Conine .....

pagini
Dat n faa mea/noastr,
Azi 14.03.2011
Membru comisie de cercetare/inspector de munc
Posesor legitimaie nr. .90/.10.09.2009
Membrii comisiei de cercetare a evenimentului:
..............................................
..............................................
..............................................
DECLARAIE
Subsemnatul/Subsemnata, .........................., fiul (fiica) lui ............... i al (a) ................, nscut() n
localitatea ........................, judeul ...................,la data de ................, cu domiciliul stabil n
judeul ................., localitatea ......................., str. ...................... nr......, bl. ......, sc. ......, et. .....,
ap. .........., sectorul ........, posesor al BI/CI seria ........, nr. .............., eliberat() la data
de ......................., CNP ........................, de profesie ........................, angajat()la ...............................,
din data de ................, n funcia de ................................, cu privire la evenimentul din data
de ........................, ora ........., ce a avut loc la .........................., la locul de
munc..........................................,situat ..........., i n care au fost implicai numiii:..............................
declar urmtoarele:

Semntura,