Anex la ASF nr. .............

Nr. nregistrare autoritate competent

Nr. nregistrare solicitant
..............................
................................
DECLARAIE
referitoare la condiiile igienico-sanitare
Subsemnatul (a), .................., n calitate de ................. al ................, cu sediul n
localitatea ......................., str. .............. nr. ......., sectorul ....., avnd codul fiscal ............,
declar urmtoarele pe propria rspundere, cunoscnd c declaraiile false sunt pedepsite
conform legii:
n sediul din localitatea ..................., str. ..................., sectorul/judeul ..................., se
desfoar activitatea/activitile (cod CAEN) ............................... .
Sunt asigurate urmtoarele:
1. Obiectivul are structura funcional conform Ordinului ministrului sntii nr. ...... (se
enumer spaiile/ncperile, destinaia acestora, suprafaa):
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
2. Posed urmtoarele dotri i echipamente specifice activitii desfurate:
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
3. Dein acordul asociaiei de proprietari i al locatarilor din imediata vecintate, conform
Legii locuinei nr. 114/1996, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare (pentru
obiective aflate n imobile colective): Da/Nu
4. n obiectiv sunt asigurate urmtoarele utiliti:
4.1. ap potabil - n sistem centralizat;
- din surs proprie (pu forat, fntn cu hidrofor, buletin de analiz ap potabil nr. .......
din data ..............
4.2. ap cald: - Da/Nu .................
4.3. canalizare: - racord la sistem public;
- alt sistem de evacuare a apei reziduale menajere.
5. Evacuarea deeurilor menajere se face conform Contractului nr. ....../.... ncheiat cu .....
6. Nr. angajai .........
7. M angajez s respect reglementrile legale n vigoare specifice domeniului meu de
activitate.
Data ..................

Semntura .....................

Anex la ASF nr. .............

Nr. nregistrare autoritate competent
Nr. nregistrare solicitant
..............................
...............................