Combinaii Budesonidum+ Symbicort turbuhaler
Formoterolum 80/4,5mcg/doza
160/4,5mcg/doza
320/9mcg/doza
Salmeterolum+ Seretide Diskus 50mcg/100mcg
Fluticasonum 50mcg/250mcg
50mcg/500mcg
Seretide Inhaler CFC-free
25mcg/125mcg
25mcg/250mcg
25mcg/50mcg
2 agonitii de Formoterolum Atimos sol.inhalat 0,012mg
control (BADLA) Salmeterolum Serevent aerosol 25g/doza
Serevent CFC-free 25mcg/doza
Antileucotriene Montelukastum Singulair cp filmate 10mg/doza
Singulair cp masticabile 4, 5mg/doza
Singulair granule 4mg/plic
Metilxantine Aminophyllinum Aminofilina 100, 200mg
Miofilin 100, 200mg
Miozone 100mg
Theophyllinum Teofilina SR 50, 100, 200, 300mg
Teotard 200, 350mg
Theo SR 100, 200, 300mg
2 agonistii de Salbutamolum Asthalin Inhaler 100mcg/doza
salvare (BADSA) Ecosal easybreath 100mcg/doza
Ventolin sol. Inhalat. 5mg/ml
Ventolin CFC-free 100mcg/doza
Salbutamolum cu Salbutamol sirop 2mg/5ml
administrare oral Salbutamol 4mg/cp
Ventolin sirop 2mg/5ml
Fenoterolum Berotec N 100g/doza
Terbutalinum cu Aironyl sirop 1,5mg/5ml
administrare oral
Anticolinergice Ipratropii Bromidum Ipravent 20 g/doza
Combinaii Fenoterulum cu Berodual
BADSA cu Ipratropium
Anticolinergice
Corticosteroizi Prednisonum Prednison 5 mg cp
orali Methylprednisolonum Medrol 4, 16, 32mg
Anexa 8
MONITORIZAREA ASTMATICULUI. VIZITELE DE URMRIRE
ALE ASTMATICULUI. ORGANIZAREA CABINETULUI.
Pentru rezultate optime, managementul pacientului cu astm trebuie s se
supun acelorai reguli care guverneaz managementul tuturor bolilor cro-
nice.
Introducerea Modelului de ngrijire a bolilor Cronice de ctre Ed
Wagener i colaboratorii de la MacCool Institute i aplicarea lui la ngrijirea
pacienilor cu astm au condus la rezultate deosebite pentru pacienii n
cauz, dup numai cteva luni.
Modelul sprijin ideea c pentru a obine ngrijiri de calitate nu este sufi-
cient s introduci schimbri de comportament la nivelul furnizorilor de ser-
vicii i a mentalitii pacienilor; aceste schimbri trebuie s fie susinute de
reguli de funcionare coerent la nivelul sistemului de sntate n ansamblu.
n plus este nevoie de accesul pacienilor la servicii/resurse suplimentare la
nivelul comunitilor.
Conform modelului, explicitat prin prisma organizrii serviciilor de sn-
tate i n particular a medicinei de familie din Romnia, pentru rezultate
optime n ngrijirea pacienilor cu boli cronice este nevoie de implicarea
proactiv a echipei medicului de familie - furnizorul de servicii - dar i de
un parteneriat ntre medicul de familie i pacientul nsui.
Dac vorbim despre schimbrile n practica de medicina familiei necesar
a fi introduse cu prioritate n vederea creterii calitii serviciilor oferite
pacientului cu astm acestea trebuie s vizeze:
- regndirea activitii astfel nct accentul pe ngrijiri de calitate pentru
pacieni individuali s fie schimbat n accentul pe ngrijiri de calitate
pentru ntreaga subpopulaie de astmatici aflai pe lista medicului de
familie
- reorganizarea furnizrii consultaiilor astfel nct consultaiile s fie pla-
nificate i standardizate
- dezvoltarea de servicii axate pe educaia pacientului
- introducerea unor mecanisme de evaluare i cretere a calitii ngrijiri-
lor furnizate: chestionar de satisfacie al pacienilor, personalului, indi-
catori clinici de performan.
Ex. de activiti pentru mbuntirea calitii serviciilor oferite astmaticilor
la nivelul cabineteloe MF
Obiectiv Activiti implicate Metode
Servicii de Organizarea unui Definirea tip de registru (preferabil electronic)
calitate pt toi registru de astm la Definirea rubricilor importante
astmaticii nivelul cabinetului Stabilirea modalitilor prin care registrul
de pe lista MF sprijin organizarea de vizite planificate i
auditul intern al activitii (remindere, etc)
Stabilirea unei proceduri de meninere la zi a
registrului
Stabilirea de tipuri de aciuni pentru pacienii
astmatici care nu se prezint la vizite de con-
trol
Educaia personalului responsabil
Definirea unui Identificarea tuturor resurselor din sistemul
inventar al de sntate i comunitate care pot fi
resurselor accesate pentru satisfacerea diferitelor tipuri
disponibile n de nevoi n ngrijirea astmaticului
comunitate pentru
ngrijirea
astmaticului
Definirea unei Stabilirea de relaii cu ali specialiti
reele de ngrijire (pneumolog, alergolog, servicii de radio-
a astmaticilor logie, spirometrie etc)
Stabilirea de reguli de comunicare n cadrul
reelei
Monitorizarea continu a astmaticului trebuie s se fac ntr-un cadru
planificat, prin vizite planificate, al cror coninut este standardizat cu aju-
torul unor fie de evaluare-monitorizare cu coninut tip.
Planificarea vizitelor se face urmrind intrrile i ieirile pacienilor i
coninutul ngrijirilor acordate astmaticului, aa cum rezult ele din registrul
de cronici.
Registrul de cronici informatizat trebuie s genereze atenionri
(remindere) periodice privind pacienii ce necesit a fi chemai pentru moni-
torizare.
O component esenial n ngrijirea astmaticului trebuie s fie educaia
acestuia n vederea obinerii unor deprinderi adecvate pentru participarea la
automonitorizarea i auto-implicarea responsabil n managementul pro-
priei afeciuni.
Consultaii Definirea tipurilor Definirea coninutului consultaiei:
standardizate de consultaii, diagnostic, de urmrire, educaional etc
echipmentului i Stabilirea echipamentului, formularelor
personalului necesare
implicat Definirea rolurilor n echip
Educaia personalului pt ndeplinirea rolurilor
respective
Dezvoltare i Dezvoltare de materiale educaionale
promovare a adaptate (vrste, etc)
serviciului de Formarea specific a personalului n
educaie a ateliere speciale
astmaticului Promovarea de ctre organiz. MF a noului tip
de serviciu n contractul cu CNAS
Adoptarea de Dezv. unei Stabilirea mesajelor cheie considerate
mecanisme de proceduri de audit important a fi implementate (pe baza
cretere a intern al activitii ghidului de astm)
calitii viznd pacientul Definirea de criterii, indicatori pt auditul
cu astm intern
Monitorizarea periodic a indicatorilor
Anexa 9
EXEMPLU MODEL FI EVALUARE/MONITORIZARE N ASTM
Anexa 10
EXEMPLU MODEL FIA DE MONITORIZARE A ASTMATICULUI
Vrsta
Alergii la Me
Fact risc Animale Praf/mucegai Acarieni Alii
Pneumolog/Telefon
La fiecare vizit Data Data Data Data Data Data
Simptomatologie/severitate
Simptome diurne/Frecv. ultimele 2 spt
Simptome nocturne/Frecv ultima lun
Nr zile cu Me tip reliever ultima spt
Nr zile cu simpt. ce interfer cu activ curent
Data ultim atac/exacerbare
Nr zile lips de la coal, servici/u L
Nr zile spitalizare ultimele 6 L
Nr vizite la Urgen n ultimele 6 L
Ex fizic
G/I
TA
Temp
Frecv. resp
Ex. pulmonar
Nas/gt/urechi
PF max la vizit
Spirometrie
VEMS
Trigeri exacerbari actuale
Fumtor
Medicatie/tip/doza/ritm
BADSA
Anticolinergic
CSI
Combinaii
AL
Teofiline
CSO
Antibiotic
Adjuvant renunare la fumat
Vaccin antigripal
Alte Me
Aderena la tratament
Trimitere
Consult pneumologic
Spirometrie
Consult alergologic
Consult ORL
Educatia pacient
PFmetru
Tehnica inhalatorie
Planul de intervenie n astm
Anexa 11.
MESAJE EDUCAIONALE CHEIE PENTRU PACIENT
Aspecte relevante Diferena dintre cile aeriene ale unui pacient cu i
legate de astm fr astm; rolul inflamatiei
Ce se ntmpl ntr-o criz de astm
Rolul medicatiei Prevenie; nu amelioreaz criza; necesit adm.
Me de Control zilnic
Me de Salvare Efect rapid; cupeaz criza; nu efect pe termen lung;
adm. > 2 z/S indicator de control inadecvat
Abiliti practice Adm. corect a medicaiei -
Tehnica utilizare dispositive inhalatorii: pMDI,
spacer, nebulizator
Msuri de evitare a expunerii la factori declanatori
Automonitorizarea astmului
- evaluarea nivelului de control
- monitorizarea simptomelor i a PEF
- recunoaterea simptomelor i semnelor unei
exacerbri
Cum s foloseasc Planul de Intervenie n Astm
Cum s decid a recurge la nivelul adecvat de
ngrijire
EDUCAIA PACIENTULUI - CONINUTUL VIZITELOR
Evaluare Informaii Abiliti practice
La vizita iniial
n obiectiv: Explicai n limbaj adecvat Explic/demonstreaz
Scopul vizitei Astm e o b cr, cu substrat Tehnica utilizrii dispo-
inflam, brconstricie, zitivelor inhalatorii, spacer
simptome Verific performana
pacientului
Nivelul de control Definiia controlului Abiliti de monitorizare a
al astmului bolii
Obiective individuale 2 tipuri de medicaie i Abiliti n utilizarea
pt tratamentul rolul lor planului terapeutic
pacientului
Medicaie Pacientul va aduce
medicaia la fiecare vizit
Calitatea vieii Ofer nr. telefon; definete
clar n ce situaii pacientul
cere ajutor
La prima vizita de evaluare
Scopul vizitei 2 tipuri de medicaie i Tehnica utilizrii unui
rolul lor PFmetru
Nivelul de control Pacientul va aduce Corecteaz la nevoie
al astmului medicaia la fiecare vizit tehnica utiliz dispozitivelor
inhalatorii, spacer
Obiective individuale Despre automonitorizarea Reevalueaz nivelul de
pt tratamentul afeciunii control, rspunsul la
pacientului tratament i utilizarea
planului de tratament
Medicaie
Calitatea vieii
Vizite de reevaluare
Scopul vizitei Despre automonitorizarea Tehnica utilizrii unui
afeciunii PFmetru
Nivelul de control Despre strategii eficace de Corecteaz la nevoie
al astmului evitare a diverilor triggeri tehnica utiliz dispozitivelor
Cum s identifici inhalatorii, spacer
Cum s controlezi n mod
eficient
Strategie de renunare la fumat
Obiective individuale Reevalueaz nivelul de
pt tratamentul control, rspunsul la tratament
pacientului i utilizarea planului de trata-
ment
Medicaie
Calitatea vieii
Anexa 12
PLAN DE INTERVENIE-AUTOMONITORIZARE N ASTM
(Traducere i adaptare dup materialul Astma Action Plan dezvoltat de National
Heart, Lung and Blood Institute)
Anexa 13
DISPOZITIVE INHALATORII
(MATERIALE PRINTABILE PENTRU PACIENI)
Administrarea pe cale inhalatorie a medicaiei antiastmatice are urm-
toarele avantaje:
Dispozitivele cel mai frecvent folosite n acest scop sunt:
- dispozitive de inhalare
1. Dispozitivul inhalator dozat presurizat (pMDI = ) spray-ul
2. Dispozitivele inhalatorii cu pulbere uscat (DPI)
- dispozitiv tip turbohaler
- dispozitiv tip diskhaler
- spacer-ul (camera de expansiune, camera de inhalaie)
- nebulizatorul (aparatul de aerosoli)
1 2,3
Recomandarea unui anumit tip de dispozitiv va ine cont de vrsta i abili-
tile pacientului de utilizare a dispozitivului respectiv:
- copiii sub 2 ani trebuie s utilizeze pMDI cu spacer i masc bucal sau
un nebulizator;
- copiii ntre 2 i 5 ani trebuie s utilizeze pMDI presurizat cu spacer sau,
la nevoie, un nebulizator;
- dispozitivele de inhalare cu pudr uscat sunt recomandate pacienilor
care nu tolereaz gazul propulsor din spray-uri i celor care nu pot uti-
liza corect MDI; necesit un efort inspirator care poate fi dificil n crizele
severe i pentru copiii sub 5 ani;
- pacienii peste 5 ani care au dificulti n utilizarea MDI presurizat tre-
buie s utilizeze MDI cu spacer, un dispozitiv de inhalare cu doze
msurate declanate de respiraie, dispozitiv de inhalare cu pudr uscat
sau nebulizator.
- pacienii cu crize severe trebuie s utilizeze MDI cu spacer sau un
nebulizator
3
.
- permite relizarea de concentraii mari de medicament n cile aeriene
- efect terapeutic rapid i la doze mult mai mici comparative cu admi-
nistrarea pe ale ci.
- efecte secundare sistemice minime.
Cele mai frecvente erori tehnice sunt:
a. Dispozitivul inhalator dozat presurizat + pMDI
- propulsarea medicamentului se foloseste cu ajutorul unui gaz sub presiune.
- este recomandat pacienilor peste 5 ani
- la pacienii sub 5 ani sau la cei care au dificulti de administrare se reco-
mand ataarea spray-ului la un spacer.
Tehnica corect de utilizare a inhalatorului
Scoatei capacul i inei inhalatorul n poziie vertical cu dozatorul n jos.
1. agitai inhalatorul de 3-4 ori (altfel soluia nu se omogenizeaz).
2. Expirai profund cu capul pe spate.
3. Punei spray-ul ntre buze, cu buzele bine lipite de flacon;
4. ncepei s inspirai lent i profund i imediat ce ai nceput inspirul,
apsai o singur dat.
5. Continuai inspirul pn la capt.
6. Reinei aerul n plmn timp de 10 secunde pentru a permite
depunerea medicamentului n bronii.
7. Expirai lent pe nas
8. Repetai pufurile conform prescripiei, dup 1 minut
3,4
- necoordonarea inspirului cu activarea dozatorului (MDI)
- nu se agit dozatorul naintea folosirii
- expir incomplet naintea activrii dozatorului
- inspir incomplet i prea rapid
- poziionarea incorect a dozatorului
- nu se respect apnee postinhalaie.
3
Cele mai frecvente greeli sunt:
Inhalatoarele trebuie curate des pentru a preveni depunerile care obstru-
eaz pulverizatorul.
b. Spacer-ul *Volumaticul, baby-halerul
Este un dispozitiv din plastic care are la un capt un orificiu la care se
poate adapta spray-ul, iar la celalat capt are o pies bucal.
2
Reine medicamentul n interior timp suficient c s poat fi inhalat cu una
sau dou inspiraii adnci.
3
Prezint avantajul c nu mai necesit sincronizarea inspirului cu apsarea
pe spray.
2
necoordonarea inhalrii cu apsarea - n acest caz aerosolii ajung n
gt i nu mai ajung n bronhii
lipsa scuturrii flaconului
lipsa reinerii aerului dup inspir - aerosolii vor fi eliminai n mare
parte prin expir.
2,3
Modul de utilizare
Dac medicul v-a prescris o doz de 2 pufuri, pstrai ntre ele timpul indi-
cat i repetai punctele 3-6.
2,3,4
Dimensiunile spacer-ului trebuie s creasc odat cu creterea dimensiu-
nilor plmnului la copii
3
.
Camera de inhalaie ar trebui curat lunar prin splare cu detergent i
uscare la aer. nlocuirea lor se va face dup 6 luni 1 an de folosire.
2
c. DISPOZITIVUL TIP TURBOHALER
Modul de utilizare:
1. deurubai capacul de protecie;
2. inei dispozitivul vertical, n mna stng;
3. cu mna dreapt rsucii inelul colorat aflat la baza turbohalerului spre
dreapta, 15-20 grade, apoi spre stnga, pn auzii un ,,clic;
1. Scuturai bine dispozitivul inhalator presurizat (sprayul).
2. Ataai inhalatorul la spacer.
3. Apsai inhalatorul. Astfel, o doz de medicament va fi eliberat n
spacer.
4. Expirai profund
5. Prindei piesa bucal a spacerului n gur i inspirai lent i profund
(nlocuirea piesei bucale cu o masc facial poate fi util la copiii mici).
6. Reinei aerul cteva secunde (10 secunde), apoi expirai. Repetai
treptele 4, 5 i 6 de dou ori.
! O fereastr lateral v anun, prin apariia unei benzi roii, cnd
ajungei la ultimele doze
2
.
d. DISPOZITIVELE TIP ,,DISKHALER
Modul de utilizare:
1. inei dispozitivul cu mna stng, n poziie orizontal;
2. cu mna dreapt mpingei clapeta capacului de protecie; vei vedea
o a doua clapet i un orificiu ovalar de inhalaie (piesa bucal);
3. mpingei pn la capt clapeta a doua, care armeaz aparatul;
4. lipii buzele n jurul piesei bucale i inhalai profund;
5. blocai respiraia timp de 10 secunde, apoi reluai o respiraie nor-
mal;
6. nchidei dispozitivul tragnd simultan cele dou clapete
2
.
4. trecei dispozitivul n poziie orizontal;
5. dai aerul afar din plmni;
6. lipii buzele de vrful dispozitivului i inspirai profund;
7. inei respiraia 10 secunde, dup care reluai o respiraie normal.
8. tergei turbohalerul i nurubai capacul protector
2
e. APARATELE DE AEROSOLI (NEBULIZATOARELE)
Administrarea medicaiei sub form de aerosoli este foarte eficient,
indiferent de gradul obstruciei bronice, pentru c nu este necesar s facei
eforturi de sincronizare a respiraiei i pentru c nu trebuie s avei o anu-
mit for inspiratorie
2
.
Aparatele de aerosoli transform soluiile medicamentoase n vapori fini
care sunt inhalai cu ajutorul unei mti speciale sau printr-o pies bucal
2
.
Durata de inhalare pentru o doz trebuie s fie de 10 15 minute (n acest
scop se adaug deseori 1 2 ml de ser fiziologic).
Alegerea unora sau altora dintre dispozitive ine de uurina utilizrii i de
pre.
*Vezi , sectiunea surs pt pacieni i medici, pt dispozitive, ale site-ului
GINA
8. BIBLIOGRAFIE
1. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello
P et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and
strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-6.
2. British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guideline
Network. British Guideline on the Management of Asthma.
http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/101/index.html. 2008. Ref Type:
Electronic Citation
3. Global Strategy for Asthma Management and Prevention.
www.ginasthma.com . 2008. Ref Type: Electronic Citation
4. National Asthma Education and Prevention Program, Expert Panel
Report 3. Guidelines for the Diagnosis and Management of
Asthma.http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/index.htm . 2007. Ref
Type: Electronic Citation
5. Pekkanen J,.Pearce N. Defining asthma in epidemiological studies. Eur
Respir J 1999;14:951-7.
6. Sistek D, Tschopp JM, Schindler C, Brutsche M, Ackermann-Liebrich
U, Perruchoud AP et al. Clinical diagnosis of current asthma: predictive
value of respiratory symptoms in the SAPALDIA study. Swiss Study on Air
Pollution and Lung Diseases in Adults. Eur Respir J 2001;17:214-9.
7. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A et
al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005;26:319-38.
8. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R et
al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26:948-
68.
9. Kitch BT, Paltiel AD, Kuntz KM, Dockery DW, Schouten JP, Weiss ST
et al. A single measure of FEV1 is associated with risk of asthma attacks in
long-term follow-up. Chest 2004;126:1875-82.
10. Rasmussen F, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO, Greene JM,
Herbison GP et al. Risk factors for airway remodeling in asthma manifested
by a low postbronchodilator FEV1/vital capacity ratio: a longitudinal popu-
lation study from childhood to adulthood. Am.J Respir Crit Care Med.
2002;165:1480-8.
11. Killian KJ, Watson R, Otis J, St Amand TA, OByrne PM. Symptom per-
ception during acute bronchoconstriction. Am.J Respir Crit Care Med.
2000;162:490-6.
12. Tashkin DP, Celli B, Decramer M, Liu D, Burkhart D, Cassino C et al.
Bronchodilator responsiveness in patients
with COPD. Eur Respir J 2008;31:742-50.
13. Hunter CJ, Brightling CE, Woltmann G, Wardlaw AJ, Pavord ID. A
comparison of the validity of different diagnostic tests in adults with asthma.
Chest 2002;121:1051-7.
14. Berry M, Hargadon B, Morgan A, Shelley M, Richter J, Shaw D et al.
Alveolar nitric oxide in adults with asthma: evidence of distal lung inflam-
mation in refractory asthma. Eur Respir J 2005;25:986-91.
15. Nunn AJ,.Gregg I. New regression equations for predicting peak expi-
ratory flow in adults. BMJ 1989; 298:1068-70.
16. Dekker FW, Schrier AC, Sterk PJ, Dijkman JH. Validity of peak expi-
ratory flow measurement in assessing reversibility of airflow obstruction.
Thorax 1992;47:162-6.
17. Reddel HK, Salome CM, Peat JK, Woolcock AJ. Which index of peak
expiratory flow is most useful in the management of stable asthma? Am.J
Respir Crit Care Med. 1995;151:1320-5.
18. Quackenboss JJ, Lebowitz MD, Krzyzanowski M. The normal range
of diurnal changes in peak expiratory flow rates. Relationship to symptoms
and respiratory disease. Am.Rev Respir Dis. 1991;143:323-30.
19. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, Enright PL, Hankinson JL, Irvin CG
et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. This
official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS
Board of Directors, July 1999. Am.J Respir Crit Care Med. 2000;161:309-29.
20. Goldstein MF, Veza BA, Dunsky EH, Dvorin DJ, Belecanech GA,
Haralabatos IC. Comparisons of peak diurnal expiratory flow variation, post-
bronchodilator FEV(1) responses, and methacholine inhalation challenges in
the evaluation of suspected asthma. Chest 2001;119:1001-10.
21. Brand PL, Postma DS, Kerstjens HA, Koeter GH. Relationship of air-
way hyperresponsiveness to respiratory symptoms and diurnal peak flow
variation in patients with obstructive lung disease. The Dutch CNSLD Study
Group. Am.Rev Respir Dis. 1991;143 :916-21.
22. Cockcroft DW, Murdock KY, Berscheid BA, Gore BP. Sensitivity and
specificity of histamine PC20 determination in a random selection of young
college students. J Allergy Clin.Immunol. 1992;89:23-30.
23. Boulet LP. Asymptomatic airway hyperresponsiveness: a curiosity or
an opportunity to prevent asthma? Am.J Respir Crit Care Med.
2003;167:371-8.
24. Joos GF, OConnor B, Anderson SD, Chung F, Cockcroft DW, Dahlen
B et al. Indirect airway challenges. Eur Respir J 2003;21:1050-68.
25. Pavord ID, Pizzichini MM, Pizzichini E, Hargreave FE. The use of
induced sputum to investigate airway inflammation. Thorax 1997;52:498-
501.
26. Gibson PG, Fujimura M, Niimi A. Eosinophilic bronchitis: clinical
manifestations and implications for treatment. Thorax 2002;57:178-82.
27. James AL, Finucane KE, Ryan G, Musk AW. Bronchial responsive-
ness, lung mechanics, gas transfer, and corticosteroid response in patients
with chronic airflow obstruction. Thorax 1988;43:916-22.
28. Bacharier LB, Strunk RC, Mauger D, White D, Lemanske RF, Jr.,
Sorkness CA. Classifying asthma severity in children: mismatch between
symptoms, medication use, and lung function. Am.J Respir Crit Care
Med.2004;170:426-32.
29. Colice GL, Burgt JV, Song J, Stampone P, Thompson PJ. Categorizing
asthma severity. Am.J Respir Crit Care Med. 1999;160:1962-7.
30. Chen H, Gould MK, Blanc PD, Miller DP, Kamath TV, Lee JH et al.
Asthma control, severity, and quality of life: quantifying the effect of uncon-
trolled disease. J Allergy Clin.Immunol. 2007;120:396-402.
31. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M,
Haywood P et al. Self-management education and regular practitioner
review for adults with asthma. Cochrane.Database.Syst.Rev 2003;
CD001117.
32. Feder G, Griffiths C, Highton C, Eldridge S, Spence M, Southgate L.
Do clinical guidelines introduced with practice based education improve
care of asthmatic and diabetic patients? A randomised controlled trial in
general practices in east London. BMJ 1995;311:1473-8.
33. Pinnock H, Bawden R, Proctor S, Wolfe S, Scullion J, Price D et al.
Accessibility, acceptability, and effectiveness in primary care of routine tele-
phone review of asthma: pragmatic, randomised controlled trial. BMJ
2003;326:477-9.
34. Buist AS, Vollmer WM, Wilson SR, Frazier EA, Hayward AD. A ran-
domized clinical trial of peak flow versus symptom monitoring in older
adults with asthma. Am.J Respir Crit Care Med. 2006;174:1077-87.
35. Kikuchi Y, Okabe S, Tamura G, Hida W, Homma M, Shirato K et al.
Chemosensitivity and perception of dyspnea in patients with a history of
near-fatal asthma. N.Engl.J Med. 1994;330:1329-34.
36. Gibson PG,.Powell H. Written action plans for asthma: an evidence-
based review of the key components. Thorax 2004;59:94-9.
37. Green RH, Brightling CE, McKenna S, Hargadon B, Parker D,
Bradding P et al. Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a
randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1715-21.
38. Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Herbison GP, Taylor DR. Use of
exhaled nitric oxide measurements to guide treatment in chronic asthma.
N.Engl.J Med. 2005;352:2163-73.
39. Sont JK, Willems LN, Bel EH, van Krieken JH, Vandenbroucke JP,
Sterk PJ. Clinical control and histopathologic outcome of asthma when
using airway hyperresponsiveness as an additional guide to long-term treat-
ment. The AMPUL Study Group. Am.J Respir Crit Care Med.
1999;159:1043-51.
40. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M,
Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group
Health Medical Associates. N.Engl.J Med. 1995;332:133-8.
41. Cook DG,.Strachan DP. Health effects of passive smoking-10:
Summary of effects of parental smoking on the respiratory health of children
and implications for research. Thorax 1999;54:357-66.
42. Lodrup Carlsen KC, Carlsen KH, Nafstad P, Bakketeig L. Perinatal risk
factors for recurrent wheeze in early life. Pediatr.Allergy Immunol.
1999;10:89-95.
43. Dezateux C, Stocks J, Dundas I, Fletcher ME. Impaired airway func-
tion and wheezing in infancy: the influence of maternal smoking and a
genetic predisposition to asthma. Am.J Respir Crit Care Med. 1999;159:403-
10.
44. Jaakkola JJ,.Gissler M. Maternal smoking in pregnancy, fetal develop-
ment, and childhood asthma. Am.J Public Health 2004;94:136-40.
45. Arshad SH, Kurukulaaratchy RJ, Fenn M, Matthews S. Early life risk
factors for current wheeze, asthma, and bronchial hyperresponsiveness at
10 years of age. Chest 2005;127:502-8.
46. van Odijk J, Kull I, Borres MP, Brandtzaeg P, Edberg U, Hanson LA et
al. Breastfeeding and allergic disease: a multidisciplinary review of the liter-
ature (1966-2001) on the mode of early feeding in infancy and its impact on
later atopic manifestations. Allergy 2003;58:833-43.
47. Sears MR, Greene JM, Willan AR, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO
et al. Long-term relation between breastfeeding and development of atopy
and asthma in children and young adults: a longitudinal study. Lancet
2002;360:901-7.
48. Kramer MS,.Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during
pregnancy or lactation, or both, for preventing or treating atopic disease in
the child. Cochrane.Database.Syst.Rev 2006;3:CD000133.
49. Martignon G, Oryszczyn MP, Annesi-Maesano I. Does childhood
immunization against infectious diseases protect from the development of
atopic disease? Pediatr.Allergy Immunol. 2005;16:193-200.
50. Garcia-Marcos L, Suarez-Varela MM, Canflanca IM, Garrido JB,
Quiros AB, Lopez-Silvarrey VA et al. BCG immunization at birth and atopic
diseases in a homogeneous population of Spanish schoolchildren. Int
Arch.Allergy Immunol. 2005; 137:303-9.
51. Mohrenschlager M, Haberl VM, Kramer U, Behrendt H, Ring J. Early
BCG and pertussis vaccination and atopic diseases in 5- to 7-year-old pre-
school children from Augsburg, Germany: results from the MIRIAM study.
Pediatr.Allergy Immunol. 2007;18:5-9.
52. Peroni DG, Boner AL, Vallone G, Antolini I, Warner JO. Effective
allergen avoidance at high altitude reduces allergen-induced bronchial
hyperresponsiveness. Am.J Respir Crit Care Med. 1994;149:1442-6.
53. Halken S, Host A, Niklassen U, Hansen LG, Nielsen F, Pedersen S et
al. Effect of mattress and pillow encasings on children with asthma and
house dust mite allergy. J Allergy Clin.Immunol. 2003;111:169-76.
54. van den BL, van Knapen L, de Vries MP, Jansen M, Cloosterman S,
van Schayck CP. Clinical effectiveness of a mite allergen-impermeable bed-
covering system in asthmatic mite-sensitive patients. J Allergy
Clin.Immunol.2004;114:858-62.
55. Gotzsche PC,.Johansen HK. House dust mite control measures for
asthma: systematic review. Allergy 2008;63:646-59.
56. Denning DW, ODriscoll BR, Hogaboam CM, Bowyer P, Niven RM.
The link between fungi and severe asthma: a summary of the evidence. Eur
Respir J 2006;27:615-26.
57. Chalmers GW, Macleod KJ, Little SA, Thomson LJ, McSharry CP,
Thomson NC. Influence of cigarette smoking on inhaled corticosteroid treat-
ment in mild asthma. Thorax 2002;57:226-30.
58. Gallefoss F,.Bakke PS. Does smoking affect the outcome of patient
education and self-management in asthmatics? Patient.Educ.Couns.
2003;49:91-7.
59. Tonnesen P, Pisinger C, Hvidberg S, Wennike P, Bremann L, Westin
A et al. Effects of smoking cessation and reduction in asthmatics.
Nicotine.Tob.Res. 2005;7:139-48.
60. The safety of inactivated influenza vaccine in adults and children
with asthma. N.Engl.J Med. 2001;345:1529-36.
61. Cates CJ, Jefferson TO, Rowe BH. Vaccines for preventing influenza
in people with asthma.
Cochrane.Database.Syst.Rev 2008;CD000364.
62. Hanania NA, Sockrider M, Castro M, Holbrook JT, Tonascia J, Wise
R et al. Immune response to influenza vaccination in children and adults
with asthma: effect of corticosteroid therapy. J Allergy Clin.Immunol.
2004;113:717-24.
63. Stenius-Aarniala B, Poussa T, Kvarnstrom J, Gronlund EL, Ylikahri M,
Mustajoki P. Immediate and long term effects of weight reduction in obese
people with asthma: randomised controlled study. BMJ 2000;320:827-32.
64. Gibson PG, Henry RL, Coughlan JL. Gastro-oesophageal reflux treat-
ment for asthma in adults and children. Cochrane.Database.Syst.Rev
2003;CD001496.
65. Blackhall K, Appleton S, Cates CJ. Ionisers for chronic asthma.
66. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asth-
ma. Cochrane.Database.Syst.Rev 2003;CD001186.
67. Pajno GB, Barberio G, De Luca F, Morabito L, Parmiani S. Prevention
of new sensitizations in asthmatic children monosensitized to house dust
mite by specific immunotherapy. A six-year follow-up study.
Clin.Exp.Allergy 2001;31:1392-7.
68. Ragusa FV, Passalacqua G, Gambardella R, Campanari S, Barbieri
MM, Scordamaglia A et al. Nonfatal systemic reactions to subcutaneous
immunotherapy: a 10-year experience. J Investig.Allergol.Clin.Immunol.
1997;7:151-4.
69. Ragusa VF,.Massolo A. Non-fatal systemic reactions to subcutaneous
immunotherapy: a 20-year experience comparison of two 10-year periods.
Eur Ann.Allergy Clin.Immunol. 2004;36:52-5.
70. Calamita Z, Saconato H, Pela AB, Atallah AN. Efficacy of sublingual
immunotherapy in asthma: systematic review of randomized-clinical trials
using the Cochrane Collaboration method. Allergy 2006;61:1162-72.
71. Brocklebank D, Ram F, Wright J, Barry P, Cates C, Davies L et al.
Comparison of the effectiveness of inhaler devices in asthma and chronic
obstructive airways disease: a systematic review of the literature. Health
Technol.Assess. 2001;5:1-149.
72. Walters EH,.Walters J. Inhaled short acting beta2-agonist use in
chronic asthma: regular versus as needed treatment. Cochrane. Database.
Syst.Rev 2003;CD001285.
73. Pharmacological management of asthma Evidence table 4.1: Inhaled
short acting beta 2 agonists. http://www.sign.ac.uk/guidelines/ published/
support/guideline63/table4.1.html . 2008.Ref Type: Electronic Citation
74. Pharmacological management of asthma Evidence table 4.3a: Long
acting B2 agonists in exercise induced asthma. http://www.sign.ac.uk/guide-
lines/published/support/guideline63/ table4.3a.html. 2009. Ref Type:
Electronic Citation
75. Pharmacological management of asthma Evidence table 4.3d:
Leukotriene receptor antagonists in exercise induced asthma. http://
www.sign.ac.uk/guidelines/published/support/ guideline63/ table4.3d.html .
2009. Ref Type: Electronic Citation
76. OByrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, Runnerstrom E,
Sandstrom T, Svensson K et al. Low dose inhaled budesonide and formoterol
in mild persistent asthma: the OPTIMA randomized trial. Am.J Respir Crit
Care Med. 2001;164:1392-7.
77. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, Tan WC, Chen YZ, Ohlsson SV
et al. Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a ran-
domised, double-blind trial. Lancet 2003;361:1071-6.
78. Adams NP, Bestall JB, Malouf R, Lasserson TJ, Jones PW. Inhaled
beclomethasone versus placebo for chronic asthma. Cochrane.Database.
Syst.Rev 2005;CD002738.
79. Adams NP, Bestall JC, Lasserson TJ, Jones P, Cates CJ. Fluticasone ver-
sus placebo for chronic asthma in adults and children. Cochrane.Database.
Syst.Rev 2008;CD003135.
80. Pharmacological management of asthma Evidence table 4.7: High
dose step-down. http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/support/guide-
line63/table4.7.html . 2009. Ref Type: Electronic Citation
81. Tomlinson JE, McMahon AD, Chaudhuri R, Thompson JM, Wood SF,
Thomson NC. Efficacy of low and high dose inhaled corticosteroid in smok-
ers versus non-smokers with mild asthma. Thorax 2005;60:282-7.
82. North of England Evidence Based Guideline Development Project.
The primary care management of asthma in adults. Newcastle upon Tyne:
University of Newcastle upon Tyne, Centre for Health Services Research,
1999.
83. Drazen JM, Israel E, OByrne PM. Treatment of asthma with drugs
modifying the leukotriene pathway. N.Engl.J Med. 1999;340:197-206.
84. Barnes NC,.Miller CJ. Effect of leukotriene receptor antagonist thera-
py on the risk of asthma exacerbations in patients with mild to moderate
asthma: an integrated analysis of zafirlukast trials. Thorax 2000;55:478-83.
85. Bleecker ER, Welch MJ, Weinstein SF, Kalberg C, Johnson M,
Edwards L et al. Low-dose inhaled fluticasone propionate versus oral zafir-
lukast in the treatment of persistent asthma. J Allergy Clin.Immunol.
2000;105:1123-9.
86. Pharmacological management of asthma Evidence table 4.4c:
Inhaled corticosteroid vs leukotriene receptor antagonists. http:// www.sign.
ac.uk/guidelines/published/support/guideline63/ table4.4c.html. 2009. Ref
Type: Electronic Citation
87. Wilson AM, Dempsey OJ, Sims EJ, Lipworth BJ. A comparison of top-
ical budesonide and oral montelukast in seasonal allergic rhinitis and asth-
ma. Clin.Exp.Allergy 2001;31:616-24.
88. Philip G, Nayak AS, Berger WE, Leynadier F, Vrijens F, Dass SB et al.
The effect of montelukast on rhinitis symptoms in patients with asthma and
seasonal allergic rhinitis. Curr.Med.Res.Opin. 2004;20:1549-58.
89. Dahlen B, Nizankowska E, Szczeklik A, Zetterstrom O, Bochenek G,
Kumlin M et al. Benefits from adding the 5-lipoxygenase inhibitor zileuton
to conventional therapy in aspirin-intolerant asthmatics. Am.J Respir Crit
Care Med. 1998; 157:1187-94.
90. Wechsler ME, Finn D, Gunawardena D, Westlake R, Barker A,
Haranath SP et al. Churg-Strauss syndrome in patients receiving montelukast
as treatment for asthma. Chest 2000;117:708-13.
91. Dahl R, Larsen BB, Venge P. Effect of long-term treatment with
inhaled budesonide or theophylline on lung function, airway reactivity and
asthma symptoms. Respir Med. 2002;96:432-8.
92. Tsiu SJ, Self TH, Burns R. Theophylline toxicity: update. Ann.Allergy
1990;64:241-57.
93. Pharmacological management of asthma Evidence table 4.11b: Add-
on drugs for inhaled steroids: Long acting or oral B2 agonists.http://
www.sign.ac.uk/guidelines/published/support/guideline63/ table4.11b.html
. 2009. Ref Type: Electronic Citation
94. Lalloo UG, Malolepszy J, Kozma D, Krofta K, Ankerst J, Johansen B
et al. Budesonide and formoterol in a single inhaler improves asthma con-
trol compared with increasing the dose of corticosteroid in adults with mild-
to-moderate asthma. Chest 2003;123:1480-7.
95. Kips JC, OConnor BJ, Inman MD, Svensson K, Pauwels RA, OByrne
PM. A long-term study of the antiinflammatory effect of low-dose budes-
onide plus formoterol versus high-dose budesonide in asthma. Am.J Respir
Crit Care Med. 2000;161:996-1001.
96. Bateman E, Nelson H, Bousquet J, Kral K, Sutton L, Ortega H et al.
Meta-analysis: effects of adding salmeterol to inhaled corticosteroids on seri-
ous asthma-related events. Ann.Intern.Med. 2008;149:33-42.
97. OByrne PM, Bisgaard H, Godard PP, Pistolesi M, Palmqvist M, Zhu
Y et al. Budesonide/formoterol combination therapy as both maintenance
and reliever medication in asthma. Am.J Respir Crit Care Med.
2005;171:129-36.
98. Scicchitano R, Aalbers R, Ukena D, Manjra A, Fouquert L, Centanni
S et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol single inhaler therapy
versus a higher dose of budesonide in moderate to severe asthma.
Curr.Med.Res.Opin. 2004;20:1403-18.
99. Rabe KF, Pizzichini E, Stallberg B, Romero S, Balanzat AM, Atienza
T et al. Budesonide/formoterol in a single inhaler for maintenance and relief
in mild-to-moderate asthma: a randomized, double-blind trial. Chest
2006;129:246-56.
100. Vogelmeier C, DUrzo A, Pauwels R, Merino JM, Jaspal M, Boutet S
et al. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy: an effective
asthma treatment option? Eur Respir J 2005;26:819-28.
101. Rabe KF, Atienza T, Magyar P, Larsson P, Jorup C, Lalloo UG. Effect
of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma
exacerbations: a randomised controlled, double-blind study. Lancet
2006;368:744-53.
102. Laviolette M, Malmstrom K, Lu S, Chervinsky P, Pujet JC, Peszek I et
al. Montelukast added to inhaled beclomethasone in treatment of asthma.
Montelukast/Beclomethasone Additivity Group. Am.J Respir Crit Care Med.
1999;160:1862-8.
103. Price DB, Hernandez D, Magyar P, Fiterman J, Beeh KM, James IG
et al. Randomised controlled trial of montelukast plus inhaled budesonide
versus double dose inhaled budesonide in adult patients with asthma.
Thorax 2003;58:211-6.
104. Vaquerizo MJ, Casan P, Castillo J, Perpina M, Sanchis J, Sobradillo
V et al. Effect of montelukast added to inhaled budesonide on control of
mild to moderate asthma. Thorax 2003;58:204-10.
105. Nelson HS, Busse WW, Kerwin E, Church N, Emmett A, Rickard K
et al. Fluticasone propionate/salmeterol combination provides more effec-
tive asthma control than low-dose inhaled corticosteroid plus montelukast.
J Allergy Clin.Immunol. 2000;106:1088-95.
106. Fish JE, Israel E, Murray JJ, Emmett A, Boone R, Yancey SW et al.
Salmeterol powder provides significantly better benefit than montelukast in
asthmatic patients receiving concomitant inhaled corticosteroid therapy.
Chest 2001;120:423-30.
107. Ringdal N, Eliraz A, Pruzinec R, Weber HH, Mulder PG, Akveld M
et al. The salmeterol/fluticasone combination is more effective than fluticas-
one plus oral montelukast in asthma. Respir Med. 2003;97:234-41.
108. Bjermer L, Bisgaard H, Bousquet J, Fabbri LM, Greening AP,
Haahtela T et al. Montelukast and fluticasone compared with salmeterol and
fluticasone in protecting against asthma exacerbation in adults: one year,
double blind, randomised, comparative trial. BMJ 2003;327:891.
109. Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, Chung KF, OConnor BJ, Barnes
PJ. A comparison of low-dose inhaled budesonide plus theophylline and
high-dose inhaled budesonide for moderate asthma. N.Engl.J Med.
1997;337:1412-8.
110. Wilson AJ, Gibson PG, Coughlan J. Long acting beta-agonists versus
theophylline for maintenance treatment of asthma. Cochrane.Database.Syst.
Rev 2000;CD001281.
111. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, Tattersfield AE, OByrne P,
Barnes PJ et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerba-
tions of asthma. Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy
(FACET) International Study Group. N.Engl.J Med. 1997;337:1405-11.
112. Powell H,.Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses in asthma: an
evidence-based approach. Med.J Aust. 2003;178:223-5.
113. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ,
Pauwels RA et al. Can guideline-defined asthma control be achieved? The
Gaining Optimal Asthma ControL study. Am.J Respir Crit Care Med.
2004;170:836-44.
114. Clinical trial of low-dose theophylline and montelukast in patients
with poorly controlled asthma. Am.J Respir Crit Care Med. 2007;175:235-
42.
115. Mash B, Bheekie A, Jones PW. Inhaled vs oral steroids for adults
with chronic asthma. Cochrane.Database.Syst.Rev 2000;CD002160.
116. Ayres JG, Jyothish D, Ninan T. Brittle asthma. Paediatr.Respir Rev
2004;5:40-4.
117. Adams NP, Bestall JB, Jones PW. Inhaled beclomethasone versus
placebo for chronic asthma. Cochrane.Database.Syst.Rev 2000;CD002738.
118. Humbert M, Beasley R, Ayres J, Slavin R, Hebert J, Bousquet J et al.
Benefits of omalizumab as add-on therapy in patients with severe persistent
asthma who are inadequately controlled despite best available therapy
(GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy 2005;60:309-16.
119. Reddel HK, Jenkins CR, Marks GB, Ware SI, Xuan W, Salome CM et
al. Optimal asthma control, starting with high doses of inhaled budesonide.
Eur Respir J 2000;16:226-35.
120. Bateman ED, Clark TJ, Frith L, Bousquet J, Busse WW, Pedersen SE.
Rate of response of individual asthma control measures varies and may over-
estimate asthma control: an analysis of the goal study. J Asthma
2007;44:667-73.
121. Pearson MG, Spence DP, Ryland I, Harrison BD. Value of pulsus
paradoxus in assessing acute severe asthma. British Thoracic Society
Standards of Care Committee. BMJ 1993;307:659.
122. Emerman CL,.Cydulka RK. Effect of pulmonary function testing on
the management of acute asthma. Arch.Intern.Med. 1995;155:2225-8.
123. Brenner B,.Kohn MS. The acute asthmatic patient in the ED: to
admit or discharge. Am.J Emerg.Med. 1998;16:69-75.
124. Carruthers DM,.Harrison BD. Arterial blood gas analysis or oxygen
saturation in the assessment of acute asthma? Thorax 1995;50:186-8.
125. Rodrigo GJ, Rodriquez VM, Peregalli V, Rodrigo C. Effects of short-
term 28% and 100% oxygen on PaCO2 and peak expiratory flow rate in
acute asthma: a randomized trial. Chest 2003;124:1312-7.
126. Inwald D, Roland M, Kuitert L, McKenzie SA, Petros A. Oxygen
treatment for acute severe asthma. BMJ 2001;323:98-100.
127. Douglas JG, Rafferty P, Fergusson RJ, Prescott RJ, Crompton GK,
Grant IW. Nebulised salbutamol without oxygen in severe acute asthma:
how effective and how safe? Thorax 1985;40:180-3.
128. McFadden ER, Jr. Critical appraisal of the therapy of asthmaan
idea whose time has come. Am.Rev Respir Dis. 1986;133:723-4.
129. Travers A, Jones AP, Kelly K, Barker SJ, Camargo CA, Rowe BH.
Intravenous beta2-agonists for acute asthma in the emergency department.
130. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus
nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane.Database.
Syst.Rev 2006;CD000052.
131. Bradding P, Rushby I, Scullion J, Morgan MD. As-required versus
regular nebulized salbutamol for the treatment of acute severe asthma. Eur
Respir J 1999;13:290-4.
132. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW. Early
emergency department treatment of acute asthma with systemic corticos-
teroids. Cochrane.Database.Syst.Rev 2001;CD002178.
133. Rowe BH, Spooner CH, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW.
Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asth-
ma. Cochrane.Database.Syst.Rev 2007;CD000195.
134. Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severe
asthma in hospitalised patients. Cochrane.Database.Syst.Rev 2001;
CD001740.
135. Hasegawa T, Ishihara K, Takakura S, Fujii H, Nishimura T, Okazaki
M et al. Duration of systemic corticosteroids in the treatment of asthma exac-
erbation; a randomized study. Intern.Med. 2000;39:794-7.
136. Hatton MQ, Vathenen AS, Allen MJ, Davies S, Cooke NJ. A compar-
ison of abruptly stopping with tailing off oral corticosteroids in acute asth-
ma. Respir Med. 1995;89:101-4.
137. ODriscoll BR, Kalra S, Wilson M, Pickering CA, Carroll KB,
Woodcock AA. Double-blind trial of steroid tapering in acute asthma.
Lancet 1993;341:324-7.
138. Stoodley RG, Aaron SD, Dales RE. The role of ipratropium bromide
in the emergency management of acute asthma exacerbation: a metaanaly-
sis of randomized clinical trials. Ann.Emerg.Med. 1999;34:8-18.
139. Rodrigo GJ,.Castro-Rodriguez JA. Anticholinergics in the treatment
of children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-
analysis. Thorax 2005;60 :740-6.
140. Parameswaran K, Belda J, Rowe BH. Addition of intravenous
aminophylline to beta2-agonists in adults with acute asthma. Cochrane.
Database.Syst.Rev 2000;CD002742.
141. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW, Camargo CA, Jr.
Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emer-
gency department. Cochrane.Database.Syst.Rev 2000;CD001490.
142. Blitz M, Blitz S, Hughes R, Diner B, Beasley R, Knopp J et al.
Aerosolized magnesium sulfate for acute asthma: a systematic review. Chest
2005;128:337-44.
143. Graham VA, Milton AF, Knowles GK, Davies RJ. Routine antibiotics
in hospital management of acute asthma. Lancet 1982;1:418-20.
144. Johnston SL, Blasi F, Black PN, Martin RJ, Farrell DJ, Nieman RB.
The effect of telithromycin in acute exacerbations of asthma. N.Engl.J Med.
2006;354:1589-600.
145 Trifan Al. Informare-educare-comunicare. Viata Medicala 2006; 48:1.
146 Nocon-A; Booth-T; The Social Impact of Asthma; Family
Practice1991 Vol. 8, No. 1, 37-41
147 Smith-Laurie Childhood Asthma: Diagnosis and Treatment JNCurr.
Probl Pediatr. Aug1993 23: 271-305
148 Ciofu-E, Ciofu-C Pediatrie, Editura Medicala pg 139-151
149 Phelan-Peter-D, Robertson-Colin-F, Olinsky-Antony The Melborn
Asthma Study: 1964-1999 JN: J-Allergy-clin_imunol. 2002 Feb. 109920:
189-94
150 Standardized lung function testing . Official statement of the
European Respiratory Society. . European Respiratory Journal 1993;16: 1-
100
151 Cockcroft DW. Bronchoprovocation methods: direct challenges.
Clin Rev Alergy Immunology 2003; 24:19-26.
152 James T. Allergy Testing . American Family Physician , volume 66,
no.4, august 2002.
153 D. G. Tinkelman, D. Price, R. Nordye, RJ Halbert, S. Isonaka .
Symptom-based Questionnnaire for differentiating COPD and Asthma.
Respiration 2006;73:296-305.
154 K. Toren, J. Brisman, B Jarvholm. Asthma and asthma like symp-
toms n adults assessed by questionnaires. A literature review. Chest
1993;104; 600-608.
155 Institute for Clinical Systems Improvement, Diagnosis and
Management of Asthma, Ghidul ICSI 2008
156 North of England Evidence Based Guideline Development Project.
The primary management care of asthma n adults. Newcastle upon Tyne::
University of Newcastle upon Tyne, Centre for Health Services
Research;1999.
157 Carlsen CKL SS, Kamin W, et al. The efficacy and safety of fluticas-
one propionate n very young children with persistent asthma symptoms.
Respir Med 2005;99(11):1393-402.
158 Teper AM CA, Kofman CD, et al. Effects of inhaled fluticasone pro-
pionate n children less than two years old with recurrent wheezing. Pediatr
Pulmonol 2004;37(2):111-5.
159 Teper AM KC, Szulman CA, et al. Fluticasone improves pulmonary
function n children under 2 years old with risk factors for asthma. Am J
Respir Crit Care Med 2005;171(6):587-90.
160 Bisgaard H AD, Milanowski J, et al. Twelve-month safety and effica-
cy of inhaled fluticasone propionate n children aged 1 to 3 years with recur-
rent wheezing. Pediatrics 2004;113(2):e87-94.
161 Pharmacological management of asthma. Evidence table 4.4c:
inhaled corticosteroids vs. leukotriene receptor antagonists. Edinburgh:
SIGN; 2002: available from url: http://www.sign.ac.uk/published/support/
gudeline63/ index.html
162 Hodges IGC, Netherway TA. Once daily fluticasone propionate is as
effective as twice-daily treatment n stable, mild-to-moderate, childhood
asthma. Clin Drug Invest. 2005;25(1): 13-22.
163 Jones A, Fay JK, Burr M, et al. Inhaled corticosteroid effects on bone
metabolism n asthma and mild chronic obstructive pulmonary disease
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd.
164 Ellis EF. Theophylline toxicity. J Allergy Clin Immunol 1985;76(2 pt
2):297-301.
165 Rivington RN, Boulet LP, Cote J, Kreisman H, Small DI, Alexander
M, et al. Efficacy of Unyphil, Salbutamol, and their combination n asthmat-
ic patients on high-dose inhaled steroids. Am J Respir Crit Care Med
1995;151(2 pt 1):325-32.
166 Brown PH, Greening AP, Crompton GK. Large volume spacer
devices and the influence of high-dose beclomethasone dipropionate on the
hypotalamo-pituitary-adrenal axis function. Thorax 1993;48(3):233-8.
167 Cates CC, Bara A, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers versus
nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database
Sys Rev 2003(3):CD000052.
168 Turner MO, Patel A, Ginsburg S, Fitzgerald JM. Bronchodilator deliv-
ery n acute airflow obstruction. A meta-analysis. Arch Intern Med
1997;157(15):1736-44.
169 Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. A pocket
Guide for Physicians and Nurses. Revised 2006
170 Kwon HL, Belanger K, Bracken MB. Asthma prevalence among preg-
nant and childbearing-aged women n the United States: estimates from
national health surveys. Ann.Epidemiol. 2003; 13:317-24.
171 Rey E,.Boulet LP. Asthma n pregnancy. BMJ 2007;334:582-5.
172 Nelson-Piercy C. Asthma n pregnancy. Thorax 2001;56:325-8.
173. Murphy VE, Gibson P, Talbot PI, Clifton VL. Severe asthma exacer-
bations during pregnancy. Obstet.Gynecol. 2005;106:1046-54.
174. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, Thom EA, Landon M, Mabie W
et al. Asthma morbidity during pregnancy can be predicted by severity clas-
sification. J.Allergy Clin.Immunol. 2003;112:283-8.
175. Minerbi-Codish I, Fraser D, Avnun L, Glezerman M, Heimer D.
Influence of asthma n pregnancy on labor and the newborn. Respiration
1998;65:130-5.
176. Martel MJ, Rey E, Beauchesne MF, Perreault S, Lefebvre G, Forget A
et al. Use of inhaled corticosteroids during pregnancy and risk of pregnancy
induced hypertension: nested case-control study. BMJ 2005;330:230.
177. Murphy VE, Clifton VL, Gibson PG. Asthma exacerbations during
pregnancy: incidence and association with adverse pregnancy outcomes.
Thorax 2006;61:169-76.
178. Murphy VE, Gibson PG, Smith R, Clifton VL. Asthma during preg-
nancy: mechanisms and treatment implications. Eur.Respir.J. 2005;25:731-
50.
179. Bracken MB, Triche EW, Belanger K, Saftlas A, Beckett WS, Leaderer
BP. Asthma symptoms, severity, and drug therapy: a prospective study of
effects on 2205 pregnancies. Obstet.Gynecol. 2003;102:739-52.
180. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, Momirova V, Landon M, Mabie
Wet al. Spirometry is related to perinatal outcomes n pregnant women with
asthma. Am.J.Obstet.Gynecol. 2006;194:120-6.
181. NAEPP expert panel report. Managing asthma during pregnancy:
recommendations for pharmacologic treatment-2004 update. J.Allergy
Clin.Immunol. 2005;115:34-46.
182. Puddu,-M; Tafforeau,-J; LAsthme et la Pollution de lair; Service
dEpidemiologie, 2003, Bruxelles(Belgique); Institut Scientifique de la Sante
Publique, IPH /Epi Reports Nr. 2003-012 No de depot: D/2003/2505/23
183. Levy ML, Fletcher M, Price DB, Hausen T,Halbert RJ, Yawn BP.
International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: diagnosis
of respiratory diseases n primary care. Primary Care Respiratory Journal
2006;15: 20-34.
184. King-m-E; Monnino-D-M; Holguin-P; Risk factors for asthma inci-
dence. A review of recent prospective evidence; Panminerva Med 2004; 46:
97-111
185. Smith-Laurie; Childhood Asthma: Diagnosis and Treatment;
JNCurr.Probl. Pediatr. Aug;1993; 23: 271-305
186. Nafstad-P; Mgnus-P; Jaakkola-JJ; Early respiratory infections and
childhood asthma; JN: Pediatrics. 2000 Sept; 106 (3): E 38
187. Puget Sound Clean Air Agency-Working together for clean air-What
is Air Pollution. About our common pollutants-The Dirty Six
188. Anderson, H R; de Leon, A Ponce; Bland, J M; Bower, J S; Emberlin,
J; Strachan, D P, Air pollution, pollens, and daily admissions for asthma n
London 1987-92 ; Thorax:Volume 53(10)October 1998pp 842-848
189. Feo Brito, F; Mur Gimeno, P; Martnez, C; Tobas, A; Surez,
L; Guerra, F; Borja, J. M; Alonso, A. M; Air pollution and seasonal asthma
during the pollen season. A cohort study n Puertollano and Ciudad Real
(Spain); Allergy, , Volume 62, Number 10, October 2007 , pp. 1152-1157(6)
190. Global Strategy for Asthma Management and Prevention/ pediatric
guide 2006
191. Margherita Neri, Antonio Spanevello; Chronic bronchial asthma
from challenge to treatment: epidemiology and social impact; Thorax
2000;55 (Suppl 2):S57S58
192. Paediatric Society of New Zealand Management of Asthma in
Children 1-15 years, 2005
193 Canadian Medical Association Canadian Asthma Consensus
Report suppl. To CMAJ 1999;161 (11 suppl.)
194. J. Pekkanen, J. Sunyer, J.M. Anto, P. Burney on behalf on the
European Community Respiratory Health Study (ECRHS). Operational defi-
nitions of asthma n studies on its aetiology. European Respiratory Journal
2005; 26: 28-35.
195. D. G. Tinkelman, D. Price, R. Nordye, RJ Halbert, S. Isonaka .
Symptom-based Questionnnaire for differentiating COPD and Asthma.
Respiration 2006;73:296-305.
196. K. Toren, J. Brisman, B Jarvholm. Asthma and asthma like symp-
toms n adults assessed by questionnaires. A literature review. Chest
1993;104; 600-608.

Ghid Astm

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghid Astm

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MANAGEMENTUL ASTMULUI

NDRUMTOR PENTRU IMPLEMENTAREA

S-ar putea să vă placă și