MINISTERUL SANATATII

DIRECTIA DE SANATATE PUBLICA DAMBOVITA

Targoviste str.T.Vladimirescu nr.15-19 cod 130095
Tel:0245613604, fax:0245611067 e-mail:dspdambovita@dsp.romwest.ro
Cod operator date cu caracter personal nr.12777

Nr.___________/Data_______________

Domnule Director,
Subsemnatul(a)

Dr.___________________________________domiciliat()

n_________________ str._________________________________, nr._______ bl.______, sc.__

ap.______ sector _______telefon____________________________
e-mail ___________________cu

specialitatea

____________________________

competene_____________________ supraspecializri_______________________
codul de paraf ______________, solicit a-mi aproba nscrierea n Registrul Unic al Cabinetelor
Medicale partea a-I-a a: Cabinetului medical individual
___________________________________________,
bl.____,

sc.___,

ap____,cabinet

______

str.______________________

sector_____,

telefon

nr.___,

____________

fax

______________________________cu suprafaa ________mp.

Punct de lucru: str.______________________________, nr._____, bl.___, sc.____ ap___,Cabinet
nr.____________ sector_____, telefon ___________, cu suprafaa ________mp.
Menionez c n cadrul unitii medicale lucreaz_________ medici.
Contratur medic ______________________________________________
Data:

Semntura i parafa:

Anexez alturat:
1.Certificatul de membru eliberat de Colegiul Medicilor/Colegiul Medicilor Dentiti conform Legii 95/2006 din care
s reias specialitatea, competenele, supraspecializrile medicului - copie
2.Certificatul de avizare a cabinetului medical individual eliberat de Colegiul Medicilor - Str. Avram Iancu nr. 1,
sector 1/ Colegiul Medicilor Dentiti Str. Salcmilor nr.5 sector 2 ORIGINAL + copie
3.Dovada ndeplinirii condiiilor minime de spaiu i circuite funcionale n concordan cu serviciile medicale
furnizate pe specialiti, competene, supraspecializri (notificare eliberat de D.S.P-M.B.)
4.Dovada de deinere legal a spaiului (contract de vnzare-cumprare,nchiriere, concesiune, comodat) pe numele
medicului copie
5. Schia cabinetului - copie ;
6. Acceptul vecinilor, asociaiei de proprietari ;