FIZIOPATOLOGIA HOMEOSTAZIEI TENSIONALE

Deoarece cordul pompeaz sngele pulsatil, presiunea arterial fluctueaz ntre un

nivel sistolic de 120 mm Hg i un nivel diastolic de 80 mm Hg. resiunea din aort este cea
mai mare, ea scznd progresiv aproape de 0, la vrsarea venelor cave n atriul drept.
rin tensiune arterial !".#.$ se n%elege, din punct de vedere &emodinamic, fora
exercitat de masa sanguin pe unitatea de suprafa vascular.
".#. este condi%ionat de patru factori primordiali care sunt supui unui control nervos
i umoral permanent.
1. De'itul cardiac !volumul 'taie nmul%it cu frecven%a cardiac$ influen%eaz ".#.
sistolic.
2. (ezisten%a periferic) arterele mici i mi*locii sunt dotate cu musculatur neted al
cror tonus este controlat nervos i umoral.
+. ,lasticitatea vaselor mari !cuprinznd crosa aortei$ denumit -impedan% aortic.
!propriet%ile vsco/elastice ale cr*ei aortice$ care scade cu vrsta i creaz
rezisten% la golire, H"# sistolic ntlnit la vrstnici.
0. 1scozitatea sngelui este un factor secundar, ntlnit n poliglo'ulii, care
faciliteaz mrirea tensiunii arteriale i apari%ia &ipertensiunii arteriale diastolice.
1alorile normale ale tensiunii arteriale sunt 120/100 mm Hg pentru componenta
sistolic i de 80/23 mm Hg pentru cea diastolic. H"# este considerat peste 100 mm Hg
!valoarea sistolic$ i peste 23 mm Hg !valoarea diastolic$.
FIZIOPATOLOGIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE
4actorii de risc principali ai H"# esen%iale, discuta%i n literatura de specialitate sunt
ereditatea, con%inutul de sodiu din alimenta%ie, strile de ncordare nervoas, inclusiv tipul de
comportament, vrsta, se5ul, supragreutatea, fumatul i consumul de alcool.
Tabel nr.VI: Clasificarea etiologic a hipertensiunii secundare
Forme de hipertensiune
Cauze
A. Hipertensiune
primar
6ncomplet cunoscute !80/20 7$
B. Hipertensiune
seun!ar
8ecundar altei afec%iuni !10/20 7$
1. Rena":
- renopren!himtos"
- reno#s!u$r" %&o$
rterei ren$e'
9lomerulonefrita acut, insuficien%a renal acut,
o'struc%ia acut a tractului urinar, transplantul
renal, rinic&iul polic&istic, tumorile renale,
nefropatia dia'etic i gravidic, pielonefritele.
:eziuni intrinseci !aterosclerotice, displazia
fi'romuscular, anevrism, em'olie, trom'i,
arteritele, angiom, traumatice, ligaturi c&irurgicale$
:eziuni e5trinseci !feocromocitom, tumori,
&ematom, perirenal sau su'capilar, fi'roz
retroperitoneal, disec%ie de arter renal sau
aort$
(. HTA en!#rin
4eocromocitom, aldosteronismul primar, sindrom
;us&ing, prin steroizi e5ogeni, &ipertiroidism,
&iperparatiroidism, acromegalii
$. HTA
ar!i#%asu"ar
;oarcta%ia de aort, sindromul &iper<inetic, 'locul
atrio/ventricular complet.
1
Ereditte. (olul *ucat de factorul ereditar n rela%ia cu al%i factori n geneza
&ipertensiunii arteriale esen%iale, este i n prezent nc mult discutat. 8tudii pe familii, mai
ales pe gemeni, au ncercat s dea un rspuns pro'lemei. =n general, contri'u%ia factorului
genetic, a fost apreciat ntre >0 7 la gemeni i +0 7 n studiile pe familii de &ipertensivi.
4aptul c se o'%in date mai concludente ntre valorile presiunii arteriale ale prin%ilor
!pacien%ilor$ cu ale copiilor naturali dect cu ale copiilor adoptivi pledeaz n favoarea
interven%iei unui factor genetic mai mult dect a unor factori din mediul e5tern.
=n familiile cu am'ii prin%i &ipertensivi, &ipertensiunea arterial apare cu 10 ani mai
devreme dect n familiile cu un singur printe afectat i cu 20 de ani mai devreme dect n
familiile neafectate.
Dintre factorii endogeni ereditari cu posi'il rol n geneza &ipertensiunii arteriale
esen%iale sunt de su'liniat)
grupa sanguin) n general, &ipertensiunea arterial este mai frecvent la grupele 0,
# i ? i mai rar la grupul #?@
un deficit genetic func%ional renal, n sensul c rinic&iul este incapa'il s e5crete n
mod suficient Aa
B
@ aceste deficit determin creterea aa C numitului -al treilea factor., factor
circulator in&i'itor al transportului Aa prin mem'ranele celulare !in&i'itor al Aa
B
/ D
B
/ #"/
azei$. 4actorul in&i'itor de transport a fost gsit crescut la &ipertensivi. rin acumularea de
Aa i ;a intracelular, n celulele musculare netede, crete tonusul i e5cita'ilitatea acestor
celule.
unele cercetri sugereaz prezen%a unui anumit tip de H"# la 'olnavii &ipertensivi la
care 'oala are o evolu%ie malign@
date relativ recente, demonstreaz c e5ist persoane sensi'ile la ingestia,
respectiv restric%ia de sodiu din alimenta%ie, ce influen%eaz valorile presiunii arteriale. =n
aceste condi%ii este de presupus c s/ar moteni o sensi'ilitate la sodiu a celulelor musculare
netede din peretele vascular. Datele semnalate par s se coreleze cu cele privind in&i'itorul
transportului de sodiu transmem'ranar.
)*rst. 1alorile "# au o cretere de/a lungul vie%ii cu rate diferite de varia%ie) o
prim cretere rapid se constat la trecerea de la nou C nscut la valorile mai mari ale
copilului i adolescentului. ;reterea fiziologic a valorilor tinde s fie minim ntre 20 i 03
ani att la 'r'a%i ct i la femei, pentru ca ntre anii >0 i E0 s se constate o cretere
anual cu 0,3 C 1 mm Hg a # sistolice.
Se+u$. =n general H"# esen%ial este mai frecvent la 'r'a%i n popula%ia su' 00
de ani, devine egal rspndit ntre cele dou se5e ntre 00 i >0 de ani i apare mai des la
femei dup vrsta de >0 de ani. =n fapt, femeile prezint creteri ale "# mult mai mici dect
ale 'r'a%ilor n decadele + C 0 de via% pentru ca apoi aceste creteri s devin mai mari i
mai frecvente dect ale 'r'a%ilor.
:a toate vrstele i n toate popula%iile, H"# esen%ial la femei evolueaz mai lent i
mai uor de controlat dect la 'r'a%i. =n %ara noastr, studii epidemiologice prospective au
demonstrat c n mediu rural, spre deose'ire de cel ur'an, H"# este mai frecvent la femei
dect la 'r'a%i.
,s. ;reterea valorilor "# prezint unele variet%i cu rasa i aria geografic.
opula%ia neagr ur'an din 8F# are o rat a prevalen%ei H"# de dou ori mai mare dect
popula%ia al' din aceeai zon, iar riscul complica%iilor cardiovasculare secundare H"# este
de 0 ori mai mare la aceast popula%ie neagr fa% de semenii lor al'i. 6nciden%a i prevalen%a
H"# pare mult redus fa% de popula%ia al' de tip caucazian, la popula%iile din
su'continentul indian.
Aso!i-ii mor&ide . H"# este de 2 C+ ori mai frecvent la persoane cu dia'et
za&arat, supragreutate !o'ezitate$, ateroscleroz i diatez uric dect la persoanele fr
aceste 'oli. Dei este greu de diferen%iat ct apar%ine mediului am'iant i ct factorilor
endogeni, prezen%a acestor 'oli asociate, la persoane sau n antecedentele eredocolaterale,
constituie unul dintre factorii de risc ai H"#.
2
Fat#rii !e me!iu imp"ia&i 'n eti#"#(ia HTA esen&ia"e
Aportu$ $imentr de sre.
6ngestia unor cantit%i mari de sare este considerat ca un factor de risc important
pentru apari%ia H"#. 8e definete drept consum crescut de sare, consumul a peste 10 gGzi,
iar cel sczut su' 0 gGzi. Fn argument al rolului ingestiei crescute de sodiu n producerea
H"# este i faptul c restric%ia de sare la 'olnavii &ipertensivi duce la scderea valorilor "#.
#ceast sensi'ilitate la restric%ia de sare este mai evident la tineri dect la vrstnici. De aici
concluzia c regimul &iposodat are indica%ii profilactice Gterapeutice mai ales la persoanele
tinere.
E+!esu$ $imentr. ,5cesul alimentar, o'ezitatea se nso%esc frecvent de H"#, iar
scderea n greutate este urmat de scderea valorilor tensiunii arteriale. (ela%ia
supragreutate C H"# este comple5. ,5ist numeroase cercetri care arat c, ntre e5cesul
alimentar, o'ezitate i H"#, e5ist interrela%ii comple5e care intereseaz verigile nervoase
centrale de reglare vasculo C meta'olic.
H'serva%ii din numeroase %ri arat c e5ist o corela%ie invers ntre duritte pei
pot&i$e i mor'iditatea prin H"#. #u fost aduse de asemenea argumente pentru rela%ia
dintre H"# i con%inutul n anumite oligoelemente din ap i sol. ,5cesul de cadmiu iGsau
plum' n ap, precum i creterea raportului ;dGIn n rinic&i ar favoriza apari%ia H"#.
.onsumu$ de $!oo$. ;onsumatorii de peste >0 ml etanolGzi au, n general, valori
tensionale mai mari i o inciden% crescut a H"#, dect cei cu consum mai mic de alcool.
8tudii efectuate pe alcoolici dependen%i au artat c circa 30 7 au valori tensionale crescute,
care se normalizeaz dup dezalcoolizare. ;reterea tensiunii arteriale este datorit n mare
msur, factorilor asocia%i, psi&oemo%ionali, vrst, fumat, consum de cafea, etc. ,fectul cel
mai intens l are 'erea, urmat de vin i de 'uturile tari.
Tutunu$ produce prin nicotin o cretere de scurt durat a "#, dar nu e5ist
dovezi sigure c ar fi o cauz a H"#. Aicotina are importan% ns n ce privete apari%ia de
complica%ii la &ipertensivi. Aumeroase studii au artat c &ipertensivii fumtori au un risc mai
mare de apari%ie a unei &ipertensiuni maligne i de &emoragii su'ara&noidiene i c au o
mortalitate mai crescut n compara%ie cu &ipertensivii nefumtori.
F!torii psihopro/esion$i. H"# este mai frecvent la categoriile profesionale
caracterizate prin sedentarism i munc predominant intelectual dect la categoriile
profesionale fizic active. Diferen%ele de frecven% sunt determinate, n mare parte de
alimenta%ie, predispozi%ie ereditar i de factori psi&ologici !stres, mod de via%$.
PATOGENIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE ESEN)IALE
Din punct de vedere &emodinamic, se tie c presiunea arterial !#$ este
determinat, pe de o parte de de'itul cardiac !D;$ i, pe de alt parte, de rezisten%a total
periferic !("$ !suma rezisten%elor, la nivelul arterelor, la flu5ul sanguin arterial$@
PA 0 1. + ,TP
rincipalii parametri &emodinamici, D; i (", sunt i ei, su' influen%a a numeroi al%i
factori. De'itul cardiac este influen%at de performan%a ventriculului stng !de ntinderea fi'rei
miocardice, de presiunea telediastolic, de ntoarcerea venoas, de for%a de contrac%ie, de
raportul dpGd"$ i de frecven%a 'tilor cordului !factor nervos vegetativ, endocrin$@ rezisten%a
total periferic este influen%at de tonusul sistemului simpatic, de nivelul i calitatea
su'stan%elor vasoactive !vasoconstrictoare, vasodilatatoare$ circulante, etc.
3
Reglarea reflex a TA. (eglarea "# se face prin mai multe mecanisme de control
corelate, fiecare ndeplinind func%ii specifice. =n func%ie de modalitatea de a intra n ac%iune
sunt descrise dou sisteme de control) sistemul cu ac%iune rapid i sistemul cu ac%iune
prelungit. 8istemul de reglare cu ac%iune rapid ac%ioneaz prin intermediul sistemului
nervos i &ormonal. Receptorii din peretele arterial !'aroreceptori localiza%i n peretele
ma*orit%ii arterelor mari din regiunea toracic i a gtului, ndeose'i n sinusul carotidian i
arcul aortei$ detecteaz modificrile "# pe care le transmit sistemului nervos central care
reac%ioneaz n cteva secunde prin creterea sau scderea frecven%ei cardiace, respectiv
vasoconstric%ia sau vasodilatarea arteriolelor i venulelor din periferie.
Jecanismul &ormonal de control cu ac%iune rapid se 'azeaz n principal pe
aldosteron i intervine de la cteva minute la cteva ore. Dei reglarea nervoas cu ac%iune
rapid este efectiv i corecteaz rapid anomaliile "#, i pierde capacitatea de control n
cteva ore !ma5imum zile$, deoarece 'aroreceptorii se adapteaz la noul regim presional.
entru continuarea ac%iunii reglatoare intervin mecanisme cu ac%iune de durat, n cadrul
crora rinichiul *oac un rol fundamental prin capacitatea de a crete sau scdea volumul
circulant prin rea'sor'%ia sau respectiv creterea eliminrii de ap i sruri.
De importan% terapeutic este cunoaterea evolu%iei modificrilor &emodinamice din
H"# n raport cu vrsta. #stfel, la persoane tinere, H"# ncepe prin creterea de'itului
cardiac cu rezisten% periferic normal sau uor crescut la efort. =n cursul evolu%iei, la
vrsta de +0 C +2 ani, de'itul cardiac se normalizeaz, iar rezisten%a periferic crete pentru
ca dup 30 ani, de'itul cardiac s scad iar rezisten%a periferic total s creasc mult.
Rolul sistemului nervos central i al sistemului nervos simpatic
8istemul simpato/adrenergic stimulat prin stri emo%ionale sau stri de ncordare
nervoas ac%ioneaz pe calea &ipotalamusului, a forma%iei reticulate, a centrilor presori
medulari i apoi pe calea fi'relor simpatice iGsau a descrcrii de catecolamine !dopamin,
noradrenalin i adrenalin$ n circula%ie cu urmtoarele efecte)
- asupra cordului C creterea de'itului cardiac prin amplificarea frecven%ei, a
contrac%iilor cardiace i prin creterea ntoarcerii venoase@
- asupra arterelor i arteriolelor intra/ i e5trarenale a cror vasoconstric%ie
determin eli'erarea crescut de renin de ctre celulele aparatului
*u5taglomerular@
- asupra medulosuprarenalei C eliminarea sporit de catecolamine n circula%ie@
- asupra arterelor i arteriolelor viscerale i periferice a cror tonus muscular face
s creasc rezisten%a periferic.
Sistemul renin angiotensin aldosteron
(enina, o enzim proteolitic secretat de ctre celulele aparatului *u5taglomerular C
ori de cte ori se produce o -malperfuzie renal., o constric%ie fiziologic sau patologic pe
sistemul arterial C arteriolar renal, / ac%ioneaz asupra angiotensinogenului !alfa
(
C glo'ulin$
sintetizat de ctre ficat i/l transform n angiotensin 6 !form inactiv$.
H enzim de conversie a angiotensinei transform angiotensina 6 !decapeptid$ n
angiotensin 66 !octopeptid$ care este foarte activ i determin stimularea corticalei
suprarenale pentru secre%ie de aldosteron !cu rol n resor'%ia tu'ular de sodiu i de ap$,
vasoconstric%ie arteriolar !de 10 ori mai puternic dect noradrenalina$. ,nzima de
conversie a angiotensinei numit i <ininaz inactiveaz i 'radi<inina care este un
antagonist al angiotensinei 66 i un puternic vasodilatator. 8istemul renin C angiotensin C
aldosteron intervine ca un reglator al rezisten%ei periferice !prin angiotensin$ i a de'itului
cardiac !prin aldosteron$.
=n func%ie de nivelul reninei plasmatice s/au descris &ipertensiuni arteriale cu valori
crescute !23 7 din cazuri$, cu valori sczute !2+ 7$ i cu valori normale !32 7$.
Hormonul natriuretic atrial
eptidele natriuretice secretate la nivelul atriului, avnd ca stimul creterea tensiunii
la acest nivel, se opun ac%iunii sistemului renin C angiotensin C aldosteron)
4
prin reducerea secre%iei de renin,
'locarea secre%iei de aldosteron,
impiedicarea re%inerii sodiului de ctre aldosteron.
Serotonina posed i ea propriet%i vasoactive ce se e5ercit prin intermediul unor
receptori specifici de pe celulele endoteliale i miocitele peretelui vascular. ;nd serotonina
se fi5eaz pe receptorul 8
1
de pe celula endotelial, aceasta produce o su'stan% care duce
la vasorela5are i vasodilata%ie. e miocitele vasculare serotonina produce, prin intermediul
receptorului 8
2
, o constric%ie a arterelor i venelor.
Riniciul intervine la realizarea H"# prin rolul su important n reglarea
&idroelectrolitic !&ormonul natriuretic$ !reten%ia de ap i sare &ipervolemie de'it
cardiac crescut H"#$ i a vasomotricit%ii !renin C angiotensin C unele prostaglandine$.
=n formele cronice de H"#, indiferent de etiologie, e5ist ntotdeauna o participare renal la
ntre%inerea 'olii.
Sistemul !ali!rein !inine prostaglandine. =n afar de capacitatea de a crete
"# prin eli'erarea de renin de ctre rinic&i, acesta i e5ercit efectul anti&ipertensiv prin
sistemul <ali<rein C <inine, care mpreun cu prostaglandinele duce la vasodilata%ie
intrarenal cu creterea e5cre%iei de sodiu i ap.
Dali<reina are rolul de a transforma 'radi<inogenul n 'radi<inin, un mediator al
inflama%iei ce duce la vasodilata%ie i creterea permea'ilit%ii vasculare. 8timulul esen%ial
pentru <ali<rein este creterea volumului sanguin sau a "#, dar i a angiotensinei i
aldosteronului. 4ormarea de <inine, su' ac%iunea <ali<reinei, produce vasodilata%ie la nivelul
vaselor renale i creterea flu5ului renal, ceea ce reduce eli'erarea de renin i mpiedic o
cretere e5cesiv a "#. Dininele cresc, de asemenea, e5cre%ia de ap, iar efectul asupra
eliminrii de Aa este varia'il. =n concluzie, sistemul <ali<rein C <inine prote*eaz rinic&iul de
efectul angiotensinei i aldosteronului asupra "# i volumului sanguin.
,fectul puternic vasodilatator al 9,
2
accentueaz vasodilata%ia produs de <inine.
#lte prostaglandine cu rol n reglarea tonusului vascular sun 96
2
!prostaciclina$ care
rela5eaz peretele vascular i "5#
2
, produs de trom'ocite, cu efect vasoconstrictor.
rostaciclina pare s ai' o importan% deose'it n reglarea "#, ea fiind una din cele mai
potente vasodilatatoare din organism. Aivelul <ali<reinei urinare este sczut cu 30 7 la
pacien%i cu H"# esen%ial fa% de control.
Transportul "a #n HTA esen$ial. 8tudiile e5perimentale au demonstrat prezen%a
unei cantit%i crescute de Aa n artera renal la &ipertensivi comparativ cu normotensivi. 8e
tie c influ5ul de Aa se realizeaz prin canalele din mem'ran.
"ransportul Aa n afara celulei se face prin intermediul pompei de Aa, la o rat care
este propor%ional cu concentra%ia intracelular. =n afar de transportul sodiului prin
intermediul pompei de Aa !sensi'il la oua'ain$ s/a mai descris un sistem de transport
concomitent al Aa i D n interiorul sau n afara celulei, depinznd de gradientele de
concentra%ie. #cest fenomen este denumit -cotransportul AaGD. i poate fi in&i'at de
furosemid. #lt mecanism este reprezentat de sc&im'ul de litiu intracelular pentru Aa
e5tracelular. #cest sistem denumit -contratransport Aa C :i. este in&i'a'il de floretin.
8erul pacien%ilor &ipertensivi con%ine un factor cu rol n in&i'area pompei de Aa. "oate
aceste o'serva%ii au fost ncorporate ntr/o teorie patogenic care consider tul'urrile
transportului de Aa la nivel celular ca avnd un rol central. 8e consider astfel c n condi%iile
unei diete 'ogate n sare, unele persoane !posi'il prin mecanisme determinate genetic$ au
dificult%i n men%inerea 'alan%ei de Aa i aceasta se realizeaz doar prin intermediul
&ormonului natriuretic, care in&i' par%ial pompa de Aa, ducnd la creterea rezisten%ei
vasculare periferice.
Reactivitatea vascular #n HTA esen$ial
Aumeroase cercetri acord un rol de mecanism patogenic principal n H"# n
general, creterii rezisten%ei periferice, e5presie a unei &iperactivit%i vasculare, a fi'rei
musculare netede a vaselor. ,a s/ar datora fie unui rspuns anormal vasoconstrictor la
5
stimulii normali neurogeni, umorali sau miogeni, fie unui rspuns normal fa% de factori
anormali din mediul am'iant !mecanisme de autoreglare arteriolar, factori endoteliali i de
cretere, protooncogene, &ormoni tisulari cu func%ii autocrine i paracrine. Fnii din acetia
!4ig.0>$ ac%ioneaz prin vasodilatare) prostaciclina, adenozina i ,D(4 !endot&elium derived
rela5ing factor$. Fltimul este un vasodilatator activ, care prin activarea guanilatciclazei din
muc&iul neted arteriolar, duce la acumularea 9J ciclic ce in&i' procesul contractil i
induce rela5area peretelui vascular !identificat cu o5idul de azot care este mediatorul final al
ac%iunii nitra%ilor organici$. ,D(4 este antagonist al ac%iunii vasoconstrictoare a serotoninei i
particip totodat la activit%ile anticoagulante ale endoteliului mpiedicnd acumularea,
adezivitatea i agregarea trom'ocitelor i men%innd vasul desc&is. ;nd sinteza sau
eli'erarea de ,D(4 este in&i'at, arteriolele i arterele reac%ioneaz mai intens la
su'stan%ele vasopresoare circulante putnd astfel contri'ui la geneza unei &ipertensiuni.
Dei n multe situa%ii rela5area produs de endoteliu poate fi e5plicat satisfctor
prin producerea de ,D(4, celulele endoteliului mai produc o su'stan% dilatatoare care
&iperpolarizeaz fi'rele netede musculare din vase identificat recent i denumit ,DH4
!endot&elium derived &Kperpolarizant factor$.
HIPERTENSIUNEA SECUN*AR+
Hipertensiunea arterial secundar !&ipertonia secundar$ este consecin%a
m'olnvirii unui organ sau sistem. ;auzele care determin apari%ia diverselor forme de
&ipertensiune sunt prezentate n ta'elul nr.16. Jecanismele prin care diverse cauze conduc
la instalarea &ipertensiunii secundare sunt cunoscute i pe primul loc se situeaz cauza
renal.
Hipertensiunea ren#paren,imat#as
(inic&iul este cunoscut a fi implicat n cele mai multe forme de &ipertensiune@
pacien%ii cu suferin% renal cronic de diverse etiologii dezvolt &ipertensiune ntr/un
procent de pn la 83 7. Jecanismele prin care afectarea renal pot conduce la instalarea
&ipertensiunii sunt)
reten%ia de sodiu i creterea volumului plasmatic@
creterea producerii de vasopresin !de reninCangiotensin, de endotelin$@
scderea producerii de su'stan%e vasodepresoare !<inine, prostaglandine$.
Hipertensiunea ren#%asu"ar
entru prima oar n condi%ii e5perimentale !la cine$ 9old'latt i cola'. induc
&ipertensiune prin ocluzia par%ial a arterei renale ce determin &ipoperfuzie renal cu
reten%ie de Aa i creterea eliberrii de renin. #l%i factori care pot fi implica%i n producerea
&ipertensiunii e5perimentale sunt)
activarea 8A8 !prin nervii renali$@
vasopresina@
Aivelele crescute de factor natriuretic atrial, <ali<rein, prostaglandine vasodilatatoare
i o5id nitric, se pot opune efectelor de activare a sistemului renin C angiotensin.
:a pacien%ii cu isc&emie renal cronic eli'erarea de renin este e5cesiv, volumul
e5tracelular crescut !1,;$, iar rezisten%a periferic de asemenea.
Hipertensiunea en!#rin -.SR/
4eocromocitomul !tumor cu celule cromafine$ se dezvolt din celulele stem
primordiale !4ig.08$. :ocalizarea feocromocitomului este de regul intraa'dominal, n
procent de 2E C 22 7 !ca tumor) adrenal izolat, adrenal 'ilateral, e5traadrenal izolat
sau multipl$ sau e5traa'dominal 1 C + 7 !intratoracic sau o alt localizare$.
;elulele cromafine secretante, sintetizeaz catecolamine plecnd de la tirozin !din
diet$@ produsul final este A#, e5cep%ie fcnd medulo/adrenala, unde peste E3 7 din A#
este metilat la #. ;nd catecolaminele sunt eli'erate !prin e5ocitoz$, din veziculele de
6
stocare adrenale, se eli'ereaz i dopamin 'eta/&idro5ilaza. "estele screening de rutin
ns, utilizate n la'orator n confirmarea feocromocitomului, sunt cele 'ioc&imice)
A# plasmatic L2000 pgGml$@
# plasmatic L 0000 pgGml$@
A# din urin L 1,3 C 2 ori ca la normal$@
#cidul vanilmandelic !nivel normal M 11 mgG20 ore$ crete n feocromocitom L 1,3 C
2 ori mai mult ca la normal.
8everitatea manifestrilor func%ionale !&ipertensiunea paro5istic, transpira%ia,
paloare, cefalee, palpita%ii, ta&icardie$, ce sugereaz e5isten%a feocromocitomului, este
legat de starea de activitate a tumorii secretante !de a secreta catecolamine active$.
#stfel A# produce mai mult vasoconstric%ie alfa/mediat cu &ipertensiune diastolic i
# determin mai mult stimulare cardiac 'eta/mediat, cu predominan%a &ipertensiunii
sistolice, a ta&icardiei, transpira%iei cu eritem al fe%ei i cu tremurturi.
4eocromocitomul care secret o cantitate mare de precursori vasodilatatori !DH# i
dopamina$, poate s nu manifeste &ipertensiune. H dat cu catecolaminele eli'erate pot fi
puse n li'ertate i alte peptide &ormoni !#;"H, eritropoietin, parat&ormon, peptidul
natriuretic atrial i peptidul intestinal vasoactiv$ care pot determina variate manifestri clinice.
Hipera"!#ster#nismu" primar
#ldosteronismul primar este un proces patologic rezultat n urma unei &ipersecre%ii
autonome de aldosteron aproape ntotdeauna din corte5ul adrenal, n mod o'inuit secundar
unui adenom solitar sau uneori prin &iperplazia 'ilateral !rar prin am'ele procese
patologice$.
Hipertensiunea este caracterizat &emodinamic prin creterea volumului plasmatic,
greut%ii corporale, con%inutului de sodiu i a rezisten%ei periferice.
#c%iunea presoare a aldosteronului este legat de efectele acestuia pe retenia de
sodiu !prin intermediul receptorilor renali, pentru mineralocorticoizi, receptori egal receptivi i
la glucocorticoizi$. =n prezen%a e5cesului de mineralocorticoizi rea'sor'%ia sodiului n tu'ul
distal este crescut. #lte ac%iuni ale aldosteronului includ)
- creterea numrului canalelor de calciu n celulele cardiace@
- fi'roza miocardic@
- fi'roza vascular i renal@
- influ5 de sodiu crescut n muc&iul neted vascular.
;a o consecin% a e5pansiunii ini%iale a volumului vascular i a creterii presiunii
sngelui, mecanismul 'aroreceptor din pere%ii arteriolelor aferente conduce la supresia
secre%iei de renin.
Hipertensiunea in!us prin a"&i ster#izi a!rena"i
#cest tip de &ipertensiune este indus prin e5ces de cortizol !sindrom ;us&ing$ sau
prin creterea legrii la receptorii mineralocorticoizi !e5ces de mineralocorticoizi prin ingestie
de medicamente$ sau prin deo5icorticosteronul !&iperplazia adrenal congenital$.
8indromul ;us&ing este cauzat prin e5ces de glucocorticoizi !cortizol endogen form
idiopatic@ steroizi e5ogeni form iatrogen$. Hipertensiunea n sindromul ;us&ing este
prezent n propor%ie de peste 80 7 i are ca mecanisme de producere)
re%inerea de Aa la niveluri crescute de cortizol !prin legarea la receptorii
mineralocorticoizi sau prin mecanisme non C receptoare$@
creterea produc%iei de mineralocorticoizi !la pacien%ii cu tumori adrenale$@
creterea nivelului de renin i scderea activit%ii diferitelor mecanisme
vasodepresoare !<ininC<ali<reina, prostaglandine i de AH$@
&iperinsulinemia.
FIZIOPATOLOGIA HIPOTENSIUNII ARTERIALE
1alorile limit ale tensiunii arteriale sistolice ar fi de 100 C 103 mm Hg iar valorile
inferioare acestei limite ar caracteriza &ipotensiunile arteriale patologice. ;onstatarea c unii
7
su'iec%i cu tensiuni arteriale o'inuit de 20G>0 mm Hg nu prezint nici o manifestare clinic
atri'ua'il &ipotensiunii, a dus la recomandarea s se considere ca &ipotensiuni arteriale
patologice numai acelea caracterizate prin diminuri tensionale de +0 C 00 mm Hg su'
nivelul tensional de 'az al 'olnavului C &ipotensiunea arterial relativ.
8/au propus numeroase clasificri ale &ipotensiunilor arteriale.
#stfel, pe 'aza etiologiei &ipotensiunilor arteriale se pot mpr%i n)
- esen%iale@
- secundare !simptomatice$.
pe criterii etiopatogenice &ipotensiunile se clasific n)
- esen%iale@
- simptomatice)
- paro5istice !supraacute$@
- tranzitorii !acute$@
- persistente !cronice$.
Hip#tensiuni"e arteria"e esen&ia"e permanente
8unt acelea n care prin metodologia curent de investiga%ie nu se descoper nici o
cauz generatoare. #preciate a avea o frecven% de 2 C 0 7 din totalul popula%iei,
&ipotensiunile esen%iale apar o'inuit la su'iec%i de tip constitu%ional leptoson C astenic la
care e5ist o predominan% parasimpatic i sunt caracterizate prin diminuri ale de'itului
sistolic i ale tonusului venomotor, cu scderi consecutive att ale presiunii sistolice, ct i
ale celei diastolice i cu diferen%ial normal@ perfuzia tisular care se realizeaz la o
presiune sczut nu este influen%at, su'iec%ii respectivi ducnd o via% normal i de aceea
unii autori nici nu consider &ipotensiunea esen%ial ca o 'oal, ci ca o trstur
constitu%ional. :a eforturi mici i moderate &ipotensiunea arterial esen%ial nu se modific,
dar cordul se accelereaz uor, iar la eforturi puternice se produce o accentuare a
&ipotensiunii.
Jecanismele patogenice ale &ipotensiunii esen%iale sunt nc neelucidate i,
deoarece refle5ele adaptative circulatorii sunt normale, s/a sus%inut c nivelul o'inuit de
reglare a tensiunii arteriale la aceti su'iec%i ar fi mai co'ort fa% de normal C -sfigmostatul.
ar fi reglat la un nivel inferior celui normal. entru e5plicarea patogeniei &ipotensiunii
esen%iale s/au incriminat, succesiv, tul'urri ale tuturor factorilor care contri'uie n condi%ii
fiziologice la reglarea tensiunii arteriale. #stfel)
s/a sus%inut ipoteza unui dezechilibru vago-simpatic, rezulat al unei dereglri primare a
centrilor vegetativi &ipotalamici, n sensul predominan%ei tonusului vagal i al diminurii
tonusului simpatic.
s/a mai incriminat o tulburare a mecanismelor baroreceptoare sino-carotidiene,
caracterizat prin creterea sensi'ilit%ii lor, cu stimulare consecutiv a descrcrilor de
impulsuri depresoare.
al%i autori au sus%inut c &ipotensiunea esen%ial ar fi consecina scderii rezistenei
periferice, datorit unei elasticit%i anormale a pere%ilor arteriali iGsau a prezen%ei n circula%ie
de mari cantit%i de su'stan%e vasodilatatoare.
ar fi consecina hipovolemiei determinat de creterea cantit%ilor de snge din
sectoarele rezervor.
s/a enun%at i posi'ilitatea participrii unor dereglri endocrine, fiind dovedit n acest
sens o &ipoplazie adeno&ipofizar i o &ipofunc%ie corticosuprarenalian, dar nu s/a
constatat i o insuficient sintez a catecolaminelor.
Aumeroasele ipoteze patogenice emise nu e5clud posi'ilitatea ca &ipotensiunile
arteriale idiopatice s fie consecin%a interven%iei concomitente sau succesive a mai multor
mecanisme, al cror rezultat final este &ipotensiunea cronic.
Hip#tensiuni"e arteria"e seun!are -simpt#matie/
8
8unt acelea care nso%esc o anumit afec%iune cunoscut, semnifica%ia lor patologic
depinznd de aceea a afec%iunii cauzale. =n func%ie de modul de instalare i de mecanismele
de producere se pot diferen%ia urmtoarele tipuri)
A. ipotensiunile paroxistice !supraacute"
8unt caracterizate prin diminuarea 'rutal a de'itului cardiac i, consecutiv, a iriga%iei
cere'rale, care se manifest clinic prin sincop, lipotimie sau c&iar prin moarte clinic.
e 'aza mecanismului patogenic primar sincopele sunt de origine nervoase sau
cardiac.
8incopele de origine nervoas sunt consecin%a unor mecanisme neuro/refle5e i se
datoresc n special diminurii active a rezisten%ei periferice. Jen%ionm cteva tipuri
etiopatologice de sincope nervoase)
sincopa emo%ional, ce poate apare n ortostatism dar i n clinostatism cu ocazia
unor emo%ii puternice negative, a unor dureri foarte intense, la o in*ec%ie su'cutanat sau o
punc%ie venoas etc@
sincopa mic%ional, o'servat predominant la 'r'a%i tineri la sfritul mic%iunii sau
imediat dup aceea, se instaleaz 'rutal, dar revenirea este rapid i complet i are ca
mecanism o vasodilata%ie 'rutal@
sincopa tusigen, apare la copii cu tuse convulsiv precum i la adul%ii tuitori cu
ocazia c&intelor de tuse care provoac creteri ale presiunii intratoracice asemntoare celor
produse prin manevra 1alsalva, mpiedicnd ntoarcerea venoas i diminund tensiunea
arterial prin scderea de'itului sistolic i a celui cardiac.
sincopa prin &iperventila%ie se datorete &ipocapniei, care produce att diminuarea
sensi'ilit%ii centrului respirator la ;H
2
ct i &ipotensiune arterial din cauz c se mrete
afinitatea H' pentru H
2
i astfel scade cantitatea de H
2
care se eli'ereaz neuronilor
corticali.
sincopa prin refle5e intracardiace este mediat vagal i se produce ca urmare a
stimulrii 'aroreceptorilor prin creterea presiunii n atriul drept i ventriculul stng n
insuficien%a cardiac, &ipertensiunea arterial, edemul pulmonar i &ipertensiunea
pulmonar.
8incopele de origine cardiac se datoresc diminurii 'rute a de'itului cardiac,
intervenit ca un accident acut n cursul unor afectri cardiace func%ionale sau organice. =n
func%ie de mecanismul lor de producere se diferen%iaz dou variante i anume)
sincope cardiace. Jecanismul este refle5, att aferen%a ct i eferen%a fiind vagale
!refle5e vago/vagale$ i consecin%ele constau ntr/o 'radicardie grav care poate merge
pn la oprirea cordului@
sincope cardiace din afec%iuni organice ale cordului care altereaz generarea i
transmiterea stimulilor de contrac%ie, ca de pild sindromul #dam C 8to<es n care se
instaleaz un 'loc total total atrio/ventricular i sincopa apare atunci cnd frecven%a
ventricular scade foarte mult, sau n intervalul dintre ncetarea activit%ii centrului
atrioventricular i preluarea comenzilor de ctre centrii ventriculari.
?. Hipotensiunile tranzitorii !acute$
8unt consecin%a depirii capacit%ilor func%ionale ale mecanismelor neurorefle5e de
reglare a tensiunii arteriale i se produc ca urmare a &ipovolemiei sau a diminurii acute a
de'itului sistolic.
&ipovolemiile acute uneori sunt instalate consecutiv pierderilor e5travasculare de)
snge !&emoragii$, plasm !arsuri, peritonite, pancreatite$ sau de lic&ide electrolitice !ocluzie
intestinal, diarei profuze, vrsturi incoerci'ile, diureze mari$.
Diminuarea acut a de'itului sistolic poate fi datorit scderii for%ei de contrac%ie a
cordului sau unor o'stacole n umplerea sau evacuarea ventricular.
8cderea for%ei de contrac%ie a miocardului poate fi produs de miocardite acute,
infarctul miocardic acut, stenoze aortice i mitrale.
9
8cderea de'itului sistolic prin o'stacole n umplerea diastolic !stenoz mitral,
pericardit, tamponad pericardic$ sau n evacuarea ventricular !stenoz sau coarcta%ie
aortic$ este condi%ionat de gradul lezrii valvulare i de timpul de cnd evolueaz.
;. Hipotensiunile cronice
nso%esc o serie de afec%iuni endocrine, cardiace sau neurologice cronice care interfer la
diverse nivele cu mecanismele de reglare a tensiunii arteriale. De o'icei aceste &ipotensiuni
secundare cronice nu sunt prea severe deoarece prin ac%iunea mecanismelor
'aroreceptoare este contracarat mai mult sau mai pu%in tendin%a de scdere a tensiunii
arteriale, e5cep%ie fcnd &ipotensiunile de origine nervoas n care sunt lezate
mecanismele de control i, ca urmare, adaptrile &emodinamice la solicitri crescute se fac
defectuos, n special adaptrile la efort i cele posturale C &ipotensiunea ortostatic.
Hipotensiunea arterial din insuficien%ele unor glande endocrine !adeno&ipofiz,
corticosuprarenal, tiroid, gonade$ este datorit deficitului unor &ormoni care de%in roluri
importante n &omeostaza tensional. Hipotensiunile endocrine au mecanisme diferite de
producere, sunt de o'icei moderate i uneori se manifest numai cu ocazia solicitrilor
&emodinamice intense.
6nsuficien%a adeno&ipofizar, caracterizat prin deficitul tuturor &ormonilor tropi, este
consecin%a fie a e5tirprii c&irurgicale a glandei, fie a unor afec%iuni distructive !necroz
postpartum$, tumori de vecintate !craniofaringiom, meningiom$ sau a unor tumori &ipofizare.
6nsuficien%a corticosuprarenalian cronic. atogenia &ipotensiunii este comple5,
contri'uind att diminuarea for%ei de contrac%ie a inimii, ct i diminuarea volemiei i a
rezis%en%ei vasculare periferice C consecin%e ale deficitului de mineralo C i glucocorticoizi.
Jiocarditele cronice, sec&ele ale unor miocardite acute sau consecin%e ale unor 'oli
cronice infec%ioase !tu'erculoz, lues$, se nso%esc frecvent de &ipotensiuni de o'icei
moderate, ca urmare a diminurii for%ei de contrac%ie a cordului, fi'rele miocardice lezate
fiind nlocuite cu %esut cicatriceal i astfel scznd for%a glo'al de contrac%ie.
1alvulopatiile cronice, att cele care creaz o'stacole la evacuarea ventriculului
stng !stenozele aortice$, ct i cele care diminu umplerea ventricular !stenoza mitral$,
pot provoca &ipotensiuni arteriale prin tul'urri ale &emodinamicii intracardiace. #stfel n
stenozele aortice strnse, mai ales, n cele calcificate, presiunea sistolic este normal.
ericarditele constrictive evolueaz o'inuit cu &ipotensiune uoar !presiunea
sistoliccuprins ntre 20 C 110 mm Hg, presiunea diastolic normal i diferen%iala sczut$,
prin diminuarea moderat a de'itului sistolic, din cauza umplerii incomplete a ventriculilor n
diastol@ de asemenea, aderen%ele pericardului cu %esuturile vecine tul'ur eficien%a sistolei,
ceea ce are ca urmare creterea volumului rezidual, care contri'uie suplimentar la
accentuarea &ipotensiunii.
Jedica%ia anti&ipertensiv dezorganizeaz temporar refle5ele circulatorii, prin
mecanisme variate, ac%ionnd la diverse niveluri ale arcului refle5 simpaticoadrenergic.
#c%iunea antipertensiv a acestor diverse droguri poate uneori s depeasc scopul
urmrit i s determine alterarea refle5elor circulatorii, manifestat mai ales prin
hipotensiune ortostatic. #semenea incidente apar uneori din cauza supradozrii, dar alteori
se por produce i dup doze terapeutice, n special la vrstnici, la cei cu 'oli cere'ro C
vasculare sau cu neuropatii periferice, la care circula%ia este controlat defectuos.

10