UNIVERSITATEA DE MEDICINASI FARMACIE

,,CAROL DAVILA BUCURESTI

TEZA DE DOCTORAT
DOCTORAND
DR. MIRELA SILVIA IANCU
D
DDe
eef
ffi
iic
cci
iit
ttu
uul
ll d
dde
ee A
AAt
tte
een
nn.
tti
iie
eec
ccu
uu T
TTu
uul
llb
bbu
uur
rr
aar
rri
ii H
HHi
iip
ppe
eer
rrk
kki
iin
nne
eet
tti
iic
cce
ee l
lla
aa C
CCo
oop
ppi
iil
ll
REZUMAT
CONDUCATOR STIINTIFIC
PROF. UNIV. DR. VALERIU POPESCU
BUCURESTI
2007
1
C
CCU
UUP
PPR
RRI
IIN
NNS
SS
P
PPA
AAR
RRT
TTE
EEA
AA G
GGE
EEN
NNE
EER
RRA
AAL
LL
AA
Caractere definitorii si criterii de diagnostic
Tratamentul ADHD la copil .
Terapia nemedicamentoas
.
Terapia medicamentoas
.
Terapia ADHD la copilul mic
.
Farmacoterapia combinat
.
Tratamente alternative controversate
ADHD si adolescenta
P
PPA
AAR
RRT
TTE
EEA
AA S
SSP
PPE
EEC
CCI
IIA
AAL
LL
AA
S
SSE
EEC
CC.
TTI
IIU
UUN
NNE
EEA
AA A
AA
Material si metoda.
Pacienti
.
Metode -Principii de evaluare a diagnosticului de ADHD
-Tehnici de evaluare a diagnosticului de ADHD
-Alte evaluari practicate
-Evaluarea tratamentului
-Metode de evaluare a eficientei tratamentului
-Frecventa evaluarii
Rezultate
.
Importanta ADHD si repartitia cazurilor n perioada de studiu
.
Prezenta cazurilor ADHD n sectia de recuperare
.
Factori demografici ai lotului studiat
.
Factori sociali
.
Diagnosticul de trimitere
.
Factorii de risc pentru ADHD
.
Deficite precoce la copiii cu ADHD
.
Clasificarea cazurilor de ADHD
.
Momentul diagnosticarii cazurilor cu ADHD
.
Afectiuni asociate cu ADHD
.
Tratamentul ADHD n lotul studiat
.
Evolutia ADHD la copiii din lotul studiat
Discutii
S
SSE
EEC
CC.
TTI
IIU
UUN
NNE
EEA
AA B
BB
Material si metoda.
Pacienti
.
Metode -Criteriul de comparatie
-Factorii analizati comparativ
-Evaluarea copiilor
-Prelucrarea datelor
Rezultate
.
Crearea lotului de studiu
.
Grupul de copii exclusi
.
Lotul de studiu n functie de evolutia ADHD
.
Rezultatele analizei factorilor de comparare
.
Factorii cu semnificatie statistic
.
Factorii far
semnificatie statistic
Discutii
S
SSE
EEC
CC.
TTI
IIU
UUN
NNE
EEA
AA C
CC
Ghid pentru parintii copiilor hiperkinetici cu deficit de atentie
C
CCO
OON
NNC
CCL
LLU
UUZ
ZZI
III
II
B
BBI
IIB
BBL
LLI
IIO
OOG
GGR
RRA
AAF
FFI
IIE
EE
2
INTRODUCERE
Tulburarea hiperkinetic
cu deficit de atentie (ADHD) este un subiect care
genereaz
trairi intense si numeroase controverse. Este o afectiune definit
absolut prin
comportament, cu caracteristici care sunt distribuite n mod continuu n mijlocul
populatiei sifar
s
aib
un marker biologic specific. Nu e de mirare c
ADHD reprezint
o provocare pentru copil, familie, educatori, clinicieni, ca si pentru cercetato
ri.
ADHD este un sindrom definit clinic, caracterizat prin limitarea inadecvat
pentru vrst
a atentiei sustinute, asociat
de obicei cu impulsivitate si hiperactivitate.
Are o nalt
prevalent
(7-8% din copii), puternic impact personal si social si deseori este
asociat cu alte tulburari de dezvoltare sau psihiatrice (tulburari de dispozitie
, abuz de
substanta, tulburari antisociale). Genetica joac
un rol important n originea ADHD, dar
si factorii de mediu par a fi importanti n expresia acestui sindrom. Informatiile
despre
ADHD sunt importante pentru pediatru, care deseori joac
un rol central n identificarea,
coordonarea si evaluarea serviciilor de tratament.
Un numar din ce n ce mai mare de adolescenti se adreseaz
pentru diagnosticul
si tratamentul ADHD. Problemele copilului cu ADHD se intensific
exponential n
adolescenta. ADHD persist
la aproximativ 6% din adolescenti si afecteaz
aproape 4%
din adulti.
Medicatia necesar
tratamentului ADHD trebuie vazut
ca parte a abordarii
multimodale care include educatia, consilierea, tratamentul comportamental si
responsabilitatea familiei de-a lungul administrarii medicatiei. Medicatia stimu
lant
ramne nc
prima alegere n tratamentul ADHD. n conditiile n care exist
motive
pentru care aceasta nu poate fi folosita, nestimulantele constituie o alternativ
convenabilasi eficient
la medicatia stimulanta.
Tratamentul multimodal al copiilor si adolescentilor cu ADHD poate fi pe ct de
satisfacator, pe att de mare consumator de timp. Cheia eficientei abordarilor alt
ernative
este comunicarea ntre toate partile implicate n strategia terapeutica, creind strns
e relatii
terapeutice sifacnd ca tratamentul s
devin
optim [1].
SCOPUL LUCRARII
n prima sectiune, lucrarea si propune analiza tulburarii hiperkinetice cu deficit
de atentie la copil, din punctul de vedere al principalelor caracteristici (inci
denta, criterii
socio-demografice, factori legati de sarcinasi nastere, diagnostic, comorbiditat
i,
tratament) pe baza unui grup de copii cu ADHD. Aceast
analiz
permite, n final,
stabilirea particularitatilor specifice tarii noastre legate de aceast
afectiune la copil.
A doua sectiune a lucrarii este un studiu prospectiv efectuat la dou
grupuri de
copii cu ADHD, mpartite n functie de evolutie, la care s-au urmarit 28 de criterii

diferite, n scopul evidentierii factorilor cu valoare predictiv
n evolutia cazurilor.
A treia sectiune este constituit
dintr-o brosur
cu recomandari utile
parintilor copiilor cu ADHD, care explic
indicatiile terapiei comportamentale,
recunoscut
ca eficient
n tratamentul nemedicamentos al ADHD, singur sau asociat
medicatiei.
3
S
SSE
EEC
CC.
TTI
IIU
UUN
NNE
EEA
AA A
AA
P
PPa
aac
cci
iie
een
nn.
tti
iii
ii
Lotul a cuprins 93 de copii aflati n evidenta Sectiei de Recuperare
Neuropsihomotorie a Spitalului Clinic de Copii Dr.Victor Gomoiu, urmariti prospe
ctiv pe
o perioad
medie de 1.6 ani (limite 1-3 ani), n perioada 2004-2006. Analiza s-a efectuat
att separat (pe ani) ct si global. Fiecare lot de pacienti este constituit din caz
uri noi care
s-au alaturat cazurilor mai vechi cunoscute, aflate deja n tratament (figura 1).
Rezultatele
obtinute s-au comparat cu rezultatele analizelor similare din literatura de spec
ialitate.
2003 2004 2005 2006
21 25 28
Lotul de
studiu
93
Cazuri noiCazuri
vechi
19
Figura 1. Structura lotului n functie de ,,vechimea cazurilor
Motivatia alegerii acestei perioade este guvernat
de introducerea relativ trzie,
pe piata farmaceutic
romneasca, a preparatelor specifice destinate tratamentului
ADHD. Primul medicament acceptat oficial n Romnia, un nestimulant, a fost aprobat n

decembrie 2004, deci abia din 2005 pacientii nostri au putut beneficia de el. Al
doilea
medicament, aprobat n iulie 2006, a fost un stimulant, preparat pe baz
de metilfenidat,
cu eliberare lentasi actiune de lung
durata. Acest lucru se va regasi si va influenta
rezultatele analizei tratamentului acestor copii.
M
MMe
eet
tto
ood
dde
ee
Evaluarea pacientului s-a facut pe baza recomandarilor Academiei Americane de
Pediatrie (AAP), urmarind criteriile Manualului de Diagnostic Statistic a Tulbur
arilor
Mentale (DSM-IV) pentru ADHD, datele de la parintii sau ngrijitorii copilului si
(partial) profesori si cele legate de simtomele centrale ale ADHD la scoala, aca
sasi n
diverse situatii sociale.
La toti copiii s-a efectuat examenul fizic si neurologic, interviul si istoricul

medical si familial, s-a observat si s-a masurat comportamentul pe baza DSM-IV s
i
scalelor de evaluare. Pacientii au fost evaluati si psihologic si s-a stabilit c
oeficientul de
inteligent
(QI) si eventualele tulburari comorbide, pe baza criteriilor DSM-IV.
S-au notat nivelul de scolarizare al parintilor, gradul de organizare a familiei
si
statusul socio-economic al acesteia. S-a evaluat eficienta tratamentului, lund n
considerare att simptomele principale ale ADHD ct si celelalte arii de dezvoltare
ale
copilului (socializare, limbaj, autoservire, cognitiva), acolo unde acestea erau
initial
afectate.
Criteriile ADHD conform DSM-IV sunt:
.
debutul simptomelor s
aib
loc nainte de vrsta de 7 ani;
4
.
simptomele s
fie prezente de cel putin 6 luni de zile;
.
simptomele s
fie pervazive sis
se manifeste n cel putin 2 locuri diferite (scoal
sau serviciu si acasa);
.
frecventa si severitatea simptomelor s
fie mai mari dect cele de la copiii cu
acelasi nivel de dezvoltare;
.
simptomele s
determine o afectare semnificativ
a functionalitatii la nivel social,
academic sau ocupational;
.
simptomele s
nu apar
exclusiv n cursul unor afectiuni de dezvoltare, schizofrenie
sau alte psihoze sis
nu se explice mai bine prin alte tulburari mentale (de exemplu
afective, anxioase, de personalitate);
.
copilul tebuie s
prezinte cel putin 6 din criteriile de inatentie si/sau
hiperactivitate/impulsivitate de mai jos (tabelul 1):
Tabelul 1. Criteriile DSM-IV pentru ADHD
INATENTIE (9 itemi)
a. deseori esueaz
n a acorda atentie detaliilor sau face greseli din neatentie la
temele de la scoala, n munc
sau alte activitati
b. deseori are dificultati n sustinerea atentiei la sarcinile date sau la joac
c. deseori nu pare s
asculte cnd i se vorbeste direct
d. deseori nu urmeaz
instructiunile si nu reuseste sa-si termine temele la
scoala, treburile sau ndatoririle la locul de munc
(nedatorndu-se unui
comportament opozitionist sau nentelegerii instructiunilor)
e. deseori are dificultati n organizarea sarcinilor si activitatilor
f. deseori evita, nu i place sau e refractar la angajarea n sarcini care necesit
efort mental sustinut (cum ar fi temele de la scoal
sau de acasa)
g. deseori pierde lucrurile necesare pentru sarcini sau activitati (de exemplu
jucarii, notitele de la scoala, creioane, carti sau unelte)
h. deseori este usor de distras de stimuli externi
i. deseori este uituc n activitatile zilnice
HIPERACTIVITATE (6 itemi)
a. deseori agit
minile sau picioarele sau se rasuceste n scaun
b. deseori paraseste locul n clas
sau n alte situatii n care ar trebui s
stea
asezat
c. deseori umbl
dintr-un loc n altul (ncoace si-ncolo) sau se catar
excesiv
n situatii n care nu este adecvat (la adolescent sau adult poate fi limitat
la
senzatia subiectiv
de neliniste)
d. deseori are dificultati la joac
sau n angajarea n activitati libere n liniste
e. deseori este pe picior de plecare sau actioneaz
ca si cum ar avea un
motor
f. deseori vorbeste excesiv
IMPULSIVITATE (3 itemi)
g. deseori raspunde grabit, nainte de a se termina ntrebarea
h. deseori are dificultati n a-siastepta rndul
i. deseori ntrerupe sau deranjeaz
pe ceilalti (de exemplu, se bag
n
conversatie sau jocuri)
5
R
RRe
eez
zzu
uul
llt
tta
aat
tte
ee
Repartitia pe ani a celor 153 de prezentari (tabelul 2) arat
ousoar
crestere
progresiv
n valoare absoluta, odat
cu cresterea numarului de copii ndrumaticatre
centrul nostru.
Tabelul 2. Repartitia cazurilor de ADHD pe anii de studiu
2004 2005 2006 TOTAL
Pacienti prezentati
Cazuri ADHD
Prevalenta (%)
Cazuri noi
193
40
20.7
21
250
48
19.2
25
255
65
25.4
28
698
153
74
Acest lucru poate fi interpretat att ca indicator al cresterii vigilentei medicil
or
de familie si pediatrilor n recunoasterea manifestarilor clinice ale ADHD, ct si c
a semn
al cresterii incidentei afectiunii, n contextul cresterii progresive n ntreaga lume
a
tulburarilor legate de sanatatea mintala, la copii si adulti.
255
193
Figura 2. Repartitia cazurilor pe
ani de studiu
250
25 28
23 37
19
21
Nr
cazuri
2004 2005 2006
Nr total cazuri
ADHD
Cazuri noi
Cu toate c
numarul cazurilor noi de ADHD creste n valoare absolut
n cei trei
ani (21-25-28), procentul reprezentat de acestea din numarul cazurilor ADHD scad
e
(52.5-52-43). Aceasta nseamn
ca, desi n 2006 numarul total de cazuri cu ADHD este
cel mai mare din cei trei ani de studiu, cresterea numarului total de cazuri cu
ADHD se
6
bazeaz
n principal pe cazurile diagnosticate n anii anteriori (,,vechi) si nu pe cazurile
noi.
Durata n ani a utilizarii serviciilor sectiei de recuperare arat
astfel (figura 3):
3 ani
Figura 3. Durata n ani a
2 ani
prezentei n sectie
1 an
Figura 4. Durata de utilizare a
z
serviciilor medicale dup
tipul
i
si subtipul ADHD
l
e
26
17
2004
12
2005
10
2006
28
0 25 50
Nr copii cu ADHD
Doar 1/3 din pacienti au fost ntlniti n sectie o perioadade 2 ani pentru ca la
sfrsitul anului 2006 doar 1/5 din pacientii anului 2004 samai figureze prezenti.
Acest
lucru este valabil, nsa, pentru toate afectiunile cronice, ori ADHD este o boalac
ronica,
persistnd att n adolescenta(6%) ct si n stadiul de adult (4.4%).
Durata de utilizare a serviciilor sectiei de recuperare neuropsihomotorie (figur
a
4) aratacapacientii cu tipul impur de ADHD au fost prezenti n sectie o perioadade
4 ori
mai mare dect cei cu ADHD pur. Si acest lucru concordacu datele din literatura de

specialitate, stiut fiind catipul de ADHD impur (organic) asociazapatologie subi
acentasi
deficite functionale n mai multe arii, n timp ce ADHD pur prezinta, n principal, nu
mai
componenta neurocomportamentala.
27,7
110,297,487,613,2
0
P I C H/I In
Tipul ADHD Subtipul ADHD
40
80
120
Distributia pe grupe de vrst
n lotul studiat a fost urmatoarea (figurile 5 si
6). Media de vrst
n lot a fost de 6.7 4.1 ani. n aceast
lucrare s-a luat n discutie si
7
grupa 0-3 ani care s-a dovedit a fi cea mai numeroas
(32 de copii), semn c
manifestarile
afectiunii sunt precoce iar parintii le identific
corect. Urmeaz
grupele 4-6 si 7-13 ani,
fiecare cu aproape 1/3 din cazuri. n schimb, categoria 14-17 ani este foarte redu
s
la
lotul studiat (7%).
7
27
Figura 5. Distributia lotului pe
grupe de vrst
0-3 ani
4-6 ani
7-13 ani
14-17 ani
32
27
7%
29%
29%
32%
Procente
Figura 6. Ponderea grupelor
de vrst
n lotul studiat
0-3 ani 4-6 ani 7-13 ani 14-17 ani
Cu alte cuvinte, prescolarii sunt aproape egal reprezentati ca si scolarii. Aces
t
fapt nu ne mira, stiut fiind c
DSM-IV cere ca simptomele centrale ale ADHD s
fie
prezente nainte de vrsta de 7 ani, desi validitatea acestui criteriu (vrsta de debu
t) este
de mult timp pus
sub semnul ntrebarii [2]. Interesant
este proportia foarte mic
de
pacienti peste 14 ani ndrumaticatre centrul nostrum specializat n afectiuni
neuropsihiatrice. Datele din literatur
sunt contradictorii n privinta acestei grupe de
vrsta, cu valori intre 1.5% si 21% [3, 4].
Rappley si colab. [5] identifica, pe baza asigurarilor medicale, 223 copii n
vrst
de 0-3 ani diagnosticati cu ADHD ntr-o perioad
de 15 luni, din care 44% aveau
si alte probleme coexistente iar peste 1 primeau medicatie psihotropa.
Kuschel si colab. [6] gasesc prevalenta ADHD la copiii prescolari (3-6 ani) ntre
2.7 si 9.9%. Mentionez din nou ca, n general, prescolarii ndrumaticatre evaluare c
linic
prezint
simptome mai severe dect cei din comunitate si sunt mai grav afectati.
Pentru vrsta scolara, Scahill si Schwab-Stone [7] stabilesc prevalenta la 5-10%,
dup
ce reevalueaz
19 studii epidemiologice iar Rohde si colab. [8] analizeaz
un grup
de adolescenti din scoal
(12-14 ani) sigasesc c
prevalenta ADHD este de 5.8%.
8
Sex ratio la lotul studiat a fost de 2.7 : 1 (figura 7). Interesant este c
aceste
valori sunt similare cu cele din populatia generala, n timp ce n grupurile clinice
raportul
este mult mai mare, pn
la 10:1 [9].
Fete
27%
Baieti
73%68
2.7 : 1
Figura 7. Repartitia
25
lotului n functie de sex
Repartitia celor trei loturi n functie de sex arat
att predominentabaietilor
fat
de fete ct si raportul baieti:fete similar cu al ntregului lot studiat (figura 8).

47
34
29
18
14 11
cazuri
baieti
Figura 8. Repartitia celor trei
fete
loturi n functie de sex
2004 2005 2006
Pe categorii de vrst
baietii prezint
un vrf la grupele 0-3 si 7-13 ani, n timp
ce fetele sunt mai bine reprezentate la grupa 4-6 ani (figura 9). Cel mai mic nu
mar de
cazuri, la ambele sexe, l prezinta, din nou, grupa de adolescenti.
1
23
16
23
6
11
9
4
cazuri
Figura 9. Repartitia cazurilor
fete n functie de sex si grupe de
baieti
vrst
0-3 ani 4-6 ani 7-13 ani 14-17 ani
9
Legatura ntre deprivarea matern
precoce, institutionalizare si riscul nalt pentru
tulburari psihocomportamentale ulterioare a fost aratat
n mai multe studii [10]. n
grupul nostru, n functie de gradul de organizare a familiei 43 de pacienti din 93
(adic
un procent extrem de mare, de 46.2%) provin din familii dezorganizate (figura 10
).
1
4
4
aband+adoptat
aband+institut
aband+asist mat Figura 10. Principalele cauze
mam
vitreg
de dezorganizare a familiei
par. divortati
par. decedat
par. n strainat
81
12
Cu toate acestea, Rey si colab. [11] nu gasesc vreo relatie ntre calitatea mediul
ui
familial si diagnosticul de ADHD, ci doar pentru tulburarea de conduitasi de opo
zitie
(CD si ODD). Se pare c
mediul familial nu determin
ADHD ci influenteaz
numai
gradul de afectare si evolutia copilului cu ADHD [12], prin numarul mare de conf
licte si
slaba organizare. Gradul de adversitate n familie, nsa, se leag
de subtipul combinat de
ADHD la copil [13].
La grupul studiat au predominat cazurile provenite din familii cu status socioec
onomic
(SSE) bun si mediu, numai 16% din lot avnd SSE slab (figura 11). O posibil
SSE bun
Figura 11. Repartitia cazurilor n
43 (46%)
functie de statusul socio-economic
SSE slab
15 (16%)
SSE mediu
35 (38%)
explicatie ar fi provenienta majoritar urban
a lotului, ceea ce presupune, din start, un
nivel socio-economic mai nalt. Bussing si colab. [14] analizeaz
diferentele ntre
stabilirea necesitatii, cautarea si utilizarea serviciilor speciale pentru copii
i cu ADHD si
constat
c
saracia a prezis rate mai mici de tratament si s-a asociat cu cea mai mare
rezistent
n a beneficia de aceste servicii n ciuda recunoasterii de catre parintia
problemelor de comportament la copil.
Psihopatologia parintilor si conflictele ntre parinti constituie factori de risc
pentru psihopatologia copilului. n acest studiu, antecedentele heredo-colaterale
declarate
de parinti sau notate n documentele copiilor abandonati au fost foarte reduse. Do
ar la 10
cazuri din 92 (10.8%) s-au evidentiat date semnificative n acest sens (tabelul 3)
.
10
Tabelul 3. Antecedentele heredo-colaterale la copiii din lotul studiat
ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE SEMNIFICATIVE
ADHD la tat
(anamnestic, nediagnosticat) si schizofrenie la matusa patern
ADHD la mam
(anamnestic, nediagnosticat)
retard mental -mam
(2 cazuri)
retard mental si ntrziere de limbaj la un unchi si o verisoar
materni
tulburare bipolar
-mam
alcoolism cronic la tat
(2 cazuri) si retard mental si surdomutitate la mam
tulburare bipolar
si depresie atipic
la mam
consangvinitate parinti
ADHD este o afectiune cu o important
component
genetic
[15]. n cazul
lotului studiat, nici unul din parinti nu era diagnosticat anterior cu ADHD, cee
a ce
concord
cu nc
slaba evaluare a afectiunii la adult. De altfel, se stie ca, nu rareori,
parintele este diagnosticat cu ADHD dup
ce copilul sau primeste acelasi diagnostic.
Psihopatologia materna, alaturi de adversitate, n general, clasa social
joasasi conflictele
familiale ar creste riscul pentru ADHD [9] si problemele comportamentale asociat
e
ADHD, cum ar fi ODD si CD [13].
Patologia legat
de sarcinasi nastere a fost prezent
la aproape 1 din copii
(42%). Luate pe categorii, fiecare s-a regasit n medie la 20.4 2.98% copii (figur
a 12).
Problemele din perioada antenatala au fost infectii, sngerari, contractii uterine
dureroase,
disgravidii, hipertensiune arteriala, amenintari de avort, prezentatii pelviene,
s.a. Dintre
factorii de risc analizati se mai numar
nasterea prematur
(PM) (19.5%), greutatea (Gn)
micasi foarte mic
la nastere (.
2500g), scorul Apgar <8 si suferinta perinatal
(fig. 12).
+ PM <2500g <8 +
0%
50%
100%
19% 19% 20% 17% 25%
Figura 12. Patologia legat
de
sarcinasi nastere la lotul
studiat
Sarcinapatologica
VG
Gn
Apgar
Suferintaperinatal
Literatura de specialitate analizeaz
legatura potential
dintre patologia sarcinii
si ADHD. Milberger si colab. [16] au aratat asocierea ntre ADHD si complicatiile
din
sarcina, nastere si perioada neonatala, mai ales a celor care presupun expunere
cronica.
Riscul prematurilor de a dezvolta ulterior ADHD este de peste dou
ori mai mare [17].
Din ce n ce mai mult
literatur
de specialitate se adreseaz
studiului
subtipurilor ADHD la copil. Byun si colab. [18] evalueaz
105 copii ndrumaticatre un
centru specializat pentru ADHD sigasesc subtipul combinat (ADHD-C) ntr-un procent

de 66.7%, subtipul predominant inatent (ADHD-I) la 21% iar subtipul predominant
11
hiperactiv/impulsiv (ADHD-H/I) la doar 1%. Aceasta este ,,ierarhia recunoscut
a
subtipurilor ADHD. La lotul analizat raportul subtipurilor de ADHD a fost de 17:
2:1 n
favoarea celui combinat (figura 13).
5
10 78
0
20
40
60
80
Nr
cazuri
subtipul combinat
Figura 13. Repartitia
cazurilor de ADHD n
subtipul hiperactiv /
functie de subtipuri
impulsiv
subtipul inatent
Si n lotul nostru, subtipul combinat predomin
(84%), dar celelalte subtipuri
sunt mult mai slab reprezentate (10,7% si 5%), o posibil
explicatie fiind selectarea si
ndrumarea catre sectia noastr
n special a copiilor marcati de un grad mare de
hiperactivitate si impulsivitate, comportament mai usor de perceput de catre par
inti sau
doctori.
Analiza lotului n functie de vrsta la momentul diagnosticarii relev
un
maxim pentru vrsta de 3 ani (figura 14), vrsta medie fiind de 5.1 2.9 ani.
Nr
copii
23
17
13
910
7
3 4
1
2
1 1 1 1
Figura 14. Repartitia
cazurilor n functie de
vrsta de diagnosticare
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Vrsta de diagnosticare (ani)
Faptul c
momentul diagnosticului n functie de subtipul ADHD se coreleaz
cu
momentul de debut determinat n studii (ADHD-H/I cel mai precoce, urmat de ADHD-C
si abia mai trziu de ADHD-I [19]) arat
c
diagnosticul la copiii din lot s-a stabilit
relativ repede fat
de momentul aparitiei manifestarilor, ceea ce nseamn
o bun
perceptie a simptomelor de catre parinti/doctori.
ADHD se asociaz
cu o rat
extrem de nalt
de tulburari psihiatrice comorbide
(ntre 50 si 90%), att la pacientul n sine ct si la rudele acestuia [20; 21]. Analiza
lotului
de copii a evidentiat att comorbiditatile psihiatrice dar si alte afectiuni care,
fie stau la
baza ADHD, fie se asociaz
doar cu acesta. Din totalul de 93 de copii 27 prezentau 4
tipuri diferite de comorbiditati psihiatrice (29%) (tabelul 4). Dac
se iau n considerare si
celelalte afectiuni, rezult
un numar mult mai mare de copii afectati, adica 85 (91.4%).
12
NUMAR CAZURI
Tulburare de opozitie (ODD) 24
Tulburare de nvatare 3
Tulburare de conduit
(CD) 3
Ticuri 2
TOTAL 27 (29%)
Tabelul 4. Afectiunile
comorbide ntlnite la
copiii din lot
Celelelate afectiuni asociate sunt, de obicei, rezultatul suferintei din timpul
sarcinii sau perinatale sau sunt boli genetice (retard mental, tulburare de spec
tru autist,
tulburari de limbaj, neuromotorii, epilepsie, traumatisme, meningite). Cercetato
rii au
nceput s
considere ADHD ca posibil
comorbiditate a tulburarii de spectru autist (TSA)
[22], subliniind necesitatea unui diagnostic dual pentru a nu neglija o terapie
posibil
eficient
pentru ADHD [23]. Studiile arat
ntre 50 si 75% ADHD la copiii cu TSA [24;
25]. n acest studiu TSA se regaseste la 23.6% din copii iar retardul mental s-a ntl
nit la
60% din lot. Rezult
c
doar 8 cazuri de ADHD sunt simple, restul de 85 (91.4%)
asociind ntre 1 si 6 afectiuni. Este si efectul preselectiei cazurilor, lotul fii
nd constituit
din copii ndrumaticatre un centru specializat n afectiuni neuropsihiatrice si nu d
e un
grup din populatia generala.
Analiznd cei 93 de copii din punct de vedere al tratamentului urmat pn
n
momentul internarii, constatamc
doar 28 de copii (30%) primiser
medicatie specific
ADHD (figura 15). n schimb, tratamentul medicamentos nespecific (psihostimulantel
e)
100%
75%
50%
25%
0%
28
19
43
Anterior Internare Externare
Figura 15. Ponderea
Far
medicatie ADHD
medicatiei ADHD n lotul
Medicatie ADHD
studiat la trei momente
diferite
au fost folosite pe scar
larg
(61.3%). Un motiv este numarul mare de cazuri care se
nsotesc de retard mental si dificultati de nvatare n grade variate. Aceste neurotro
fice, n
majoritatea lor preparate naturale, sunt considerate inofensive, iar efectul pla
cebo le
dubleaz
actiunea neurotrofic
[26]. Ele nu au, nsa, indicatie special
n terapia ADHD.
Se constat
cresterea numarului de cazuri tratate medicamentos (43 la externare
fat
de 19 la momentul internarii). Mai multi factori ar putea explica acest lucru. n
primul rnd, (1)autorizarea si n tara noastr
a preparatelor medicamentoase specifice
ADHD si disponibilitatea acestora, (2)experienta dobndit
n timp de medici n aceast
afectiune si, implicit, siguranta n prescrierea medicatiei specifice, (3)numarul
progresiv
crescnd al cazurilor nou diagnosticate, (4)acceptarea mai usoar
de catre parintia
13
tratamentului medicamentos, rezultat si al informarii populatiei prin mass-media
n
legatur
cu ADHD la copil.
Medicatia ADHD la momentul externarii n functie de subtipul ADHD (figura
16) arat
utilizarea predominant a atomoxetinei. Astfel, n ADHD subtipul combinat, care
0
5
10
15
Nr
cazuri
Figura 16. Distributia
cazurilor dup
subtipul
ADHD si tratament
A R L CZ H T Z V BZ
A+
R
A+
CZ
R+
CZ
R+
V
R+
L
In
H/I
C
2
3
10
0
1
5
0
0
3
0
1
2
0
0
2
0
0
1
0
0
1
0
0
1
0
0
1
0
0
5
0
0
1
0
0
2
0
0
1
0
0
1
(vezi si tabel 6)
reprezint
majoritatea (83%), medicatia s-a recomandat la 36 de pacienti, adic
46% din
cele 78 de cazuri. Atomoxetina s-a utilizat la 16 din acestia (44%), att n monoter
apie
(10 cazuri) ct si n combinatie cu risperidona (5 cazuri) si carbamazepin
(1 caz).
Risperidona s-a recomandat la 14 cazuri (38%), n monoterapie la 5 pacienti si n
combinatie cu atomoxetin
(5 cazuri), carbamazepin
(2 cazuri), valproat si
levomepromazin
(cte 1 caz).
Aceleasi optiuni medicamentoase si aceeasi ierarhie s-a pastrat si n cazul
celorlalte 2 subtipuri de ADHD (predominant hiperactiv/impulsiv si inatent). Un
singur
caz din subtipul predominant inatent nu este tratat medicamentos.
Analiza tratamentului n functie de tipul ADHD arat
rezultate similare
(figura 17). Sunt tratati 41% din cei cu ADHD pur si 48% din cei cu ADHD impur.
0
5
10
15
Nr
cazuri
Figura 17. Distributia
cazurilor dup
tipul
ADHD si tratament
A R L CZ H T Z V BZ
A+
R
A+
CZ
R+
CZ
R+
V
R+
L
Pur
Impur
8
7
0
6
0
3
1
2
0
2
0
1
0
1
0
1
0
1
1
4
0
1
0
2
0
1
0
1
14
Din punct de vedere al medicatiei utilizate, copiii cu ADHD pur au primit n
principal atomoxetin
(8 din cele 10 cazuri tratate), carbamazepin
(1 caz) si asociere
ntre atomoxetinasi risperidon
(1 caz). La cei cu ADHD impur, risperidona s-a prescris
la 14 copii iar atomoxetina la 12 copii. 4 copii au primit o combinatie ntre cele
2
medicamente.
Analiza se extinde la tipul medicatiei folosite la internare versus externare.
Astfel, pe lng
diferentele cantitative se remarcasi modificari ale tipului de medicatie
prescris
(figura 18). Cele mai spectaculoase schimbari se petrec cu atomoxetina, care
15
21
14
4
6
1
6Nr
cazuri
internare
externare Figura 18. Medicatia la
internare vs. extrenare
trece de pe ultimul loc pe primul, si risperidona care si dubleaz
utilizarea. Singura,
tioridazina pierde teren n favoarea celorlalte. Aceste schimbari reflect
tendinta de
aliniere la recomandarile internationale, utiliznd medicatia specific
pentru ADHD n
dauna celor folosite anterior de 2005, n principal antipsihotice tipice. Creste,
totusi, si
utilizarea antipsihoticelor atipice pentru casi numarul de copii din lot cu tulb
urare din
spectrul autist creste.
Tabelul 5. Date comparative legate de tratamentul ADHD la internare si externare

INTERNARE EXTERNARE
Numar de copii tratati
(% din lot)
19
(20)
43
(46)
Tip de tratament
Monoterapie
(% din total tratati)
Combinatie
16
(84)
3
33
(76)
10
Clase terapeutice utilizate 3 4
Grupe de vrst
-prescolari
-scolari
(raport prescolari:scolari)
12
7
(1,7:1)
22
21
(1:1)
Numarul de copii aflati n tratament la momentul externarii fat
de cel al
internarii difer
semnificativ (p0.001) n favoarea externarii (tabelul 5). n schimb, tipul
de tratament folosit (monoterapie/combinatie medicamentoasa) si repartitia pe gr
upe de
vrst
a medicatiei sunt lipsite de semnificatie statistic
n diferentierea grupurilor.
15
La externare creste numarul de copii tratati cu combinatii de medicamente fat
de internare (10 fat
de 3), cea mai folosit
asociere fiind cea dintre atomoxetinasi
risperidona, ntlnit
la 5 din cele 10 cazuri. n cazul acestor copii numarul mare de
cazuri cu TSA si ADHD precum si prezenta agresivitatii, au impus asocierea cte un
ui
medicament pentru fiecare afectiune.
Se remarc
cresteri semnificative n prescrierea atomoxetinei si risperidonei
(tabelul 6).
MEDICATIE INTERNARE EXTERNARE
Atomoxetina (A) 1 21
Risperidona (R) 6 15
Carbamazepina (CZ) 4 6
Tioridazina (T) 4 1
Levomepromazina L) 3 4
Haloperidol (H) 1 2
Zuclopentixol (Z) 2 1
Valproat (V) 1 2
Bromazepam (BZ) -1
Tabelul 6. Prescriptiile
medicatiei ADHD la
internare vs. externare
Analiza claselor de medicamente folosite arat
c
la externare prescriptiile au
crescut ca numar, fapt valabil pentru toate tipurile de medicatie. Numarul total
de copii
care primeau tratament la externare este de 2.2 ori mai mare ca la internare. S-
au dublat
cazurile tratate n monoterapie si cazurile de prescolari si s-au triplat combinat
iile de
medicamente si cazurile de scolari. Au crescut de 20 de ori prescriptiile de ato
moxetina,
de 2.5 ori cele de risperidona, de 1.5 ori ortotimizantele si antipsihoticele (f
igura 19).
1
16
5
Nrcazuri
23
Nestimulante
21 Antipsihotice
Ortotimizante
Benzodiazepine
8
Figura 19. Comparatia
prescriptiilor
medicamentoase la externare
1 vs. internare
Internare Externare
n ciuda cresterii utilizarii nestimulantelor ca principal tratament, antipsihotic
ele
ocup
totusi principalul loc n terapia copiilor din acest lot, relatie direct
cu tulburarile
psihiatrice coexistente.
16
S
SSE
EEC
CC.
TTI
IIU
UUN
NNE
EEA
AA B
BB
Ca urmare a Studiului Tratamentului Multimodal la copiii cu ADHD (MTA),
analiza datelor a identificat variabile care definesc subgrupuri cu raspuns dife
rit la
tratament, denumite moderatori si factori care intervin n cursul tratamentului si
care
explic
diferenta de raspuns, denumiti mediatori [27, 28] (tabelul 7). De aceea, n a 2-a
sectiune a partii speciale mi-am propus s
analizez semnificatia factorilor care ar putea
justifica evolutia diferit
a cazurilor de ADHD.
Tabelul 7. Moderatorii si mediatorii implicati n evolutia ADHD
MODERATORI MEDIATORI
.
tulburarea anxioas
comorbid
.
severitatea ADHD
.
simptomatologia depresiv
parental
.
nivelul de inteligent
.
rasa
complianta la tratament
medicatia din tratamentul din comunitate
disciplina parental
ineficient
sau negativ
P
PPa
aac
cci
iie
een
nn.
tti
iii
ii
Au fost analizati cei 93 de copii diagnosticati cu ADHD n prima sectiune a
partii speciale a lucrarii, la care datele demografice, legate de sarcinasi nast
ere, ca si
relatiile despre tratamentele anterioare sau prezente au fost obtinute prin inte
rviu cu
parintii. Datele despre patologia coexistent
ADHD s-au obtinut din analiza
antecedentelor personale patologice ale copilului relatate de parinti sau dovedi
te prin
documente medicale. La o parte din copiii abandonati (institutionalizati sau cre
scuti de
asistenti maternali) datele sunt incomplete, ceea ce face ca acestia s
fie exclusi din
loturile analizate la unii parametri.
M
MMe
eet
tto
ood
dde
ee
Pacientii au fost repartizati n dou
grupuri n functie de evolutia nefavorabil
(n=30) sau favorabil
(n=42) a bolii si s-a facut analiza comparativ
a factorilor, grupati
n 7 clase dup
forma de boala, perioada petrecut
n sectia de recuperare, factori sociodemografici,
statusul familial, factori de risc legati de sarcinasi nastere, afectiunile
asociate cu ADHD si factori legati de tratament. Au fost analizati 28 de factori
:
1 -tipul ADHD (pur/impur)
2 -subtipul ADHD (combinat, hiperactiv/impulsiv, inatent)
3 -categorii de vrst
4 -vrsta la momentul diagnosticarii (medie si pe categorii)
5 -perioada medie de utilizare a serviciilor sectiei de recuperare
6 -cazurile prezentate si n 2003
7 -sexul pacientului
8 -mediul de provenient
9 -gradul de organizare al familiei
10 -nivelul de educatie alparintilor
11 -statusul socio-economic al familiei
12 -antecedentele heredo-colaterale semnificative
13 -evolutia sarcinii
17
14 -vrsta gestational
15 -greutatea la nastere
16 -scorul Apgar
17 -suferinta la nastere a copilului
18 -gradul de asociere a factorilor de risc ante-si perinatali
19 -ntrzierea n dezvoltarea motorie n primul an de viat
20 -ntrzierea n aparitia si dezvoltarea limbajului
21 -asocierea ntrzierii de limbaj cu cea motorie
22 -afectiunile asociate cu ADHD
23 -gradul de asociere a altor afectiuni
24 -tratamentul anterior prezentarii (categorii de medicamente)
25 -tratamentul anterior (nemedicamentos, medicamentos si/sau combinat)
26 -medicatia la internare (simpla/combinata)
27 -medicatia la externare
28 -tratamentul medicamentos anterior, la internare si la externare
Analiza comparativ
a acestor factori a utilizat drept criteriu tipul evolutiei
cazului, respectiv favorabil sau nefavorabil (figura 20).
Evolutia nefavorabil
a fost definit
ca absenta progreselor sau agravarea
comportamentului fat
de momentul initial al evaluarii copilului, cuantificate prin punctaj
identic sau mai mare pe scala de evaluare.
Evolutia favorabil
a fost definit
prin ameliorarea comportamentului copilului,
att n sectia de recuperare ct si acasa, att a simptomelor principale ale ADHD
(hiperactivitate, impulsivitate si deficit de atentie) ct si a celorlalte deficit
e existente n
asociere cu ADHD, acolo unde era cazul.
Datele obtinute au fost analizate statistic prin testul Chi patrat, considernd
pragul de semnificatie la p<0.05. Numai pentru un singur factor, perioada medie
de
utilizare a serviciilor sectiei de recuperare, s-a folosit t test.
25
20
Nr cazuri 15 Figura 20. Evolutia
(n=72) 10 cazurilor de ADHD
5
0
R
RRe
eez
zzu
uul
llt
tta
aat
tte
ee
Astfel, lotul final cuprinde 72 de copii care, n functie de tipul de evolutie,
formeaz
2 grupuri, fiecare cu 2 subgrupuri, ca n diagrama de mai jos (figura 21).
Rezultatele arat
c
din cei 28 de factori analizati doar 7 au avut semnificatie
statistic
n prezicerea evolutiei ADHD (p<0.05), restul, desifar
relevant
statistica,
fiind importanti n dezvaluirea tendintelor la nivelul celor dou
grupuri (tabelul 8).
Ameliorareusoara29%
Ameliorarebuna29%
Stationare
35%
7%
Agravare
Evolutie favorabilaEvolutie nefavorabila
18
Figura 21.
Diagrama
lotului
analizat n
functie de
Lotul
Lotul initial (n=93)
evolutie
Evolutie favorabila(n=42)
-usor favorabila(n=21)
-net favorabila(n=21)
final
(n=72)
Exclusi
21 copii
Evolutie nefavorabila(n=30)
-agravare (n=5)
-stationar (n=25)
1. Tipul ADHD (pur vs. impur)
Predominenta cazurilor de ADHD impur fat
de cel pur prezice evolutia
nefavorabil
a cazului (p<0.05). Aceasta se datoreaz
faptului c
formele impure asociaz
si alte afectiuni neuropsihomotorii, care schimb
evolutia ADHD [29]. Tipul impur
predomin
n ambele grupuri studiate (figura 22) dar este extrem de mare n cel cu
evolutie nefavorabil
(96.6% fat
de 69.1% n grupul cu evolutie favorabila)
Tabelul 8. Valorile procentuale ale factorilor semnificativi statistic
Factorii cu semnificatie
statistic
Valoarea la cele dou
grupuri
Evol nefav Evol fav
Valoarea p
Tipul ADHD (%)
-pur
-impur
3.33
96.6
30.9
69.1
0.01
Statusul socio-economic (%)
-bun + mediu
-slab
80
20
95.2
4.76
0.05
(ntre bun +
mediu vs. slab)
ntrzierea n dezvoltarea
motorie n primul an
de viat
(%)
44.8 17 <0.05
Asocierea ntrzierii de limbaj
cu cea motorie (%) 44.8 14.6 <0.01
Asocierea ADHD (%) cu:
-retard mental
.
liminar
.
usor
.
mediu
.
sever
-ntrziere de limbaj
86.6
3.84
19.2
50
26.9
96.6
78.5
27.2
30.3
27.2
15.1
73.8
<0.05
(ntre liminar +
usor vs. mediu +
sever)
<0.05
Numarul de afectiuni asociate
(media) 3.3 2.3 <0.05
Medicatia la externare (%)
Nestimulante (atomoxetina) 25 65 <0.05
19
2. Statusul socio-economic al familiei
Studii prospective efectuate cu copii cu ADHD au demonstrat c
dezavantajele
sociale, inclusiv saracia si statusul socio-economic scazut au prezis persistent
a
simptomelor ADHD n adolescent
[30; 31].
Rezultatele studiului concord
cu datele din literatura, proportia cazurilor
provenind din familii cu status socio-economic slab fiind de 4 ori mai mare la g
rupul cu
evolutie nefavorabila, fat
de cel cu evolutie favorabil
(20% vs. 4.76%) (figura 22).
100
75
ADHD
SSE
impur
bun+mediu
ADHD pur SSE slab
Cazuri
(
%
)
Figura 22. Proportia
ADHD impur si a SSE
50
slab la cele dou
grupuri
25
0
Evol nefav Evol fav Evol nefav Evol fav
3. ntrzierea n dezvoltarea motorie din primul an de viat
n acest studiu, exist
o asociere semnificativ
statistic ntre deficitul motor
precoce si evolutia nefavorabil
a ADHD, procentul de cazuri fiind de 44.8% la primul
grup fat
de 17% n grupul cu evolutie favorabil
(figura 23). n literatura de specialitate
nu am gasit cercetari asupra importantei prezentei deficitului motor nc
din primul an de
viat
n prezicerea evolutiei ulterioare a ADHD, dar ideea abilitatii motorii reduse la
pacientii cu ADHD este sustinut
[32].
100%
Evol nefav(n=29) Evol fav(n=41)
45
45
10
61
2.5
14.5
22
Figura 23. Comparatia
75%
Normali
celor dou
grupuri dupa
Ambele
Cazuri
(
%
50%
ntrz motorie prezenta deficitelor
ntrz limbaj
precoce motorii si de
25%
limbaj
0%
4. Asocierea ntrzierii n aparitia si dezvoltarea limbajului cu cea motorie
din primul an de viat
Aceast
situatie s-a ntlnit la 44.8% din copiii grupului cu evolutie nefavorabil
fat
de doar 14.6% la copiii cu evolutie favorabil
a afectiunii. Karatekin si colab. [33] au
efectuat un studiu preliminar n care au evaluat retrospectiv istoricul de dezvolt
are la
20
Cazuri
(
%
)
copiii cu ADHD. Acestia au raportat mai multe probleme legate de nvatare si de o
serie
de abilitati motorii, n timp ce parintii au raportat mai mult problemele n dezvolt
area
limbajului. Rezultatele analizei indic
faptul c
studii ulterioare asupra acestor arii de
dezvoltare pot aduce clarificari n psihopatologia developmental
a copilului cu ADHD.
5. Medicatia la externare
Medicatia la externare poate face parte din factorii amintiti mai sus, care inte
rvin
n cursul tratamentului si care explic
diferenta de raspuns, denumiti mediatori. n fiecare
grup sunt tratate aproximativ 1 din cazuri. Variantele cu tratament simplu sau c
ombinat
nu par s
influenteze evolutia cazului. n schimb, tratamentul cu atomoxetin
n proportie
de 2.6 ori mai mare n grupul cu evolutie favorabil
(65% fat
de 25%) pare a influenta
pozitiv evolutia bolii, fapt confirmat si de studiile publicate n literatur
(figura 24).
Atomoxetina pare a fi eficientasi la pacientii cu ADHD si afectiuni asociate, cu
m ar fi
tulburarea de spectru autist [34; 35; 36], ceea ce i ntareste semnificatia legat
de
eficienta.
80
60
Figura 24. Ponderea
Nestimulante
claselor de medicamente
Neuroleptice
40
Ortotimizante la momentul externarii
Benzodiazepine
la cele dou
loturi
20
0
25
68
31
6
65
50
10
Evol nefav (n=16) Evol fav (n=20)
6. Asocierea ADHD cu alte afectiuni
nc
de la nceputul anilor 90, Biederman si colab. [37] aratau cum copiii cu
ADHD au, n general, o rat
mai mare de asociere de comorbiditati fat
de cei far
ADHD, efectele acestora fiind clare: cresc severitatea bolii si scad efectul tra
tamentului
[38; 39].
n studiul de fata, din cele 12 tipuri de afectiuni ntlnite la copiii analizati, doa
r
2 au avut relevant
statistic
n prezicerea evolutiei nefavorabile: retardul mental si
ntrzierea de limbaj.
Retardul mental s-a ntlnit la peste 3/4 din grupul cu evolutie nefavorabil
(86.6%) si aproape toti copiii din acest grup (96%) aveau ntrziere de limbaj, un p
rocent
mare asociind ambele afectiuni.
Studiul Tratamentului Multimodal [40] a dus la concluzia c
determinarea
nivelului cognitiv poate deveni un instrument eficient de evaluare a raspunsului
la
stimulante. Se pare c
este nevoie de un QI de cel putin 45 pentru un efect favorabil la
tratament, proportia de copii cu QI scazut care au raspuns la tratamentul ADHD f
iind
doar de 44% [41].
Un grup de cercetatori din Suedia [42] arat
c
62% din copiii diagnosticati cu
ntrziere de limbaj la vrsta de 30 de luni prezentau la vrsta de 7 ani o afectiune
21
neuropsihiatric
major
(autism, sindrom Asperger, ADHD) sau o combinatie ntre
acestea, facndu-i pe autori s
trag
concluzia c
ntrzierea de limbaj la vrst
mai mic
de 30 de luni aduce un risc foarte mare pentru tulburare din spectrul autist, AD
HD sau
ambele, la vrsta de 7 ani.
n studiul nostru ntrzierea de limbaj s-a ntlnit la 96.6% n grupul cu evolutie
nefavorabil
fat
de 73.8% la celalalt grup.
7. Numarul de afectiuni asociate ADHD s-a dovedit a fi semnificativ statistic
n prezicerea evolutiei ADHD. Cu ct copilul asociaz
o patologie mai variat
alaturi de
ADHD, tratamentul specific acestuia din urm
are sanse mai mici de ameliorare a
afectiunii. n acest sens pledeazasi rezultatele studiului efectuat de Crawford si
colab.
[43].
n studiul de fat
a existat 1 caz cu pn
la 6 afectiuni asociate, acesta facnd
parte, desigur, din grupul cu evolutie nefavorabila. n grupul cu evolutie favorab
ila,
maximum de asocieri a fost de 4 afectiuni, si aceasta s-a ntlnit la 4 din 30 de ca
zuri. n
medie, 3.3 afectiuni/copil s-au asociat la ADHD n grupul cu evolutie nefavorabila
, fat
de doar 2.3 afectiuni/copil la cei cu evolutie favorabila, diferent
semnificativ
statistic
(p<0.05).
O serie de alti factori, nsa, s-au dovedit nesemnificativi din punct de vedere
statistic n diferentierea celor dou
grupuri. Este nevoie de o evaluare la un grup mai
mare de pacienti si, eventual, pe o durat
mai lung
de urmarire. Cu toate acestea, analiza
acestor factori a avut rolul de a dezvalui tendintele de evolutie ale celor dou
grupuri.
.
Surprinzator, dintre acestia fac parte si nivelul de educatie al parintilor si
gradul de organizare a familiei care ne-am astepta s
influenteze, la fel ca nivelul socioeconomic,
evolutia cazurilor de ADHD.
.
n studiul de fat
nici unul din factorii legati de sarcinasi nastere nu a
influentat semnificativ evolutia afectiunii. Astfel, vrsta gestationala, greutate
a la nastere,
scorul Apgar, nu s-au corelat semnificativ statistic cu evolutia nefavorabila.
.
Vrsta medie a pacientilor, ca si vrsta medie la momentul diagnosticarii sunt
similare la cele dou
grupuri, cea din urm
fiind usor mai scazut
dect prima.
Precocitatea diagnosticului de ADHD nu este influentat
de existenta altor patologii
asociate ADHD.
.
Desi copiii cu evolutie nefavorabil
au avut mai multe afectiuni asociate cu
ADHD/copil, tipul acestor afectiuni nu a diferit semnificativ la grupul cu evolu
tie
nefavorabil
fat
de cel cu evolutie buna.
.
Cu exceptia atomoxetinei, celelalte medicatii urmate de copii, indiferent de
momentul n care au fost aplicate (anterior internarii, la internare sau la extern
are) sau de
tipul acestora, nu au relevat diferente semnificative ntre cele dou
grupuri.
.
Prezenta antecedentelor heredo-colaterale sia istoricului familial nu a
influentat evolutia ADHD la copiii din acest studiu, spre deosebire de unele stu
dii din
literatura, posibil ca urmare a sub-diagnosticarii patologiei psihiatrice la adu
lti n tara
noastra, consecint
a unei adresabilitati reduse catre specialist.
22
C
CCO
OON
NNC
CCL
LLU
UUZ
ZZI
III
II
>
ADHD (tulburarea hiperkinetic
cu deficit de atentie) este o tulburare
neurocomportamental
cronic
cu nalt
prevalent
care afecteaz
n principal copiii (1012%),
cu posibilitatea de a persista att la adolescent (6%), ct si la adult (4%).
>
Studiul s-a efectuat pe un lot de de 93 de copii ndrumaticatre un centru de
specialitate n afectiuni neuropsihomotorii, ceea ce explic
prevalenta crescut
a ADHD
n aceast
populatie (n medie 21.8%) si proportia mare a cazurilor de ADHD asociat cu
alte afectiuni (91.4%), n principal ntrzierea de limbaj, retardul mental si tulbura
rea de
spectru autist.
>
Numarul de cazuri noi evaluate n fiecare an n centru a avut o evolutie
crescatoare, rezultat probabil att al cresterii vigilentei medicilor n recunoaster
ea
afectiunii, ct si, posibil, al incidentei bolii, n contextul cresterii progresive n
ntreaga
lume a tulburarilor de sanatate mintal
la copii.
>
Raportul cazurilor de ADHD din lot n functie de subtipuri a confirmat
predominenta subtipului combinat. n mod particular, acesta este urmat de subtipul

hiperactiv/impulsiv (si nu de cel inatent, ca n literatura), consecinta, probabil
, a
recunoasterii mai facile a acestor simptome dect a celor de inatentie.
>
Compararea copiilor cu ADHD n functie de evolutia bolii sub tratament a
relevat urmatorii factori asociati semnificativ cu o evolutie favorabila: tipul
de ADHD
pur, statusul socio-economic mediu/bun, absenta ntrzierii n dezvoltarea motorie sau
/si
de limbaj n primul an de viata, absenta retardului mental sau al ntrzierii de limba
j,
numar redus de afectiuni concomitente si tratamentul cu atomoxetina.
>
Studiul evidentiaz
utilizarea cu preponderent
a nestimulantelor si
psihostimulantelor n tratamentul ADHD la copiii din lotul studiat. Introducerea r
ecent
n arsenalul terapeutic a medicatiei stimulante specifice ADHD deschide noi perspe
ctive
terapeutice n aceast
afectiune la copil.
>
Terapia comportamentala, initiat
n servicii de specialitate si aplicat
ulterior
de catre parinti, ramne un element de baz
al abordarii copilului cu ADHD. Ghidul
pentru parintii copiilor hiperkinetici cu deficit de atentie pe care l-am propus
n cadrul
acestei lucrari se poate dovedi o metod
comprehensibil
de instruire a parintilor n
tehnici simple si utile de terapie comportamentala.
>
Deoarece ADHD este o afectiune cronica, cu multiple consecinte sociale,
economice, medicale si n plan academic, att pentru pacient ct si pentru familia sa,
se
impune continuarea studiilor despre epidemiologia si caracteristicile ADHD la po
pulatia
pediatric
din Romnia.
23
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1.
Popescu V. Copilul cu sindrom THADA (ADHD). n Popescu V (ed): Algoritm diagnostic
si
terapeutic n pediatrie. Ed. Medical
Amaltea, Bucuresti. 2003; 40: 464-467.
2.
Barkley RA, Biederman J. Toward a broader definition of the age-of-onset criteri
on for attention-
deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997; 36(9):
1204-10.
3.
Pineda DA, Lopera F, Henao GC, et al. Confirmation of the high prevalence of att
ention deficit
disorder in a Colombian community. Rev Neurol. 2001; 32(3):217-22.
4.
Cuffe SP, McKeown RE, Jackson KL, et al. Prevalence of attention-deficit/hyperac
tivity disorder in a
community sample of older adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001;
40(9):1037-44.
5.
Rappley MD, Mullan PB, Alvarez FJ, et al. Diagnosis of attention-deficit/hyperac
tivity disorder and
use of psychotropic medication in very young children. Arch Pediatr Adolesc Med.
1999;
153(10):1039-45.
6.
Kuschel A, Stnder D, Bertram H, et al. The prevalence of ADHD and attention probl
ems in
preschool-aged children. A comparison of two diagnostic instruments. Z Kinder Ju
gendpsychiatr
Psychother. 2006; 34(4):275-84.
7.
Scahill L, Schwab-Stone M. Epidemiology of ADHD in school-age children. Child Ad
olesc Psychiatr
Clin N Am. 2000; 9(3):541-55, vii
8.
Rohde LA, Biederman J, Busnello EA, et al. ADHD in a school sample of Brazilian
adolescents: a
study of prevalence, comorbid conditions, and impairments. J Am Acad Child Adole
sc Psychiatry.
1999; 38(6):716-22.
9.
Biederman J, Faraone SV, Monuteaux MC. Differential effect of environmental adve
rsity by gender:
Rutter's index of adversity in a group of boys and girls with and without ADHD.
Am J Psychiatry.
2002; 159(9):1556-62.
10. Ntzel J, Schmid M, Goldbeck L, et al. Psychiatric support for children and ad
olescents in residential
care in a German sample. Prax Kinderpsychol Kinderpsychiatr. 2005; 54(8):627-44.

11. Rey JM, Walter G, Plapp JM, et al. Family environment in attention deficit h
yperactivity, oppositional
defiant and conduct disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2000; 34(3):453-7.
12. Pressman LJ,
Loo SK, Carpenter EM, et al. Relationship of family environment and parental
psychiatric diagnosis to impairment in ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
2006;
45(3):346-54.
13. Counts CA, Nigg JT, Stawicki JA, et al. Family adversity in DSM-IV ADHD comb
ined and inattentive
subtypes and associated disruptive behavior problems. J Am Acad Child Adolesc Ps
ychiatry. 2005;
44(7):690-8.
14. Bussing R, Zima BT, Gary FA, et al. Barriers to detection, help-seeking, and
service use for children
with ADHD symptoms. J Behav Health Serv Res. 2003; 30(2):176-89.
24
15. Biederman J, Faraone SV. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet. 2
005; 366(9481):237-48.
16. Milberger S,
Biederman J, Faraone SV, et al. Pregnancy, delivery and infancy complications an
d
attention deficit hyperactivity disorder: issues of gene-environment interaction
. Biol Psychiatry. 1997;
41(1):65-75.
17. Bhutta AT, Cleves MA, Casey PH, et al. Cognitive and behavioral outcomes of
school-aged children
who were born preterm: A meta-analysis. JAMA 2002;288:728-737.
18. Byun H,
Yang J, Lee M, et al. Psychiatric comorbidity in Korean children and adolescents
with
attention-deficit hyperactivity disorder: psychopathology according to subtype.
Yonsei Med J. 2006;
47(1):113-21.
19. Applegate B, Lahey BB, Hart EL, et al. Validity of age-of-onset criterion fo
r ADHD: A report from
the DSM-IV field trials. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36:1211-1221.
20. Spencer T, Biederman J, Wilens T. Attention-deficit/hyperactivity disorder a
nd comorbidity. Pediatr
Clin North Am. 1999;46:915-927, vii.
21. Wilens TE, Biederman J, Brown S, et al. Psychiatric comorbidity and function
ing in clinically referred
preschool children and school-age youths with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psyc
hiatry. 2002;
41(3):262-8.
22. Frazier JA, Biederman J, Bellordre CA, et al. Should the diagnosis of attent
ion-deficit/hyperactivity
disorder be considered in children with pervasive devlopmental disorder? J Atten
tion Disord.
2001;4:203-211.
23. Holtmann M,
Bolte S, Poustka F. Attention deficit hyperactivity disorder symptoms in pervasi
ve
developmental disorders: association with autistic behavior domains and coexisti
ng psychopathology.
Psychopathology. 2007; 40(3):172-7.
24. Lecavalier
L. Behavioral and emotional problems in young people with pervasive developmenta
l
disorders: relative prevalence, effects of subject characteristics, and empirica
l classification. J Autism
Dev Disord. 2006;36:1101-1114.
25. Sturm H, Fernell E, Gillberg C. Autism spectrum disorders in children with n
ormal intellectual levels:
associated impairments and subgroups. Dev Med Child Neurol. 2004;46:444-447.
26. Dobrescu I. Actualitati in psihofarmacologia copilului si adolescentului. Gh
id practic. Ed. Medicala
Amaltea, Bucuresti. 2004.
27. Owens EB, Hinshaw SP, Kraemer HC, et al. Which treatment for whom for ADHD?
Moderators of
treatment response in the MTA. J Consult Clin Psychol. 2003; 71(3):540-52.
28. Hinshaw SP. Moderators and mediators of treatment outcome for youth with ADH
D: understanding
for whom and how interventions work. Ambul Pediatr. 2007; 7(1 Suppl):91-100.
29. Revol O, Fourneret P. [Diagnostic approach in hyperkinetic children]. Rev Pr
at. 2002; 52(18):1988-93.
30. Biederman J, Faraone S, Milberger S, et al. Predictors of persistence and re
mission of ADHD into
adolescence: Results from a four-year prospective follow-up study. J Am Acad Chi
ld Adolesc
Psychiatry 1996; 35:343-351.
25
31. Feehan M, McGee R, Williams SM, et al: Models of adolescent psychopathology.
Childhood risk and
the transition to adulthood. J Am Acad Adolesc Psychiatry 1995; 34:670-679.
32. Pitcher TM, Piek JP, Hay DA.
Fine and gross motor ability in males with ADHD. Dev Med Child
Neurol. 2003; 45(8):525-35.
33. Karatekin C, Markiewicz SW, Siegel MA.
A preliminary study of motor problems in children with
attention-deficit/ Percept Mot Skills. 2003; 97(3 Pt 2):1267-80.
34. Troost PW, Steenhuis MP, Tuynman-Qua HG, et al. Atomoxetine for attention-de
ficit/hyperactivity
disorder symptoms in children with pervasive developmental disorders: a pilot st
udy. J Child Adolesc
Psychopharmacol. 2006; 16(5):611-9.
35. Posey DJ, Wiegand RE, Wilkerson J, et al. Open-label atomoxetine for attenti
on-deficit/ hyperactivity
disorder symptoms associated with high-functioning pervasive developmental disor
ders. J Child
Adolesc Psychopharmacol. 2006; 16(5):599-610.
36. Arnold LE, Aman MG, Cook AM, et al. Atomoxetine for hyperactivity in autism
spectrum disorders:
placebo-controlled crossover pilot trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 20
06; 45(10):1196-205.
37. Biederman J, Faraone S, Lapey K. Comorbidity of diagnosis in attention defic
it hyperactive disorder.
Child and Adolscent Psychiatry Clinics of North America, 1992: 1:335-360.
38. Pascual-Castroviejo I.
Comorbid disorders of the attention deficit with hyperactivity disorder. Rev
Neurol. 2002; 35(1):11-7.
39. Sobanski E, Alm B, Krumm B.
Effect of subtype and psychiatric comorbidities on methylphenidate
treatment in adults with attention-deficit hyperactivity disorder. Nervenarzt. 2
007; 78(3):328-37.
40. Pearson DA,
Santos CW, Casat CD, et al. Treatment effects of methylphenidate on cognitive
functioning in children with mental retardation and ADHD. J Am Acad Child Adoles
c Psychiatry.
2004; 43(6):677-85.
41. Aman MG,
Buican B, Arnold LE. Methylphenidate treatment in children with borderline IQ an
d
mental retardation: analysis of three aggregated studies. J Child Adolesc Psycho
pharmacol. 2003;
13(1):29-40.
42. Miniscalco C,
Nygren G, Hagberg B, et al. Neuropsychiatric and neurodevelopmental outcome of
children at age 6 and 7 years who screened positive for language problems at 30
months. Dev Med
Child Neurol. 2006; 48(5):361-6.
43. Crawford SG,
Kaplan BJ, Dewey D. Effects of coexisting disorders on cognition and behavior in

children with ADHD. J Atten Disord. 2006; 10(2):192-9.
26