Facultatea de Mecanic

Master Optimizarea Sistemelor de Transport Rutier

Anul II, zi



http://www.licitatiapublica.ro/licitatii_cautare.php?reincarc=true&pg=2


Sisteme moderne de climatizare










Masterand: Voinea Liviu






Introducere
Atunci cnd vorbim despre micarea uman este greu s precizm care ar fi
numitorulcomun al acesteia. Fiecare individ are particulariti fiziologice i anatomice care-l
deosebesc
de ceilali indivizi. De aceea, poate c a gsi normalitatea este un ideal pe care nu-l vom putea
atinge niciodat. Scopul oricrei cercetri ndreptate spre studiul micrii umane ar trebui s
ne dezvluie cum s ne folosim resursele energetice ct mai eficient.
Proiectarea i realizarea implanturilor este strns legat de opiunile medicale privind
soluionarea cazurilor, dar i de gama de materiale existente. Astfel, n trecut, n lipsa unor
materiale biocompatibile accesibile i a unor tehnici chirurgicale complexe singura soluie era
ndeprtarea esutului afectat, amputarea i nlocuirea, acolo unde era cazul, cu o protez
exterioar. n prezent, exceptnd cazul amputrii, sunt utilizate doua variante chirurgicale:
transplantarea i implantarea.
Tehnologia i biomaterialele folosite la realizarea componentelor protetice s-au mbuntit
foarte mult n ultimele decenii. Dac componentele au fost bine poziionate i fixate, limitele
de supravieuire ale protezelor moderne sunt legate doar de aspectele tribologice (frecare,
uzur i lubrifiere).
Evoluia conceptului de protez i de protezare
Cele mai vechi documente privitoare la folosirea membrelor artificiale provin de la
Herodot i Aristophanes ce dateaz din secolul V .e.n. Cu toate c vestigiile i unele
documente dovedesc existena unor preocupri pentru construcia de proteze nc cu mai
multe sute de ani n urm, un progres real se remarc abia n secolul al XVI-lea. Armurierii
care se ocupau cu construcia protezelor realizau, pentru vremurile de atunci, adevrate
capodopere, compuse din mecanisme de prindere i de rsucire, dotate cu prghii i sisteme
dinate de frnare [Cristea 06].
n Frana, celebrul Ambroise Par (1517-1590) s-a ocupat de problema protezrii,
concepnd i recomandnd diferite tipuri de proteze. Perfecionri ale minilor artificiale cu
articulaii mobile au fost aduse i de ctre Printele Sebastian (1675). Cu 100 de ani mai
trziu, Pierre Dionis descrie construcia unei proteze de lemn, n care ncerca s redea forma i
funcionarea unui membru inferior. De asemenea, sunt notabile i ncercrile chirurgilor
olandezi Solingen i Verduin, care au realizat o protez din lemn n form de cizm pentru
gamb i coaps, care era prevzut cu un manon din lemn pentru coaps, o articulaie pentru
genunchi n form de balama, ine laterale din oel i un picior de lemn. Progresele urmtoare
n construcia protezelor i nzestrarea invalizilor cu membre artificiale sunt de menionat la
nceputul sec. XIX- lea.
Dup primul rzboi mondial, problema protezrii a devenit o necesitate stringent,
datorit numrului mare de invalizi, ceea ce a impus un studiu i o preocupare major pe plan
mondial n realizarea unor proteze eficiente. n aceast perioad apar pentru prima dat
proteze, care n Anglia erau construite din aluminiu i bronz de ctre meterii instrumentiti.
n Germania i n alte state evoluia a fost canalizat spre construcia protezelor din piele cu
schelet metalic i articulaie pentru genunchi i glezn. nceputul secolului al XX-lea aduce n
continuare noi mbuntiri n ceea ce privete reducerea greutii protezelor.

Principii i metode de protezare
Cuvntul protez provine de la cuvintele greceti: pro - n loc, i tilhemi - aezare,
indicnd prin urmare un aparat care s nlocuiasc lipsa unui organ n ntregime sau numai a
unui segment al corpului. Denumirea de protez este de multe ori folosit greit n limbajul
comun, fapt ce d natere la confuzii atunci cnd este vorba de un aparat ortopedic, care are ca
scop ndreptarea unei atitudini vicioase sau s permit reglarea unei funcii.
Principiul de protezare const n folosirea de pri artificiale (proteze) pentru mbuntirea
funciei vitale i a modului de via a persoanelor cu deficiene motorii i nu numai. Este tiut
c pierderea unui segment unilateral sau bilateral, precum si diferite leziuni ce afecteaz o
funcie fiziologic sau creeaz o atitudine vicioas a aparatului locomotor, dau natere unui
traumatism psihic cu reacii profunde asupra individului [Cristea 06]. Completarea unui
membru amputat este unul din scopurile cele mai importante din domeniul protetic i este i
parte de sine stttoare a biomecanicii i terapeuticii. Protezele sunt foarte complexe, pot varia
n funcie de aplicabilitatea lor i pot fi clasificate n funcie de criterii foarte diverse.






Articulaia scapulohumeral (umrul)
Articulaia scapulo-humeral este articulaia de la nivelulumrului. Umrul reprezint
jonciunea trunchiului cu membrele superioare. Acesta este foarte flexibil, asigurnd micrile
de mare amplitudine a braelor i le orienteaz n toate direciile. El permite astfel, majoritatea
gesturilor din viaa cotidiana, cum ar fi dusul minii la gur sau de a bga mna n buzunarul
de la spate. Altfel spus, mobilitatea sa global, ca i stabilitatea sa, sunt foarte importante.
Anatomia articulaiei scapulo-humerale
Umruleste format dintrei oase:
1. Humerus: este osul lung al braului, se termina prin tuberozitatea mare si tuberozitate
mica.
2. Scapula: este un os plat triunghiular, situat in partea posterioara a umrului. Partea
superioara a scapulei este formata din acromion.
3. Clavicula: este un os lung, care leag scapula de stern.

Fig. 1. Articulaia umrului
Fetele articulare sunt reprezentate de:
-cavitatea glenoida a scapulei: are aspect concav, este acoperita de cartilaj hialin si este
mrit de ctre labrul glenoidal.
-capul humeral: este de asemenea acoperit de cartilaj hialin, are aspect sferic si este mai gros
dect cartilajul glenoid.
Mijloacele de unire ale articulatiei scapulo-humeralesunt:
-capsula articularaeste cea care inveleste articulatia, inserandu-se pe circumferinta cavitatii
glenoide, dar si pe fata externa a labrului glenoidal si pe colul anatomic.
-ligamentele gleno-humerale: sunt cele care intaresc capsula in special anterior. Anumiti
autori (in special francezi) descriu existenta a trei ligamente ventrale: ligamentul
glenohumeral superior, ligamentul glenohumeral mijlociu si ligamentul glenohumeral
inferiorsau supragleno-suprahumeral, supragleno-prehumeral si pregleno-subhumeral. Toate
acestea se insera la nivelul humerusului.
-ligamentul coraco-humeraleste cel mai bine individualizat. Este localizat in partea superioara
a articulatiei.

Muchii si tendoanele articulaiei scapulo-humerale:
1. Coiful rotatorilor:deasupra capsulei, un strat muscular nconjoar articulaia
umrului, de unde provine si numele de coiful rotatorilor. Aceasta structura asigura nu numai
majoritatea micrilor umrului, dar si stabilitatea sa, prin meninerea capului humeral fixat n
centrul cavitii articulare a scapulei.Este format din patru muchi scuri:
subscapular,supraspinos, subspinos i rotundul mic. Muchiul subscapular este localizat
ventral, muchiul supraspinos este situat postero-superior, muchiul subspinoseste localizat
posterior iar muchiul rotund mic este localizat antero-inferior.
2. Tendonul bicepsului lung
Extremitile acestor muchi formeaz tendoanele coifului rotatorilor. Acestea se insereaz pe
scapula i converg spre extremitile superioare ale osului humeral, la nivelul tuberozitii
mici si tuberozitii mari. ntre cele doua tuberoziti se descrie culisa bicipital, la nivelul
creia ptrunde tendonul bicepsului lung, care se fixeaz pe faa superioar a glenei i
ptrunde n cavitatea articulaiei osului humerus. Acesta permite meninerea capului osului
humeral n cavitatea glenoid.
3. Muchii superficialigenereaz fora i viteza necesar micrilor. ncepnd cu
muchiul deltoid, dens, triunghiular si larg, care formeaz conturul umrului. Plecnd din
clavicula si scapula, ele se insereaz pe osul humerus pentru a aciona, mpreun cu marele
pectoral, n vederea micrii braului nspre partea din fa, mpreun cu rotundul mare i
marele dorsal.
Inervaia umrului este realizata de mai muli nervi provenii din plexul brahial. Printre
acetia, se remarcnervul axilarcare inerveaz muchiul deltoid, nervul suprascapularcare
inerveaz muchii supraspinoi si subspinoi i nervul musculocutanatcare inerveazmuchiul
biceps lung.
Vascularizaia articulaiei scapulo-humerale:
Arterele provin din arterele circumflexe humerale i artera suprascapular.
O parte a mobilitii umrului este datorata celor doua mici articulaii:
-articulaia sterno-clavicularcare este situata intre clavicula si stern, este in permanenta
mobila, deoarece orice miscare a membrului superior i este transmis acesteia.
-articulaia acromio- clavicular reunete acromionul si clavicula, permind claviculei s
execute micri de rotire de anumite grade, dinspre anterior ctre posterior.
Umrul are de asemenea dou spaii de alunecare, fr cartilaj, a cror funcionare este
indispensabila:
-articulatia scapulo-toracic format numai din esut adipos celular, ea permite scapulei sa
alunece pe cavitatea toracica, asigurand astfel o buna pozitionare a glenei in raport cu capul
humeral.
-bursa subacromial: aceasta este o bursa foarte fin care conine o mica cantitate de esut
sinovial care se interpune intre clavicula si acromion, in partea superioara si osul humerus in
partea inferioara. Rolul sau este de a facilita alunecarea ntre coiful rotatorilor i partea
superioara a umrului.

Articulaia umrului
Articulaia umrului sau articulaia glenohumeral, se formeaz n locul n care capul humeral se
potrivete la nivelul unei scobituri de la nivelul scapulei numit cavitate glenoid . Micrile
permise de articulaia umrului sunt: abducie-adducie, flexie-extensie, circumducie, rotatie
intern-extern.
Micarea de flexie-extensie se realizeaz n jurul axei transversale 2 (fig.2) ce intersecteaz
centrul tuberculului mare al humerusului i centrul cavitii glenoide [Drgulescu D., 2005].


Fig. 2 Axele articulaiilor braului

Micarea de abducie-adducie se execut n jurul axei anteroposterioare 3 (fig.2) ce
trece prin partea inferioar a capului humeral [Drgulescu D., 2005].
Micarea de circumducie rezult din compunerea micrilor de flexie-extensie i abducie-
adducie [Drgulescu D., 2005].


Fig. 3. Modelul cinematic al umrului







Tipuri de proteze
Clasificarea protezelor






PROTEZA INVERSAT DE UMR N TRAUMATOLOGIE.
PRINCIPII I REZULTATE
Proteza inversat de umr (PIU) a devenit o opiune terapeutic important n
artropatiile
glenohumerale cu leziuni majore ale coafei rotatorilor, ireparabile. Aceast protez permite
restaurarea mobilitii n pofida unei deficiene a coafei rotatorilor, spre deosebire de proteza
anatomic, la care, pentru a funciona, este nevoie de o coaf indemn sau reparat.
Hemiartroplastia, considerate standardul n fracturile de extremitate proximal de humerus ce
necesit protezare, este marcat de o rat a eecului funcional de cauz nonseptic, n
aproximativ 40% din cazuri, eec pus pe seama deficitului coafei rotatorilor, n principal prin
neconsolidarea fragmentelor metafizare fixate n jurul protezei. Chiar i n cazul consolidrii
acestora, o limitare a rotaiei externe este ntlnit ntr-un procent foarte mare dintre pacienii
operai. Scopul acestui articol este de a descrie tehnica artroplastiei cu proteza inversat de
umr n fracturile de extremitate proximal de humerus prin abord superoextern i de a
analiza rezultatele seriilor publicate pe aceast tem. Riscurile operatorii importante i
dificultile n urmrirea postoperatorie a pacienilor care beneficiaz de o astfel de intervenie
sunt date de faptul c aceast operaie este rezervat pacienilor vrstnici, peste 70 de ani.
Proteza inversat de umr (PIU) este un conceptintrodus de Grammont n anii 80, ca
o soluie pentru artropatiile de umr cu leziuni masive de coaf, la care folosirea
protezeianatomice era urmat de evoluie nesatisfctoare pe plan funcional. Extinderea
indicaiei protezei inversate la pacienii vrstnici cu fracturi de extremitate proximal de
humerus ileziuni de coaf a fost fcut chiar de inventatorul acestei proteze (22 de cazuri n
perioada 1989-1993), dar rezultatele nu au fost publicate. Design-ul acestei proteze inversate
se bazeaz pe schimbarea suprafeei de contact dintre glen i humerus, din
concav n convex spre extern, efectund n acelai timp o medializare i o coborre a
centrului de rotaie gleno-humeral (conceptul Grammont).
Aceast neo-poziie a centrului de rotaie permite o cretere a momentului forei
muchiului deltoid pe humerus n abducie, situaie ce compenseaz lipsa coafei rotatorilor.
Acestconcept a fost modificat de Bigliani i Boileau n vederea diminurii complicaiilor,
deloc neglijabile, ce au aprut ca urmare a acestei poziionri, precum fenomenele de
osteoliz iuzur la polul inferior glenoidian, cu formarea unei ancoe ichiar degradarea
componentelor protetice. Pentru rezolvarea acestor deficiene, Bigliani i Boileau au
modificat acest conceptconsidernd c o lateralizare a centrului de rotaie glenohumeral
printr-o metaglen mai nalt sau prin grefon spongios pstrnd, totui coborrea centrului de
rotaie, ar obine rezultatele pe termen mediu i lung mult ameliorate, fr o scdere
semnificativ a funciei.
Rezultatele artroplastiei cu proteza inversat de umrpentru artropatia cu leziuni de
coaf i dup rezecii tumorale au demonstrat c design-ul special al acestei proteze
reabiliteaz
mobilitatea umrului, n ciuda unei impotene funcionale a coafei rotatorilor.(1,2)
Rezultatele publicate pentru pacienii cu fractur de extremitate proximal de humerus,
al cror tratament a constat n hemiartroplastie, au demonstrat o eficacitate sczut a acestei
proteze, din cauza ineficienei coafei, afectat fie prin migrarea fragmentelor fracturare de
metafiz dup intervenie, fie prin pseudartroza metafizar. Mai mult, n cazul reviziei
eecului unei hemiartroplastii, proteza inversat mbuntete funcia umrului.(3-6)
Folosirea protezei inversate n cazuri selecionatede pacieni vrstnici a fost raportat n serii
mici, cu un nivel de eviden clinic sczut.(7-9)
Indicaii i contraindicaii
Indicaiile pentru aceast protez inversat n traumatologie sunt rezervate:
- fracturii de extremitate proximal de humerus tip IV,dup clasificarea Neer, cu sau
fr luxaia capuluihumeral;
- fractura capului humeral cu mai mult de 40% dinsuprafaa articular afectat;
- unele fracturi cu trei fragmente, cu deplasareimportant i stoc osos diminuat.
Factorul vrst (peste 75 de ani) poate fi decisiv nalegerea ntre hemiartroplastie i
proteza inversat la un pacient cu fractur de extremitate proximal de humerus necesitnd
artroplastie. De asemenea, comorbiditile i calitatea metafizar a humerusului proximal
(osteoporoza accentuat) pledeaz pentru proteza inversat n faa hemiartroplastiei. Proteza
inversat de umr este contraindicat la pacienii tineri (cu excepia procedurilor salvatoare),
n cazul unei infecii active, n cazul paraliziei de nerv axilar (ineficiena deltoidului,
principalul motor al abduciei), n cazul unui stoc osos glenoidian sczut (ceea ce ar mpiedica
o bun fixare a componentei glenoidiene). Trebuie considerat un interval terapeutic de 2 pn
la 6 zile ntre traumatism i intervenia de artroplastie, cu scopul de a diminua sngerarea
perioperator i riscul apariiei unui hematom postoperator.




TEHNICA OPERATORIE


Fig. 4. Componentele unei proteze inversate de umr

Abrodul
Exist 3 aborduriposibile pentru implantarea uneiproteze inversate de umr: supero-
lateral, delto-pectoral i transacromial. Analiza avantajelor i inconvenientelor fiecrui abord,
pledeaz pentru abordul supero-lateral. n artroplastia inversat pentru fractura de humerus
proximal exist un risc potenial de instabilitate cauzat de hematomul postoperator, sau de
deplasarea secundar a trohiterului pe fondul unui os porotic. Abordul deltopectoral este
indicat n cazul n care traiectul de fractur implic i diafiza humeral, cnd, un abord extins
este necesar. Abordul transacromial este utilizat exceptional.

Fig. 5.Abord longitudinal cu pacientul plasat npoziie chaise longue

Pacientul este plasat n poziie de chaise longue. Unabord longitudinal, pornind de la
articulaia acromioclavicular pn la 4 cm distal de marginea acromionului (fig. 5). Se
ptrunde ntre deltoidul anterior i mijlociu. Un deprttor este plasat subacromial. Se
evacueaz hematomul fracturar. O sutur de siguran este aplicat la polul inferior al plgii
operatorii, pemuchiul deltoid, pentru a prentmpina o leziune de nerv axilar prin tensionarea
fibrelor deltoidului. n anumite cazuri, incizia poate fi prelungit distal, dar cu izolarea
prealabil a nervului circumflex. Se practic dezinseria de pe acromion a deltoidului anterior
i a ligamentului coracoacromial. Bursa subacromial este nlturat.

Fig. 6. Expunerea fracturii
Primul pas este identificarea fragmentelor fracturare.Intervalul rotatorilor este deschis,
ntre subscapular i supraspinos. O individualizare a tendonului supraspinosului i
infraspinosului va fi efectuat n continuare. Tendonul supraspinosului este apoi rezecat la
nivelul marginii superioare a glenei (fig. 6). Apoi, tendonul lung al bicepsului este rezecat, iar
fragmentele de cap humeral sunt extrase. Trohiterul este mobilizat posterior i 4 fire de sutur
de ateptare sunt plasate, dou pe tendonul infraspinosului i dou pe tendonul rotundului
mic, la jonciunea os-tendon (fig. 7). Trohinul este mobilizat anterior, iar pe tendonul
subscapularului, tot la jonciunea os-tendon, sunt plasate dou fire de ateptare.

Fig. 7. Mobilizarea posterioar a trohiterului i plasarea a patru fire de sutur de ateptare

Fig. 8A. Poziionarea ghidului glenoidian
Pregtirea glenei
Glena este pregtit prima, iar metaglena este fixatfr ciment.
O bun expunere a glenei este necesar. Pentruaceasta, o capsulotomie
circumfereniar complet n jurulcavitii glenoidiene este indispensabil pentru a
permitedeprtarea humerusului proximal spre distal. Alegereadeprttoarelor depinde de
condiiile anatomice ale pacientului.Excizia cartilajului rezidual se efectueaz cu ajutorul unei
rzuesau chiurete glenoidiene. Se poziioneaz apoi ghidul glenoidianaliniindu-l cu marginea
inferioar a glenei (fig. 8).

Fig. 8B. Poziionarea ghidului glenoidian


Fig. 9. Fixarea bazei glenoidei
Meridianul i ecuatorul glenei sunt marcate cuelectrocauterul pentru a stabili poziia
ghidului i a frezelor.
O bro de ghidaj de diametru 2,5mm este introdus n orificiul central acestui ghid,
orientnd-o spre inferior la 10-15 grade fa de orizontal. Este esenial ca glenosfera s fie
aliniat la marginea inferioar a glenei i s fie uor nclinat spre inferior, pentru a
minimaliza riscul de conflict cu omoplatul i riscul de anco n aducie complet. Cu un
burghiu canelat se va fora pe broa de ghidaj o gaur cu diametrul de 6mm.Aceast gaur este
folosit ca ghid pentru freza glenoidian. Se frezeaz pn se obine o suprafa perfect plan,
pentru a poziiona i a fixa baza glenoidei (fig. 9). n msura n care este posibil, osul
subcondral se va pstra pentru a asigura un ancoraj fiabil.
Datorit nclinrii de 10-15 a frezei, se va eliminamai mult os n partea inferioar a
glenei.
Se foreaz gaura de ancorare plotului central de diametru 7,5mm. Implantarea
metaglenei se va face dup metoda descris de Hatzidakis (fig. 9).(19) Este imperativ s se
obin un contact perfect uniform ntre faa inferioar a metaglenei i suprafaa frezat. Dou
uruburi de zvorre cu unghiuri variabile sunt apoi inserate n orificiul inferior i superior al
metaglenei. urubul inferior de diametru 4,5mm este introdus primul i este direcionat nspre
pilierul omoplatului; urubul superior este introdus dup cel inferior i direcionat nspre baza
coracoidei. uruburile sunt strnse progresiv, alternativ cu scopul de a evita decoactarea
metaglenei.Glenosfera i insertul de polietilen de prob sunt montate i o reducere de prob
este efectuat cu scopul evalurii amplitudinilor articulare i confirmarea tensiunii n deltoid,
precum i n coracobrahial. Stabilitatea articulaiei este testat n particular n poziia de
adducie, extensie i rotaie extern,poziie n care riscul de instabilitate este cel mai ridicat.
Dac reducerea de prob nu este satisfctoare, atunci se vor testa alte inserturi de polietilen
cu scopul de a corecta instabilitatea articular sau tensiunea deltoidian.
Atunci cnd reducerea de prob este corectglenosfera cu conul de mors 36mm sau
40mm este impactat pe metaglen. Acest timp operator necesit o excelent expunere a
glenei, cci glenosfera trebuie s fie perfect poziionat.
Pregtirea i implantarea tijei humerale

Fig. 10. Calibrarea humerusului cu instrumente de ghidaj

Humerusul proximal este translatat n lateral, iartrohiterul i trohibul, cu inseriile
tendinoase aferente, sunt ecarti posterior i respectiv anterior de humerus. Rape progresive
sunt utilizate pentru calibrarea humerusului, utiliznd instrumentele de ghidaj aferente trusei,
astfel nct s obinem o retroversie a tijei humerale de 20 de grade (fig. 10).
Gradul de nfundare al tijei humerale poate fi orientatde ghidul cortical ce ia n calcul
defectul metafizar. n practic, acest ghidaj este doar orientativ cci o abatere de civa mm
este acceptat, corecia fcndu-se prin insertul de polietilen la testele de luxaie i de
tensiune n deltoid cu componentele de prob. Proteza de prob trebuie s fie stabil pe seama
unei tensiuni corecte n deltoid, nainte de reinseria tuberozitilor.(19) n cazul afectrii
diafizare, o tij lung humeral va fi folosit.
nainte de a implanta tija humeral se vor introducedou sau trei fire de sutur n
orificiile special destinate de pe partea metafizar a tijei. Acestea vor servi pentru ataarea
tendoanelor subscapularului i rotundului mic pe partea metafizar a protezei.
Tija humeral poate fi cimentat sau necimentat. ncazul unei tije cimentate nu se va
folosi ciment n partea metafizar a protezei, deoarece fragmentele osoase cu inseriile
subscapularului i rotundului mic vor consolida printr-un procesde osteointegrare favorizat de
materialul i design-ul protezei. Odat fixat tija humeral, se fixeaz i insertul de polietilen
(fig. 11).
Pentru reducerea final se va practica o traciune axialpe membrul superior aplicndu-
se n acelai timp o presiune pe humerus n direcia posterioar. O lejer flexie anterioar
poate diminua tensiunile din deltoid i favoriza manevra de reducere.
Repararea/reinseria prilor moi

Fig. 11. Suturi transosoase pentru poziionarea trohiterului i a trohinului

Stabilitatea articulaiei i amplitudinile micrilorarticulare fiind satisfctoare,
urmeaz poziionarea trohiterului i trohinului n jurul poriunii metafizare a componentei
humerale, cu structurile tendinoase aferente, utiliznd suturile transosoase cu fir neresorbabil
5.0, puse n etapele operatorii precedente (fig. 11). O ntrire a acestora este efectuat prin
sutura tendon-tendon. De menionat c tendonul supraspinosului trebuie rezecat la jonciunea
musculo-tendinoas, inutilitatea lui n funcionarea protezei inversate de umr, fiind
demonstrat. Pe de alt parte, inseriile subscapularului i rotundului mic trebuie pstrate,
acestea asigurnd o mare parte din rotaia extern i intern. Infraspinosul, poate fi conservat
atunci cnd este indemn.
Tehnica de sutur a tuberozitilor n jurul metafizeiprotezei se va face dup schema
celor 6 suturi descris de Bolieau (20) pentru hemiartroplastia n fracturile de humerus
proximal (fig. 12).
Datorit medializrii, nu exist tensiune n coafarotatorilor. Dup reinseria
tuberozitilor se va testa mobilitatea umrului i se va decide programul de recuperare
postoperatorie. O hemostaz minuioas este necesar i un drenaj aspirativ este instalat
pentru a diminua riscul de hematom postoperator. Se va reinsera transosos deltoidul anterior,
denzinserat n momentul abordului de pe marginea anterioar a acromionului.

RECUPERAREA
Nu exist o eviden a unui metode superioare dereabilitare. Majoritatea autorilor
recomand imobilizarea pentru 4 sptmni n abducie i rotaie neutr (fig. 12) cu
mobilizare pasiv precoce, pe cnd alii recomand o simpl imobilizare brahiotoracic.
Exist un consens asupra limitrii pentru o perioad de 6 sptmni a rotaiilor active la
nivelul umrului, pentru a favoriza consolidarea tuberozitilor i a mpiedica o deplasare
secundar a lor.

Fig. 12. A. Hemiartroplastie B. Proteza inversat
Rezultatele studiilor n artoplastia de umr pe fracturade humerus proximal au artat o
diferen de 25 de grade n amplitudinea abduciei active, n favoarea protezei inversate n
raport cu hemiartroplastia.(18) Rezultatele protezei inversate pefractura recent sunt uor
inferioare celor pe artropatie cu leziune de coaf (cuff tear arthropaty).
Problema neconsolidrii tuberozitilor i disfunciilecoafei restante sunt printre
cauzele de eec n proteza inversat de umr pe fractur.
Cazeneuve i Cristofari (8) au publicat un studiu pe 23de cazuri i au artat c
jumtate din protezele inversate pe fractur au necesitat revizie la 5 ani, vrsta medie a
pacienilor fiind de 75 ani (limite 58-90 ani). Protezele au fost n majoritate necimentate.
Sutura tuberozitilor nu a fost sistematic, doar la 5 cazuri efectundu-se o sutur transosoas
periprotetic. Printre complicaii au fost: luxaia 1 caz, infecia 1 caz (ambele revizuite) i
algodistrofia n 2 cazuri.
Scorul Constant mediu adaptat a fost de 60 de punctela 6 luni postoperator, cu o
abducie de 120 de grade n majoritatea cazurilor. Rotaia extern a fost mai bine recuperat la
pacienii cu sutura tuberozitilor. Principala cauz de revizie la distan a fost fenomenul de
noching sau ancoasubglenoidiana.
Bufquin (7) a raportat o serie mai larg de protezeinversate pe fractur (43 de cazuri cu
o vrsta medie de 78 ani). Abordurile folosite fiind deltopectoral la jumtate dintre pacieni i
superolateral la cealalt jumtate. Tuberozitile au fost fixate sistematic la toate cazurile.
Majoritatea componentelor humerale au fost necimentate (37 de cazuri).
Se recomand implantarea componentei humeralen poziie neutr, dar nu s-a
demonstrat o influen statistic a rotaiei pe rezultatele studiului. O treime din cazuri a
prezentat complicaii (12 cazuri): 1 fractur glenoidian, 5 pacieni cu deficit tranzitor
neurologic, 1 fractur de acromion, o luxaie, o ruptur secundar de deltoid, 3 cazuri de
algodistrofie. Cu o durata de urmrire de 2 ani, pacienii au prezentat o abducie medie de 97
de grade. Scorul Constant adaptat, la 6 luni a fost 44 de puncte, iar rotaia extern de 30 de
grade. Nu au fost diferene semnificative n funcie de calea de abord, rezultatele clinice fiind
mai slabe la pacienii de peste 75 de ani, iar rotaia extern activ a fost mai ampl la pacienii
ce au prezentat o consolidare a tuberozitilor.
Radiografiile de control seriate au artat o rat dedeplasare secundar a tuberozitilor
n jumtate din cazuri iar 90% dintre pacieni au prezentat osificri periprotetice la ultima
evaluare.
Alte studii comparative ntre proteza inversat ihemiartroplastie au demonstrat
superioritatea protezei inversate pe mobilitate, cu un scor Constant mai mare cu 10 puncte n
favoarea protezei inversate. Evoluia scorului Constant a fost corelat cu gradul de
consolidare a tuberozitilor, n ambele loturi de pacieni. Proteza inversat de umr trebuie
considerat ca o alternativ la hemiartroplastie la pacienii vrstnici i permite o evoluie
ameliorat a abduciei chiar i n cazul neconsolidrii tuberozitilor. Pe de alt parte,
consolidarea tuberozitilor este necesar pentru rotaia extern.
n ceea ce privete rata de supravieuire a protezeiinversate de umr, Guery (24) a
artat ca rata de supravieuire este mai bun n cazul protezei pe artropatie cu deficien de
coaf, dect n alte patologii (reumatismale, traumatice sau revizii). Indicaia protezei
inversate n fractura recent trebuie s se bazeze pe perspectiva neconsolidrii tuberozitilor,
n cazul n care s-ar practica o hemiartroplastie.
Decizia alegerii protezei inversate n faahemiartoplasiei trebuie s se bazeze pe
evaluarea raportului risc/beneficiu la aceti pacieni vrstnici.

Referine
1. Sirveaux F, Favard L, Oudet D, et al. Grammont invertedtotal shoulder arthroplasty in the treatment
ofglenohumeralosteoarthritis with massive rupture of thecuff. Results of amulticentre study of 80
shoulders. J BoneJoint Surg Br. 2004;86:388Y395.
2. De Wilde L, Sys G, Julien Y, et al. The reversed Deltashoulder prosthesis in reconstruction of the
proximalhumerus after tumour resection. Acta Orthop Belg.2003;69:495Y500.
3. De Wilde L, Mombert M, Van Petegem P, et al. Revisionofshoulder replacement with a reversed
shoulderprosthesis(Delta III): report of five cases. Acta OrthopBelg. 2001;67:348Y353.
4. 4. Paladini P, Collu A, Campi E, et al. The inverse prosthesisas a revision prosthesis in failures of
shoulderhemiarthroplasty.Chir Organi Mov. 2005;90:11Y21.
5. Jouve F, Wall B, Walch G. Revision of shoulderhemiarthroplasty with reverse prosthesis. In: Walch G,
Boileau P, Mole D, eds. Reverse Shoulder Arthroplasty,Clinical Results V Complications V Revision.
Montpellier:Sauramps Medical; 2006:217Y227.
6. Gohlke F, Rolf O. Revision of failed fracturehemiarthroplasties to reverse total shoulder prosthesis
through the transhumeral approach: method incorporating apectoralismajorYpedicled bone window.
Oper OrthopTraumatol. 2007;19:185Y208.
7. Bufquin T, Hersan A, Hubert L, et al. Reverse shoulderarthroplasty for the treatment of three- and four-
partfractures of the proximal humerus in the elderly: aprospective review of 43 cases with short term
follow-up. JBone Joint Surg Br. 2007;89:516Y520.
8. Cazeneuve JF, Cristofari DJ. Grammont reversedprosthesis for acute complex fracture of the
proximalhumerus in an elderly population with 5 to 12 years followup.Rev Chir Orthop Reparatrice
Appar Mot.
2006;92:543Y548.
9. Sirveaux F, Navez G, Favard L, et al. Reverse prosthesisfor acute proximal humerus fracture, the
multicentric study.In: Sirveaux F, ed. Reverse Shoulder Arthroplasty. ClinicalResults, Complications,
Revision. Montpellier: SaurampsMedical; 2006:73Y80.
10. Dines DM, Tuckman D, Dines J. Hemiarthroplasty forcomplex four-part fracture of the proximal
humerus:technical considerations and surgical technique. Univ PaOrthop J. 2002;15:29Y36.
11. Mora Guix JM, Gonzalez AS, Brugalla JV, et al. Proposedprotocol for reading images of humeral head
fractures. ClinOrthop Relat Res. 2006;448:225Y233.
12. Robinson CM, Page RS, Hill RM, et al. Primaryhemiarthroplasty for treatment of proximal
humeralfractures. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A:1215Y1223.
13. Parsch D, Wittner B. Prevalence of rotator cuff defects indislocated fractures of the humerus head in
elderly patients.Unfallchirurg. 2000;103:945Y948.
14. Mighell MA, Kolm GP, Collinge CA, et al. Outcomes ofhemiarthroplasty for fractures of the proximal
humerus. JShoulder Elbow Surg. 2003;12:569Y577.
15. Nove-Josserand L, Walch G, Wall B. Instability of thereverse prosthesis. In: Walch G, Boileau P, Mole
D, eds.Reverse Shoulder Arthroplasty, Clinical Results,Complications, Revision. Montpellier:
Sauramps Medical.2006: 247Y260.
16. Webb M, Funk L. An anterosuperior approach for proximalhumeral fractures. Tech Shoulder Elbow
Surg.2007;7:77Y81.
17. Seebauer L. Reverse prosthesis through a superiorapproach for cuff tear arthropathy. Tech Shoulder
ElbowSurg. 2006;7:13Y26.
18. Sirveaux F, Mole D, Boileau P. The reversed prosthesis. In:Warner JJ, Iannotti JP, Flatow E, eds.
Complex andRevision Problems in Shoulder Surgery. Philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins;
2006:497Y511.
19. Hatzidakis AM, Norris TR, Boileau P. Reverse shoulderarthroplasty, indications, technique and results.
TechShoulder Elbow Surg. 2005;6:135Y149.
20. Boileau P, Walch G, Krishnan S. Tuberosity osteosynthesisand hemiarthroplasty for four-part fractures
of the proximalhumerus. Tech Shoulder Elbow Surg. 2000;1:96Y109.
21. Jain N, Pietrobon R, Hocker S, et al. The relationshipbetween surgeon and hospital volume and
outcomes forshoulder arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A:496Y505.
22. Kralinger F, Schwaiger R, Wambacher M, et al. Outcomeafter primary hemiarthroplasty for fracture of
the head ofthe humerus. A retrospective multicentre study of 167patients. J Bone Joint Surg Br.
2004;86:217Y219.
23. Guery J, Favard L, Sirveaux F, et al. Reverse total shoulderarthroplasty. Survivorship analysis of eighty
replacementsfollowed for five to ten years. J Bone Joint Surg Am.2006;88:1742Y1747.
24. http://legacy.owensboro.kctcs.edu/gcaplan/anat/notes/api%20notes%20i%20types%20of%20joints.htm