BOALA HEMOLITICA A NOU-NASCUTULUI

ICTERUL NEONATAL
Exista o mare varietate etiologica a icterelor neonatale, perioada de nou-nascut
fiind perioada cand eventualitatea apariiei icterului este mai frecventa dect in orice alt
moment al dezvoltri ontogenetice.
ICTERUL COMUN AL NOU-NASCUTULUI
Icterul fiziologic al nou-nascutului, debuteaz in zilele 2-3 de viata si are o durata
de evoluie de 3-! zile" nu interfereaz starea generala a copilului si reprezint
eventualitatea cea mai frecventa si cea mai benigna.
#e intalneste la 2$-$!% dintre nou-nascutii la termen si la &$% dintre prematuri.
Icterul comun se caracterizeaz prin cre'teri moderate ale bilirubinei indirecte (exclusiv)
care nu dep'esc !-$ mg*dl, valori considerate alarmante si care necesita masuri
terapeutice riguroase.
+auza icterului comun este imaturitatea funcionala ,epatica legata de vrsta si
prematuritate.-ridin difosfat glicuronil transferaza, care realizeaz " glucuronocon.ugarea
bilirubinei indirecte penrtu a favoriza eliminarea acesteia este insuficienta cantitativ. /cest
defcit este tranzitor (durata si severitatea icterului sunt proporionale cu vrsta gestatiei si
greutatea la na'tere).
In formele comune de icter neonatal tratamentul nu este necesar.
0enobarbitalul in doza de $-1 mg*2g s-a dovedit a avea efecte benefice, acionnd
ca inductor enzimatic, pentru formele prelumgite sau cu valori mari ale bilirubinei.
ICTERUL NOU-NASCUTULUI ALIMENTAT CU LAPTE
DE FEMEIE
/proximativ 3!% dintre nou-nascutii la termen, alimentai natural, prezint icter
cu bilirubina indirecta crescut, care debuteaz dupa a 3-a zi de la na'tere si se poate
prelungi peste vrsta de 2 sptmni.
#tarea generala a acestor copii este foarte buna, ei cresc foarte bine in greutate si
arata 4snto'i4.
+auza exacta nu este cunoscuta" sunt incriminai5
6 factori din laptele de femeie care ar interfera cu metabolismul
bilirubinei"
6 intervenia adiionala a beta-glficuronidazei, care ar favoriza
decon.ugarea bilirubinei si cre'terea valorii bilirubinei indirecte; 6 imaturitatea florei
intestinale a sugarului, care nu converte'te indea.uns bilirubina in urobilinogen
si contribuie la cre'terea bilirubinei indirecte. In mod caracteristic valorile
bilirubinei se normalizeaz la 4 !re de l" #i#t"re" "li$ent"%iei cu l"&tele
$"$ei'
In privina tratamentului( #e !&te")* &entru c!ntinu"re" "li$ent"%iei
n"tur"le #i "d$ini#tr"re" &entru c+te," )ile de Fen!b"rbit"l; d"c"
,"l!rile bilirubinei #unt $"ri #e &!"te -!l!#i -!t!ter"&i"'
ICTERUL HEMOLITIC PRIN I.OIMUNI.ARE R/ 0B!"l" /e$!litic" i)!i$un" " n!u-n"#cutului(
Eritr!bl"#t!)" -et"l"1
7emoliza erotrocitelor fetale este cauza cea mai frecventa a icterului neonatal accentuat
si al afectrii neurologice prin ,iperbilirubinemie. 8#e considera ca o ,iperbilirubine$ie
nec!n2u3"t" &e#te 45 $36 e#te t!7ic" &entru SNC cu &r!ducere" de
icter nucle"r'
B!"l" "-ecte")* nu$"i n!u-n"#cutii R/ &!)iti,i 0DD(Dd1 n*#cu%i
din $"$e R/ ne3"ti,e 0dd1 #i e#te re)ult"tul unui c!n-lict i$un!l!3ic
intre 8/e$"tiile -et"le 0&urt*t!"re de "nti3en eritr!cit"r1 #i #i#te$ul
i$un "l $"$ei( ",+nd c" e-ect &r!ducere" de "ntic!r&i $"terni
9$&!tri," /e$"tiil!r c!&ilului'
Antic!r&ii "nti-D( &r!du:i de #i#te$ul i$un "l $"$ei( tr",er#e")*
b"rier" &l"cent"r" #i induc /e$!li)" i$un" intr"uterin" -*tului' Ace:ti
"ntic!r&i "nti-D #e -i7e")* &rin -r"3$entu Fc &e "nti3enul D eritr!cit"r'
0iziopatologie
In sistemul 9,, factorul 9,(:) este cel mai imunogen dintre antigenele eritrocitare si
practic responsabil de imunizarea anti-9,. /cest antigen este prezent numai in eritrocitele
umane;s<;este absent la indivizii 9, negativ. 9spunsul imunoloic complet consta in rspunsul
primar la o 4expunere iniiala la antigen (stimulare sensibilizanta) si un rspuns tardiv la a Il-a
stimulare antigenica (stimulare decl"n#"nt"1'
Et"&ele &r!ce#ului de i$uni)"re #unt ur$*t!"rele; <' Trecere" tr"n#&l"cent"r" "
/e$"tiil!r in circul"%i" $"tern"( in c"drul unui &r!ce# de /e$!r"3ie -et!$"tern"( in
$!$entul n":terii( 0de "cee" &ri$ul c!&il nu e#te "-ect"t( dec+t in c")urile c"nd $"$" R/
ne3"ti," " -!#t de2" sensibilizata, inaintea actualei sarcini, de o transfuzie incompatibila in
sistemul :). =olumul de snge necesar este > mm
3
,ematii fetale.
2. ?roducerea de anticorpi anti-: (de tip Ig @ sau IgA) de ctre sistemul imun al mamei
(limfocite). :oar anticorpii de tip Ig@ pot traversa bariera placentara si pot a.unge la fat.
3. 7emoliza ,ematiilor fetale. /nticorpii materni in titru mare, (mai ales in cazul unor sarcini
multiple cu imunizri succesive) traverseaz bariera placentara si antreneaz ,emoliza imuna a
,ematiilor ftului inca din timpul vieii intrauterine si cre'terea bilirubinei indirecte. /ce'ti
anticorpi persista timp de B sptmni la nou-nascut, procesul de ,emoliza fiind astfel
intretinut.
0actorii care condiioneaz izoimunizarea sunt5
. Aama 9, negativa cu fat 9, pozitiv" condiia nu este suficienta, este doar necesara"
2. +apacitatea individuala a femeii (doar $-B% dintre femei) de a sintetiza anticorpi anti-: din
grupa Ig@"
3. Cecesitatea unor sensibilizri repetate - antigenul : este slab"
3. +oincidenta maternofetala in privina antigenului din sistemul /DE - cel mai important factor
- daca mama si <atul nu sunt identici in antigene /DE, exista 'ansa ca ,ematiile fetale
a.unse in circulaia materna sa fie imediat distruse de aglutininele de grup (alfa, beta), si
sa nu mai aiba posibilitatea sa stimuleze producerea de anticorpi.
M"ni-e#t*ri clinice
Fabloul clinic este variat in funcie de gravitatea izoimunizarii, fiind mai grav la fiecare copil
urmtor si adesea fara manifestri clinice la primul nscut. Cou-nascutul nu este niciodat icteric la
na'tere, metabolizarea bilirubinei ftului fiind fcuta de ctre organismul mamei.
0orme clinice de boala ,emolitica prin incompatibilitate 9,
/. /nasarca feto-placentara este forma cea mai severa boala ,emolitica si poate dermina
avort tardiv sau moartea ftului in uter. :aca nou-nascutul se na'te viu, este de obicei
prematur sub 33 sptmni, prezint edeme generalizate, paloare, ,epatosplenomegalie,
anemie cu 7g>Gg*dl. 9ata de supravieuire este foarte mica c,iar in condiiile
exsang,inotransfuziei.
D. /nemie severa la na'tere - 7b>2 g*dl, bilirubina intre 3-$mg*dl, ,epatosplenomegalie.
Exsang,inotransfuzia se va efectua imediat dupa na'tere"
+. Icter accentuat cu anemie moderata , cu cre'terea rapida a bilirubinei in primele 23 de ore
dupa na'tere, reprezint indicaie pentru exsang,inotrans fuzie.
Di"3n!#tic &"r"clinic
Exigentele actuale referitoare la dispensarizarea gravidelor impun determinarea la mama a grupului
sanguin si 9," daca este 9, negativa se va determina grupul sanguin si 9, patern. :aca tatl este
9, pozitiv, riscul de izoimunizare matern este prezent. :aca tatl este pozitiv ,eterogen in
Hsistemul /DE atunci riscul de izoimunizare scade la 2%. In prezenta unei incompatibiliti
posibile se vor face dozri de anticorpi anti-: in sngele matern la inceputul sarcinii. :aca sunt
abseni se vor retesta la 1 si 2! de sptmni si ulterior lunar.
?rezenta de anticorpi in primele sptmni de sarcina la primipare indica o imunizare
prealabila, printr-o transfuzie incompatibila 9,.
#e considera titru pozitiv, un titruIl*B la actuala sarcina sau un titru de *B la o sarcina
anterioara.
In cazul izoimunizarii valorile sunt mult mai mari (*B3 - *$B!). ?enrtu orice nou-nascut cu
risc de izoimunizare se va recolta snge din cordonul ombilical pentru determinarea 7b si a
bilirubinei. =alorile de alarma sunt5 7b>3 g*dl si valori ale bilirubinei I3 mg*dl. #ugestiv
pentru ,emoliza este un numr de reticulocite IB%. In urmtoarele 23 de ore scade
vertiginos 7b (B-1 g*dl) si creste bilirubina cu un ritm orar deI!,$ mg*dl*ora.
Festul +oombs pozitiv la copil si mama impune determinarea titrului anticorpilor anti-9, la
copil, respectiv a anticorpilor imuni anti-/ sau anti-D daca se profileaz diagnosticul de
izoimunizare in sistemul /DE (mama de grup ! si copilul de grup /II, Dill sau /DI=).
?entru a stabili neurotoxicitatea bilirubinei si riscul de apariie al icterului nuclear se
vor determina5
6 bilirubina libera (singura care traverseaz bariera ,ematoencefalica) ale crei
valori sunt de & J*-3 mmol* la nou-nascutul la termen si creste la 2G J*- &
mmol* la prematurii cu risc de icter nuclear"
6 capacitatea de legare a bilirubinei de albumina serica ( pentru nou-nascut la termen
icteric este de 3,& J*- 3,G mg*dl).
0actorii de risc pentru icter nuclear sunt5 prematuritatea, acidoza, ,ipotermia, ,ipoglicemia,
,ipoalbuminemia.
Icterul nuclear apare prin depunerea ireversibila a bilirubinei (fraciunea libera) in ganglionii
bazali cu producerea de in.urii neuronale (necroze si glioze).
Tr"t"$ent
#e utilizeaz doua metode terapeutice complementare care au rolul de a preveni
neur!t!7icit"te" bilirubinei( #in3urul #c!& "l tr"t"$entului icterului
ne!n"t"l &rec!ce' Ace#te" #unt -!t!ter"&i" #i e7#"n3/in!tr"n#-u)i"'
0ototerapia re&re)int* e7&unere" n!u-n"#cutului icteric l" ! #ur#" de
lu$in" "lb" 0-lu!re#cent"1 #"u "lb"#tr" #i deter$in" #c*dere" ,"l!ril!r
bilirubinei #erice'In &re)ent" unei #ur#e de lu$in" cu lun3i$e de unde
intre 4=5-4>5 n$( bilirubin" nec!n2u3"t" #e tr"n#-!r$" l" ni,elul
te3u$entului 0&rin ? re"c%ii -!t!c/i$ice; -!t!i)!$eri)"re( i)!$eri)"re( #i
-!t!!7id"re1 in &r!du:i de de3r"d"re /idr!#!lubili( net!7ici &entru SNC'
Cel $"i c!n,en"bil e#te c" -!t!ter"&i" #" -ie "#i3ur"t" in incub"t!r'
Se #i#te")* -!t!ter"&i" l" ,"l!ri "le bilirubinei de <?@A- 5(B $3Adl &entru
n!u-n"#cutii l" ter$en #i l" <5(B@A-<(4 $3Adl &entru &re$"turi'
0ototearapia este utila doar in prima sptmna de viata.
Exsang,inotransfuzia, ete $et!d" de electie in tr"t"$entul -!r$el!r 3r",e de
b!"l" /e$!litic" &rin i$uni)"re R/ #"u ABO'
Sc!&ul utili)*rii "ce#tei $et!de e#te;
I c!rect"re" "ne$iei;
I oprirea procesului ,emolitic prin <ndeprtarea anticorpilor ,emolizanti de origine materna si
a ,ematiilor fetale sensibilizate"
I cre'terea cantitatiii de bilirubina legata de albumina"
I scderea fraciunii libere a bilirubinei, singura care poarta riscul icterului nuclear.
Cecesita o secie de neonatologie bine utilat. Indicaii5
I icter debutat precoce (>23 ore de viata), cu bilirubina I!-3 mg*dl, care evolueaz la prematur
- indic"%ie $"2!r";
I bilirubina indirecta K 2! mg*dl in prima zi de viata - indicaie absoluta"
C bilirubin" C ?(= $3Adl in #+n3ele din c!rd!nul !$bilic"l'
Met!d";
I se utilizeaz snge ,eparinat sau citratat"
I se prefera sanga proaspt (sub 44 !re1(
I grupa de snge va -i c!$&"tibil" cu $"$" 0R/ ne3"ti,1 #i ," -i i)!3ru& in
#i#te$ul ABO;
I volumul sngelui transfuzat este egal cu de doua ori masa sanguina a nou-nascutului (se accepta
ca volumul sngelui la nou-nascut D 5 $lAE3( EST #e &r"ctic" cu <>5 $lAE31;
I cea mai frecventa cale de abordare estecateterizarea ombilicala in vena ombilicala"
Ie#te nece#"r" re&et"re" EST &"n" l " !b%i nere" un!r ,"l !ri ne&eri cul !"#e "l e bi l i rubi nei '
+ompli cati iil e posibile ale E#F sunt infeci ile, tulburrile electrolit ice,
,emoragi ce, arit mi ile.
/lte metode de tratament ;
IFen!b"rbi t"l ul ( i n d!)" de =- $3A E3A )i ( c"re i nduce cre:tere" en)i $el !r l i )!)!$"l e
#i &!ten%e")* e- ectul -!t!ter"&i ei ' E#te i ndi c"t c" "d2u,"nt;
ID!)el e c!n,enti !n"l e de i $un!3l !bul i n" &entru "d$i ni #tr"re i ' ,' ( c"re #c"d ni ,el el e
de bi l i rubi n";
?revenirea izoimunizarii 9,5 #e "dre#e")* $"$ei' Se -!l!#e#c &re&"r"te de
i $un!3l !bul i n" "nti -D ( c"re "u c" #c!& &re,eni re" #en#i bi l i )*ri i R/ " i ndi ,i )i l !r R/
ne3"ti ,i ( c"re "u ,eni t i n c!nt"ct cu /e$"ti i R/ &!)i ti ,e'
?rincipiul este urmtorul 5 aportul pasiv de anticorpi anti-: administrai
rapid dupa expunerea la antigenul : suprima rspunsul anticorpic activ al
sistemului imun, prin distrugerea ,ematii lor purttoare de antigen sensibilizant
(respectiv ,ematii 9, pozitive). Indicai i de administrare5
. Pri $" #"rci n" l " ter$en cu $"$" R/ ne3"ti ," #i c!&i l R/ &!)i ti ,;
2. A,!rt #"u #"rci ni ect!&i ce( "$ni !cent e)"( bi !&#i e &l "cent"r" cu "cee":i
i nc!$&"ti bi l i t"te de 3ru& #"n3ui n'
3. Acci dent tr"n#- u)i !n"l '
M!$entul "d$i ni #tr*ri i i $un!3l !bul i nel !r #&eci - i ce R/! 0D1 e#te e#en%i "l ' L" B4 !re
du&" n":tere #"u i nter,en%i e c/i rur3i c"l "( re#&ecti ,
tr"n#- u)i e( - e$ei " &ri $e:te < $l de i $un!3l !bul i ne "nti -R/ 0?55 $3A $l 1'
E#te - !"rte i $&!rt"nt c" "ce"#t" "d$i ni #tr"re #" "i b" l !c i n $"terni t"t e( l " &ri $"
sarcina. :e cind a intrat in rutin aceasta profilaxie s-a remarcat o scdere
vertiginoasa a cazurilor de izo-imunizare 9,.
ICTERUL HEMOLITIC PRIN I.OIMUNI.ARE ABO
Aecanismul izoi muni zari i este identic cu cel al izoimunizarii 9,. +ondiia
biologica necesara este ca mama sa fie de grup 5<( i "r c!&i l ul de 3ru& AII( Bi l l #"u
ABIF'
:esi 2!% din cu&luri #unt inc!$&"tibile in #i#te$ul ABO( i)!i$uni)"re" de,ine &!#ibil"
nu$"i in ?6 din c")uri' I)!i$uni)"re" ABO "&"re $"i r"r &entru c";
I /ntigenele / si D sunt slab dezvoltate la -"t;
I Cu toate femeile pot fabrica anticorpi imuni de tip Ig@, in titruri periculoase
Aanifestri clinice
Se c!n#t"t";
I icter $!der"t;
I anemie moderata"
I ,epatosplenomegalie medie. P"r"clinie #e
c!n#t"t";
I titru de anticorpi imuni anti-/ (anti-D) crescut la mama"
I incompatibilitate de grup sanguin fetomaterna in sistemul /DE
#-a constatat ca, dintre nou-nascutii cu anticorpi anti-/, respectiv anti-D, fac boala ,emolitica
semnificativa doar aceia care au si te#t C!!$b# &!)iti, 0cee" ce #e$ni-ic" ! c!ncentr"%ie
rel"ti, ridic"t" de "ntic!r&i( c"&"bil" #" &!)iti,e)e re"c%i"1'
Fratamentul e#te identic cu cel "l icterului /e$!litic &rin inc!$&"tibilit"te R/
0-!t!ter"&ie( e7#"n3/in!tr"n#-u)ie( -en!b"rbit"l( 3"$"3l!buline i','1( d"r nu #e cun!#c
$et!de &r!-il"ctice'
:iagnosticul antenatal nu este posibil.