Ministerul Sntaii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

" Nicolae Testimianu "
Catedra de otorinolaringologie
ef de catedr
Acamedician al A RM
d.h..m.,profesor universitar,
Ion Ababii
Conductorul grupei: Popa Vladimir
Numele, prenumele bolnavului- :Luca Andrian Vasile
Diagnosticul Clinic !emisinusit cronica pe stinga."rontit
cronica pe st#nga.
Complicaii-Fr complicaii.
Boli associate-Nu prezint
Curator, studentul:
Morgoci Victor
Anul V,
Grupa 1534
Chiinu 2012
$. %ate generale :
%ate de paaport:
Numele i prenumele: Luca Andrian Vasile
Vrsta: 16.05.1990.
Se: m.
Naionalitatea: moldovean
!ocul "e trai: r.Floresti##s.$ursuc.
%ata internrii:16.11.12. ora 14:20
%iagnosticul de trimititere: &olisinusit supurat.
%ia&nosticul "e internare: !emisinusit cronica supurata pe stinga."rontit
cronica pe st#nga.
%ia&nosticul clinic: !emisinusit cronica supurata pe stinga."rontit
cronica pe st#nga.
$$. %ate despre e'amenul primar al (olnavului :
Acu)e:
'acientul acuza respiraie nazal "i(icil#o)strucie nazal# eliminri nazale supurati*e# ce(alee
(rontal intens# sl)iciune &eneral#t+-,9+-.
$storicul actualei (oli * anamnesis mor(i +:
Se consi"era )olna* timp "e mai multi ani# "ar n urma unei rceli pacientul acuza respiraie
nazal "i(icil#o)strucie nazal# eliminri nazale supurati*e# ce(alee (rontal intens#
sl)iciune &eneral.!a un eamen e(ectuat n raionul Floresti pentru recrutare i s-a "epistat
&olisinusit supurat.. (ost n"reptat n spitalul /epu)lican pentru in*esti&aii i e(ectuarea
tratamentului.
$storicul vie,ii (olnavului * anamnesis vitae +:
-.de)voltarea organismului fi)ic i intelectual:-opil "e la prima natere i prima sarcin.
Natere la ,0 sptmni # masa 1,00 &# lun&imea 56 cm. .limentaie natural pn la , luni.
2
%e)voltarea fi)ic-. nceput a ine capul la , luni#a nceput sa a" la 6 luni# a nceput s
mear& la 10#5 luni. Vaccinat con(orm calen"arului# reacii aler&ice nu au (ost.
../nceputul activit,ii de munc,condi,iile de munc la momentul cura,iei: %e la 3 ani
copilul a nceput s mear& la coal# n prezent este cl.0-a.
0.Anamne)a familial.4n (amilie snt 2 maturi i 2 copii: toi snt sntoi..ntece"ente
ere"ocolaterale n (amilie nu snt prezente.
1.Anamne)a alergologic: .ler&ie la me"icamente# la *accinuri# alimente# polen# ali aler&eni
nea&.
$$$. 2tarea actual a (olnavului * status praesens +:
A. %ate generale:
2tarea general a )olna*ului este "e &ra*itate me"ie.
2tarea de contiin, clar# epresia (eei o)inuit.
Conforma,ia: tip constituional nermostenic 5 un&6iul epi&astral 7 90+ 89 "ez*oltarea (izic
normal #nl,imea 130 cm# greutatea 50 :&.3egumentele 4 curate# "e culoare roz-pal.
;me"itatea i tur&orul pielii normale. &rul 4 cu luciul pstrat# un&6iile normale# cu luciul
pstrat# puls capilar se "etermin.5esutul celuloadipos su)cutanat "ez*oltat satis(ctor#
&rosimea plicii n re&iunea <rau)e- 1 cm# (r re&iuni "e "epuneri "e &rsimi. Capul este
proporional# puncte "ureroase nu se "etermin.6#tul este proporional. 6landa tiroid
*izual i palpator nu se "etermin# pulsaia *enelor =u&ulare nu se "etermin. 6anglionii
limfatici 5 sternoclei"omastoi"ieni# supracla*iculari# in(racla*iculari# ailari 8 palpator nu se
"etermin# . Muchii snt )ine "ez*oltai# tonusul este normal# puterea muc6ilor normal#
senzaii "ureroase lipsesc. 5esutul osos 4 oasele snt proporionale# (r "e(ormaii# percutor
puncte "ureroase nu se "etermin. 4n articulaii mo)ilitatea "eplin# (r "ureri9 "e(ormaii#
crepitaii nu se "etermin..
7. 8'aminarea pe sisteme de organe:
2istemul respirator
&l#ngerile
$olna*ul nu prezint pln&eri. !ipsesc secreiile nazale# "ureri n re&iunea )azei nasului i a
sinusurilor paranazale. $olna*ul nu tuete# nu are "ureri toracice sau "ispnee.
$nspec,ia
,
.ripile nasului nu particip n actul "e respiraie# respiraia nazal este puin n&reunat.
Vocea este nes6im)at. <oracele "e con(ormaie normal# (r "e(ormaii &lo)ale# scapulae
alatae nu snt prezente. /etracii parietale nu se "etermin. Fosele supra- i in(ra- cla*iculare
uni(orme pe am)ele 6emitorace# retracia sau proeminena lor nu se "etermin. .m)ele
6emitorace particip simetric i uni(orm n actul respiratir. <ipul respiraiei este toracal.
>icrile respiratorii snt ritmice# (rec*ena micrilor respiratoriie ste 16?min.
&alpa,ia
@lasticitatea toracelui este pstrat. Vi)raiile *ocale snt uni(orme pe ariile simetrice ale
toracelui.
&ercu,ia
'ercuia comparati*
!a percuie sunet clar pulmonar pe ntrea&a arie pulmonar.
'ercuia topo&ra(ic
1. !imitele pulmonare
apeiene
%reapta Stn&a
a8 anterioare 1 cm superior "e cla*icul 1 cm superior "e cla*icul
)8 posterioare 'rocesus spinosus - 3 'rocesus spinosus - 3
2. .ria cmpului ArBni& 5 cm 5 cm
!imitele pulmonare
in(erioare "up liniile
topo&ra(ice clasice
%reapta Stn&a
a8 parasternal Spaiul intercostal 6
)8 me"iocla*icular >ar&inea superioar a
coastei 6
c8 ailar anterioar >ar&inea superioar a
coastei 3
>ar&inea in(erioar a
costei 3
"8 ailar me"ie >ar&inea superioar a
coastei 0
>ar&inea in(erioar a
costei 0
e8 ailar posterioar >ar&inea superioar a
coastei 9
>ar&inea in(erioar a
costei 9
(8 scapular >ar&inea superioar a
coastei 10
>ar&inea in(erioar a
costei 10
&8 para*erte)ral !a ni*elul *erte)rei <6 11 !a ni*elul *erte)rei <6 11
>o)ilitatea )azei
pulmonare pe linia ailar
me"ie
3 cm 3 cm
Ausculta,ia
Frec*ena respiraiei este 16?min.# corelaia inspir : epir este ,: 1. 'e ntrea&a arie pulmonar
auscultati* C respiraie *ezicular.
2istemul cardiovascular
&l#ngerile
$olna*ul nu prezint pln&eri "in partea sistemului car"io*ascular.
$nspec,ia
1
!a inspecia *aselor &tului nu se "etermin pulsaie patolo&ic a arterelor caroti"e#
tur&escena *enelor =u&ulare sau puls *enos poziti*.
!a inspecia re&iuniiprecor"ialenu se "etermin )om)are sau retracie. Docul apeian i
pulsaie n epi&astru nu se "etermin.
&alpa,ia cordului
!a palpaie ocul apeian situat n spaiul intercostal stn& 5# cu 1 cm me"ial "e linia
me"iocla*icular. Supra(aa ocului apeian aproimati* 2 cmE# nlimea# puterea i
rezistena n norm. Docul car"iac nu se "etermin. Freamt sistolic i "iastolic la palpaie
nu se "etermin.
&ercu,ia
%eterminarea matitii relati*e a cop"ului: limita "reapt se a(l n spaiul intercostal 1 "in
"reapta cu 1#5 cm lateral "e mar&inea sternului9 limita stn& se a(l n spaiul intercostal 5
stn& cu 0#5 cm me"ial "e linia me"iocla*icular9 limita superioar se a(l pe linia parasternal
stn&# la ni*elul coastei ,. %imensiunile pe"iculului *ascular n spaiul intercostal 2
constituie 5 cm. %imensiunea trans*ersal a cor"ului constituie 12 cm. -on(i&uraia cor"ului
este normal.
Ausculta,ia
4n aria mitral z&omotul 1 se auscult mai )ine# z&omotele car"iace snt ritmice# sonore. 4n
aria aortal z&omotul 2 se auscult mai )ine# # z&omotele car"iace snt ritmice# sonore. 4n aria
arterei pulmonare z&omotul 2 se auscult mai )ine# z&omotele car"iace snt ritmice# sonore.
!a procesul i(oi" 5 *al*ula tricuspi" 8 z&omotul 1 se auscult mai )ine# z&omotele car"iace
snt ritmice# sonore. 4n punctul $ot:in z&omotul 2 se auscult mai )ine# # z&omotele car"iace
snt ritmice# sonore. F&omotul 1 car"iac corespun"e cu pulsul pe artera caroti". >o"i(icri
"e ritm# sonoritate# "e"u)lri# accenturi sau "iminuri a z&omotelor car"iace nu se "etermin.
Simptomul Sirotinin C Au:u*ero* ne&ati*.
$nvestigarea vaselor sangvine
!a palpare se "etermin pe arterele ra"iale# (emurale# poplitee# "orsalis pe"is i ti)ialis
posterior. !a palparea *aselor nu se "etermin simptomul G &tului "e &sc G. 'e artera
ra"ial puls ritmic# plin# tensiunea i amplitu"a n norm# i"entic la am)ele mini# cu (rec*ena
62?min# "e(icit "e puls nu se "etermin. 'uls capilar lipsete. 'e arterele (emurale nu se
auscult z&omotul "u)lu <rau)e i su(lul "u)lu Vino&ra"o* C %urosier. 'e arterele caroti"e
nu se auscult su(lu. !a eaminarea *enelor mem)relor in(erioare nu se "etermin "ilatarea
*aricoas# palpator se&mente "ure i?sau "ureroase nu se "etermin.
<ensiunea arterial: )raul stn& 125?00 mm H&
)raul "rept 125?00 mm H&
2istemul digestiv
&l#ngerile
$olna*ul nu prezint pln&eri. .petitul este )un# cantitatea "e lic6i"e consumat nictimeral
normal# "e&lutiia li)er. Scaunul este n me"iu o "at n 21 ore# masele (ecale "e culoare
ca(enie# consisten o)inuit.
$nspec,ia
-a*itatea )ucal (r miros (eti"# mucoasa "e culoare roz# (r ulceraii. !im)a "e culoare
roz# ume"# (r a"ipozitai sau ulceraii. Iin&iile "e culoare roz# (r ulceraii sau poriuni
necrotizate# 6emora&ii. %inii C toi "inii snt permaneni# proteze "entare nu snt. Vlul
palatin "e culoare roz# (r ulceraii# tonsilele palatine C roz# nu snt 6iperemiate (r
5
a"ipoziti. Forma a)"omenului C o)inuit# a)"omenul este simetric# particip n actul "e
respiraie. -olaterale *enoase 5 capul me"uzei 8 i cicatrici nu se "etermin.
&alpa,ia
Palpaia superficial
.)"omenul este suplu# in"olor. 'rotecie muscular i 6ernii 5 ale liniei al)e#um)ilicale#
in&6inale 8 nu se "etermin.
Palpaia profund "up J)razo* C Stra=esco
-olonul si&moi" la palpare cilin"ric# moale# mo)il# cu supra(aa nete"# "ureros. -ecul
cilin"ric# in"olor# moale# cu supra(a nete". Sectorul teminal al ileonului cilin"ric# in"olor#
moale# cu supra(a nete". -olonul ascen"ent cilin"ric# in"olor# moale# cu supra(a nete"#
puin mo)il.
-olonul "escen"ent cilin"ric# in"olor# moale# cu supra(a nete"# puin mo)il.
&ercu,ia
!a percuie se "etermin sunet timpanic n toate re&iunile a)"omenului. 4n ca*itatea
a)"ominal nu se "etermin lic6i" li)er sau ncapsulat.
Ausculta,ia
!a auscultaie se "etermin &ar&uimentul intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult.
&ancreasul
'alpator nu se "etermin.
2plina
Knspecia
!a inspecie nu se "etermin proeminen n 6ipocon"rul stn&.
&ercu,ia
%imensiunile splinei C lon&itu"inal aproimati* 9 cm# trans*ersal aproimati* 6 cm.
&alpa,ia
Splina nu se palpeaz
Ausculta,ia
Nu se "etermin su(lu.
"icatul i ve)ica (iliar
&l#ngerile
!a momentul curaie )olna*a n-a prezentate acuze.
$nspec,ia
'roeminen sau pulsaie n re)or"ul costal "rept i 6ipocon"rul "rept nu se "etmin.
&ercu,ia
%imensiunile (icatului "up -urlo*: ntre punctul 1 i 2 C 9 cm9 ntre punctul , i 1 C 0 cm9
ntre punctul , i 5 C 3 cm.
&alpa,ia
Ficatul la mar&inea re)or"ului costal# cu supra(aa nete"# consistena moale# ne"ureros.
Ausculta,ia
!a auscultaie su(lu nu se "etrmin.
2istemul urogenital
&l#ngerile
%ureri n re&iunea lom)ar lipsesc. @"eme ale (eei i pleoapelor lipsesc. >iciunea li)er#
in"olor. %iureza nocturn: o "at# "e "ou ori pe noapte.
$nspec,ia
6
@"eme ale (eei i pleoapelor nu snt. !a inspecia er&iunii lom)are eritem i tume(iere nu se
"etermin.
&alpa,ia
!a palpaia )imanual rinic6ii nu se "etermin# senzaii "ureroase lipsesc.
&ercu,ia
Simptomul Lor"ani ne&ati*.
Ausculta,ia
Suflu nu se determin.
2istemul endocrin
&l#ngerile
Sl)iciune &eneral# ce(alee. 'oli(a&ia# poliuria nu prezint in momentul curaie
$nspec,ia
Mesutul celulo-a"ipos su)cutanat este repartizat uni(orm tip masculin. Hiperpi&mentaii#
6ipertri6oz sau c"erea prului nu se "etermin.
$nspec,ia glandei tiroide
!a inspecie nu se "etermin# "e(ormri ale larin&elu nu este# "e&lutiia este li)er.
&alpa,ia
'alpator &lan"a tiroi" nu se "etermin.
Ausculta,ia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determin.
2istemul nervos
Starea psi6ic este normal# "ispoziia )un. /eacia (otomotorie "irect i reciproc
normal. %ureri pe parcursul ner*ilor# spasme# parestezii nu se "etermin. 4n poziia
/om)er& reacia motorie normal# tremorul minilor nu se "etermin. Nu prezinte acuze la
*izune sau la auz.
2tarea organelor 9RL:
:as:
!a inspecia i palpaia pirami"ei nazale: con(i&uraia etern a sc6eletului osteo-
cartila&inos este "e (orm o)inuite# mucoasele sunt (iperemiate uor tume(iate.
>o)ilitatea aripelor nazale n respiraie este limitate# nu este crepitaia i nu sunt puncte
"ureroase.
:arinoscopia i rinoscopia anterioar: respiraia nazal "iminuat# pituitatea 6iperemiat i
e"emat# in(lamaie# eliminri supurati*e n meaturi# cornete 6ipertro(iate.
Cavitatea (ucal:
%ini (r particulariti# corespunztori *Nrstei# &in&iile (r particularitai# mucoasa palatului
"ur "e culoarea roz nu sunt ulcerai sau mal(ormaii.
7ucofaringe:
3
'alatul moale mo)il# culoarea roz# ami&"alele palatine sunt "e mrimea o)inuite#
consistena moale# (ar coninut patolo&ic# sau "epuneri patolo&ice. <unica mucoas a
(arin&elui este "e culoarea roz roietic# (r tume(iere# ulceraie sau alte procese patolo&ice.
:a)ofaringe:
.mi&"alele nazo(arin&iene sunt "e (orma o)inuit# tunica mucoas 6iperemiate# tume(iate#
cozile cornetelor nazale n norm.
Laringe:
.mi&"ala lin&ual n starea o)inuite# epi&lota (r particulariti# plicele *ocale (r
particulariti.
;rechi:
A% con"uctul au"iti* etern lar&# curat# (r eliminri patolo&ice. Mem(rana timpanic-
al)-surie cu limite clare#(r per(oraii.
A2 con"uctul au"iti* etern lar&# curat# (r elemineri patolo&ice. Mem(rana timpanic-
al)-surie cu limite clare#(r per(oraii.
$V.%iagnosticul de pro(a(ilitate:
&e (a)a datelor anamnestice i o(iective: %in acu)e 'acientul acuza respiraie nazal
"i(icil#o)strucie nazal# eliminri nazale supurati*e# ce(alee (rontal intens# sl)iciune
&eneral#t+-,9+-.
%in istoricul actualei (oli 'acientul s-a n)oln*it n urm cu 2 saptmni# n urma unei
rceli pacientul acuza respiraie nazal "i(icil# o)strucie nazal# eliminri nazale supurati*e#
ce(alee (rontal intens# sl)iciune &eneral.!a un eamen e(ectuat n raionul Floresti pentru
recrutare i s-a "epistat &olisinusit supurat.. (ost n"reptat n spitalul /epu)lican pentru
in*esti&aii i e(ectuarea tratamentului.
%in e'amenul o(iectiv Starea or&anelor J/!.
:as:!a inspecia i palpaia pirami"ei nazale: con(i&uraia etern a sc6eletului osteo-
cartila&inos este "e (orm o)inuite# mucoasele sunt 6iperemiate uor tume(iate.
>o)ilitatea aripelor nazale n respiraie este limitate# nu este crepitaia i nu sunt puncte
"ureroase.
:arinoscopia i rinoscopia anterioar: respiraia nazal "iminuat# pituitatea 6iperemiat i
e"emat# in(lamaie# eliminri supurati*e n meaturi# cornete 6ipertro(iate.
%ia&nosticul "e pro)a)ilitate este 2inusit ma'iloetmoidal supurat acut.
V.Anali)ele i $nvestiga,iile de la(orator:
2e cere efectuarea urmtoarelor investiga,ii
1. analiza sn&elui
0
2. analiza urinei
,. @-I
1. /a"io&ra(ia sinusurilor paranazale
Re)ultatele e'aminrii de la(orator i instrumentale:
$.anali)a s#ngelui
1. Hb.1!2"#l$%.1&0160"#l'.
2. (r4)!*10
12
#l$%.4!+10
12
#l'.
&. ,-.1)0
4. .10* 10
/
#l$%.4/+ 10
/
'.
!. %(S(01(%232(24$%.164'.
6. S(01(%232(604$%.45524'.
5. (67,%68,.(14$%.0)!!4'.
9. 16%6-,2(!4$%&114'.
/. .,186-,2(&24$%.1/&54'.
10.2:61;6-,2(2&0+10
/
#l.
11.<SH&0mm#=$%.210mm#='.
.. sumarul urinei
-ant > 120)0 ml
-uloare > "alben
2ransparena transparent
Densitate > 102&
:eacie > acid
(ritrocite > 0 ?n c#v
(piteliu plat > 0 ?n c#v
.eucocite > 12 ?m c#v
0luco@ > ne".
Proteine > ne".
0. 8C6
:itm sinusal. 8-- > 6!#min. Sc=imbri ?n miocard.nu se evidenia@.
4. Radiografia sinusurilor parana)ale
Jpaci(iere n sinusurile mailare i etmoi"ale
)ilateral#opaci(iere n sinusul (rontal stin&.
9
V$. %iagnosticul clinic:
'e )aza acuzelor )olna*ei# a ta)loului o)iecti* i a rezultatelor in*esti&aiilor instrumentale i
"e la)orator se monteaz diagnoticul clinic: !emisinusit cronica pe stinga."rontit
cronica pe st#nga.
V$$.3ratamentul:
-u scop "ia&nostic i tratament s-a e(ectuat puncia sinusului mailar stin&. S-a etras 6 cmO
"e lic6i" "e la*a= "in sinusul mailar cu soluie 6ipotonic#nainte "e la*a= se a"ministreaz
a"renalin 0#10P pentru constricia *ascular.'reparate anti6istaminice-
-6istin#-orticosteroizii.
-ontinuarea tratamentului pn la 1 sptmni.
-ce(atoim:1& 2 i?m.
-:lemanstin:1p2ori pe zi.
-&alazolina:0#05P , ori pe zi.
-ascorutina:1p, ori pe zi.
-in6alatie:sol.lincomicina-,0P-1ml.
-sol.&alazol 0#05P-0#5mlQ"eametazon 0#5mlQsol.N.-l0#9P-3ml 2 ori pe zi.
V$$$.<ilnicul:
-=.--.-.
Starea &eneral &ra*. /espiraia *ezicular# 16?min# respiraia n&reuiat# "ureri n re&iunea
(rontal. F&omotele car"iace ritmice# clare 60?min. <. C 1,0?00 mm. H&. <emperatura
corpului C ,0#1+. >iciunea i "e(ecaia (iziolo&ice .
.>.--.-.
Starea &eneral "e &ra*itate me"ie# cu e*oluie poziti* n "inamic. /espiraia *ezicular#
16?min. respiraia n&reuiat# "ureri n re&iunea (rontal. F&omotele car"iace ritmice# clare
60?min. <. C 120?00 mm. H&. <emperatura corpului C ,3#,+. >iciunea i "e(ecaia
(iziolo&ice .
.-.--.-.
Starea &eneral "e &ra*itate me"ie# cu e*oluie poziti* n "inamic. /espiraia *ezicular#
16?min. respiraia n&reuiat# "ureri n re&iunea (rontal. F&omotele car"iace ritmice# clare
60?min. <. C 120?00 mm. H&. <emperatura corpului C ,6#6+. >iciunea i "e(ecaia
(iziolo&ice ..*n" n *e"ere e*oluia n "inamica# )olna*ul urmeaz a (i eternat.
$?. &ronostic:
'ronosticul pentru *ia C (a*ora)il.
'ro&nosticul pentru munc- (a*ora)il.
?.8picri):
$olna*aul Craciun Costantin $on# s-a internat n secia J/! a spitalului /epu)lican pe "ata
"e 16.11.12# cu "ia&nosticul "e internare - !emisinusit cronica supurata pe
stinga."rontita cronica pe stinga.La internare pacientul pre)enta urmatoarele acu)e:
respiraie nazal "i(icil#o)strucie nazal# eliminri nazale supurati*e# ce(alee (rontal intens#
10
sl)iciune &eneral#t+-,9 -. S-au e(ectuat in*esti&aii clinice i paraclinice- .ne la (oaie "e
o)ser*aie.
S-a montat "ia&nosticul clinic-!emisinusit cronica supurata pe stinga."rontita cronica
pe stinga.8volutia patolo&iei cu "inamic poziti*#. Se recoman" consultaia me"icului "e
(amilie pentru "eterminarea necesitii in tratament ulterior la locul "e trai pn la
nsntoirea "e(initi*.-onsultatia repetata a me"icului "e sapecialitate-J./.!.'acientul
tre)uie sa e*ite pe cit posi)il supraraceala.'acientul ramine in continuare in stationar pentru
"ia&nostic si tratament com(orm (oii "e o)ser*atie.
11