1

Alexandru G. Evaluarea eficientei activitatilor sanitare. E. Lumina

Lex, Bucuresti,2002
Amariei C. Anchete de opinie- instrument in managementul
serviciilor stomatologice, Viata medicala, nr.15 (443), 1998
Andrian S. Protocale si tehnici moderne in cariologie, Ed. Apollonia,
Iasi, 2002
Enachescu D., Marcu M.Gr.- Sanatate publica si management sanitar,
Ed. All, 1994
Ivan A. Medicina omului sanatos, Ed. Medicala, Bucuresti, 2000
Main G. Stomatologia cominitara si urgentele stomatologice, U.M.F.
Iasi, 1994
Robertson T. Operative dentistry 4th ed., 2002
Williamson J . Providing quality care, Health services management,
1990









CURSUL 1
Promovarea sntii orale. Originea conceptului de promovare a sntii.
Conceptul de sntate.
Strategiile pentru mbuntirea sntii


Organizatia Mondiala a Sanatatii a definit sanatatea ca fiind o stare de bine
completa, pe plan fizic, mental si social, si nu doar absenta bolii sau a infirmitati
Caracteristicile acestei definitii
-este acceptata de toata lumea ca o "aspiratie";
-realizarea ei presupune responsabilitatea societatii;
-subliniaza caracterul pozitiv si multiaxial al sanatatii.
Sanatatea grupurilor umane ar putea fi definita ca fiind o sinteza a sanatatilor individuale
apreciata intr-o viziune sintetica, globala (ecosistemica).

Charta de la Ottawa 1986

Promovarea Sntii este definit n literatura de specialitate drept tiina i arta
de a-i ajuta pe oameni s-i schimbe stilul de via pentru a obine o sntate optim
restabilind armonia la fiecare din nivelele existenei umane: fizic, emoional, social i
intelectual
Starea sntii populaiei este un indice integrat al dezvoltrii sociale a rii, o
reflectare a bunstrii social-economice i morale, dar totodat i a gradului de educaie
pentru sntate i informare adecvat despre factorii de risc i comportamente sntoase a
unui popor.
2
n primul raport al Chirurgilor Generaliti din Serviciul Public al SUA din anul
2000 privind sanatatea oral, se specifica:
* Sntate oral nseamna mai mult dect sntatea dinilor;
* Sntate oral este integrat sntii generale.

n condiiile alimentaiei modeme, triturarea alimentelor pierde din importana
pentru dezvoltare i sanatatea general.
Efectele dismorfic-disfunctionale ale afeciunilor orale se reflect asupra strii de
bine n special prin perturbarea funciilor sociale fonaia i fizionomia
Ocluzologia demonstreaz c dezechilibrele din cinematica mandibulei se resimt
neuro-muscular la distan, uneori influentnd chiar starea psihic a pacientului.
Cavitatea oral este o oglind a sntii generale i se descrie chiar un ,sindrom
bucal n medicina intern
OMS, 1998
Calitatea vieii este dat de percepiile indivizilor asupra situailor lor sociale, n
contextul sistemelor de valori culturale n care triesc i n dependen de propriile
trebuine, standarde i aspiraii
calitatea vieii n medicin
Este bunstarea fizic, psihic i social, precum i capacitatea pacienilor de a-i
ndeplini sarcinile obinuite, n existena lor cotidian.
Revicki & Kaplan (1993): calitatea vieii reflect preferinele pentru anumite stri
ale sntii ce permit ameliorri ale morbiditii i mortalitii i care se exprim printr-un
singur indice ponderat - ani de via standardizai, n funcie de calitatea vieii.



Educaia pentru sntate ndeplinete trei roluri
Dup Ch. Gernez-Rieux i M. Gervois
preventiv - temele de educaie coninnd elemente de instrucie a populaiei
pentru prevenirea mbolnvirilor;
constructiv de realizare a adeziunii opiniei publice n favoarea sntii;
curativ pentru educarea i convingerea pacienilor de a urma prescripiile
medicale.

Tipuri de educaie pentru sntate:
1. educaie pentru sntate formal care este rezultatul unui proces planificat de
transmitere de experiene, cunotine, ce vizeaz toat populaia (socializare secundar a
individului), necesit efort de predare-nvare i educatori;
2. educaia pentru sntate nonformal vizeaz componentele din conduita
individului care se formeaz prin experien sau imitaie (socializarea primar a individului);
nu necesit efort cu caracter de educaie, de transmitere a cunotinelor; este realizat de
familie i comunitate;
3. educaie pentru sntate comportamental cuprinde educaia pentru sntate
conform normelor sociale i educaia pentru dezvoltarea sntii publice i promovarea
comportamentelor favorabile sntii, principalele obiective educaionale viznd dezvoltarea
cunotinelor, aptitudinilor, atitudinilor i a convingerilor ce vizeaz sntatea

Educaia pentru sntate n domeniul stomatologic
3
Problema asistenei stomatologice se prezint astzi sub forme noi, fapt ce nu
exclude activitatea profilactic n acest domeniu. Dimpotriv, necesitatea profilaxiei,
susinut printr-o activitate de educaie pentru sntate, este justificat de:
* frecvena mare a bolilor sistemului dentomaxilar;
* instalarea foarte precoce, nc din primii ani de via, a principalelor boli
specifice sistemului dentomaxilar, care determin necesitatea unei ngrijiri
continue, de-a lungul vieii;
* gradul mare de cuprindere progresiv a majoritii dinilor de ctre carie i
parodontopatie;
* efectele importante ale acestor boli asupra dezvoltrii i sntii generale
somatice i psihice a individului;
* necunoaterea sau cunoaterea ntr-o mic msur a acestor afeciuni i a
precaritii terapiei lor, de ctre marea mas a populaiei;
* costul ridicat al ngrijirilor curative;
* relativitatea rezultatelor tratamentelor efectuate sporadic, nesistematic sau
doar n caz de urgen.

Obiectivele educaiei pentru sntate sunt:
* cunoaterea de ctre populaie a principalelor afeciuni buco-dentare i a
importanei acestora pentru sntatea general;
* cunoaterea cauzelor cariei dentare, parodontopatiilor i a anomaliilor
dentomaxilare, a modalitilor de prevenire a acestora;
* necesitatea ngrijirii sistematice a danturii nc din copilrie;
* larga popularizare a faptului c bolile sistemului dentomaxilar sunt
caracteristice evoluiei vieii, c limitarea lor, mai ales a consecinelor, se
poate obine doar prin cunoaterea i aplicarea unor reguli de igien buco-
dentar, de alimentaie i via.

Mijloacele de educaie stomatologic
1. asistena la solicitare, care poate fi i primul contact al bolnavului cu
cabinetul i cu personalul medical stomatologic; trebuie explicat corect, pe nelesul
pacientului, de ce afeciune sufer, ce tratament se impune, msurile de igien pe care trebuie
s le respecte pentru a preveni o recidiv, o complicaie sau apariia unei alte afeciuni;
prezentarea trebuie fcut de aa manier, chiar folosind mijloace vizuale (plane, afie,
pliante), nct bolnavul s contientizeze importana cabinetului stomatologic i s dispar
acea imagine de camer de tortur, pe care o au multe persoane;
2. asistena activ de specialitate, care este o form superioar de asisten, se
desfoar pe baza unor programe cu obiective predominant profilactice; astfel, sunt
cunoscute aciunile de dispensarizare stomatologic organizate n colectivitile de copii i
tineret sau n ntreprinderile cu noxe profesionale.
Asistena activ de dispensarizare stomatologic a precolarilor i colarilor.
De o deosebit importan este aplicarea unei asistene active stomatologice de la
cele mai fragede vrste. Aceasta coroborat cu munca de educaie pentru sntate a
educatorilor, nvtorilor i a cadrelor medicale de la cabinetul de pediatrie poate induce
formarea unor deprinderi igienice corecte ale copiilor, cu implicaii asupra dezvoltrii lor
armonioase i sntoase.
La aceast vrst au o mare eficien filmele tematice, demonstraiile practice,
concursurile tematice cu premii, la care se pot aduga prezentri de plane, afie, fluturai,etc.
Asistena activ n colectivitile de aduli
4
Aceasta se refer la ntreprinderi, mai ales acolo unde exist locuri de munc cu
noxe profesionale, ce pot favoriza sau determina apariia afeciunilor buco-dentare.
Printr-o colaborare ntre cadrele de la cabinetul de ntreprindere, de la cabinetul
stomatologic i specialitii de medicina muncii, trebuie s se difuzeze toate informaiile n
legtur cu noxele care exist la locul de munc, cu influena lor asupra sntii buco-
dentare i cu modalitile de evitare a mbolnvirilor.
n cadrul asistenei medicale generale i de alte specialiti
Importana patologiei buco-dentare pentru sntate este cunoscut de ntreg
personalul sanitar, indiferent de specialitate sau grad
Trebuie s se intereseze dac pacienii se ngrijesc de sntatea aparatului
dentomaxilar, dac o fac corect, sistematic, i s le ofere toate informaiile n legtur cu
aceast ngrijire
OMS consider c la temelia promovrii sntii stau cinci principii care au
n vedere urmtoarele:
1) implicarea populaiei ca un ntreg, n contextul vieii ei de zi cu zi,
concentrndu-se mai puin asupra populaiei cu risc crescut de apariie a unei anumite boli, de
unde necesitatea informrii adecvate n vederea lurii deciziei;
2) orientarea asupra determinanilor sntii: factori de mediu,
comportamente, servicii de sntate, biologie uman, promovarea sntii fiind ndreptat
spre aciune;
3) utilizarea de metode, abordri diferite, complementare, incluznd
comunicarea, educaia, legislaia, msurile fiscale, schimbarea organizaional, dezvoltarea
comunitii i activitile locale spontane mpotriva riscurilor asupra sntii, sectorul
sanitar, singur, neputnd realiza meninerea i promovarea sntii;
4) urmrete asigurarea participrii publice i transformarea conotinelor
dobndite n comportamente, prin participarea concret i eficient a publicului;
5) promovarea sntii reprezint o activitate comun n domeniul social i
medical, implicarea personalului medico-sanitar n creterea nivelului de educaie pentru
sntate a ntregii populaii avnd un rol important n rspndirea i susinerea promovrii
sntii.
Domeniile principale de interes n promovarea sntii vizeaz
accesul la sntate, cu eliminarea diparitilor determinate de apartenen la
un anumit grup;
dezvoltatrea unui mediu sanogenetic (orae sntoase, coli sntoase), care
impune o politic adecvat, naional i internaional,
Msuri posibile pentru promovarea sntii ar fi
dezvoltarea serviciilor personale, pentru c persoanele trebuie s fie
informate, convinse de eficacitatea metodelor de promovare a sntii;
dezvoltarea resurselor comunitii cu susinerea multisectorial a sntii;
dezvoltarea structurilor organizatorice favorabile sntii cu apariia
comisiilor parlamentare de promovare a sntii i stimularea coparticiprii factorilor de
rspundere i a populaiei (structuri de stat, grupuri sociale formale).
reglementri de ordin socio-economic, legislativ.
Exista trei modele posibile de abordare a promovrii sntii i de prevenire a
bolilor.
Primul model, bazat pe nelegerea etiologiei bolilor, i care implic controlul
bolilor n funcie de etiologia acestora, include i factorii de risc n factorii etiologici.
Din acest punct de vedere, exist patru mari grupe de boli (Mc Keown):
* boli prenatale determinate la fecundare defecte sau afeciuni ale unei singure gene
care produc aberaii cromozomiale, independente de mediul ambiental sau de
5
comportament, ce nu pot fi practic influenate prin metode curente de profilaxie i
intervenie, dar care avnd o fecven mic n populaie nu prezint o preocupare
major n sntatea public pentru c nu pot fi prevenite ci doar interceptate;
* boli determinate prenatal dup fecundare i datorate interveniei unor factori ce
acioneaz n perioada intranatal (factori infecioi, fizici, toxici), unele afeciuni
din aceast grup putnd fi controlate;
* boli determinate postnatal datorit unor carene sau agresiuni a factorilor de risc
din mediu, care cuprind cele mai multe afeciuni ce domin modelul de morbiditate al
rilor n curs de dezvoltare i al cror control implic msuri cu caracter socio-
economic, dar i msuri de sanitaie, necesitnd intervenia statului (bolile
nutriionale-malnutriia, bolile infecto-parazitare, bolile legate de carenele igienice);
* boli postnatale determinate de defecte de adaptare a organismului sau a populaiei la
modelul nou de via, fiind caracteristice rilor dezvoltate socio-economic i care
determin modificri de comportament i boli legate de stilul de via.
Al doilea model, numit modelul epidemiologic,
* are ca abordare tradiional bolile transmisibile, n care msurile de intervenie se
adreseaz fie receptorului, prin creterea rezistenei specifice i nespecifice, fie
vectorului, prin ntreruperea cilor de transmitere, fie sursei specifice de infecie i
este valabil pentru un numr limitat de boli.
* Modelul valabil pentru cea mai mare parte a bolilor care domin tabloul morbiditii
actuale este modelul epidemiologic multifactorial, care are n vedere frecvena bolilor
i factorii care condiioneaz fiecare clas de boli (factori biologici, de mediu, stil de
via, servicii de sntate), iar msurile de intervenie vor fi luate n funcie de aceti
factori.
Al treilea model de abordare a promovrii sntii
cel al etapelor vieii, la care se face apel tot mai frecvent, fiind considerat adaptat
problematicii actuale a strii de sntate. La baza acestei abordri st ideea c elementele
nefavorabile sntii apar aleator, dar cu o probabilitate diferit n diverse momente ale
vieii, n funcie de condiiile biologice, ocupaionale, medicale.
Aceast abordare permite elaborarea unor pachete de servicii preventive specifice
grupelor de vrst, adaptate nevoilor resimite de diferitele grupuri populaionale (aciuni
profilactice active destinate copilului, adolescentului, adultului tnr, populaiei active,
vrstnicului).
Strategii preventive de promovare a sntii
Sunt elaborate la nivel naional i internaional, fiind adecvate nevoilor de moment,
dar i de perspectiv, a zonelor respective.
Exista dou tipuri: strategia populaional i cea bazat pe demersul individual.
Strategia populaional se bazeaz pe populaie i nu pe individ, de aceea se acord
importan incidenei bolii n populaie i nu bolii individuale.
n strategia populaional pot fi descrise dou abordri diferite: strategia ecologic
i strategia riscului nalt
Strategia ecologic se adreseaz ntregului grup populaional i ncearc s modifice
cauzele care produc incidena, viznd scderea acesteia prin modificarea nivelului mediu al
factorilor de risc n populaia general i a distribuiei lor n populaie.
Strategia riscului nalt este bazat pe populaia cu risc crescut de mbolnvire sau
deces i pentru nelegerea ei sunt necesare conceptele epidemiologiei.
n strategia bazat pe demersul individual
aciunile se adreseaz individului purttor al bolii i aparine exclusiv sectorului
clinic, fiind o stategie important pentru practica individual, n care se evalueaz permanent
riscul relativ ca expresie a forei asociaiei epidemiologice.
6


Curs 2


SISTEMUL DE SNTATE PUBLiC ORAL
Termenul de sntate public oral este greu de definit ntr-un singur cuvnt.

O definiie care a devenit larg acceptat consider c "sntatea public este
tiina i arta prevenirii bolii, prelungirii vieii, promovrii sntii fizice i a eficienei,
prin eforturi comunitare organizate" (Dean, Arnold & Knutsson).

"Eforturi comunitare organizate" este fraza cheie ce difereniaz sntatea public
de alte forme individuale de ngrijire dentar.
Aceasta nseamn c focalizarea principal n sntatea public este populaia,
bazat pe funcionarea la nivel de grup populaional, mai degrab dect la nivel de individ,
dei acest tip de ngrijire nu este exclus din consideraii de sntate public.
Aceast abordare ridic o serie de probleme interesante n analiza faptului dac
anumite intervenii sau msuri terapeutice specifice au sens la nivel de comunitate.
Aceasta presupune analiza cost-beneficiu/cost-eficien, care utilizeaz tehnici de
evaluare economic pentru a judeca dac o procedur care mbuntete calitatea vieii
pentru o persoan necesit a fi balansat n cost de ctre comunitate.
Un raport al Institutului de Medicin din America din 1980 definete misiunea
sntii publice ca fiind aceea de a "ndeplini interesul comunitii n asigurarea condiiilor
n care populaia poate fi sntoas".

Aceast definiie este bine documentat i practic acceptat la toate segmentele
societii, aplicndu-se i n domeniul stomatologiei.
Pornind de la definiia de mai sus, n ultimele decenii s-au elaborat noi concepte n
domeniul proteciei sntii orale, bazate pe documentele elaborate de Organizaia Mondial
a Sntii.
n ara noastr, rolul de asigurare a serviciilor n sntatea public oral revine
stomatologiei comunitare.
Stomatologia comunitar are ca obiectiv ngrijirea primar a sntii oro-
dentare, realizat prin cooperare populaional, pe baz de programe de sntate oral
(Marin).
Stomatologia comunitar acioneaz activ, pe baz de programe, pentru
prospectarea strii de sntate oral a populaiei n raport cu condiiile de via i de munc i
concomitent cu depistarea factorilor patogeni i a factorilor de risc. Eficiena activitilor
stomatologice comunitare se evalueaz prin indicatori statistico-epidemiologici i prin
dezvoltarea socio-economic, avnd ca finalitate stilul de via sanogen.
Stomatologia comunitar acioneaz att la nivel de individ, ct i de comunitate,
aceasta din urm colabornd la realizarea activitilor de promovare a sntii oro-dentare,
crescnd ca urmare rspunderea fa de sntate la nivel populaional.
Se poate spune c stomatologia comunitar produce o deplasare a responsabilitii
n ceea ce privete starea de sntate, de la cea exclusiv a medicului la cea a individului, a
colectivitii i n final a societii. n promovarea sntii, stomatologia comunitar
intervine activ prin 2 mijloace:

* programe, strategii populaionale standardizate multi disciplinare;
7
* cooperarea populaiei.

n ceea ce privete politica de sntate oral la nivel naional, aceasta are
particulariti legate de fiecare sistem politic.
La nivel naional, programele de sntate oral trebuie s acopere nevoile de
ngrijire stomatologic ale fiecrei comuniti i trebuie astfel realizate nct s porneasc de
la (Marin):

* dorina, la nivel de comunitate, de a se mbunti sntatea oral;
* sensibilizarea guvernanilor n ceea ce privete necesitatea unei politici
sanitare, n general, i a celei oro-dentare n special;
* acordarea unei atenii deosebite cercetrii n domeniul sanitar i
consecutiva investiiilor necesare;
* raportul dintre progresele din stomatologie i cele din alte sectoare
sanitare;
* implicarea serviciilor stomatologice, att din sectorul de stat, ct i cel
particular, n mbuntirea sntii orale la nivel comunitar i individual;
* adoptarea unor anumite prioriti n ceea ce privete ngrijirile sanitare
acordate grupurilor defavorizate.

Prin programele dezvoltate, stomatologia comunitar asigur (Marin i Budae):
-depistarea activ i precoce a factorilor de risc;
-depistarea grupurilor cu risc crescut la mbolnvire buco-dentar;
-depistarea indivizilor cu stri de preboal i dezechilibre homeostazice.


NIVELE DE NGRIJIRI DE SNTATE ORO-DENTAR
La nivel comunitar, OMS propune un model de ngrijire oro-dentar pe 3 nivele:
1. primul nivel este destinat ngrijirilor primare de sntate oro-dentar;
2. al doilea nivel de ngrijiri - ngrijirile personale de sntate ora-dentar -
presupune ndrumarea populaiei de ctre personalul ce realizeaz ngrijirile personale de
sntate sau adresarea direct din proprie iniiativ. La acest nivel se realizeaz ngrijiri
generale de restaurare i readaptare a funciilor pierdute ca urmare a instalrii afeciunilor
oro-dentare;
3. al treilea nivel realizeaz ngrijiri specializate, care in de nivelul profesionitilor
din anumite domenii (chirurgie OMF, ortodonie, protetic, implantologie etc).

PRIMUL NIVEL DE NGRIJIRE A SNTII BUCO-DENTARE
- NGRIJIRI PRIMARE -

Cuprinde msurile prin care se ajut la meninerea sntii, fr s fie necesar o
intervenie de specialitate:

* promovarea sntii buco-dentare prin mod de via sntos,
* prevenirea mbolnvirilor dentare prin protecia sntii,
* rezolvarea urgenelor stomatologice,
* auto ngrijiri la domiciliu,
* informarea populaiei cu privire la starea de sntate orodentar a
comunitii, intervenia minim axat pe ngrijiri de suprafa: msuri de
prevenire/terapeutice neinvazive - detartraj, fluorizri locale, sigilare, remineralizare,
8
* orientarea cazurilor mai dificile la ealoanele superioare.

Personalul de specialitate implicat n primul nivel de ngrijire oro-dentar poate fi:
* auxiliari dentari (igieniti), terapeui, dentiti - care pot realiza
examinarea, nvarea ngrijirilor personale (auto-ngrijire) i interveniile minime
(ngrijirile de suprafa), acolo unde exist deja un personal de sntate oro-dentar;
medicii i personalul auxiliar din serviciile comunitare, ca o prelungire a
responsabilitilor obinuite;
* personal recrutat sau voluntari.

Limitele acestor nivele, n funcie de sistemele de sntate naionale, pot varia, ns
aciunile celor trei ealoane trebuie s fie complementare.
ngrijirile primare de sntate, realizate la nivel comunitar, sunt structurate n mai
multe etape (Marin, DniI):
* examinarea;
* autongrijirea;
* informarea;
* ngrijirile de suprafa;
* asigurarea personalului;
* evaluarea efectului aplicrii programului.
Examinarea. Locurile de examinare trebuie s fie uor accesibile pentru grupe
populaionale mari:
* Grdini, coal - pentru copii i adolesceni;
* La locul de munc - pentru persoanele angajate;
* La centrul de sntate - dispensar medical urban sau rural;
* La centrul comunitar - primrie.

Examinarea permite nregistrarea strii de sntate a populaiei care are rol n:
* identificarea grupelor cu risc nalt la mbolnvire bucodentar;
* obinerea de date utile pentru supravegherea indivizilor i a comunitii;
* depistarea afeciunilor orale grave - SIDA, cancer.
Autongrijirea are rol definitoriu n protejarea.sntii individului. Autongrijirile
includ, prin definiie, totalitatea aciunilor i deciziilor pe care le ia un individ pentru a
preveni, diagnostica i trata o boal ce-i afecteaz sntatea personal, ca i comportamentul
individului orientat spre meninerea i mbuntirea sntii i deciziile de a accesa i utiliza
att sistemul informaional, ct i sistemul de servicii medicale.
Dup McQueen, autongrijirea (grija de sine) a fost clasificat drept "comportament
de meninere a sntii, implicnd comportamentul preventiv care, de obicei, este
independent de sistemul stabilit al serviciilor medicale".
Autongrijirile orale cuprind o gam larg de activiti, de la autodiagnostic,
autotratament i autoprevenie, pn la cutarea de ngrijiri la profani sau la specialist.
Pentru aceasta, la nivel comunitar, sunt necesare, att informarea indivizilor, ct i
implementarea de programe educaionale. Indivizii cu risc trebuie informai asupra msurilor
preventive ce trebuie luate i despre consecinele posibile ale neglijenei lor n ceea ce
privete auto-ngrijirea necesar.
Informarea. Sinteza datelor rezultate din examinarea populaiei permite
prezentarea i explicarea situaiei sanitare i a nevoilor de tratament ale comunitii organelor
politice, liderilor colectivitilor locale (primar, prefect), i a celor din sistemul de educaie
(educator, nvtor, profesor, director de coal).
9
Pe baza datelor rezultate se pot elabora programe comunitare pentru a preveni boala
i a promova sntatea buco-dentar, dup caz, n scopul de a se obine o susinere politic n
favoarea acestor msuri i de a face posibil aplicarea i finanarea programelor.
ngrijirile de suprafa. Constau n tratamente neinvazive ce cuprind o gam de
aciuni specializate destinate prevenirii sau stoprii evoluiei cariei dentare (fluorizare local,
sigilare, remineralizare) ca i msurile ndreptate mpotriva afeciunilor parodontale
(controlul plcii, detartraj, surfasaj). n acest caz comunitii i revine responsabilitatea de a
organiza serviciile de baz.
Evaluarea efectelor aplicrii programului. n cazul unui program bine condus se
consider c dup primii 2 ani de la stabilirea unui astfel de program, tratamentele curative se
diminueaz considerabil, ceea ce ar permite n continuare concentrarea programului asupra
persoanelor cu risc crescut.
AL DOILEA NIVEL DE NGRIJIRE A SNTTII ORO-DENTARE

Este realizat de serviciul stomatologic ce asigur tratamente curative, completnd
activitile de la nivelul de ngrijiri primare de sntate.
La acest nivel sunt organizate uniti de lucru ce permit ngrijirile de restaurare i
readaptare, efectuate de echipe cu nivel profesional nalt - practicieni independeni (sistem
privat) sau salariai (sistem bugetar).


AL TREILEA NIVEL DE NGRIJIRE A SN TTII ORO-DENTARE

La acest nivel se realizeaz tratamentele complexe de odontologie i
parodontologie, de chirurgie oral, protetic dentar, implantologie, ortodonie. Acordarea
asistenei medicale la acest nivel necesit uniti speciale, cu dotare tehnic i material
corespunztoare.
ROLUL I FUNCTIILE SISTEMULUI DE SN TATE PUBLIC ORAL

ROLUL SISTEMULUI DE SN TA TE PUBLIC ORAL
n principal s-au conturat dou direcii:

o Influenarea calitii vieii populaiei prin favorizarea/ ntreinerea unei stri bune
de sntate oral i de a preveni boala;
o Realizarea unui tratament adecvat al persoanelor cu afeciuni oro-dentare pentru a
stopa evoluia bolii.
Primul obiectiv - influenarea calitii vieii - se realizeaz prin aciunea adecvat a
autoritilor naionale i locale, prin colaborarea medicilor stomatologi i a altor responsabili
n ngrijirea sntii, a grupurilor comunitare, mass-mediei, instituiilor de nvmnt,
managerilor i familiilor.
Cerina de aciuni preventive poate fi acoperit printr-o politic adecvat i folosind
toate oportunitile progresului tehnic actual.
Al doilea obiectiv - realizarea unui tratament adecvat - este atins doar n condiiile
n care resursele disponibile pentru sntatea oral sunt utilizate eficient, astfel nct
ngrijirile restaurative sau curative s nu fie necesare dect la pacienii la care au euat
msuriie preventive.
Este necesar s se revad n mod periodic competena sistemului de ngrijire i a
diferitelor sale laturi.
Autoritatea necesar trebuie s se exercite prin cooperare i prin intervenia tuturor
sectoarelor implicate.
10
Medicii stomatologi au responsabilitatea punerii n practic i meninerii acestei
responsabiliti colective - fapt care poate fi demonstrat prin ameliorarea strii de sntate
oral a populaiei.
Guvernul este responsabil de direciile mari de sntate public la nivel naional,
autoritile locale avnd obligaia de a le pune n aplicare, cu participarea comunitilor
locale.

ngrijirile de sntate public oral trebuie s fac parte din ngrijirile generale de
sntate, care trebuie s se nscrie n viaa cotidian a comunitii.
Toate statele membre OMS, printre care i ara noastr, au adoptat programul "Sntate
pentru toi pn n anul 2000".
Astfel, obiectivele OMS pentru sntatea oral pot fi rezumate dup cum urmeaz:

Anul 2000 - la 18 ani: 85%din populaie - arcade integre;
- la 35-44 ani: reducerea cu 50% a numrului edentatiilor fat de valoarea
din 1982.

Anul 2010 - la 20 ani: 75% - fr carii active;
- la 20 ani: 75% s nu prezinte afeciuni parodontale;
- peste 75% din populaia tnr s aib suficiente cunotine cu privire la
etiologia i prevenirea afeciunilor odonto-parodontale pentru ai stabili singuri un diagnostic,
precum i atitudinile preventive.
Anul 2025 - la 20 ani: 90% fr carii active;
- la 20 ani:90% s nu prezinte afeciuni parodontale;
- la peste75% din populaia tnr s aib suficiente cunotine cu privire la
etiologia i prevenirea afeciunilor odonto-parodontale pentru ai stabili un diagnostic, precum i
atitudinile preventive

FUNCTIILE SISTEMULUI DE SNTATE PUBLIC
Au fost stabilite cele trei funcii principale ale sntii publice:
* evaluarea;
* dezvoltarea de programe;
* asigurarea.

Ele pot fi considerate ca fiind responsabilitatea autoritilor din sntatea public, la
orice nivel de guvernare, i se consider c, n cazul n care se dorete buna lor funcionare, este
necesar ca toate aceste trei funcii s fie ndeplinite.
Evaluarea nseamn c guvernul are o responsabilitate n a pune n micare unele
mecanisme pentru a determina starea condiiei umane i de a monitoriza tendinele n boal i n
prevenia/tratamentul acesteia.
Aceast funcie este strns legat de colectarea de date (statistici vitale, urmrire,
urmrirea nevoilor, nregistrarea bolilor etc.), necesare pentru stabilirea strategiilor i politicilor
comunitare.
Dezvoltarea public, a doua funcie de baz a sntii publice, trebuie s se bazeze pe
date, dar, de asemenea, s cuprind o dimensiune social, politic, economic i cultural.
Trebuie s existe o mare flexibilitate n modul de implementare a politicii, chiar i atunci cnd se
lucreaz cu acelai sistem de evaluare a datelor.
Politicile de sntate oral sunt adesea percepute ca fiind nimic altceva dect programe
guvernamentale fundamentale pentru sraci, dei aceasta este doar una dintre multiplele faete ale
11
politicii de sntate public.
Adevratele decizii politice vin ntr-o societate ca un ntreg, din ceea ce aceasta dorete
sau consider a fi modul corect de a se achita de responsabilitile politice.
La nivel mondial exist numeroase moduri prin care guvernele aleg s realizeze
activitile de sntate oral. Unele ri utilizeaz programe la nivelul sectorului privat, altele
implementeaz programe guvernamentale, altele utilizeaz ambele sisteme.
Asigurarea este a treia funcie n sntatea public. Aceasta nseamn c ageniile de
sntate public au responsabilitatea de a asigura disponibilitatea serviciilor necesare pentru
realizarea acestor scopuri.
Aceste servicii pot proveni att din sectorul public, ct i din cel privat, ns autoritatea
suprem pentru asigurarea c aceste servicii sunt disponibile revine ageniilor de sntate
public.
RAZA DE ACTIUNE A SERVICIILOR DE SNTATE ORO-DENTAR
n rile industrializate exist sisteme de servicii complete ce ofer o gam larg de
tratamente, n care sectorul public sau privat au roluri complementare.
Acolo unde sistemul de ngrijire a sntii nu are un control asupra razei de aciune a
serviciilor, situaia depinde de personalul profesional i auxiliar disponibil i de capacitatea sa de
a presta o anumit gam de servicii.
Unele ri, printre care i a noastr, nu are deocamdat un sistem naional bine pus la
punct, n care profilaxia primar s primeasc atenia cuvenit.
Este drept ns c deja se vd rezultatele unor programe susinute de prevenie la nivel
comunitar, dar de acestea nu beneficiaz dect comuniti restrnse (coli, grdinie, mai ales n
mediul urban).
Serviciile de sntate oro-dentar destinate copiilor constituie un pas nainte n calea
"sntii pentru toi", dar, n afara acestui grup de vrst, punerea n practic a serviciilor de
ngrijiri oro-dentare intite este deficitar la nivel naional (Dnil).
Ca perspectiv, trebuie studiat posibilitatea de a se adopta, la nivel comunitar, o
atitudine de tipul ngrijire primar a sntii. Aceasta cuprinde n mod esenial depistarea
precoce a strilor de preboal i boal, educaia pentru sntate i promovarea acesteia, ngrijirile
personale de igien oro-dentar i interveniile primare de suprafa.
Politicile de sntate n serviciile medicale stomatologice trebuie s fie n concordan
cu politicile generale de sntate i se regsesc n politicile de practic, referindu-se n principal
la urmtoarele aspecte (Amariei):
* program de lucru n beneficiul consumatorilor de servicii medicale
stomatologice;
* controlul respectrii programrilor pacienilor;
* educaia pentru sntate a pacienilor din punct de vedere stomatologic;
* *dezvoltarea ngrijirilor pediatrice i educarea prinilor n prevenia
anomaliilor dentomaxilare; asigurarea i respectarea standardelor de calitate cu includerea
a controlului infeciilor pentru protecia pacienilor;
* politici de plat n concordan cu sistemul de finanare.
IMPLICAREA SECTOARELOR NA TIONALE N SISTEMUL COMUNITAR DE
SNTATE ORO-DENTAR
Sntatea oral este o component major a sntii generale, avnd o semnificaie
special n ceea ce privete calitatea vieii.
Deoarece este un sector n care costurile sunt relativ mari, este important ca specialitii,
instituiile de sntate s atrag atenia asupra necesitii promovrii i realizrii sntii buco-
dentare prin punerea n practic a unui mecanism naional de supraveghere i planificare. n acest
mecanism trebuie s participe diferite sectoare - politic, economic, administrativ, sntate,
12
nvmnt i cercetare. Deci, pentru aplicarea unui program de sntate oral comunitar este
necesar o colaborare multi i intersectorial.
Principalele sectoare implicate n realizarea programelor de sntate public oral
sunt:
Politic. Instituiile politice au un rol fundamental n structurarea i funcionarea
sistemelor naionale de ngrijire a sntii. Legislaia care privete sntatea oral poate s
favorizeze sau s frneze prestarea ngrijirilor buco-dentare. Ca urmare, este absolut necesar
ca specialitii din domeniul sntii orale s participe n procesul politic, la diferite nivele
(local, naional). Economia naional. n realizarea unui program de sntate public este
important repartizarea bogiei naionale (stat, instituii publice/organizaii particulare).
Prioritile guvernamentale pot s nu corespund cu prioritile populaiei n materie de
sntate, iar fondurile alocate sntii publice (de la bugetul de stat/sector privat) pot s
varieze n funcie de surs. Administraia. Cnd se iau decizii la diferite nivele ale
administraiei, privind sntatea, este foarte important ca persoana competent ce ocup o
funcie de conducere n domeniul sntii buco-dentare s participe la procesul lurii
deciziilor.

Tot la fel de important este implicarea reprezentanilor guvernului pentru sntatea
oro-dentar, la nivele suficient de nalte n sistemul administrativ, pentru ca s se poat
interveni n luarea de decizii interesnd domeniul lor de activitate.
Cultura
Gradul de cultur influeneaz msura n care populaia este receptiv la nou i
accept s colaboreze la realizarea ngrijirilor de sntate. ntr-o societate, nivelul de cultur
este cel mai sigur predictor al strii de sntate oro-dentar.
Nivelul de instruire se reflect i n importana acordat de individ/societate
sntii oro-dentare i influeneaz cererea de servicii de ngrijiri de sntate.

nvmntul
Instituiile de nvmnt au un rol important n identificarea necesitilor i
prioritilor comunitilor i trebuie s participe la formularea politicii naionale de sntate
oro-dentar.
Formarea specialitilor n instituiile de nvmnt medical trebuie s fie astfel
conceput nct s corespund necesitilor prioritare ale comunitii, aplicndu-se n acelai
timp principiul formrii continue i al perfecionrii n diferite domenii de competen.

Cercetarea i dezvoltarea
Elaborarea i aplicarea unui program de sntate sunt posibile pornind de la
programe de cercetare i dezvoltare. Domeniile de cercetare prioritare sunt ngrijirile la toate
nivelele ca i gestiunea nivelului.







CURS 3-4


NUTRIIA i IGIENA ORAL
13

ROLUL NUTRITIEI N ACTIVITATEA DE PREVENTIE

Dieta influeneaz n mod direct structura dentar, fie prin scderea pH-ului n urma
consumului repetat de alimente i sucuri acide, fie provocnd demineralizri locale i
eroziuni cervicale (Andrian, Lctuu).
Dieta influeneaz activitatea bacterian prin prezena n cantitate mare i n timp
ndelungat a zaharozei ce favorizeaz, prin elaborarea de ctre polizaharide extracelulare de
ctre Streptococcul mutans, formarea unei plci aderente, groase i foarte cariogene.
Prin coninutul n substane aglutinante i neutralizante, dieta poate avea i un efect
antimicrobian. Alimentele dure i/sau acre stimuleaz secreia salivar cu rol favorizant n
procesele de remineralizare (DniI).
O alimentaie corect nseamn (Hanganu i Dnil):
reprezentarea n consumul zilnic a tuturor grupelor de produse pentru
acoperirea necesitilor trofice i energogene;
repartiia judicioas a raiei alimentare n cursul unei zile; respectarea
proporiei diferitelor tipuri de alimente (lapte, carne, pete, legume i fructe, cereale,
produse zaharoase);
realizarea n timpul activitii de hrnire a unui mediu propice, n
condiii i ambian adecvate, lipsit de orice stress.

Indicaiile date de autoritile n drept cu privire la alimentaia sanogen sunt extrem
de utile pentru politica naional, iniiativele comunitare i aciunile individuale.

Alimentaia corect are urmtoarele cerine (DniI, Hanganu):
* consum moderat, care s elimine prezena n exces a unor alimente;
* consum echilibrat, care are n vedere repartizarea trofinelor energogene
n raport optim de 1 (proteine): 0,8 (lipide): 3,5 - 4 (glucide);
* consumul unei varieti ct mai mari produse de alimentare, deoarece
nici unul din alimentele cunoscute nu este considerat a fi complet din punct de vedere
trofinic i energogen;
* consumul unor produse alimentare de mare eficien biologic, n
msur s asigure concomitent o mare valoare nutritiv, o densitate caloric
echilibrat i raporturi optime ntre diferite trofine;
* consumul n mai mult de dou sau trei reprize a cantitii de alimente
zilnice repartizat ntr-o zi; stabilitatea i prosperitatea biologic a organismului sunt
mai bine asigurate dac toat hrana destinat pentru o zi este fragmentat n patru sau
cinci reprize.
Legtura de baz ntre carii i alimentaie este larg discutat n literatur. Totui ca
precondiie pentru recomandrile practice n ceea ce privete ghidul dietetic trebuie amintite
urmtoarele (Anderson i Bratthall):
toate mono i dizaharidele, adic zaharurile monociclice i biciclice
uor solubile, pot fi nglobate n microbii plcii i degradate prin fenomene glicolitice n
acizi. Astfel toate mono i dizaharidele ce se gsesc n cavitatea oral sunt potenial
cariogene. Ca o consecin practic, privarea bacteriilor de substratul productor de acid se
face prin evitarea administrrii zaharurilor sus menionate.
printre diferitele tipuri de zahr exist doar diferene gradate n ceea ce
privete fermentabilitatea acestora. Pentru o mai mare difereniere se poate demonstra c din
punct de vedere clinic, amidonul are doar o zecime din potenialul cariogenic al trestiei de
zahr. Alternativele sucrozei au potenial cariogenic redus sau absent. Din punct de vedere al
14
preveniei cariilor substituirea sucrozei cu fructoz nu are nici un sens. Dezirabil ar fi cel
puin parial substituirea zaharurilor cu substitueni.
fiecare consum de carbohidrai iniaz o scdere a pH-ului pe suprafaa
dentar acoperit cu plac bacterian limitat n timp la aproape jumtate de or; cantitatea de
timp n care smalul dentar este demineralizat se nsumeaz cu frecvena ingestiei de
alimente.
Cariogenitatea carbohidrailor fermentabili nu este determinat de cantitatea
consumat ci de frecventa consumului. Esential este perioada de timp n care zahrul este la
dispozia activitii metabolice bacteriene.

O consecin practic este aceea c reducerea snacks-urilor ce conin zahr este mai
important dect reducerea cantitii de zahr. n timpul zilei trebuie stabilit un maximum de
intervale fr zahr. Modul de aport al carbohidrailor fermentabili trebuie ales ntr-un mod n
care s minimalizeze timpul de contact cu dinii (ceai n ceac nu n biberon, Iimonad cu
paharul nu cu paiul).

Relevana practic a variatelor puncte de plecare este ns diferit.
Evitarea alimentelor ce contin zahr

n general se consider c n practic este foarte greu sau chiar imposibil s se evite
alimentele ce conin zahr. Dup Anderson i Bratthall, cele mai importante cauze ale acestei
afirmaii sunt:
* Nu poi evita n mod contient dect un lucru pe care-l cunoti. Peste
70% din zahrul alimentar este ascuns, lucru care nseamn c acesta nu poate fi
identificat de ctre consumator. Astfel de recomandri cum s se evite dulciurile sunt
de foarte mic ajutor mai ales n cazul copiilor sau adolescenilor, deoarece acetia
asociaz doar puine alimente dulci (miere, ciocolat, caramele) cu acest termen.
Multe alte produse ce sunt consumate n cantiti mari nu sunt nregistrate ca fiind
"dulciuri" (ceai, limonad, coca-cola)
* Preferina spontan pentru gustul dulce pare a fi n nscut. Primul
contact al unui copil cu alimentatia este laptele dulce al mamei. n general "dulcele"
este agreat de toat lumea. O modificare a comportamentului nutriional ntr-o mai
mare parte a populaiei este foarte greu de realizat i din cauz c "nutriia nu numai
c acoper senzaia de foame i de sete", dar este supus multor necesiti adiionale,
psihologice i sociale.
* Obiceiurile dietetice sunt modificate afectiv i social, senzaia de a fi
stui substituind adeseori necesitatea de afeciune, siguran i autocontrol afectiv.
Comportamentul nutriional este doar parial supus disponibilitii cognitive.
* Obiceiurile dietetice sunt modificate afectiv i social, senzaia de a fi
stui substituind adeseori necesitatea de afeciune, siguran i autocontrol afectiv.
Comportamentul nutriional este doar parial supus disponibilitii cognitive. Chiar i
convingerea unei persoane de a practica obiceiuri dietetice sntoase nu duce adesea
la modificarea nutriiei deoarece astfel de modificri intr uor n conflict cu nevoile
psihoafective adiionale supraimpuse. Selectarea alimentelor urmeaz de obicei o
necesitate "subiectiv" i nu "obiectiv".
* Sensibilizarea tot mai mare a populaiei privind domeniul nutriiei este
nsoit direct de o nesiguran tot mai mare n ceea ce privete alegerea alimentelor.

Plecnd de la aceste premise nu ne putem atepta la o schimbare n obiceiurile
alimentare ale copiilor i adolescenilor. Acelai lucru este adevrat n particular i pentru
15
aduli, deoarece oamenii n general asociaz doar un rol secundar nutriiei n ceea ce privete
sntatea dentar i oral.
Alternativele sucrozei, n special xilitolul, au fost demonstrate clinic ca fiind metode
eficace de prevenire a cariiioL
Substituirea alimentelor care sunt bogate n carbohidrai prin alternativele sucrozei
este posibil doar ntr-o mic msur, din punctul de vedere al tehnologiei culinare, date fiind
efectele secundare (efect laxativ atunci cnd este furnizat ntr-o doz prea mare).
Utilizarea acestor substitute ale sucrozei n produse ce sunt utilizate mai ales ca
gustri ntre prnzuri (dulciuri, gume de mestecat) pare a fi msur realizabil i adecvat i
fr risc n ceea ce privete sntatea.
La ora actual sunt comercializate produse alimentare ce contin alternative ale
sucrozei i care pot fi identificate printr-o etichet logo special .


Logo pentru produsele necariogene
Scderea frecvenei snacks-urilor ntre mese

Din punctul de vedere al stomatologului i al echipei medicale, o scdere a
frecvenei atacurilor acide asociate aportului de zaharuri printr-o modificare comportamental
corespunztoare pare a fi mai uor de realizat.
Tot mai muli pacieni confruntai cu invitaia "mai puine dulciuri", se gndesc n
majoritatea cazurilor la reducerea cantitii i nu a frecvenei aportului.
nlocuirea termenului de "mai puin zahr" cu "mai puin frecvent" adesea conduce
la succese uimitoare.
La fel afirmaia poate fi aplicat i la produsele lipicioase care se menin mai mult
n cavitatea oral i pe dini, cu un efect nefast asupra sntii dentare.
Prin urmare este foarte de valoare a se elimina astfel de componeni alimentari ct
mai repede posibil. Trebuie de subliniat c acelai produs, n funcie de modul de aport, poate
s aib activitate cariogenic diferit.
IGIENA ORAL
Afirmaia "un dinte curat va rmne sntos" poate clar s sublinieze locul pe care l
ocup n principiu igiena oral n cadrul msurilor de prevenire a cariilor i bolilor
parodontale.
Redus la simplu, igiena oral nseamn ndeprtarea plcii bacteriene ct mai des i
regulat posibil, cel mai bine nainte ca aceasta s se maturizeze i s se transforme n tartru.
Pentru informarea pacienilor este bine ca acetia s tie urmtoarele:
* placa se constituie n mai multe etape: precipitarea unei pelicule subiri
de glicoproteine derivate din saliv, aderarea unor bacterii singulare (coci) creterea
coloniilor, aglomerarea coloniilor, creterea n grosime i diferenierea n funcie de
poziie sau situs de predilecie.
* prima etap dureaz cteva secunde, a doua cteva ore, ultimele dou
etape necesit cel puin 2 zile.
16
* cu ct placa este mai difereniat, cu att mai mult acid se produce ca
urmare a fermentrii zahrului la nivelul plcii.

Prin urmare, primul obiectiv al tuturor msurilor din cadrul igienei orale este cel de
a preveni dezvoltarea unei plci mature (productoare de acid) sau s se ndeprteze ct mai
repede posibil.
Relevana practic a igienei orale

Posibilitile teoretice ale igienei orale de a preveni apariia cariilor este puternic
influenat de relevana lor practic datorit numai unei atitudini individuale inadecvate n
ceea ce privete igiena oral.
Cazul ideal de comportament n ceea ce privete igiena oral, adic periajul dentar
dup fiecare mas, este practicat doar n cazuri singulare.
Anderson i Bratthall arat, n studiile efectuate n Germania, c doar 23,5 - 29,3%
din persoane efectueaz o "igien oral suficient", adic periaj dentar cel puin de 2 ori pe zi,
cu un consum de timp de cel puin 1,5 min.
Aceast complian redus nu depinde evident doar de indolena populaiei. n
primul rnd este vorba de o lips de informare n ceea ce privete principiile eficace de igien
oral. In plus, doar 3% dintre tineri cunosc i utilizeaz firul dentar. La aceast vrst, n plus,
tinerii consider ca fiind suficiente combaterea halenei neplcute cu gum de mestecat sau
cltit oral n meninerea unei stri bune de igien.
Aciunea autoresponsabil n ceea ce privete igiena oral la vrsta tnr este
inadecvat dezvoltat, dinii fiind pe locul doi n ceea ce privete autoevaluarea, n contrast cu
alte atribute ale imaginii tnrului - figur, haine, coafur.
n ceea ce privete adulii, ca urmare a experienelor individuale negative (dureri
dentare, pierderea dinilor), atitudinea de baz privind sntatea oral este pozitiv, dar
obiceiurile nu se schimb, cel puin in ceea ce privete frecvena periajului dentar.
Fa n fa cu astfel de constatri, trebuie de presupus c prin intensificarea
activitilor doar n domeniul educaiei pentru sntate, o schimbare n comportamentul
privind igiena oral poate fi obinut doar n timp.
Lund n discuie toate aspectele, se poate considera c locul pe care-l ocup, la ora
actual, igiena oral n cadrul unei prevenii a cariei, este supraestimat, att de ctre marea
majoritate a populaiei, ct i de ctre practicieni.
Punctul esenial este: igiena oral este principala msur de prevenire a gingivitei.
Totui, pentru prevenia cariei, aceasta este doar de o importan minor! (Anderson i
Bratthall).
CONTIENTIZAREA I MOTIVAREA PACIENTULUI

Realizarea i ntreinerea sntii orale pornete de la motivare.
Termenul de motivare este un termen general care se refer la necesitatea
pacientului de a atinge un anumit obiectiv.
Motivaia este definit ca fiind entuziasmul de a face o aciune, sau fora
conductoare care st la baza aciunilor individului.
Intensitatea motivrii depinde de urmtorii factori:
* Claritatea obiectivului: este mai uor s se lucreze ntr-un scop specific
dect ntr-unul vag definit
* Percepia de ctre pacient a importanei obiectivului:
nvarea unei igiene dentare corecte poate fi important pentru
instructor; dac pacientul nu mprtete aceast noiune de importan, ea nu va
putea deveni un obiectiv personal
17
Posibilitatea de a atinge obiectivul: dac obiectivul nu este realist,
procesul de atingere al obiectivului va fi pierdut de la nceput.

Adulii sunt persoane independente, care simt nevoia unui obiectiv concret, cu
aplicare practic imediat. Nevoile i obiectivele sunt n funcie de individ, ele nu pot fi
impuse unui pacient.
Responsabilitatea profesionistului este de a umple vidul care exist ntre nevoile i
obiectivele pacientului pe de o parte i obiectivele motivrii pe de alt parte.

Aspecte urmrite pentru a motiva eficient un pacient:
* Identificarea i clarificarea problemelor pacientului, i
asigurarea c pacientul nelege aceste probleme;
* Identificarea deprinderilor curente ale pacientului;
* Analiza consecinelor acestora;
* Ajutarea pacientului n a-i determina obiectivele personale;
* Lucrul n echip pentru determinarea sistematic a sarcinilor care vor
permite atingerea obiectivelor.
Cerina cea mai important pentru motivarea de succes a pacientului este relaia care
se stabilete ntre pacient i medic. Relaia medic-pacient este unul dintre principiile tiinei
comportamentale, numit generic metoda legturii.
Dac pacientul nu are obiceiul de a efectua n mod regulat igiena oral, este necesar
un interviu (o edin) care s pun n eviden obiceiurile deja stabilite, care, din punct de
vedere al frecvenei i momentului din zi, coincid cu obiceiurile recomandate de igien oral.
Conform metodei legturii, igiena oral trebuie "inserat" n rutina zilnic a
pacientului, dar imediat naintea acesteia. De exemplu, n cazul pacienilor care au obiceiul
bine stabilit de a-i efectua periajul dentar, curarea dinilor n funcie de necesiti ar trebui
s nceap cu curarea spaiilor interproximale de la nivelul molarilor i premolarilor, urmat
abia apoi de efectuarea periajului.
Instruciile de igien oral bazate pe autodiagnostic i metoda legturii constituie o
strategie eficient, de cretere progresiv a intervalelor de timp dintre edinele de igienizare
profesional, obtinndu-se rezultate optime privind gingivita, parodontita marginal i cariile
dentare (DniI).
Un control mecanic de calitate al plcii bacteriene prin autoingrijire poate preveni
nu numai gingivita i parodontita marginal, ci i cariile dentare.
Meninerea sau restaurarea sntii orale este posibil. Pacientul trebuie s fie
interesat in meninerea sntii sale orale i trebuie s recunoasc necesitatea tratamentului.
Responsabilitatea crescut a fost descris ca fiind factorul motivaional de cea mai
lung durat. Aciunile individului sunt, de asemenea, influenate i de necesitile pe care
acesta le resimte.
Urmtoarele recomandri pot avea o finalitate n motivarea pacienilor:
demonstrarea apariiei de noi carii sau a sngerrii gingivale n timpul edinelor
de lucru; reducerea sau dispariia sngerrii gingivale servete ca factor de motivare pentru
pacient; explicarea modului de apariie a cariilor i a afeciunilor parodontale folosind
metode de educaie sanitar (postere, pliante, casete video, prezentri multimedia etc);
prezentarea pacientului a propriului su caz, folosind nregistrrile obinute n cursul
examinrii; demonstrarea existenei plcii bacteriene prin folosirea agenilor de relevare, i
explicarea etiologiei microbiene a cariei i bolii parodontale; prezentarea "propriilor
bacterii" ale pacienilor, cu ajutorul microscopiei i monitorului TV.
EDUCATIA SANITAR N AUTOCONTROLUL PLCII

18
Controlul plcii de ctre pacient a fost i rmne o component critic a prevenirii i
controlului cariei i bolii parodontale.
Fr o ngrijire continu din partea pacientului, toate eforturile profesionale vor fi
fr succes sau, mai important, orice succes va fi de scurt durat.
Aspectul critic al autocontrolului este reducerea cantitii de plac. Eficiena acestei
modaliti de control a plcii bacteriene depinde de motivaie, cunotine, instruciile de
igien oral, utilizarea mijloacelor ajuttoare i dexteritatea pacientului. Astzi este
disponibil o mare diversitate de mijloace pentru realizarea igienei orale, iar medicul
stomatolog sau igienistul dentar trebuie s evalueze necesitile individuale ale pacientului i
s le recomande pe cele corespunztoare.
Nivelul de cunotinte i lipsa de informatie
Cele mai multe studii efectuate printre adolesceni sau aduli relev faptul c mai
mult de 50% dintre acetia nu au cunotine n ceea ce privete importana alimentaiei, a
ngrijirilor de igien oral sau a fluorizrii asupra sntii orale.
De cele mai multe ori se constat c, atunci cnd exist, aceste cunotine nu provin
de la personalul calificat ci, mai adesea, pacienii sunt sensibilizai de informaiile obinute
prin mass media.
Fa n fa cu o astfel de "educaie" nu este surprinztor faptul c opiunile
subiective de influen asupra strii de igien sunt evaluate n mod diferit.
Cea mai mare parte a populaiei, i n special adulii, trebuie s fie informai asupra
sensului i beneficiului unei ngrijiri preventive dentare rezonabile. Pacientul trebuie abordat
ntr-o astfel de manier nct informaia primit s fie uor de utilizat.
S-a artat de exemplu c pacienii care au fost instruii intens de ctre medicul
stomatolog - asupra necesitii de a-i schimba comportamentul n ceea ce privete
obiceiurile lor nutritive i practicarea igienei orale - au uitat deja mai mult de 60% din
informaia pe care au primit-o n cursul edinelor de educaie sanitar.
n al doilea rnd, trebuie luat n considerare faptul c informaia ar trebui dat n aa
fel nct aceasta s fie neleas de ctre pacient, i s fie transpus n fapt.
De multe ori informaiile pe care le primete pacientul eueaz n a servi scopului n
care au fost date. Frecvent informaiile pe care le d profesionistul sunt o versiune scurt a
informaiei, acesta, pornind de la concepia greit c pacientul este contient de problema pe
care o are. Pe de alt parte, informaia pe care o primete pacientul poate, n loc s-l
contientizeze asupra problemei pe care o are (metod ineficient sau incorect de igien
oral), s-l fac nu s-i schimbe comportamentul incorect, ci s aib impresia c produsele
pe care le utilizeaz (past, periu, ap de gur) sunt ineficiente. Aceast atitudine a
profesionistului rmne astfel fr finalitate. Al treilea aspect: informaia poate fi mediat n
multiple moduri, prin radio i televiziune, prin publicaii (cri, reviste, ziare), brouri n sala
de ateptare, videofilme etc. Totui, informaia obinut numai pe aceste ci foarte rar duce la
schimbarea comportamentului. Inainte ca individul s-i propun si schimbe
comportamentul el trebuie s decid de unul singur dac aceast schimbare este n interesul
su personal.
Interesul personal al pacientului trebuie s se porneasc de la premiza c informaia
i/sau cel care o furnizeaz trebuie s capete credibilitate n ochii pacientului, cu alte cuvinte,
pacientul accept informaia ca fiind important atunci cnd ea a fost mediat de ctre o
autoritate profesional.
Modificarea comportamentului i comportamentul pozitiv Foarte puini pacieni i
modific comportamentul, chiar dac sunt contieni i chiar dac exist un interes personal.
Cele mai bune exemple sunt fumatul, consumul de alcool, prevenia cancerului.
Chiar stimulii financiari sau retragerea unor avantaje vor avea o mic influen n
schimbarea atitudinii. Este foarte greu de gsit o motivaie a acestei lipse de interes. Muli
19
pacieni eueaz n a-i schimba comportamentul deoarece consider, irealist, c ar putea
suferi o "pierdere" a calitii vieii. Oare succesul n prevenirea cariilor (care pentru unii
nseamn cteva caviti mai puin) justific consumul de timp considerabil (periajul dup
fiecare mas)? La unele persoane poate fi vorba de indolena care previne modificarea de
comportament. Este bine tiut c membrii din clasele sociale inferioare arat n general o
dorin redus de a aciona n mod responsabil pentru ei nii i astfel nu realizeaz msurile
de igien oro-dentar.
Un studiu al lui Anderson i Bratthall arat urmtoarele \

Clasa Clasa de Clasa
superioar % mijloc % inferioar %
Adulti
Igien oral
bun
32.0 25.3 15.2
Igien oral
slab
65.6 71.4 78.3
Adolescenti.
Igien oral
bun
29.6 22.9 28.1
Igien oral
slab
59.2 72.4 69.9
Copii
Igien oral
bun
42.6 30.9 19.9
Igien oral
slab
54.4 66.8 77.2


Schimbarea comportamentului
Pacientul care a decis s iniieze o schimbare comportamental poate observa
efectul pozitiv imediat al aciunii sale.
n particular, o dat cu iniierea programului de igien oral, pacientul poate observa
reducerea drastic sau chiar dispariia sngerrii gingivale. Acest lucru va fi observat i de
ctre medic n cursul vizitelor ce vor urma.
Totui, adesea, se petrece urmtorul lucru: deja la a doua vizit vechile obiceiuri
reapar, igiena oral se nrutete din nou, fapt care poate fi obiectivat prin nregistrarea
indicilor.
Motivaia acestui fenomen este bine cunoscut: pacientul trece prin aa numita "faz
de testare", o experien care nsoete orice schimbri comportamentale n toate sferele
vieii.
De exemplu pacienii i spun: "tiu c splatul pe dini de 3 ori pe zi este util i
poate s mbunteasc starea mea de sntate oral, dar oare acest lucru nu se poate realiza
i cu un consum de timp mai mic? Este chiar necesar s m spl pe dini de 3 ori? Oare
splatul doar de dou ori sau o dat nu are acelai efect benefic?".
Doar atunci cnd pacientul recunoate c o frecven redus a periajului are ca efect
o deteriorare a strii sale de sntate oral (creterea sngerrii gingivale sau a acumulrii de
plac) el poate s neleag i s trateze problema n mod corespunztor.
20
Acceptarea experienei
Orice pacient care a atins acest "nivel de cunoatere" are acum de luat decizia de a-
i defini obiectivele personale de sntate oral (de ex. - absena sngerrii) i s coreleze
aceasta cu un comportament intensiv de fluorizare.
Pacientul dispune de mai multe opiuni: fie acceptarea experienei i o rennoit
cretere a implicrii pentru a ajunge tot mai aproape de obiectiv, sau - din nefericire n cele
mai multe cazuri - "corectarea obiectivului" pn la un anumit nivel ("o oarecare sngerare nu
e o problem, scopul meu principal este s am o respiraie proaspt").
n unele cazuri se produce rapid o recdere la nivelele anterioare schimbrii
comportamentului.
Oricare va fi poziia pe care o va adopta pacientul, aceasta depinde doar de el, dar, i
n mare msur, de condiia sa social. Dac mediul su social i furnizeaz posibilitatea de a
transforma experiena n aciune va fi facilitat o atitudine pozitiv:
Dac realizarea obiectivului eueaz datorit constrngerilor la serviciu sau a altor
constrngeri (colegii rd de cei care se spal pe dini n miezul zilei) adic dac principiile
curente n societate se opun inteniilor individuale, chiar i persoanele motivate vor renuna
adesea.
Astfel, numrul persoanelor care iau necesitatea de a schimba comportamentul n
domeniul igienei orale ca pe o obligaie personal zilnic, este n final, foarte mic la ora
actual. Aceasta nseamn c o mbuntire a standardului de sntate dentar n rndul
populaiei nu poate fi obinut cu o ngrijire preventiv individual care nu este stabilit nc
de la vrsta juvenil.
O dat stabilite obiectivele educaionale n ceea ce privete realizarea unei stri
optime de igien oro-dentar, pacienii au la dispoziie numeroase mijloace i metode de
realizare a acesteia, fie prin msuri de autongrijire, fie prin intervenia profesionistului.
Cele mai eficiente programe de control al plcii bacteriene sunt cele care combin
metodele mecanice cu cele chimice: auto-ngrijirile, completate cu controlul mecanic i
chimic profesional al plcii bacteriene, n funcie de necesiti.
AUTOCONTROLUL PLCII
Mijloace de evideniere a plcii bacteriene
Evidenierea plcii bacteriene reprezint un mijloc util i convingtor pentru
mbuntirea igienei bucale de ctre pacienii cu probleme n acest sens.
Placa bacterian poate fi pus n eviden fie n urma folosirii revelatorilor de plac
aplicai prin tamponament uor (soluii), fie n urma utilizrii unor comprimate revelatoare,
fie n lumin ultraviolet.
Ca regul general, agentul revelator ar trebui aplicat dup periaj i cura rea
interdentar. Pacientul poate astfel s-i pun n eviden situs-urile unde tehnica personal
de control al plcii este incorect.
Controlul se realizeaz de ctre pacient la 2- 3 zile, la nceput, apoi o dat pe
sptmn pn la efectuarea corect a msurilor de igien oral.
n acest scop oglinda intraoral face parte din mijloacele de autoevaluare ale
pacientului.

Autoingrijirea

* Pentru acest scop, avem la dispoziie o mare cantitate de resurse, care
pot fi clasate, n mare, dup cum urmeaz: Resurse pentru curarea feelor dentare
vizibile (vestibulare, linguale, ocluzale)
* Resurse pentru curarea regiunilor interproximale
* Msuri de suport
21
RESURSE PENTRU CUR TAREA SUPRAFETELOR DENTARE VIZIBILE
Periua de dinti
Cea mai cunoscut resurs i cea mai utilizat este periua dentar, care este
comercializat n variate tipuri. Periuele de dini se pot mpri, n funcie de modul de
acionare n manuale i electrice.
Periile de dini manuale

Elementele relevante sunt:
Firul periuei este realizat din plastic elastic, rezistent la degradarea chimic,
captul fiind rotunjit. Captul rotunjit al filamentelor este mai bine suportat de gingie i
produce cu 30-50 % mai puine leziuni traumatice dect periile cu filamente secionate
terminal sub form de muchie ascuit dei se consider c prin folosire, dup un timp, aceste
muchii se rotunjesc prin uzur (Anderson).
diametrul filamentelor d n general "duritatea perilor" i este de:
0,1 mm - pentru copii
0,2 mm - perii moi
0,3 mm - perii medii
O,4mm - perii tari, aspre .
lungimea filamentelor este cuprins ntre 8,7 mm (pentru copii) i 10,3 mm
(pentru aduli).
Cmpul de periere const din mai multe rnduri de tufe multifilare. Nu este mai
larg dect un sector de periere (2-3 dini) i permite accesul n toate sectoarele de' periere.
Numrul de rnduri de tufe nu trebuie s fie mai mare de 3-4.
Forma mnerului trebuie s fie ergonomic, astfel nct s se adapteze bine la mna
utilizatorului. O form a mnerului cu un diametru mai mare permite micarea controlat n
perimetrul de periere. Aceste tipuri de mnere sunt de preferat n cazul persoanelor cu
manualitate redus - copii, persoane cu handicap.
Caracteristicile periuelor recomandate de ADA: lungimea prii active: 25,4 - 31,8
mm; limea prii active: 7,9 - 9,5 mm;
* numr smocuri 5 - 12 rnd; numr rnduri: 2 - 4.
Exist un numr mare de perii de dini care difer prin caracteristicile perilor din
care sunt confecionate: natur, provenien, numr, lungime, aranjament, consisten (tari,
moi), flexibilitate (rigide, suple).
Nu se remarc o superioritate definitorie ntre perii naturali i cei artificiali
22
(Ramjford, Kerr) n ceea ce privete efectul de curare al celor dou tipuri de filamente.


Periile moi sunt mai flexibile i mai puin traumatizante pentru gingie, de aceea sunt
indicate pentru periajul anului gingival i al zonelor interdentare accesibile.
Periile aspre favorizeaz uzura dentar i recesiunea gingival, ca i traumatizarea
mecanic a gingiei.
Modificrile n ceea ce privete forma, lungimea i grosimea mnerului, duritatea
perilor, lrgimea cmpului de periere, pot fi importante i utile.

Crucial n selectarea celei mai potrivite periue sunt criteriile individuale i
privesc indicaiile igienice, anatomice i biologice ca i capacitile de mnuire
Perii de dinti actionate electric
Se folosesc ca alternativ sau supliment al periilor manuale, mai ales la persoanele
cu handicap, sau n condiii de spitalizare.
Periile acionate electric sunt variate ca tip de aciune i deplasare.
Se cunosc n principal 4 tipuri de deplasri ale prii active a periei:
* deplasri n arc de cerc 60;
* deplasri orizontale printr-o micare rectilinie alternativ;
* micare oscilatorie i rotaie a perilor;
* micare de rotaie complet a prii active.

Periajul electric i cel manual, printr-o folosire corect, realizeaz n egal msur o
ndeprtare eficient a plcii microbiene i a detritusurilor organice n zonele accesibile. ntre
periajul electric i cel manual nu sunt deosebiri eseniale privind gradul de curare gingivo-
dentar, stimularea keratinizrii gingivale i traumatismul gingival (Dumitriu).
23

Este greu de rspuns la ntrebarea "ce tip de periu este mai bun - electric sau
manual?". Este esenial, n cazurile individuale, msura n care un anume tip de periu este
capabil de a ndeprta eficient placa.
Un studiu al lui Ainamo i Kallio (1997), efectuat timp de 12 luni pe 111 pacieni
ntre 22-63 ani, demonstreaz c folosirea periuelor electrice oscilatorii-rotatorii se
dovedete semnificativ mai eficient n mbuntirea sntii parodontale dect periuele
manuale.
Totui, dup opinia majoritar, pentru acele persoane a cror precizie motorie este
suficient pentru a realiza o tehnic specific de periaj, ca o regul, periajul manual
furnizeaz rezultate mai bune.
Dei efectul de curare al periuelor electrice la nivelul marginii gingivale este
acceptabil, pe suprafeele ocluzale este insuficient, n comparaie cu o tehnic manual de
periaj controlat.
Indicaia utilizrii unui dispozitiv electric de periaj este limitat pentru igiena oral
a persoanelor care nu sunt capabile de a exercita o tehnic de periaj dentar manual controlat -
copii, persoane n vrst, persoane cu handicap.

Chiar i n condiiile mbuntirilor aduse periuelor, i oricare ar fi tehnica
utilizat, periajul dentar singur este insuficient n ndeprtarea n totalitate a plcii bacteriene
de pe dini, de aceea, ca o regul, este necesar i utilizarea mijloacelor adiionale de igien
interdentar - firul dentar, scobitorile, periuele interproximale.
Periajul gingivo-dentar
Periajul este modalitatea de autocontrol mecanic al plcii bacteriene cea mai larg
rspndit n lume. Obiectivele pe care trebuie s le ndeplineasc sunt multiple i ele
definesc practic rolul capital pe care-l are periajul n auto controlul plcii (Dumitriu):
ndeprtarea plcii microbiene, a depozitelor moi de pe suprafeele dentare accesibile i
zonele gingivale adiacente;
stimularea circulaiei, vascularizrii i keratinizrii normale a gingiei.
Periajul gingivodentar trebuie fcut zilnic.
Timpul de periaj difer de la o persoan la alta, n general fiind necesare 3-5 minute
pentru un periaj corect. Este bine ca fiecare persoan s posede dou perii de dini, folosite
alternativ, astfel se observ mai bine nmuierea i rrirea perilor, nvechirea, i ca urmare
necesitatea nlocuirii lor. Periajul matinal, nainte de mas, are rolul de a ndeprta placa
bacterian depus n timpul nopii, n plus acioneaz ca un masaj asupra gingiei, stimuleaz
tonusul, keratinizarea normal, circulaia i vascularizaia gingival. Periajul de sear este
obligatoriu dup mas, nainte de culcare, fiind esenial n controlul plcii bacteriene. n
decursul timpului au fost recomandate variate tehnici de periaj.
24
n ceea ce privete eficacitate a metodelor de periaj, metoda Bass a fost cel mai
frecvent recomandat, cel puin n ultimele decenii, pornind de la demonstrarea
experimental a faptului c utilizarea corect, de 3 ori pe sptmn, a acestei metode, poate
preveni formarea plcii subgingivale pe suprafeele vestibulare accesibile periuei dentare, iar
placa bacterian poate fi ndeprtat i subgingival (1-2 mm).

Cu toate acestea, studiile comparative privind ndeprtarea plcii bacteriene prin
diferite metode de periaj au artat c, indiferent de metod, efectul asupra feelor aproximale
ale dinilor este foarte limitat, mai ales n zona premolarilor i a molarilor, demonstrndu-se
faptul c utilizarea doar a periuei de dini nu este sinonim cu un standard nalt de igien
oral. Accesul periuei la feele aproximale ale premolarilor i molarilor este foarte limitat.
Clinic, aprecierea vizual a ndeprtrii plcii bacteriene prin periaj nu nseamn c au fost
ndeprtate toate bacteriile de pe suprafeele dentare. De aceea, periajul dentar trebuie
suplimentat prin mijloace speciale de curare a spaiilor interproximale.
RESURSE PENTRU CUR TAREA REGIUNILOR INTERPROXIMALE

Intrarea complicat n regiunile interproximale permite ca boala parodontal i caria
s apar n mod particular n aceste situsuri. La aduli, gingivita, parodontita i cariile sunt
predominant boli ale regiunilor interproxima/e. Din punct de vedere al prevenirii cariilor i
bolii parodontale, regiunea interproximal este de foarte mare interes. Utilizarea mijloacelor
auxiliare pentru igienizarea spaiilor interdentare se face n funcie de anumite criterii. Firul
interdentar - cnd dinii sunt ntr-o poziie strns i papila i colul ocup n ntregime spaiul
interdentar; Scobitorile din lemn - cnd reducerea volumului papilei a dus la deschiderea
spaiului interdentar; Periile interdentare - cnd sunt expuse ca urmare a pierderii
progresive de ataament, zonele interproximale i suprafeele radiculare; Periile dentare
circulare - cnd exist regiuni interdentare larg deschise i suprafee radiculare puternic
expuse.
Firul interdentar
Dei firul interdentar a fost recunoscut ca un bun auxiliar n curarea regiunilor
interdentare, utilizarea sa la nivel populaional este foarte redus n comparaie cu periua de
dini.
Acest fapt se datoreaz deficienelor n mediatizarea efectului benefic al acestei
msuri.
Ca material el se realizeaz din fir de nylon sau teflon, poate fi monofilament sau
mnunchiuri de filamente, panglic ngust (bandelete) sau nur (cordelete mpletite) pentru
implante.
De calibre diferite (gros, mediu, subire), poate avea suprafaa cerat sau necerat,
impregnat sau nu cu fluor.
Firul interdentar cerat este mai mult destinat uzului profesional (fixarea digii). Este
mai puin potrivit pentru aplicarea la domiciliu, deoarece n cursul utilizrii o pelicul subire
de cear se lipete de suprafeele interproximale i interfer cu aciunea produselor fluorurate.
Firul dentar neceruit este disponibil n diferite duriti Sunt recomandate floss-urile
care sunt realizate din mai multe fire subiri de nylon, i care se scmoeaz atunci cnd sunt
trecute peste margini de carie sau depozite de tartru. Astfel, ca efect secundar, firul de mtase
necerat reprezint un mijloc adiional de diagnostic pentru pacient care-i permite acestuia s
recunoasc modificrile patologice din zona interdentar, nc de la cele mai precoce semne.
25

Superfloss este o modificare a firului de mtase tradiional, care este realizat din
trei componente diferite - o extremitate scurt, rigid, pentru inserare, o poriune intermediar
evazat (flared) i un capt mai lung, necerat. Este foarte util n curarea corpurilor de punte.
Dentotape se prezint sub forma unei benzi dentare cerate, ce este mult mai uor
de mnuit dect firul de multifilar, fapt avantajos pentru pacient, dar prezint aceleai
inconveniente ca i firul cerat.
Pentru suprafeeie aproximale ale molarilor i premolarilor se recomand utilizarea
unei benzi plate fluorurate, n combinaie cu o past de dini fluorurat. Prin aplicarea aa-
numitei tehnici de rzuire, meninnd banda fie manual, fie ntr-un suport special, este
posibil ndeprtarea plcii de pe suprafeele aproximale ale molarilor pe o oarecare distan
(2 mm) subgingival (Axelsson).
Dispozitive portfir
Se recomand la pacienii fr dexteritate sau asistai (handicapai sau spitalizai).
Port-firul este compus din 1-2 furci suficient de rigide pentru a ine firul ntins,
chiar cnd e trecut prin zone strnse de contact interdentar, i trebuie s aib un sistem de
montare simplu care s menin ferm firul n poziie i s permit nlocuirea rapid a firului
utilizat.
Sunt comercializate i dispozitive port-fir de unic folosire, cu firul deja montat.

Scobitorile interdentare
Se utilizeaz ca i complement pentru periaj la pacieni cu ambrazuri deschise ca
urmare a recesiunii papilei interdentare, att pentru ndeprtarea plcii i detritusurilor, ct i
pentru stimularea gingival, rednd forma papilei. Se recomand pentru ndeprtarea plcii de
pe suprafeele aproximale, furnizeaz accesibilitate i eficacitate maxim n curare.
O indicaie corect a acestora furnizeaz o bun stimulare a gingiei i curarea
suprafeelor dentare adiacente, att supra ct i sub-gingival. Ele sunt uor de mnuit i pot fi
utilizate n orice situaie (cnd se citete sau privete la TV) au profil triunghiular care se
adapteaz formei zonei spaiului interdentar, putndu-se folosi i n cazul diastemelor, sub
elemente intermediare de puni, sub arcurile ortodontice i n jurul implantelor.
Periile interdentare
26
n funcie de extinderea pierderii de ataament i de lrgimea regiunii
interproximale, se folosesc diferite forme de perii interdentare _ cilindrice sau conice. Sunt
comercializate ntr-o mare varietate (dimensional, cu capete interanjabile, cu sau fr
mner), adaptabile dimensiunilor variate ale spaiilor interdentare.
Periile interdentare sunt indicate i pentru igienizarea zonelor dezgolite de la nivelul
furcaiilor i ca aplicatoare pentru agenii antimicrobieni (clorhexidina).
Alegerea periuei se face n funcie de dimensiunea spaiului n care se utilizeaz
astfel nct diametrul periei s fie uor mai mare dect dimensiunea spaiului, cu o form ct
mai apropiat de cea a spaiului interdentar.
Modul de utilizare este simplu, periua se inser interproximal i se activeaz cu
micri scurte n direcie vestibulo-oraI; filamentele (de dimensiune uor mai mare dect
spaiul interproximal) exercitnd o uoar presiune pe suprafeele dentare; astfel se cur
eficient concavitile de pe suprafeele interproximale
PERIUELE CU UN SINGUR SMOC "UNI-SMOC"

Se indic la nivelul abrazurilor deschise, libere de papila interdentar i sunt
utilizate eficient pentru regiuni greu accesibile altor mijloace de igien precum zonele de
furcaie, suprafeele distale ale ultimilor molari, faa lingual amolarilor i premolarilor
mandibulari, ct i n arii izolate de recesiuni profunde.

STIMULATOARELE GINGIVALE
Sunt instrumente de form conic din cauciuc montate pe un mner propriu sau la
extremitatea periuelor de dini. Se utilizeaz n ndeprtarea plcii microbiene i a
detritusurilor moi i de masaj gingival, la pacienii cu ambrazuri deschise, (spaiul interdentar
rmas liber prin retracia papilei gingivale sau n urma unei intervenii chirurgicale). Se
activeaz prin micri blnde de introducere i ndeprtare dinspre vestibular i dinspre oral,
concomitent cu o micare de rotaie, ct permite spaiul interdentar.
MSURI DE SUPORT N IGIENA ORO-DENTAR
Dispozitivele de irigare hidropulsoare
Utilizarea duuri lor bucale este indicat n ndeprtarea materiei alba, mai puin
aderent, prin jetul pulsatoriu de ap, mai ales n cazul purttorilor de aparate ortodontice fixe
sau pentru curarea pe sub corpurile de punte sau n regiunile interdentare.
Sunt indicate pentru curare, att de ctre pacient (curarea mecanic a
dispozitivelor ortodontice fixe, a imobilizrilor temporare, pentru ndeprtarea debriurilor
nestructurate din zonele inaccesibile ale acestora), ct i ca irigare profesional subgingival
a pungilor parodontale, dup detartraj i surfasaj, sau pentru administrarea topic de ctre
pacient a substanelor medicamentoase.
La aciunea mecanic de ndeprtare a plcii cu jetul de ap, se poate aduga cea
medicinal sau chimic a unor substane antiplac. Cea mai eficace, pn la ora actual, s-a
dovedit a fi clorhexidina, n soluie 0,1-0,2%.
Pentru confortul pacientului se pot aduga i aromatizani.
Totui, n aplicare prelungit CHX produce colorarea n galben a dinilor. Ca
urmare, utilizarea nentrerupt a CHX trebuie s fie limitat n timp.
27
Principiul lor de funcionare const n proiectarea sub presiune a unui jet de ap
continuu sau pulsatil. Captul activ al instrumentului folosete o duz de plastic angulat la
90 sau o canul subgingival.
Pastele de dinti

Efectul de curare al periajului dentar poate fi intensificat prin utilizarea pastelor de
dini. Componenii unei paste sunt variai :
* Particule de curare;
* Substane de umezire;
* Agenti de cuplare, spumare;
* ndulcitori, conservanti;
* Aromatizani, colorani;
* Substane active.
n funcie de produs, proporia acestora este oarecum diferit.
Particulele de curare, cele care realizeaz efectul de curare al pastei, constituie,
alturi de apa demineralizat, cea mai mare proportie a componentelor (20-40%). n
realizarea formulei unei paste de dini, aceast component trebuie s fie aleas ntr-o
manier n care forma, dimensiunea i duritatea particulelor s realizeze doar o minim
abrazie.
Pentru alegerea acestora, formulrile se bazeaz pentru comparaie, pe scorurile
stabilite de standardele internaionale:
* RDA (Radioactive Dentin Abrasion); RDE (RadioactiveEnamel
Abrasion).
Particulele de curare ntr-o past de dini au scorul cuprins ntre 30-120 pentru
dentin i 20-90 pentru smal (cu ct abrazivitatea este mai mare, cu att mai mare este i
scorul).
Crucial pentru efectul de prevenire a cariei este faptul c particulele de curare - la
ora actual cel mai adesea silicate hidratate, dar i calciu-pirofosfat, bicarbonat de sodiu sau
particule acrilice - s nu mpiedice eliberarea fluorului din past.
Agenii de umezire (ntre 20-40%) sunt componente obligatorii n orice past. Ele
confer emoliena pastei i protejeaz mpotriva desicrii acesteia.
Cel mai adesea se utilizeaz glicerina sau propilenglicolul, sau, uneori, alternativele
zahrului - xilitol i sorbitol.
Agenii de cuplare (2%) previn separarea componentelor pastei i menin stabilitatea
acesteia.
Agenii de spumare susin umezirea suprafeei dentare i se afl n proporie de
maximum 2% n formul (n concentraii mai mari sunt iritani pentru gingie).
Ei mresc efectul de curare a particulelor abrazive prin uurarea descompunerii
plcii. In plus au efect pozitiv (n cazul fluorurilor) sau negativ (n cazul CHX) asupra
activitii agenilor terapeutici.
Substanele active sunt componentele critice pentru sntatea dentar. Se utilizeaz
pentru prevenirea cariei i/sau afeciunilor parodontale, ct i pentru desensibilizarea
regiunilor cervicale.
Pentru prevenia cariilor dentare este inevitabil ca n pastele de dini s se
ncorporeze fluoride ionizabile n cantitate suficient. Alte substane bine cunoscute, utilizate
ca ageni terapeutici sunt pirofosfaii sau zinc-citrat-dihidrat pentru inhibarea dezvoltrii
tartru lui, i nitratul de potasiu, clorura de stroniu sau de potasiu pentru protecia regiunilor
cervicale hipersensibile
CONTROLUL PROFESIONAL AL PLCII BACTERIENE
28
Controlu! profesional al plcii denumit i igienizarea mecanic profesional
(DniI), efectuat de personalul specializat, reprezint ndeprtarea selectiv a plcii
bacteriene supra i subgingival (pe o profunzime de 1-3 mm) de pe toate suprafeele dentare.
Procedura prin care se ndeprteaz tartrul i placa subgingival profund poart
denumirea de detartraj sau debridare i este realizat numai de ctre medicul stomatolog i
igienistul dentar. Pentru ca eficiena controlului mecanic al plcii bacteriene, prin auto-
ngrijiri sau mijloace profesionale, s fie optim, este necesar ca factorii de retenie ai plcii
bacteriene s fie ndeprtai sau cel puin minimalizai. Aceti factori de retenie pot fi
prezeni att supra, ct i subgingival .
Factori de retenie ai plcii
Factori de retenie Factori de retenie
supraaina!val subginaival
Carii juxta-gingivale
Pungi osoase adnci i
nguste
Tartru supragingival Leziuni de furcaie
Obturaii n exces i
margini
anuri de dezvoltare

defectuoase ale
microprotezelor
Zone rugoase de
cement

Marginile incorect
adaptate ale
Hipoplazia cementului
restaurrilor dentare Rezorbii radiculare
Exces de ciment Tartru subgingival
Restaurri nelustruite
Efecte iatrogene ale
detartrajului

Restaurri cu rini
compozite
subgingival

Suprafee radiculare
expuse
Carii recidivante i
carii radiculare.
nelustruite

Lustruirea suprafeelor dentare
Dup fiecare curare instrumental suprafeele dentare rmn rugoase, fapt care
constituie, n cazul n care nu se intervine, un loc ideal de retenie pentru placa bacterian. Ca
urmare, dup orice detartraj, se va realiza tustruirea suprafeelor. Pastele de lustruit
profesionale sunt foarte asemntoare cu pastele de dini. Ingredientele abrazive sunt
aceleai, ns ntr-o mai mare concentrare, fapt care le face inadecvate pentru utilizarea la
domiciliu. Pe lng particule de piatr ponce acestea mai conin ca abrazivi fosfat de calciu,
hidroxid de aluminiu, carbonat de calciu, sulfat de calciu, calcit i silicate. Proprietile
abrazive depind de coninutul, dimensiunea i structura de suprafa a particulelor abrazive.
29

Paste de lustruit profesionale
CONTROLUL PLCII BACTERIENE PRIN MIJLOACE CHIMICE
Controlul chimic al plcii bacteriene se poate realiza prin autongrijiri sau
profesional i trebuie ntotdeauna privit ca o completare a controlului mecanic, realizat n
funcie de necesiti, i nu ca un nlocuitor al acestuia.
De aceea, alegerea agentului i frecvena de utilizare (n autongrijiri sau
profesional) trebuie stabilite n funcie de riscul individual al pacientului fa de afeciunile
orale.
Produsele stomatologice care conin ageni anti-microbieni utilizate ndelungat
trebuie s nu tulbure echilibrul natural al florei orale sau s duc la colonizarea cu organisme
exogene, n plus, ele trebuie folosite n aa fel nct s nu duc la apariia fenomenului de
rezisten microbian.
Scopurile controlului chimic al plcii bacteriene

* Controlul chimic al plcii bacteriene poate fi utilizat n diferite scopuri
(DniI): prevenirea formrii i/sau reducerea ratei de formare a plcii bacteriene;
controlul formrii, reducerea, inhibarea sau ndeprtarea plcii bacteriene existente;
* alterarea compoziiei florei microbiene a plcii;
* *ca bactericid sau bacteriostatic mpotriva florei microbiene cariogene
i parodonto-patogene; reducerea aderenei plcii bacteriene prin modificarea energiei
de suprafa a dintelui;
* inhibarea factorilor de virulen ai bacteriilor plcii.
Vehiculele
Pentru eliberarea n cavitatea oral a ageniilor antiplac se utilizeaz vehicule
diferite. Condiiile pe care trebuie s le ndeplineasc vehiculul sunt:
* s fie compatibil cu agentul activ;
* s asigure o disponibilitate optim a agentului la locul de aciune;
* s fie tolerat de organismul uman.
Apele de gur i soluiile de irigare. Apele de gur sunt de obicei soluii hidro-
alcoolice, la care se adaug arome, surfactani neionici i umectani pentru mbuntirea
proprietilor cosmetice.
Aceast formulare este compatibil cu cei mai muli ageni antiplac. Vehiculele.
pentru agenii antiplac destinai irigaiilor supra- i subgingivale au o compoziie similar.
Gelurile sunt constituite dintr-un sistem apos dens, care conine umectant, fiind
compatibile cu majoritatea agenilor antiplac. Sunt cele mai utilizate vehicule pentru CHX i
fluorura de staniu.
Pastele de dini. Compoziia complex a pastei de dini trebuie s fie compatibil
cu agentul antiplac, astfel nct produsul s fie stabil.
30
Gumele de mestecat i tabletele. Efectul antiplac depinde de eliberarea agentului
n timpul mestecrii (gum) sau n timpul dizolvrii n cavitatea oral (tablete). Aceste
vehicule pot constitui ci de administrare eficiente mai ales la pacienii care au o complian
redus.
Lacurile i dispozitivele de eliberare lent controlat pot asigura contactul de
durat al agentului n zona de aplicare. Efectul depinde de gradul i rata eliberrii agentului
din vehicul. lacurile cu CHX i CHX-timol sunt eficiente n reducerea formrii plcii
bacteriene.
Perio-chip este un dispozitiv de eliberare lent controlat a CHX.
Clasificarea substane/or antiplac

* Korman clasific substanele antiplac n dou generaii, dup eficiena
lor n inhibarea i n combaterea plcii bacteriene: Generaia I - ageni cu aciune
antimicrobian de scurt durat, care nu sunt reinui intraoral pentru o perioad
suficient de timp. Eficiena lor clinic este limitat, obinerea unui efect benefic
(reduc placa cu 20-50%) impunnd utilizri frevente (4-6 ori/zi). Din aceast clas fac
parte urmtorii compui:
* antibiotice aplicate topic;
* compui oxigenai;
* compui cuaternari de amoniu;
* compui fenolici;
alcaloizi vegetali - extracte naturale de sanguinarin, meswak, mueel.
* Generaia a II-a - ageni cu aciune antibacterian substanial
datorat cineticii lor de retenie i eliberare; reduc placa cu 7090 %, dac sunt folosite
1-2 or/zi. Din aceast categorie fac parte:
* Clorhexidina;
* Substane analoge clorhexidinei;
* Fluorura de staniu.
Ele se utilizeaz fie introduse n: ape de gur, n dentifrice, gum de mestecat, fie ca
atare, sub form de soluii sau geluri.
CLORHEXIDINA (CHX)
Este un antiseptic de elecie mpotriva plcii microbiene datorit naltei sale afinitti
pentru membrana celular a microorganismelor.
n funcie de concentraie poate fi bactericid sau bacteriostatic, acionnd asupra
germeni lor Gram+, Gram- i fungilor. Produsul reduce producerea de acid prin inhibarea
Streptococcului mutans. Efectul su de lung durat se datoreaz capacitii de aderen la
structurile dentare i mucoase, dat de legturile anionice pe care le stabilete cu pelicula
dentar i glicoproteinele salivare (Carranza i Newman - 1996, Charon - 1997).
CHX este extrem de eficace mpotriva organismelor ce provoac caria dentar.
Motivul pentru aceast aciune este ncrcarea sa chimic. CHX face parte din clasa
biguanidelor care se caracterizeaz prin proprieti cationice puternice, ceea ce nseamn c
aceste substane au o ncrctur pozitiv puternic. Deoarece aproape orice se afl n
cavitatea oral are ncrctur negativ, CHX ader la aproape toate suprafeele orale.
CHX se prezint sub mai multe forme de eliberare:
* Paste de dini;
* Soluie de cltit oral - ape de gur (0,2%);
* Irigaii subgingivale (0,1 %); Spray, gel;
i Perio-chips(CHX pe suport biodegradabil);
* Tablete antimicrobiene ce se administreaz dup prnzuri;
* Lacuri (varnish-uri).
31
PRODUSE
COMERCIALE
CONCENTRA
IE
Peridex"" 0,12 %
Parodex"" 0,12 %
Prexidin"" 0,12 %
Plak-out
C/orhexamecf'J
0,1 %
E/udriJ"" 0,1 %
C/orohex"" 0,2 %
C/orhexamif" 0,2 %
Corsodyr' 0,2 %
Plak-out
Concentra te""
10 %

LISTERINA
Face parte din uleiurile eseniale folosite ca mijloace de igien oral nc din secolul
XIX. Conine ingredieni activi ca: timol, eucaliptol, salicilat de metil, mentol, acid benzoic i
acid boric ntr-un vehicul hidroalcoolic.
Este numit astfel dup Lister, cel care a descoperit antisepticele. Are aciune
antiplac i anticandidozic, fiind capabil s reduc formarea plcii bacteriene, n proporie
de 20-35 %, i gingivita, n proporie de 25-35 % (Carranza), folosit perioade lungi de timp.
Produse comerciale: Listerina i Cool Mint Listerina - ape de gur ce conin un
amestec de compui fenolici cu metilsalicilat.
Efectul su asupra plcii bacteriene i a gingivitelor, dei foarte mult studiat, este
mai redus dect cel al CHX (Axelsson i Lindhe, 1987).
TRICL OSA NUL
Este un triclor-hidroxifenol-eter 0,2% cu eficien de circa 65% fa de clorhexidin
(Ramberg, 1995). Introdus n mod curent n pastele de dini i apele de gur, este astzi cel
mai important agent antiplac utilizat n produsele de igien oral destinate auto-ngrijirilor.
Este comercializat sub numele de Mentadent p.
Efectul bacteriostatic este potenat prin combinarea cu un copolimer bioadeziv (poli
acizi lactici-glicolici), care favorizeaz muco-aderenta agentului i, implicit, efectul retard
(Colgate). n combinaie cu citratul de Zn 0,5% (Pepsodent) are efecte favorabile n
reducerea plcii i tartrului subgingival (Garcia).


DELMOPINOL Este un agent de modificare a caracteristicilor de suprafa i
aparine grupei compuilor amino-alcoolici substituii. EI se utilizeaz ca agent cu efect
antiplac n ape de gur (Elworthy, 1995).
Auto-ngrijire: se utilizeaz pastele de dini, apele de gur, soluiile pentru irigare,
gumele de mestecat i/sau tabletele.
. Agenii antiplac utilizai la domiciliu au accesibilitate i eficacitate bun
supragingival, ns foarte limitat subgingival i interproximal (Ia nivelul molarilor i
premolarilor), n special cnd sunt sub form de cltiri orale.
Metoda depinde de compliana pacientului i de tolerana organismului.

32
Controlul chimic profesional al plcii bacteriene se realizeaz n funcie de
necesiti, utilizarea sa fiind mai frecvent n perioada iniial de ngrijiri intensive, pentru a
stopa cariile de smal (incipiente), pentru stoparea cariilor radiculare active i pentru
vindecarea esuturilor parodontale inflamate. Prin aplicarea profesional, accesibilitatea
agentul este foarte bun. Se poate prelungi durata efectului prin utilizarea agenilor cu
eliberare lent (varnish-uri cu CHX-timol - Cervitec), a gelurilor i a agenilor cu sisteme
de eliberare controlat (Perio-chip).

Curs 4 FLUORIZAREA I SIGILAREA
mbuntirea standardului de sntate oral n rndul populaiei, n rile cele mai
dezvoltate, observat n ultimii ani, mai ales la copii i adolesceni, este atribuit de
majoritatea epidemiologilor utilizrii tot mai crescute a preparatelor ce conin fluor, n cadrul
programelor de prevenie a carii lor.
Prin aplicarea regulat de dozaje bine controlate, recomandate, se poate obine o
descretere a apariiei cariilor, de pn la 60%, valoare care poarte fi crescut nc i mai
mult, prin combinarea adecvat cu o igien oral eficient i obiceiuri dentare dietetice
contiente (Anderson i Bratthall).
Urmtorii factori sunt considerai unanim a fi eseniala cauz a efectului
carioprotector al fluorurilor:

* Fluorul realizeaz o remineralizare accelerat a smalului i, dup
opinii recente, acesta pare a fi singurul component crucial. Este vorba de activarea
unui mecanism defensiv al organismului atunci cnd este iniiat demineralizarea
acid a smalului de ctre atacul acid al alimentelor sau al plcii. Dup atacul acid,
ariile demineralizate se pot remineraliza din nou, prin ncorporarea de ioni de calciu i
de fosfor, n prezena fluorului. Un aport adiional de fluor va accelera acest proces .
* n cursul procesului de remineralizare, se produce includerea de cristale
cu un volum mai mare atunci cnd este furnizat un aport mai mare de fluor. Acest
efect, ca i mbogirea straturilor externe ale smalului cu fluor, care se produce n
acest context, conduce la o rezisten la acid crescut i la o scdere a solubilitii n
acid.
* F!uorul se concentreaz n plac i exercit o influen n metabolismul
plcii n concordan cu o reducere a eliberrii de acid.
n ceea ce privete practica aplicrii fluorului, la ora actual se tiu urmtoarele, ca
urmare a acumulrii de informaii sigure i pertinente (Anderson i Bratthall):
* Combinatiile de fluoruri pot fi administrate topic sau sistemic, totui,
demarcarea ntre sistemic i topic este dificil deoarece, de exemplu, atunci cnd se
administreaz sistemic - ingestie de tablete cu fluor - ntotdeauna este prezent i un
efect topic direct (prin mestecare sau prin eliberare din glandele salivare). n mod
invers se ntmpl n cazul aplicrii topice: adesea fluorul din pasta de dini sau geluri
este nghiit, trecnd deci n circuitul sistemic. Aceste cantiti trebuie luate n
considerare atunci cnd se face calcularea cantitilar zilnice de fluor, n scopul
evitrii supradozrii.
33


Modul de aciune al fIuorului
* Pentru a obine cel mai nalt efect protectiv, un aport optim de fluor
trebuie s fie prezent, mai ales n stadiul preeruptiv al "maturizrii smalului"
(perioada de dezvoltare dintre terminarea coroanei dentare i erupia dentar) i n
timpul ntregii perioade "posteruptive". Etapa posteruptiv se pare c este asociat cu
un mai mare grad de protecie pentru suprafee/e netede i interproxima/e, n timp ce
etapa preeruptiv este mai important pentru protecia suprafee/ar oc/uza/e. n faa
acestor afirmaii, problema administrrii prenatale a fluorului, care a suscitat vii
controverse n decursul anilor, pierde considerabil din importan, cel puin n ceea ce
privete copilul. Ca urmare, momentul cel mai propice pentru a se ncepe o profilaxie
cu fluor pe baza unui program, este dup natere.
n scopul aplicrii domestice de fluor, urmtoarele metode s-au dovedit a fi lipsite
de risc i cu eficien egal:
* Sarea de mas fluorizat;
* Tablete de fluor;
* Aplicare de paste de dini ce conin fluoruri;
* Aplicare de geluri ce conin fluoruri;
* Utilizare de ape de gur ce conin fluoruri.
Fluorizarea apei de but
Geluri/lacuri
Sare de mas
Solutii de cltit oral
Past de dinti
Fluoruri - inhibarea creterii numrului de carii
Sarea de mas fluorizat - adaosul de fluor n sarea de mas se face pn la 250-
300 ppm.
Fluorizarea srii de mas este o msur curent n ri precum Elveia, Frana,
Ungaria, Columbia, Germania. Se sper ca, prin consumul acesteia, rata de apariiei a cariilor
s se reduc cu pn 50-60%. Acest rezultat, care corespunde cu cel al fluorizrii apei, se
realizeaz cu cheltuieli minime i poate ajunge i la pacienii cu o mic complian n ceea ce
privete igiena oral. Fluorizarea srii de mas are un mare avantaj n comparaie cu
fluorizarea apei de but - fIuorizarea srii de mas este o msur individual. Cei care vor
s consume sare fluorizat sunt liberi s aleag. Rejetul la o "medicaie forat", aa cum s-a
observat adesea n cazul tentativelor de iniiere a unui sistem de fIuorizare a apei de but,
34
poate s nu apar n cazul srii cu fIuor. Argumentele mpotriva fIuorizrii srii s-au fcut
auzite doar prin anii '70, crend impresia c fluorizarea srii de mas va conduce la o cretere
a consumului de sare i, ca urmare, a riscului de dezvoltare a HT A. Dincolo de faptul c doar
la o foarte mic parte din populaie se poate atribui apariia hipertensiunii arteriale
consumului crescut de sare din alimentaie, nu s-a ntmplat ca, n cazul n care a fost
fluorizat, consumul individual de sare s creasc. n cazul fIuorizrii srii trebuie respectate
o serie de reguli: O singur profilaxie sistemic cu fluor este suficient. n regiunile unde este
fIuorizat apa de but nu se recomand i utilizarea srii florurate. Acelai lucru este valabil
i n cazul n care persoanele utilizeaz tablete cu fluor. Pe lng fluorizarea cu sare trebuie s
se aplice i fluorizare local, mai ales la persoanele care au o igien precar. La copii de 1-2
ani, la care aportul de sare din alimentaie este redus, se recomand administrarea de
preparate pe baz de vitamina D/fluoruri. Efectul inhibitor sus menionat asupra cariei
dentare poate fi mrit dac sarea fluorizat se include n alimente (pine-Elveia), pe lng
sarea utilizat n cas.
Tablete cu fluor - n rile n care fIuorizarea apei nu constituie baza unui program
naional de prevenie, tabletele cu fIuor reprezint o alternativ adevrat, cel puin n ceea ce
privete rata reducerii cariilor (50-60%) (Anderson i Bratthall). Calea de administrare ofer
att avantaje, ct i dezavantaje. Avantajul const n aceea c doar n tablete se poate controla
foarte strict dozajul pentru un aport optim individual de fIuor. Pe de alt parte, lipsa total de
acceptare la nivelul populaiei (cu excepia cazurilor de profilaxie combinat att a cariilor,
ct i a rahitismului, n pediatrie, din primii ani de via) s-a dovedit a fi un mare dezavantaj.
Un alt dezavantaj l constituie obligativitatea unei foarte bune compliane, tabletele trebuind
s fie administrate zilnic. Administrarea neregulat a tabletelor, numai n grdini sau la
coal, sau nceperea trzie a administrrii (nu de la natere sau de la erupia primului dinte,
ci de la vrsta de 4-5 ani), scade eficacitatea tratamentului. Este necesar, pentru a se obine un
efect rapid i garantat, ca tabletele s nu fie nghiite, ci s fie supte sau mestecate pentru o
mai lung perioad de timp. Acest lucru este valabil i pentru adulii care iau tablete.
FLUORIZAREA LOCAL

Fluorizarea local este prima metod recomandat de OMS
pentru prevenia primar a cariei. Aceasta se realizeaz prin:
* paste de dini;
* cltiri orale (soluii de cltire);
* aplicaii topice (colutorii, geluri, lacuri).
Fluorizarea local prin paste de dini

Pastele de dini cosmetice i terapeutice, conin att combinaii anorganice, ct i
organice ale fluorului:
* Paste de dini cu fluorur de sodiu NaF
Paste cu fluorur fosfatic acidulat (APF);
* Paste cu fluorur de staniu (SnF2);
* Paste cu monofluorfosfat de sodiu (MFP); Paste cu aminofluoruri.

Concentraia fluor n pastele de dini indicat a fi utilizat pentru a obine beneficii
optime este de 1500 ppm la aduli i de 250-500 ppm la copii (concentraia fluorului este
redus datorit riscului de nghiire ). Efectul fundamental de inhibare a cariilor al acestor
substane este bine documentat n literatur. La ora actual sunt comercializate peste 70 de
tipuri de paste de dini ce conin fluor. S-a demonstrat c utilizarea pastelor cu fluor este
capabil de a reduce cu 20-40% apariia cariilor. Unele studii au artat o eficacitate de pn la
35
50% n reducerea cariilor de la nivelul suprafeelor coronare i de pn la 67% a celor de
suprafa radicular (Anderson i Bratthall).
n ceea ce privete diferitele tipuri de fluoruri coninute n paste s-a constatat c:

* Fluorura de sodiu coninut ntr-o past compatibil este mult mai
eficace dect monofluorofosfatul de Na.
* Aminofluorura este mult mai eficace dect monofluorofosfatul de Na.

Dac sunt corect utilizate, sunt excluse riscurile n ceea ce privete sntatea, atunci
cnd se folosete o past de dini cu fluor. Riscurile apar atunci cnd se produce un abuz, n
cazul copiilor, cnd se utilizeaz paste aromatizate ce conin fluor (de obicei pasta este
mncat), obicei ntlnit frecvent la copii de 3-5 ani. Pentru a se exclude un astfel de efect
(fluoroza dinilor frontali), s-au pus la punct paste fluorurate cu un coninut redus de fluor
(pastele pentru copii conin doar 0,025% fluor, n comparaie cu cele pentru aduli ce au
0,15% fluor).
Fluorizarea local prin cltiri orale

Fluorizarea local prin cltiri orale reprezint o metod cu o lung tradiie, mai ales
n rile scandinave.
Cele mai utilizate combinaii chimice ale fluorului sunt:
* Fluorura de sodiu (NaF);
* Fluorura fosfatic acidulat (APF);
* Fluorura de staniu (SnF2); Amine fluorurate.
Concentraia fluorului n soluiile de cltire variaz ntre 45-3000 ppm (Roberts,
Heifetz).
n funcie de concentraia de fluor din soluiile de cltire, variaz i frecvena
aplicaiilor:
* soluiile cu concentraie de 500 ppm fluor se aplic zilnic;
* soluiile cu concentraie de 2500 ppm fluor se aplic sptmnal;
* soluia fluorurat Fluorostom care este utilizat n cadrul

Programului Naional de Prevenie a Afeciunilor Oro-Dentare n ara noastr, se
utilizeaz pentru cltiri sptmnale i conine 0,2 % NaF (900 ppm).
Fluorizarea local prin aplicatii topice

Aceast metod a fost dezvoltat cu cteva decenii n urm pentru a se obine mari
rate de reducere a incidenei ratei cariilor prin reducerea numrului de aplicaii.
Ca urmare au aprut lacurile, gelurile i soluiile de florurare.
Fluorizarea local profesional este indicat la pacienii cu risc carios mediu i
crescut.
La ora actual sunt utilizate urmtoarele tipuri de preparate:
Soluiile se aplic prin badijonare (soluie de NaF 2% - 20.000 ppm, fluorura de Na,
n soluie neutral, Nafestezina - NaF 75% i glicerin 25%, Fluoraminul). Lacurile cu
fluor au fost produse din dorina de a mri timpul de contact cu tesuturile dentare. Cele mai
cunoscute sunt: Duraphat, Elmexprotector, Epoxilyte. Se aplic o dat sau de dou
ori pe an. Gelurile (Fluorura de Sn - gel 8% - 80.000 ppm) s-au dovedit a fi deosebit de utile
n reducerea apariiei cariilor, prin aplicri la domiciliu. Preparatele disponibile actualmente
conin o cantitate de fluor de 10 ori mai mare dect pastele de dini fluorurate (n general ntre
0.4% - 1 ,25%)(fig. 31). Se apreciaz c aplicarea prin periaj la 2 sptmni interval a unui
gel ce contine aminofluorur i fluorur de Na (fluor 1,25%) se realizeaz o inhibare a
36
apariiei cariilor de pn la 40%. n combinaie cu periajul zilnic cu past de dini cu fluor
reducerea este de 50%. Aplicarea gelurilor n gutier este de obicei realizat n cabinet, i
doar n cazuri excepionale se realizeaz i la domiciliu (pacieni cu risc carios crescut).
Recomandri generale profesionale pentru profilaxia cu fluor Avnd n vedere
compliana redus a pacienilor n ceea ce privete schimbarea obiceiurilor alimentare sau
igiena oral, la nivel populaional se poate obine o mbuntire a strii de sntate oral pe
termen scurt sau mediu doar dac activitile n domeniul profilaxiei cu fluor sunt
intensificate. Profilaxia cu fluor joac un rol important deoarece duce la rezultate vizibile i
demoleaz bariera psihologic a pacienilor: credinta c apariia cariilor este o soart
inevitabil i c dinii se mobilizeaz i vor fi pierdui oricum la btrnee. Msuri multiple
sunt indicate n funcie de situaia iniial.
Preventia de baz (fundamental)

La pacienii cu risc carios mediu, urmtoarele metode s-au dovedit a fi sigure i
eficace (Anderson i Bratthall):
* Utilizarea alternativ sau n combinaie a periajului cu paste cu fluor cu
administrarea de ap de but fluorurat, a srii cu fluor sau a tabletelor;
* Combinaia dintre periajul zilnic cu past de dini cu fluor i aplicarea
de geluri (pentru periaj) o dat pe sptmn;
* Periaj zilnic cu past de dini cu fluor i cltit oral zilnic cu o soluie
florurat (fluorur de Na 0,05%);
* Periaj zilnic cu past de dini cu fluor i cltit oral o dat pe sptmn
cu o soluie florurat (fluorur de Na 0,2%).

Aceste sugestii pot fi realizate de la vrsta de 6 ani. Aplicarea adiional a unui lac
cu fluor de 2 ori pe an n colectiviti sau individual optimizeaz efectul msurilor menionate
mai sus.
Profilaxia intens

n cazul unui risc carios foarte crescut (xerostomie, persoane cu handicap,
incapacitatea de a realiza o igien oral controlat, o capacitate crescut de retenie a plcii -
aparate ortodontice fixe), sunt necesare msuri speciale.
Acestea trebuie s fie realizate de ctre pacient (pe ct posibil, sau asistat) i de
ctre stomatolog sau personalul autorizat.
Ca regul, aceasta presupune aplicarea de preparate mai concentrate - aplicarea
domestic zilnic a gelurilor cu fluor (de ex. la pacienii cu xerostomie) sau de mai multe ori
pe sptmn (aparate ortodontice fixe) sau o dat pe lun lacuri fluorurate.
Pentru realizarea practic este bine de tiut c eficacitatea aplicaiilor topice de gel
cu fluor nu pare a fi influenat de prezena plcii sau materiei alba pe suprafaa dinilor. Ca
urmare, consumul de timp este considerabil redus.
SIGILAREA
Msurile de control convenional al cariilor a fost focalizat pe ndeprtarea plcii.
Mijloacele principale dendeprtare a plcii au fost peria de dini i firul interdentar.
Raionamentul acestei modaliti de tratament i are originea n teoria chimico-
parazitar a cariei. Ca urmare a acestei teorii, scopul preveniei era ndeprtarea mecanic a
plcii de pe dinte deoarece microorganismele ce produceau cariile se considera a fi rezidente
n placa dentar.
Cnd aceste strategii au fost testate n studii despre periaj i utilizarea firului
interdentar, s-au observat doar foarte mici modificri n rata de apariie a cariei, ntre cei ce
practicau ndeprtarea mecanic a plcii i cei ce se abineau. Singurele suprafee care artau
37
o oarecare mbuntire, dei per total neglijabile, erau cele vestibulare n apropierea gingiei.
Acest fapt nu este surprinztor dac se ia n considerare faptul c la nivelul anurilor adnci
sau al fisurilor dentare, firul periei de dini nu atinge dect deschiderea ocluzal a acestora,
fr a tulbura placa bacterian ce se gsete n adncime
Ca urmare, tentativele mecanice de a ndeprta bacteriile din placa bacterian de pe
suprafaa dintelui sunt limitate la cele de pe suprafaa acestuia, la nivelul fisurilor bacteriile
nefiind accesibile interveniilor mecanice.
Morfologia complex a suprafeelor ocluzale presupune o mai mare vulnerabilitate
n ceea ce privete apariia cariilor de fisur/foset mai ales n primii ani dup erupia dentar.
Configuraia anatomic a acestor suprafee mpiedic ndeprtarea mecanic a plcii
i aciunea eficace a fluorului n procesele de remineralizare, fapt care impune necesitatea
proteciei ocluzale. anurile i fisurile adpostesc un mare numr de microorganisme
cariogene ntr-un mediu foarte bine protejat. Ele triesc ntr-un ecosistem de unde nu pot fi
eradicate prin mijloace convenionale, ca urmare strategia este aceea de a separa ecosistemul
de mediul oral, fapt care ofer dou mari avantaje pacientului cu risc carios crescut:
n primul rnd, microorganismele care supravieuiesc procesului de gravare acid
nu sunt capabile s repopuleze cavitatea oral odat ce s-a iniiat eliminarea bacteriilor
cariogene;
n al doilea rnd, sistemul fisural nu mai este disponibil pentru colonizare atunci
cnd pacientul este expus la o nou surs de organisme cariogene.
Sigilarea const n nchiderea reliefurilor retentive ale coroanelor dentare (fee
ocluzale, fee orale la maxilar i vestibulare la mandibul) cu materiale adezive cario-
profilactice.
La ora actual metoda se aplic pn la 4-5 ani de la erupia dintelui pe arcad, dar
se ncearc extinderea i la vrste avansate. Alegerea materialelor de sigilare se face n
funcie de anumii parametri precum adezivitatea, rezistena la abrazie i efectul cariostatic.
Materialele utilizate ca ageni de sigilare sunt:
I glass ionomerii pentru sigilare convenionali (tip III);
II glass ionomerii modificai cu rin - Photac fill, VitremerFuji II LC,
lonosit ; II rini compozite cu umplutur - Herculite, Heliomolar (pentru sigilrile
Irgite); i rini de sigilare fr umplutur (fluide) - Delton, Deguseal, Helioseal
UltraSeaIXrplus;
III compomeri - Dyract seal.
Sigilanii pe baz de rin realizeaz doar o barier fizic ce previne schimburile
metabolice ntre microorganismele fisurii i mediul oral. Prin urmare, eficacitate a acestor
sigilani poate fi obinut doar prin meninere profesional frecvent .

Cimenturile glassionomere furnizeaz o legtur chimic cu esuturile dentare i are
efect anticariogenic prin eliberarea de fluor. Se utilizeaz glassionomeri atunci cnd se
dorete adezivitate i nchidere marginal eficient i o stimulare a remineralizrii, iar
pacienii pot fi monitorizai n timp. Totui neajunsurile cimenturilor GI sunt binecunoscute:
duritate sczut, rezisten la abraziune redus, sensibilitate la mediul umed. Ratele reduse de
retenie raportate de literatur nu implic totui eecul sigilanilor GI.

Materialele hibride cunoscute i ca GI modificai cu rin i rini modificate cu
poliacid combin multe dintre caracteristicile cimenturilor GI i cele ale compozitelor cu
rin. Ele depesc neajunsurile cimenturilor GI convenionale, arat o mai mare rezisten
la fractur i uzur i au o mai mic sensibilitate la desicare i hidratare. Utilizarea unui
material hibrid ca sigilant cu condiionarea acid a smalului permite sigilantului s acioneze
ca barier fizic, fapt la cere se adaug i efectul anti-cariogenic furnizat de ctre material.
38
Aplicarea sigilrii, prin eliberarea continu de fluor, educarea i motivarea pacienilor pentru
a realiza msurile de igien oral este capabil de a duce la o protecie de 100% mpotriva
cariilor ocluzale. Costul sigilrii este mai redus dect un tratament restaurativ i cel mai mare
beneficiu const n conservarea integritii dentare evitnd procedurile restaurative,
inconvenientele i consecinele acestora.
Tehnica sigilrii
Tehnica de aplicare a sigilanilor impune respectarea unui anumit algoritm, pentru a
se obine o sigilare de calitate, cu o bun retenie n timp.

Izolarea. Dinii ce vor fi sigilai necesit a fi izolai de contaminanii salivari nainte
de gravarea acid. De preferin se utilizeaz diga sau, n lipsa ei, o foarte bun izolare, cu
orice tehnic la dispozitie.
Dup gravarea acid, contaminarea cu saliv va slbi n mod dramatic adeziunea
sigilantului i poate fi anticipat o pierdere precoce a acestuia. Dac se produce contaminarea
salivar accidental este mai bine s se reia procesul de gravare acid.

Curarea fisurii inaintea aplicrii sigilantului. Fisura trebuie curat de debriuri
nainte de gravarea acid; acest lucru se poate face n mai multe moduri, de exemplu prin
utilizarea unui vrf de sond ascuit pentru a ndeprta resturile de suprafa. Nu se
recomand pasta abraziv de profilaxie deoarece se compacteaz la intrarea n an sau n
fisur. Ea va necesita pentru dizolvare o cantitate mai mare de acid nainte ca acesta s
penetreze n sistemul fisural. Unii autori recomand, pe lng gravarea acid, deschiderea
sistemului fisural cu o mic frez sau piatr diamantat sferic, ns aceasta trebuie realizat
cu precauie. Abrazia cu aer, utiliznd bicarbonatul de sodiu, nu e recomandat deoarece
plasarea n sistemu.l fisural a unui material care din punct de vedere chimic e o baz, nainte
de a se realiza gravarea acid, nu este adecvat i conduce la o foarte slab penetrare a
acidului n fisur.
Gravarea acid. Aceasta trebuie realizat 60 de secunde folosindu-se un acid sub
form lichid. Aceasta pornete de la considerentul c, spre deosebire de restaurri, unde
smalul de gravat este n ntregime la suprafa, la nivelul unei fisuri acidul are nevoie de o
oarecare perioad de timp pentru ca ionul de hidrogen s difuzeze profund n sistemul fisural.
n plus, acidul de gravare sub form lichid este mult mai eficace n umplerea
sistemului fisurat i realizarea unui contact intim cu fluidele de la acest nivel.
Gravajul acid scade dramatic tensiunea de suprafa dintre smal i materialul de
sigilare. Dac smalul de la nivelul fisural a fost gravat, sigilantul va curge mult mai adnc n
sistem dect n cazul n care smalul nu a fost gravat.
Acest fapt are implicaii importante pentru retenia sigilantului.
Cu ct sigilantul curge mai profund n sistemul fisural gravat cu acid, cu att mai
puin probabil este pierderea acestuia. n plus, cnd un sigilant e pierdut n aceast situaie,
n general este vorba de o pierdere de suprafa, n zonele profunde sigilantul meninndu-se
n limitele sistemului fisural. Acest sigilant rezidual continu s protejeze dintele fa de
penetrarea bacterian sau a produilor metabolici microbieni.
Splarea i uscarea. Dintele trebuie foarte bine cltit i uscat nainte de aplicarea
sigilantului; prin aceasta se ndeprteaz acidul rezidual i srurile minerale solubilizate din
dinte ce exist pe suprafaa smalului. Splarea se face prin utilizarea cu putere pentru 5
secunde a spray-ului de ap.
Uscarea se face n funcie de tipul de sigilant utilizat; dac acesta nu este un sistem
pe baz de rin hidrofilic, dintele trebuie foarte bine uscat.
39
n cazul sistemelor de sigilare menionate, se urmresc cu strictee indicaiile din
prospect n ceea ce privete gradul de umezeal necesar pentru aplicarea eficace a
sigilantului.
Uscarea accentuat n cazul sistemelor hidrofile poate avea efecte adverse asupra
aplicrii sigilantului. n general pentru un sistem nehidrofilic e suficient uscarea cu spray-ul
de aer timp de 10 secunde.

Aplicarea secvenial. Sigilanii umplu sistemul fisural mai complet atunci cnd
sunt aplicai ntr-o manier controlat. Dac sigilantul este aplicat ntr-un singur timp pe toat
suprafaa dentar sau ntr-o manier foarte rapid, el va prinde bule de aer n sistem i nu va
penetra suficient de profund.
n cazul n care sigilantul este aplicat ntr-o fisur cu ajutorul unui instrument ascuit
(sond parodontal sau instrument similar) i apoi va fi dragat de-a lungul ntregului sistem
fisural, rina va curge i va nlocui aerul din sistem. Aceasta conduce la o mai mare
penetrare a materialului i la o retenie i longevitate mai mare a sigilrii.
Fotopolimerizarea. Fotopolimerizarea timp de 40 de secunde va realiza priza
materialului. Se prefer materialele fotopolimerizabile pentru c polimerizarea iniial nu
mpiedic capacitatea lor de a penetra n sistemul fisural

Verificarea ocluziei Orice material utilizat pentru sigilarea fisuri lor care are o
concentraie mai mare de 9% de filler necesit verificarea ocluziei. .
Retenia materialului

Literatura citeaz o retenie peste 80% la o perioad de aplicare ntre 2-8 ani (DniI
i colab. 2003). Datorit apariiei noilor generaii de adezivi amelo-dentinari, meninerea
sigilantului este ameliorat.
n prevenia bolii carioase, avantajele sigilrii sunt evidente:
metoda se poate aplica foarte uor n practica zilnic;
rezultatele n timp sunt foarte bune, cu condiia respectrii regulilor de
igien oral;
nu se cunosc efecte adverse;
eecul pierderii materialului se poate corecta prin reaplicarea acestuia;
refacerea sigilrilor necorespunztoare se realizeaz cu un efort minim;
costul sigilrii este mai redus dect un tratament restaurativ;
cel mai mare beneficiu const n conservarea integritii dentare evitnd procedurile
restaurative.
Unele limitri ale metodei ar putea fi determinate de:
*necesitatea dispensarizrii active a pacienilor (din 6 n 6 luni), precum i controlul
riguros al plcii bacteriene; *pierderea sigilantului (parial sau total) las dintele la fel de
susceptibil la carie ca i atunci cnd n-ar fi fost sigilat; adesea sunt necesare 5-10 reaplicri
ale sigilantului pe un dinte.
Ca urmare, atenia cercettoriior n domeniul preveniei cariilor s-a concentrat mai
mult pe aspectele microbiologice ale cariilor, n legtur cu urmtoarele aspecte (Anderson i
Bratthall):
gsirea cilor de infecie corelate cu participarea i/sau clarificarea
ntrebrilor care nc mai exist asupra mecanismului transferului microbian;
determinarea activitii cariilor cu ajutorui unor parametri clinici i
microbiologici fiabili;
dezvoltarea unui concept care s ntruneasc necesitile de ngrijire ale
pacientului, prin luarea n considerare a activitii carioase individuale.
40

Curs 5 TERAPII PREVENTIVE MODERNE NDREPTATE SPRE
MICROORGANISMELE CARIOGENE SPECIFICE DIN PLAC
Azi tim cu certitudine c doar anumite microorganisme din miliardele dintr-o plac
dentar sunt active n a provoca cariile dentare.

Anumite grupuri de microorganisme precum S. mutans, lactobacilii i actinomyces
sunt n relaie special cu apariia cariilor.

O intervenie de succes n prevenirea cariei trebuie s fie ndreptat spre controlul
acestor microorganisme i nu doar spre ndeprtarea mecanic a plcii.

Unele microorganisme pot crea un mediu ce conduce la iniierea sau propagarea
procesului de boal. S. mutans, lactobacilul i actinomyces au o relaie cauzal clar cu
apariia cariei la om, astfel nct terapiile noastre preventive curente vor fi ndreptate ctre
aceste grupuri.

Deoarece putem identifica microorganismele cauzale specifice printr-un simplu test
n cabinet, i pentru c tim c schemele pur mecanice de ndeprtare a lor au limitri
semnificative ca i stategii preventive, se pot realiza tactici diferite pentru interceptarea
infeciei bacteriene nainte ca aceasta s provoace o afectare ireversibil a dintelui.
Meninerea preventiv

Conceptul meninerii preventive nu este nou n stomatologie. Pn acum aria sa de
interes a fost cea de ndeprtare mecanic a plcii.

Meninerea preventiv ntr-un model modern de ngrijire dentar este direcionat
spre eliminarea sau suprimarea speciilor bacteriene specifice de la nivelul florei microbiene
orale a unui pacient.

Astfel, pacienii cu risc carios mic vor fi evaluai o dat pe an, pacienii cu risc
carios moderat de dou ori pe an (o dat la 6 luni), iar pacienii cu risc carios crescut de 4 ori
pe an (o dat la 3 luni).
Urmtoarele secvene definesc paii specifici pentru a menine preventiv un pacient
cario-activ.

Selectarea pacienilor pentru un program de control al cariei. n acest program
sunt plasai pacienii cario-activi (Anderson i Bratthall):

* pacienii care revin n mod repetat, n cadrul programului de
meninere/dispensarizare, cu procese carioase noi. Dac la vizita de control acetia
prezint dou noi leziuni carioase active, pacientul trebuie s fie inclus ntr-un
program de control al cariei. n acest caz nu este nevoie de teste salivare pentru
detectarea microorganismelor cauzale, deoarece avem evidena clar a existenei lor.
* pacienii care au doar o singur leziune carioas, dar care au un numr
mare de suprafee dentare restaurate. Motivaia introducerii acestor pacieni n grupul
cu risc se datoreaz faptului c unul dintre predictorii de carie n viitor este istoricul
(experiena carioas) a pacientului. Cu siguran n trecut au avut o infecie
semnificativ, fapt demonstrat de multitudinea restaurrilor dentare. Leziunea
carioas nou sugereaz c aceti pacieni nc au o infecie semnificativ. Nici n
41
acest caz nu e nevoie de teste, deoarece leziunea carioas nou reprezint evidena
existenei infeciei, i este tot ceea ce e nevoie pentru a iniia terapia.
* pacienii care au un mare numr de dini restaurai, fr leziuni carioase
noi, dar cu nivele mari de bacterii cariogene. Deoarece nu au n mod curent carii
active noi, aceti pacieni necesit realizarea de teste salivare pentru determinarea
riscului viitor de a dezvolta carii. Ei au fost infectai n trecut i au fost susceptibili la
microorganismele cariogene.
* pacientul pediatric cu istoric familial de carii extensive i nivele mari
de microorganisme cariogene. Beneficiile pe care le ofer testarea pentru
microorganismele cariogene depete costul procedurii n cazul n care copilul risc
s dezvolte carii.
Restaurarea leziunilor carioase active

Leziunile carioase active necesit a fi restaurate nainte de a se recurge la terapia
preventiv. Raiunea ce guverneaz acest demers pornete de la fapul c microorganismele
cariogene sunt capabile s supravieuiasc n profunzimea leziunii carioase. S. mutans este
facultativ anaerob i poate s triasc n profunzimea unei leziuni carioase, fr oxigen i
protejat de mediul extern. Terapiile antimicrobiene ce sunt utilizate n terapia preventiv nu
sunt capabile s distrug aceste microorganisme. Dac sunt lsate n cavitatea oral ele vor
furniza un rezervor de patogeni din care poate fi repopulat cavitatea oral. Teoretic, riscul de
repopulare a cavitii orale cu aceste microorganisme cariogene este mare, deoarece terapiile
antimicrobiene vor ndeprta multe dintre microorganismele care sunt competitive pentru
spaiul ecologic de suprafa din cavitatea oral. Fr competiie, aceste organisme sunt libere
s creasc afar din spaiul lor protejat i s repopuleze o suprafa dentar dezinfectat.
Alegerea materialelor restaurative la pacientul cario-activ

Leziunile carioase active ce necesit restaurri vor fi restaurate cu materiale ce sunt
rezistente la procesul carios.
La ora actual, ingredientul principal din materialele de restaurare care faciliteaz
rezistena la carie este fluorul. Dei exist i tipuri de amalgam ce conin fluor i care au
artat in vitro o bun rezisten la carie, sunt unele ri n care utilizarea amalgmului nu este
primit favorabil.
Rinile compozite, glass ionomerii modificai cu rin, i cei convenionali ce pun
n libertate fluor sunt disponibili pe scar larg. Aceste materiale sunt cele de elecie n mod
curent la pacienii carioactivi.
Deoarece elibereaz fluor, aceste materiale au capacitatea de a proteja mpotriva
cariilor recurente sau reziduale.
Importana fluorului nu este numai la suprafaa restaurrii, expus n mediul oral, ci
i adiacent de structura dentar. Mai mult, aria de import pentru fluorul eliberat este de-a
lungul interfeei restaurrii, n interiorul cavitii.
Deoarece acestea sunt sisteme umplute cu fluid, fluorul eliberat va aduce fluidul din
microspaiile dintre dinte i restaurare ntr-un echilibru cu coninutul n fluor al materialulului
de restaurare. Orice ingresiune a microorganismelor sau a acizi lor lor la aceast interfa va
ntlni un mediu bogat n fluor, situaie letal pentru organismele ce produc acid.

Alegerea design-ului preparaiei. Glass-ionomerii, cu priz chimic sau foto,
rinile compozite (materialele bio-adezive) nu necesit un design special pentru a se realiza
retenia mecanic.

42
n locul cavitilor clasice proximale se pot realiza preparaii tunelizate, tip de
design ce se poate utiliza n cazul n care att suprafaa ocluzal, ct i cea proximal au fost
afectate de carie fr s fi fost ntrerupt creasta marginal. n cazul dinilor ce prezint doar
carii inter-proximale se poate utiliza tunelizarea orizontal sau n galerie.
Restaurarea preventiv

n cazul leziunilor carioase incipiente se indic a se aplica un tip de restaurare ct
mai conservativ n ceea ce privete design-ul cavitii i metodologia de lucru.

Restaurrile preventive se indic n (Andrian):
* carii n anuri i gropie cu smal colorat i demineralizat, fr carie
dentinar subjacent diagnosticat clinic sau radiologic;
* cariile fisurale extinse n dentin evideniate clinic sau radiologic;
* carii cavitare n smal, care nu au atins dentina.

Scopurile restaurrilor preventive sunt (Lctuu):

interceptarea procesului carios n stadii de debut;
realizarea unor preparaii minime, cu sacrificiu dentar redus, ce se
restaureaz cu materiale carioprofilactice;
realizarea n acelai timp i a sigilrii (rina de sigilare se aplic la
nivelul ntregii suprafee ocluzale).
Prepararea cavitii se realizeaz ct mai conservativ, cu instrumentar rotativ,
abrazie cu aer (pulverizarea unei pudre de oxid de aluminiu asupra suprafeei dentare cariate)
sau prin metoda mecano-chimic - CARIDEXID (utilizeaz N monoclor DL-2-aminobutirat).
Pe lng cavitatea realizat ct mai conservativ i care se obtureaz cu un material
de restaurare adeziv carioprofilactic, se sigileaz i anurile (fisurile). Se pot realiza din
materiale compozite asociate cu un agent adeziv la smal sau cu obturaii din glass ionomer
sigilate cu rin.
Sigilarea fisurilor
Urmtorul pas n schema terapiei preventive este aplicarea sigilanilor de anuri i
fisuri n toate zonele restante susceptibile.

Selectarea pacienilor. Pacienii cario-activi, fie copii sau aduli, cu anuri i fisuri
care au, n opinia profesionistului, o morfologie suficient de profund pentru a fi retentiv fie
pentru plac, fie pentru microorganisme, ar trebui sigilate.
Obligatoriu ar trebui sigilate fosetele, precum cele de pe suprafaa oral a incisivilor
laterali-maxilari. Scopul este de a ndeprta toate ecosistemele din cavitatea oral i nu acela
de a preveni o carie ce poate apare n viitor n acest an sau fisur .

Alegerea materialelor e la fel de important n sigilarea fisurilor i gropielor ca i
n cazul alegerii materialelor restaurative pentru pacientul cario-activ.
Materialele alese trebuie s conin fluor deoarece, odat ce acest material a fost
aplicat, orice arie rezidual de la nivelul sistemului fisural care nu a fost umplut cu material
de sigilare ajunge n echilibru cu fluorul din sigilant; acest lucru este posibil ca urmare a
faptului c i sistemul fisural este un sistem umplut cu lichid (componente salivare).
Fluidele salivare ce rmn n foset sau fisur dup completarea sigilrii vor fi n
echilibru cu coninutul n fluor al sigilantului.
Dac o parte a sigilantului se pierde, orice bacterie care ncearc s colonizeze
sistemul fisural trebuie s fie capabil s reziste n acest mediu mbogit cu fluor. Aceste
43
sisteme bogate n fluor discrimineaz selectiv mpotriva organsimelor acidogene. Prin
urmare, utilizarea unui sigilant ce elibereaz fluor va permite doar selectarea unei flore ne-
acidogene, care nu are influen n procesul carios.
Aplicarea sigilrii prin eliberarea continu de fluor, educarea i motivarea
pacienilor pentru a realiza msurile de igien oral, este capabil de a duce la o protecie de
100% mpotriva cariilor ocluzale.
Costul sigilrii este mai redus dect un tratament restaurativ i cel mai mare
beneficiu const n conservarea integritii dentare, evitnd procedurile restaurative,
inconvenientele i consecinele acestora.
Remineralizarea leziunilor carioase existente

Leziunile carioase ce nu sunt active n momentul diagnosticului iniial trebuie s fie
remineralizate n mod activ. Remineralizarea poate fi favorizat prin aplicare fluorurilor
odat ce infecia cu microorganisme este sub control.
Principiile de favorizare ale mineralizrii

Pot fi utilizate mai multe strategii n ceea ce privete remineralizarea.
Procesul carios poate fi privit ca o serie de experiene de demineralizare/
remineralizare.
Principiul primar implicat n remineralizarea leziunilor existente este acela de a
stabili un mediu care s favorizeze mineralizarea.
n primul rnd infecia trebui s fie controlat nainte ca s se susin o
remineralizare efectiv.
Strategiile de remineralizare ajut la reducerea severitii unei infecii active, dar
remineralizarea pe termen lung necesit ca infecia s fi fost eliminat sau redus pn la
nivelul n care se produce o mai mare remineralizare n cursul unei perioade de 24h dect
demineralizarea (Lctuu).
Fluorul. Prezena ionului de fluor n cavitatea oral i n sistemul salivar nclin
balana ctre procesul de remineralizare.

Adiia de fluor n matricea carbonatului de apatit ce se remineralizeaz furnizeaz
dou beneficii (Anderson i Bratthall):
* cristalele ce conin fluor sunt mai rezistente la dizolvarea acid;
* cristalele de remineralizare sunt substanial mai mari dect cristalele
iniiale; creterea n dimensiune a cristalului d o mai mic suprafa n raport cu
volumul, adic cu ct un cristal este mai mare cu att este mai mic aria de suprafa
pe unitatea de volum, acesta fiind un avantaj n timpul atacurilor acide ulterioare.

Terapia de remineralizare nclin balana spre procesele de vindecare i este
aplicabil leziunilor incipiente de la nivelul suprafeelor netede, vestibulare i orale.
Stimularea salivar

Remineralizarea n orice sistem se bazeaz pe prezena salivei.
Saliva normal este o soluie suprasaturat de calciu i fosfat, care sunt cele dou
componente primare ale structurii minerale dentare.

Orice strategie care favorizeaz un flux salivar crescut va ajuta la remineralizarea
unei suprafee dentare anterior demineralizate. n plus, dac materialul utilizat pentru a
stimula fluxul salivar nu furnizeaz un substrat metabolic pentru microorganismele cariogene
44
atunci materialul are un beneficiu adiional, deoarece bacteriile acidogene nu sunt stimulate
n a produce acid (Lctuu).

Unul din cele mai bune produse pentru realizare acestui mediu favorabil este guma
de.mestecat cu xilitol (Anderson i Bratthall).
Xilitolul este un zahr pe care bacteriile nu-l pot folosi pentru producerea de
energie. EI are avantajul unui gust asemntor cu zahrul i de aceea este uor acceptat la
orice vrst.
Studiile clinice pe termen scurt la pacienii cu infecie masiv de S.mutans au
dovedit o reducere semnificativ a nivelului de microorganisme prin utilizarea acestui tip de
gum. Prezena regulat a xilitolului pare a face ecosistemul nefavorabil la S. mutans i
acesta este nlocuit n ecosistem de alte bacterii mai puin sau deloc acidogene.
DISPENSARIZAREA N CADRUL TERAPIEI PREVENTIVE

Un sistem de urmrire a pacientului trebuie realizat pentru evaluarea statusului
pacientului n programul de terapie de meninere preventiv. Dup completarea regimului de
3 sptmni, pacientul trebuie reprogramat pentru diagnosticarea recurenei infeciei la 3 luni
dup terminarea terapiei active cu varnish cu fluor.

Dispensarizarea const din 3 elemente primare (Anderson i Bratthall):
* diagnosticul recurenei sau reinfeciei cu organisme cariogene;
* examinarea existenei sigilantului;
* examinarea cariilor dentare.
Diagnosticul recurenei sau reinfeciei cu microorganisme cariogene
O dat ce flora cariogen a unui pacient a fost adus sub control prin utilizarea
terapiilor antimicrobiene descrise mai sus, pacientul trebuie s fie monitorizat n ceea ce
privete recurena infeciei cu microorganisme cariogene.
Acestea pot reapare n ecologia oral ca urmare a unei surse externe, precum saliva
altei persoane sau poate recrete ca urmare a distrugerii incomplete a sursei iniiale de
infecie.
Indiferent de sursa de reinfecie, pacientul trebuie s fie monitorizat pentru
reapariia infeciei, ca o parte important a procesului de monitorizare.
Raiunea pentru care acest lucru este important este aceea c procesul carios nu este
o boal instantanee. Boala clinic (demineralizarea i fenomenul de cavitaie) este o
manifestare a infeciei bacteriene ce a aprut ntr-o perioad, n timp, naintea producerii
leziunii. Dac infecia este diagnosticat i suprimat din nou, naintea producerii unei leziuni
carioase, atunci pacientul va fi salvat de la o nou experien carioas. Dispensarizarea este
momentul prielnic pentru utilizarea testelor diagnostice pentru a se determina revenirea florei
odontopate. Deoarece sunt muli factori inclui n procesul de apariie a cariilor printre care
dieta, cantitatea de fluor, glico-proteinele salivare, pacientul care este susceptibil la aceste
infecii va fi fost identificat prin experiena carioas anterioar. Strategia utilizeaz una dintre
cele mai bune predicii ale experienei carioase viitoare, i anume experiena anterioar.
Persoanele care fac majoritatea cariilor sunt persoane care au avut carii i nainte i vor
continua s aib dac nu se intervine. Aceasta se datoreaz faptului c aceste persoane au o
infecie i sunt susceptibile la infecie. Dac infecia s-a stabilit, indiferent de surs, trebuie
intervenit nainte ca aceasta s produc fenomenul de cavitaie.
Examinarea calitii sigilrii
Sigilanii trebuie inspectai n ceea ce privete integritatea, la fiecare edin din
cadrul dispensarizrii. Dac sigilantul nu a fost bine aplicat, n general eueaz n primul an.
45
Sigilantul pierdut parial sau total, necesit a fi reparat sau reaplicat cu o alt aplicare de
sigilant cu fluor.

Examinarea cariilor dentare Fiecare pacient trebuie s primeasc o examinare
complet pentru cariile dentare. Leziunile carioase ce nu au fost diagnosticate n edinele
anterioare pot s adposteasc suficiente bacterii pentru a fi active i dup terapia iniial.
La reexaminrile clinice i radiografice ulterioare se pot ntlni situaii diferite
(Andrian, Lctuu):
pacienii clasai iniial cu risc crescut pot fi reevaluai cu risc moderat dac la
examenul clinic nu se pune n eviden nici o leziune activ i nici o progresie a celor
existente; intervalul reexaminrilor se va mri corespunztor;
la pacienii cu risc crescut, dac sunt evidente noi carii sau progresii ale leziunilor
existente, ei vor rmne n aceeai grup de risc crescut, fiind rechemai la 6 luni;
pacienilor cu risc sczut, dac continu s ndeplineasc criteriile riguroase
(similar subpunctului anterior) la examinrile clinice i radiografice li se poate mri intervalul
ntre edinele de evaluare.

CURS 6
STRATEGII MODERNE DE PREVENIRE A BOLILOR PARODONTALE
Boala parodontal este iniiat de infecia bacterian. Indiferent de influena
factorilor bacterieni sau de capacitatea subiectului de a stabili un rspuns imun la aceste
infecii, boala este mediat de bacterii.
Bolii parodontale i s-au atribuit numeroase cauze de ordin local i general; n acest
sens au fost incriminai: tartrul, modificrile morfologice ale dinilor, arcadelor dentare i
maxilarelor, tulburri funcionale, musculare, ale articulaiei temporo-mandibulare, ocluzale
i, de asemenea, factori generali sistemici.
n prezent, n urma unor cercetri aprofundate, este precizat rolul principal
determinant al factorului microbian n producerea bolii parodontale n forma sa distructiv,
ceilali factori fiind favorizani sau predispozani.
Circumstanele etiologice ale bolilor parodoniului marginal sunt locale i generale:

Factori locali
* cauzali (determinani) - placa bacterian;
favorizani: tartrul dentar, trauma ocluzal, cariile dentare, edentaia, anomaliile
dento-maxilare, parafuncii, obiceiuri vicioase, factori iatrogeni, ali factori locali.
Factori generali (sistemici)
factori endocrini, dezordini i deficiene alimentare, anumite medicamente, factori
emoionali, ereditatea, maladii metabolice, perturbri i maladii sanguine.

ndeprtarea tuturor factorilor de risc existeni i reechilibrarea strii generale
reprezint dezideratele cele mai importante ale profilaxiei afeciunilor parodoniului
marginal.
Investigaii speciale i teste pentru boala parodontal

Criteriile pentru diagnostic n boala parodontal sunt oarecum brute, i detectarea
precoce a distruciei tisulare pn la ora actual nu a fost posibil.
Pentru a se gsi metode de diagnostic precoce i predicie a bolii s-au dezvoltat teste
pentru bacterii i pentru factorii de rspuns ai gazdei.
Ca i cazul cariilor, n boala parodontal exist factori cooperani implicai n
dezvoltarea strii de boal.
46
La ora actual este o tot mai puternic tendin de a se monitoriza evenimentele
biologice implicate n apariia bolii, dar utilizarea i evaluarea testelor nu sunt nc la fel de
clare ca pentru carii.
Teste utilizate n prevenia i diagnosticul precoce al bolii parodontale

La ora actual se utilizeaz teste ce privesc:
* microorganismele parodonto-patogene;
* rspunsul gazdei;
* enzimele;
* mediatorii inf1amaiei;
* temperatura subgingival.

Testele utilizate n diagnosticul bolilor parodontale pot fi sintetizate dup cum
urmeaz (Carranza).
Testul BANA. Este un test biochimie prin care "BANA" (benzoil arginina naftil
amida) este hidrolizat de o enzim tripsin-like produs exclusiv de Treponema denticola, B.
forsythus, i P. gingivalis. Prezena uneia sau a mai multor bacterii indicatoare se observ pe
cardul Perioscan dup reacia ce se dezvolt prin incubare timp de 15 min.

Evalusite - este un test imunologic ce se bazeaz pe reacia ELISA (enzyme-
linked immunoabsorbent assay) pentru detectarea A.a., P. gingivalis i P. intermedia, prin
utilizarea anticorpilor specifici la aceast bacterie.

Periotest (Colgate - Periogard) folosete reacia de aglutinare a bilelor de latex
sensibilizate cu anticorpi preparai plecnd de la A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis i
P. intermedia i permite detectarea specific sensibil i imediat a prezenei acestor bacterii
n sulcus sau pung.

Sondele ADN - permit decelarea n mod foarte rapid a speciilor necunoscute prin
folosirea unui mic fragment de ADN monocatenar marcat, obinut prin clonaj molecular, care
permite, datorit specificitii sale, s repereze o gen anume cu mare precizie: sonda se
hibrideaz cu secvena sa ADN complementar. Este disponibil actualmente Sistemul Affirm
OP Microbialldentification Test (Micro Probe Corporation Bothell W.A. USA) care
permite identificarea A. actinomycetemcomitans; P.gingivalis i B. forsythus.
Tehnicile de imunofluorescent - rezid din fixarea de fluorescein pe o baterie de
aoticorpi specifici, permind reperarea acestora din urm dintr-o combinaie antigen-
anticorp, prin examen la microscop n lumin UV. Dup Slots i Zambon aceasta permite
marcarea fiecrei specii bacteriene.
Metodele enzimatice - testele colorimetrice relev n mod rapid i simplu prezena
enzimelor fie c aparin bacteriei sau gazdei. Aceste teste colorimetrice sunt incluse adesea n
tehnicile de electroforez i cromatografie.
Explorarea proceselor metabolice - se face prin cunoaterea produselor de
degradare ale suelor din cultur, dar i a celor care provin din elementele imunitii umorale
i celulare. Evaluarea acestor produse poate fi folosit ca marker al bolii parodontale.
Serodiagnosticele - corespund aplicrii fenomenului de aglutinare a microbilor i a
reaciilor de floculare.

Unul dintre beneficiile majore ale acestor teste este acela c ele tind s
standardizeze diagnosticul parodontal.
47
Parametrii rspunsului gazdei se pare c sunt cei mai fiabili n obinerea de
informaii despre semnele precoce de boal .
Fluidul crevicular pare a fi substana n care pot fi gsii markerii modificriior
inflamatorii, aceasta nsemnnd produi din PMN, macrofage i celule plasmatice .
Secreia de fluid gingival crevicular (GCF) exist n permanen i crete n
funcie de inflamaie datorit permeabilitii crescute a vaselor. EI poate conine n cantiti
variabile compui derivai din sursele microbiene, lichid interstiial i factori produi local de
ctre gazd, plasm.
Proporia fiecreia dintre aceste componente depinde de compoziia i cantitatea
plcii bacteriene subgingivale, rata de turnover celular a esuturilor gingivale, de
permeabilitatea diferitelor tipuri de epiteliu, membran bazal i esut conjunctiv, de
inflamaia esuturilor parodontale.

Metoda de prelevare aleas n mod curent este cea a conurilor, benzilor de hrtie
absorbant inserate n pung sau sulcus.
Sunt disponibile diferite teste comerciale bazate pe prezenta: enzimelor creviculare
derivate din PMN. Creterea cantitii fluidului gingival poate traduce activitatea unui situs.
n cursul etapelor de pierdere activ de ataament crete nivelul ASAT (aspartat amino-
transferaza). Trusa Periogard conine Periodontal Tissue Monitor, cu care se poate aprecia
nivelul ASA T n fluidul gingival. Peste 900 UI ASA T n fluidul gingival constituie un test
pozitiv i certific un situs activ.

Modificrile parametrilor biologici sangvini (creterea VSH, hiperleucocitoz) pot
fi indicatori ai activitii bolii parodontale.
Temperatura local - n mod normal are valori de 35C i crete atunci cnd
parodoniul este bolnav sau este pe punctul de a deveni.
O msurare precis a temperaturii sulcusului sau a leziunii parodontale se poate face
cu dispozitivul Perio Temp care ia ca referin temperatura sublingual a pacientului. Acest
dispozitiv folosete la detectarea situsurilor inactive ct i a celor active.

La ora actual nici un test nu poate fi considerat ca markerul magic pentru predicie
sau activitatea de boal.
Bacteriile asociate bolii parodontale

Pentru muli ani, n etiologia bolii parodontale a fost considerat ipoteza plcii
nespecifice. Ideea era c o cretere general a bacteriilor supra i apoi sub-gingival va
provoca gingivit i apoi parodontit.
Doar n anii '70 Socransky raporta despre "noi" tipuri de bacterii, neidentificate la
acea or, care produceau distrucie parodontal important la persoanele tinere.
De atunci s-a acceptat teoria plcii specifice pentru a se explica implicarea anumitor
microorganisme n forme specifice de boala parodontal.
n ultimele decenii au fost discutate o serie de patogeni parodontali i factorii lor de
virulen ca urmare a asocierii lor cu boala parodontal. Lista lor este urmtoarea:

* Actinobacillus actinomycetemcomitans
* Porphyromonas gingivalis
* Prevotella intermedia
* Bacteroides forsythus
* Campylobacter rectus
* Eikenella corrodens
48
* Peptostreptococcus micros
* Fusobacterium
* Spirochete

Cele mai multe date ce susin rolul patogenic al microorganismelor sunt pentru A.
actinomycetemcomitans i P. gingivalis, ambele producnd un numr de factori de virulen
precum colagenaza i leucotaxina. Totui, activitatea de boal este de asemenea dependent
de susceptibilitatea gazdei. Natura florei bacteriene poate fi evaluat n cabinetul
stomatologic prin mijloace simple, precum microscopia optic cu contrast de faz prin care se
identific compoziia plcii subgingivale pe criterii strict morfologice (sunt comercializate
sisteme complet automatizate - Affirm DP).
Standardul pentru diagnosticul parodontal laora actual necesit:

* nregistrarea sngerrii la sondaj;
* nregistrarea adncimii pungilor;
* pierderea de ataament;
* msurarea cantitii de plac;
radiografii - radiografiile standardizate, imaginile digitizate pot permite observarea
modificrii nlimii osului alveolar
Strategii de prevenie n boala parodontal

Exist dou strategii principale de prevenie care, de regul, nu se afl n competiie
(Kallio):

* strategia riscului crescut;
* strategia la nivel populaional.
Strategia riscului crescut utilizeaz teste clinice sau de laborator pentru a decela
indivizii care prezint riscul cel mai mare de a dezvolta boala n viitor i pentru a le oferi o
oarecare protecie individual.

Msurile preventive vor fi focalizate pe grupuri de risc mici cu scopul de a obine
beneficiul optim din resursele disponibile. Aceia care nu vor fi ncadrai ca avnd un risc
crescut pot fi ignorai.

Strategia riscului crescut poate fi considerat ca abordarea traditional cu orientare
medical a preventiei bolii.
A doua metod de abordare este strategia la nivel populaional, care caut s
controleze factorii determinani ai incidenei la nivel de populaie ca ntreg (n ansamblu).
Aceast strategie presupune c fiecare prezint riscul de a dezvolta boala i prin
urmare msurile preventive trebuie s se adreseze ntregii populaii.
Msurile strategiei populaionale pot acoperi o ntreag populaie sau, cel mai
adesea, subpopulaii, cum ar fi coala sau familia, caz n care se numete strategie
populaional intit.
Dovezile din ce n ce mai puternice cu privire la importana factorilor sistemici n
producerea bolii parodontale ndeamn la abordarea din punctul de vedere al unui factor de
risc comun i n cazul preveniei bolilor parodontale. Prevenia trebuie nceput din copilrie
deoarece debutul bolii parodontale este n adolescen. Aceasta este susinut i de faptul c
muli factori sistemici cauzatori ai parodontitei care pot fi prevenii sunt legai de
comportament i de stilul de via, care sunt modelate n mare n copilrie i adolescen.
49
Agregarea la nivel familial a obiceiurilor dentare, incluznd periajul dentar i dieta,
au fost bine documentate n literatura de specialitate.
Metoda de abordare a factorului de risc comun implementat printr-o strategie la
nivel de populaie sau o strategie orientat pe populaie int sunt de preferat abordrilor
individualizate pe factori de risc mrit, deoarece factorii cauzatori ai bolii parodontale care se
supun preveniei sunt de natur ambiental (de mediu) (cum ar fi tutunul i politica
alimentar) i interpersonali (sunt egali i cu influen la nivel de familie asupra
comportamentului de auto-ngrijire).
Prevenia i auto-ngrijirile preventive

Prevenia precoce a bolilor parodontale se concentreaz n mod obinuit pe
scderea nivelelor de plac i prevenirea gingivitei prin educaie pentru sntate oral, cu
toate c exist dovezi restrnse care s susin faptul c aceste activiti schimb efectiv
istoricul natural de boal parodontal. Un alt motiv pentru promovarea igienei orale la copii
i adolesceni l reprezint faptul c un comportament bun de igien oral susine tratamentul
unor posibile boli parodontale n timpul perioadei lor de adult. Utilizarea cu succes a
strategiei riscului crescut n prevenia bolilor parodontale la copii i adolesceni necesit un
bun marker de boal pentru a identifica pacienii cu risc. n al doilea rnd, ar trebui s existe
msuri de prevenire a bolilor parodontale; altfel, chiar i un bun marker este inutil i etic
inacceptabil pentru practica clinic. Pentru moment, metodele prognostice i diagnostice care
au la baz date bacteriologice i imunologice nu au ajuns la un nivel pe deplin satisfctor
pentru practica clinic.
Tehnicile de auto-ngrijire au fost expuse n cadrul igienei orale.
TERAPII ANTIMICROBIENE

Tratamentele mecanice

Natura anaerob a infeciei parodontale nseamn c unul dintre modurile primare
de tratare a bolii este distrugerea mediului anaerob. Detartrajul i surfasajul oxigeneaz
mediul ca urmare a stimulrii sngerrii n zona pungii. n plus, curarea eficace
ndeprteaz iritanii locali. Aproximativ 85% din pacieni rspund foarte bine la detartraj i
surfasaj.

O descoperire nou implic rspunsul antigenic al pacientului la patogenii
parodontali. Dei pacienii cu parodontit cu debut precoce au anticorpi redui la P.
gingivalis, dup detartraj i surfasaj, acetia prezint titruri ridicate. Se pare c organismul nu
recunoate acest microb ca patogen pn cnd el nu ajunge n circuitul sangvin ca urmare a
manoperelor mecanice.
Odat ce acest antigen ajunge n circulaie, organismul stabilete un rspuns imun
careduce la limitarea efectiv a acestor microorganisme.

Combinarea dintre oxigenarea mediului i inocularea cu patogenii ce provoac o
boal specific la un pacient specific ajut la explicarea efectului terapeutic remarcabil al
detartrajului i surfasajului. n USA a fost omologat o perie de dini ce elibereaz energie
sonic i are un potenial remarcabil n managementul bolii parodontale. Energia sonic a
periei altereaz proprietile de aderen ale bacteriilor orale. Un aspect important al acestei
periue este dezorganizarea florei bacteriene fapt care altereaz succesiunea bacterian la
nivelul plcii.
Tratamente sistemice ale infeciei parodontale.

50
Deoarece boala parodontal este de natur bacterian este i normal, n cazul unui
model medical, s se utilizeze antibiotice. Pornind de la faptul c etiologia bolii parodontale
este de natur microbian, pe lng terapia convenional prin care se ndeprteaz placa
supra i subgingival prin mijloace mecanice, terapia medicamentoas se folosete ca
adjuvant i nu doar ca monoterapie (Mru i Mocanu).
Agenii chemoterapeutici pot fi administrai sistemic sau eliberai local.
Agenii antibimicrobieni sistemici pot reduce sau elimina bacteriile ce nu pot fi
ndeprtate prin detartraj i surfasaj, bacteriile care au penetrat n esuturi sau suprafeele
radiculare.
Utilizarea antibioticelor pe cale sistemic s-a demonstrat c reduce placa i
inflamaia gingival i ncetinete pierderea de os.
Folosirea antibioterapiei sistemice, n conjuncie cu terapia nechirurgical, poate
reduce sau elimina necesitatea chirurgiei parodontale.
Ali ageni chemoterapeutici sistemici pot modifica terenul astfel nct crete
potenialul de a rezista la pierderea osoas sau capacitatea de regenerare osoas.

Agenii antiinflamatori nesteroidieni (NSAID) pot modifica rspunsul inf1amator al
gazdei la bacterii reducnd n consecin pierderea de os. n controlul naturii inflamatorii la
boala parodontal au fost utilizate un mare numr de NSAID. La ora actual Ketorolac
(analgezic) s-a dovedit a fi foarte eficace ca antiinflamatar.

Agenii antimicrobieni pot fi eliberai local, avnd avantajul obinerii unor
concentraii mai mari n zona de interes, ct i a reducerii efectelor secundare sistemice.
Vaccinuri

Experienele pe animale cu vaccin pentru P. Gingivalis s-au dovedit un succes. La
nivel uman metoda nc ateapt aprobarea. Aceasta este extensia logic a terapiilor clasice
cu care au fost obinuii de ani de zile pacienii. Dac organismul poate fi provocat s
realizeze un rspuns imun semnificativ la bacteriile ce iniiaz distrucia parodontal, atunci
pacienii notri pot fi capabili de a-i controla propria boal.
Tratamentul real al cariilar const n schimbarea stilului de via (schimbarea
mediului nconjurtor al dintelui) i tratamentul cu ageni topici. Restaurrile per se nu ofer
n mod normal aceste lucruri i ca urmare nu furnizeaz tratamentul pe care se consider n
mod naiv c l realizeaz. La fel tratamentul cel mai important pentru boala parodontal st n
minile pacienilor. Chiar dac un pacient cu boal parodontal poate s fie detartrat 50-100
ori ntr-o via ntreag, singurul tratament oferit de echipa dentar - el i va pierde muli sau
chiar toi dinii pentru c procesul de boal a fost lsat s continue. Aceste detartraje
constituie o tentativ euat de control al bolii de ctre aceia care sunt orientai ctre
tratament i care opereaz indiferent de rezultat.Acelai lucru se ntmpl i n cazul
preveniei i stomatologiei restaurative. Ca urmare, msurile preventive devin oarecum
inutile pentru c ele sunt nlocuite printr-o abordare restaurativ agresiv.

n viitorul imediat stomatologia se va confrunta cu un public mult mai critic. Cu ct
va fi mai mare contientizarea i cunotinele despre boal, mpreun cu o mai mare
nelegere a potenialului de infecie ncruciat, cu att va conduce la solicitri de
interaciune mult mai bun i mai puin cronofag ntre dentist i pacient.
n schimb, aceti factori vor reduce la rndul lor necesitatea de tratament dentar
invaziv n favoarea prevenirii i ngrijirilor.
51
Asigurarea sntii oro-dentare la nivel populaional trebuie orientat spre msurile
de ngrijire primar a sntii pornind de la ngrijirile personale de igien oro-dentar,
educaia pentru sntate i promovarea sntii.


CURS 7
Iatrogenii stomatologice i iatrogeniile de natur comportamental n medicina
dentar

Cunoaterea importanei fiecrui grup de stopuri i gsete raiunea n faptul c
atunci cnd se impune ndeprtarea prin lefuire a unor contacte ocluzale defectuoase, se
recomand protejarea cuspizilor de sprijin , retuul ocluzal interesnd fosetele antagoniste,
bineneles atunci cnd cuspizii de sprijin nu disfuncioneaz planul de ocluzie, prin migrri.
! Cnd conflictul ocluzal se produce ntre un cuspid de grup I i unul de grup
III, retuul se va adresa n primul rnd cuspidului de grup III.
Depistarea contactelor premature n RC
depistarea contactelor premature n RC se face de la deschiderea gurii i dirijarea
mandibulei cu condilul n RC prin traseul ax balama terminal.
Spre deosebire de interferenele din ghidajele laterale cnd acolo depistarea
pornete cu gura nchis PIM.
52

Versantele meziale maxilare si distale mandibulare (MUDL) se pot confrunta intre
ele in timpul dirijarii mandibulei in IM sau RC




53
Disfuncia ocluzal abateri de la morfologia normal a ocluziei care au generat
tulburri funcionale, care pot fi asociate sau nu cu semne obiective de boal, de suferin a
esuturilor.
Etiologia:
cariile netratate n funcie de localizarea lor produc migrri dentare i traumatisme
ale parodoniului;
extraciile dentare provoac cele mai mari perturbri - > migrri dentare la nivelul
dinilor vecini breei, antagonitii, extruzii, mezioversiuni, etc.
anomaliile dento-maxilare clasa 2+3 Angle perturb stopurile ocluzale cu apariia
stopurilor nefuncionale, perturb ghidajele, provoac modificri ale dinamicii
mandibulare.
traumatisme ale feei care intereseaz arcada mandibular, greit consolizat.
tulburri de erupie dinii care erup excesiv, care strpung planul de ocluzie, care
nu ajung la planul de ocluzie din cauza spaiului;
parafuncii + bruxismul;
Iatrogenia:
poate fi ntlnit la toate manoperele pe care le face medicul dentist;
tratamentele protetice necorespunztoare;
tratamentele chirurgicale greit consolizate;
tratamentele ortodontice.
Simptomatologia:
n disfunciile ocluzale pot interveni simptome la nivel:
dentar;
parodontal;
muscular;
articular.
Semne i simptome dentare:
Durerea poate fi:
dentinar apare ca urmare a abraziei dentare care duce la dispariia smalului i
apariia dentinei. Dentina este o structur dur ce conine nervi -> durere dentar;
poate fi cauzat i de o retracie gingival cu expunerea cementului radicular.
uneori pot exista dureri pulpare ca urmare a unor fracturi dentare;
o manifestare la nivelul dinilor este mobilizarea / leziuni cuneiforme de colet sau
abfracie;
Abrazia patologic
este localizat la nivelul dinilor;
poate fi generalizat i apare n bruxism centric sau localizat la un grup de dini i
este bruxism excentric;
s nu se confunde cu cea fiziologic cea fiziologic este simetric i nu duce la
dispariia reliefului ocluzal;
trebuie difereniat de abrazia helicoidal tip de abrazie cu supraacoperire minim n
zona frontal; se caracterizeaz prin abrazia mai puternic a primului cuspid V al M1
mandibular i cuspidul L a M2 i 3 inf.
abrazia de forfecare exist la Isup n care faa P este abrazat excesiv.
abrazia patologic chiar dac este generalizat nu merge cu diminuarea DVO pentru
c exist un proces de egresiune, respectiv de alungire prin proces de supraalveolie;
Faete de abrazie
54
apar la tineri cu morfologie dentar primar care acuz dureri musculare, iar la
examenul clinic al ocluziei, aparent totul este bine, dar la un examen al modelelor de
studiu se constat c la nivelul anumitor cuspizi exist faete de abrazie;
este vorba de contacte premature n RC sau IM;
greu de depistat la examenul clinic sumar, aceste mici faete sunt rezultatul unui
trismus care s-a instalat (dureri musculare). O simpl lefuire selectiv a versantelor
amelioreaz situaia.
Semne parodontale TO primara/secundara
La nceput parodoniul reacioneaz prin fenomene de compensare n condiiile n
care exist anumite tulburri morfologice legate de ocluzie;
Aceste reacii de aprare duc la ocluzii habituale (ngroarea laminei dura,
ngroara trabeculelor osoase ale alveolei, ngustarea spaiului periodontal);
Cnd apare disfuncia, parodoniul d semne de decompensare ->semne inverse
lamina dura se subiaz, structura alveolar devine transparent (pierde rezisten
mineral), apare rizaliza (rezorbia rdcinii) i n final apariia fenomenelor clinice de
decompensare parodontal.
Apare reacia parodoniului prin depunere de plac bacterian ceea ce duce la
procese inflamatorii: mobilitate, migrri.
Semne musculare
apar rar;
apar simptome: - durerea ce este dat de spasmele musculare care apar datorit unui
muchi ce este n continuu n contracie muchi care ar trebui s fie n repaus cnd
masticaia se face simetric.
Durerea poate avea diferite intensiti:
jen muscular apare dimineaa - posibil bruxism.
intensitate mare durere iradiat sau miofascial caracteristic sindromului
algodisfuncional;
pacientul simte durere n feei (iradiaz);
Diagnostic diferenial este dificil;
durerea are urmtoarele caracteristici: - se exacerbeaz la frig, se calmeaz la
calmante.
la palpare se poate exacerba durerea atunci cnd palpm locul de inserie a muchiului
care este afectat.
Semne articulare
factorii ocluzali provoac artroz. (! artrita nu are legtur cu ocluzia);
mai frecvent ntlnim cracmente sau frecturi;
Cracmentele
sunt micri independente a meniscului fa de condil fascicolul superior muchiului
pterigoidian lateral a reuit s mite inseria meniscului fa de condil;
musculatura trage meniscul mai repede dect condilul.
cracmentele trebuie depistate cnd apar la nceputul, n timpul sau la sfritul
deschiderii gurii;
Subluxaii sau luxaii la nivelul articular:
condilul nu se mai oprete la polul inferior al tuberculului articular, ci trece pe
versantul anterior (al tuberculului zigomatic anterior);



Iatrogenii comportamentale
55
Caracterul de fond al plngerilor
Sesizri referitoare la aspectele financiare;
Nemulumiri cu privire la actele terapeutice odontale, endodontice sau protetice;
Pretenii fa de tratamentele ortodonice i chirurgicale;
Gradul confirmat de implicare psiho-somatic a pacientului;
Observaii n legtur cu modul de comportament al medicului dentist.
Patrimoniul comportamental al medicului dentist cuprinde
absena empatiei: comportament bizar, neadecvat, subaprecierea sau nenelegerea
acuzelor;
un ton de adresare neadecvat, jignitor, atitudine lipsit de bun sim, lipsa minim a
manierelor elegante;
protocolul terapeutic nu a fost explicat sau nu a fost ineles de pacient,
medicul a luat o decizie arbitrar, fr acordul pacientului;
lipsa ateniei cuvenite, ca de exemplu: "lucrarea protetic nu este bun, deoarece
medicul n timpul amprentrii s-a uitat la tiri la televizor", "cu o mn inea
telefonul mobil i vorbea, cu mna cealalt a lucrat n gur" ,"n cabinet se afla un
cine cu care vorbea"
Empatie= o fire ce
corespunde vocatiei
Personalitate
carismatic
Harul
comunicarii
Atitudine
nelegtoare
Vorbete cu blndee Este atent
Calmeaz pacientul Este simpatic Vizibil urmrete
fiecare cuvnt i gest al
pacientului,
Este rbdator Trezete ncredere Acord
importan timpului
sacrificat pentru
comunicare,
Finee n gesturi i
manopere
Este manierat,
radiaz bun sim
Informed consent
= acordul pacientului bine
informat.
Respect drepturile
pacientului



1. Greeli induse de o anamnez incorect, erori de diagnostic i de concepere a
protocolului terapeutic
2. Nemulumirile fa de medicul curant i echipa sa pot fi de natur financiare, legate de
actele terapeutice diverse sau acuze n legtur cu impactul comportamental
3.Reclamaiile sunt motivate de un comportament neadecvat:
lipsa de empatie i de etic profesional,
atitudine jignitoare,
lipsit de bun sim,
un ton de adresare neadecvat,
56
absena comunicrii medic - pacient.

4. Stereotipiile comportamentale ale medicilor stomatologi n concepia pacienilor au trei
trsturi fundamentale:
empatie
carism
harul comunicrii.

Asistenta medical, tehnicianul dentar sau medicul dentist cnd vin n contact cu
subiectul muncii sale: omul suferind, de fiecare dat s in cont de motto-ul clasic al lui A.
Fripp: If we cannot be clever, we can always be kind (Dac nu putem fi detepi, ntotdeauna
putem s fim simpatici!)