FI INDIVIDUAL

DATE PERSONALE:
Nume
VrstSex.
nlimeGreutate..BMI
ANTECEDENTE FAMILIALE:
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE (la femei):
Ciclul menstrual: instalat la.ani !urea".."ile cantitate
re!us#m$!erat#mare
!ismen$ree !a#nu.
Sarcini:
Na%teri:
&'$rturi: (la cerere#s($ntane)
C$(ii cu mai mult !e ) *+ la na%tere
Met$!e !e c$ntrace(ie utili"ate:
Men$(au": ,"i$l$+ic# c-irur+ical instalat la ..ani.
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:
Medicale:
Chiruricale:
Medica!ie de "#$d:
CONDI%II DE VIA% I MUNC:
.umt$r: ..i+ri (e "i !eani
&lc$$l:
/ 0i( !e alc$$l:
/ Cantitatea c$nsumat (e "i:
1cu(aia:
SISTEM MUSCULAR I OSTEO&ARTICULAR:
2ureri articulare:
/ articulaia afectat:
/ caracterele !urerii:
2ureri musculare3
/ +ru(a muscular afectat:
/ caracterele !urerii:
' O()er*a!ii:
/ Mers:
/ Mi%cri an$rmale:
APARAT RESPIRATOR:
4ermea5ilitatea cil$r res(irat$rii su(eri$are:
0use
6x(ect$raie
2ureri t$racice
2is(nee
/ Ins(irat$rie# 6x(irat$rie
/ Caracterele !is(neei:
' T+C
sc!ere 7n +reutate 7n ultima (eri$a!
trans(iraii n$cturne
stare +eneral alterat
c$ntacte 0BC
APARAT CARDIOVASCULAR:
,- I$)u.cie$!/ cardiac/ )01$/
2is(nee
Cefalee
Verti8
.ati+a5ilitate
2- I$)u.cie$!/ cardiac/ drea30/
6!eme +am5iere
2ureri 7n -i($c$n!rul !re(t
&feciuni -e(atice cun$scute (-e(at$me+alie)
' Se #()er*/ 4uulare 0ure)ce$0e5 Da 6Nu
7- +#al/ cardiac/ i)che8ic/
!ureri t$racice# restr$sternale (2ia+n$stic !iferenial &n+in
4ect$ral#Infarct
Mi$car!ic &cut)
/ l$cali"are:
/ ira!iere:
/ c$n!iii !e instalare: ef$rt#re(aus
/ !urat:
/ c$n!iii !e !is(ariie:
/ alte manifestri as$ciate:
9- Tul(ur/ri de ri08
4al(itaii:
:- Tr#8(#;/ *e$#a)/
2ureri musculare:
0umefacie:
<- Ar0eri#3a0ii:
Clau!icaie intermitent: la ci metri#(a%i a(are !urerea3
9. Varice +am5iere
APARAT DIGESTIV:
,-Re=u> a)0r#&e)#"aia$6 E)#"ai0/
4ir$"is
Gust acru#amar
2- Ga)0ri0/6 Ulcer a)0ric6 Ulcer du#de$al
2urere e(i+astric:
/ ritm circa!ian:
/ ritm se"$nier:
/ ritmicitate le+at !e alimentaie:
/ intensitate:
/ c$n!iii !e !is(ariie:
7- A"ec0are he3a0ic/6 (iliar/
&(etit
Grea
V$m
Icter
6(istaxis
Gin+i'$ra+ii
6c-im$"e
2urere -i($c$n!rul !re(t
9- Tul(ur/ri de 0ra$;i0
C$nsti(aie
2iaree
Mete$rism
.latulen
B$r5$risme
:- Tul(ur/ri de delu0i!ie
(entru s$li!e
(entru lic-i!e
APARAT URO&GENITAL:
,- I$"ec!ie uri$ar/
Miciuni frec'ente
M$!i,cri !e cul$are a urinei
Sen"aie !e arsur#usturime la miciune
2- ?i3er0r#.e de 3r#)0a0/
Miciuni frec'ente
Miciuni n$cturne
:et urinar 7ntreru(t
Sen"aie !e e'acuare inc$m(let
Im(eri$"itate mici$nal
2isc$nf$rt la miciune
7- I$c#$0i$e$!/ uri$ar/
Miciuni in'$luntare
SISTEM ENDOCRIN:
,- ?i3#6?i3er0ir#idi)8
M$!i,cri !e +reutate:
&(etit crescut#!iminuat
S$mn$len
&+itaie#irita5ilitate
Int$leran la fri+
Int$leran la cl!ur
ORGANE DE SIM%:
0ul5urri !e 'e!ere:
0ul5urri !e au":
EVALURI PARACLINICE:
TA:
GLICEMIE:
@@@@@@-
@@@@@@@@
ECG:
MEN%IUNI SPECIALE: