TUBERCULOZA I VIRUSUL IMUNODEFICIENEI UMANE

Epidemia HIV a avut un impact dramatic asupra incidenei tuberculozei (TB) i

controlului TB att n rile industrializate ct i n cele cu venituri mici, unde prevalena
ambelor infecii este crescut.
Aproximativ 30 de milioane de oameni de pe glob sunt infectai cu HIV, iar boala
ucide circa 2 milioane de oameni pe an. Rspndirea virusului este inegal, n nordul Indiei
avnd o inciden de 0,1%, pe cnd n sudul Africii mai mult de 20% din populaie este
infectat.
TB este cea mai comun cauz a morii la indivizii infectai HIV. Coinfecia pare a
deveni mai frecvent, n special la imigranii i refugiaii din rile cu endemie TB i HIV.
Tuberculoza survine la gazda infectat HIV cu o rata anuala de aproximativ 8% prin
oricare din cele doua mecanisme patogenice: reactivarea endogen si suprainfecia exogen.
Ambele mecanisme pot coexista la acelai pacient. S-a demonstrat c un pacient infectat HIV
poate fi infectat i/sau reinfectat cu mai mult de o tulpin de Mycobacterium tuberculosis n
timpul unui episod de tuberculoz.
Impactul epidemiei HIV asupra evoluiei tuberculozei a fost bine demonstrat n
anumite regiuni din Africa, unde riscul de mbolnavire a crescut rapid n ultima decad
datorit numrului mare de infectai HIV. n unele din aceste regiuni (ri sud-africane)
prevalena tuberculozei a ajuns la 2000%0000 locuitori.
.
Fiziopatologie
Efectul imunologic predominent al HIV este pe imunitatea mediat celular.
Imunodeficiena indus de infecia HIV diminu rspunsul imun, foarte important nu numai
n tuberculoza latent, dar i n infecia sau reinfecia cu Mycobacterium tuberculosis. De
asemenea sunt modificate reacia de hipersensibilitate de tip ntrziat, implicat n
intradermoreacia la tuberculin, precum i manifestrile clinice i radiologice ale
tuberculozei, determinate de rspunsul gazdei. Dei tuberculoza poate aprea n orice stadiu n
cursul infeciei HIV, riscul crete odat cu acela al gradului de imunosupresie i scade la
pacienii ce primesc tratament antiretroviral eficient (ART). Mycobacterium tuberculosis
stimuleaz replicarea in vitro a HIV, iar tuberculoza activ definete intrarea n stadiul IV al
infeciei HIV (boala SIDA).
Diagnosticul infeciei HIV la pacienii cu tuberculoz
Prevalena HIV este mai mare printre pacienii cu TB activ dect n rndul populaiei
generale. n felul acesta pacienii cu tuberculoz constituie un grup populaional cu risc
crescut pentru supravegherea epidemiologic a HIV.
Dat fiind faptul c infecia cu HIV nu produce adesea nici un simptom imediat,
aceasta se depisteaz n principal prin testarea sngelui pentru prezena anticorpilor mpotriva
HIV. Aceti anticorpi nu ating niveluri detectabile n general dect dup 1-3 luni de la infecie
i se poate ntmpla s dureze chiar ase luni pn ce nivelul lor poate fi detectat prin testele
standard. Persoanele expuse la HIV trebuie testate imediat ce se consider c au avut timp s
produc anticorpi. Aceasta va permite administrarea tratamentului corespunztor ntr-un
moment n care organismul lor se afl n cea mai bun stare de lupt contra HIV, ceea ce
determin prevenirea apariiei anumitor infecii oportuniste. Se folosesc dou teste de
depistare a anticorpilor anti-HIV: ELISA i Western Blot. Daca exist o mare probabilitate ca
o persoan s fie infectat cu HIV i totui aceste teste au fost negative se poate testa prezena
virusului n snge. De asemenea pacientului i se cere adeseori s repete testul dup un anumit
timp, cnd anticorpii anti-HIV au atins niveluri determinabile.
Diagnosticul virusologic evideniaz prezena HIV i se realizeaz prin:
-cultivarea i identificarea HIV - n laboratoarele de cercetri
-detectarea unor antigene HIV (de obicei p24)
- detectarea genomului viral prin PCR (polimerase chain reaction)- reprezint metoda
curent, avnd i avantajul cuantificrii viremiei.
Avantajele depistrii precoce a pacientului cu TB activ i cu infecie HIV
necunoscut anterior sunt importante, incluznd oportunitatea de a beneficia de tratament
antiretroviral (HAART), dar i prevenirea transmiterii infeciei HIV. Testarea HIV ar trebui
realizat cel puin o dat n perioada dintre diagnosticarea tuberculozei i terminarea
tratamentului, dac pacientul nu este deja cunoscut cu infecie HIV.
n concluzie, n situaiile de mai sus este recomandabil urmatoarea atitudine:
-toi pacienii nou diagnosticai cu tuberculoz (caz nou, recidiv) trebuie ncurajai s
accepte testarea HIV
-testarea HIV a contacilor pacienilor cu infecie TB ar trebui luat n considerare dac
contacii prezint risc pentru infecia HIV sau n eventualitatea n care cazul surs este
coinfectat HIV-TB
-surse de informaie suplimentare privind infecia HIV trebuie s fie accesibile
pacienilor crora testarea HIV le este recomandat, ca i celorlali pacieni ce
beneficiaz de consultaii prin Programul Naional de Control al Tuberculozei.
Diagnosticul infeciei TB la indivizii infectai HIV
Infecia HIV este unul dintre cei mai importani factori de risc cunoscui ai reactivrii
tuberculozei latente. ntre persoanele coinfectate HIV-TB riscul anual de transformare a
infeciei n tuberculoz activ este de 10% pe an. De aceea, identificarea infeciei latente TB
(LTBI) i prevenirea progresiei ctre boal activ sunt o prioritate n managementul
pacienilor HIV pozitivi. De asemenea, tratamentul infeciei latente cu TB la pacienii
infectai HIV ar trebui s fie o prioritate pentru Programul Naional de Control al
Tuberculozei.
Dei sensibilitatea IDR scade n paralel cu diminuarea numrului de limfocite CD4,
aceasta rmne metoda standard de diagnostic a infeciei TB. Dozarea interferonului-
eliberat in vitro prin stimularea limfocitelor pacientului de ctre antigene ale Mycobacterium
Tuberculosis (Quantiferon-TB GOLD) pare a avea o specificitate mai ridicat dect IDR la
tuberculin. Oricum, informaiile privind abilitatea acestor teste de a prezice conversia de la
infecie la boal activ i utilizarea lor la persoanele imunocompromise sunt reduse.
Pacienii HIV pozitivi dezvolt forme de tuberculoz activ atipice din punct de
vedere clinic i radiologic; de aici necesitatea de a exclude boala activ nainte de a iniia
tratamentul LTBI prin efectuarea examenului de sput (microscopie, cultur) pentru bK, chiar
n absena modificrilor radiologice pulmonare. La pacienii cu numr absolut al limfocitelor
CD4 sub 50-100 x 10
6
/L hemocultura pentru micobacterii poate fi luat n considerare pentru
a exclude infecia cu complexul M. Avium i poate identifica ocazional pacienii cu TB
diseminat cu simptomatologie nespecific.
n concluzie, pentru identificarea precoce a pacienilor coinfectati HIV/TB se
recomand:
-fiecare pacient HIV pozitiv nou depistat necesit investigarea antecedentelor de
tuberculoz activ, de contact cunoscut cu un pacient cu TB activ sau proveniena
dintr-o comunitate cu prevalen nalt a TB, precum i privind rezultatele oricrui
tratament anterior pentru TB. Examenul clinic i radiologic pulmonar sunt necesare
pentru a investiga o eventual TB activ sau sechelar.
-toate persoanele infectate HIV, exceptndu-i pe cei cunoscui cu antecedente de TB
activ sau cu tratament antituberculos documentat, vor fi testai IDR la 2U tuberculin,
citit n 72 de ore de personalul sanitar experimentat n interpretarea IDR.
-induraia IDR 5mm este considerat ca indicativ al infeciei TB la pacienii
cunoscui cu infecie HIV.
-IDR-ul trebuie repetat anual la pacienii cu risc crescut sau cu expunere continu la
tuberculoz
-la pacienii cu IDR negativ, acesta va fi repetat dup instituirea tratamentului
antiretroviral i instalarea sindromului de reconstrucie imun, indicat de creterea
numrului de limfocite CD4.
-pacienii infectai HIV cu IDR pozitiv sau cu antecedente de TB trebuie evaluai
pentru depistarea TB active prin examen clinic, radiografie toracic i alte investigaii
sugerate de modificrile clinice identificate. Chiar n absena modificrilor radiologice
pulmonare se impune examenul sputei pentru bK (microscopie i cultur)
-dac se utilizeaz testarea eliberrii interferonului-, interpretarea rezultatelor trebuie
s ia n considerare i rezultatele testului concomitent la IDR.
Tratamentul LTBI
Tratamentul LTBI la pacienii infectai HIV cu IDR pozitiv la tuberculin reduce
semnificativ riscul de conversie la boal activ n cinci din ase cazuri, dar o reducere a
mortalitii nu este clar evideniat. Tratamentul cazurilor suspecte de LTBI (cu IDR negativ
sau la pacienii HIV infectai n perioada de anergie) nu s-a artat a fi benefic. Rezultatele a
dou studii sugereaz c protecia poate scdea in anii ce urmeaz tratamentului LTBI, posibil
ca rezultat al reinfeciei n comunitile cu prevalen nalt.(Halsey N A et al. 1998; Mwinga
et al. 1998).
Din punct de vedere practic, n tratamentul cazurilor LTBI trebuie avut n vedere
urmatoarele recomandri:
-tratamentul LTBI va fi recomandat tuturor cazurilor de pacieni infectai HIV cu IDR
la tuberculin 5mm, indiferent de vrst sau statusul de vaccinare BCG, dup
excluderea TB active. Vor fi exceptate cazurile cu TB activ sau cele cu antecedente
de TB activ.
-pacienii infectai HIV contact recent cu un bacilifer trebuie s primeasc tratament
pentru LTBI indiferent de rezultatul IDR la tuberculin.
-la cazuri individuale, medicul specialist pneumolog poate decide instituirea
tratamentului LTBI i la pacienii infectai HIV cu IDR negativ considerai a avea risc
crescut de LTBI (context epidemiologic cu risc crescut de TB sau modificri
radiologice sugestive pentru antecedente de expunere la TB) dar la care, datorit
gradului crescut de imunosupresie, IDR-ul la tuberculin este negativ.
Muli dintre indivizii HIV pozitivi la care s-ar impune tratamentul LTBI au
comorbiditi ce determin aderena sczut la tratament (abuzul de droguri, lipsa domiciliului
stabil). Tratamentul preventiv sub direct observaie s-a dovedit a avea un beneficiu cost-
eficien mai ridicat n anumite condiii.
-Cnd se indic tratamentul LTBI la pacienii infectai HIV trebuie luat n considerare
terapia sub direct observaie.
-La pacienii cu factori predictori pentru aderen sczut la tratament, cum ar fi abuzul
de droguri sau lipsa domiciliului stabil, sau la cei la care s-a demonstrat aderena sczut la
tratament, terapia sub direct observaie este indicat ori de cte ori este posibil.
-Regimurile cu administrare 3/7 vor fi administrate ntotdeauna sub direct observaie.
-Se va pune accentul pe msuri ca cele ce privesc atitudinea personalului medical i
dispensarizarea atent care pot crete aderena la tratament.
Dou studii privind utilizarea rifampicinei i pirazinamidei 2 luni, unul n utilizare
zilnic i altul n administrare de dou ori pe sptmn, la pacienii infectai HIV au
demonstrat o eficacitate comparabil cu a tratamentului cu hidrazid timp de 6 luni. (Halsey N
A et al. 1998; Gordin F. et al. 2000). Experiena cu acest regim a relevat o frecven mare a
fenomenelor importante de hepatotoxicitate. Acest efect poate fi mai rar la pacienii infectai
HIV, datele fiind insuficiente pentru ca acest regim s fie utilizat.
Un regim de 4 luni cu rifampicin nu a fost nc testat la pacienii infectai HIV, dar
poate fi considerat ca o opiune dac pacientul nu primete un tratament antiretroviral
incompatibil. Pe baza echivalenei n trei studii privind tratamentul, se consider c rifabutinul
este tot att de eficient ca i rifampicina n tratamentele preventive.
Concluzii:
-Pentru pacienii infectai HIV crora li se prescrie tratamentul LTBI, regimurile sunt
aceleai ca i cele recomandate indivizilor HIV-negativi: 9HIN 7/7 sau 9HIN 3/7 sub direct
observaie.
-Regimul zilnic cu Rifampicina sau Rifabutin timp de 4 luni constituie o alternativ
discutabil pentru pacienii care nu tolereaz HIN, pentru cei infectai cu o tulpin HIN-
rezistent sau pentru pacienii la care o durat mai scurt a tratamentului crete compliana la
tratament, att timp ct acest regim este compatibil cu tratamentul antiretroviral instituit
pacientului.
-Combinaia RMP-PZM nu va fi indicat de rutin, indiferent de statusul infeciei HIV.
-Pacienii infectai HIV care ar trebui s beneficieze de tratamentul LTBI, dar nu l
primesc datorit unor cauze bine documentate, vor fi riguros dispensarizai.
-La femeile gravide infectate HIV crora li s-a indicat tratament pentru LTBI, acesta va fi
iniiat imediat dup ce TB activ va fi exclus i nu va fi amnat post-partum.
Diagnosticul tuberculozei active
Tabloul clinic al tuberculozei poate fi modificat n prezena infeciei HIV; tuberculoza
extrapulmonar este mai frecvent. Ganglionii limfatici sunt localizrile cele mai frecvente,
dar pleurezia i pericardita TB, meningita TB sau tuberculoza diseminat sunt mai des
ntlnite la pacienii infectai HIV dect la cei seronegativi.
Tabloul radiologic al tuberculozei poate fi modificat sau chiar absent n funcie de
gradul imunodepresiei individuale. La pacienii infectai HIV localizarea la nivelul lobilor
pulmonari superiori i cavitile apar mai rar, cele mai comune fiind adenopatiile hilare,
pleureziile, forma diseminat (miliara) sau chiar absena modificrilor radiologice.
De asemenea, tabloul radiologic poate fi modificat de prezena infeciei HIV. Exist
cateva studii care arat o rat a microscopiei pozitive mai mic n cazul celor infectai HIV.
Granulomul caracteristic poate fi absent sau modificat la examenul histopatologic.
Bacteriemia cu Mycobacterium tuberculosis, neobinuit n cazul pacienilor seronegativi,
este mai frecvent n cazul infeciei HIV mai avansate, astfel ncat hemocultura poate fi o
metod util de diagnostic la aceti pacieni. n cazul pacienilor cu tuberculoz ganglionar
aspiratul ganglionar poate fi pozitiv pentru bacilii acid alcoolo-rezisteni. Infeciile cu
micobacterii netuberculoase sunt relativ comune n formele avansate ale infeciei HIV;
tehnica PCR reprezint o metod rapid de confirmare sau excludere a M. tuberculosis la
pacienii BAAR pozitivi n sput, cu implicaii clinice i epidemiologice importante.
Diagnosticul TB la copil este dificil i pune probleme care nu sunt prezente la adult. Cel mai
adesea nu au o simptomatologie clar i, mai mult, este foarte greu de colectat sputa, ceea ce
face greu de pus n eviden bacilul Koch. De aceea este foarte important cultura i ABG
adultului care este n contact cu copilul bolnav i ale cror informaii pot fi folosite i n
tratamentul copilului. Dintre copiii expui unui adult cu TB activ cu leziuni deschise, peste
50% vor fi infectai cu bacilul Koch i peste 20% vor dezvolta progresiv boala. De asemenea,
50% din copiii diagnosticai cu tuberculoz provin din investigarea contaciilor n cadrului
anchetei epidemiologice. Investigaiile de baz n diagnosticul TB la copil i adolescent sunt
prezentate de:
1) testarea la tuberculin prin tehnica Mantoux;
2) radiografia pulmonar postero-anterioar i profil ;
3) sput/spltur gastric pentru BAAR sau metode noi ca testul ELISA, ce utilizeaz Ag
micobacteriale specifice ce pot detecta Ac din ser i din LCR i detectarea acidului
tuberculostearic n sput, LCR.; detectarea ADN i ARN cu secvene specifice de baz
pentru bacilul Koch prin reacia lanului polimerazic. Cultura pentru BAAR este
extrem de important pentru susinerea diagnosticului ct i pentru ABG.
n managementul cazului infectat HIV cu suspiciune de TB trebuie avut n vedere :
-Personalul medical ce ngrijete pacienii infectai HIV trebuie s pstreze o suspiciune
nalt pentru tuberculoz, n mod particular la pacienii cu risc epidemiologic, n cazul unor
afeciuni inexplicabile, n special febra persistent sau boli pulmonare, chiar n absena
manifestrilor clinice tipice pentru TB.
-Un pacient infectat HIV la care examenul microscopic al sputei relev bacili acid-alcoolo-
rezisteni trebuie tratai ca i cazuri de tuberculoz pn cnd se exclude aceast etiologie
prin rezultatul culturilor.
Tratamentul tuberculozei active
Detecia si tratamentul pacienilor coinfectai TB/HIV constituie, n conformitate cu
recomandrile Organizaiei Mondiale a Sntii (2006), o prioritate a programelor de control
al tuberculozei.
Studiile clinice indic faptul c rezultatele tratamentelor tuberculozei sunt similare
n cazul persoanelor seropozitive i seronegative dac regimurile terapeutice sunt comparabile
i includ rifampicina, dac tulpina este sensibil la medicamentele antituberculoase de linia
nti i dac exist complian la tratament. Cercetrile lui Murray J i col. (1999) i respectiv
Korenromp EL i col. (2003) la pacieni HIV i non HIV, la care s-a administrat regimul
antituberculos standard de 6 luni (2RMP+HIN +PZM+EMB, continuat cu 4RMP+HIN), au
artat un nivel de vindecare comparabil ntre cele dou grupe de bolnavi. Un studiu
retrospectiv (desfaurat n 2001) pe o cohort de 4500 pacieni confirm ns c nivelul
recidivelor dup un tratament standard este mai ridicat la pacienii HIV+(3%) dect la cei
seronegativi pentru HIV(0,8%).
Oricum, dou studii observaionale de dat relativ recent au dovedit o rat mai mic
a eecului tratamentului i a recidivelor ulterioare la pacienii care anterior au primit tratament
timp de 9 luni, comparativ cu cei cu regim de scurt durat.
Recidivele sunt mai frecvente ntre pacienii infectai HIV comparativ cu cei
neinfectai. Utilizarea tehnicilor moleculare n diferenierea reinfeciei de reactivarea
endogen au artat rate de reactivare similare, n timp ce reinfecia cu o tulpin nou de
Mycobacterium tuberculosis este mai frecvent ntre pacienii HIV pozitivi dintr-o comunitate
cu risc crescut de TB. Alte studii au artat c profilaxia secundar cu hidrazid (continuarea
tratamentului cu HIN dup terminarea tratamentului antituberculos standard) se asociaz cu o
rat mai sczut de recuren a TB la pacienii infectai HIV, dar acest fapt se poate datora
preveniei reinfeciei n comunitile cu inciden crescut .
Mortalitatea este mai crescut ntre pacienii cu TB HIV-pozitivi, decesul
datorndu-se n special altor afeciuni induse de infecia HIV i nu tuberculozei. Combinaia
cu terapia antiretroviral pare a reduce rata mortalitii la pacienii cu TB n stadiile avansate
ale infeciei HIV.
Muli dintre pacienii cu HIV/SIDA si tuberculoz au imunodepresie sever i o
ncrctur viral plasmatic important. La aceti pacieni instituirea tratamentului
antituberculos este un imperativ (Quy, 2007). Prognosticul pacienilor co-infectai a fost de
asemenea substanial mbuntit de iniierea terapiei antiretrovirale cu impact asupra
rspunsului imun. Rezultatele terapeutice pot fi influenate de cumulul de toxicitate al celor
dou terapii, interaciunile medicamentoase, gradului diferit de absorbie medicamentoas i
de reaciile paradoxale.
Cteva studii au sugerat c la pacienii infectai HIV medicamentele antituberculoase
nu ating nivelurile serice adecvate datorit absorbiei reduse a acestora, alte studii nereuind
s evidenieze diferene ntre pacienii HIV pozitivi i HIV negativi. Aceste diferene s-ar
explica prin diferenele ntre absorbia drogurilor la pacienii cu tuberculoz din Africa i
America de Nord. n cele mai recente studii din America de Nord, pacienii cu TB HIV
pozitivi care primesc rifampicin i etambutol au o concentraie maxim mai scazut a
ambelor droguri (Perlman D.C. et al. 2005).
Beneficiile corticoterapiei adjuvante la nivelul activrii imune i limfocitului T CD4
nu depesc riscul reaciilor adverse la pacienii TB HIV-pozitivi cu funcia imun pstrat.
Tratamentul antiretroviral (HAART) la pacienii cu tuberculoz
activ
Combinaia cu terapia antiretroviral a determinat mbuntirea impresionant a
rezultatelor tratamentului, reflectate de scderea mortalitii legate de HIV cu pn la 80%. n
era pre-HAART pacienii infectai HIV cu un numt de CD4 < 50x10
6
celule/L aveau o
mortalitate de 7% lunar, indiferent de cauz. Beneficiile clinice i imunologice ale HAART
apar foarte rapid dup iniierea tratamentului.
Interaciunea drogurilor
Medicamentele antiretrovirale, n special clasa inhibitorilor de proteaze, dar i clasa
inhibitorilor revers transcriptazei non-nucleozidice (NNRTI), au interaciuni majore i uneori
bidirecionale cu rifampicina, n special prin sistemul enzimatic al citocromului hepatic P450.
Sunt ns variaii considerabile ntre medicamentele din aceeai clas n ceea ce privete
interaciuni poteniale sau observate.
Nu s-au observat interaciuni clinice importante ale medicamentele antituberculoase
cu analogii nucleozidici sau nucleotidici (zidovudine, didanozine, zalcitabina, lamivudina,
abacavir, tenofovir).
Rifampicina, cu rol esenial n succesul tratamentelor antituberculoase de scurt
durat, este singurul agent antituberculos cu interaciuni clinice semnificative cu
medicamentele antiretrovirale. Mai puine interaciuni sunt observate la rifabutin i rifapentin
n comparaie cu rifampicina (Lopez- Cortes L.F. et al. 2002).
Rifampicina poate fi utilizat concomitent cu NNRTI (efavirenz), dei nivelurile
efavirenz sunt reduse variabil. CDC recomand o doz de efavirenz de 800mg/zi. Rifampicina
poate fi utilizat cu doza maxim de ritonavir ca unic inhibitor de proteaze (dar acest regim
este dificil de tolerat i n prezent rar utilizat) . Exist informaii reduse privind interaciunea
dintre rifampicin i amplificatorii inhibitorilor de proteaze (boosted protease inhibitors) ca
lopinavirul-ritonavirul. Utilizarea rifampicinei cu ritonavir-amplificator i saquinavir
(ritonavir-booster saquinavir) s-a asociat n unele studii cu hepatoxicitate nalt .
Nu sunt semnalate interaciuni semnificative n cazul utilizrii unui regim terapeutic
coninnd rifampicina i 3 analogi de nucleotide-nucleozide. Totui, combinaia zidovudin-
lamivudin-abacavir, singurul regim bine studiat ca asociere tripl de inhibitori de nucleozide,
este inferioar ca rezultate regimurilor HAART standard. Tratamentul cu 4 inhibitori
nucleotidici/ nucleozidici ai revers transcriptazei (zidovudin-lamivudin-abacavir i tenofovir)
pare a fi comparabil cu regimurile HAART standard i nu ar prezenta interaciuni
semnificative cu rifampicina.
Datele farmacocinetice i experiena clinic pe un numr redus de pacieni
sugereaz c administrarea rifampicinei concomitent cu nevirapin poate fi acceptabil.
S-a constatat c rifabutinul poate substitui rifampicina n tratamentul tuberculozei.
Nivelul plasmatic al rifabutinului poate fi crescut n grade diferite de asocierea cu diferii
proteazo-inhibitori, cel mai frecvent observat efect secundar fiind toxicitatea ocular.
Rifabutinul, in doze adecvat reduse, poate fi utilizat n asociere cu cei mai muli inhibitori de
proteaze, dar nu se poate asocia cu saquinavirul datorit reducerii nivelului plasmatic al
acestuia. Doza de rifabutin trebuie crescut cnd se asociaz cu efavirenz.
Eficacitatea unor regimuri fr RMP, ca HIN+PZM+SM administrate 9 luni sau mai
mult la pacienii HIV-pozitivi nu a fost studiat, dar s-a constatat o rat de recidiv mai
crescut la africanii HIV pozitivi fa de cei seronegativi .
n ara noastr conduita, conform cu Normele Metodologice de Implementare a
PNCT, este menionat n capitolul alocat tratamentului tuberculozei.
Reaciile de reconstrucie imun (Immune reconstitution syndrome)
n timpul tratamentului antituberculos pot apare reacii paradoxale (sindromul
inflamator de reconstrucie imun) datorit recostituirii imunitii ce urmeaz unui tratament
antiretroviral eficient (Lawn SD et al. 2005). Aceste reacii pot preceda modificrile clinice i
radiologice la nivelul organelor afectate: creterea dimensiunilor ganglionilor limfatici (Figura
1), agravarea infiltratelor pulmonare, hepatosplenomegalie, poliserozite sau exacerbarea
inflamaiei n alte organe int, care pot mbrca un caracter sever. Prezena acestor fenomene
a fost notat ntr-un procent de pn la 36% din pacienii care au primit ambele tratamente
specifice. Aproape toi pacienii afectai aveau iniial un nivel redus al limfocitelor CD4.
Debutul sindromului de reconstrucie imun a fost descris la 2-40 de zile dup iniierea
HAART. Reaciile paradoxale pot apare chiar dac HAART se iniiaz la mai mult de 2 luni
dup nceperea tratamentului antituberculos, dar riscul mai mare se asociaz cu iniierea
precoce a HAART. Manifestrile clinice sunt asociate cu scderea ncrcturii virale i
creterea numrului de LTCD4.
Diagnosticul este deseori dificil i necesit excluderea altor cauze ale modificrilor
clinice observate. Dac reacia este suficient de sever se poate asocia eficient corticoterapia
oral cu prednison n doze de 1mg/kg corp. Cei mai muli pacieni au fost tratai eficient fr
ntreruperea HAART, simptomele regresnd spontan in decurs de 10-14 zile.
Fenomenul constituie o restaurare a rspunsului imunitar inflamator i presupune o secreie
tranzitorie de citokine proinflamatorii.
Figura 1 : (Kumarasamy N JAIDS 2004, Lawn SD
AIDS 2007, Navas E Arch Intern Med 2002)
Iniierea HAART
La pacienii infectai HIV cu TB activ iniierea tratamentului antituberculos este
prioritar. Apariia efectelor secundare atribuibile fie tratamentului antituberculos, fie celui
antiretroviral, poate compromite iniierea tratamentului TB dac ambele terapii sunt iniiate
simultan. Pe de alt parte, ntrzierea instituirii HAART poate crete riscul de deces datorat
HIV la pacienii n stadii avansate ale bolii. Momentul optim de introducere al HAART la
pacienii ce primesc tratament antiTB este necunoscut nc.
Pe baza unui studiu observaional publicat n 2002 i efectuat pe 188 de pacieni,
G.L.Dean i S.G. Edwards recomand nceperea HAART la 2 sptmni dup iniierea DOT
dac CD4<100x10
6
/L i la 2 luni dac CD4>100x10
6
/L. O analiz pertinent fcut n 2004
la Conferina Internaional a ATS din 2004 de ctre Schiffer i Sterling evideniaz rezultate
mai bune n cazul instituirii precoce a HAART. CDC recomand individualizarea intervalului
i sugereaz asocierea n timp de 4-8 sptmni.
Datorit posibilitii absorbiei sczute a medicamentelor, a apariiei interaciunilor
medicamentoase complexe, a consecinelor serioase (eecuri terapeutice, rezistene
medicamentoase), ale unor tratamente inadecvate, este necesar monitorizarea clinic a
tratamentelor instituite, n mod special la cei la care rspunsul la tratament este mai slab dect
cel ateptat sau n cazul asocierilor medicamentoase mai puin studiate.
Monorezistena la RMP
Apariia monorezistenei dobndite la RMP a fost observat la pacienii infectai HIV
n timpul tratamentului antituberculos cu HIN i Rifapentin, 1/7 sau tratamentele cu RMP,
2/7. Cnd au fost utilizate rifamicinele cu durat lung de aciune (Rifabutin i Rifapentin)
riscul de RMP-rezisten s-a asociat cu nivelul seric sczut al HIN. n SUA, precum i n alte
ri, Rifapetinul nu se mai recomand n tratamentul anti-TB al pacienilor infectai HIV.
Pacienii infectai HIV au risc crescut pentru dezvoltarea neuropatiilor datorit creterii
susceptibilitii pentru neuropatia asociat cu HIN, determinat de HIV sau HAART.
n legatur cu tratamentul cazurilor TB/ HIV(SIDA) sunt de reinut:
-Tratamentul antiTB al pacienilor HIV-pozitivi trebuie condus de un specialist cu
experien n managementul ambelor afeciuni sau n colaborare cu un medic specialist n
tratamentul HIV i trebuie s urmreasc cele mei recente informaii privind interaciunea
medicamentelor.
-Tratamentul antituberculos nu trebuie ntrziat datorit HAART.
-Este necesar utilizarea unui regim standard coninnd o rifamicin (Rifampicin sau
Rifabutin), cu excepia cazurilor cu RMP-rezisten sau cu intoleran la RMP.
-Se prefer tratamentul sub direct observaie ori de cte ori este posibil, precum i
msuri de cretere a complianei la tratament.
-Un regim standard ce include HIN i RMP 6 luni i PZM i EMB 2 luni este adecvat
pentru un pacient HIV-pozitiv dac nu exist rezistene, compliana la tratament este adecvat
i se observ o evoluie clinico-bacteriologic satisfctoare sub tratament.
-n cazul leziunii radiologice cavitare i a persistenei pozitivitii n cultur la 2 luni de
tratament antituberculos, tratamentul trebuie s fie prelungit pn la 9 luni. Se va prelungi
tratamentul pn la 9 luni ori de cte ori medicul specialist consider aceasta oportun.
-La pacienii la care tratamentul cu inhibitori ai proteazelor (incompatibil cu asocierea
RMP) este considerat necesar, RMP va fi nocuit n regimurile standard cu Rifabutin (cu
ajustarea dozelor). nlocuirea se va face cu 2 sptmni naintea iniierii HAART, perioad
necesar pentru oprirea induciei enzimatice.
-Rifapentinul nu este recomandat a se utiliza la pacientul infectat HIV. n cazul n care
CD4<100x10
6
/L se recomand un regim ce conine o rifamicin (RMP sau Rifabutin), n
administrare zilnic sau cel puin n administrare intermitent 3/7.
-Pacienilor n tratament antiretroviral eficient, diagnosticai cu TB, li se va continua
aceeai schem de HAART dac este posibil, iar RMP va fi nlocuit cu Rifabutin n regimul
DOT adecvat.
-La pacienii care nu sunt n HAART n momentul instituirii DOT, dar ntrunesc criteriile
pentru iniierea acestuia (CD4<20010
6
/L), HAART se va asocia dup nceperea DOT, dar nu
simultan cu acesta.
-Pentru cei mai muli pacieni (excepie fcnd femeile cu risc de sarcin) ce primesc
regimurile standard de tratament antituberculos (coninnd RMP) i la care HAART se
instituie pentru prima dat, va fi luat n consideraie un tratament bazat pe efavirenz cu
zidovudin, abacavir sau tenofovir i lamivudin sau emtricitabine (evitndu-se efectul sinergic
neurotoxic a stavudinului sau didanosinei).
-Momentul instituirii HAART se va individualiza n funcie de numrul de CD4, precum
i de tolerana medicaiei antituberculoase. Perioada de ntrziere poate fi de 2-8 sptmni.
-O reacie paradoxal dup iniierea HAART poate fi suspectat n cazul apariiei febrei
i a altor modificri ale organelor afectate de TB, dup excluderea altor cauze de exacerbare a
inflamaiei. Tratamentul corticosteroid poate fi asociat pentru ameliorarea efectelor acestei
reacii. Nu se impune ntreruperea tratamentelor anti TB sau HAART dect n cazul n care se
suspicioneaz ca etiologie un efect secundar al unuia dintre drogurile administrate.
-La pacienii cu diaree cronic sau infecie HIV avansat, sau la care asocierea HAART
poate determina scderea nivelurilor plasmatice eficiente ale medicamentelor antituberculoase
(mai ales dac evoluia clinic sau bacteriologic a TB este suboptimal sub DOT), se va doza
nivelul plasmatic al medicamentelor antiTB, dup excluderea complianei deficitare sau a
rezistenei medicamentoase.
-La pacienii cu rspuns suboptimal la HAART, dup excluderea complianei deficitare
sau a rezistenei virale, la care interaciunea cu drogurile antituberculoase ar putea fi o
explicaie, se va doza nivelul plasmatic al medicamentelor antiretrovirale.
-Pacienii cu CD4<200x10
6
/L necesit tratament profilactic pentru pneumonia cu
Pneumocystis.
-Se va suplimenta tratamentul cu piridoxin cu/sau fr alte vitamine.
Vaccinarea BCG
Vaccinarea BCG a pacienilor imunodeficieni poate determina boal diseminat, dei
riscul pare a fi mai redus la pacienii infectai HIV. Eficacitatea vaccinului nu a fost studiat la
pacienii sero-pozitivi.
n Romania PNCT menioneaz ca i contraindicaie absolut infecia HIV
simptomatic pentru vaccinarea BCG.
Vaccinarea BCG nu se recomand a se efectua la copii mamelor cunoscute ca infectate
HIV in primele 6 luni dup natere.
Controlul infeciei TB la pacienii infectai HIV
Epidemiile de TB, incluznd TB-MDR la pacienii seropozitivi, au aprut n mod
special n clinicile de boli infecioase ce spitalizeaz pacieni infectai HIV sau n instituiile
corecionale.
Spitalele, cminele, clinicile, instituiile corecionale i alte locaii n care pacienii
seropozitivi pot exista n numr mare trebuie s adopte politici de sntate i ghiduri care s
permit identificarea precoce i izolarea pacienilor cu infecie TB i s reduc efectele
expunerii pacienilor cu infecie HIV la infecia cu bacili Koch.
MDR-TB I INFECIA HIV
Coinfecia HIV reprezint o provocare n ceea ce privete prevenirea, diagnosticul i
tratamentul tuberculozei chimiorezistente, n special n cazul MDR-TB i XDR-TB.
Raportrile indic o mortalitate nalt la pacienii infectai cu HIV i DR-TB (MDR-TB i
XDR-TB).
Recenta monitorizare global a rezistenei la medicamente sugereaz o asociere ntre
HIV i MDR-TB n anumite regiuni ale lumii, dei factorii specifici implicai n aceast
asociere nu au determinat dac HIV reprezint un factor de risc puternic pentru toate formele
de TB.
Tuberculoza chimiorezistent este mai frecvent asociat cu mortalitatea ridicat la cei
infectai cu HIV n comparaie cu cei neinfectai, iar utilizarea tratamentului antiretroviral n
asociere cu tratamentul DR-TB se indic pentru a mbunti rezultatele pacienilor cu DR-
TB i infecie HIV.
WHO recomand programelor naionale de control activiti de colaborare pentru
reducerea poverii TB i HIV. Aceste activiti reprezint fundamentul strategiilor de
colaborare WHO TB/HIV care, mpreun cu implementarea programelor efective DOTS, vor
amplifica succesul activitilor de control i tratament n DR-TB/HIV.
Ghidurile recomand, acolo unde este posibil, cele mai nalte standarde de ngrijire.
Activitile sunt adaptate aplicrii n contextul DR-TB.
1 Asigurarea testrii HIV i consilierii tuturor suspecilor TB. Dat fiind existena
ntr-un procent mare a coinfeciei HIV/TB se recomand testarea i consilierea
HIV. Testarea HIV se poate realiza odata cu prelevarea sputei pentru examenul
microscopic (cultura). Aceasta reprezint o modalitate mult mai eficienta dect
trimiterea pacienilor n alte centre pentru testare i consiliere.
2 Folosirea algoritmurilor de diagnostic al TB pulmonare si extrapulmonare.
Noile recomandri pentru perfectarea diagnosticului i tratamentului TB
pulmonare i extrapulmonare cu examen microscopic negativ au fost elaborate de
WHO.
3 Folosirea culturilor micobacteriana i, acolo unde este posibil, metodele mai
noi i mai rapide de diagnostic. Culturile de micobacterii din sput, produse
patologice sau esuturi sunt recomandate pentru susinerea diagnosticului TB cu
examen microscopic negativ si TB extrapulmonare. Examenul microscopic direct
prezint limite semnificative i nu este suficient pentru un diagnostic de certitudine
la pacienii cu coinfecie HIV, mai ales la cei cu un grad avansat de imunosupresie.
Metodele rapide, ca de exemplu, cultura pe mediu lichid sau metodele moleculare
trebuie luate n considerare.
4 Efectuarea antibiogramei nainte de instituirea tratamentului antituberculos.
Nerecunoaterea DR-TB la pacienii infectai HIV presupune un risc nalt de
mortalitate. Instituirea prompt a tratamentului antituberculos adecvat (i ulterior
iniierea tratamentului antiretroviral) poate reduce mortalitatea printre pacienii cu
DR-TB infectai cu HIV. Deoarece nerecunoaterea MDR-TB i XDR-TB se
asociaz cu un risc nalt de mortalitate la pacienii infectai cu HIV, numeroase
protocoale impun efectuarea antibiogramei sau/i testarea rapid a rezistenei
tuturor pacienilor infectai HIV cu prezena dovedit a TB. n timp ce efectuarea
antibiogramei la toi pacienii cu coinfecie TB/HIV este standardul adoptat n
numeroase regiuni, acest ghid recunoate c poate fi dificil sau chiar imposibil de
efectuat in zone cu resurse limitate.
5 Determinarea prevalenei rezistenei medicamentelor antituberculoase la
pacienii cu HIV. Programele trebuie s identifice suprapunerea epidemiilor DR-
TB si HIV. Aceasta se poate face n doua moduri: (1) populaia din lotul de
monitorizare a rezistenei medicamentoase trebuie s beneficieze de testare HIV;
i/sau (2) atunci cnd se implementeaz monitorizarea HIV la pacienii cu TB
(sau testarea i consilierea HIV a pacienilor cu TB), antibiograma trebuie
efectuat la toi pacienii sau parial, la un grup de pacieni, i anume cei infectai
cu HIV.
6 Introducerea prompt a tratamentului antiretroviral la pacienii cu DR-
TB/HIV. Ghidurile recomand instituirea prompt a tratamentului antiretroviral la
pacienii infectai cu HIV i DR-TB.
7 Luarea n considerare a tratamentului empiric cu medicamente
antituberculoase de linia a II-a. Pacienii cu risc nalt de DR-TB pot beneficia de
tratament individualizat pna la obinerea rezultatului antibiogramei.
8 Efectuarea tratamentului cu Cotrimoxazol la pacienii cu HIV si TB activ.
Tratamentul cu cotrimoxazol, pentru profilaxia sau tratamentul pneumocistozei,
trebuie iniiat la toi pacienii cu HIV n conformitate cu recomandrile WHO. Nu
se cunosc interaciunile acestui tratament cu medicamentele antituberculoase de
linia a II-a. Exist suprapuneri de toxicitate a medicaiei antiretrovirale,
antituberculoase i terapiei cu cotrimoxazol, i de aceea, se impune vigilen n
monitorizarea reaciilor adverse.
9 Urmrirea tratamentului n colaborare de ctre o echip de medici specialiti.
Echipa de medici trebuie s fie familiarizat att cu tratamentul antiretroviral, ct
i cu cel antituberculos, cu monitorizarea atent a reaciilor adverse cumulate i a
statusului nutriional ca i evaluarea periodic a rspunsului la cele doua terapii.
10 Implementarea sprijinului nutritiv i socio-economic. Pacienii cu DR-TB i
HIV pot suferi pierderi de diverse cauze, sindroame de malabsorbie. Pacienii cu
coinfecie provin adesea din grupuri marginalizate sau din familii cu resurse
economice limitate. n plus, tratamentul cu medicamente antituberculoase de linia
a II-a poate genera reacii adverse care pot afecta aderena la tratament i necesit
creterea numrului de vizite medicale. Atunci cnd este posibil, trebuie s se
acorde suport socio-economic i nutritiv pacienilor cu mijloace reduse.
11 Asigurarea controlului infeciei. Procedurile de control al infeciei reduc riscul
de transmitere a M. tuberculosis n instituiile care adpostesc pacieni cu HIV.
12 Implementarea unor activitai de control al DR-TB/HIV. Organizaiile
locale/naionale, comunitatea, trebuie implicate n organizarea i monitorizarea
activitilor i programelor DR-TB/HIV.
Manifestri clinice i diagnosticul DR-TB la pacienii infectai HIV
Diagnosticul TB (inclusiv MDR-TB i XDR-TB) la pacienii infectai HIV este mai
dificil i poate fi confundat cu alte infecii pulmonare sau sistemice. Manifestarea este mai
degrab extrapulmonar sau examenul direct de sput negativ comparativ cu pacinii cu TB
fara infecie HIV, mai ales n stadiile avansate de imunosupresie. Aceasta poate duce la
diagnostic greit sau ntrzierea diagnosticului i, n consecin, morbiditate i mortalitate mai
mare. Au fost publicate recent de ctre WHO algoritmuri al cror scop este perfectarea
dignosticului TB pulmonare cu sput negativ n microscopie i TB extrapulmonare. Noile
algoritmuri pun accentul n primul rnd pe criteriile clinice i, dac este necesar, utilizarea
unor informaii suplimentare de laborator (cultura) i radiologice de diagnostic TB. Criteriile
clinice prezint o valoare predictiv pozitiv de 89-96% la TB cu sput negativ n
microscopie i TB extrapulmonar comparativ cu rezultatul culturii. La pacienii cu boal
HIV avansat, cultura micobacterian din alte produse patologice (snge, lichid pleural, lichid
de ascit, LCR i unele aspirate de mduva osoas) i examenul histopatologic (biopsie din
ganglion) pot fi utile in stabilirea diagnosticului.
n cadrul programelor din numeroase regiuni ale lumii, toi pacienii infectai HIV care
asociaz i TB sunt testai pentru detectarea rezistenei la medicamentele antituberculoase.
Tehnica de testare indicat este cea rapid permind un diagnostic MDR-TB prompt,
reducnd timpul n care pacientul primete un regim de tratament necorespunztor i perioada
n care acesta poate reprezenta o surs de contagiozitate important.
Programele care nu dispun de facilitai i resurse pentru monitorizarea pacienilor
infectai HIV cu DR-TB ar trebui s depun eforturi susinute pentru a le obine, mai ales dac
proporia DR-TB este moderat-nalt. Unele programe adopt strategii ce presupun testarea
rezistenei la medicamente intit la pacienii cu risc crescut de DR-TB (precum cei la care
tratamentul a euat sau care sunt contaci ai cazurilor DR-TB). Programele pot alege, de
asemenea, s testeze rezistena la cei cu numr mic de limfocite CD4 (<200 celule/mm3)
deoarece aceti pacieni prezint un risc crescut de deces prin DR-TB, nerecunoscut cu
promptitudine.
Tratamentul simultan pentru HIV i DR-TB
Tratamentul DR-TB la pacienii cu HIV este similar cu cel aplicat pacinilor fr HIV.
1 Tratamentul antiretroviral (HAART) joac un rol crucial, deoarece mortalitatea
pacienilor cu MDR-TB la care nu se asociaza HAART este extrem de nalt
(91-100%);
2 Reaciile adverse sunt mai frecvente la pacienii cu HIV. Numeroasele
medicamente necesare n tratamentul DR-TB al caror risc de toxicitate este
crescut, n asociere cu medicamentele antiretrovirale determin apariia
efectelor adverse cu o inciden crescut. Unele reacii toxice sunt comune
pentru cele dou tipuri de medicaie, rezultnd n sumarea reaciilor adverse.
3 Monitorizarea trebuie s fie mai atent att pentru rspunsul la tratament, ct i
pentru reaciile adverse.
4 Folosirea thioacetazonei nu se recomand la pacienii cu HIV sau de rutin la
populaia cu risc nalt de infecie HIV.
5 Sindromul inflamator de reconstrucie imunologic poate complica
tratamentul.
Instituirea HAART la pacienii cu DR-TB
Utilizarea tratamentului HAART la pacienii infectai HIV cu DR-TB mbuntete
supravieuirea. Prezena reaciilor adverse poate compromite evoluia tratamentului dac
tratamentele antituberculos si antiretroviral sunt iniiate simultan. Momentul optim de
introducere a tratamentului HAART este necunoscut.
Recomandri de iniiere a tratamentului HAART n raport cu iniierea tratamentului
antituberculos:
TABEL
Nr. cel CD4 HAART Momentul instituirii
HAART
CD4<200/mm3 Recomandat HAART La dou spt de la instituirea
TSS
CD4 200-350/mm3 Recomandat HAART Dup 8 spt de la instituirea
TSS
CD4>350/mm3 Se amn HAART Reevaluare lunar pt a stabili
momentul iniierii HAART.
Evaluarea CD4 este
recomandat la 3 spt n
timpul tratamentului DR-TB
Nu se dispune de aceast
valoare
Recomandat HAART ntre 2 si 8 sptmni
DR-TB la pacienii n tratament antiretroviral
Exist 2 probleme care trebuie abordate la pacienii diagnosticai cu DR-TB n timpul
tratamentului HAART. Prima este dac se impune modificarea tratamentului HAART ca
urmare a interaciunilor medicamentoase sau pentru reducerea potenialului toxic. A doua
este dac instalarea DR-TB la un pacient n tratament HAART constituie un eec al
tratamentului HAART. Dac se constat eecul HAART, nu se recomand iniierea unui
tratament antiretroviral de linia a II-a n acelai timp cu tratamentul antitiberculos. Se
continu tratamentul AR actual i se inlocuiete cu tratamentul AR cu medicamente de linia a
II-a la 2-8 sptmni dup instituirea tratamentului pentru DR-TB.
Interaciuni medicamentoase importante n tratamentul HIV i DR-TB
n prezent, se cunosc puine lucruri despre interaciunea dintre medicamentele
antituberculoase de linia a II-a i medicamentele antiretrovirale.
1 Derivatele de rifamicina. n timp ce derivatele de rifamicina nu sunt n mod curent
folosite n tratamentul DR-TB, se indic n tratamentul TB mono i polirezistente
rifampicin sensibile.
2 Quinolonele i didanozina. Didanozina conine un antiacid pe baz de
aluminiu/magneziu i, dac se administreaz mpreun cu quinolonele, determin
scderea absobiei acestora; trebuie evitat asocierea, dar dac este necesar trebuie
administrat cu 6 ore nainte sau la 2 ore dup administrarea quinolonei. Forma de
prezentare enterosolubil a didanozinei poate fi administrat fr aceast precauie.
3 Etionamida/protionamida. Avnd n vedere informaia limitat cu privire la
metabolismul thiamidelor (ethionamida i prothionamida) aceast clas de
medicamente poate interaciona cu medicamentele antiretrovirale.
Ethionamida/prothionamida sunt metabolizate de sistemul CYP 450, dei nu se tie
exact care enzim a sistemului este implicat. Dac dozele de
ethionamid/prothionamid sau/i medicamentele antiretrovirale trebuie ajustate n
tratamentul HIV i DR-TB nu este cunoscut.
4 Claritromicina. Claritromicina este substrat i inhibitor al CYP3A i prezint multiple
interaciuni cu inhibitorii de proteaze i inhibitorii non nucleozidici de revers
transcriptaz. Dac este posibil se recomand evitarea claritromicinei la pacienii cu
coinfecie HIV i DR-TB.
Potenialul toxic al medicamentelor n tratamentul DR-TB i HIV
Exist puine dovezi despre frecvena i severitatea toxicitaii i reac iilor adverse ale
medicamentelor antiretrovirale i medicamentelor antituberculoase de linia a II-a. n general,
pacienii cu HIV au o rat mai mare de reacii adverse la medicamentele non i
antituberculoase, iar riscul crete odat cu gradul de imunodepresie.
Identificarea cauzei reaciilor adverse la pacienii care primesc simultan tratament
antituberculos i antiretroviral este dificil. Numeroase medicamente folosite n tratamentul
HIV i DR-TB prezint toxicitate prin suprapunere sau, n unele cazuri, prin sumarea
toxicitii. Adesea, nu este posibil asocierea reaciilor adverse cu un singur medicament, iar
riscul de rezisten la tratamentul AR evit atitudinea medical tipic de stopare a medicaiei
i iniierea ulterior cu cte un medicament.
Cnd este posibil, evitai utilizarea medicamentelor care prezint acelai profil de reacii
adverse. n orice caz, de cele mai multe ori, beneficiul utilizrii medicamentelor cu toxicitate
suprapus depete riscul. Prin urmare, dac dou medicamente a caror toxicitate se
suprapune sunt considerate eseniale n componena regimului respectiv se recomand mai
degrab intensificarea monitorizrii reaciilor adverse dect evitarea unei anumite combinaii.
Monitorizarea tratamentului antiretroviral i antituberculos la pacienii cu
coinfecie HIV/DR-TB
Tratamentul pentru HIV trebuie administrat zilnic, far nici o excepie, pentru a preveni
dobndirea de rezistene. Complexitatea regimurilor antiretrovirale i regimurilor care cuprind
medicamente antituberculoase de linia a II-a, fiecare cu propria toxicitate i cu toxicitate care
poate fi potenat prin administarea simultan, necesit monitorizare riguroas.
Administrarea celor dou regimuri de tratament este greu de acceptat pentru pacient, iar
riscul mortalitii este crescut. Pacienii cu asociere HIV-DR-TB necesit sprijin socio-
economic, nutritiv i psiho-social pentru finalizarea cu succes a tratamentului.
Implicaiile infeciei HIV n controlul infeciei MDR-TB
ntrzierea n diagnosticul DR-TB, perioadele ndelungate de contagiozitate,
aglomeraia, asocierea TB-HIV contribuie la transmiterea nozocomial. Aceste condiii au
contribuit la apariia epidemiilor de DR-TB care afecteaz att pacienii infectai HIV, ct i
pe cei neinfectai.
Implementarea precauiilor corespunzatoare de control al infeciei la nivelul serviciilor
de sntate reduce semnificativ transmiterea nozocomial. Unele programe de tratament
folosesc msuri elementare de protecie la domiciliu, precum izolarea n anumite ncperi,
protecia respiratorie a personalului medical i ventilaie corespunzatoare.
DR-TB la pacienii infectai HIV este nalt letal i o problem n ascensiune n
numeroase regiuni ale lumii. mbuntirea identificrii cazului, tratamentul precoce
corespunztor, monitorizarea clinic atent, managementul reaciilor adverse i msurile de
control al infeciei sunt componente eseniale ale unui program de succes.