MANAGEMENTUL PERIOPERATOR

LA PACIENII CU
DIABET ZAHARAT

Gheorghe Caradja
doctor n tiine medicale
confereniar universitar



Fiecare al doilea pacient diabetic
devine, cel puin o dat n via, un
caz chirurgical determinat de
diabet.
Elliot P. Joslin
AFECIUNI CARE NECESIT TRATAMENT
CHIRURGICAL LA PACIENII CU DZ
Complicaii ale DZ cu indicaie chirurgical:
-arteriopatia membrelor inferioare
-boala coronarian
-gangrena diabetic
-fracturile deschise a oaselor
-complicaiile oculare: cataract, glaucom,
retinopatie diabetic
-infeciile cu diverse sedii: abcese, flegmoane etc.
Afeciuni chirurgicale care survin i la pacienii nediabetici:
- litiaza biliar, ulcerul duodenal/gastric
- apendicita acut, infarctul enteromezenteric
- fisuri anale, hemoroizi
- varice membre inferioare
- neoplasme cu sedii diverse
- chirurgie bariatric
- chirurgie plastic etc.
Condiii pentru o perioad
perioperatorie linitit

Normoglicemie stabil dimineaa pe nemncate de 5
6 mmoli/l;
Glicemia postprandial 7 8 mmoli/l;
Seara, nainte de somn 6 7 mmoli/l;
Hemoglobina glicozilat (HbA1c) sub 7%;
Lipsa cetoacidozei i a altor tulburri metabolice;
Lipsa focarelor purulente;
Lipsa intoxicaiilor.
TIPURI DE INTERVENII CHIRURGICALE
LA PACIENII CU DZ
n funcie de amploare:
Intervenii minore
Intervenii majore
n funcie de anestezie
Intervenii cu anestezie local
Cu anestezie general i medicaie oral
Cu anestezie general i insulin
n funcie de momentul operator:
Intervenii programate
Intervenii efectuate de urgen
FACTORI CARE INFLUENEAZ NEGATIV
CONTROLUL METABOLIC LA PACIENII CU DZ
Decompensarea metabolismului glucidic, hidrosalin, proteic,
lipidic;
Hiperglicemia stabil, ndelungat;
Anxietatea;
Repausul alimentar prelungit sau alimentare dezordonat;
Medicaia anestezic;
Infeciile, intoxicaiile;
Durerea;
Rspunsul metabolic posttraumatic;
Afeciuni preexistente asociate;
Tratamente concomitente (corticosteroizi,diuretice etc)



RISC PERIOPERATOR N DZ prezint

Modificrile organelor, esuturilor din DZ;
Vasopatiile coronariene, cerebrale, renale;
Neuropatiile diabetice;
Angiopatiile membrelor inferioare, n special, cu
ulceraii, gangrene;
Modificri de metabolism hidro-electrolitic;
Modificri cardiovasculare determinate de DZ;
Modificri renale postdiabetice;
Scderea imunitii.
DZ compensat, necomplicat nu prezint risc.
RSPUNSUL PATOLOGIC LA
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
- endocrin:
- creterea secreiei hormonilor de contrareglare:
cortizol, catecolamine, glucagon, hormon de
cretere, hormoni tiroidieni;
- scderea secreiei de insulin;
- crete glicemia;
- insulinorezisten;
- crete necesarul de insulin sau ADO administrate;
- se cere control mai frecvent al glicemiei, acetonemiei .a


Rspunsul metabolic

- glicogenoliz
- gluconeogenez, care duc la
- hiperglicemie
- intensificarea catabolismului: proteoliz, lipoliz
- formarea de corpi cetonici
- creterea metabolismului bazal.
Intervenie chirurgical
Stress
Creterea activitii simpatice Creterea hormonilor de contrareglare
Scderea secreiei de insulin
Scderea sensibilitii la insulin
Creterea gluconeogenezei Creterea proteolizei Creterea lipolizei
Creterea glicogenolizei Cetogenez
Hiperglicemie Pierdere proteic Cetoz
COMPLICAII
metabolice: cetoacidoza diabetic;
coma diabetic hiperosmolar;
acidoza lactic;
hipoglicemia;
tulburri electrolitice: hipopotasemie,
hiperpotasemie.
cardiovasculare: hipotensiunea arterial;
crize hipertensive;
aritmii;
infarct miocardic;
edem pulmonar acut.
renale: insuficien renal acut;
agravarea insuficienei renale cronice
Infecioase infectarea plgilor, pneumonii, sepsis.
Endocrine crete eliberarea catecolaminelor, cortizolului
prin creterea tonusului simpaticului la stres.
EVALUAREA PREOPERATORIE A
PACIENILOR CU DZ
Controlul glicemiei la orice pacient (deoarece hiperglicemia e marcat la
5 11% persoane cu inflamaii purulente necunoscute ca diabetici);
Compensarea DZ cu excluderea cetoacidozei;
Riscul cardiovascular TA, EKG, ecocardiografie la necesitate;
Riscul renal analiza urinei, microalbuminuria, proteinuria, ureia,
creatinina seric, filtraia glomerular;
Riscul hepatic ALAT, ASAT, bilirubina, proba cu timol, colesterol,
trigliceride serice;
Parametrii hematologici i hemostatici analiza sumar a sngelui,
protrombina, fibrinogenul, timpul coagulrii;
Echilibrul metabolic ionograma, echilibrul acidobazic .a.;
Cooperarea endocrinologul-chirurg-anesteziolog i ali specialiti.
Istoricul bolilor, complicaiilor, intrveniilor chirurgicale suportate.
Probe la anestezici, antibiotice.
Perfuzie i.v. cu insulin
se propune de Colegiul American de Endocrinologie n
urmtoarele cazuri:
- orice caz de urgen inclusiv cetoacidoz,hiperosmolaritate .a.;
- perioad ndelungat fr alimentare;
- pacienilor aflai la insulinoterapie;
- pacienilor cu DZ grav n perioada perichirurgical;
- dup transplantarea de organe;
- la alimentarea parenteral;
- la hiperglicemii evidente;
- la tratament cu glucocorticoizi;
- n ocul cardiogen;
- n AVC;
- la pacienii cu DZ i com (excepie hipoglicemic).

Obiective terapeutice perioperatorii
Obinerea i meninerea glicemiei ntre 5 10
mmoli/l pe tot intervalul perioperator;
Evitarea hipoglicemiilor;
Evitarea hiperglicemiilor pronunate, ndelungate;
Meninerea echilibrului hidroelectrolitic i acidobazic;
Prevenirea complicaiilor metabolice, cardiovasculare,
renale, infecioase etc.;
Evitarea catabolismului proteic;
Durata de spitalizare i mortalitate perioperatorie s
fie egal cu cea a nediabeticilor.

ATITUDINE

PREOPERATORIE
DIABET ZAHARAT TIP 2
n ajunul interveniei chirurgicale minore
Se permite alimentarea pacientului.
Se determin glicemia nainte i dup intervenie.
La risc de hipoglicemie din cauza interzicerii alimentaiei -
administrare de Sol. Glucoz 5%, i.v. perfuzie, 50 100
ml/or.
La normoglicemie i anestezie local, se menine aceia tactic
de tratament.
La glicemia sub 9 mmoli/l fr tratament, se va respecta dieta,
nu se administreaz terapie antidiabetic medicamentoas, dar
se monitorizeaz atent glicemia.
La DZ bine echilibrat cu ADO doze mici (1tabl/zi) - pot
rmne pe tratament cu ADO fr a le primi i n dimineaa
interveniei interveniei.

Pacienii cu glicemie peste 9 mmoli/l pe fondal de tratament
cu ADO sau insulin prolongat, se transfer n ajunul
operaiei la tratament cu insulin de aciune scurt, pn la
stabilizarea normoglicemiei din perioada postoperatorie.
La hiperglicemie i echilibru metabolic nesatisfctor
- echilibrare cu insulin de aciune scurt n 3 - 5 prize (circa
0,5 U/kgC zi) adugnd circa 1 UA pentru fiecare mmol/l de
glucoz peste 8 mmoli/l.
n ziua interveniei nu se va administra insulin de aciune
prolongat.
Pacientul n stare bun se poate ntoarce la regimul terapeutic
precedent ncepnd cu seara zilei de operaie pe fondal de
alimentaie obinuit.
n ziua operaiei se determin glicemia de cel puin
3 - 4 ori apoi cel puin o dat-n zi pn la refacerea
postchirurgical complet a pacientului.
DIABET ZAHARAT TIP 2
Intervenii chirurgicale majore
La toleran digestiv, cu alimentaie oral
- anularea ADO cu 24 ore naintea interveniei;
- echilibrare cu insulin cu aciune scurt, 3 - 4 injecii
zilnice (0,5-0,8 U/kgC);
- stressul perioperaional deseori crete glicemia i
impune insulinoterapie atent.
La intoleran digestiv, fr alimentaie oral -
perfuzare cu soluii de NaCl 0,9
0
/
0
sau, la necesitate,
Glucoz 5% tamponate cu insulin cu aciune scurt
cu monitarozare atent a glicemiei.
Federaia Internaional de Diabet
recomand:
Amnarea interveniei chirurgicale cnd:
HbA1c este peste 9%;
Glicemia dimineaa pe nemncate - peste 10 mmoli/l;
Glicemia postprandial peste 13 mmoli/l;
n seara de ajum a operaiei se va administra insulina
n doze mai mici cu 30 40% ca de obicei;
Cu 20 30 min. naintea interveniei se ncepe
perfuzia i.v. cu Sol.Glucoz-Insulin-Kaliu pstrat
pn la prima alimentare.
DIABET ZAHARAT TIP 1
Pacienii tratai cu insulin cu aciune intermediar sau
prelungit de transferat la insulin cu aciune scurt,
4 5 injecii zilnice
Tratai cu insulin cu aciune scurt se vor
administra 4 - 5 injecii zilnice
n timpul interveniei chirurgicale majore i pe tot
parcursul acestei zile se administreaz insulina n
perfuzie i.v. cu Sol. Glucoz 5%


Intervenii chirurgicale de urgen
1.Cnd intervenia nu poate fi temporizat se recomand
Set analize urgen - glicemia, grupa sanguin i Rh
factor, timpul de coagulare, radiografia toracic,
glucozuria, corpi cetonici urinari, ionograma.
Intervenia se efectueaz indiferent de valoarea
glicemiei.
Perfuzare cu sol. NaCl 0,9
0
/
0
sau glucoz 5%
tamponat cu insulin cu aciune scurt
Soluii
,
KCl, NaHCO pentru reechilibrarea acido-
bazic.
La nlturarea cetoacidozei, dar meninerea semnelor
de iritare peritoneal timp de nc 4 ore, se cere
revizia chirurgical a abdomenului.
2. Cnd intervenia poate fi temporizat cteva ore
dar pacientul are DZ i cetoacidoz,
hiperosmolaritate se face:
tratamentul cetoacidozei, rehidratare, perfuzie i.v. i
cu insulin de aciune scurt n Sol. Glucoz 5% sau
NaCl 0,9%.
3. Cnd intervenia poate fi temporizat cteva ore
i pacientul nu are cetoacidoz dar glicemia este
peste 12 mmoli/l:
perfuzare cu sol. NaCl 0,9
0
/
0
sau glucoz 5%
tamponat cu insulin cu aciune scurt.
Dup obinerea unei glicemii ntre 5 10 mmoli/l -
intervenia chirurgical.
ATITUDINEA

INTRAOPERATORIE
INTERVENII MINORE CU ANESTEZIE LOCAL
ntotdeauna de preferat anestezia local;
Nu se modific tratamentul la compensarea DZ fr
ntreruperea alimentaiei;
Se amn administrarea insulinei sau a ADO n
dimineaa zilei de intervenie pn la momentul primei
alimentri postoperatorie;
Controlul glicemiei de cel puin 3 ori n ziua operaiei,
obligatoriu nainte i dup intervenie;
Uneori e nevoie de modificarea dozelor
antidiabeticelor n funcie de valorile glicemiei;
LA INTERVENII CHIRURGICALE MAJORE
Diabeticul s fie primul pe lista de operaii a zilei;
Se omite micul dejun;
De la ultima alimentaie pn la intervenie - se cere interval de
peste 10 ore;
Nu se administreaz ADO sau insulin s.c. sau insulin de
aciune prolongat;
Controlul glicemiei n ajunul interveniei i de nceput
administrarea glucozei conform schemei care urmeaz;
Glicemia de meninut ntre 5 10 mmoli/l;
S-a nvechit afirmaia despre selectarea dozelor de insulin n
funcie de valorile glucozuriei care permite devieri de glicemie.


ASPECTE CHIRURGICAL-ANESTEZICE
Majoritatea anestezicelor afecteaz acivitatea simpatic
determinnd hiperglicemie i cetoacidoz;
Anestezicele intravenoase sunt mai puin periculoase n acest
scop, excepie chetamina;
La pacienii cu neuropatie autonom digestiv, exist riscul
gastroparezei cu stomac plin multe ore i pericol de
regurgitare, vom, asfixie;
Afectarea n.simpatici scad contractibilitatea vascular la
diminuareea fluxului cardiac la debut de narcoz cu risc de
hemoragii i hiperventilare pulmonar;
Risc crescut la diabetici spre afectarea nervului vag, a
sistemului de conductibilitate;
Uneori hipotonii ortostatice, aritmii, moarte subit.
N INTERVENII MAJORE
perfuzie cu: - sol. NaCl 0,9%, Sol. Glucoz 5 %
tamponat cu insulin (1 UA insulin cu aciune scurt
la 2-3g glucoz n DZ tip 1 i 1UA insulin la 3-5
g glucoz - n DZ tip 2) pn la prima alimentaie;
la necesitate, pentru a micora volumul lichidului
infuzat se administreaz Sol. Glucoz 40%;
Monitorizarea glicemiei la interval de 1- 2 ore n
timpul operaiei, apoi la fiecare 3 4 ore nc 2 zile,
apoi mai rar.
Glicemia < 3,4 mmol/l - glucoz 40% bolus i.v.

Glicemia 3,5 4,5 mmoli/l - sol. glucoz 5% netamponat

Glicemia 4,6 6,9 mmoli/l - cte 6 UI insulin cu aciune
scurt(AS) n 500ml glucoz 5%

Glicemia 7 11,9 mmoli/l - 8 UI insulin cu AS n 500ml
glucoz 5%

Glicemia 12 14,9 mmoli/l - 10 UI insulin cu AS n 500ml
glucoz 5%

Glicemia > 15 mmoli/l - 12 UI insulin cu AS n 500ml sol.
NaCl 0,9
0
/
0.


AJUSTAREA SCHEMEI DE PERFUZIE
INFUZIE INSULINA CU SERINGA AUTOMATA
Perfuzie cu glucoz 5% ritm 100 ml/or
obligator la intervenii de peste 3 ore i n reanimare
Glicemie (mmoli/l)
Insulin (UA/h
4,9 0
5,0 6,9 0,5
7,0 8,9 1
9,0 11,9 1,5
12,0 14,9 2
15,0 17,9 2,5
18,0 20,9 3
21,0 22,9 4
>23 5
Boli hepatice
Obezitate
Infecii severe
Inttoxicaii, diaree
Tratament cu corticosteroizi
Administrarea diureticelor
Chirurgie cardiac

NECESARUL DE INSULIN SCADE N:
Insuficient renal
Insuficient hepatic
Denutriie
Alcoolism
NECESARUL DE INSULIN CRETE
N:
ATITUDINE

POSTOPERATORIE
Dac pacientul se poate alimenta
Se menine tratamentul cu insulin de aciune scurt,
s.c. pn la vindecarea chirurgical fr necesarul
pansamentelor;
insulina se administreaz la fiecare 4 8 ore
n funcie de valoarea glicemiei dar nu a glucozuriei;
Doza unic de insulin este de 4 8 UA la glicemii 11
15 mmoli/l i de 8 12 UA la glicemii peste 15
mmoli/l;
n lipsa plgii postoperatorie se recomand diet i
medicaie prespitaliceasc.
Dac pacientul nu se poate alimenta
tratament perfuzabil care s asigure aportul caloric peste 1000
Kcal/zi (glucoz 5% tamponat cu insulin) pn la reluarea
alimentrii;
aport hidric total peste 2000 ml /zi;
soluii de electrolii NaCl 0,9
0
/
0,
KCl, NaHCO
3
pentru
meninerea echilibrului HE si AB;
Analgezice, antibiotice la necesitate;
Soluii perfuzabile de aminoacizi, hidrolizai proteici la
necesitate;
Insuline cu aciune rapid sub controlul glicemiei cteva
ori/zi;
Controlul ureei, creatininei, echilibrului acidobazic;
La alimentare normal, fr plag, se rentoarce la dieta i
terapia prespitaliceasc.
CONCLUZII
DZ tip 2 (fr tratament insulinic)
intervenii chirurgicale minore+echilibru glicemic bun
-nlocuirea ADO cu insulin AS la glicemia peste 9 mmoli/l
-internare cu o zi naintea interveniei chirurgicale
Preoperator
-intervenie ct mai devreme, n cursul dimineii
-omiterea micului dejun i a ADO
-perfuzie cu sol. glucoz 5% tamponat cu insulin
-monitorizarea glicemiei la 2 ore
Operator
-monitorizarea zilnic a glicemiei
-reintroducerea ADO la reluarea alimentaiei orale
Postoperator
DZ tip 2 (fr tratament insulinic)
La intervenii chirurgicale majore sau
echilibru glicemic precar
-internare cu 2-3 zile naintea interveniei chirurgicale
-echilibrare metabolic, utiliznd insulin cu aciune scurt
Preoperator
-intervenie ct mai devreme, n cursul dimineii
-omiterea micului dejun i a injeciilor de insulin s.c.
-perfuzie cu sol. glucoz 5% tamponat cu insulin
-monitorizarea glicemiei la 1-2 ore
Operator
-monitorizarea frecvent a glicemiei
-introducerea insulinoterapiei s.c. la reluarea alimentaiei orale
-reintroducerea ADO o dat cu vindecarea chirurgical
Postoperator
DZ tip 1 / DZ tip 2 insulinonecesitant
-internare cu 2-3 zile naintea interveniei chirurgicale
-echilibrare metabolic, n caz de control glicemic nesatisfctor
Preoperator
-intervenie ct mai devreme, n cursul dimineii
-omiterea micului dejun i a injeciilor de insulin s.c.
-perfuzie cu sol. glucoz 5% tamponat cu insulin
-monitorizarea glicemiei la 1-2 ore
Operator
-monitorizarea zilnic a glicemiei
-administrare de soluii perfuzabile (NaCl 0,9%, glucoz 5%
tamponate cu insulin)
-reintroducerea insulinoterapiei s.c. la reluarea alimentaiei orale
Postoperator