Pneumotoraxul

Mari, 26 Iunie 2012 08:53 infomedik.ro

Pneumotoraxul reprezinta acumularea de aer in spatial pleural,
determinand colapsul plamanului de acea parte. Atunci cand este in tensiune este o
urgenta imediata, putand determina decesul prin alterarea functiei cardiopulmonare.


Cauze: pneumotoraxul poate fi:
1. Spontan:
Primar: fara o cauza evidenta;
Secundar: prezenta unui proces pulmonar subiacent:
- Astm bronsic;
- BPOC;
- Boli buloase;
- Fibroza chistica;
- Pneumonie (asociata cu Stafilococ, Klebsiella, Pseudomonas, Pneumocystis);
- Tuberculoza;
- Tuse convulsiva;
- Fibroza pulmonara idiopatica;
- Embolism pulmonar;
- Sindrom Marfan;
Catamenial: pneumotoraxul ce apare in perioada menstrual; cauza se pare a fi
endometrioza pleurala;
Neonatal: la cei ce necesita ventilatie mecanica sau aspiratia meconiului;

2. Traumatic:
Trauma penetranta;
Trauma contuza +/- fracture costale: accidente rutiere, caderi, agresiuni cu lovire
laterala;
- Iatrogen manevre in ATI/UPU: ventilatie mecanica, cateterizare venoasa centrala,
resuscitare cardiopulmonara, oxigenoterapie hiperbara, biopsie
transbronsica/transtoracica, chirugia gatului, chirurgie/biopsie hepatica.
- Altele: perforatie esofagiana;

Epidemiologie: incidenta pneumotoraxului a crescut o data cu inmultirea manevrelor
invazive realizate in serviciile de urgenta/terapie intensiva; in acelasi timp se observa
scaderea incidentei pneumotoraxului determinat de tuberculoza.

Sex ratio este de 6:1, fiind mai mare la marii fumatori comparativ cu nefumatori.
Frecventa e mai mare la barbatii cu constitutie astenica, cu varsta intre 20-40 ani.
Pneumotoraxul catamenial este foarte rar, mai ales la femeile intre 30-50ani, aparand in
primele 3 zile de menstra si fiind asociat cu defecte ale diafragmului.

Fiziopatologie: pneumotoraxul realizeaza compresia parenchimului pulmonar, cu
reducerea compliantei pulmonare, a volumelor ventilatorii si a capacitatii de difuziune.
Aceste consecinte depend de marimea pneumotoraxului, dar si de conditia plamanului
afectat. Daca aerul intra in spatiul pleural in mod repetat (o data cu inspiratia) si nu are
posibilitate de evacuare, in spatiul pleural se dezvolta o presiune pozitiva determinand
compresia intregului parenchim pulmonar si impingerea mediastinului si a cordului.
Consecinta este insuficienta respiratorie severa asociata cu colaps hemodinamic.
Aceasta situatie se numeste pneumotorax in tensiune si necesita tratament de
decompresiune imediat.

Simptomatologie:
Durere toracica;
Dispnee +/- brutala;
Tuse seaca iritativa;
Ortopnee;
Anxietate;
Dureri epigastrice (rar);
Fatigabilitate;


Examen fizic: primul semn vizibil e insuficienta respiratorie;
Asimetrie si diminuare a expansiunii toracice;
Emfizem subcutanat patognomonic;
Timpanism la percutie;
Abolirea vibratiilor vocale;
Diminuarea/abolirea murmurului vezicular;
Sunete supraadaugate (wheezing, crepitatii);
Rar, pneumomediastin;
Tahipnee, bradipnee (preterminal);
Rezistenta crescuta pentru a realize o asistenta ventilatorie adecvata;
Cianoza;
Tahicardie;
Hipotensiune semn in pneumotoraxul in tensiune!
Puls paradoxal;
Distensia venelor jugulare;
Rar, modificarea socului apexian;
Deviatie traheala;
Modificarea starii de constienta;
Distensie abdominala;

Elemente de gravitate:
Varsta, teren, tare associate;
Detresa respiratorie acuta;
Pneumotorax bilateral;
Tulburari ale starii de constienta: obnubilare pana la coma;
Convulsii;
Colaps, stare de soc;
Stop cardio-circulator;

Diagnostic diferential:
Angina/infarct miocardic acut;
Insuficienta cardiaca congestiva si edem pulmonar acut;
Pleurezie;
Disectie de aorta;
Dureri toracice parietale;
Leziuni diafragmatice;
Perforatie/ruptura esofagiana;
Corpi straini traheali;
Pneumonie;
Tuberculoza;
Pericardita, tamponada cardiaca;
Ce sunt pleureziile? Sunt inflamatii ale foitelor pleurale care acopera plamanul si
cavitatea toracica. Cand acestea se inflameaza, se produce pleurezia.


Diagnostic paraclinic:
Laborator: hipoxie, hipercarbie;
Radiologie: are rolul de confirmare a diagnosticului. Prezenta unei hipertransparente la
nivelul hemitoracelui afectat confirma pneumotoraxul. Pleura visceral se vizualizeaza ca
o umbra lineara asociata uneori cu lipsa de demarcatie a periferiei plamanilor indica
colapsul pulmonar. Pneumotoraxul ocult se vizualizeaza cu pacientul in supinatie ca o
radiotransparenta de-a lungul santului costofrenic.
Se vizualizeaza impingerea mediastinului de partea neafectata.
Tomografia computerizata: nu se foloseste de rutina; diagnostic diferential
pneumotorax-emfizem;

Tratamentul are urmatoarele scopuri:
1. Evacuarea aerului;
2. Reexpansiunea plamanilor;
3. Preventia recurentelor;

Manevre imediate:
Pozitie semisezanda;
Oxigenoterapie pe masca;
Abord venos periferic;
Masurari repetate ale pulsului, TA;
Supraveghere: monitor, EKG, SpO2;
Observatia pacientului: se realizeaza in cazul unui pneumotorax minim (<15% din
hemotorax), fara evidenta persistentei aerului in cavitatea pleurala la examinarile
succesive.

Toracocenteza (simpla aspiratie) se realizeaza in spatiul III pe LMC sau spatiul IV pe
LAA sub anestezie locala. rata de succes este de 55-75%, cu o spitalizare de 2-3 zile.

Pleurostomia se efectueaza in spatiile IV-V pe linia axilara anterioara sub anestezie
locala; dupa disectia tegumentului se disociaza musculatura si se introduce cateterul de
pleurostomie sub ghidaj pe marginea superioara a coastei. Cateterul o data ajuns in
cavitatea pulmonara se scoate trocarul, se clampeaza tubul si se fixeaza la tegument.
Capatul distal al tubului este legat la un sistem steril de drenaj tip Beclaire. Dupa
plasarea tubului de dren se efectueaza o radiografie de control. De obicei drenajul
pleural se mentine cca. 7 zile.

Pneumotoraxul sub tensiune este o urgenta medicala; tratamentul imediat consta in
plasarea unui ac gros in spatiile II-III pe linia medioclaviculara; consecinta este
eliminarea imediata a unui jet de aer.

Tratamentul chirurgical este de preferinta pe cale laparoscopica si se adreseaza
recurentelor; consta in drenaj pleural asociat cu instilarea unui agent sclerozant
(pleurodeza).

Complicatiile ce pot aparea sunt:
stop respirator/cardiac;
hemopneumotorax;
fistula bronhopulmonara;
durere, infectie sau hemoragie la locul de insertie a tubului de dren;

Pneumotoraxul este o afectiune extrem de serioasa care in lipsa diagnosticului si
tratamentului imediat poate conduce la deces.