Complicaiile cronice ale

diabetului zaharat.
Afectarea cordului n diabet
zaharat.
Confereniar universitar
Doctor n medicin
Lorina Vudu
Afectarea vaselor la pacienii cu DZ ocup
un loc important n evoluia acestei maladii
i este cea mai frecvent cauz a
mortalitii
Afectarea patului vascular n DZ
angiopatia diabetic.
Afectarea vaselor mari i medii
macroangiopatia diabetic.
Afectarea vaselor mici
microangiopatia diabetic.

Clasificarea
Macroangiopatia diabetic:
1. Afectarea arterelor coronariene cu
dezvoltarea BIC n diferite variante
clinice.
2. Afectarea vaselor creierului cu
dereglarea circulaiei acute sau cronice.
3. Afectarea arterelor periferice, n
primul rnd, membrelor inferioare, dar i
de alt localizare.
Microangiopatia diabetic:
1. Retinopatia diabetic.
2. Nefropatia diabetic.
Neuropatia diabetic.
Complicaiile cronice pot fi n cea mai
mare msur prevenite, dac reuim s
corectm hiperglicemia.
Studiul DCCT (Diabetes Control and
Complications Trial) normoglicemia
previne aproape totdeauna apariia
complicaiilor cronice sau le poate ntrzia
evoluia atunci cnd ele deja s-au instalat.


Hiperglicemia cronic st la baza
producerii leziunilor cronice specifice DZ.
Efectele negative se manifest prin
forarea unor ci metabolice anormale,
dintre care cele mai importante sunt:
- glicozilarea neenzimatic i enzimatic a
proteinelor;
- activarea excesiv a cii poliol;
- stimularea producerii radicalilor liberi de
oxigen i a peroxidrii lipidelor i scderea
capacitii antioxidante.


Hiperglicemia cronic
Ipoteza glucotoxicitii
este susinut de mai multe argumente:
- gravitatea leziunilor microangiopatice i
neuropatice pare a fi direct proporional cu
mrimea hiperglicemiei i cu durata ei.
- transplantul unui rinichi, obinut de la o
persoan nediabetic, la pacient diabetic, este
relativ rapid urmat de apatiia leziunilor specifice
nefropatice, dac hiperglicemia persist.
- leziuni vasculare apar nu numai n DZ esenial,
dar i n D. indus prin pancreatectomie.
Glicozilarea proteinelor

Glicozilare neenzimatic. Se face
proporional cu concentria glucozei din
snge i cu durata meninerii ei, vr o
mediere enzimatic.
Glucoza se fixeaz pe extremitatea N-
terminal a lanului peptidic formnd iniial
o baz Sciff instabil, apoi printr-o
rearanjare de tip Amadori se formeaz o
cetoamin stabil, numit Fructozamin.
Toate proteinele corpului att cele
structurale, ct i cele structurante pot
suferi procese de GN. Acestea pot
modifica structura i funcia proteinelor
din vase, nervi, ficat, piele i alte organe.
Glicozilarea proteinelor plasmatice
modific legarea lor de membrana
plasmatic a endoteliilor vasculare,
participnd la trecerea lor excesiv n
spaiul extracelular sau n urina final.
Glicozilarea lipoproteinelor conduce la
scderea catabolismului LDL-C i
VLDL i accelerarea catabolismului
HDL-C, toate aceste fenomene
favoriznd ateroscleroza.
Catabolismul proteinelor glicozilate d
natere produilor finali de glicozilare
avansat, care pot stimula sinteza de
interleukin 1, care la rndul su are un
efect de proliferare a fibroblatilor, a
celulelor musculare, a celulelor mezangiale
i endoteliale, care fac parte dintre
leziunile iniiale a vaselor.
Proteinele glicozilate devin mai
susceptibile la stresul oxidativ.
Aminoguanidina este unul din compuii
care poate inhiba procesul glicozilare
neenzimatic, motiv pentru care a fost
propus ca mijloc de prevenire a
complicaiilor cronice.
Glicozilarea enzimatic a
proteinelor
Glicoproteinele i proteoglicanii,
componente importante ale proteinelor
structurale vasculare, nervoase i
colagenice, sunt sintetizate pe cale
enzimatic cu participarea glucozei.
Proteoglicanii din membrana bazal
glomerular a capilarelor joac un rol
important n creterea grosimii membranei
bazale i n procesul de filtrare
glomerular.

n condiii de hiperglicemie sinteza
colagenului este crescut, iar degradarea
lui ncetinit. Acumularea lui n membrana
bazal glomerular explic ngroarea
acesteia de pn la 3-5 ori fa de
grosimea normal.

Procesul de glicozilare al moleculelor de
colagen sau din alte structuri proteice se
regsete de asemenea n piele, n gingii,
n muchi i tendoane.

La nivelul inimii alterarea colagenului
poate explica miocardiopatia diabetic,
de natur dismetabolic i
microangiopatic.
Glicozilarea enzimatic a proteinelor
coninnd acid sialic scade ncrcarea
electronegativ a acestora, ceea ce
conduce la diminuarea respingerii
fiziologice fa de albuminele plasmatice
ncrcate electronegativ la nivel
glomerular renal, cu producerea micro-, i
ulterior macroalbuminuriei diabetice.
Scderea electronegativitii endoteliului
vaselor favorizeaz creterea adezivitii
plachetare i proteice pentru fibrinogen,
declannd modificri micro- i
macrovasculare. La nivelul nervilor,
cristalinului sau altor organe, glicozilarea
proteinelor poate participa la apariia
neuropatiei diabetice, a cataractei i a
hepatopatiei dismetabolice.
Activarea cii poliol
n mod obinuit, aproape toat glucoza
este metabolizat trecnd prin etapele
glucozo 6-P i fructozo 6-P, dup care
urmeaz etapele glicolizei anaerobe i a
oxidrii n cilclul Krebs. Un mic procent din
glucoz ia cea de a doua cale numit
calea poliol, n care sunt produse
cantiti importante de sorbitol i fructoz.
Aceast cale alternativ de metabolizare a glucozei
este mediat enzimatic de aldozo-reductaza i
sorbitol-dehidrogenaza, acionnd n prezena
sistemelor NADPH/NADH. Aceste enzime sunt
prezente n celulele Schwann, celulele endoteliale,
unele epitelii vasculare, cristalin, glomerul renal,
epiteliu retinian i insulele Langherhans. Producia
excesiv a sorbitolului i fructozei, substane osmotic
active va avea drept consecin o acumulare de ap
n paralel n structura respectiv cu efecte negative:
scderea concentraiei de mioinozitol (component
structural important n multe esuturi) eliminarea
defectuas a radicalilor oxizi datorit scderii de
glutation, vitamina C i altele.
La nivelul nervului se nregistreaz o alterare a
fluxurilor nutritive att anterograd, ct i
retrograd. Modificarea fluxurilor metabolice
celulare este secundar hiperosmolaritii din
celulele Schwann, precum i scderii ATP-azei
dependente de Na i K. Consecina
fiziopatologic este scderea vitezei de
conducere nervoas i diminuarea sensibilitii
periferice a diferiilor receptori (tactili, dureroi,
termici, nociceptivi, vibratori), iar din punct de
vedere anatomic instalarea unui proces de
demielinizare din ce n ce mai pronunat,
asociat unor modificri structurale importante
la nivelul nodurilor Ranvier. Procese
asemntoare pot fi evideniate i n nervul
optic, n ganglionii nervoi paravertebrali sau n
centrii nervoi superiori.
La nivelul rinichiului aldozo-reductaza se
ntlnete n podocitele glomerulare, n
tubii contori distali i n ansa Henle. n
diabet crete intermediarii cii poliol,
depleia de mioinozitol i scderea
activitii ATP-azei Na-K. Acestea preced
instalarea proteinuriei care poate fi
prevenit prin administrarea de inhibitori
ai aldozo-reductazei.
Retinopatia, cataracta i cheratopatia
diabetic pot fi explicate ntr-o oarecare
msur, prin hiperactivitatea cii poliol n
celulele respective.
Interceptarea acestei ci de poliol folosind
inhibitorii de aldozo-reductaz (Sorbinil,
Alcovil, Tolrestat, Ponalrestat) previne
acumularea intermediarilor acestei ci
poliol cu ameliorarea vitezei de conducere
nervoas, scderea microproteinuriei sau
prevenirea cataractei.
Stresul oxidativ
n cursul proceselor intermediare obinuite
apar o serie de compui oxidani extrem
de reactivi, numii radicali oxizi (oxigenul
atomic, apa oxigenat, radicalul hidroxid).
Ei sunt neutralizai de ctre substanele
antioxidante naturale. Unele dintre ele
limiteaz producia lor n timp ce altele
refac moleculele atacate de radicalii oxizi.
n condiii de hiperglicemie are loc o
activare a procesului de autooxidare a
glucozei. Aceasta ca orice hidroxialdehid,
poate suferi o enolizare, reducnd
oxigenul molecular, care, n prezena unui
metal (Fe, Cu) duce la formarea de
radicali liberi OH extrem de reactivi.
Acetia pot altera acizii nucleici, precum i
numeroase molecule lipidice sau proteice.
Peroxidarea lipidelor joac un rol
important n inducerea leziunilor
macrovasculare ntlnite att n DZ, ct i
n boala aterosclerotic. La pacienii
diabetici, procesul de oxidare lipidic
intereseaz att lipidele circulante, ct i
cele prezente n membranele celulare sau
n teaca de mielin.
n ultimii ani, s-a nregistrat un interes
crescnd fa de rolul potenial protector
antiaterosclerotic al vitaminelor
antioxidante E, A, C, att la diabetici, ct
i la nediabetici.
n acest sens, unele produse fitoterapice
se caracterizeaz prin bogia lor n
mioinozitol, substane antioxidante,
minerale i oligoelemente prezente n
cantiti mari n mce, coacz, afin,
ctin, agrie i alte produse naturale.
Modificri hemoreologice i
hemostatice
Vscozitatea sngelui este determinat de
vscozitatea plasmei, de hematocrit, de
deformabilitatea eritrocitelor i de
capacitatea lor de a forma rulouri. La
pacienii diabetici, eritrocitele sunt mai
rigide, datorit modificrilor membranei
celulare, legate la rndul lor de glicozilarea
proteinelor, inclusiv a hemoglobinei.
n apariia complicaiilor macrovasculare
un rol important este jucat de modificarea
unor factori de hemostaz.

Factorii procoagulani
-hiperrreactivitatea
plachetar
-sinteza crescut de
tromboxan plachetar
-fibrinogen crescut
-f-r Von Wilebrandt
crescut
-f-rii VII,VIII,X crescui
Factorii antitrombotici
-scderea
heparansulfatului
-scderea prostaciclinei
-scderea proteinei C
-creterea
trombomodulinei

Scderea fibrinolizei
Perturbrile metabolismului lipidic joac
un rol important n dezvoltarea
aterosclerozei i contribuie la instabilitatea
plcii de aterom. La orice nivel al
colesterolemiei, un pacient diabetic are un
risc cardiovascular de 2-3 ori mai mare
comparativ cu nediabeticii.
Modificri lipidice
Carena de insulin conduce la deficit in
lipoproteinlipaza, care coexist cu anomalii
ale unor apolipoproteine, rezultatul fiind
hipertrigliceridemia i hipercolesterolemia.
Hipercolesterolemia neasociat
hipertrigliceridemiei apare ns la diabetici
la fel de frecvent ca n cazul nediabeticilor.
Specificul dislipidemiei din DZ rezid din
asocierea unui HDL-C sczut, cu
trigliceride crescute i cu prezena de
particule de LDL-C mici i electronodense,
cu potenial aterogen ridicat, implicate n
apariia macroangiopatiei diabetice.
Factori genetici
Printre genele de susceptibilitate pentru
complicaiile cronice ale DZ, menionm:
gena ce codific enzima de conversie a
angiotensin
ei, situat pe crs 17, n poziia q23. ntre
structura genetic, nivelul plasmatic al
enzimei de conversie i HTA sau
coronaropatie au fost constatate corelaii
care ar putea explica susceptibilitatea unor
persoane pentru complicaii
cardiovasculare (CPI).
Blocarea farmacologic a acestei enzime
(enalpril, captopril) are efect favorabil in
prevenirea acestor complicaii coronariene.
Aceeai gen a enzimei de conversie este
implicat i n apariia nefropatiei
diabetice.
Alte gene cu potenial de susceptibilitate
pentru bolile cardiovasculare sunt cele
care controleaz metabolismul
lipoproteinelor plasmatice. Polimorfismul
apolipoproteinei E (codificat pe crs 19),
indic prezena unor izoforme cu potenial
aterogen. Modificrile n structura genelor
diferitor apolipoprtoteine pot explica
relaia dintre creterea lipidelor plasmatice
i trombogenez.
Suferina cordului n DZ este deci
consecina urmtoarelor fenomene:
-Macroangiopatia (ateroscleroza
coronarelor i a vaselor mari);
-Microangiopatia (afectarea arterelor cu
diametrul sub 10 mm);
-Neuropatia diabetic cardiac vegetativ
(afectarea SN simpatic si parasimpatic);
-Mioacardiopatia dismetabolic (o
consecin a glicozilrii enzimatice i
neenzimatice a structurilor miocardice
colagenice i a alterrii metabolismului
energetic, celular, miocitar).

Macroangiopatia diabetic reprezint de
fapt cunoscutul proces de ateroscleroz
care, din punct de vedere anatomic nu are
nici o particularitate fa de afectarea
aterosclerotic a nediabetirilor.
Totui, macroangiopatia diabetic are
cteva caracteristici care o deosebesc de
ateroscleroz nediabeticilor: apare mai
frecvent, este mai precoce (n medie cu 10
ani fa de nediabetici), afecteaz i
teritoriile distale fcnd dificile interveniile
de revascularizare prin by-pass arterial i
amputaiile limitate, este mai sever i
anuleaz protecia natural din
premenopauz la sexul feminin, astfel
apare n egal msur la cele dou sexe.
n plus, plcile de aterom localizate la
nivelul arterelor coronare sunt mai
instabile fiind predispuse la ulceraii cu
formare de trombi si ocluzie arterial
consecutiv. Att pacienii cu diabet
zaharat tip 2 ct i cei cu tip 1 au un risc
cardiovascular de la 2 pn la 4 ori mai
mare comparativ cu populaia general,
dei factorii de risc cardiovascular difer
considerabil la cele dou categorii de
diabetici
Aproximativ 70-75% din mortalitatea
populaiei diabetice se datoreaz afectrii
cardiovasculare.
Patogenia complicaiilor cronice ale
diabetului zaharat este extrem de
complex i multifactorial. Hiperglicemia,
insulinorezistena cu hiperinsulinism com-
pensator, disfuncia endotelial, dislipide-
mia, microalbuminuria, modificrile reolo-
gice i ale hemostazei cu inducerea unui
status procoagulant, hipertensiunea arte-
rial sunt implicate n proporii variabile n
patogenia macroangiopatiei diabetice.

Hiperglicemia cronic este considerat n
mod clasic factorul patogenic esenial,
care are drept consecin apariia
leziunilor cronice specifice diabetului
zaharat. Cu toate acestea, n ceea ce
privete complicaiile macroangiopate,
mbuntirea controlului glicemic nu a
avut un impact pozitiv semnificativ asupra
evenimentelor cardiovasculare nici la
pacienii cu diabet zaharat tip 1 (DCCT),

nici la pacienii cu diabet zaharat tip 2
(UKPDS), aa cum a avut asupra
complicaiilor microvasculare. Excepie a
fcut tratamentul cu metformin n UKPDS
care a dus la scderea semnificativ a
mortalitii prin infarct miocardic; se pare
ns c efectele cardioprotective au la
baz mecanisme independente de
glucoza.
n prezent se consider c hiperglicemia
cronic are un rol complex, i posibil
secundar, n promovarea aterogenezei, rol
modulat de efectele celorlali factori de
risc .
Epidemiologia diabetului
zaharat i bolii coronariene

BC este responsabil de 14-25% din
mortalitatea general la nivel mondial.
Cauza principal de deces la adulii euro-
peni cu DZ este reprezentat de boala co-
ronarian, responsabil de peste 50% din
cazurile de deces, att n DZ tip 1 ct i n
DZ tip 2. Mortalitatea de cauz corona-
rian este de 2 ori mai mare la brbaii cu
DZ i de 4-5 ori mai mare la femeile cu
DZ, fa de persoanele nediabetice.
WHO Multinaional Study of Vascular
Disease in Diabetes a demonstrat c BC
este responsabil de 44% din decesele
pacienilor cu DZ tip 1 i de 52% din
decesele pacienilor cu DZ tip 2 .
Riscul persoanelor cu DZ pentru BC este de
dou pn la trei ori mai mare dect la
cele fr diabet.
n cadrul studiului EURODIABIDDM
Complication, prevalenta BC a fost de 9%
la brbai i de 10% la femei. Prevalenta a
crescut paralel cu vrsta, de la valoarea de
6% n cadrul grupului 15-29 de ani la
valoarea 25% n cadrul grupului 45-59 de
ani, i cu durata de evoluie a DZ. La
persoanele cu DZ tip 1, riscul apariiei BC
crete semnificativ o dat cu apariia
nefropatiei diabetice.

29% din pacienii cu debut al DZ tip 1 n
copilrie care au nefropatie diabetic, vor
dezvolta BC dup 20 de ani de evoluie a
DZ, n comparaie cu doar 2-3% din
pacienii cu DZ tip 1 fr nefropatie. n
acest context, alturi de hiperglicemie, ali
factori de risc cardiovasculari (cum ar fi
hipertensiunea arterial, fumatul i
dislipidemia) par a avea un rol important
n dezvoltarea BC.
DECODE Study, care a inclus 8172 brbai
i 9407 femei fr diabet cunoscut, a
relevat c femeile nou diagnosticate cu DZ
au un risc de mortalitate prin BC mai mare
dect brbaii nou diagnosticai. Aceast
asociere a fost independent de vrst,
indicele de mas corporal (IMC),
tensiunea arterial sistolic (TAS),
colesterolul total (CT) i fumat.

Existena unei relaii ntre glicemia la 2 ore
din cursul TTGO i riscul crescut de BC a
fost demonstrat de DECODE Study, ce a
reunit zece studii europene, incluznd
peste 22000 de subieci. Analize multiva-
riate au artat c o valoare crescut a
glicemiei la 2 ore s-a corelat cu rate
crescute ale mortalitii de orice cauz i
BC, n timp ce o glicemie jeun crescut
nu a putut fi corelat cu ratele mortalitii.

Factori de risc ai bolii
coronariene la persoanele
cu DZ
Recunoaterea i combaterea factorilor de
risc (FR) cardiovascular, prin modificarea
stilului de via sau prin tratament
farmacologic, contribuie la reducerea
morbiditii i mortalitii prin BC.
Sunt considerai FR majori (cauzali) pentru
BC: fumatul, hipertensiunea arterial
(HTA), nivelul crescut al colesterolului
seric i al LDL-C, reducerea nivelului seric
al HDL-C i hiperglicemia(DZ,STG,MGB).
Pe lng FR cardiovasculari clasici" modi-
ficabili sau nemodificabili, au fost identifi-
cai o serie de ali factori noi" cu rol n
favorizarea procesului de aterogenez: hi-
perhomocisteinemia, fibrinogenul plasma-
tic, markerii inflamaiei (proteina C reacti-
v, TNFa, IL-6), alterarea activitii fibri-
nolitice, lipoproteina (a),creterea LDL mi-
ci i dense, hipoadiponectinemia, microal-
buminuria, markerii disfunciei endoteliale
(creterea factorului von Willebrand, trom-
bomodulinei i a moleculelor de adeziune).

Factori de risc cardiovascular
clasici
Stil de via nesntos:
-fumat
-alimentaie bogat n grsimi saturate i
colesterol
-consum excesiv de alcool
-sedentarism

Factori clinici i biologici modificabili:
-HTA
-creterea nivelului plasmatic al LDLc
-nivel sczut al HDLc
-creterea trigliceridelor serice
-diabet zaharat
-obezitate - n special obezitatea
abdominal
-factori trombogeni: creterea
fibrinogenului, PAI-1

Factori individuali nemodificabili:
- vrsta (brbai >55 de ani, femei >65
de ani)
- sexul masculin (la femeile postmeno-
pauz se egalizeaz riscul cardiovascular
cu cel al brbailor de aceeai vrst)
- istoric familial de BCI sau alte afeciuni
vasculare aterosclerotice premature: <55
de ani la brbai, respectiv <65 de ani la
femei
antecedente personale patologice de BCI
sau alte boli vasculare aterosclerotice

-antecedente personale patologice de BCI
sau alte boli vasculare aterosclerotice
- hiperinsulinism
- hiperglicemie
- creterea stresului oxidativ
- disfuncie endotelial
- insulinorezisten cu dislipidemie atero-
gen (hipertrigliceridemie, scderea HDL-
C, creterea LDL-C i a lipoproteinei (a)).

Asocierea HTA la DZ crete riscul pentru
evenimentele majore cardiovasculare de
2-3 ori i mortalitatea cardiovascular de
4-5 ori.
Prezena HTA crete riscul de IM, accident
vascular cerebral, insuficien cardiac
congestiv i mortalitate general.
n plus, HTA netratat se asociaz cu
insuficien renal, boal vascular
periferic, anevrism de aort, demen,
fibrilaie atrial. Riscul crete paralel cu
valoarea TA (n special sistolic) i cu
creterea masei VS (prin hipertrofia VS).
De obicei, HTA se asociaz i cu ali factori
de risc, n special la femei. HTA sistolic
izolat prezint risc crescut pentru
accident vascular cerebral.

Cele mai puine evenimente cardiovascu-
lare le au pacienii diabetici cu valori ale
TA < 120/80 mmHg.
Fumatul, prin multiplele sale aciuni siste-
mice (spasm coronarian, activare trombo-
citar, creterea oxidrii LDLc, creterea fi-
brinogenului, disfuncie endotelial, acti-
vare simpatic -avnd drept consecine
creterea frecvenei cardiace i a TA
progresia plcii de aterom),
rmne un factor de risc aterogen major
pentru BC i boala vascular periferic
(BVP) la diabeticii fumtori.

Dup ntreruperea fumatului riscul
cardiovascular scade abia dup 2-4 ani i
ajunge la nivelul iniial dup 20 ani.

Obezitatea, n special cea abdominal, se
asociaz frecvent cu DZ, dar i cu insuli-
norezisten i hiperinsulinemia compen-
satorie, hipertrigliceridemia, scderea
HDLc i creterea LDLc mici i dense, HTA.
S-a dovedit c riscul coronarian crete
odat cu creterea IMC, cu creterea n
greutate (adugarea a 20 kg crete riscul
de 2,7 ori), cu fluctuaiile greutii (slbire
- ngrare - slbire) i cu circumferina
abdominal.
Sedentarismul este considerat factor de
risc aterogen i se asociaz cu un risc de
dublu de BC. Activitatea fizic mbun-
tete profilul lipidic, sensibilitatea la
insulina, funcia endotelial, crete HDLc,
crete fibrinoliza i diametrul coronarelor.
Chiar i o activitate fizic uoar sau
moderat are efecte profilactice favorabi-
le: mersul vioi cu 5 km/h scade riscul
coronarian cu 25%, iar o activitate fizic
intens, regulat scade riscul cu pn la
50%.

Homocisteina are rol aterogen prin altera-
rea funciei endoteliale, activarea coagu-
lrii i inducerea proliferrii celulelor mus-
culare netede vasculare. Persoanele cu
homocisteina crescut (valori peste 15
umol/1) , n special femeile, au un risc su-
plimentar de boal cardiovascular. Se
consider c administrarea de acid folie, 2
mg/ zi, amelioreaz nivelul crescut al
homocisteinei.

Menopauza, la femei, este considerat un
factor de risc pentru BC i se asociaz cu
creterea CT, a LDLc, a TG, diminuarea
HDLc, insulinorezisten, sporirea
activitii procoagulante i disfuncie
endotelial.
Risc crescut de BC au femeile cu
menopauz precoce prin ovarectomie
bilateral.

Factorii psihosociali pot reprezenta factori
de risc pentru dezvoltarea i progresia BC.
Stresul cronic, tipul A de comportament
(ambiios, perfecionist), ostilitatea, mnia
i depresia, alturi de un nivel socio-
economic sczut, s-au dovedit a fi factori
responsabili de creterea incidenei
evenimentelor cardiace.

Vrsta este un factor de risc
neinfluenabil: risc crescut au brbaii >
45 ani i femeile > 55 ani.
Creterea lipoproteinei (a) se asociaz cu
mrirea riscului de tromboz vascular.

Screeningul BC la pacienii
cu DZ
Depistarea precoce a aterosclerozei (ATS)
coronariene i, implicit, a ischemiei
miocardice la pacienii asimptomatici cu
DZ este foarte valoroas, mai ales n
condiiile n care boala coronarian (BC)
este responsabil de aproape 80% din
cazurile de deces la pacienii cu diabet
zaharat (DZ).
Riscul de infarct miocardic (IM) la paci-
enii cu DZ este similar cu cel al pacienilor
nediabetici care au suferit un IM n ante-
cedente. Studiile necroptice efectuate au
certificat, n urma autopsiei, c aproxi-
mativ 75% din pacienii diabetici care nu
au avut vreodat simptomatologie angi-
noas sau coronarian de orice fel, au
prezentat leziuni ATS coronariene avan-
sate.
Mai mult chiar, peste jumtate dintre
acestea erau multivasculare. Astfel, se
contureaz n nomenclatura medical,
sintagma DZ - echivalent al BC

Principalele raiuni pentru adoptarea
screeningului de risc coronarian la
pacienii asimptomatici cu DZ sunt:
-prognosticul rezervat pe care l implic
evoluia BC la diabetici, comparativ cu
pacienii fr DZ.
-motivarea la compliana terapeutic a
pacienilor contientizai de riscul
cardiovascular crescut i inerent.
-intensificarea terapiei antidiabetice i
cardiovasculare la pacienii cu risc
(betablocante, n prezena ischemiei,
statine, inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei)
-pacienii cu risc nalt pot beneficia
precoce, de metode invazive i moderne
de diagnostic i tratament, precum
angiografia i revascularizarea coronarian

Algoritm i metode de screening
pentru ischemia silenioas

1. ECG de repaus
Avantajul ECG de repaus const n preul de
cost sczut, posibilitatea de a fi efectuat n
toate situaiile i lipsa contraindicaiilor.
2. Testul de efort
se consider necesar efectuarea testului de
efort la pacienii diabetici fr simptome de
ischemie miocardic dar cu multipli factori
de risc, n vederea depistrii BC i pentru
stratificarea riscului.


3. Imagistica nuclear de stress
Explorrile izotopice nucleare de stres se
realizeaz cu izotopi de tipul taliu
(Cardioliolite), techneiu (Myoview) sau, n
unele situaii, poate fi dublu-izotopic.
Testul cuprinde 3 pri:
testul de efort inial;
imagistica de repaus;
imagistica post-stres.
4. Ecografia de stres
5. Cardio CT
6. Angiografia coronarian


Din pcate, doar un numr redus de studii
clinice se adreseaz preveniei primare a
bolilor cardiovasculare la pacienii cu DZ,
dei acetia au un risc de dou ori mai
mare de infarct miocardic acut i accident
vascular cerebral dect populaia general.
Un numr mare de pacieni cu DZ nu
supravieuiesc primului eveniment,

Prevenia primar a bolii
coronariene la pacienii cu
diabet zaharat
cardiovascular, iar dac supravieuiesc, rata
mortalitii n lunile sau anii urmtori este
mai mare dect n populaia general.
Dac DZ este diagnosticat la pacieni cu
boli cardiovasculare cunoscute, riscul
absolut pentru evenimente cardiovasculare
acute, n viitor, este foarte mare.
n absena bolilor cardiovasculare, att ADA
ct i A Heart A (AHA) consider DZ un
factor de risc major pentru bolile
cardiovasculare.
ADA i AHA au elaborat recomandri
comune pentru prevenia primar a bolilor
cardiovasculare, la pacienii cu DZ,
incluznd intervenii de modificare a
stilului de via i intervenii farmacologice
pentru reducerea greutii, valorilor TA,
lipidelor i glicemiei
Modificarea stilului de via

Msurile de modificare a stilului de via,
incluznd terapia medical nutriional i
exerciiile fizice aerobice, au un rol impor-
tant n normalizarea valorilor lipidelor
serice, TA, glicemiei i greutii corporale
Msurile de modificare a stilului de via,
incluznd terapia medical nutriional i
exerciiile fizice aerobice, au un rol
important n normalizarea valorilor lipidelor
serice, TA, glicemiei i greutii corporale.
Terapia medical
nutriional

Eficiena i sigurana cardiovascular a
dietelor cu aport redus sau moderat de
glucide, nu a fost corespunztor studiat
la pacienii cu DZ. Dietele cu aport foarte
redus de glucide (<130 g glucide pe zi) nu
sunt recomandate pacienilor cu DZ, de-
oarece necesit o reducere a aportului de
fructe, legume, cereale i produse lactate
hipolipidice, care furnizeaz vitamine,
minerale, fibre alimentare i proteine.
n populaia general, studiul diferitelor
metode de terapie medical nutriional
pentru scderea valorilor TA, s-a
concentrat asupra scderii ponderale,
restriciei de sodiu, reducerii aportului de
alcool, respectiv pe creterea aportului de
potasiu i calciu. Suplimentarea dietei
persoanelor sntoase cu vitamine, anti-
oxidani, vitamine din grupul B pentru a
reduce homocisteina, sau cu acizi grai
o>3, nu este recomandat nici de AHA nici
de ADA
Activitatea fizic
Pentru ameliorarea controlului glicemic,
meninerea greutii i reducerea riscului
de BC sunt recomandate cel puin 150
minute de activitate fizic moderat,
aerob, pe sptmn sau cel puin 90
minute de exerciii aerobice energice.
Pacienii cu DZ trebuie ncurajai s
efectueze, n majoritatea zilelor sptmnii,
30-60 minute de activitate aerob
moderat-intensiv, cum ar fi: mersul vioi,
grdinrit, munc n gospodrie
nainte de a ncepe un program de activi-
tate fizic toi pacienii trebuie evaluai
pentru afeciuni care ar putea contraindica
anumite tipuri de exerciii sau care ar
putea predispune la rnirea acestora
(neuropatie autonom sever, neuropatie
periferic sever, retinopatie pre-proli-
ferativ sau proliferativ).
Activitatea fizic regulat contribuie i la
ameliorarea profilului lipidic plasmatic,
independent de diet i reducerea greutii
corporale.

Greutatea corporal

Supraponderea i obezitatea, n special
cea android, se asociaz cu un risc
cardiovascular crescut. Acesta crete
proporional cu creterea IMC i a
circumferinei abdominale
Afeciunile cardiovasculare sunt cele mai
frecvente i severe complicaii ale obezit.
Scderea ponderal la pacienii suprapon-
derali sau obezi reduce toi factorii de risc
asociai cu DZ tip 2 i amelioreaz contro-
lul glicemic.

Scderea n greutate a obezului nu vizeaz
atingerea greutii ideale, acest deziderat
fiind att nereal, iluzoriu, ct i
demoralizator pentru pacient. Bolnavul
trebuie informat despre beneficiul
reducerii cu 10% a greutii sale (Tabel.)
i ncurajat spre aceast int terapeutic
Beneficiul reducerii n greutate
cu 10kg
parametri beneficiu
mortalitatea Sc . Cu 20% a mortalitii generale
Sc. Cu 30% a mortaliti legate de DZ
Sc. Cu 40% a mortaliti legate de
Obezitate

TA Sc. Cu 10 mmHg a TAS
Sc. Cu 20 mmHg a TAD

Cazurile nou diagnosticate de DZ tip2 Sc. Cu 50% a glicemiei a jeun
Profilul lipidic Sc. Cu 10% a colesterolului total
Sc. Cu 15% a LDL-C
Sc. Cu 30% a trigliceridelor
Cr. Cu 8% a HDL-C.
Strategia slbirii n greutate se bazeaz pe
succesiunea ciclurilor slbire-meninere".
Un astfel de ciclu este alctuit din:
a)slbirea propriu-zis, perioad ce dureaz
1-3 luni i n care se obine o scdere pon-
deral de 3-8 kg (obiectiv intermediar), prin
diet hipocaloric, exerciiu fizic, terapie
comportamental i, eventual, medicaie;
b)meninerea rezultatului obinut pe o dura-
t de 2-6 luni, realizat prin: exerciiu fizic,
terapie comportamental, diet i, eventual,
medicaie.

Scderea n greutate nu trebuie s parcurg
un traseu dramatic: o reducere de 0,25-0,5
kg/ sptmn (de pild, o scdere de 10
kg n 20-40 de sptmni) este optim,
deoarece la obiective superioare pacientul
va pierde nu numai lipide, ci i mas
muscular, glicogen hepatic i ap. Rata
dorit de scdere n greutate vizeaz deci
un deficit energetic de 500-600 kcal/24 de
ore (un kg de esut adipos pierdut = 7000
kcal).

Tensiunea arterial

S-a demonstrat impactul creterii valorilor
TA ca factor de risc pentru complicaile
microvasculare i macrovasculare la
pacienii cu DZ.
Prezena DZ la un pacient hipertensiv presu-
pune ncadrarea acestuia n grupa de risc
nalt i foarte nalt, independent de cifrele
TA, de afectarea organelor int i de pre-
zena altor factori de risc sau a altei boli
cardiovasculare. Aproape 75% dintre com-
plicaiile cardiovasculare ale pacienilor cu
DZ pot fi atribuite HTA.

Analizele epidemiologice evideniaz c, n
populaia general, riscul pentru
evenimente cardiovasculare ncepe de la
valori ale TA > 115/75 mmHg i se
dubleaz pentru fiecare cretere cu 20
mmHg a tensiunii arteriale sistolice,
respectiv cu 10 mmHg a tensiunii arteriale
diastolice.
La pacienii cu DZ s-a ajuns la consensul c
inta pentru TA diastolic s fie < 80
mmHg. Numeroase grupuri au recoman-
dat ca int a TA sistolice < 130 mmHg.



Numeroase studii care au utilizat diuretice
tiazidice, blocani ai receptorilor
angiotensinei II (BRA), betablocante i
blocante ale canalelor de calciu, au
demonstrat beneficiile asupra rezultatelor
finale microvasculare i cardiovasculare. O
serie de studii sugereaz c inhibitorii
enzimei de coversie a angiotensinei (IECA)
pot fi asociai cu rezultate cardiovasculare
mai bune dect blocantele canalelor de
calciu din clasa dihidropiridinelor.

Ghidurile actuale sugereaz c IECA sunt
medicamentele de prim intenie n trata-
mentul HTA la pacienii cu DZ sau boal
renal.
Indiferent de tratamentul iniial, cea mai
mare parte a pacienilor necesit asocierea
mai multor antihipertensive n momentul
debutului diabetului zaharat. Diureticele
tiazidice, beta-blocantele, IECA, BRA,
blocantele canalelor de calciu sunt benefice
n reducerea incidenei bolilor
cardiovasculare la pacienii cu DZ.
Dei IECA i BRA sunt medicamentele de
prim intenie n tratamentul HTA la
pacienii cu DZ, diureticele tiazidice, n
doz mic, ar trebui s fie unul din primele
dou medicamente indicate la aceti
pacieni. Blocantele canalelor de calciu i
betablocantele sunt antihipertensive
eficiente care pot fi asociate pacienilor
tratai cu IECA i BRA.


Recomandri pentru
controlul valorilor tensiunii
arteriale
TA trebuie msurat la fiecare control
medical.
pacienii depistai cu valori ale TA sistolice
>130 mmHg sau valori ale TA diastolice >
80 mmHg, necesit confirmarea
valorilor tensionale crescute ntr-o alt zi
la pacienii cu DZ inta a TA sistolice este <
130 mmHg, iar a TA diastolice < 80 mmHg
la pacienii cu valori ale TA sistolice ntre
130-139 mmHg sau valori ale TA diastolice
ntre 80-89 mmHg se vor inia msurile de
modificare a stilului de via pentru cel pu-
in 3 luni. Dac dup trei luni intele nu
sunt atinse se va iniia tratament farmacol.
pacienii cu HTA (TA sistolic > 140 mmHg,
TA diastolic > 90 mmHg) trebuie s urme-
ze, de la nceput, tratament farmacologic
antihipertensiv n asociere cu modificarea
stilului de via

toi pacienii cu DZ i HTA vor fi tratai cu
IECA sau BRA. Dac una din cele dou clase
nu este tolerat, cealalt o va nlocui. Alte
clase de medicamente antihipertensive care
s-au dovedit eficiente n reducerea
evenimentelor cardiovasculare la pacienii cu
DZ (betablocantele, diureticele tiazidice,
blocantele canalelor de calciu), se pot asocia
pentru a atinge intele
n general este necesar asocierea mai
multor antihipertensive pentru a atinge
intele valorilor TA

n cazul utilizrii IECA, BRA sau a diureticelor
tiazidice se vor monitorizafuncia renal i
nivelul seric al potasiului n primele 3 luni.
Dac valorile sunt stabile, vor fi urmrite
ulterior la 6 luni.
La pacieni vrstnici cu HTA, valorile TA se vor
reduce treptat
la pacienii cu DZ este necesar msurarea TA
att n clinostatism, ct i n ortostatism.

fumatul
Fumatul este un factor de risc puternic i
modificabil pentru macroangiopatie, att
n populaia general ct i la pacienii cu
DZ. ntreruperea fumatului duce la o
reducere a ratei de mortalitate, cu o
tendin de reducere a decesului de cauz
cardiovascular
Recomandri de ntrerupere
afumatului

toi fumtorii trebuie sftuii s renune la
fumat
pacientul poate fi asistat de un psiholog i
prin ntocmirea unui plan de renunare la
fumat
urmrirea, integrarea n programe speciale
sau farmacoterapia (inclusiv nlocuitoare
ale nicotinei i bupropion) vor fi luate n
considerare.

Antiagregantele plachetare

Acidul acetil salicilic este antiagregantul cu
cel mai bun raport cost/eficien n
reducerea riscului de boal cardiovascular
n populaia general i la pacienii cu DZ
Tratamentul cu aspirin (75-162 mg pe zi)
trebuie recomandat ca strategie de preve-
nie primar la pacienii cu DZ cu risc car-
diovascular crescut, incluznd pacienii cu
vrst peste 40 ani i cei cu factori de risc
suplimentari (istoric familial de boal car-
diovascular, HTA, fumat, dislipidemie,
albuminurie).

Managementul
hiperglkemiei

Studii epidemiologice largi sugereaz c
orice cretere cu 1% a HbAlc este asociat
cu o cretere cu 15% a riscului de boal
cardiovascular la pacienii cu DZ tip 1,
respectiv cu 18% la pacienii cu DZ tip 2.
Reducerea cu 1% a HbAlc duce, la pacienii
cu DZ tip 2, la o scdere a riscului de IM cu
14%.
ADA recomand o int a HbAlc <7% n ge-
neral, dar sugereaz inte ale HbAlc aproape
de valorile normale (<6%), fr hipoglicemii

Totui nici un studiu clinic nu a adus date
clare care s arate c reducerea glicemiei
reduce riscul de boal cardiovascular. Mai
mult, cu ct intele glicemice mai joase
sunt atinse, riscul de. hipoglicemie crete.
Prin urmare exist cu certitudine un prag
sub care beneficiile sunt contrabalansate
de riscuri . Recomandri pentru obinerea
controlului glicemic.

inta HbAlc la pacienii cu DZ este, n general,
<7%
inta individual a HbAlC este ct mai aproape
de valorile normale (<6%), pe ct posibil fr
a cauza hipoglicemii semnificative.
Aplicarea acestor msuri de modificare a
stilului de via, de control a greutii
corporale, TA, valorilor lipidelor plasmatice i
glicemiei contribuie, att n DZ tip 1 ct i n
DZ tip 2, la prevenia primar a BC la pacienii
diabetici