Declaraie pe propria r!spundere a pensionarilor cu venituri realizate numai din pensii de pn!

la
740 lei/lun! (Model)

DECLARAIE

a pensionarului cu venituri realizate numai din pensii de pn! la 740 lei/lun! n vederea
beneficierii de medicamente n cadrul Programului pentru compensarea cu 90% a preului de
referin! al medicamentelor

Subsemnatul/Subsemnata, ......................, CNP ....................., posesor/posesoare al/a actului de
identitate BI/CI seria ........ nr. ......., eliberat/eliberat! de ........................... la data de ................,
domiciliat/domiciliat! n .........................., declar prin prezenta, pe propria r!spundere, c! realizez
venituri numai din pensie $i c! acestea nu dep!$esc 740 lei/lun!.
Dau prezenta declaraie cunoscnd dispoziiile art. 292 din Codul penal referitoare la
infraciunea de fals n declaraii.
M! angajez s! declar imediat orice modificare ap!rut! n leg!tur! cu cele menionate mai sus.

Semn!tura ....................

Data .........................





Declaraie pe propria r!spundere a pensionarilor cu venituri realizate numai din pensii de pn! la
740 lei/lun! (Model)

DECLARAIE

a pensionarului cu venituri realizate numai din pensii de pn! la 740 lei/lun! n vederea
beneficierii de medicamente n cadrul Programului pentru compensarea cu 90% a preului de
referin! al medicamentelor

Subsemnatul/Subsemnata, ......................, CNP ....................., posesor/posesoare al/a actului de
identitate BI/CI seria ........ nr. ......., eliberat/eliberat! de ........................... la data de ................,
domiciliat/domiciliat! n .........................., declar prin prezenta, pe propria r!spundere, c! realizez
venituri numai din pensie $i c! acestea nu dep!$esc 740 lei/lun!.
Dau prezenta declaraie cunoscnd dispoziiile art. 292 din Codul penal referitoare la
infraciunea de fals n declaraii.
M! angajez s! declar imediat orice modificare ap!rut! n leg!tur! cu cele menionate mai sus.

Semn!tura ....................

Data .........................