Prof. Dr.

Mariana Aschie
Definitie: iesirea sangelui din sistemul cardiovascular
Clasificare:
- exogena sau endogena
- de natura traumatica, chimica sau biologica.
Cauze in functie de intinderea hemoragiei, deosebim doua
categorii mari de cauze:
1) cauze care produc hemoragie prin leziuni limitate
2) cauze cu rasunet general, care produc hemoragie prin
tulburari generalizate
Traumatisme, plagi penetrante, fracturi
Procese patologice vasculare:
ateroscleroza,
anevrisme,
varice
Procese patologice cu extindere la vase:
tuberculoza cazeoasa si cavitara,
neoplazii maligne,
ulcerul gastric si duodenal,
ulceratii ale mucoaselor
Procese patologice cardiace:
infarctul miocardic
anevrismul cardiac

Hemoragie renala prin traumatism
Tamponada cardiaca
Ruptura peretelui vascular sau cardiac
in urma actiunii directe (ex: traumatisme)
prin scaderea rezistentei peretelui vascular sau cardiac datorita
afectarii lor de unele procese patologice:
anevrisme cauza frecventa a hemoragiilor spontane;
alterari ale stratului elastic al arterelor mari;
ateromatoza arteriala;
infarctul miocardic
!Hipertensiunea arteriala favorizeaza producerea de hemoragii
vasculare, in cazurile de scadere a rezistentei peretelui arterial.
Erodarea chimica a peretelui vascular ex: ulcerul gastric si duodenal,
in care erodarea vaselor din zona ulcerului este datorita actiunii
pepsinei si acidului clorhidric din sucul gastric.
Erodarea neoplazica apare consecutiv invaziei peretelui vascular de
catre tumorile maligne
Necroza peretelui vascular prin extinderea unui proces patologic de
vecinatate (ex.caverna tuberculoasa)
1. Tulburari ale factorilor de coagulare plasmatici
2. Tulburari plachetare cantitative si calitative
3. Modificarile vaselor mici cu caracter extins sau generalizat

Aceste tulburari pot fi:
ereditare
dobandite de natura:
Toxica
Toxiinfectioasa
Imunitara
Carentiala
hipoxica
Aceste cazuri se insotesc de tendinta la hemoragie si de tulburarea
mecanismelor de hemostaza- starea patologica care rezulta este
denumita diateza hemoragica sau sindrom hemoragipar

1) Dupa tipul vasului:
- capilara: eritrodiapeteza (extravazarea hematiilor prin
peretele capilar)
- venoasa
- arteriala
2) Dupa patogeneza:
- spontana- apare in absenta oricarui traumatism
- provocata
3) Dupa sediu si accesibilitatea la examenul clinic:
- externa - vizibila la examenul direct
- interna sediul este inaccesibil la examenul direct (sangele
extravazat se acumuleaza si ramane in interiorul corpului)
Hemoragii cu originea la nivelul unor mucoase sau organe, iar sangele este
eliminat pe cai naturale:
Epistaxisul hemoragie de origine nazala
Hemoptizia hemoragii de origine bronho-pulmonara, cu eliminarea sangelui pe
cale respiratorie; sangele este aerat, de culoare rosie.
Hematemeza hemoragie de origine gastrica sau esofagiana, cu eliminarea
sangelui pe caile digestive superioare; sangele este de culoare rosie daca
provine din esofag sau este eliminat dupa extravazare; daca a stagnat in
stomac, sangele este de culoare negricioasa, in zat de cafea, datorita
clorhidratului de hematina, care se produce in acest caz.
Melena hemoragie digestivacu eliminarea sangelui prin scaun; sangele este de
culoare negricioasa, fiind mai mult sau mai putin digerat iar hemoglobina
transformata in clorhidrat de hematina, methemoglobina.
Hematuria hemoragie a tractului urinar cu eliminarea sangelui prin urina
Menoragia hemoragia genitala feminina sub forma de menstre mai abundente si
prelungite.
Metroragia hemoragie genitala intermenstruala
Sunt denumite dupa cavitatea in care se acumuleaza sangele.
Hemopericardul hemoragie cu acumalare de sange in cavitatea pericardica.
Hemotoraxul hemoragie cu acumulare de sange in cavitatea pleurala.
Hemoperitoneul acumularea de sange in cavitatea peritoneala
Hematocelul acumularea de sange in cavitatea vaginalei testiculare
Hemartoza acumularea de sange intr-o cavitate articulara.

In aceste cazuri sangele acumulat este coagulat sau lichid, in functie de
cauza si vechimea hemoragiei.
In hemoragiile vechi se produc procese de organizare conjunctiva cu
formare de aderente sau simfize ale seroaselor.


Sunt urmate de acumularea de sange in lumenul organelor cavitare
Sunt denumite dupa organul in care se produc.

Hematosalpinx colectie sanguina in lumenul trompelor.
Hematometra colectie sanguina in cavitate uterina.
Hemocolecist colectie sanguina in cavitatea veziculei biliare.
Pot fi localizate in partile moi, viscere, mucoase, seroase, oase.
Clasificare in functie de cantitatea de sange extravazat:
Petesia hemoragie redusa, punctiforma, de origine capilara, intalnita indeosebi la
nivelul pielii, mucoaselor, seroaselor, meninge.
Echimoza hemoragie mai mare, aparand ca o arie infiltrata de sangele extravazat,
fara a proemina la suprafata pielii sau mucoaselor; originea este capilara sau la
nivelul vaselor mici.
Hematomul hemoragie mai importanta, sub forma unei colectii de sange,
localizata, de dimensiuni variabile, care produce tumefiere locala si compresie a
tesuturilor inconjuratoare. Sangele este de obicei coagulat.
Purpura hemoragie care se produce spontan in cursul diatezelor hemoragice
(sindroamelor hemoragipare). Variaza ca marime intre petesie si echimoza.
Poate apare in diferite tesuturi si organe ca pielea, mucoase, seroase, articulatii,
sistem nervos central.
Hemoragiile oculte hemoragii foarte reduse cantitativ, astfel incat exmenul
macroscopic poate sa nu le deceleze (Ex. hemoragii oculte digestive sau ale
tractului urinar)
Apoplexia forma particulara de hemoragie in focare multiple, eventual confluente.
Termenul se intrebuinteaza, in special, pentru hemoragiile cerebrale.

Purpura -Testicul
Mucoasa gastrica-
Petesie
Petesie - pericard
Purpura
Henoch Schoenlein
Metroragia
Echimoza
Prezinta o serie de particularitati si de forme imprimate de caracterul general
al tulburarilor care le genereaza si de factorul principal afectat
In general sunt multiple si adesea simultane.
Clasificare:
1. Spontane
2. Provocate
accidental
de acte medicale, uneori minore.
In functie de tulburarea predominanta:
I. Prin tulburari ale factorilor de coagulare plasmatica
II. Prin deficiente numerice si calitative ale plachetelor sanguine
III.Prin alterari ale vaselor mici

Consecinte locale
- constau in fenomene de compresiune ce apar in hemoragiile mai importante
- se resfrang asupra tesuturilor inconjuratoare, provocand eventual leziuni
distrofice sau atrofice ale acestora.
Exemple:
- Hemoragiile cerebrale produc pe langa fenomene de compresiune si leziuni
degenerative in substanta nervoasa. Apar tulburari functionale care ajung
pana la suprimarea unora din functii.
- Hemoragiile din cavitatile seroase produc compresiuni asupra organelor
invecinate precum si tulburari functionale, uneori deosebit de grave, de
natura neurorefloxa (Ex: hemopericard)
Consecintele generale
- depind in cea mai mare parte de cantitatea de sange pierdut, de viteza
sangerarii si durata acesteia.
Hemoragiile mari si acute
- se insotesc de stare de soc cu colaps;
- tegumentele, mucoasele si viscerele sunt palide si mai uscate decat in mod
normal
- hemoragiile ce intereseaza 40-50% din masa sanguina sau mai mult pot
produce moartea bolnavului
Mecanisme compensatorii- refacerea initiala a volumului sanguina pe
seama lichidelor tisulare este insotita de hemodilutie; apoi, prin
regenerarea de hematii intr-un ritm care depaseste pe acela al formarii de
hemoglobina este urmat de aparitia unei anemii hipocrome, care este
corectata progresiv. In conditiile unei maduve normale, volumul eritrocitar
poate fi facut in aproximativ 33 de zile.
Hemoragiile mici, repetate, inclusiv anemiile oculte sunt adesea urmate
de anemie feripriva, hipocroma, datorita pierderilor de fier din organism.

Prezinta numeroase analogii cu cele ale circulatiei sanguine, dar
caracterele anatomice si functionale proprii acestei circulatii imprima o
serie de particularitati tulburarilor sale patologice.
Astfel circulatia limfatica se deosebeste de cea sanguina prin aceea ca nu
se desfasoara intr-un sistem circulator inchis, ci ea incepe cu capilarele
limfatice la nivelul tesuturilor si organelor, continua cu venele limfatice,
pe traiectul carora se gasesc ganglionii limfatici, si se termina cu marile
trunchiuri limfatice colectoare, care se varsa in sistemul venos cav
superior. Circulatia limfatica poate fi, de aceea, influentata de circulatia
venoasa.
Limfa se formeaza prin patrunderea lichidului interstitial in capilarele
limfatice, cea mai mare parte a limfei fiind produsa insa in ficat.
Volumul de limfa prezinta variatii fiziologice si patologice.
Fiziologic, volumul limfei creste in starile de activitate a organelor
si tesuturilor, un exemplu tipic fiind acela al dilatatiei capilarelor
limfatice in cursul absorbtiei intestinale.
Patologic, cresterea volumului de limfa apare ca urmare a
cresterii cantitatii de lichid interstitial sau prin permeabilizarea
capilarelor limfatice.
Modificarea de volum nu produce, insa, edem atita timp cit drenajul
limfei este asigurat.
Cresterea presiunii venoase se repercuteaza asupra circulatiei
limfatice, incetinind drenajul acesteia in sistemul venos .

este produsa prin obstructia sau prin intreruperea cailor limfatice.
I) Obstructia cailor limfatice
CAUZE:
1) Infiltrarea cailor limfatice de catre tesuturi sau celule neoplazice si metastazarii
neoplazice masive a ganglionilor limfatici (cel mai frecvent)
- neoplaziile retroperitoneale (ascita chiloasa),
neoplaziile mamare din cadranele externe,
neoplasmul de prostata,
neoplaziile localizate in regiunea inghino crurala.
2) tromboza cailor limfatice cu trombi fibrinosi, hialini (limfa nu contine plachete sanguine).
3) compresiune, cu staza limfatica secundara, apare in cicatricele intinse, ca si in cele
produse dupa iradiere sau in sclerozele retroperitoneale.
II) Intreruperea cailor limfatice
- apare, cel mai frecvent, dupa mari interventii chirurgicale, cu extirpari de vase si
ganglioni limfatici mastectomiile largite, cu evidare axilara, cand se asociaza si si
procese inflamatorii ale cailor limfatice
- Intreruperea tranzitorie dupa fracturi ale membrelor, in special cele de la nivelul
coapsei.
Staza limfatica determina dilatarea vaselor si edem.
Clasificare
in functie de conditiile de producere - edem limfatic:
1. obstructiv,
2. inflamator,
3. idiopatic
4. congenital
1) Edemul limfatic obstructiv
apare in urma stazei limfatice, prin obstructie sau intrerupere de cai
limfatice.
conditiile de aparitie sunt aceleasi ca si pentru staza limfatica.
Cel mai frecvent este edemul dezvoltat in tesuturile moi, asa cum se
observa la nivelul extremitatilor si, indeosebi, la memmbrul superior dupa
mastectomia largita. In asemenea cazuri, membrul superior este tumefiat,
pastos, de culoare albicioasa. Edemul foarte acccentuat produce jena
functionala si durere.
Edemul limfatic obstructiv se poate prezenta si ca ascita chiloasa, in
tumorile retroperitoneale, sau ca pleurezie chiloasa (chilotorax) in
neoplaziile masive mediastinale.

2) Edemul limfatic inflamator
apare ca infectie primara sau secundara a cailor limfatice
se asociaza, de obicei, cu celulita si limfangita recidivanta.
Infectiile primare apar in infectiiIe cu streptococ si stafilococ.
Infectii secundare - apar in tromboflebite, ulcere variicoase, filarioza etc. Traumatismele constituie un
factor favorizant
este produs prin asocierea permeabilizarii capilarelor si vaselor limfatice cu staza limfatica
datorita trombozelor obstructive.
Localizarea cea mai frecventa este la membre. Regiunea afectata este tumefiata, caIda,
sensibila, iar ganglionii limfatici mariti de volum. Limfangiografic, s-a constatat, inconstant,
dilatarea vaselor limfatice si, incetinirea circulatiei Iimfatice.
Microscopic
In formeIe acute
vasele limfatice prezinta
tromboze,
discrete infiltrate inflamatorii
tumefierea endoteliului.
tesuturile inconjuratoare sint edematiate si adesea inflamate.
ganglionii limfatici regionali, mariti de volum, sint edematiati si cu infilltrat inflamator acut.
In formele recidivate se gasesc obstructii vasculare si infiltrate limfo-plasmocitare de-a lungul
vaselor limfatice, precum si scleroza tesutului conjunctivo-adipos inconjurator.
3) Edemul limfatic idiopatic (limfedemul precoce)
se intilneste mai ales la femei in a doua sau a treia decada a vietii.
apare dupa sarcini, traumatisme minore sau infectii trecatoare (mai ales genitale).
mecanismul de producere consta in insuficienta drenajului limfatic, care are ca
urmare retentia de proteine in tesuturi si apoi de apa
Macroscopic
afecteaza unul sau ambele membre inferioaare
se instaleaza, de obicei, progresiv
intereseaza membrul afectat in intregime sau, mai ales, portiunea sa superioara.
membrul afectat este tumefIat, aIbicios, pastos, iar prin cronicizare tesuturile
devin indurate.
Microscopic
vasele limfatice superficiale sint rare, iar cele profunde, dilatate.
adesea apar discrete infiltrate limfo-plasmocitare perivasculare.
tesuturile conjunctivo-adipoase superficiale si profunde sunt fibrozate, cu fibrele
elastice fragmentate si cu edem difuz, care disociaza structurile conjunctive.


4) Edemul limfatic congenital
forma simpIa - tulburare izolata la un singur membru dintr-o familie
forma heredo-familiala
afecteaza mai multi membri din generatii succesive (boala Milroy).
defectul genetic este transmis autosomal dominant, cu penetratie
ocazional incompIeta;
edemul este produs de staza limfatica datorita malformatiei vaselor
limfatice, care determina retentia de proteine si apa in tesuturi.
a) forma precoce apare la sugar
b) forma tardiva
apare de obicei la virsta de 10-20 de ani
se asociaza si cu alte malformatii
polidactilie,
sindactilie
Macroscopic - edemul limfatic congenital:
apare ca o tulburare progresiva si permanenta, localizata, indeosebi, la extremitatile
inferioare (elefantiazis);
poate fi uni sau bilateral
cuprinde membrul inferior in intregime sau numai partial.
membrul afectat este mult tumefiat, deformat, de culoare aIbicioasa, indurat.
intre fascia musculara profunda si grasimea subcutanata se gaseste un strat gros de
tesut moale, buretos, in "fagure".
Pielea este aspra si hiperpigmentata.
Limfangiografic si microscopic
malformatia vaselor limfatice subcutanate si profunde,
prezenta de vase hipoplazice dar cu predominanta vaselor dilatate, varicoase, asa
incit realizeaza aspecte de limfangiomatoza. Se vorbeste chiar de un hamartom
limfatic.
tesutul conjunctivo-adipos este mult redus fiind inlocuit de vasele limfatice ectaziate.
fibrele elastice sunt fragmentate, reduse; se gasesc si zone de fibroza.
epiteliul cutanat prezinta zone de atrofie si zone de hipertrofie

Definitie - revarsarea de limfa in:
1. cavitatea peritoneala (ascita chiloasa sau chiloperitoneu) sau
2. cavitatea toracica (chilotorax).
Se produce prin lezarea vaselor limfatice in neoplaziile cu invazie limfatica sau
prin traumatisme.
Diagnosticul diferential - extravazarea de limfa, produsa prin staza limfatica si cu care
se poate confunda cu usurinta.
Se mai descrie chilotoraxul spontan congenital si ascita chiloasa idiopatica cu etiologie
inca neelucidata
Macroscopic
Lichidul revarsat prin limforagie si acumulat in, cavitatile seroase are un aspect
caracteristic alb-laptos. Ajunge, de obicei, la cantitati importante si se reface rapid
dupa evacuare.
Examenul microscopic, pe frotiuri, arata numeroase picaturi si rare leucocite, cu
predominanta elementelor mononucleare

Mediul lichid al organismului este repartizat in:
1. sector celular
2. sector extracelular - compartimente:
a)intravascular,
b)interstitial sau mediul intern (Claude Bernard) - un ultrafiltrat
plasmatic constituit, in primul rind, din apa si electroliti. La nou-
nascut, lichidul interstitial reprezinta aproximativ 30 % iar la
adult 16 % din greutatea corporala si este cuprins in spatiul
interstitial (lacunar), demarcat de peretii capilari si membranele
celulare.
c)transcelular.
Circulatia interstitiala indeplineste multiple functii:
1.aportul de metaboliti si oxigen,
2.inlaturarea catabolitilor celulari,
3.comunicarea intercelulara etc.
Aceste functii sint realizate datorita:
schimburilor permanente dintre lichidul interstitial si plasma, pe de o
parte,
dintre lichidul interstitial si cel intracelular, pe de alta parte.
Schimburile cu plasma sanguina sint efectuate prin peretele capilar,
care se comporta ca o membrana semipermeabila. De aceea,
constitutia ionica a lichidului interstitial este sensibil asemanatoare
cu aceea a plasmei, cu mici diferente datorita prezentei unei cantitati
mai mari de proteine in plasma, unele dintre ele nedifuzabile, in mod
normal, prin peretele capilar.
Schimburile cu lichidul intracelular sint realizate prin intermediul
membranei celulare, dotata cu permeabilitate selectiva; concentratia
electrolitica a lichidului intracelular prezinta, de aceea, diferente
importante, printre care o concentratie mai mare de ioni de potasiu
(K+) fata de lichidul interstitial si fata de plasma.

Echilibrul dinamic dintre volumul si constitutia lichidului interstitial, in raport cu
celelalte sectoare si compartimente ale mediului lichid din organism, este
realizat de urmatorii factori:
permeabilitatea capilara,
presiunea hidrostatica sanguina si tisulara,
presiunea coloid-osmotica sanguina si tisulara,
factori renali
permeabilitatea glomerulara si
functia de reabsorbtie de la nivelul tubilor renali,
factori hormonali - in special hormonul antidiuretic si aldosteronul,
drenajul limfatic.
Eliminarile hidrice pe cale transcutanata (secretie sudorala), pulmonara si digestiva
pot influenta volumul si constitutia lichidului interstitial.
Dereglarea mecanismelor dependente de acesti factori se va repercuta asupra
circulatiei interstitiale, asupra cantitatii si compozitiei lichidului interstitial.