ASPECTE CLINICE

CI DE ABORD N CHIRURGIA TUMORILOR

HIPOFIZARE
M. POPESCU
1
, C. TOADER
2
, V. T. GRIGOREAN
3
1
Spitalul Judeean de Urgen Piteti,
2
Institutul Naional de Neurologie i Boli Neurovasculare Bucureti,
3
Spitalul Bagdasar !rseni", Bucureti
Rezumat: !cest articol #ncearc s siste$ati%e%e
indicaiile c&irurgicale #n terapia tu$orilor &ipo'i%are( Se
'ace o trecere #n revist a posi)ilitilor de a)ord
c&irurgical care s asigure calea opti$ pentru re%ecia
co$plet a acestora i reducerea la $a*i$ a incidenelor
i accidentelor intraoperatorii i co$plicaiilor
postoperatorii( +iecare cale de a)ord c&irurgical are
indicaii legate de locali%are, di$ensiuni, e*tensie
supraselar sau inva%ia ele$entelor nervoase de
vecintate( ,n 'uncie de aceste date anato$ice e*ist o
cuanti'icare )ine sta)ilit a cii de a)ord c&irurgical,
care este &otr-t i de e*perien practic a celui care
operea%(
Cuvinte cheie: tu$ori &ipo'i%are, ci de a)ord,
c&irurgical
Abstract: .&is paper tries to s/ste$ati%e t&e surgical
indications 'or pituitar/ adeno$as surger/( 0e &ave
revie1ed t&e surgical approac&es in order to ensure t&e
opti$al 1a/ o' resection and t&e reduction o' t&e intra2
surgical accidents and t&e post2surgical co$plications at
$ini$u$( 3ac& surgical approac& is dictated )/
locali%ation, si%e, suprasellar e*tension or )/ t&e invasion
o' t&e neig&)ouring neural ele$ents( !ccording to t&ese
anato$ical data, t&ere is a ver/ 1ell esta)lis&ed surgical
approac&, 1&ic& is also decided )/ t&e practical
e*perience o' t&e operating surgeon(
Keywords: pituitar/ adeno$as, surgical approac&es
Preg!"re# $re%$er#!%r"e
Oricare ar fi calea de abord aleas, intervenia va
fi pecedat de un consult preanestezic, obligaie cert dar
indispensabil la subiecii n vrst sau n insuficien
hipofizar, ct i la acromegali, unde dificultile de intubaie
sunt previzibile, necesitnd adesea intubaie orotraheal sub
fibroscopie. Ea este de asemenea precedat de un tratament
medicamentos care face obiectul unui consens ntre echipa
medico - chirurgical i anestezist, comportnd
pentru tumorile hipofizare e!ceptnd boala "ushing sau
sindromul #elson
- $% mg. de hemisuccinat de hidrocortizon asociate
premedicaiei, apoi &$ mg. i.m sau i.v. din ' n ' ore. (a )*
ore dup premedicaie prednison &% mg. + os,
- antibioterapie de &- ore lincocine l%mg. + .g. /doza
ma!im la adult '%% mg0, gentamicin ) mg. + .g. "ele dou
antibiotice sunt administrate cu premedicaia, apoi nc de
dou ori, la * ore interval, pentru adenoamele hipofizare din
boala "ushing sau sindromul #elson,
- eno!aparine &% mg. s.c. la & ore naintea interveniei
la pacienii peste &% de ani.
tratament substitutiv n boala "ushing cu hipercorticism
evolutiv $% mg. hemisuccinat de hidrocortizon i.m. apoi &$
mg., la fiecare ' ore, dac boala "ushing era n tratament
1$ mg. hemisuccinat de hidrocortizon cu premedicaia apoi
1$ mg. la ' ore i.v. plus urmrirea tensiunii arteriale,
s2ncort2l $ pn la )% mg i.m. la )& ore dac este necesar,
acelai protocol antibiotic &- de ore .
C"&e 'e #(%r'
"ele dou aborduri chirurgicale cele mai folosite
pentru chirurgia eii turceti sunt calea intracranian
/subfrontal i pteronial0 i calea rinoseptal transfenoidal
/),&,30. 4ceast ultim cale este de departe cea mai folosit
n chirurgia adenoamelor hipofizare. "alea de abord cranian
/- 0 este rezervat e!pansiunilor tumorale inaccesibile pe
cale rinoseptal i n absena posibilitilor de tratament
medical antitumoral eficace. 5n revan, n chirurgia
craniofaringioamelor, cel mai adesea calea cranian este cea
mai indicat ./$0
C#&e# r")%*e$!#& !r#)*+e)%"'#& ,2, 3-
Ea este perfect codificat, modalitile sale fiind
cunoscute. 6ub anestezie general bolnavul este instalat n
poziie semieznd, capul drept ortogonal la sala de
operaie. 7n mic cmp steril separat este sistematic preparat
la nivelul coapsei drepte permind, dac este necesar, o
prelevare de fascia lata i muchi n caz de fistul ("8+
operatorie /190. :e mult timp intervenia este realizat de
neurochirurg singur. ;ntervenia este realizat sub microscop
operator i control permanent al poziiei instrumentelor cu
aparate 8ontgen .
5n marea ma<oritate a adenoamelor hipofizare
operate pe aceast cale, un plan chirurgical net separ
suprafaa tumorii de structurile normale comprimate, n aa
fel nct, este frecvent posibil s se realizeze o e!erez
complet i selectiv . 7n macroadenom realizeaz adesea
o deplasare a peretului dural intact a unui sinus cavernos
fr s l invadeze ./' 0 / fig. )0
!4., vol II, nr( 1, 2556, pag( 32
ASPECTE CLINICE
F"g.r# )r. 1. C"&e 'e #(%r' $e)!r. /0"r.rg"# reg".)""
$"!."!#re
5n cazurile de adenoame din cadrul bolii "ushing
e!plorarea chirurgical este deosebit de meticuloas. 5n
acest conte!t, adenomul este de culoare alb-cenuie, moale
sau semilichid. :iametrul su poate fi uneori de numai
civa milimetri, uneori mai mic de & milimetri, incitnd la
un veritabil inventar al glandei, inclusiv al lobului posterior.
5n funcie de acordul bolnavului, o e!plorare negativ
poate s conduc la o hemi-hipofizectomie sau chiar la o
hipofizectomie. 4ceast chirurgie dificil nu poate fi
realizat dect de o echip deosebit de bine antrenat.
4lte tehnici posibile dar neutilizate, de rutin
- fibroscopia peroperatorie ea permite s se verifice
calitatea e!erezei n zonele unde vederea direct sub
microscop este dificil sinus cavernos i prelungirea
superioar,
- echografia peroperatorie aceast tehnic poate fi un
aport promitor n particular n cazurile de boal "ushing cu
;8= normal,
- chirurgia asistat prin computer /neuronavigaie0 ea
poate, n anumite cazuri, s reprezinte un aport suplimentar
dac sunt previzibile anumite dificulti n ceea ce privete
calea de abord. Ea nu pare actualmente s dea o mai bun
garanie ca durat sau securitatea interveniei i nici ca i
calitate a e!erezei sau a rezultatelor pentru o echip bine
antrenat n aceast chirurgie.
;ntervenia pe cale rinoseptal dureaz n medie o
or, adesea mai puin. :urata de spitalizare este de $ zile.
"alea rinoseptal transsfenoidal este preferat
cii narinare, astfel nct se poate evita o distensie n for, o
fractura a cornetelor, a lamei ciuruite a etmoidului sau a
peretelui intern a orbitelor.
4bsena sinusului sfenoidal nu contraindic
abordul transsfenoidal, n acest caz eaua turceasc fiind
abordat prin freza<, sub control radiologic permanent. 5n
anumite cazuri e!cepionale de adenoame hipofizare, la
bolnavi cu boala 4lbright comportnd o displazie fibroas
e!tensiv a sfenoidului, eaua turceasc nu a putut fi
abordat.
>e radiografia care urmeaz se vede aspectul
intraoperator a unei tumori hipofizare cu e!tensie supraselar
- vezi chiureta care este situat superior de diafragmul selar.
/vezi fig. &0
F"g.r# )r. 2. I1#g")e r#'"%*/%$"/ ")!r#%$er#!%r"e
'.$ re2e/3"# !r#)*+e)%"'#& # .)." 1#/r%#'e)%1
0"$%+"2#r. Se %(*er4 r#'"%!r#)*$#re)3# #er"/ 5)
/#4"!#!e# 'e re2e/3"e

A&!e !e0)"/" $%*"("&e +r .!"&"2#re 'e r.!")
?;@8O6"O>;4 >E8O>E84AO8;E
4ceasta permite verificarea calitii e!erezei
chirurgicale adenomului n zonele unde vederea direct sub
microscop, adic e!tensia spre sinusul cavernos precum i
e!tensia supraselar .
E"OB84?;4 >E8O>E84AO8;E
4ceasta tehnic poate fi un avanta< peroperatoriu n
cazul dificultilor de localizare intraselar a adenoamelor n
boala "76C;#B, situaie n care adenoamele sunt uneori
e!trem de mici, cu aspect ;8= cvasinormal.
#E78O#4D;B4E;E
>oate n anumite cazuri s reprezinte un aport
suplimentar n cazul n care calea de abord pare e!trem de
dificil. #u se pare, cel puin n situaia actual, c ar da o mai
bun garanie n termen de durat sau securitatea interveniei i
nici ca i calitate a e!erezei tumorii .
S.$r#4eg0ere# $%*!%$er#!%r"e "1e'"#!
5n afar de antibioterapie i tratamentul substitutiv
aceasta este pus n practic n sala de supraveghere
postoperatorie i cuprinde un bilan hidric la intrare-ieire, o
msurtoare a volumului urinar, a densitii urinare orar i
la 3 ore i o supraveghere a natremiei. :ac sunt reunite
criteriile, se instituie protocolul de diabet insipid - =inerin.
>acienii prsesc n general spitalul sub hidrocortizon, a $-
a zi postoperator, cu recomandarea de a efectua o natremie
dac ei se ntorc la domiciliu.
7rmrirea postoperatorie pe termen mediu i lung
cuprinde efectuarea unei natremii a 1-a zi postoperator,
bilan hormonal i ;8= la 3 luni postoperator, urmrire
hormonal i imagistic anual.
C#&e# !r#)**+e)%"'#& 5) '%" !"1$"
Ea este o alternativ interesant folosit n anumite
!4., vol II, nr( 1, 2556, pag( 33
ASPECTE CLINICE
cazuri. 6trategia este urmtoarea n cursul unui prim abord
transsfenoidal, polul superior al adenomului nu coboar n
eaua turceasc n ciuda tuturor manoperelor succesive de
compresiune <ugular. >oriunea superioar a adenomului
este lsat pe loc dup o hemostaz minuioas. :up
aceast chirurgie incomplet, decompresiv, se constat de
obicei o ameliorare vizual. "ontrolul ;8= efectuat la &-3 luni
postoperator poate s arate coborrea spontan a e!pansiunii
supraselare n eaua turceasc, e!pansiune care devine n
acest caz accesibil la un nou abord transsfenoidal, n
scopul de a realiza o e!erez complet, de a prezerva esutul
hipofizar sntos i de a evita radioterapia. 4ceast strategie
este utilizat cu succes ntr-un numr din ce n ce mai
numeros de adenoame nonfuncionale./- 0
C#&e# /r#)"#)
;ndicaiile cii craniene n materie de chirurgie a
adenoamelor hipofizare sunt rare /&,3 9 n serviciul de
neurochirurgie a spitalului ?och0. "alea cranian nu este
indicat dect la pacienii relativ tineri avnd semne vizuale
fr ameliorare sub tratament medical i unde adenomul nu
este operabil pe cale transsfenoidal /unii dintre ei de<a
operai pe cale transsfenoidal0, sau fibros./vezi fig. 3 0
F"g.r# )r. 3. E!#$e&e #(%r'.&." !r#)**+e)%"'#&
5n general este vorba de macroadenoame
nonfuncionale sau gonadotrope prezentnd e!pansiuni
intracraniene multidirecionale, comunicnd cu coninutul
intraselar printr-un colet strmt. 5n aceeai msur
e!pansiunile deasupra <ugum-ului sfenoidal, retroclivale sau
laterale pot s fie indicaii pentru calea cranian ca prim
abord chirurgical.
4legerea felului de abord cranian este dictat de
direcia e!pansiunii tumorale craniotomie bifrontal
median, abord pterional subfrontotemporal sau abord
subtemporal.
5n acest caz problema nu se pune din punct de vedere
endocrin, ci din punct de vedere al compresiunii tumorale.
"hirurgia este adesea incomplet, lung i comple! /-0, n
special datorit dificultilor legate de disecia arterelor
poligonului lui Fillis, a perforantelor, tractului optic, nervilor
oculo-motori i trunchiului cerebral. 4 doua indicaie a cii
craniene este dat de e!istena rar a unui adenom
funcional situat ectopic, supradiafragmatic./$ 0
5n materie de craniofaringioame, problemele sunt
diferite, depinznd de e!pansiunea intraselar i e!traselar a
tumorii. "ile de abord alese, uneori combinate
/transsfenoidal, subfrontal bilateral, subtemporal,
transcaloas, transfrontal, intraventricular0, traduc
dificultatea tratamentului acestor leziuni benigne a cror
e!tensie poate s fie uneori considerabil. 4legerea este, de
asemenea, n funcie de caracterul crnos sau chistic al
tumorii. 4ceast tumor continu s fie o veritabil ncercare
pentru neurochirurg, n msura n care e!ereza complet , fr
risc ma<or, este adesea imposibil . Ea este estimat la $$9
pe cale frontopterional cu un risc de recidiv de &&-3'9 .
>entru alte leziuni mai rare, alegerea cii de abord
este dictat de condiiile anatomice, ori de cte ori este
posibil, calea transsfenoidal fiind preferabil.
C0"r.rg"# re/"'"4e&%r #'e)%#1e&%r 0"$%+"2#re
Este vorba despre o problem dificil care se pune
n acest moment dup cunoaterea efectelor indezirabile,
n particular endocrine, ale radioterapiei. / 1 0 5n practic,
reintervenia se poate discuta dac radioterapia este
contraindicat, dac nu este posibilitatea unui tratament
medical, dac imageria este concludent, i dac o nou
intervenie poate s dea o nou GvindecareH. 4meninarea
vizual, absena controlului hipersecreiei prin tratament
medical, caracterul invaziv i sediul recidivei sunt alte
elemente de luat n seam n caz de reintervenie.
5n prezena unei ameninri vizuale, reintervenia
este n mod special recomandat, n caz de adenom
nonsecretant, dar aceasta prezint un numr important de
complicaii vizuale i lichidiene /I 9 fistule ("80 /*0, mai
ales n caz de radioterapie anterioar, care crete caracterul
fibros al adenomului. 5n adenoamele secretante, rezultatele
chirurgiei pe cale transsfenoidal realizeaz succese de pn
la $% 9, dar cu un risc important / 1% 90 de insuficien
hipofizar./I 0
>roblema recidivei sau rezeciei incomplete a
unui craniofaringiom sau oricrei alte leziuni hipofizare, este
o problem comple!. "raniofaringiomul, tumor benign, se
dovedete adesea imposibil de e!cizat fr asumarea unor
riscuri ma<ore. 8ecidivele sunt numeroase, n ciuda
tentativelor de e!erez total. (a copil chirurugia este n mod
special indicat, cunoscnd efectele nefaste ale
radioterapiei. 5n revan, chiar sub prete!tul unei e!ereze
largi, neurochirurgul are obligaia de a lsa n mod deliberat
pe loc o parte a capsulei aderent la structuri vasculare i + sau
hipotalamice vitale. Este tocmai locul de origine a unei
viitoare recidive. =esa<ul este clar, la un copil cu tulburri de
cretere i performane colare n scdere, ;8= este indicat
n mod obligatoriu. #umai n acest fel se vor putea
diagnostica precoce i opera craniofaringioame de dimensiuni
mici, nainte de apariia complicaiilor vitale i endocrine,
nc prea frecvente.
!4., vol II, nr( 1, 2556, pag( 37
ASPECTE CLINICE
BIBLIOGRAFIE
). :erome >J, D;6OA 4. (a chirurgie des adenomes
h2poph2saires 8ev >rat )II'/-'0)$)$-)I.
&. (aKs E8 Jr. Aranssphenoidal approach to pituitar2
tumours. ;n 6midec. CC 6Keet FC /Eds0.Operative
neurosurgical techniLues. 3
rd
ed. >hiladelphia F@.
6aunders )II$&*3'-&I&.
3. @lac. >=, Mervas #A, "andia B. =anagement of
large pituitar2 adenomas b2 transsphenoidal surger2.
6urg #eurol )I**,/&I0--3-1.
-. Disot 4, Baillard 6, :erome >J. 6urgical
management of endocrinologicall2 silent pituitar2
adenomas. 6chmidec. CC. Operative #eurosurgical
techniLues. -th edition. F@ 6aunders Edt.
>hiladelphia &%%%,/3&0,-&--31.
$. "hou! =, (ena B, Benitori (. "raniophar2ngiome
de lN enfant. #eurochirurgie )II),31 6uppl ))1-.
'. Filson "@. 6urgical management of pituitar2,
E!tensive personal e!perience. J Endocrinol =etab
)II1.
1. :erome >J. :elalande O, Disot 4. 6hort and long
termed results after transsphenoidal surger2 for
"ushingNs disease incidence of recurrences.
4dvances in the @ioscience. >ergamon >ress. )I**,
/'I031$-I.
*. Disot 4, Baillard 6, :erome >J. 6urgical
management of endocrinologicall2 silent pituitar2
adenomas. 6chmidec. CC. Operative #eurosurgical
techniLues. -th edition.
I. Aabarin 4. (a maladie de "urshing. Ed. J. (ibbe2
Euro-te!t. >48;6. &%%%.
!4., vol II, nr( 1, 2556, pag( 38