Sef Lucrari

Universitatea Apollonia
Accidentul vascular cerebral
Secundar unei ischemii sau hemoragii a unei parti a
creierului moartea neuronala

750,000 cazuri anual SUA
Cea mai comuna cauza de deces
Prima cauza a dizabilitatilor
25% mor in primul an
50-75% independenta functionala
25% cu dizabilitati permanente

Impact fizic, cognitiv, emotional, financiar


Factori de risc
Vrsta dublarea frecventei >55 ani

Sexul egala pentru barbati si femei; deces mai frecvent la femei

Rasa afro-americani, hispanici, americani nativi, asiatici-
incidenta

Ereditatea istorie familiala de AIT sau stroke riscul

Factori de risc
Riscuri controlabile medicamentos si prin
schimbarea stilului de viata:

HTA DZ
Fumat TIA (Aspirin)
Hipercolesterolemie Obezitate
Boli cardiace FA
Contraceptive orale Sedentarism
Siclemie Stenoza carotidiana asimpt.
Hypercoagulabilitate
Factori de risc
Vascularizatia creierului
!!!Circulatia:

Anterior: A. carotide a. cererebrale mijlocie si
anterioara
lobii frontal, parietal, temporal, ganglionii bazali, parte din
diencefal (talamus si hipothalamus)

Posterior: A. vertebrale a. bazilara
lobul occipital, temporal, cerebel, trunchi cerebral si o parte din
diencefal

Cercul lui Willis legatura dintre circulatia anterioara si
posterioara


Vascularizatia creierului


20% din debitul cardiac 750-1000ml/min

>30 sec. intrerupere metabolism neuronal alterat
>2 min stop metabolism
>5 min moarte neuronala



Fiziopatologia AVC

!!!Ateroscleroza = cauza majora a AVC
Formarea trombului si dezvoltarea embolului
- Filtrarea anormala a lipidelor la nivelul intimei peretelui arterial
- Dezvoltarea si localizarea placii cresc turbulenta sangvina-
bifurcatii
- Calcificarea placii fisura sau ruptura
- Plachetele si fibrina adera de placa
- Stenoza sau blocarea vasului prin placa sau embol
- I nfarctul cerebral: blocarea arterei cu intreruperea circulatie
distal de blocaj


Fiziopatologia AVC

Cascada ischemica
Serie de evenimente metabolice
- Productie inadecvata de ATPA
- Scaderea glutamat amino acizilor
- Formarea de radicali liberi
- Moarte celulara
Border Zone: arie ce inconjoara ischemia si fluxul
sangvin este redus dar poate fi restabilit ( 3 ore +/- )

AVC? - Call 112
Aparitia brusca de amorteli sau slabiciune la fata, mini, picioare
in special de o parte a corpului

Brusc: sdr. confuzional sau tulburari de vorbire sau intelegere a
vorbirii

Brusc: tulburari de vedere la unul sa ambii ochi

Brusc: tulburari de mers sau coordonare

Brusc: cefalee fara o cauza aparenta

Atacul ischemic tranzitoriu (AIT)
Pierdere temporar a funciei neurologice focale

Cauzata de ischemia din unul din teritoriile vasculare
Microemboli cu obstruarea temorara a fluxului sangiun

Dureaza mai putin de 24 de ore-adesea in jur de 15 min

Majoritatea sunt rezolvate in jur de 3 ore

Semn de avertizare de boal cerebrovascular progresiv

AVC
ACCIDENTUL ISCHEMIC TRANZITOR
Diagnostic:
CT fara contrast
Confirma ca AIT nu este in legatura cu leziunea cerebrala
Functia cardiaca
-excluderea trombilor murali cardiaci

Tratament:
Medicamente ce previn agregarea plachetara
Plavix
Anticoagulante orale
AVC
Clasificare



In functie de modificarile fiziopatologice


AVC
Clasificare
Accidentul ischemic
Trombotic
Embolic

Accidentul hemoragic
Hemoragia intracerebrala
Hemoragia subarahnoidiana
Anevrism
Sacular sau lobat
AVC
Clasificare
Accidentul ischemicscaderea fluxului sangvin ceregral datorat
obstructiei partiale sau totale a unei artere -85% din totalul AVC
Extensia unui accident vascular ischemic depinde de :
Rapiditatea instalarii
Dimensiunea leziunii
Prezenta circulatiei colaterale

Simptomele pot progresa in primele 72 de ore ca infarct & edem
cerebral

Tipuri de AVC ischemice:

Accidentul trombotic Accidentul embolic
CVA Recognition
AVC
Accidentul ischemic-trombotic

Lumenul vaselor se ingusteaza-apoi apare
ocluzia-infarctul
Asociat cu HTN si diabetul mellitus
>60% din AVC
50% sunt precedate de AIT
AVC lacunar: aparitia unei cavitati in locul
tesutului cerebral infarctizat rezulta deficit
motor-hemiplegie controlateral si pierderea
abilitatilor motorii


AVC
ACCIDENTUL TROMBOTIC
AVC
Locuri frecvente ale trombilor
AVC
avc-ischemic-embolic
Embolul ajunge la nivelul arterei cerebrale si o ocluzioneaza
Rezulta infarct & edem cerebral in zona irigata de acel vas
A doua cauza de AVC 24%
Embolii au origine in stratul endocardic al cordului fibrilatie
arteriala, IM,endocardita infectioasa, reumatism cardiac , proteze
valvulare
Instalare rapida a simptomelor corpul nu reuseste sa dezvolte
circulatie colaterala
Orice grup de varsta
Recurenta ,daca cauza principala nu a fost tratata
AVC
Accidentul embolic
AVC
Management
Imediat stabilizare
ABCs, VS
Screening neurologic
Oxigen daca este hipoxie
Acces IV
GLICEMIE
Se anunta echipa de stroke COD verde
EKG- 12 derivatii
Examen neurologic imediat
-stabilirea simptomelor
Scala de stroke
Asimetria faciala; deficit motor ; tulburari de vorbire
AVC
Management
CT Scan fara hemoragie:
se i-a in considerare terapia cu fibrinolitice
Se cauta alte cauze pentru exludere
tPA
Nu se administreaza anticoagulante sau antiplachetare timp de 24 ore
CT Scan Hemoragie:
Neurochirugie?
Daca nu este de competenta neurochirurgului : se cheama unitatea
de stroke
Monitorizare BP si tratamentul HTA
Monitorizarea statusului neurologic
Monitorizarea glicemiei si tratamentul de rigoare
Tratament suportiv

Ruperea unui vas
Hipertensiunea cea mai importanta
Altele: malformatii vasculare, tulburari de
coagulare, tratament cu anticoagulante, trauma,
tumori cerebrale, anevrism rupt
Debut rapid al simptomelor cu deficit neurologic
, cefalee,vertij, varsaturi, si hipertensiune
Prognostic: nefavorabil 50% deces in cateva
saptamani
20% lent favorabil in 6 luni
AVC- HEMORAGIE INTRACEREBRALA
Avc- HIC
AVC- HSA
HSA
HSA se caracterizeaza prin patrunderea sangelui in spatiul
subarahnoidian, determinand un sindrom meningeal. Daca sangele
e prezent si in parenchim, se vorbeste de hemoragie
cerebromeningee
AVC- HSA

Cea mai comuna cauza este ruptura unui anevrism
intracranian (congenital sau dobandit)
Sacular aproximativ 20-30 mm in dimensiune
Majoritatea fac parte din poligonul lui Willis

Alte cauze : MAV, trauma, consum de droguri
Incidenta: 6-16/100,000
Incidenta creste odata cu varsta si e mai frecventa la
femei
AVC-HAS-ANEVRISM
CEREBRAL
Simptome de dedut: cefalee cu debut brusc cea
mai severa cefalee din toata viata

-tulburari ale constientei, deficit neurologic, vertij,
varsaturi, crize , rigiditatea cefei

In pofida imbunatatirilor tehnicilor
chirurgicale,multi pacienti decedeaza sau raman
cu deficite cognitive
HSA- ANEVRISM CEREBRAL

Tratament chirurgical:

Cliparea anevrismului previne resangerarea
Coiling coil inserat in lumenul anevrismului
pentru a obtura sacul

Postop: prevenirea vasospasmului blocanti de canal
de calciu
HSA
anevrism cerebral-tehnica
chirurgicala
HSA
ANEVRISM CEREBRAL Coiling
AVC
Clasificare

AVC
Simptomatologie clinica
Artera cerebrala medie

Hemipareza; hemiplegie controlaterala
Hemianestezie controlaterala
-tulburari proprioceptive, sensibilitate
Emisferul dominant implicat: afazie
Emisferul nedominant anosognozie nu recunoaste
sau neaga deficitul neurologic
Hemianopsie homonima tulburari ale acuitatii
vizuale sau hemoragii conjunctivale bilaterale

AVC
Manifestari clinice
Artera cerebrala anterioara implicata


Contralateral
Slabiciune la nivelul membrului superior
Deficit senzorial si motor la nivelul membrelor inferioare
Incontinenta urinara
Deficit senzorial- proprioceptiv
Apraxie pierderea abilitatii de a efectua miscari
familiare;fara sa existe obstacole
Schimbari de personalitate: pierderea spontaneitatii,
cpierderea interesului pentru lucrurile din jur
Tulburari de concentrare



AVC
Manifestari clinice
Artera cerebrala posterioara si
artera vertebrobazilara

Stare de alerta pana la coma
-tulburari de sensibilitate unilateral sau bilateral

Dizartria imposibilitatea de a articula cuvinte
Disfagia dificultatea de a inghiti
-raguseala
Ataxia, Vertij
Hipoacuzie unilaterala
- tulburari vizuale( cecitate, hemianosie omonima,
nistagmus, diplopie)

AVC
Manifestari clinice
Functie motorie implicata

Cauzata de distrugerea motoneuronilor la nivel
piramidal( creier - maduva spinarii)
Mobilitate
Functie respiratorie
Reflex de inghitire




AVC
Manifestari clinice
emisferul dr emisferul stg.
AVC
Manifestari clinice
Efecte secundare
Dificultatea de a-si controla emotiile
Raspuns emotional exagerat sau impredictibil
Depresie/ privind schimbarile de imagine sau
pierderile unor functii

AVC
Manifestari clinice
Functia intelectuala
Memoria si judecata
AVC-in emisferul stg: precautii in decizii
AVC-in emisferul dr.: impulsivitate si decizii pripite
Dificultate in decizii importante
AVC
Manifestari clinice
Comunicare

expresivitate & intelegere
Afazie de perceptie(Wernickes area): nu pot fi percepue
sunetele cuvintelor
Expressive Aphasia (Brocas area): dificultate in vorbit
si scris
Dizartria: afectarea mecanismului limbajului-
pronuntie,articularea cuvintelor si fonatie
Homonymous Hemianopsia
AVC
Treatment
Preventie :
Dieta sanatoasa
Controlul greutatii
Exercitii fizice
Fara fumat
Consum limitat de alcool

Controlul factorilor de risc


AVC
Treatment puncte tinta
Preventie
Terapie medicamentoasa
Tratament chirurgical
Recuperare
AVC
Diagnostic
Determinarea cauzei AVC
PE: examen neurologic;
doppler carotidian (ultrasound study)
CT prima intentie identifica dimensiune, localizare,
diferenta intre ischemic si hemoragic
CTA Angio-CT evidentierea vascularizatiei
MRI specificitate mai mare decat CT
NU POATE fi utilizata la toti pacientii dat- prezentei
metalelor,claustrofobie
Angiografie: gold standard pentru studiul imagistic al
arterelor carotide
AVC
Treatment
Terapie medicamentoasa antitrombotice pentru
restabilirea fluxului sanguin in arterele blocate
Trombolitice+: tPA (tissue plasminogen activator)
produce localized fibrinolysis by binding to the fibrin in the
thrombi
Plasminogen is converted to plasmin (fibrinolysin)
Enzymatic action digests fibrin & fibrinogen
Results is clot lysis
Administered within 3 hours of symptoms of ischemic
CVA
Confirmed DX with CT
Patient anticoagulated
ASA, Calcium Channel Blockers
AVC- Tratament
Tratament chirurgical

Endarterectomie carotidiana preventiv >
100,000/ani
-indepartarea placilor de aterom

Evacuarea anevrismului- evacuarea hematoamelor
mai mari de 3 cm

Tratamentul MAV

Patologia arterei carotide
Patologia arterei carotide este implicata in aparitia
strok-ului.
Mai mult de 50 % din pacientii cu AVC nu au
simptomatologie de avertizare.

Dupa varsta de 55 ani, riscul de AVC creste la fiecare 10
ani.
97% din populatie nu poate mentiona nici un simtom
predictiv al instalarii AVC

Carotid Artery Stents
Carotid Endarterectomy
AVC
Tratament
Terapie medicamentoasa
Masuri profilactice pentru prevenirea aparitiei
trombusului sau embolului
Masuri de prevenire a dezvoltarii acestora la pacientii cu
risc:
Agenti antiplachetari
Aspirina
Plavix
Combination
Anticoagulante orale Coumadin
Tratament pentru pacientii cu fibrilatie ateriala care au avut AIT


AVC
semne premonitorii
Slabiciune brusc instalata, paralizie, pareza la
nivel facian, brat, sau menbru inferior
Tulburari vizuale aparute la un singur ochi sau
ambi
Pierderea limbajului,confuzie dificultatea de a
vorbi sau intelege vorbitul
Sindrom vertiginos brusc instalat,pierderea
echilibrului sau coordonarea
Cefalee intensa