Coma - definitie

Insuficienta cerebrala acuta

Absenta constientei de sine sau a mediului
inconjurator
Nu deschide ochii, nu vorbeste, nu raspunde
la comenzi
Fiziopatologie
Leziuni la nivelul sistemului reticulat activator din
trunchiul cerebral fie leziuni la nivelul cortexului
(lez. anatomice structurale)

Alterarea proceselor metabolice cerebrale (coma
metabolica) alterarea substratului energetic,
modificarea potentialelor de repaus ale
membranelor neuronale, anormalitati ale
neurotransmitatorilor
Neuroanatomie simplificata
Trezirea : unde este localizata?
Sistemul reticulat activator ascendent miezul
trunchiului cerebral
Input de la numeroase aferente somatice
Output catre nucleii talamici (sunt in circuit cu
structurile corticale) si sistemul limbic
Sistemul reticulat activator
ascendent
Este o poarta, ce creste sau scade influentele
inhibitaorii ale talamusului asupra
cortexului cerebral
Modifica efectele stimulilor senzoriali
ascendenti
Modifica stimulii corticali descendenti
Gravitatea depinde de profunzimea si de
durata ei
Coma nu este o stare permanenta pacientii
fie se trezesc, fie raman cu diferite grade de
disfunctie nervos centrala
Coma cronica = stare vegetativa
persistenta
Evaluarea comei scara Glasgow
Permite o examinare neurologica simpla si
reproductibila
Evaluare rapida a starii neurologice
Urmarirea in dinamica a evolutiei
neurologice in timp
Compararea la mai multe examinarii sau de
mai multi examinatori
Spontana 4
Zgomote puternice 3
Durere 2
Fara raspuns 1
Orientat 5
Confuz 4
Cuvinte incoerente 3
Sunete fara sens 2
Fara raspuns 1
Executa ordine 6
Localizeaza durerea 5
Se apara adecvat 4
Flexie 3
Hiperextensie 2
Fara raspuns 1
Deschiderea ochilor
Reactii verbale
Reactii motorii
Scor Glasgow <8 = leziuni cerebrale grave
Diagnostic diferential
Sindrom de locked in
Areactivitate psihogena
Mutism akinetic
Moarte cerebrala
Mutism akinetic
Pacient silentios (mutism), imobil (akinetic)
dar vigil
Datorat unor leziuni bilaterale la nivelul
lobilor frontali sau leziuni bilaterale
talamice
Ex: boala Creutzfeld-Jakob
Catatonia
Simptom complex asociat unor boli psihice
grave:
stupor, mutism, modificari posturale
Poate fi intalnita si in unele suferinte cerebrale
organice : encefalita, psihoza toxica sau indusa
medicamentos
Sindromul Locked-In
Infarct pontin (afectate toate fibrele motorii
descendente)
Poate cruta miscarea ochilor
Poate cruta deschiderea ochilor
EEG normal sau cu activitate alfa
Sindromul Locked-in
Infarct Pontin
Amintirile unui mort despre viata
Carte publicata in 1997
de un ziarist francez care a avut un
atac cerebral
urmat de sindromul de locked in
Cauze
Neurologice
Traumatisme craniocerebrale
Accidente vasculare cerebrale
Tumori
Metabolice
Hipo/hiperglicemie
Hiposodemie
Encefalopatie hepatica
Endocrine
Panhipopituitarism
mixedem
Toxice

Hematom subdural
Hematom epidural
Abces cerebral
Evaluare
Ancheta (contextul instalarii comei)
+ evolutia tulburarilor de constienta
Examen clinic initial
Functii vitale
Neurologic

Indicii din istoric
Instalarea simptomelor
Instalare brusca
Prodrom, fluctuatii
Siptome neurologice asociate preexistente
Medicatie cronica
Obiective terapeutice
A libertatea cailor aeriene
B asigurarea respiratiei
C asigurarea circulatiei
Tratamentul prompt al cauzelor metabolice cu risc
vital imediat (hipoglicemia)
Evaluarea riscului unei presiunii intracraniene
crescute si masuri terapeutice imediate

Bilant biologic
Glicemie
Ionograma
Gaze sanguine
Ex. toxicologic
Explorari paraclinice
CT
Punctie lombara
Coma postresuscitare
Numai 25-50% din cei resuscitati parasesc
spitalul!

In mod evident daca nu resuscitam nu va
exista supravietuire, dar daca nu paraseste
spitalul nu exista castig real
De ce mor pacientii?
Circa 1/3 leziuni SNC

Circa 1/3 leziuni miocardice

Circa 1/3 din alte cauze: infectii etc

Schoenenberger et al. Arch Intern Med 1992;154:2433
Mild Therapeutic Hypothermia to Improve the
Neurologic Outcome After Cardiac Arrest (HACA)
Patients with witnessed cardiac arrest from VF or pulseless
VT, 18-75 years of age, estimated 5-15 minutes to
attempted resuscitation, and less than 60 minutes from
collapse to restoration of spontaneous circulation
275 patients of 3,551 cardiac arrests studied (8%)
137 patients received hypothermia
Dr. Fritz Sterz, Vienna, Austria, and The Hypothermia After Cardiac Arrest
Study Group, N Engl J Med 2002; 346:549-556

Hypothermia for Coma After Cardiac Arrest
Dr. Fritz Sterz, Vienna, Austria and The Hypothermia After Cardiac Arrest
Study Group, N Engl J Med 2002; 346:549-556

Hypothermia
Normothermia
Cuget, deci exist.

Rene Descartes
Junko Suzuki
Machida City Museum
Tokyo
Ce este moartea si cum se poate defini?

Care sunt semnele mortii?
Moartea este o certitudinesi
totusi!!!!!!!!!!!!!

Putem oare sa ne mai bazam pe
standardele traditionale de absenta a
miscarilor respiratorii sau a circulatiei in
conditiile metodelor moderne de
sustinere a functiilor vitale din TI ?
Semnele mortii

Pierderea ireversibila a respiratiei
Pierderea ireversibila a functiei cardio-
circulatorii
Algor mortis (racire postmortem)
Livor mortis (lividitate postmortem)
Rigor mortis (rigiditate postmortem)
Cadaveric spasm
Pierdereacontractilitatii musculare
Putrefactie
Pierderea ireversibila a functiilor creierului
Vremea respiratiei !

Moartea coincide cu incetarea
miscarilor respiratorii
Memnon pieta: Eos
ridicand corpul fiului ei
Memnon. ca. 490480
IC Capua, Italy.
Moartea in Grecia antica
Statuia lui Maimonides din Cordoba
Moses Maimonides (1135-1204)
nascut in Cordoba; rabin, filozof si
medic care constata ca unui
decapitat pentru cateva zeci de
secunde ii mai bate inima

Vremea palpitatiei !

Absenta activitatii cardiace este
semn de moarte
1967 W Harvey descrie circulatia
Bataile cardiace sunt stabilite stiintific ca
celalalt semn de viata

He first revealed his findings at the College of Physicians in 1616, and in
1628 he published his theories in a book entitled 'Exercitatio Anatomica de
Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus' ('An Anatomical Study of the
Motion of the Heart and of the Blood in Animals'), where he explained how
the heart propelled the blood in a circular course through the body. His
discovery was received with great interest in England, although it was
greeted with some scepticism on the Continent.
http://www.bbc.co.uk/history/historic_figures/harvey_william.shtml
Laennec inventeaza 1819 stetoscopul

Imbunatatirea tehnicii de auscultatie si
acuratetea diagnosticului
Vremea
incertitudinilor !
Jaques Benigne Winslow (1669-1760)
medic francez de origine daneza
Dissertation sur l'incertitude des signes de la
mort et l'abus des enterremens et
embaumemens prcipits (1742).
Terrible supplice et cruel dsespoir des
personnes enterres vivantes et qui sont
prsumes mortes. la fin, on trouvera les
preuves les plus assures pour connotre si
une personne malade est encore vivante ou
morte (1752)
De teama inmormantarii de viu au
aparut si au fost dezvoltate in
secolele 18 si 19 sicriele cu clopotel

De aici si expresia: saved by the
bell
Have me decently buried, but do not let
my body be put into a vault in less than
two days after I am dead. Dying request
of George Washington
De ce redefinirea mortii pe
alte criterii?
Din cauza dezvoltarii
tehnologiei si mijloacelor
specifice de terapie intensiva!
1956 Lofstedt si von Reis - 6
pacienti ventilati cu absenta
reflexelor de trunchi, hipotermie si
poliurie - la autopsie au necroza
cerebrala

1959 Wertheimer, Jouvet si
Descotes vorbesc de moartea
sistemului nervos

Wertheimer P, Jouvet M, Descotes J. [Diagnosis of death of the nervous system in comas with
respiratory arrest treated by artificial respiration]. Presse Med 1959;67:8788.
1959 Mollaret si Goulon
publica in Revue Neurologique
le coma depasse
absenta respiratiei spontane
(suport ventilator)
absenta reflexelor de trunchi
colaps circulator

Mollaret P, Goulon M. Le coma dpass. Rev
Neurol (Paris). 1959; 101:
Brain dead and live body
1963:
Notiunea de brain dead a fost folosita de
catre Guy Alexander, un chirurg belgian,
pt a descrie un pacient cu cord batand de
la care s-a luat un rinichi care a fost
transplantat unui pacient ne-inrudit





Powner DJ, Ackerman BM, Grenvik A. Medical diagnosis of death in adults: historical
contributions to current controversies. Lancet 1996; 348: 121923.
Cand Dr. Alexandre si echipa sa au
efectuat transplantul de rinichi in 1963, ei
nu au intrerupt ventilatia mecanica si nu
au asteptat ca inima donatorului sa se
opreasca, asa cum era practica printre
pionierii transplantului la sf anilor 1950 si
inceputul anilor 1960.
CRITERIILE HARVARD DE
MOARTE CEREBRALA
Areactivitate
Absenta miscarilor spontane
Absenta respiratiei spontane
Areflectivitate
EEG cu traseu isoelectric
cele de mai sus se reevalueaza la 24 ore
se exclude hipotermia sau depresoarele SNC

concluziile Raportului Comitetului Ad Hoc al Universitatii de
Medicina Harvard Beecher H.W. JAMA 205:337-340 1968
CRITERIILE MINESOTA (1971)
leziune cerebrala cunoscuta si ireversibila
eliminarea factorilor metabolici
absenta miscarilor spontane
apnee (4min)
absenta reflexelor de trunchi: fotomotor, cornean,
oculovestibular, deglutitie
persistenta tuturor elementelor dupa 12 ore la reevaluare
CODUL MARII BRITANII (1976)
coma profunda
fara medicamente depresoare
fara hipotermie
fara modificari metabolice remediabile
ventilatie spontana absenta
fara medicamente depresoare sau curare
cauza determinata de leziuni cerebrale ireversibile
teste diagnostice
absenta reflexului fotomotor, cornean, oculovestibular
stimularea periferica nu genereaza raspuns motor mediat central
absenta deglutitiei sau reflexului de tuse
absenta miscarilor respiratorii la indepartarea ventilatorului si
cresterea PaCO2 mai mare de 50mmHg

CRITERIILE SOCIETATII
AMERICANE DE NEUROLOGIE
(1995)
demonstrare comei
evidentierea cauzei
absenta factorilor de interferenta: hipotermie, medicamente, modificari
metabolice sau electrolitice
absenta reflexelor de trunchi
absenta raspunsului motor
apnee
reevaluare la 6 ore dar intervalul de timp este considerat arbitrar
teste confirmatorii de lab. sunt necesare numai daca componente
specifice ale testelor clinice nu pot fi evaluate cert

MOARTE CEREBRALA =
Pierderea definitiva a tuturor
functiilor neuronale integrative,
moartea intregului creier, inclusiv a
trunchiului cerebral
MECANISMUL MORTII CEREBRALE
trauma
hipoxie
ischemie
hemoragie
tumora
toxicitate
reabsorbtie LCR
herniere
insuficienta resp
congestie venoasa
ischemie arteriala
oprire circulatorie
efect de masa
edem
Autoliza creier Silentium EEG
PIC
Leestma, Brain Death, 2001
Angiografie cerebrala normala
Angiografie cerebrala in
moarte cerebrala
STABILIRE A DIAGNOSTICULUI DE
MOARTE CEREBRALA
cauza neurologica clara si
ireversibila
absenta functiei neurologice
apneea

teste aditionale confirmatorii
IREVERSIBILITATEA
cauza
neurologica
excluderea
cauzelor
reversibile:
hipotermie, soc,
tulb. metab.
endocrine, droguri
absenta ameliorarii la
6 ore
ABSENTA FUNCTIEI
NEUROLOGICE
incetarea functiei
intregului creier,
inclusiv a trunchiului
cerebral
- coma profunda, areactiva
- pupile fixe, areactive
- absenta reflex. de trunchi
cerebral
Anatomia creierului
Cortex Cerebral
Trunchi cerebral
Sistem Reticulat
Activator
Trunchi cerebral
mezencefal
Nerv cranian III
reflex pupilar
miscarea ochilor


Trunchi cerebral
Punte
nervi cranieni IV, V, VI
miscari conjugate globi
oculari
reflex cornean


Trunchi cerebral
bulb
nervi cranieni IX, X
reflex de inghitire
reflex de tuse
Respiration
TEST DE APNEE
Testul de apnee este componenta cheie a
diagnosticului de moarte cerebrala
Nu se poate ajunge la efectuarea testului de
apnee daca oricare din etapele anterioare nu
au fost parcurse sau nu sunt in concordanta
cu diagnosticul de moarte cerebrala
Testul de apnee este ultima etapa in
determinarea mortii cerebrale
TEST DE APNEE
Logica testului de apnee se bazeaza pe
faptul ca hipercpnia este un puternic
stimulent al centrului respirator
Astfel in prezenta unei hipercapnii
semnificative ( > 60 mm Hg), daca nu apare
effort respirator, diagnosticul de moarte
cerebrala se impune
TEST DE APNEE
Conditii preexistente
Temperatura centrala normala
Presiunea arteriala sistolica > 90 mm Hg
Normal PaCO2 (~35-45 mm Hg)
Proba sanguina pt gaze de recoltat
Absenta oricarei conditii care ar putea mima
moartea cerebrala sau suprima efortul respirator
APNEEA
(TEST DE APNEE)

absenta miscarilor respiratorii dupa
deconectarea de ventilator pina la PaCO2 =
60 mm Hg
prealabila ventilatie 10 min cu O2 100%
administrare de O2 100% pe sonda IOT
sub controlul SpO2
Anexa la Legea privind prelevarea si transplantul detesuturi si organe umane
Monitorul Oficial, ianuarie 1998
Interpretarea testului
Testul de apnee este pozitiv (deci in
concordanta cu diagnosticul de moarte
cerebrala) daca:
Nu exista efort respirator in timpul testului
Gazele sanguine arata PCO2 > 60 mm Hg.
Interpretarea testului
Testul de apnee este neconcludent daca:
Dupa 10 minute, nu schiteaza efort respirator,
dar PCO2 este < 60 mm Hg.
Testul de apnee este negativ (nu sustine
diagnosticul de moarte cerebrala) daca:
Pacientul schiteaza effort respirator in orice
moment al testului
Pacientul va fi reconectat la ventilator imediat
TEST DE APNEE
Daca apare instabilitate hemodinamica
Scaderea TA cu mai mult de 20%
Tulburari de ritm
sau desaturare semnificativa
SpO2 <90%
Testul trebuie intrerupt
TESTE DE CONFIRMARE
EEG
potentiale evocate
Doppler transcranial
scintigrafie
angiografie cerebrala
Teste confirmatorii
EEG
Normal Electrocerebral Silence
Metabolism cerebral
Laureys et al. In Machado &
Shewmon (eds): Brain
Death and Disorders of
Consciousness. Kluwer,
2004
CRITERIILE DE MOARTE
CEREBRALA LA COPII
cauza neurologica clara
coma si apnee; absenta reflexelor de
trunchi cerebral
absenta conditiilor reversibile
perioada de obs. dependenta de varsta
7z - 2L = 2 examinari + EEG la 48 ore
2L - 1an = 2 examinari + EEG la 24 ore
> 1an = 2 examinari + EEG la 12 ore
Recomandarile Societatii Americane de Pediatrie si ale
Societatii de Neurologie I nfantila (1987)
CAND TREBUIE LUAT IN
CONSIDERARE DIAGNOSTICUL
DE MOARTE CEREBRALA ?
potential donator


incetarea protezarii functiilor respiratorie,
cardio-vasculara si a terapiei intensive
Nevoia de transplant
donatori VS. lista de asteptare
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
0
10,000
20,000
30,000
40,000
50,000
60,000
70,000
80,000
90,000
100,000
Deceased Donors Transplants - Living and Deceased Donors Wait List
*Based on OPTN data through March 31,
2008
www.OPTN.org


*organ procurement and transplantation
network
Corneas (1905)
Heart/Heart Valves (first fresh valve 1955)
(first heart 1967)
Lungs (1963)
Liver (1963)
Pancreas (1969)
Kidneys (1954)
Intestines (1987)
Skin (1822)
Bone/Connective Tissues (1668)
Blood Vessels (1955)
Donarea de organe
CINE STABILESTE
DIAGNOSTICUL DE MOARTE
CEREBRALA?
2 medici anestezisti - reanimatori
sau

un medic anestezist - reanimator si un
medic neurolog (neurochirurg)
Anexa la Legea privind prelevarea si transplantul detesuturi si organe umane
Monitorul Oficial, ianuarie 1998
Acceptarea notiunii de moarte
cerebrala:
imposibilitatea inlocuirii neuronilor prin
diviziune celulara cand au fost distrusi
inexistenta unei metode extracorporeale de
suplinire a functiilor sistemului nervos
central odata ce acesta a fost distrus
neputinta transplantarii acestui organ
Report of the Medical Consultans on Diagnosis of Death to the Presidents
Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and
Behavioral Research: Defining Death: Medical, Legal, and Ethical Issues in the
Determination of Death.
Washington, DC, US Government Printing Office, 1981

Un individ care prezinta:
(1) incetarea ireversibila a functiilor cardio-circulatorie si
respiratorie
sau
(2) incetarea ireversibila a tuturor functiilor intregului creier,
incluzand trunchiul cerebral
este mort

Stabilirea diagnosticului de moarte trebuie facuta in acord cu
standardele medicale acceptate.

ASPECTE LEGALE ALE MORTII
CEREBRALE
80 din cele 189 state membre ale Natiunilor Unite au o
lege privind redefinirea mortii si transplantul de organe
EU - numai 7din 18 au nevoie de teste confirmatorii
prima tara care accepta moartea cerebrala este Finlanda
(1971)
RO - legislatie in domeniu din 1998
Asia - acolo unde exista lege este nevoie de mai multi
medici pentru confirmarea diagnosticului si de multe teste
aditionale - Japonia 1998, China 2002
ASPECTE RELIGIOASE LEGATE
DE MOARTEA CEREBRALA
Toate religiile monoteiste (crestinismul,
iudaismul, islamul) s-au pronuntat in
favoarea donarii de organe
Moartea cerebrala nu este un alt fel
de moarte ci o alta modalitate de
diagnosticare si definire a mortii ce are
la baza criterii neurologice.
Donarea de organe inseamna viata:

Transplantul de organe este precum
invierea lui Isus Cristos care dupa moarte
continua sa ofere viata

Papa Ioan Paul II