VALVULOPATIILE

STENOZA MITRALA
Definitie: stenoza mitrala reprezinta leziunea valvei mitrale ce produce un obstacol la
trecerea fluxului sanguin din atriul stang (AS) n ventriculul stng, avnd drept consecinta
dilatarea atriului stng, hipertensiune pulmonara si insuficienta cardiaca dreapta.
Etiologie:
- 99 !AA
" malformatie congenitala
" mixomul atrial
" vegetatii
" trombus atrial
Morfopatologie :
Aparatul valvular este format din # componente principale$ inelul valvular, valvele,
corda%ele valvulare si pilierii.
Stenoza mitrala din punct de vedere hemodinamic produce un obstacol la trecerea
sngelui din AS in&S n diastola. 'a ma%oritatea cazurilor obstacolul este produs de remanierele
valvelor si a aparatului subvalvular ca urmare a !AA.
&alvulita reumatismala intereseaza doua din elementele principale ale aparatului valvular,
pnza valvulara si corda%ele, producnd$
a) ngrosarea si sudarea comisurilor valvulare
b) ngrosarea si retractarea panzei valvulare
c) aglomerarea, ngrosarea si scurtarea aparatului subvalvular.
'a aceaste elemente patologice se adauga depunerea de calciu initial pe marginea libera a
valvelor si posibil ulterior pe pnza valvulara, inelul valvular si pe aparatul subvalvular.
S( duce la dilatarea si hipertrofia AS.
)ilatarea AS si bara%ul mitral favorizeaza formarea trombilor.
&S este de dimensiuni normale si chiar mai mic.
*resterea presiunii in AS duce la cresterea presiunii in artera pulmonara (apare
hipertensiunea pulmonara) fapt ce determina hipertrofia si dilatatrea &), fenomene insotite
frecvent de insuficienta tricuspidiana si dilatare de A) .
+resiunea crescuta cronic in AS va fi urmata de ingrosarea peretilor alveolari, fibroza
interstitiala si modificari obliterative ale patului vascular pulmonar.
,
Fiziopatologie :
Aria normala a orificiului mitral este intre -,. / 0 cm1, situatie in care fluxul sanguin din
AS trece cu usurinta in diastola in &S.
)aca aria orificiului mitral scade sub 2 cm1, presiunea in A) va creste, lucru ce apare mai
net la efort, datorita debitului cardiac mai mare. *u cat stenoza este mai stransa cu atat presiunea
din AS este mai mare. +resiunea din AS se transmite direct in venele pulmonare si capilarul
pulmonar si produce modificari ale patului vascular pulmonar si parenchimului pulmonar ce se
manifesta clinic prin dispnee de diferite grade pana la edemul pulmonar acut.
+rin examenul ecografic si ecografie )oppler se masoara aria orificiului mitral rezulta -
categorii$
" S( usoara are aria orificiului mitral 3 ,,. cm1
" S( moderata cu orificiul mitral ,,#", cm1
" S( severa cu orificiul mitral 4, cm1
Tabloul clinic :
+rincipalele simptome sunt$ dispneea, hemoptiziile si emboliile arteriale.
Dispneea este cel mai frecvent simptom in S( si se produce la diferite grade de efort in
functie de severitatea stenozei.
" in stenozele usoare dispneea apare la eforturi fizice mari.
" in stenozele medii si severe dispneea apare la eforturi mici si uneori in repaus(ortopnee)
sau ca dispnee paroxistica nocturna.
)upa intensitatea efortului la care apare dispneea S( se clasifica in patru clase
functionale$
" clasa functionala 5$ S( fara dispnee
" clasa functionala 55$ S( cu dispnee la eforturi moderate si mari
" clasa functionala 555$ S( cu dispnee la eforturi obisnuite
" clasa functionala 5&$ S( cu dispnee in repaus
)ispneea poate fi provocata in afara efortului de starile emotionale, febra, infectii
respiratorii, sarcina sau alte afectiuni ce duc la cresterea frecventei cardiace.
Hemoptiziile apar in urmatoarele situatii$
a. hemoptizii mari instalate brusc, produse de ruptura venelor bronsice dilatate
b. sputa striata sanghinolenta asociata cu crize de dispnee paroxistica nocturna
c. sputa spumoasa rozata caracteristica 6+A (6)6( +7'(89A! A*7:)
d. infarctul pulmonar care apare ca si complicatie tardiva posibila in S(
e. sputa striata sanghinolenta ca o complicatie a bronsitei cornice la bolnavii cu S(
Emboliile arteriale apar datorita migrarii trombilor din AS (atriul stng). *a rezultat al
unei emboli arteriale bolnavii cu S( pot dezvolta brusc$
" tulburari neurologice produse de emboli in arterele cerebrale
" dureri abdominale sau in regiunea lombara produse de embolia in arterele mezenterice
sau renale.
" sindroame de ischemie periferica acuta produsa de embolia in arterele membrelor
2
" mari dureri retrosternale si aparitia unui 5( (5nfarct miocardic) produs de embolie intr"o
artera coronara.
Alte simptome:
tusea este frecventa si exagerata de efort
palpitatii
dureri toracice$
a)dureri difuze toracice nelegate de efort, de lunga durata
b) dureri de tip anginos
disfagie, disfonie
Explorari paraclinice :
ono!ar"io#rama inregistreaza datele de ascultatie si permite analiza acestor date de
mai multi examinatori.
Ele!tro!ar"io#rama$
" in S( largi este normala
" fibrilatie atriala
" semne de suprasolicitare a AS si hipertrofie &)
E$amen%l ra"iolo#i!$
" dilatatia AS (bombarea arcului mi%lociu stang, dublu contur pe marginea dreapta a
umbrei cardiace)
" semne de alterare a circulatiei pulmonare (dilatare arterei pulmonare, staza hilara)
E!o#ra&ia 'i e$amen%l Doppler precizeaza existenta stenozei, gradul stenozei, starea
aparatului subvalvular.
(ateterism%l !ar"ia! si an#io#ra&ia$ gradientul presional diastolic dintre AS si &S, aria
stenozei, presiunea in artera pulmonara si rezistenta pulmonara.
Complicaii :
" fibrilatia atriala
" emboliile atriale se produc cel mai adesea in arterele cerebrale, membrele inferioare,
arterele renale si mezenterice.
" hemoptiziile
" endocardita infectioasa subacuta
" edemul pulmonar acut
" insuficienta ventriculara dreapta
" bronsita cronica recidivanta
Tratament:
" la bolnavii asimptomatici$
" restrictie de sare
" eventual diuretice
-
" evitarea eforturilor fizice mari
" profilaxia endocarditei bacteriene
" tratamentul S( n afara unui regim igieno"dietetic restrictiv, presupune tratamentul
complicatiilor$
" tulburarile de ritm beneficiaza de betablocante
" staza pulmonara cedeaza la diuretice
" hemoptiziile impun repaus,antitusive,diuretice
" tromboemboliile impun trombolitice;anticoagulante
" corectarea chirurgicala a leziunii$
" comisurotomie pe cord inchis
" comisurotomie pe cord deschis
" proteze valvulare
" valvuloplastie percutana transluminala cu balon.
INSUI(IENTA MITRALA )IM*
Definitie : trecerea anormala in sistola a unei parti din volumul sanguin al &S in AS
datorita afectarii integritatii aparatului valvulomitral.
Etiologie:
" !AA<
" cardiopatia ischemica, rezultand disfunctia de muschi papilari, ruptura de
muschi papilari, dilatarea &S si anevrism ventricular<
" disfunctia de muschi papilari apare in 5(A.
" ruptura de muschi papilar produce o forma dramatica de insuficienta mitrala, de
obicei mortala.
" ruptura de corda%e poate fi idiopatica, traumatica, cel mai frecvent este produsa
de endocardita.
" calcificarea inelului mitral apare la persone in varsta si produce 5( datorita
inelului mitral rigid.
" 5( poate apare si in dilatatia de &S de orice etiologie.
Fiziopatologie :
5n 5( din cauza incompetentei aparatului valvular mitral, o parte din volumul sanguine
din &S trece in sistola retrograd in AS, urmand ca in diastola urmatoare sa revina in &S< la acest
volum se adauga fluxul sangvin ce vine in AS prin venele pulmonare. +resiunea crescuta din AS
se reflecta retrograd in venele pulmonare si ulterior in capilarul pulmonar si artera pulmonara.
5n insuficienta mitrala acuta se produce rapid cresterea importanta a presiunii AS.
+resiunea crescuta se transmite retrograd prin venele pulmonare si a &). 6fectul clinic imediat
al cresterii rapide a presiunii in AS este edemul pulmonar acut si 5**.
#
Tablou clinic :
" dispnee de efort, dispnee paroxistica nocturna, ortopnee<
" astenie<
" datorita cresterii presiunii in capilarul pulmonar si artera pulmonara &) devine
insuficient, rezultand 5** si edeme periferice<
" bolnavul cu insuficienta mitrala acuta este intens dispneic, ortopneic cu dispnee
paroxistica nocturna, tuse cu striuri sanghinolente, frecventa cardiaca crescuta, :A scazuta,
venele %ugulare sunt turgescente.
Explorari paraclinice :
" fonocardiograma<
" electrocardiograma arata hipertrofie ventriculara stinga si hipertrofie atriala stinga
" examenul radiologic evidentiaza AS si &S mult marite, iar circulatia pulmonara mult
incarcata
" ecocardiograma si examenul )oppler vizualizeaza %etul de regurcitare
" angiografia<
" cateterismul cardiac.
Complicatii:
" endocardita infectioasa<
" 6+A<
" embolii sistemice<
" fibrilatie atriala<
Tratament:
+ me"i!al
" masuri igieno"dietetice de crutare$
" evitarea eforturilor fizice
" dieta hiposodata
" profilaxia endocarditei
" tratamentul complicatiilor$
" vasodilatatori, diuretice, digitalice in caz de decompensare cardiaca
" administrare de antiaritmice in caz de aritmii
" chirurgical:
" proceduri reconstructive plastice
" inlocuiri valvulare.
STENOZA AORTI(A
)efinitie: SA reprezinta o cardiopatie valvulara caracterizata prin existenta unui
obstacol la golirea &S (venticolul sting), obstacol ce poate fi valvular, subvalvular sau
supravalvular.
.
6tiologie$~ congenitala,
= degenerativa (la persoanele peste 0> de ani, valvele
sunt ingrosate, rigide, cu depunere de calciu)
= reumatismala
?iziopatologie
&S prezinta un obstacol in timpul sistolei ventriculare datorita stenozei aortice, astfel el
se va contracta cu o forta mai mare pentru a dezvolta o presiune mai mare care sa invinga
obstacolul, ceea ce va duce la hipertrofia &S.
:ablou clinic
" dispnee datorita cresterii presiunii diastolice in &S si retrograd (dispnee paroxistica
nocturna si ortopnee) in AS si venele pulmonare<
" angina pectorala apare la efort si cedeaza la repaus<
" sincopa apare la -> din bolnavii cu SA severa la efort sau imediat dupa efort<
" moartea subita poate aparea la bolnavii cu stenoza aortica severa si este precipitata de
efort.
6xplorari paraclinice
" electrocardiograma<
" examen radiologic<
" ecocardiografia<
" cateterismul cardiac si coronarografii.
*omplicatii
" insuficienta ventriculara stinga
" aritmii
" embolii sistemice si coronariene
" endocardita bacteriana
" sincopa
" moartea subita
:ratament medical
" profilaxie pentru endocardita infectioasa<
" restrictie de sare<
" limitarea eforturilor fizice mari<
" tratament medicamentos in caz de complicatii
" tratament chirurgical$ " comisurotomie
" inlocuire valvulara
" valvuloplastie transluminala percutana.
59S7?5*569:A A8!:5*A
)efinitie$ 5A este o valvulopatie produsa de cauze multiple ce au drept rezultat inchiderea
incompleta a valvelor aortice avind drept consecinta regurcitarea unei cantitati de singe din aorta
in &S in timpul diastolei.
0
6tiologie$
" reumatism articular acut
" boli de colagen<
" traumatisme<
" sifilis
" endocardita infectioasa
?iziopatologie
?iziopatologia 5A este dominata de marimea volumului sanguin regurgitat din aorta spre
&S in diastola si daca insuficienta este cronica sau acuta.
5n 5A cronica &S are timp sa se adapteze la volumul diastolic crescut.&entriculul se
adapteaza la volumul crescut prin dilatatie si hipertrofie.
:abloul clinic
" bolnavii cu 5A usoara pot ramane asimptomatici toata viata desfasurand activitate fizica
normala<
" cele mai importante simptome sunt dispneea de efort, astenia si durerile anginoase.
)ispneea de efort este explicata de 2 factori$ cresterea presiunii capilare pulmonare si staza
pulmonara.
Angina pectorala este produsa prin ischemia miocardica.
" alte simptome nespecifice$ sincopa, dureri abdominale
" la examenul clinic se constata ca :A la membrele inferioare este cu ->".> mm @g mai
mare decit :A la membrele superioare (diferenta normala fiind de ,>"2> mm @g)
6xplorari
" 6AB<
" fonocardiograma<
" examen radiologic$ dilatarea &S
" ecocardiografia<
" cateterism cardiac.
*omplicatii
= endocardita bacteriana
= cardiopatie ischemica
= tulburari de ritm si de conducere
:ratament
" medical$" profilaxia endocarditei infectioase
" vasodilatatoare specifice care scad rezistenta vasculara periferica
" antiaritmice
" tratamentul decompensarii cardiace(digitalice,diuretice,vasodilatatoare,nitrati)
" tratamentul angorului
" chirurgical$ " protezare valvulara
" plastie valvulara reparatorie
C8'5'6 69)8*A!)7'75
D
69)8*A!)5:6
)efinitie: +rocese patologice produse de agentul infectios grefat la nivelul endocardului
sau endoteliului vascular, ce determina vegetatii care duc la deterioarari structurale, fenomene
locale si emboli sistemice.
*lasificare: 5 " endocardite infectioase
55 " endocardite neinfectioase " imunologice (endocardita
reumatismala)
" colagenoze<
" trombotice<
6ndocarditele infectioase$ " pe valve native
" pe proteze in functie de momentul aparitiei
,. precoce (primele 2 luni de la inlocuire)<
2. tardive dupa mai mult de 2 luni<
&alvele native$ pot fi afectate " in cadrul malformatiilor congenitale
" in cadrul infectiilor castigate
Factori infectiosi: " bacterii$ " streptococ iridans si fecalis(dupa interventii chirurgicale,
bucale si amigdaliene)
" !tafilococ (din infectii cutanate, postpartum,osteimelita, catetere)
" germeni gram negativi(interventii urogenitale, biliare, digestive)
" virusuri, riEetsii
" fungi$ cea mai grava forma de endocardita
"olnaii predispusi la E#! $factori predispozanti%
,. pacientii cu risc inalt
2. pacientii cu risc mediu"mic
,. pacientii cu risc inalt$" protezele valvulare
" bolile congenitale (defect septal ventricular,persistenta canalului
arterial, coarctatia de aorta)
" valvulopatiile cordului sting (S(, 5(, 5A, SA)
" prolapsul de valva mitrala
" bolnavi ce au suferit interventii chirurgicale cu sechele
hemodinamice semnificative
2. pacientii cu risc mediu$" tromboza postinfarct
" interventii chirurgicale pe cord
" pacemaEeri
" fistule arterio"venoase
+oarta de intrare$" interventii stomatologice
" 8!'(amigdalectomie,adenoidectomie
" genitala pentru femeie (chiureta%e, sterilet, biopsie, histerectomie pe cale
vaginala,nasterea pe cai naturale infectate)
F
" urologica (cistoscopie,dilatatie uretrala, chirurgia prostatei)
" cutanata
" iatrogena$ explorari$= endoscopii digestive
= rectoscopii
= bronhoscopii
= cateterism cardiac
" chirurgia veziculei biliare
" dilatarea stenozelor esofagiene
:ablul clinic
" febra si subfebrilitate
" alterarea starii generale$ cefalee, mialgii, astenie, inapetenta, scadere ponderala.
" hipocratism digital
" paloare
" splenomegalie
" modificari cardiace
" modificari vasculare$ petesii subunghiale, emboli sistemice septice, anevrisme
necrotice$ embolie septica in vasa vasorum ce imita aspectul de ciuperca
" modificari imunologice inclusiv glomerulonefrita membrano"proliferativa (hematurie,
etc), noduli 8sler, pete !oth
*omplicatii$ = 5nsuficienta cardiaca
= 6mboli septice sau aseptice la nivelul coronarelor, creierului, pulmonului, splinei
= Abcese si rupturi miocardice, miocardite, pericardite
= 5nsuficienta renala
= *omplicatii nervoase$ A*5, tulburari psihice
6xplorari paraclinice$
" &S@ crescut
" anemie
" leucocitoza
" hipergamaglobulinemie
" hemoculturi pozitive(nu este obligatoru)
" ecografie cardiaca G singura metoda nesingernda capabila de a detecta si urmari in
timp vegetatiile
:ratamentul$
A. :ratament profilactic$
,. 5dentificarea pacientilr cu risc$
" protezatii valvulari
" malformatii congenitale cardiace
" valvulopatii dobindite
" endocardita infectioasa
" prolaps de valva mitrala
" purtatorii de pacemaEer
9
2. +roceduri care impun profilaxia infectiei$
" tratamentele stomatologice
" amigdalectomie, adenoidectomia
" bronhoscopia
" cistoscopia si cateterismul vezical
" chirurgia prostatei
" endoscopia digestiva
" chirurgia veziculei biliare si a colonului
" orice incizie de tesut infectat
Alegerea protocolului profilactic$
a. la pacientii fara risc special$
A(8H5*5'59A -g p.o.sau ,g i.m. cu ,h inaintea interventiei cu risc precum si la 0h
dupa aceasta.
5n caz de alergie la Amoxicilina se administreaza 6!5:!8(5*59A ,,.g p.o.cu ,h
inaintea interventiei si la 0h dupa.
b. la pacientii cu risc special$
A(8H5*5'59A ,g i.m.sau i.v.I B69:A(5*59A ,2> mg i.m. repetind Amoxicilina la
0h dupa interventie.
5n caz de alergie la Amoxicilina se poate recurge la &A9*8(5*59A ,g i.v. I
Bentamicina ,2> mg.
C.:ratamentul curative
,. !egim igieno"dietetic$
"spitalizare obligatorie pina la vindecare
"dieta semilichida in perioada febrila
"dieta hiposodata in caz de insuficienta cardiaca
2. :ratamentul etiologic$
6ndocardita cu streptococ viridans$
= tratamentul dureaza # saptamini si se face cu$
" +695*5'59A B 2> mil 75;zi i.v. sau
" A(8H5*5'59A ,>>mg;Egc;zi
= in caz de esec sau alergie$
" &A9*8(5*59A ->mg;Egc;zi sau
" *6?:!5AH89A 2g;zi i.v.
6ndocardita cu stafilococ$
= tratamentul dureaza 0 saptamini si se face cu$
" 8HA*5'59A sau 9A?*5'59A ,>>",.>mg;Egc;zi i.v.
= in caz de esec sau alergie$
" &A9*8(5*59A ->mg;Egc;zi
" B69:A(5*59A ,,.mg;Egc;zi
6ndocardita cu enterococ$
" +695*5'59A ->"#> mil 75;zi sau
,>
" A(+5*5'59A ,2g;zi
6ndocardita cu bacilli gram negativi$
" *6?8:AH5( ,g;#"0h, 0 saptamini
" B69:A(5*59A -mg;Egc;zi, ,# zile
6ndocardita la protezati$
= tratamentul dureaza 0 saptamini si necesita dubla sau tripla asociere
-. :ratamentul chirurgical are drept scop$
" repararea disfunctiei valvulare
" excizia tesutului infectat
" excizia vegetatiilor mobile.
:ratamentul chirurgical de urgenta se face in caz de$
= insuficienta cardiaca severa
= lipsa de raspuns dupa , saptamina de tratament
= embolii repetate
= abcese repetate
= endocordita fungica
@5+6!:69S5796A A!:6!5A'A
)efinitie$ cresterea presiunii arteriale in circulatia sistemica peste ,#>;9> mm @g
6tiologie$
= factori ereditari
= aportul alimentar de sare 32> g;zi
= obezitatea
= consumul excesiv de alcool
= fumatul, consumul excesiv de cafea
= sedentarismul
= sexul , creste frecventa la femeile aflate la menopauza
= stresul
= diabetul zaharat, ateroscleroza, uremia
*lasificarea @:A in functie de valorile tensiunii arteriale
" @:A gr ,$,#>",.9;9>"99mm @g
" @:A gr 2$,0>",D9;,>>",>9mm @g
" @:A gr -$3 ,F>;,,> mm@g
*lasificarea etiologica a @:A$
A. @:A esentiala
C. @:A secundara$ J renala (pielonefrita cronica, glomerulonefrita cronica, 5!*,
ateromatoza arterei renale, embolii si tromboze ale vaselor renale)
J endocrina (feocromocitom, hipertiroidism, acromegalie)
J cardiovasculara (coarctatia de aorta, insuficenta aortica, fistula
arterio"venosa)
,,
J neurologica (cresterea presiunii intracraniene, poliomelita)
J medicamentoasa (consum de contraceptive orale, glucocorticoizi)
A. @:A esentiala$
" are caracter familial
" debutul este insidios
" apare pe fond comportamental tip A asociat cu profesiuni suprasolicitante
" virsta depistarii este de obicei la maturitate
" evolutie favorabila sub tratament
" se asociaza cu complicatii aterosclerotice
C. @:A secundara
" virsta depistarii este 4 -> ani sau 30> ani
" boli in antecedente$ renale, metabolice
" elemente clinice sugestive
8rganele tinta afectate in @:A sunt$
,. cordul$ @&S, angina pectorala, infarct miocardic
2. creierul$ tromboza arterelor intracraniene, modificari ale fundului de ochi
-. rinichiul$ proteinurie, creatinina crescuta, 5!*
Stadializarea @:A$
" stadiul ,$ " fara modificari organice
" stadiul 2$ " @&S
" modificari ale fundului de ochi
" proteinurie sau;si usoara crestere a creatininei
" stadiul -$ " angina pectorala, 5(A
" encefalopatie hipertensiva, hemoragii cerebrale, A&*
" hemoragii si exudate retiniene
" creatinina 32> mg;dl
Cilant etiologic.
Cilant functional$ creier, cord, rinichi
" *reier$ = ?8 " stadiu 5 pana la stadiul 5& (de citit)
" *ord$ = 6AB arata hipertrofie ventriculara stinga (@&S)
= 6cografia cardiaca"@&S
= !adiografia toracica" configuratia cordului, 5*:
" !inichi$ " examen urina (albuminurie, sediment urinar, creatinina, cleareance
creatinina),
*omplicatii @:A$ " nervoase
" cardiace
" renale
*omplicatii nervoase "A&*
" atacuri ischemice tranzitorii
" hemoragia cerebrala
" tromboza cerebrala
,2
" encefalopatia hipertensiva
*omplicatii cardiace$ " cardiopatie hipertensiva
" angina pectorala, 5( acut
" tulburari de ritm
" insuficienta cardiaca
*omplicatii renale$ 5! de grade diferite
:abloul clinic
" cefalee pulsatila localizata occipital sau fronto"parietal
" verti%
" tulburari vizuale$ puncte negre, hemianopsii, cecitate
" tulburari cardiace$ dureri precordiale, palpitatii
" tulburari auditive
6xplorari paraclinice
" determinarea :A
" examene de singe (hematocrit, uree, creatinina, glicemie, colesterol, trigliceride)
" radiografie toracica
" examen fund de ochi
" electrocardiograma
" explorari speciale in cazul @:A secundare
:!A:A(69:7' @:A 6S69:5A'6
+rincipii de tratament.
,) reducerea valorii tensiunii cat mai aproape de &9
2) preintampinarea mortalitatii si morbiditatii prin complicatii @:A
-) tratamentul in paralel a patologiei existente$ )K, angina pectorala, dislipidemii
A.:ratament igieno"dietetic$
" evitarea eforturilor fizice intense
" evitarea surmena%ului intelectual si a starilor conflictuale
" suprimarea fumatului
" reducerea consumului de alcool
" reducerea consumului de cafea, ceai, cacao
" reducerea consumului de sare
" aport de lichide corespunzator
" combaterea excesului ponderal
" excluderea medicatiei hipertensive$ corticoizi, contraceptive orale, medicatie hipersodata
" echilibrarea diabetului zaharat
C. :ratament medicamentos
" tratamentul trebuie sa fie individualizat
" tratamentul trebuie sa fie zilnic si neintrerupt
" administrarea terapiei se face in doze progresive pentru a stabili doza minima eficace
" ideala este monoterapia in doza unica pe zi
" supravegherea eficentei terapiei
,-
*lase de medicamente$
,. Simpaticolitice (*'895)59A, !6S6!+59A, +!8+A98'8', A:698'8', S8:A'8')
2. (iovasculorelaxante (@5)!A'AK59A, (598H5)5'7')
-. 5nhibitori ai enzimei de conversie (*A+:8+!5', 69A'A+!5', +6!59)8+!5')
#. Clocanti ai canalelor de calciu (95?6)5+59A, A('8)5+59A, ?6'8)5+59A,
&6!A+A(5', )5':5AK6()
.. )iuretice$ " tiazidice (96?!5H)
" de ansa (?7!8S6(5), 6)6*!59)
" economisitoare de potasiu (S+5!898'A*:89A, A(5'8!5)7')
0. Clocanti serotoninergici ('8SA!:A9, &A'SA!:A9)
:!A:A(69:7' @:A S6*79)A!A
(asuri profilactice
Blomerulonefrite$ tratament intens si corect al oricarei infectii streptococice$ angine,
rinofaringite
+ielonefrite$ tratament intens al infectiilor urinare
9efropatie obstructiva$ depistare la timp a obstacolului
9efropatie analgezica$ oprirea abuzului de fenacetina, aspirina, analgezice
@:A de sarcina$ dieta hiposodata, repaus
@:A medicamentoasa$ oprirea medicatiei contraceptive in cazul cresterii tensiunii
@5+8:69S5796A A!:6!5A'A S5 S59*8+A
)efinitie$ 8 scadere a :A sub ,>. mm@g.
*lasificare$
,) esentiala$ persoane tinere, constitutie astenica, cu extremitati umede si reci care se plang
de oboseala la eforturi fizice de concentratie. 5n pozitia ridicata acuzele se accentueaza$
verti%, va%aituri in urechi, scantei in fata ochilor, lesin
2) secundara$ a) hipotensiune endocrina
b) hipotensiune cardio"vasculara$ acuta (soc cardiogen), cronica (SA, S()
c) hipotensiune din boli neurologice
d) h:A infectios"toxica (alcool)
e) h:A hipovolemica (deshidratare)
f) h:A terapeutica$ " chirurgical (intrerupt lantul dorsal simpatic)
" medicamentoasa (anti@:A)
:abloul clinic$
" senzatie de lesin, verti%, confuzie
" vedere neclara
" simptomele pot fi exacerbate de efort fizic sau mese copioase
:ratament$
,. tratamentul bolii de baza unde este cazul
,#
2. dieta bogata in sare (,9"2> g;zi)
-. medicamente$ )5@L)!86!B8:A(59A
#. expandare volemicaM
A9B59A +6*:8!A'A
)efintie$ )urere retrosternala sau in regiunile toracice si care are caractere relativ specifice$
aparitia in accese de scurta durata (-",. min), produsa de efort sau emotie, incetare prompta la
repaus sau la administrarea de 9itroglicerina
6tiologie
" ateroscleroza coronara
" afectarea microvascularizatiei coronare
" cardiopatia hipertrofica
" anemii, stenoza aortica, stenoza mitrala
" tahicardii severe
?actori de risc$
" virsta
" sexul
" ateroscleroza
" @:A
" dislipidemiile, ).K, obezitatea
" alimentatie bogata in grasimi
" fumatul, alcoolul
" sedentarismul
" stresul
(ecanismul de producere a ischemiei A+
,) (ecanismul fiziopatologic predominant care opereaza in A+ stabila cronica este cresterea
nevoilor de oxigen ale miocardului in prezenta unei stenoze coronariene care impune o limita
fixa fluxului coronar de rezerva.
2) A+ prin scaderea tranzitorie a fluxului coronar ca o consecinta a vasoconstrictiei
coronare.6xemplu$ A+ de repaus, la frig, dupa mese bogate sau prin factori psihoemotivi.
-) Spasmul coronar sever al unei artere epicardice, poate produce o ocluzie vasculara aproape
totala si tranzitorie cu ischemie miocardica regionala masiva. Spasmul se produce mai rar pe
artere coronare si mai frecvent pe artere coronare cu leziuni aterosclerotice.
*irculatia colaterala coronara reprezinta un fenomen adaptativ de prevenire sau limitare a
ischemiei, care se produce intr"o perioada lunga ca urmare a unei stenoze coronare sau unei
obstructii coronare complete.
Stimulul pentru dezvoltarea unei circulatii coronare colaterale este reprezentat de stenoza
coronariana prelungita.
:abloul clinic
,.
)urerea anginoasa
6lemente caracteristice durerii anginoase$
N Sediul sau localizarea
N 5radierea durerii
N *aracterele senzatiei dureroase
N )urata accesului si intensitatea sa
N *onditiile de aparitie ale acceselor
N ?recventa acceselor
N Simptomele asociate durerii
N Actiunea nitroglicerinei asupra durerii sau a altor conditii care duc la incetarea accesului
" sediul durerii anginoase$ umar stang pana pe fata interna a bratului, antebratului, pana la
ultimele 2 degete ale mainii stangi sau la baza gatului<
" durata si intensitatea durerii$ accesul durerii dureaza -",. minute de intensitate medie, incepe
gradat, atinge un maxim, apoi senzatia dureroasa se sterge sau dispare spontan sau dupa incetarea
efortului sau la administrarea nitroglicerinei<
" daca durerea dureaza 3 2>"-> minute inseamna ca este de alta cauza<
" senzatia dureroasa anginoasa este de constructie sau presiune retrosternala sau;si precordiala<
" conditiile de aparitie ale durerii anginoase$ factori psihoemotionali, frig, pranzuri bogate, efort
sexual, tahiaritmii, dar pot aparea si in repaus sau somn<
" frecventa acceselor anginoase$ unii pacienti au accese rare (o data pe saptamana), iar la altii
frecventa acceselor este mare (simptome zilnice)<
" sipmtome asociate durerii$ anxietate, transpiratii reci, paloare, greturi<
" incetarea accesului anginos poate surveni spontan, dupa incetarea efortului sau dupa
administrarea de nitroglicerina.
*lasificarea anginei pectorale
*lasa 5$ activitatea tipica obisnuita nu produce angina, aceasta poate aparea la efort intens, rapid
si prelungit.
*lasa 55$ angina apare la urcatul scarilor rapid sau la mers rapid..6xista o usoara limitare a
activitatii obisnuite.
*lasa 555$ angina apare la efort de mers obisnuit sau la urcatul scarilor in conditii normale. 6xista
o limitare marcanta a activitatii fizice comune.
*lasa 5&$ Angina poate fi prezenta si in repaus, nu se poate efectua vreo activitate fizica fara ca
aceasta sa nu produca angina.
6xplorari paraclinice$
" 6AB se efectueza in criza sau intre crize
" 6AB de efort
" 6x ecocardiografic
" Scintigrama cu radioizotopi
" Angiocardiografia
" *oronarografia
:ratament$
,0
(asuri generale$ " intreruperea fumatului
" reducerea greutatii corporale
" daca pacientul are )K trebuie corect tratat si echilibrat
" evitarea stresului emotional
" normalizarea tensiunii arteriale
" combaterea dislipidemiei
" evitarea consumului de alcool
" reducerea consumului de cafea
" schimbarea locului de munca daca acesta presupune stress sau;si
eforturi fizice excesive
:ratament medical
,. 9itrati (nitroglicerina)
2. Ceta blocante (Atenolol, (etoprolol)
-. Clocante ale canalelor de *a (&erapamil, 9ifedipin)
,. 9itrati$ " prima medicatie antianginoasa eficace
" actioneaza pe circulatia sistemica$
" venodilatatori$ " in circulatia sistemica si pulmonara
" scade presiunea de umplere in &) si &S
" arteriodilatatori$ " scade :A si postsarcina &S
" scade rezistenta vasculara sistemica
" actioneaza pe circulatia miocardica$
" dilatatia arterelor epicardice
" dilatatia circulatiei colaterale si cresterea fluxului colateral
" amelioararea fluxului regional subendocardic
9:B admisnistrata sublingual actioneaza rapid ,"- minute.
" relaxarea musculaturii netede vasculare, scade postsarcina, produce venodilatatie importanta cu
reducerea presiunii de umplere in &) si &S, scade presiunea de umplere, scade tensiunea
parietala miocardica si consumul miocardic de oxigen, scade presiunea telediastolica
ventriculara, flux capilar mai mare in regiunea ischemica.
:oleranta la nitrati$ folosirea preparatelor de nitrati cu actiune prelungita, inclusiv in perfuzie i.v.
a condus la recunosterea fenomenului de toleranta la nitrati. !educerea sau anularea fenomenului
de toleranta la nitrati poate fi obtinut prin administrarea intremitenta a nitratilor cu actiune
prelungita, lasand un interval liber de aproximativ ,2 h.
2. Ceta blocantele la pacientii la care crizele sunt produse de efort, stres, psihoemotie, frig au
actiune antiischemica, reducand in primul rand nevoile miocardice de oxigen si partial crescand
fluxul sanguin in ariile ischemice. 5n angina vasospastica beta"blocantele nu sunt indicate.
-. Clocantele canalelor de *a produc relaxarea celulelor musculare vasculare si scaderea
contractilitatii miocardice si a conducerii in nodulul atrioventricular. Sunt de electie pentru
angina de repaus cu @:A sau;si arteriopatie periferica, angina asociata cu tahiaritmii
supraventriculare, angina din cardiomiopatia hipertrofica obstructiva, angina post 5( non O< au
rol antiaterogen.
,D
Alte clase de medicamente folosite sunt$ " coronaro " dilatatoare naturale
" medicatie metabolica (trimetazidina)
" activatori ai canalelor de potasiu
" antiagregante plachetare
:ratament de revasculare$ chirurgia de bP"pass coronar, angioplastie coronara.
,F