NEONATOLOGIE

Neonatologia este specialitatea care studiaz nou-nscutulul sntos i

patologia specific perioadei neonatale (prima lun de via).
Este o specialitate pediatric, de sine stttoare , de mare responsabilitate, de
calitatea actului medical n aceast perioad fiind legat evoluia ulterioar a
individului.
Scopul studierii neonatologiei n facultate consta in sensibilizarea
viitorului medic cu nou-nscutul normal i abordarea celor mai reprezentative
elemente de patologie neonatal.
Obiectivele teoretice ale disciplinei de Neonatologie sunt nsuirea
noiunilor teoretice legate de nou nscutul la termen sntos, nou nscutul cu
restricie de cretere intrauterin precum i a noiunilor teoretice legate de
principalele entiti ale patologiei neonatale.
Obiectivele practice sunt legate examinarea nou-nascutului sntos precum
i dobndirea manoperelor necesare reanimrii neonatale.
In cadrul modului de neonatologie vei participa la 7 ore de curs i 14 ore de stagiu
clinic pe care le vei desfasura prin rotaie n cadrul modului mare de Obstetric i
Ginecologie.
Tematica cursurilor este:
1.Nou nscutul la termen
2.Asfixia neonatal
3.Principii de reanimare neonatal
4.Detresa respiratorie
5.Hiperbilirubinemiile la nou nscut
6.Restricia de cretere intrauterin
7.Infecii neonatale
Stagiile clinice vor consta n cunoaterea seciei i a organizarii unei sectii
de neonatologie, dobndirea manualitii necesare pentru examinarea nou-
nscutului, prezentarea pe manechine a manoperelor specifice utilizate n
reanimarea neonatal: ventilaie la masc i balon, intubaie orotraheal, masaj
cardiac extern, administrarea medicaiei; prezentarea manoperelor din neonatologie
utiliznd filme video, prezentri de cazuri clinice.
Examenul are dou componente: una teoretic cu 7-10 ntrebri cu rspuns
multiplu , i una practic care const n examinarea nou-nscutului normal i
manoperele necesare n reanimarea neonatal.
Procentul este de 70%, respectiv 30%.
NOTE DE CURS
NOU-NSCUTUL LA TERMEN
Notiuni esentiale
Definiie
Nou nscutul la termen are vrsta gestaional (VG) cuprins ntre 37 - 42
sptmni i greutatea la natere de aproximativ 3200g.
Perioada de nou-nscut este reprezentat de primele 28 zile, perioad n care
are loc adaptarea la via extrauterin.
Clasificarea nou-nscutului
* dup vrsta gestaional ca:
- prematur cu VG<37 sptmni
- la termen cu VG 37-41 6/7 zile
- postmatur cu VG>42 sptmni
* dupa Corelarea greutii i a vrstei gestaionale
- Nou-nscutul mic pentru vrsta gestaional (cu restricie de cretere
intrauterin) definit ca nou-nscutul cu greutatea sub 2 deviaii standard sau sub
10 percentile fa de media greutii corespunztoare vrstei gestaionale
- Nou-nscutul cu greutate corespunztoare vrstei gestaionale
- Nou-nscutul mare pentru vrsta gestaional este definit ca nou
nscut cu greutatea peste 2 deviaii standard sau peste percentila 90 fa de media
greutii corespunztoare vrstei gestaionale
Stabilirea vrstei gestaionale
Tranziia i adaptarea la via extrauterin
n acest proces 4 categorii de fenomene sunt primordiale pentru a ajuta nou-
nscutul n primele minute de via: respiraia, circulaia, termoreglarea i
homeostazia glucozei.
Tabloul clinic al nou-nscutului la termen
Examinarea nou-nscutului
Scopul examenului de rutin a nou-nscut este conform ghidului NICE (National
Institute for Clinical Excellence 2006) .
Stri caracteristice nou-nscutului :
Scderea fiziologic n greutate,
Criza genital,
Icterul fiziologic neonatal.
ngrijirea nou-nscutului :
ngrijirea nou-nscutului n sala de natere,
Ingrijirea in secia de nou-nscui
Alimentaia nou-nscutului : naturala si artificiala
Notiuni importante :
Mecanismele fiziopatologice ale tranziiei neonatale
Particulariti ale aparatelor i sistemelor la nou-nscut
Noiuni utile - valori normale ale datelor paraclinice n perioada neonatal
Noiuni facultative - Scorul Ballard
Intrebri cu rspuns multiplu:
1.Leziunile fiziologice ale tegumentelor nou-nascutului sunt:
1. Pata mongoloida
2. Intertrigo
3. Purpura
4. Eritem toxic
5. Milium faciale
2.Factorii care determina prima respiratie la nou-nascut sunt:
1. acumularea CO2 in singe prin clamparea cordonului
2. contactul tegumentelor cu aerul rece
3. presiunea partiala a CO2 la mama
4. pensarea cordonului
5. glicemia materna
NOTE DE CURS
ASFIXIA NEONATAL
Noiuni eseniale
Definiia
Academia American de Pediatrie i Colegiul American de Obstetric i
Ginecologie definesc asfixia la natere ca:
acidoz metabolic sau mixt (pH<7 n sngele din cordonul ombilical);
Apgar la 5 minute sub 3;
simptomatologie neurologic patologic (hipotonie, convulsii, com);
disfuncie multiorganic.
Asociatia Americana de Perinatologie propune cinci elemente in definirea
asfixiei perinatale:
eveniment hipoxic survenit inainte , in timpul sau dupa nastere;
bradicardie fetala survenita brusc sau deceleratii tardive in monitorizarea
cordului fetal;
scor Apgar intre 0-3 la 5 minute;
disfunctie multiorganica cu debut in primele 72 ore de viata;
imagini echografice cerebrale precoce care obiectiveaza asfixia.
Sindromul postasfixic implica afectarea sistemica pluriorganica
Diagnostic
Neuroimagistica utilizata in EHI
Noiuni generale de tratament
Etica
Noiuni importante
Factori de risc:
Primari antepartum 20%
Primari intrapartum 35%
Intrapartum si antepartum 35
Postnatal 10%
Sindrom postasfixic : Suferina cardiac posthipoxica, Implicatiile hipoxiei
la nivel respirator, Afectarea renala, Implicatiile hipoxiei la nivel hepatic,
Implicatiile hipoxiei la nivel hematologic, Implicatiile hipoxiei la nivel
gastrointestinal, relaia hipoxie- termoreglare, asfixie- modificri metabolice,
Encefalopatia neonatal (EN).
Elemente de Prognostic
Noiuni utile
Modele de lezare cerebrala
Diagnosticul encefalopatiei neonatale
Semne majore ale disfunctiei SNC
Diagnosticul diferenial
Noiuni facultative
Incidenta si relatia cu paralizia cerebrala
Metabolismul cerebral n condiii fiziologice
Mecanisme biochimice ale morii neuronale
Evaluarea severitatii EHI se realizeaza prin cuantificarea in stadii Sarnat.
Intrebri cu rspuns multiplu:
Definirea asfixiei perinatale include:
1. acidoza metabolica sau mixta, ph <7
2. scor Apgar 3 la 5 minute
3. disfuntie multiorganica
4. tegumente cianotice la nastere
5. simptomatologie neurologica
Implicatiile hipoxiei la nivel respirator sunt:
1. inhibarea sintezei de sufactant
2. hipertensiune pulmonara
3. aspiratie de meconiu
4. pneumotorace
5. hemoragie pulmonara
NOTE DE CURS
PRINCIPII DE REANIMARE NEONATAL
Noiuni eseniale
Reanimarea neonatal presupune cunoaterea elementelor de fiziologie
respiratorie i circulatorie fetal, nelegerea fenomenului de asfixie neonatal i
dobndirea unor gesturi practice.
Apneea primar : exist o perioad iniial de gasping-uri rapide, apoi
micrile respiratorii nceteaz, frecvena cardiac scade, rspunde la stimulare
tactil, administrarea O2.
Apneea secundar: gasping-uri profunde, frecvena cardiac continu s
scad, tensiunea arteriala ncepe s scad, singura manoper care permite nceperea
respiraiior este ventilaia cu presiune pozitiv.
Semne ale unui nou-nscut compromis: cianoza, bradicardie, TA sczut,
depresia efortului respirator, tonus muscular sczut.
Algoritmul de reanimare neonatal
- Permeabilizarea cilor aeriene
- tergerea, stimularea i repoziionarea
- Ventilaia cu presiune pozitiv
- Masajul cardiac extern
- Intubaia endotraheal
- Medicaia utilizat n reanimare
Noiuni importante
Intelegerea fenomenele respiratorii si circulatorii care produc in perioada
imediat postnatala.
Imperative de respectat n reanimare: rapiditate, normotermia, asepsia.
Poziionarea nou-nscutului pentru realizarea permeabilizrii cilor aeriene,
atitudinea n faa prezenei lichidului meconial.
Modaliti de administrare a oxigenului.
Efectuarea corect a ventilaiei cu presiune pozitiv.
Tehnica masajului cardiac extern.
Indicaii de intubaie orotraheala.
Noiuni utile
Anticiparea nevoii de reanimare prin recunoaterea factori antenatali i
perinatali.
Evaluarea eficienei ventilaiei cu presiune pozitiv.
Tehnica efecturii intubaiei orotraheale.
Modaliti de administrare a medicaiei, doze indicate n reanimarea
neonatal.
Noiuni facultative
Rezervele fetale cu rol de mecanism protector pentru hipoxia perinatal.
Situaii particulare n reanimarea neonatal.
Intrebri cu rspuns multiplu:
Adrenalina in reanimarea neonatala :
1. se indica cand ventilatia cu presiune pozitiva se realizeaza de 30 secunde si frecventa cardiaca
se mentine sub 60/min
2. doza este de 0,5ml/kg/doza
3. calea de administrare endotraheala necesita doze de 10x mai mari
4. are ca si efecte adverse: HTA postresuscitare si risc de hemoragie cerebrala
5. se administreaza im, iv, sc,endotraheal
5.Indicatiile intubatiei orotraheale sunt:
1. nereuita efecturii managementului cilor respiratorii
2. blocarea cilor respiratorii cu snge , meconiu
3. ventilaie ndelungat
4. malformaia cardiac cianogen
5. hernie diafragmatic
NOTE DE CURS
DETRESA RESPIRATORIE
Noiuni eseniale
Definitie:
Este un sindrom produs de cauze multiple, care se manifest prin modificari
ale frecvenei respiratorii, cianoz i prezena semnelor de lupt ventilatorie.
Cauzele detresei respiratorii
Boala membranelor hialine entitate corelat cu imaturitatea structural
pulmonara i insuficiena sistemului de surfactanat, calitativ sau cantitativ.
Tahipneea tranzitorie a nou-nascutului (TTN) entitate datorat intrzierii
de rezorbie a lichidului fetal pulmonar.
Sindromul de aspiratie meconial (SAM) rezult din aspirarea meconiului
inainte, n timpul sau imediat dupa natere.
Noiuni importante
Boala membranelor hialine (BMH)
Factori predispozanti: Prematuritatea, sexul masculin, rasa alba, seciunea
cezarian, depresia la nastere, nou-nscutul din mama diabetic, hipotiroidismul,
predispozitia genetic, Deficitul de SP-B, al doilea geamn, hipotermia, RCIU
(restricia de cretere intrauterin):
Particularitati morfologice ale aparatului respirator la prematur
Ghidul de administrare a steroizilor dupa Colegiul Regal de Obstetrica si
Ginecologie, Asociatia Britanica de Medicina Perinatala si National Institute for
Health USA (2007)
Clinic si paraclinic
Diagnosticul pozitiv
Principii de management detresei prin deficit de surfactant
Tahipneea tranzitorie a nou-nascutului (TTN)
Factori de risc
Clinic si paraclinic
Diagnosticul pozitiv
Principii de management
Sindromul de aspiratie meconiala (SAM)
Etiologie: Pasajul intrauterin de meconiu i Inhalarea meconiului
Factori de risc
Clinic si paraclinic
Diagnosticul pozitiv
Principii de management
Noiuni utile
* BMH
Patologie Leziunea histologica evidentiata initial este necroza celulelor
epiteliale alveolare
Prevenirea RDS implic doua strategii: prevenirea prematuritii i terapia
antenatal cu steroizi
Tratamentul profilactic i curativ cu surfactant
* Sindromul de aspiraie meconial
Efectul meconiului pe plamin
Efectul asupra vaselor pulmonare
Factori de risc
Tratamentul sindromului de aspiraie meconial
Prognostic
Noiuni facultative
Alte cauze de insuficienta respiratorie la nn la termen
Intrebri cu rspuns multiplu:
6.Cauze de detres respiratorie:
1. boala membranelor hialine
2. suferina neurologica sever
3. hipoglicemia
4. sindrom de aspiraie meconial
5. insuficien cardiac
7.Factori de risc pentru sindromul de aspiratie meconiala
1. postmatur
2. HTA matern
3. diabet matern
4. RCIU
5. Prematuritate
NOTE DE CURS
HIPERBILIRUBINEMIILE LA NOU NSCUT
Noiuni eseniale
Definiie
Icterul reprezint coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor
corespunztor unei creteri ale bilirubinemiei >5mg%.
Factorii de risc perinatal pentru icter neonatal:
Pot fi determinai de ras, genetic, factori materni, factori legai de sarcin
i actul naterii, de medicaie, de produsul de concepie i de ngrijirea acordat
nou-nscutului.
Factori legai de nou-nscut:
- greutate mic la natere, scderea vrstei gestaionale sub 38 de sptmni,
sexul masculin, ntrzierea legrii cordonului ombilical, eliminarea tardiv a
meconiului, alimentaie natural, scderea ponderal mai mare dup natere prin
aport caloric sczut sunt factori care favorizeaz creterea BST, medicamente
administrate nou-nscutului:
Carateristicile icterului fiziologic icter cu bilirubin neconjugat (bilirubina
indirect seric este uor crescut: 3-5 mg/dl i nu depete 12 mg/dl la nou-
nscutul la termen), nu se nsoete de alte anomalii (anemie, eritroblastoz), urina
i scaunul sunt normal colorate, nu se evideniaz hepatosplenomegalie
Noiuni importante
Particularitile metabolismului bilirubinei la ft i nou-nscut
Etiologia hiperbilirubinemiei cu bilirubin neconjugat
Etiologia hiperbilirubinemie cu bilirubin conjugat (direct):
Diagnosticul si atitudinea terapeutica in hiperbilirubinemia prin
incompatibilitate Rh (izoimunizarea Rh) si in boala hemolitic prin
incompatibilitate sanguin de grup ABO
Indicatii de imunoprofilaxia anti-Rh
Noiuni utile
Etapele metabolismului bilirubinei: biligeneza de la nivelul SRH, transportul
la ficat, etapa hepatic, etapa intestinal.
Patogenia bolii hemolitice .
Atitudinea terapeutic n boala hemolitic.
Notiuni facultative
ngrijirea general a nou-nscutului icteric sub fototerapie.
Intrebri cu rpuns multiplu:
Criteriile care exclud diagnosticul de icter fiziologic sunt:
1. icterul evident clinic in primele 24 de ore
2. creterea cu >5mg/dl/zi
3. valoarea bilirubinei totale <12,9mg/dl la nn la termen i sub 15mg/dl la prematur
4. BD>2mg/dl
5. Icterul persistent peste 1 sptmn la nn la termen i peste 2 spt la prematur
Imunoprofilaxia cu imunglobuline anti Rh se indica la:
1. feii de sex feminin Rh negativ nscui din mame Rh pozitive
2. toate femeile Rh negative dup avort sau sarcin extrauterin
3. mame Rh negative, neimunizate, ce au nscut copil Rh pozitiv , compatibil in sistem ABO
4. mame Rh negative, imunizate, ce au nscut copil Rh pozitiv , compatibil in sistem ABO
5. mame Rh negative, neimunizate, ce au nscut copil Rh pozitiv , incompatibil in sistem ABO
NOTE DE CURS
RESTRICIA DE CRETERE INTRAUTERIN
Noiuni eseniale
Definiie RCIU este o insuficient atingere a potenialului de cretere
intrauterin.
Clasificare: sunt descrise dou tipuri de RCIU: simetric (PC=L=GN, <
10%) i asimetric (PC=L<GN , <10%).
Diagnostic antenatal pe baza datelor ecografiei fetale si postnatal prin
raportarea parametrilor antropometrici la curbele de cretere i determinarea
scorului Ballard cu evaluarea concordanei cu aspectul clinic al copilului.
Examenul clinic: caracterizat ca nou-nscut lung, slab i vioi. Greutatea la
natere este mai mic de 2500 g, L = 50 cm.
Evolutie si prognostic: cu ct este mai sever restricia de cretere, cu att
este mai mare riscul de morbiditate i mortalitate.
Parametrii necesari monitorizrii.
Definiia hipotermiei: t< 36,5C reprezint hipotermie
Definiia hipoglicemiei: glicemia<40mg%
Noiuni importante
Dezvoltarea fetal: stadiul hiperplastic; hiperplastic i hipertrofic;
hipertrofic.
Reglarea hormonal a dezvoltrii fetale : insulina, insulin growth factor I i
II, factorul de cretere epidermal, hormonul de cretere(STH).
Etiopatogenia RCIU: factori fetali, materni i placentari, cauze idiopatice.
Efecte neonatale : cu ct este mai sever restricia de cretere, cu att este
mai mare riscul de morbiditate i mortalitate.
Noiuni utile
Fiziologia stadiilelor de dezvoltare fetala: hiperplastic, hiperplastic i
hipertrofic, hipertrofic.
Supravegherea mamei .
Asfixia stare n care schimburile gazoase pulmonare sau placentare
nceteaz, rezultnd incapacitatea de ndeprtare a CO2 i de aport a O2 la ft sau
nou nscut.
Hipoglicemia evaluare, tratament, profilaxie.
Policitemia evaluare, tratament, profilaxie.
Noiuni facultative
Fiziopatologia hipoglicemiei.
Fiziopatologia policitemiei.
Fiziopatologia hipotermiei.
Incidena RCIU.
Caracteristicile etapelor dezvoltrii fetale.
Intrebri cu rspuns multiplu:
Cauze de RCIU:
1. malformaii uterine
2. infecii congenitale
3. diabetul matern
4. al doilea geamn
5. cromosomopatii
Nou-nscutul cu risc pentru hipoglicemie este :
1. nou-nscutul mic pentru vrsta gestaional
2. nou-nscutul mare pentru vrsta gestaional
3. nou-nscutul din mama diabetic
4. nou-nscutul prematur
5. primul geaman
NOTE DE CURS
INFECIILE NEONATALE
Noiuni eseniale
Definiie: septicemia neonatal este definit ca infecia bacterian
generalizat cu manifestri clinice grave de boal i hemocultur pozitive n prima
lun de via.
Patogeneza infeciei neonatale: nou-nscutul este protejat intrauterin de
placenta i membrane, primul contact cu microorganismele are loc la trecerea prin
canalul genital i n momentul contactului cu mediul exterior.
Expunerea la microorganisme se poate face: transplacentar, calea ascendent,
intrapartum.
Factori predispozani pentru infecia neonatal precoce
* Factori de risc matern: corioamniotit, febra intrapartum >38C,
membrane rupte >18h, infecie urinar, maternal (E.Coli,Streptococ gr.B),
portajul rectovaginal de Streptococ de grup B n cursul sarcinii actuale, cu
att mai mult cu ct germenii pot ptrunde n cavitatea amniotic i n
condiiile membranelor intacte
* Factori de risc neonatali: prematuritate, sex masculin, proceduri
invasive
Semnele clinice de sepsis bacterian i meningit
Elemente de laborator utile in diagnosticul sepsisului neonatal.
Principii de tratament.
Noiuni importante
Modaliti de colonizare a nou-nscutului normal.
Germeni intlnii n colonizarea nou nscutului la termen i prematur.
Clasificarea infeciilor neonatale precoce i tardive.
Definiia sepsisului precoce i a sepsisului tardiv
Tratament antibiotic n sepsisul precoce i n sepsisul tardiv.
Noiuni utile
Colonizarea nou-nscutului prematur i/sau a nou nscutului aflat n terapie
intensiv.
Germenii ntlnii n colonizarea nou nscutului prematur i a nou nscutului
aflat n terapie intensiv.
Terapia suportiv i a complicaiilor.
Noiuni facultative
Incidena, morbiditatea, mortalitatea i prognosticul n sepsisul neonatal.
Strategii terapeutice de viitor.
Intrebri cu rspuns multiplu:
Factori predispozani ai infeciilor neonatale:
1. corioamniotita
2. febra intrapartum>38(C
3. infecia urinar matern
4. fumatul matern
5. membrane rupte de peste 18 ore
Semne clinice de sepsis bacterian la nou-nscut:
1. refuzul alimentaiei
2. detresa respiratorie
3. hiperglicemia
4. peteii
5. scleredem
Bibliografie:
1. Gabriela Zaharie Neonatologie, Editura Didactica si Pedagogica, R.A.Medicala 2007
2. Antonia Popescu Neonatologie-notiuni fundamentale Editura Medicala Universitara Iuliu HatieganuCluj-
Napoca 2003
3. Janet M Rennie, Robertons Textbook of Neonatology, Ed. Elsevier, 2005
4. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE, Neonatology:Management, Procedures, On-Call
Problems Diseases, and Drugs, 5th edition, Ed. McGraw-Hill, 2004
5. F. Gold, C. Lionnet, M.-H. Blond Pediatrie en maternite reanimation en salle de naissanceMason Paris 1997
John P. Cloherty, Ann R. Stark Manual of neonatal care, Lippincott Raven 1998