1

Ministerul Educatiei Nationale

Scoala Postliceala Sanitara
Prof.Dr. Petre Branzei




Proiect de diploma
Examenul de absolvire a scolii postliceale sanitare
Calificarea profesionala: asistent medical generalist



Ingrijirea gravidei in travaliu asistarea nasterii.




Indrumator, Candidat,
As.med. Faifer Marinela Catur Vasile
Sebastian











Promotia 2013
2


Cuprins
CAPITOLUL I
ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ
1.1 NOIUNI DE ANATOMIE A APARATULUI GENITALE FEMININ
1.2 UTERUL
1.3 MIJLOACE DE FIXARE SI SUSTINERE A UTERULUI
CAPITOLUL II
NASTEREA NATURALA LA TERMEN
2.1 NASTEREA NATURALA LA TERMEN
2.2 MECANISMUL NASTERII
2.3 LAUZIA FIZILOGICA IMEDIATA POSTPARTUM
CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE
3.1 ROLUL GENERAL AL ASISTENTEI MEDICALE
3.2 ROLUL SPECIFIC AL ASISTENTEI MEDICALE
CAPITOLUL IV
PREZENTARE CAZ
4. PREZENTARE CAZ







3

ARGUMENT

Nasterea normala sau eutocica reprezinta expulzia fatului pe cai naturale in prezentatie
craniana, longitudinala, pelvina, a unui fat ajuns la termen.
Daca nu se poate vorbi despre un istoric al nasterii din motive lesne de inteles, se poate
vorbi in schimb de o evolutie a nasterii, a cunoasterii acestui proces si al celor legate de el. Astfel,
nca din 1550 I. H. egiptenii cunosteau unele probleme legate de ginecologie, obstetrica, avort,
sarcini, menstruatie, boli particulare ale femeii si metode de tratament. De asemenea, aveau unele
metode de determinare a sarcinii si a sexului fatului.
n Grecia antica, femeile din Atena erau asistate la nastere de o moasa.
Medicii si moasele din acea vreme practicau palparea abdominala, examenul vaginal cu
specul vaginal, notau schimbarile cervixului si dilatatia.
Avortul era cu desavarsire interzis, fata de situatia din India, unde se considera ca nou-
nascutul nu are spirit chiar catva timp dupa nastere, din care cauza, copilul era extras cu manevre
foarte crude.
Si cu toate ca astazi s-a ajuns la fertilizarea in vitro, ecografie, monitorizare electronica a
fatului si altele, nasterea desi aparent atat de fireasca ramane unul dintre marile miracole ale
naturii.
Aceasta lucrare de diploma cuprinde patru capitole n care urmaresc diferite stadii ale
nasterii, de la primele simptome ale acesteia pana la sosirea copilului pe lume.
Primul capitol al lucrarii de diploma cuprinde anatomia aparatului genital feminin. Din
punct de vedere anatomic m-am axat pe uter deoarece oul rezultat din fecundarea gametului
feminin si gametului masculin se grefeaza n cavitatea uterina, unde continua sa creasca si sa se
dezvolte pana ce fatul devenit viabil este expulzat din uter prin actul nasterii.
In urmatorul capitol am descris nasterea de la primele simptome ale acesteia si pana la
sosirea copilului pe lume.
Capitolul trei al acestei lucrarii de diploma cuprinde rolul asistentei : (general si specific)
si nevoile fundamentale ale fiintei umane dupa Virginia Henderson.
In ultimul capitol am prezentat un caz.













4

CAPITOLUL I

1.1 NOTIUNI DE ANATOMIE A APARATULUI GENITAL FEMININ

Reproducerea este o caracteristica fundamentala a oricarei fiinte si se realizeaza prin
participarea a doua organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundarii gametului feminin
(ovulul) de catre gametul masculin (spermatozoidul). Oul rezultat se grefeaza in cavitatea uterina,
unde continua sa creasca si sa se dezvolte pana ce fatul devenit viabil este expulzat din uter prin
actul nasterii.
Aparatul genital feminin este format din:
a) o parte externa:
vulva: reprezinta deschiderea nafara organelor genitale. Ea este constituita
din:
muntele lui Venus;
labiile mari;
labiile mici;
clitorisul;
himenul;
glandele Bertholin;
glandele Skene;
bulbii vestibulari;
glandele anexe regionale;
perineul;
b) o parte interna:
vaginul - esteunorgan fibro-musculos cu lumenul turtit in sensul
antero-posterior. Are rol n copulatie si serveste drept canal la
trecerea fatului si anexelor sale in timpul nasterii. Datorita
elasticitatii sale are posibilitatea de a se deschide in cursul nasterii,
cand peretii sai pot veni in contact cu peretii bazinului, pentru ca
dupa aceea sa revina la dimensiunile obisnuite. Vaginul are o
lungime de aproximativ 12 centimetri si diametrul de 2 centimetri ;
uterul - esteun organ musculos cavitar, in care se dezvolta oul; la
sfarsitul sarcinii el expulzeaza fatul si anexele sale. Este un organ
nepereche, avand o lungime la nulipare de 6,5 cm iar la multipare
7,8 cm; are un diametru transvers de 5 cm la baza si 3 cm n
portiunea medie a colului si un diametru antero-posterior de 2,5-3
cm.
trompele uterine - sunt doua conducte musculo-membranoase care
se intind de la coarnele uterine pana la ovare; au o lungime de 10-
12 cm cu diametre care variaza pe traiectul lor ntre 2-4 cm pana la
6-8 cm.
ovarele - sunt organe pereche si determina caracterele sexuale
primare. Sunt situate in cavitatea pelviana pe peretele sau posterior.
Au diametrul longitudinal de 3 cm, latimea de 2 cm si grosimea de
1 cm. Ele produc ovulele si au rol endocrin prin secretia hormonilor
sexual
5

1.2 UTERUL

Este organul in care se nideaza si se dezvolta produsul de conceptie si care produce expulzia
acestuia dupa dezvoltarea lui la termen.
FORMA: unui trunchi de con turtit in sens antero-posterior, avand baza orientata in sus si
varful trunchiat in jos. In partea mijlocie prezinta o ingustare numita istm, care il imparte in doua
portiuni diferite: corp si col. Este situat in regiunea pelviana pe linia mediana si prezinta raporturi
anatomice:
anterior - cu vezica urinara;
posterior - cu rectul;
inferior - se continua cu vaginul;
superior - cu organele intestinale si colonul;
lateral - cu ligamentele largi;
DIMENSIUNILE UTERULUI:
la femeia adulta nulipara, lungimea este de 6,5 cm si latimea la nivelul
fundului este de 4 cm, iar grosimea de 2 cm.
la femeia multipara aceste dimensiuni cresc cu aproximativ 1 cm;
lungimea 7,5 cm, latimea 5 cm si grosimea de 3 cm.
CONSISTENTA UTERULUI:
este ferma, dar elastica usor de perceput la examenul ginecologic. El tinde
in timpul examinarii sa scape printre degete, ca un sambure de cireasa. In
sarcina, uterul devine mai moale, mai pastos.
GREUTATEA UTERULUI:
este in medie de 50-70 grame, fiind mai usor la nulipare (50-60 gr) decat
la multipare (60-70 gr).
este format din trei parti: corpul, istmul si colul.
1.corpul uterin-are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se descriu doua fete si doua
margini:
fata anterioara - usorconvexa este acoperita de peritoneu pana la istm,
unde acesta se reflecta pe vezica, formand fundul de sac vezico -uterin.
fata posterioara - mai convexa, cu o creasta mediana este acoperita de
perioneu, care coboara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal
posterior; apoi se reflecta pe rect formand fundul de sac vagino-rectal
(Douglas). Este in raport cu ansele intestinale si colonul ileo-pelvin. Pe
marginile uterului se gasesc vasele uterine si se pot afla vestigii ale
canalului Wolff, cum este canalul Malpighi-Gartner.
marginea superioara sau fundul uterin - este ingrosata si rotunjita,
concava sau rectilinie la fete si net convexa la multipare.
2.istmul - continuacorpul uterin si reprezinta o zona retractila a acestuia.
3.colul uterin - este mai ingust si mai putin voluminos decat corpul si are o forma de butoias cu
doua fete convexe si doua margini groase si rotunjite. Vaginul se insera pe col dupa o linie oblica
ce urca posterior insertia sa divizand colul in portiunea supra si subvaginala.




6

1.3 MIJLOACE DE FIXARE SI DE SUSTINERE
A UTERULUI

Sunt reprezentate de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:
ligamente largi;
ligamente rotunde;
ligamente utero-sacrate;
Ligamentele largi - sunt doua cute peritoneale de forma patrulatera, intinse intre marginile
uterului si pe peretii laterali ai excavatiei pelvine. Fiecare ligament este format din
doua foite peritoneale, una anterioara, alta posterioara. Acestea se continua una pe
cealalta la marginea superioara a ligamentului larg. In aceasta margine se gaseste
tuba uterina. Foita anterioara trece pe vezica si pe peretele anterior al pelvisului
formand excavatia vezico-uterina. Foita posterioara coboara mai jos pana pe
vagin, apoi se reflecta pe ampula rectala si pe peretele pelvian posterior formand
excavatia recto-uterina.
Ligamentul rotund - este un cordon conjuctivo-muscular pereche care pleaca de la unghiul
tubar al uterului strabate ligamentul larg, incretiseaza vasele iliace externe si
patrunde n canalul inghinal, parcurge acest canal, iese din el prin orificiul
subcutan si se termina in tesutul grasos al muntelui pubelui si al labiilor mari.
Lungimea lui este de aproximativ 12 - 15 cm, iar grosimea de 4-7 mm.

STRUCTURA UTERULUI

Peretele uterului este format din trei tunici:
tunica seroasa (perimetrul) - este formata de foita peritoneala care mbraca
uterul.
tunica musculara (miometru) - are o grosime medie de 15 mm si este stratul cel
mai bine reprezentat. Este format dintr-un manunchi de fire musculare netede
separate, dar in acelasi timp solidarizate intre ele prin tesutul conjunctiv. Contine si
numeroase vase sangvine. Se considera ca miometrul este format din trei straturi:
stratul extern: contine fibre longitudinale si circulare.
stratul mijlociu: contine fibre anastomozate si se numeste
plexifor.
stratul intern: contine fibre longitudinale si circulare.
Fibrele circulare formeaza sfincterul istmului.
tunica mucoasa (endometrul) - adera strans la miometru fara intreruperea unei
mucoase.

VASCULARIZATIA SI INERVATIA UTERULUI

- ARTERELE:irigatia arteriala a uterului este asigurata in primul rand de artera uterina; in mica
masura participa si artera ovariana si artera ligamentului rotund
- ARTERA UTERI NA:are un diametru de 2-3 mm in afara sarcinii si de 5-6mm in timpul
sarcinii. Ea provine din artera iliaca interna de obicei printr-un trunchi comun cu ombilicala, la
nivelul fosei ovariene. Pe langa artera uterina la irigarea uterului, mai participa si artera
7

ovariana prin anasotompozele tubo-ovariene precum si o artera de insemnatate redusa artera
ligamentului rotund.
- VENELE: pleaca din toate tunicile uterului si se aduna mai intai in niste canale speciale situate
in stratul plexiform al miometrului. Aceste canale sunt sapate in tunica musculara si se numesc
sinusuri uterine si peretele lor e redus la un endoteliu. In timpul sarcinii, ele se largesc
considerabil incat uterul devine un ,,mare burete''.
- LI MFATI CELE: provin din trei retele:
-mucoasa;
-musculara;
-seroasa;
Ele se strang intr-o retea colectoare situata sub peritoneu - reteaua subseroasa.
Din aceasta se nasc trunchiuri colectoare care se indreapta spre marginile uterului, apoi spre
diferite grupuri regionale de noduri limfatice.

INERVATIA UTERULUI

Este de natura organo-vegetativa, simpatica si parasimpatica.
Este asigurata de plexul utero-vaginal, emanatie a plexului hipogastric inferior cu
predominenta simpatica.
Plexul utero-vaginal se prezinta ca textura densa de fibre si ganglioni plasati in parametrii
ce anastompeaza contralateralele si cu plexurile vezicale si uterine.

GLANDELE MAMARE

Sunt in mod normal organe pereche, prezentand la exterior areola mamara in centrul
acesteia gasindu-se mamelonul.
Greutatea lor variaza in functie de starea functionala: la nastere au 5 grame, la adulte 200
grame, iar la femei care alapteaza, aproximativ 500 grame. Greutatea ca si forma celor doi sani
sunt inegale.




APARATUL GENITAL FEMININ

CAPITOLUL II
NASTEREA NATURALA LA TERMEN
2.1 NASTEREA NATURALA LA TERMEN
Nasterea normala sau eutocica reprezinta expulzia fatului pe cai naturale in prezentatie
craniana, longitudinala si pelvina a unui fat care a ajuns la termen.
DI AGNOSTI CUL CLI NI C POZI TI V - se bazeaza pe elemente furnizate de
prezenta uterului gravid si a fatului in cavitatea uterina, fiind in marea majoritate a cazurilor
diagnostic de certitudine.
Interogatoriul precizeaza o amenoree de peste 28 de saptamani, marirea progresiva de
volum a abdomenului, prezenta miscarilor fetale.
8

La inspectia sanilor se constata: pigmentarea areolei primare, schita de areola secundara,
tuberculii Montgomery, retea venoasa Haller evidenta. Se va aprecia conformatia mamelonului in
vederea procesului de lactatie.
Inspectia la nivelul abdomenului, va evidentia marirea sa de volum in totalitate, linia
mediana pigmentata, prezenta vergeturilor pe flancuri si pe coapse, deplisarea cicatricei
omblilicale, si miscarile active ale fatului.
Organele genitale externe prezinta o pigmentare accentuata a tegumentelor, culoarea
violacee a mucoasei vulvovaginale.
La nivelul membrelor inferioare putem constata la inspectie prezenta edemelor sau a
varicelor.
Palparea sanilor va aprecia consistenta glandulara a acestora, iar la exprimarea
mamelonului aparitia colostrului.
Palparea abdomenului, la aceasta varsta de sarcina este de o deosebita importanta,
deoarece evdentiaza caracterele uterului gravid si ale fatului in interiorul sau. Se va efectua o
palpare superficiala care va constata o formatiune ovoidala, contractila, pastoasa, cu axul mare
longitudinal de cele mai multe ori. Vom aprecia cu ajutorul panglicii metrice dimensiunile
uterului gravid (la termen inaltimea fundului uterin este de 35-36 cm).
Palparea profunda se incepe in regiunea hipogastrica si are drept scop evidentierea polilor
fetali. in 96 % din cazuri in hipogastru se percepe o formatiune dura, rotunda, regulata, mobile -
polul cefalic al fatului. La fundul uterin se constata o formatiune mai neregulata, de consistenta
inegala - polul pelvin. ntr-unul din flancuri se va palpa un plan dur, convex care leaga cei doi
poli - spatele fetal. n flancul opus se gasesc partile mici fetale.
Ascultatia se percepe cu ajutorul stetoscopului obstetrical. Focarul de intensitate maxima
a BCF-urilor are un sediu fix, la jumatatea distantei dintre spina iliaca antero-posterioara si
ombilic, de aceeiasi parte cu spatele fetal.
La examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominala se va constata colul de
consistenta moale in totalitate, iar prin fundurile de sac vaginale laterale se pune in evidenta
prezentatia. nu se pune problema unui diagnostic diferential.
In situati exceptionale se poate face un diagnostic diferential cu un fibrom uterin gigant
sau un chist ovarian voluminos.
METODE PARACLINICE DE DIAGNOCTIC POZITIV sunt utilizate relativ rar:
fonocardiografia (inregistreaza frecventa si ritmul cordului fetal), ultrasonografia si examenul
radiologic (permis numai dupa 36 saptamni, din cauza riscului de iradiere).
In ultimul trimestru de sarcina se fac mai multe investigatii: VDRL, examenul sumar de
urina, examenul secretiei vaginale, testul HIV, ecografie abdominala.
2.2 MECANISMUL NASTERII
Nasterea se desfasoara de-a lungul unor fenomene succesive numite ,,perioade'' sau
,,fazele'' nasterii. Travaliul normal pentru primipare este de 8-10 ore, iar la multipare este de 6-8
ore.
Travaliul propriu-zis este precedat de un pretravaliu ce prezinta urmatoarele simptome:
contractii uterine dureroase, neregulate, mai ales noaptea;
scade presiunea in etajul abdominal superior si creste in pelvis;
eliminarea, uneori, a dopului gelatinos patat de sange;
colul moale se scurteaza si devine permeabil la deget;
Travaliul propriu-zis incepe odata cu aparitia contractiilor uterine dureroase, ce modifica
colul. Semnele clinice ce anunta inceputul nasterii sunt:
9

contractiile uterine sistematizate, cu caracter progresiv si cu modificari ale colului
uterin;
eliminarea dopului gelatinos;
bombarea membranelor ce solicita orificiu uterin;
Travaliul cuprinde patru perioade:
1.perioda intai sau dedilatatie cervicala.
dureaza 8-10 ore la primipara si 6-8 ore la secundipara. Aceasta
perioada nu trebuie sa depaseasca 11-12 ore;
contractiile uterine dureroase, initial la 10-15 minute cresc progresiv
in frecventa, durata si intensitate producand neliniste, agitatie, fiind
greu de suportat pentru gravida nevrotica sau fricoasa. in urma
contractiilor uterine dureroase, colul se inmoaie, se scurteaza, apoi se
sterge, iar dopul gelatinos cu striuri sangvine se elimina.
peretii colului sunt inglobati in segmentul inferior, formand canalul
segmento-cervical, ce se destinde pasiv
in urma contractiilor uterine dureroase, cu canalul vaginal, formand
canalul de nastere .
marginile orificiului uterin se subtiaza, se intind, iar dilatatia
orificiului creste pana la 10 cm formand dilatatia completa.
punga apelor bombeaza si membranele se rup la o dilatatie de 6-7
cm.
membranele se pot rupe spontan sau artificial. Spontan se pot rupe
prematur, inainte ca gravida sa intre in travaliu la o dilatatie a
orificiului uterin de 6 cm ; artificial, membranele se rup de catre
medic la o dilatatie de peste 6 cm; dupa 6 ore de membrane rupte
infectia amniotica este probabila, iar dupa 24 de ore este sigura. Dupa
ruperea spontana a membranelor, prezentatia fatului coboara, luand
contact cu canalul segmentocervical, pe care il destinde, iar ca reflex
se produce descarcarea unei noi cantitati de oxitocina.
2. perioada a doua sau de expulzie a fatului:
dureaza 30-45 minute la primipare si 15-20 minute la multipara.
incepe odata cu dilatatia completa, cand prezentatia este coborata pe
planseul pelviperineal, cu sau fara ruptura membranelor ; contractiile
uterine, la 2-3 minute, durand 40-50 secunde, devin mai puternice si cu
eficienta mai mare. dupa un timp ele se insotesc si de contractii reflexe
ale muschilor abdominali si diafragmei, aparand astfel contractiile
uterine expulzive.
fatul este impins, prin canalul de nastere, caudal pana la introitul
vulvar.
presiunea exercitata pe planseul pelviperineal induce reflexul de
screamat, ducand la expulzia fatului in afara canalului denastere.
3.perioada a treia sau de delivrenta a placentei si anexelor fetale dureaza 30 minute n medie.
4.perioada a patra sau postpartum imediat cuprinde primele 24 de ore dupa nastere si
delivreta, cand se consolideaza hemostaza. Supravegherea lauzei este obligatorie.
Travaliul se incheie odata cu expulzia placentei si consolidarea hemostazei.
Filiera pelvigenitala, ce trebuie strabatuta de produsul de conceptie, prezinta: stramtoarea
superioara (sau intrarea in pelvisul mic), excavatia (sau conductul), stramtoarea inferioara (sau
10

iesire din pelvis). Pentru a trece prin aceasta filiera osoasa, prezentatia executa trei timpi
principali sau timpii nasterii: angajarea,coborarea si dirijarea prezentatiei; fatul executa si unele
miscari suplimentare de orientare, flexie, rotatie interna si externa si inclinare laterala. Miscarile
craniului si ale trunchiului sunt asociate, trunchiul repetand miscarile craniului.Cea mai frecventa
prezentatie este cea longitudinala craniana (96%).
CONDUITA IN CURSUL TRAVALIULUI NORMAL
PERIOADA DE DILATAIE
n sala de nastere se urmareste evolutia travaliului dupa:
situatia dilatatiei colului uterin;
evolutia prezentatiei
aspectul lichidului amniotic;
dinamica uterina;
bataile cordului fetal;
Totul se consemneaza in foaia speciala de evolutie a travaliului (partograma).
PERI OADA DE EXPULZI E
Incepe cand prezentatia apare la vulva. La aparitia primelor contractii expulzive,
parturienta se transporta la sala de expulzie, asezandu-se pe masa ginecologica.
in expulzie se urmaresc: dinamica uterina, progresiunea dilatatiei, starea fatului
(BCF-urile).
se face toaleta vulvoperineala si se pregateste campul operator, printr-o dezinfectie
larga suprapubiana, vulvoperineala, si a feteiposterointerioare a coapselor, prin
badijonare cu alcool iodat, septozol.
se izoleaza zona vulvo-perineala, cu campuri si ciorapi sterili. Se dezinfecteaza
mainile si medicul se imbraca steril cu halat, masca si manusi.
se explica gravidei modul de coordonare a efortului expulziv, folosirea presei
abdominale, relaxarea intre contractii. La aparitia contractiei uterine, parturienta va
inspira profund de 2-3 ori, urmand un efort expulziv de 15-30 secunde. Va repeta
aceasta de 2-3 ori in cursul fiecarei contractii. in pauzele dintre contractii i se va
administra oxigen. Expulzia va fi moderata, pentru a se cruta integritatea tesuturilor
moi. Craniul apare lent la orificiul vulvar, degajandu-se usor, dupa prealabila
infiltrare cu novocaina 1% (60-80 ml) a perineului. Daca este indicata epiziotomia,
se decoroneaza craniul de perineu.
La aparitia fetei, aspiram sau stergem secretiile bucofaringiene, pentru a preveni
aspiratia lor. Ne asiguram daca nu exista o circulara de cordon pericervical, iar daca exista se
sectioneaza rapid intre doua pense, sau daca este larga, se da peste cap. Palmele se fixeaza pe
temporoparietalele craniului fetal si se face rotatia externa a craniului catre partea in care a fost
occipitul. Tragem in jos, degajand umarul anterior apoi in sus si inainte, degajand umarul
posterior.
Dupa extragerea umerilor, trunchiul si membrele se degajeaza usor. Se aseaza fatul pe
masa pregatita special in imediata apropiere; se acorda primele ingrijiri fatului, dezobstruand cu o
sonda Nelaton caile respiratorii superioare. Se pune si se ligatureaza cordonul ombilical, cu un fir
de nylon sau de matase, care trebuie sa fie mai groasa pentru a nu taia cordonul ombilical, se
leaga la 1,5 cm de insertia pe peretele abdominal. Se face un nod dublu sau mai bine un nod cu o
ansa deasupra, facand un fel de capison. Suprafata sectionata a cordonului se sterge si se
tamponeaza cu o solutie antiseptica (alcool iodat, septozol), apoi se observa daca mai sangereaza.
Cordonul mai gros se leaga mai sus, astfel ca, in caz de sectionare, sa putem face a doua ligatura.
11

Se panseaza cu o compresa sterila suprafata de sectiune a cordonului ombilical, iar deasupra
punem un pansament steril uscat peste care tragem o fasa. Controlam daca nou-nascutul nu
prezinta malformatii. Se precizeaza starea nou-nascutului prin indicile APGAR. Se face
profilaxia oftalmiei gonococice, iar la fetite si a vulvitei, cu 2-3 picaturi de nitrat de argint solutie
1%. Se cantareste nou-nascutul se arata mamei, dupa care se trimite n sectia de pediatrie.
CONDUI TA I N DELI VRENTA PLACENTEI (PERI OADA A I I I A)
Dupa nasterea fatului, cordonul ombilical sectionat, prins in pensa Kocher se pune
pe un camp steril pe abdomenul mamei.
Se asteapta dezlipirea placentei 15-20 minute.
Expulzia placentei poate fi normala (fiziologica) sau anormala (patologica), cand apar
complicatii. Expulzia normala a placentei se face in trei timpi: dezlipirea placentei, alunecarea
placentei, expulzia placentei din vagin.
Expulzia placentei din vagin poate fi:
spontana - cu decolarea si expulzia spontana a placentei si a anexelor sale, in afara
cailor genitale (membranele se pot rupe prin greutatea placentei putand fi retinute
in uter).
naturala - cu decolare si expulzie spontana pana in regiunea cervicovaginala, de
unde nu se dezlipeste, apare hemoragia impunandu-se o interventie activa de decolare
si extractie manuala a placentei;
naturala dirijata prin administrare de ocitocice care decoleaza rapid placenta;
Daca nu apare sangerarea, expulzia placentei poate fi asteptata 45 minute - 1ora. Placenta
eliminata se examineaza cu atentie. Ne intereseaza forma, culoarea, integritatea lobilor si a
membranelor, prezenta infarctelor, locul de insertie a cordonului ombilical.
TEHNICA DIRIJARII MEDICAMENTOASE A EXPULZIEI PLACENTEI
Se injecteaza intravenos o substanta ocitocica uteroton (Oxistin, Syntocinon,
Ergomet, Ocitocin), n momentul degajarii capului - la multipare sau a numarului anterior - la
primipare, sau dupa degajarea capului in prezentatie pelviana. Este obligatorie la marile multipare
cu uter hipoton.
Placenta dezlipita, datorita contractiilor uterine coboara in segmentul inferior. Se
verifica dezlipirea placentei apasand podul palmei deasupra simfizei. Cand cordonul ombilical nu
se ridica odata cu uterul, placenta este dezlipita. Se tractioneaza usor pe capatul prins in pensa,
aducandu-se placenta la vulva. Se trage in sus si se elimina la exterior. Placenta se primeste intre
palme si printr-o miscare de rasucire extragem si membranele in totalitate.
Daca gravida pierde sange sau dezlipirea nu se face dupa 40-50 minute, se face
extractie manuala de placenta.
CONDUITA IN PERIOADA DE CONSOLIDARE A HEMOSTAZEI
(PERIOADA A IVA)
Se urmareste integritatea colului, vaginului, perineului. Se observa daca s-a
contractat uterul. Se face toaleta externa a lauzei. Se pune pansament vulvar steril si se tine lauza
in sala 2-4 ore, fiind atent supravegheata. Cand cauza pierderilor de sange este atonia uterina se
administreaza ocitocice.Daca hemoragia nu inceteaza ne gandim la eventuale resturi in uter sau
solutii de continuitate nesaturate
2.3 LAUZIA FIZIOLOGICA IMEDIATA POSTPARTUM
Lauzia este perioada ce urmeaza dupa nastere, caracterizata prin revenirea organismului
matern la echilibrul din stare de negraviditate.
12

Lauzia fiziologica imediata postpartum- urmeaza imediat dupa expulzia placentei din
cavitatea uterina si dureaza 2-4 ore.
Fenomenele care au loc in aceasta perioada sunt:
contractiile uterine;
retractia uterina;
hemostaza vaselor deschise de la nivelul zonei de insertie a placentei;
Aceste fenomene determina modificarea formei si consistentei uterului, care devine
globulos si dur, formand globul de siguranta Pinard.
Conduita: in primele 2-4 ore ale lehuziei imediate, femeia ramane la sala de nastere,
supraveghindu-se clinic starea generala, tensiunea arteriala, pulsul, curba termica. Prin inspectia
si palparea uterului se apreciaza forma si consistenta sa. Prin inspectia organelor genitale externe
si a pansamentului steril vulvar, se observa cantitatea de sange eliminata la nivelul cailor genitale.
Sangerarea fiziologica in aceasta perioada este de 250-300ml. Este necesar sa se supravegheze
lauza foarte atent in acest interval de timp, pentru a putea interveni imediat in cazul aparitiei unei
complicatii hemoragice.
CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE
3.1. GENERAL:
preia pacienta nou internata, verifica identitatea, toaleta personala, tinuta
de spital si o repartizeaza in salon, dupa informarea prealabila asupra
structurii sectiei si drepturile ce ii revin ca pacienta
prezinta medicului pacienta pentru examinare si da informatii asupra
starii si simptomelor manifestate de aceasta, rezultatul monitorizarii,
tratamentul si ingrijirile acordate conform indicatiilor din foaia de
observatie
identifica problemele de ingrijire a pacientei, monitorizeaza functiile
vitale, stabileste prioritatiile pentru planul de ingrijire, evalueaza
rezultatele otinute pe care le inregistreza in dosarul de ingrijiri
pregateste pacienta pentru tehnicii specifice, pentru investigatii speciale
sau chirurgicale
administreza medicatia prescrisa de medic, recolteaza produse biologice
pentru examen de laborator
pregateste materialul si instrumentarul in vederea sterilizarii
pregateste echipamentul, instrumentarul si materialele sterile necesare
interventiei
efectueaza in scris si verbal preluarea-predarea fiecarei paciente si a
activitatii desfasurate in timpul serviciului, in cadrul raportului de tura
respecta reglementarile privind prevenirea, controlul si combaterea
infectiilor nosocomiale, a conditiilor igienico-sanitare, a circuitelor
sanitare
organizeaza si desfasoara programe de educatie pentru sanatate
participa si/sau initiaza activitatii de cercetarein domeniul medical si al
ingrijirilor pentru sanatate
3.2. SPECI FI C:
I N TRAVALI U:
13

sta langa gravida asigurandu-i confortul psihoafectiv, oferindu-i
siguranta;
urmareste TA, T, CUD, BCF-urile si in general evolutia travaliului;
executa examenul general sumar si obstetrical in lipsa medicului
(exceptand tuseul vaginal );
urmareste cu precizie dinamica uterina, notand ritmul, durata si
intensitate CUD.
intre contractii asculta BCF-urile;
semnaleaza imediat medicului anomaliile de dinamica uterina sau
modificarile BCF-urilor;
I NPERI OADA DE EXPULZI E:
cand partea prezentatiei incepe sa intinda perineul, asez gravida pe masa
ginecologica;
pregateste campul operator dupa ce face o dezinfectie larga suprapubiana,
vulvoperineala si a fetelor posterointerne ale coapsei, cu solutie de alcool
iodat;
aseaza campurile sterile, izoland regiunea vulvoperineala;
explica gravidei modul de executiei a efortului sustinut;
ajuta pe medic la nasterea pe care o asista;
daca i se va incredinta sa asiste o nastere, va respecta intocmai regulile de
asepsie, astfel: isi spala mainile cu trei perii sterile, cu apa sterila si sapun
timp de cinci minute pentru fiecare perie; prima perie folosind-o pana la
doua laturi de degete de plica cotului, a doua perie pana la jumatatea
antebratului, iar cu a treia perie va spala numai mana. Va avea grija ca sa
nu atinga obiectele din jur (nesterile), si ca apa de pe maini sa se scurga
spre cot si nu invers.
dupa aceasta mainile se freaca cu o solutie diluata de alcool iodat,
septozol si alcool de 70 grade.
imbraca bluza si masca sterila;
ROLUL ASI STENTEI MEDI CALE I N DELIVRENA
PLACENTEI
in momentul cand asteapta dezlipirea placentei, supravegheaza atent
parturienta urmarind starea generala, cantitatea de sange pierdut (maxim
300 ml), fiind pregatita pentru o extractie manuala a placentei;
verifica daca uterul este bine contractat;
verifica daca s-a dezlipit placenta, prin apasare cu mana deasupra simfizei
pubiene (manevra KUSTNER);
extractia placentei se face numai dupa ce avem certitudinea decolarii
placentei (prin tractiune usoara);
ROLUL ASI STENTEI MEDI CALE I N CONSOLI DAREA
HEMOSTAZEI
urmareste integritatea colului, vaginului, perineului;
se face toaleta externa a lauzei;
pune pansament vulvar steril si tine lauza 2-4 ore in sala;
administreaza ocitocice daca gravida are atonie uterina si prezinta
hemoragie;
14

in cazul unei hemoragii prezente, se anunta medicul imediat;
ROLUL ASI STENTEI MEDI CALE I N LEHUZI A IMEDI ATA
supravegheaza functiile vitale: TA, P, curba termica;
palpeaza si inspecteaza uterul pentru a aprecia forma si consistenta sa;
inspecteaza pansamentul vulvar observand astfel cantitatea de sange
eliminata la nivelul cailor genitale;
spune pacientei ca nu are voie sa doarma n aceste ore (2-4 ore) deoarece
este pericol de hemoragie prin vasodilatatie.
3.3 NEVOILE FUNDAMENTALE ALE FIINEI UMANE
DUPA VIRGINIA HENDERSON
1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie.
2. Nevoia de a se alimenta si hidrata.
3. Nevoia de a elimina.
4. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura
5. Nevoia de a se odihni si dormi.
6. Nevoia de a se dezbraca si imbraca.
7. Nevoia de a avea o temperatura corporala in limite normale.
8. Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele.
9. Nevoia de a evita pericolele.
10. Nevoia de a comunica
11. Nevoia de a se realiza.
12. Nevoia de a actiona dupa credintele si valorile sale.
13. Nevoia de a se recreea.
14. Nevoia de a invata.



CAPITOLUL IV
4.1 CAZUL
PLAN DE INGRIJIRE
CULEGEREA DATELOR
NUME SI PRENUME: Florian Ana-Maria
DATA NASTERII: 18.VI.1986
DOMICILIU: Dofteana; judetul: Bacau
NATIONALITATEA: romana
OCUPATIA: casnica
STAREA CIVILA: casatorita
RELIGIA: ortodoxa
GRUPA SANGVINA:01; RH:+
GRUPA SANGVINA A SOULUI:AII, RH:+
ALERGII: nu prezinta alergii la nici un medicament
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: I G I P, SARCINA 40 SAPTAMANI, FAT VIU,
MEMBRANE INTACTE, PREZENTATIE CRANIANA, CONTRACTII UTERINE
DUREROASE DE INTENSITATE MODERATA
DATA INTERNARII: 12.II.2013
15

DATA LUARII IN EVIDENTA: 12.II.2013
STABILIREA LEGATURII CU PARTURIENTA: parturienta este o fire comunicativa si a
raspuns la toate intrebarile pe care i le-am adresat.Datele au fost culese prin discutia cu
parturienta in sala de travaliu, din foaia de observatii si de la echipa medicala.
ASPECTUL TEGUMENTELOR: tegumente normal colorate (roz), integre. La inspectia
sanilor se constata pigmentarea areolei mamare, la nivelul abdomenului se constata marirea sa in
volum, linia mediana pigmentata, miscari active ale fatului, prezenta vergeturilor pe coapse si pe
flancuri.
POSTURA: pacienta sta in decubit lateral in pat, schimbandu-si des pozitia din cauza
contractiilor uterine dureroase de intensitate moderata
INALIMEA: 1,63cm.
GREUTATEA: 68 kg.
COMPORTAMENT IGIENIC: pacienta are o igiena corespunzatoare, este ingrijita, ordonata.
VIAA DE FAMILIE: parturienta locuieste la tara impreuna cu sotul si parintii acestuia intr-o
casa cu trei camere. Are 10 clase si pana a ramas insarcinata a lucrat la un magazin ca vanzatoare.
ANTECEDENTE PERSONALE:
FIZIOLOGICE: menarha la 13 ani, cicluri de tip regulat la 28-30 zile,flux moderat,
N=0,
A=0
PATOLOGICE: neaga boli contagioase si interventii chirurgicale.
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:
Sotul sanatos, grupa sangvina AII, RH: +;
Mama sanatoasa;
Tatal sanatos
ISTORICUL BOLII: pacienta s-a internat in data de 12.II.2013 cu diagnosticul: IG I P, Sarcina
40 saptamani, fat viu, membrane intacte, prezentatie craniana, contractii uterine dureroase. A fost
luata in evidenta la medicul de familie din trimestrul al-II-lea de sarcina. A fost la control
periodic la medicul de familie.
UM: 5.V.2012
PMF: nu precizeaza
DPN:9.II.2013
CA: 106 cm.
IFU: 33 cm.
TA: 100/50 mmHg.
BCF=140b/minut pe linia spinoombilicala stanga
Diametele bazinului :
Anteroposterior= 20 cm
Bispinos = 24 cm.
Bicrest = 28 cm.
Bitrohanterian = 32 cm.
ANALIZA DATELOR PE PERIOADA DE TRAVALIU
12.II.2013 ORA 7:10 - 9:10
NEVOI PERTURBATE PROBLEME MANIFESTARI
1.NEVOIA DE A AVEA -pozitie impusa -contractii uterine
O POSTURA de contractiile dureroase la 10'
uterine dureroase care dureaza 30''
16

2.NEVOIA DE A EVITA -pericol de epuizare -anxietate;
PERICOLELE fizica -stare de agitatie;
-neliniste;
-neodihnirea intre
contractii;
oboseala; durere
3.NEVOIA DE A AVEA -polipnee -cresterea nr de
O BUNA CIRCULATIE respiratii pe minut
(R=26r/min)
4.NEVOIA DE A INVATA -cunostinte -cerere de
insuficiente; informatii;
-frica pentru -stare de neliniste,
momentul nasterii; -agitatie;
DIAGNOSTIC DE NURSING PE PERIOADA DE TRAVALIU:
ORA 7:10 - 9:10
P = pozitie impusa de contractiile uterine dureroase
E = datorata sarcinii la termen
S = manifestata prin durere in regiunea lombara si in partea inferioara a
abdomenului;
P = epuizare fizica
E = din cauza anxietatii, stare de agitatie, nerelaxarea intre contractiile
uterine dureroase de intensitate moderata pe fond de sarcina la termen
S = manifestata prin oboseala, stare de neliniste, necunoastere;
P = polipnee prin cresterea numarului de respiratii pe minut
E = cauzata de contractiile uterine dureroase pe fond de sarcina la termen
S = manifestata prin inspiruri si expiruri scurte, rapide si superficiale;
FUNCIILE VITALE SI VEGETATIVE
PE PERIOADA DE TRAVALIU
ORA 7:10 - 9:10
Pacienta: Florian Ana-Maria, 26 ani
Diagnostic: Sarcina 40 saptamni, fat viu, membrane intacte, prezentatie
craniana, contractii uterine dureroase de intensitate moderata


DATA VALORILE PARTURIENTEI
12.II.2013
ORA 7:10
TA = 100/50 mmHg
P = 82 b/min.
T = 36,9
0
C
I = 1,63 cm.
G = 68 kg
R = 26 r/min.
CA=106 cm.
Bd = 20 cm.
Bs = 24 cm.
17



INVESTIGATIILE PARTURIENTEI
Pacienta: Florian Ana-Maria, 26 ani
Diagnostic: Sarcina 40 saptamni, fat viu, membrane intacte, prezentatie
craniana, contractii uterine dureroase de intensitate moderata


DATA ANALIZE
VALORI
NORMALE
VALORILE
PARTURIENTEI
12.II.2013
Hematii 4,2-4,8milioane/mm
3
3,970milioane/mm
3

Hemoglobina 13g/1oo ml. 12,2 g/1oo ml.
Hematocrit 41+ /-5 % 37%
Rh

pozitiv
Grupa sangvina

01
VDRL

negativ
MEDICATIA
Bc = 28 cm.
Bt = 32 cm.
BCF = 140 b/min pe linia spinoombilicala
stanga
Col incomplet sters pentru doua degete;
Ruperea spontana a membranelor;
CUD-rare la 10 min. care dureaza 30 sec.
12.II.2013
ORA 8:00
CUD la 5 min. care dureaza 20 sec.
BCF = 140 b/min.
Dilatatie = 4-5 cm.
12.II.2013
ORA 8: 30
Dilatatie = 6-7 cm.
CUD = la 2 min. care dureaza 40 sec.
BCF = 140 b/min.
12.II.2013
ORA 9:10
CUD cu caracter expulziv
BCF = 140 b/min.
DATA
DENUMIREA
MEDICAMENTULUI
DOZA
CALEA DE
ADMINISTRARE
12.II.2013
IN SALA DE
TRAVALIU
GLUCOZA 5% 500 ml 500 ml. IV.
OXITOCIN II FIOLE IV.( in perfuzie 20
pic/min.)
12.II.2013
IN SALA DE
XILINA 1 % I FIOL local in perineu
18


EVOLUTIA TRAVALIULUI IN SALA DE NASTERE
Pacienta: Florian Ana-Maria, 26 ani;
Diagnostic: I G I P, Sarcina saptamana 40, fat viu, membrane intacteprezentatie
craniana, contractii uterine dureroase de intensitate moderata
DATA, ORA, INTRARII IN SALA: 12.II.2013 ORA 7:10
ORA 7:10:
col incomplet sters pentru doua degete;
ruperea spontana a membranelor;
contractii uterine dureroase rare la 10 min. care dureaza
30 sec.
BCF = 140 b/ min.
ORA 8:00-
contractiiuterine dureroase la 5 min. care dureaza 20
sec.
dilatatie 4-5 cm.
BCF = 140 b/min.
ORA 8:30 TV:
dilatatie 6-7 cm.
membrane rupte;
contractii uterine dureroase la 2 min. care dureaza 40
sec.
ORA 9:10
contractii uterine dureroase cu caracter expulziv
BCF = 140 b/min.
dilatatie completa (10cm)
ORA 9:45 - EXPULZIA FATULUI
FELUL EI: naste spontan in occipito-pubian un fat viu
de sex masculin avand o greutate de 4000 grame si scorul
Apgar = 9
delivrenta naturala;
perineotomie;
ORA 9:55 - EXPULZIA PLACENTEI : naturala
Greutatea si particularitati = 660 grame, integra
DURATA EXPULZIEI FATULUI: 30 minute
DURATA EXPULZIEI PLACENTEI 10 minute
CARACTERISTICILE TRAVALIULUI: normal;
NASTERE: spontana
MEMBRANE: ruperea spontana a membranelor;
STAREA PARTILOR MOI: perineotomie;
STARE GENERALA POSTPARTUM: buna
P = 80 b/min.
TA = 95/60 mmHg.
FATUL:Sex = M, G = 4000 grame, IA = 9

NASTERE
19












20







21






22




23