1

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Artrita reactiv la adult
Protocol clinic naional

PCN - 76


























Chiinu 2014


2
Chiinu, 2014 Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al
Republicii Moldova din19.12.2013, proces verbal nr.5

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 172 din 10.03.2014
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Artrita reactiv la adult


Elaborat de colectivul de autori:
Liliana Groppa d.h..m., profesor universitar, ef Clinica Medical nr.5 Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF
Nicolae Testemianu, Preedintele Societii Medicilor Interniti a RM;
Eugeniu Russu d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern,USMF
Nicolae Testemianu;
Svetlana Agachi, d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF
Nicolae Testemianu;
Elena Deseatnicova, d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF
Nicolae Testemianu;
Larisa Rotaru, d..m., confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF
Nicolae Testemianu;
Daniela Cepoi-
Bulgac
asistent universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina Reumatologie i
Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, USMF Nicolae
Testemianu.




Recenzeni oficiali:
Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef Catedr farmacologie i farmacologie
clinic, USMF Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac d.h..m., profesor universitar, ef Catedr medicina de laborator, USMF
Nicolae Testemianu
Grigore Bivol d.h..m., profesor universitar, ef Catedr medicina de familie, USMF
Nicolae Testemianu
Alexandru Coman director, Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale
Maria Cumpn

director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n
Sntate
Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin














3
Cuprins
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .................................................................................................................... 4
PREFA ............................................................................................................................................................................. 4
PARTEA INTRODUCTIV ................................................................................................................................................. 4
A.1. Diagnosticul ............................................................................................................................................................... 4
A.2. Codul bolii .................................................................................................................................................................. 4
A.3. Utilizatorii .................................................................................................................................................................. 5
A.4. Scopurile protocolului ................................................................................................................................................. 5
A.5. Data elaborrii protocolului ......................................................................................................................................... 5
A.6. Data urmtoarei revizuiri ............................................................................................................................................. 5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului 5
A.8. Definiiile folosite n document ................................................................................................................................... 6
A. 9. Informaia epidemiologic ........................................................................................................................................... 6
B. PARTEA GENERAL ................................................................................................................................................... ..7
B. l. Nivel de asisten medical primar ............................................................................................................................ ..7
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (reumatolog) ......................................................................... 8
B. 3. Nivel de asisten medical spitaliceasc (seciile de terapie, reumatologie, niveluri municipal i republican).9
C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT ................................................................................................................................. 11
C. 1.1 Algoritmul de tratament al ARe ................................................................................................................................... 11
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ................................................................. 12
C.2.1. Clasificarea ARe .................................................................................................................................................... 12
C.2.2. Factorii cauzali ai ARe ........................................................................................................................................... 12
C. 2.3. Conduita pacientului cu ARe .................................................................................................................................. 12
C.2.3.1. Anamneza ...................................................................................................................................................... 12
C.2.3.2. Examenul fizic ............................................................................................................................................... 13
C.2.3.3. Investigaii paraclinice ........ ....................................................................................................................................14
C.2.3.4. Determinarea gradului activitii bolii ............................................................................................................. 17
C.2.3.5. Determinarea gradului de exprimare a entezitei prin scorul MASES ................................................................. 17
C.2.4. Diagnosticul ........................... ........................................................................................................................................17
C.2.4.1. Diagnosticul pozitiv ........................................................................................................................................ 17
C.2.4.2. Diagnosticul diferenial ................................................................................................................................... 18
C.2.5. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu ARe ........................................................................................................... 19
C.2.6. Tratamentul 19
C.2.6.1. Tratamentul medicamentos al Are .20
C.2.6.2. Tratamentul nemedicamentos al Are .22
C.2.7. Prognosticul evolutiv. .22
C.2.7.1. Aprecierea prognosticului Are22
C.2.7.2. Particularitile evolutive a ARe pe fundalul infeciei HIV/SIDA 23
C.2.7.3. Particularitile evolutive a ARe pe fundalul infeciei VHB i VHC 23
C.2.8. Supravegherea pacienilor cu Are23
C.2.9. Complicaiile Are.24
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ................................................................................................................................. 25
D1. Instituiile de asisten medical primar .................................................................................................................... 25
D.2. Instituiile consultativ-diagnostice .............................................................................................................................. 25
D.3. Seciile de reumatologie/terapie ale spitalelor municipale sau raionale ........................................................................ 25
D.4. Seciile de reumatologie ale spitalelor republicane ...................................................................................................... 26
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ...................................................... 27
ANEXE ................................................................................................................................................................................ 29
ANEXA 1 Formularul de consultaie i eviden a pacientului cu are la medicul de familie i reumatolog. ......................... 29
BIBLIOGRAFIE 33






4
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
ACR Colegiul Reumatologilor Americani
AINS antiinflamatoare nesteroidiene
ARe artrita reactiv
ALAT alaninaminotransferaza
AMP asistenta medicala primara
ASAT aspartataminotransferaza
DAREA scorul de activitate a bolii din disease activity of reactive arthritis
DMARD tratament de fond din disease-modifying antirheumatic drug
ECG electrocardiografie
GCS glucocorticosteroizi
HIV virusul imunodeficienei umane
HLA sistemul major de histocompatibilitate din human leukocyte antigen system
HTA hipertensiune arteriala
IC insuficienta cardiaca
IFA insuficiena funcional a articulaiilor
MASES scorul aprecierii entezitei din Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesis Score
MTX metotrexat
NYHA Asociatia inimii din New York/New York Heart Association
PCR proteina C - reactiva
VHB virus hepatic B
VSH viteza de sedimentare a hematiilor
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Universitii de Stat de Medicin i
Farmacie Nicolae Testemianu, constituit din specialitii Clinicii Medicale nr.5 Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin Intern
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale
privind ARe i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza
posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru
monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt
incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Artrita reactiv
Exemplu de formulare a diagnosticului:
1. Artrit reactiv, forma postenterocolitic, de etiologie Yersinia enterocolitica, cu afectarea
articulaiei talocrurale drepte, evoluie acut, gradul II de activitate, scorul DAREA 16, stadiul
radiologic II, IFA I;
2. Artrit reactiv, forma uro-genital, de etiologie hlamidian cu afectarea articulaiilor mici ale
plantelor i articulaiei talocrurale stngi, evoluuie cronic, gradul II de acivitate, scorul
DAREA 15, stadiul radiologic III, sacroiliit bilateral asimetric, stadiul radiologic pe
dreapta II, pe stnga III, IFA II;
3. Artrit reactiv, forma uro-genital, de etiologie hlamidian cu atingeri sistemice
(limfadenopatie, proteinurie, microhematurie, aortit insuficiena valvei aortice gr II-III, IC
II NYHA), gradul III de acivitate, scorul DAREA 22, stadiul radiologic III, IFA III;
A.2. Codul bolii (CIM 10):
M02.0 Artropatie dup derivaie intestinal
M02.1 Artropatia post-dezinteric
M02.2 Artropatia post-vaccinant
M02.3 Sindromul Reiter
M02.8 Alte artropatii de reacie
M02.9 Artropatia de reacie fr precizare
M07.6 Alte artrite enteropatice
5
A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);
centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
centrele consultative raionale (medici reumatologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici reumatologi);
seciile de reumatologie ale spitalelor municipale;
seciile de reumatologie ale spitalelor republicane.
A.4. Scopurile protocolului:
1. Sporirea numrului de pacieni crora li s-a stabilit n prima lun de la debutul bolii diagnosticul
de ARe
2. Sporirea numrului de pacieni crora li s-a stabilit n primele 4 luni de la debutul bolii
diagnosticul de ARe cu atingeri viscerale
3. Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu ARe
4. Sporirea calitii tratamentului pacienilor cu ARe
5. Sporirea numrului de pacieni cu ARe supravegheai conform recomandrilor protocolului
clinic naional
6. Sporirea numrului de pacieni cu ARe, crora li se vor monitoriza posibilele efectele adverse
la tratament cu preparate antibacteriene, AINS, de fond (DMARD) i biologice.
A.5. Data elaborrii protocolului:
anul 2009 revzut n anul 2014 (revizia a II-a)
A.6. Data reviziei urmtoare: martie 2016
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au
participat la elaborarea protocolului:
Numele Funcia
Dr. Liliana Groppa, doctor
habilitat n medicin, profesor
universitar
ef Clinica Medical nr.5 Disciplina Reumatologie i
Nefrologie a Departamentului Medicin Intern, Universitatea
de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu,
Preedintele Societii Medicilor Interniti a RM
Dr. Eugeniu Russu, doctor n
medicin
confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin
Intern, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
Nicolae Testemianu
Dr. Svetlana Agachi, doctor
n medicin
confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin
Intern, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
Nicolae Testemianu
Dr. Elena Deseatnicova, doctor
n medicin
confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin
Intern, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
Nicolae Testemianu
Dr. Larisa Rotaru, doctor
n medicin
confereniar universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin
Intern, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
Nicolae Testemianu
Dr. Daniela Cepoi-Bulgac asistent universitar, Clinica Medical nr.5 Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Departamentului Medicin
Intern, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
Nicolae Testemianu
6
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:
Denumirea/instituia Numele i semntura
Asociaia medicilor interniti

Asociaia medicilor de familie

Comisia tiinifico-metodic de profil
Medicin Intern

Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n
Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document
Artrita reactiv (ARe) este o patologie articular inflamatorie nesupurativ, cu un
component autoimun minimal, ce se instaleaz n urma infeciilor intestinale sau urogenitale,
preponderent la persoane cu predispoziie genetic [4,8,10].
Artrit reactiv este asociat infeciilor gastro-intestinale cu speciile Sigella, Salmonella
i Campylobacter, ct i a altor microorganisme, precum i cu infeciile uro-genitale (n special
cu Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum) [3,4,8,15,16,17].
A.9. Informaia epidemiologic
Frecvena pe plan internaional incidena ARe este de aproximativ 30-40 cazuri la
100000 aduli, dar aceast cifr variaz considerabil n diferite zone geografice [8,9].
Mortalitatea/Morbiditatea ARe de obicei are o evoluie auto-limitant, cu rezoluia
simptomelor n 3-12 luni, chiar i la pacienii cu forme acute. Totui are o tendin de recurene,
n special cu procese inflamatorii oculare i urogenitale. Indivizii cu determinanta HLA-B27
pozitiv au un risc crescut de recurene printr-o infecie nou sau factori de stres ce pot reactiva
maladia [15,16].
n 15% cazuri pacienii cu ARe dezvolt artrite, entezite i spondilite destructive de
durat. Implicarea articulaiei coxo-femural, VSH 30 precum i lipsa rspunsului la tratament
cu AINS sunt indicatori ai unei forme grave sau cronicizrii procesului.
Sexul ARe de etiologie enteric alimentar se ntlnete n msur egal att la brbai
ct i la femei. Raportul brbai/femei n ARe asociat unei infecii uro-genitale este de 9:1
[1,12].
Vrsta majoritatea pacienilor cu ARe au vrsta cuprins ntre 20-40 ani [3,4].

7
B. PARTEA GENERAL
B.l. Nivel de asisten medical primar
Descriere Motivele Paii
1. Diagnostic
1.1. Evaluarea pacientului Recunoaterea semnelor
precoce de ARe, ct i suspectarea
atingerilor organelor interne este important
n stabilireadiagnosticului, i
recomandarea tratamentului antibacterian
individualizat pentru eradicarea agentului
etiologic.
Obligatoriu:
Anamnez (casetele 1,4)
Examenul fizic cu evaluarea statutului funcional (casetele 5,7,8 anexa);
Investigaii paraclinice pentru determinarea factorului etiologic (casetele 2,6),
activitii bolii i supraveghereaevoluiei bolii (casetele 7,8,9,10);
Este recomandabil consultaia specialistului reumatolog la toi pacienii primar
depistai;
Aprecierea indicaiilor pentru consultul repetat al specialistului reumatolog (n
cazul ineficienei tratamentului efectuat, evoluiei atipiceabolii sau prezenei
atingerilor sistemice);
1.2. Decizia asupra tacticii
de tratament: staionar
versus ambulatoriu
Evaluarea criteriilor de spitalizare pentru pacientul cu ARe (caseta 11)
2. Tratament
2.1. Tratamentul Scopul tratamentului este eradicarea
infeciei uro-genitale sau enterocolice,
normalizarea funciei articulare i evitarea
complicaiilor din partea
organelor interne prin atingeri viscerale
Obligatoriu (caseta 12):
AINS - la adresarea primar i diagnostic confirmat (caseta 14).
Recomandabil (la diagnostic confirmat):
Antibacteriene iniiere sau continuarea tratamentului iniiat (caseta 13);
Glucocorticosteroizi evaluarea pacientului iniiat n tratamentul GCS de
ctre reumatolog, sau administrarea primar (doar n cazurile atingerilor
sistemice sau ineficienei AINS) cu excepia introducerii intraarticulare
(caseta 15);
Preparate de fond (DMARD clasice) (caseta 16) evaluarea pacientului
iniiat n tratamentul citostatic i biologic dectrereumatolog;
Tratamentul nonfarmacologic: reabilitare (caseta 17).
8
3. Supravegherea Tratamentul antibacterian va permite
eradicareaagentului etiologic - infeciei uro-
genitale i enterocolice i va preveni
atingerile viscerale prin proces autoimun
indus.
Supravegherea va permite depistarea
precoce al atingerilor viscerale prin proces
autoimun indus.
Este important pentru aprecierea funciei
articulare.
Obligatoriu:
Controlul eficacitii tratamentului antibacterian;
Controlul eficacitii tratamentului defond (DMARD clasicei biologice)
(caseta 21);
Supravegherea n baza programului elaborat de specialistul reumatolog./
6. Recuperarea Obligatoriu:
Conformprogramelor recuperatoareexistente, ct i recomandrilor medicilor
specialiti;
Tratament sanatorial.

B.2. Nivelul consultativ specializat (reumatolog)
Descriere Motivele Paii
1. Diagnostic
1.1. Confirmarea
diagnosticului de ARe
Diagnosticul precoce i
tratamentul antibacterian i AINS
administrat din start, ct i aprecierea
necesitii n tratament de fond cu
administrarea lui poate minimaliza durata
bolii i micora numrul pacienilor cu
afectri viscerale prin proces autoimun
indus.
Obligatoriu:
Anamnez (casetele 1,4)
Examenul fizic cu evaluarea statutului funcional (casetele 3,5,7,8, anexa);
Investigaii paraclinice pentru determinarea factorului etiologic (casetele
2,6), activitii bolii i supravegherea evoluiei bolii, efectuarea
diagnosticului diferenial (casetele 7,8,9,10);
Aprecierea indicaiilor pentru consultul specialitilor: ginecolog/urolog,
oftalmolog, gastro-enterolog, dermatolog, nefrolog.
1.2. Decizii asupra tacticii
de tratament: staionar
versus ambulatoriu
Aprecierea criteriilor de spitalizare (caseta 11)
Elaborarea programei de tratament i supraveghere pentru nivelul de asisten
medical primar
2. Tratament
9
2.1. Tratamentul
medicamentos i de
reabilitare n condiii de
ambulatoriu.
Scopul tratamentului este eradicarea infeciei
uro-genitale i enterocilice provocatoare de
artrit, combaterea procesului inflamator,
prevenirea reaciei autoimune induse,
combaterea atingerilor viscerale i meninerea
al abilitilor funcionale articulare.
Obligatoriu (caseta 12):
Antibacteriene iniiereatratamentului etiologic (caseta 13);
AINS - la adresarea primar i diagnostic confirmat (caseta 14);
Glucocorticosteroizi doar n cazurile atingerilor sistemice sau
ineficienei AINS sau n caz de tratament local cu introducerea
intraarticular (caseta 15);
Preparate de fond (DMARD clasice) (caseta 16);
Tratamentul nonfarmacologic: reabilitare(caseta 17).
3. Supravegherea
3.1. Supravegherea Supravegherea tratamentului antibacterian, de
fond (DMARD), AINS eficacitatea, reaciile
adverse.
Supravegherea va permite depistarea precoce al
atingerilor visceraleprin proces autoimun
indus.
Este important pentru aprecierea funciei
articulare
Controlul eficacitii tratamentului antibacterian;
Controlul eficacitii tratamentului defond (DMARD clasicei
biologice) (casetele 18,19,20,21,22,23).

B.3. Nivelul de staionar
Descriere Motivele Paii
1. Spitalizare
1. Spitalizare Diagnosticul precoce i
tratamentul antibacterian i AINS administrat
din start, ct i aprecierea necesitii n
tratament de fond cu administrarea lui poate
minimaliza durata bolii i micora numrul
pacienilor cu afectri viscerale prin proces
autoimun indus.
Spitalizarea n seciile de reumatologie a spitalelor municipale i
republicane.
Criterii de spitalizare (caseta 11)
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea
diagnosticului de ARe i
evaluarea posibilelor
atingeri viscerale
Diagnosticul precoce al ARe, ct i al
atingerilor viscerale prin proces autoimun
indus, tratamentul antibacterian, de fond
(DMARD) i AINS administrat din start pot
minimaliza durata bolii i micora numrul
Obligatoriu:
Anamneza (casetele 1,4)
Examenul fizic cu evaluarea statutului funcional (casetele 3,5,7,8,
anexa);
Investigaii paraclinice pentru determinarea factorului etiologic
10
pacienilor cu dizabiliti articulare stabile. (casetele 2,6), activitii bolii i supravegherea evoluiei bolii,
efectuarea diagnosticului diferenial (casetele 7,8,9,10);
Aprecierea indicaiilor pentru consultul specialitilor: ginecolog/urolog,
oftalmolog, gastro-enterolog, dermatolog, nefrolog
3. Tratament
3.1. Tratamentul
medicamentos i
nemedicamentos n condiii
de staionar.
Scopul tratamentului este eradicarea infeciei
uro-genitale i enterocilice provocatoare de
artrit, combaterea procesului inflamator,
prevenirea sau combaterea reaciei autoimune
induse, tratamentul atingerilor viscerale i
meninerea abilitilor funcionale articulare.
Obligatoriu (caseta 12):
Antibacteriene iniiereatratamentului etiologic (caseta 13);
AINS (caseta 14);
Glucocorticosteroizi doar n cazurile atingerilor sistemice sau
ineficienei AINS sau n caz de tratament local cu introducerea
intraarticular (caseta 15);
Preparate de fond (DMARD clasice i biologice) (caseta 16);
Tratamentul nonfarmacologic: reabilitaresau chirurgical (caseta 17).
3. Externarea
3.1. Externarea cu
recomandrile ctre
nivelul primar pentru
continuarea tratamentului
i supraveghere
Extrasul obligatoriu va conine:

Diagnosticul definitiv desfurat;
Rezultatele investigaiilor i consultaiilor efectuate;
Recomandrile pentru pacient;
Recomandrile pentru medicul de familie

11
C. 1. ALGORITM DE CONDUIT
C. 1.1 Algoritmul de tratament al ARe

Pacient cu ARe
Determinarea agentului etiologic prin metode
microbiologice
Cultura pozitiv Cultura negativ
Tratament antibacterian de
prim linie: Macrolid sau
Fluorchinolon;
Tratament AINS
Evaluarea culturii bacteriene
peste 7 zile dup sfritul
tratamentului bacterian
Cultura pozitiv
Tratament antibacterian de a
doua linie: Macrolid sau
Doxiciclina;
Consultaia ginecologului /
urologului
La meninerea sindromului
articular - tratament AINS
Consultaia ginecologului /
urologului
Tratament AINS
Tratament antibacterian de
prim linie: Macrolid sau
Fluorchinolon.
Cultura negativ
Dispariia tabloului clinic
Semne radiologice de ameliorare
Evidena timp de 12 luni
Evaluarea culturii bacteriene
peste 7 zile dup sfritul
tratamentului bacterian
Cultura negativ
Meninerea i progresia
tabloului clinic
Progresia distruciilor articulare
confirmate radiologic prin
dinamic negativ
Tratament de fond (DMARD
clasice / biologice)
Tratament AINS
Evaluarea tabloului clinic la
fiecare 3 luni
12
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR
C.2.1 Clasificarea ARe [4]
Caseta 1. Clasificarea ARe.
ARe face parte din spondiloartritele seronegative, avnd dou forme majore:
ARe forma uro-genital;
ARe forma entero-colitic.
Dup debutul bolii:
Acut <6 luni;
Trenant 6-12 luni,
Cronic >12 luni;
C.2.2. Factorii cauzali ai ARe [12,13,17]
Caseta 2. Factorii etiologici ai ARe
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma hominis
Mycoplasma genitalium
Ureaplasma urealyticum
Salmonella enteritidis
Salmonella typhimurium
Shigella flexneri
Shigella dysenteriae
Campylobacter jejuni
Yersinia enterocolitica
Clostridium difficile
Nota: Pentru alte infecii la moment nu sunt date convingtoare suficiente de factor cauzal.
C.2.3. Conduita pacientului cu ARe [15]
Caseta 3. Paii obligatorii n conduita pacientului cu ARe
1. Stabilirea diagnosticului precoce de ARe;
2. Investigarea obligatorie pentru determinarea agentului triger patogen, gradului de
activitate a bolii, determinarea implicrii articulare i a coloanei vertebrale i posibilei
implicrii sistemice;
3. Alctuirea planului de tratament (individualizat) n functie de agentul triger patogen,
gradul de activitate a bolii, duratei maladiei, exprimrii implicrii sistemice;
4. Monitorizarea evoluiei bolii, complianei la tratament, eficacitii tratamentului
antibacterial, antiinflamator i stabilizator
C.2.3.1. Anamnesticul [13,14,15]
Caseta 4. Recomandri n colectarea anamnesticului
Evidenierea factorilor triger (infeciile uro-genitale i entero-colitice), ns aproximativ
35% pacieni cu ARe sunt culturo-negativi;
Determinarea susceptibilitatii genetice (determinanta HLA-B27);
Debutul bolii (acut <6 luni; trenant 6-12 luni, cronic >12 luni);
Simptoamele de afectare articular i coloanei vertebrale;
Simptomele de afectare sistemic cu manifestarea gradului procesului inflamator;
13
Tratament anterior (antibioticoterapie preparat, doza, durata, antiinflamatoare
nesteroidiene, alte tratamente cu influena asupra sistemului osteo-articular).
Istoricul bolii ARe se dezvolt de obicei la 2-4 sptmni dup o infecie gastro-
intestinal sau urogenital. La 10% din pacieni boala nu este precedat de o infecie
simptomatic.
Ambele forme ale ARe att post-urogenital ct i post-enterocolitic se pot manifesta iniial prin
uretrit nongonococic. Alte manifestri posibile sunt: dizurie uoar cu eliminri muco-
purulente, prostatit la brbai i eliminri vaginale i sau cervicit la femei, cu prezena
limfadenopatiei inghinale regionale. Debutul ARe este de obicei acut i se caracterizeaz prin
alterarea strii generale, fatigabilitate i febr.
C.2.3.2. Examenul fizic [13,14,15]
Caseta 5. Regulile examenului fizic n ARe
Determinarea strii generale;
o febra sau subfebrilitate periodic, cu valorile n mediu sub 39
o
C;
Evidenierea semnelor clinice osteo-articulare ale ARe:
o oligoartrita sau poliartrita asimetric ce afecteaz preponderent articulaiile mici i medii
ale membrelor inferioare: articulaiile plantelor, genunchilor, talo-crurale, dar pot fi
afectate i articuliile radiocarpian, cotului, umrului;
o n cazurile cronice i grave pot fi implicate articulaiile mici ale minelor i plantelor, prin
oligoartrit sau poliartrit asimetric cu dezvoltarea dactilitei (degete n crenvrut).
o lombalgiile n ARe se dezvolt n aproximativ 50% cazuri, ns la examenul fizic al
pacienilor cu forma acut a bolii, sindromul algic este minimal, fiind prezent
excepional limitarea flexiei lombare.
o pacienii cu afectarea sever i cronic a coloanei vertebrale prin ARe pot prezenta la
examenul fizic manifestri similare celor din spondiloartrita anchilozant.
o entezopatiile din ARe sunt asociate cu manifestri inflamatorii (ex. durere, tumefacie,
parestezii) n regiunea inseriei tendonului Ahile, fasciei plantare pe calcaneu,
tuberozitii ischiadice, crestelor iliace i coastelor.
Evidenierea semnelor clinice de afectare a pielii, mucoaselor i unghiilor:
o cheratodermie blenoragic plantar i palmar imperceptibil de cea din psoriazis
pustulos, dar foarte specific pentru ARe cronic.
o eritemul nodos se poate dezvolta dar nu este specific.
o unghiile pot deveni subiri i stratificate, asemenea unei infecii micotice sau distrofiei
unghiale psoriazice, dar fr ulceraii.
o ulceraiile bucale se localizeaz pe limb, palatul moale al gurii sau pe gingii, fiind puin
dureroase.
o balanita circinat apariia ulceraiilor, ce rezult din prices inflamator urogenital cu
ruperea veziculelor pe gland.
Evidenierea semnelor clinice de afectare ocular:
o conjunctivita este manifestarea clasic a triadei sindromului Reiter i poate preceda sau
acompania debutul artritei.
o alte leziuni oculare sunt caracterizate prin uveite acute (20% din pacieni), episclerite,
keratite i ulceraii corneene. Aceste leziuni tind la recurene.
Evidenierea semnelor clinice de infecie entero-colitic:
o infecia entero-colitic poate provoca ARe. Speciile patogene includ Salmonalla,
Shigella, Yersinia i Champilobacter cu dezvoltarea unui tablou clinic caracteristic
acestor infecii. Frecvena ARe dup aceste infecii este de 1-4%.
o unii pacieni cu ARe prezint crize diareice i colic abdominal persistent sau
alternant.
o colita ulceroas nespecific, ct i maladia Crohn se asociaz cu riscul marcat pentru
14
dezvoltarea ARe.
Evidenierea semnelor clinice de afectare renal:
o patologia renal deseori este uoar manifestat prin proteinurie nesemnificativ i
microhematurie.
o n cazuri cronice grave au fost descrise nefropatii prin depozitri de amiloid i de IgA cu
dezvolatrea glomerulopatiilor.
Evidenierea semnelor clinice de afectare cardiovascular:
o tulburri de conducere prin nodul AV.
o aortit i regurgitaie aortic se pot ntlni n 1-2% cazuri de ARe.
o miocardit.
o tromboflebita recidivant.
Determinarea scorului activitii bolii DAREA:
o intensitatea durerii dup scara de la 0 la 2;
o numrul articulaiilor dureroase i tumefiate;
o concentraia proteinei-C reactive;
o evaluarea global a bolii dup scara de la 0 la 2.
Determinarea scorului entezitei MASES pentru durere la palpare:
C.2.3.3. Investigaii paraclinice [5,7,11,13,14,15]
Caseta 6. Teste pentru determinarea activitii bolii i supravegherea evoluiei bolii:
Hemoleucograma, VSH, PCR (proteina C reactiv), acizii sialici, fibrinogenul;
Not: Testele se efectueaz obligatoriu la nivel de AMP i specializat.
Teste pentru determinarea agentului etiologic al bolii:
Izolarea agentului patogen prin metode microbiologice clasice (frotiu uretral, col uterin
sau izolare din materiile fecale pe culturi celulare), imunologice (determinarea titrului
anticorpilor specifici n serul pacientului) sau metodele de biologie molecular (reacia de
polimerizare n lan);
Teste i proceduri pentru determinarea implicrii n proces a organelor interne i
efectuarea diagnosticului diferenial:
Factorul reumatoid;
Tipizarea la HLA-B27
Analiza general a urinei;
Biochimia seric (ALAT, ASAT, bilirubina total i fraciile ei, fosfataza alcalin, ureea,
creatinina, proteina total);
Puncia articulara (n caz de sinovit) cu examinarea bacteriologica (metoda de biologie
molecular - reacia de polimerizare n lan la ADN agentului provocator) i clinic a
lichidului sinovial;
Examinarea radiologic articulaiilor afectate i articulaiilor sacro-iliace cu aprecierea
stadiului radiologic;
Ultrasonografia articular sau tomografia computerizat (la necesitate), rezonana
magnetic nuclear articular (la necesitate) sau scintigrafia scheletic (la necesitate);
Electrocardiografia;
Ecocardiografia;
Ultrasonografia organelor interne (la necesitate);
Teste pentru determinarea infeciilor asociative:
Testarea la HIV/SIDA;
Testarea la VHB i VHC.

15
RECOMANDRILE PENTRU EFECTUAREA INVESTIGAIILOR
Investigaiile de laborator i
paraclinice
Semne sugestive pentru ARe AMP Nivel consultativ Staionar
Hemoleucograma Determinarea gradului de activitate a procesului
inflamator
O O O
VSH O O O
Analiza general a urinei Pentru excluderea afectrilor renale O O O
Proteina C-reactiv, acizii sialici Determinarea gradului de activitate a procesului
inflamator
O O O
Fibrinogenul O O O
Izolarea agentului patogen
Permite izolarea agentului patogen pentru
determinarea etiologic i conduita terapeutic
antibacterian
R O O
Metode microbiologice clasice
(frotiu uretral, col uterin sau
izolare din materiile fecale pe
culturi celulare)
Metode imunologice
(determinarea titrului
anticorpilor specifici n serul
pacientului)
R O
Metode de biologie molecular
(reacia de polimerizare n
lan)
R O
Factorul reumatoid; Pentru diagnosticul diferenial R O O
Biochimia seric (ALAT, ASAT,
bilirubina total i fraciile ei,
fosfataza alcalin, ureea, creatinina,
proteina total)
Pentru excluderea patologiei organelor interne
pe fundalul procesului autoimun indus
O O
Punctia articulara (n caz de sinovit)
cu examinarea bacteriologica (metoda
de biologie molecular prin reacia de
polimerizare n lan la ADN agentului
provocator) i clinic a lichidului
sinovial
Pentru determinarea agentului etiologic,
conduita terapeutic antibacterian i tratament
antiinflamator local
O
16
Examinarea radiologic articulaiilor
afectate i articulaiilor sacro-iliace cu
aprecierea stadiului radiologic
Apreciaz modificrile structurale osoase i
caracterizeaz diagnosticul, necesar pentru
aprecierea comparativ al evoluiei bolii
R O O
Electrocardiografia; Permite stabilirea dereglrilor de ritm i de
conducere n cazul afectrilor cardiace prin
proces autoimun indus
O O O
Ecocardiografia Permite depistarea afectrilor cardiace prin
miocardit, aortit i al. aparente pe fundalul
procesului autoimun indus
R O
Ultrasonografia articular Apreciaz modificrile structurale osoase,
cartilaginoase i ligamentare, determin gradul
sinovitei i caracterizeaz diagnosticul, necesar
pentru aprecierea comparativ al evoluiei bolii
R O
Tomografia computerizat, rezonana
magnetic nuclear articular
Necesar pentru efectuarea diagnosticului
diferenial
R R
Scintigrafia scheletic Necesar pentru aprecierea focarelor de
inflamaie articular i diagnostic diferenial
R O
Testarea la HIV/SIDA; Necesit determinarea ca fiind n grupul de risc
de prognostic negativ
R R
Testarea la VHB i VHC Necesit determinarea ca fiind n grupul de risc
de prognostic negativ
R R
Tipizarea la HLA-B27 Necesar pentru efectuarea diagnosticului
diferenial i determinarea gradului de risc
pentru prognostic negativ
R R
Ultrasonografia organelor interne Permite depistarea afectrilor organelor interne
aparente pe fundalul procesului autoimun indus
R O
Consultaia specialitilor ginecolog
/ urolog, oftalmolog, nefrolog,
dermatovenerolog, gastro-enterolog
Pentru efectuarea diagnosticului diferenial R O O
O obligatoriu; R - recomandabil

17
C.2.3.4. Determinarea gradului activitii bolii [13,14,15]
Caseta 7. Determinarea scorului de activitate al artritei reactive (DAREA disease activity
of reactive arthritis)
Indicii care sunt inclui n calcularea scorului
Numrul articulaiilor tumefiate;
Numrul articulaiilor dureroase;
Aprecierea gradului durerii de ctre pacient;
Aprecierea strii globale de pacient;
Valoarea proteinei C-reactive mg/L
Parametru Manifestarea Punctajul
Aprecierea durerii de pacient Lipsete 0
Moderat 1
Sever 2
Aprecierea strii globale Bine 0
Mediu grav 1
Grav 2
Scorul DAREA =suma valorilor la toi cinci indici
Interpretarea:
scorul minim 0;
cu ct scorul este mai mare cu att gradul activitii bolii este mai exprimat
(Eberl G, Studnicka-Benke A, et al. Development of a disease activity index for the assessment
of reactive arthritis (DAREA). Rheumatology. 2000; 39: 148-155.)
C.2.3.5. Determinarea gradului de exprimare a entezitei prin scorul MASES
[13,14,15]
Caseta 8. Determinarea scorului MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesis
Score) pentru durere la palpare:
1 prima articulaie condrocostal (dreapta)
2 prima articulaie condrocostal (stnga)
3 a 7-a articulaie condrocostal (dreapta)
4 a 7-a articulaie condrocostal (stnga)
5 spina iliaca anterosuperioar (dreapta)
6 spina iliaca anterosuperioar (stnga)
7 spina iliaca posterosuperioar (dreapta)
8 spina iliaca posterosuperioar (stnga)
9 crestele iliace (dreapta)
10 crestele iliace (stnga)
11 al 5-lea proces spinos lombar
12 inseria proximal a tendonului lui Ahile (dreapta)
13 inseria proximal a tendonului lui Ahile (stnga)
TOTAL (MAX 13 puncte)
C.2.4. Diagnosticul [13,14,15]
C.2.4.1. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe criteriile generale al spondiloartritelor
seronegative cu excluderea semnelor spondiloartritei anchilozante i artritei psoriazice
Caseta 9. Criteriile de diagnostic:
18
Prima etap confirmarea prezenei spondiloartropatiei seronegative
Criteriile de diagnostic al spondiloartropatiilor (adaptate de Amor B.,
Dougados M., Mijiyava M. n 1990)
Simtome clinice sau istoric de:
1. durere dorsal sau lombar nocturn sau redoare matinal a coloanei
dorsolombare
2. oligoartrit asimetric
3. durere fesier
4. deget n crnat
5. talalgie sau alte dureri entesopatice
6. irit
7. uretrit negonococic sau cervicit cu cel mult o lun naintea debutului
artritei
8. diaree acut cu cel mult o lun naintea debutului artritei
9. psoriazis, balanit sau boal inflamatorie intestinal (colit ulceroas,
boal Crohn)
Semne radiografice
10. sacro-iliit (bilateral gradul II sau unilateral gradul III)
Teren genetic
11. prezena HLA-B27 sau istoric familial de ARe, uveit sau boal
inflamatoare intestinal
Rspuns la tratament
12. ameliorare dup 24 ore dup administrarea de AINS


Diagnosticul se pune dac punctajul adunat este egal sau mai mare de 6.





Puncte

1
2
1
2
2
2

1
1

2

2


2

2
A doua etap confirmarea prezenei artritei reactive

Criteriile de diagnostic al artritei reactive (adaptate de Sieper i Braun, 1999)
(1) Artrita asimetric
(2) Afectarea predominant a membrelor inferioare
(3) Manifestare clinic a infeciei suportate 1 i criterii:
(3a) diareea, ce a evoluat 4 sptmni nainte de debutul bolii
(3b) uretrita, ce a evoluat 4 sptmni nainte de debutul bolii
(3c) analiza bacteriologic pozitiv pentru Salmonella, Shigella, Yersinia
(3d) depistarea Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma
genitalium, Ureaplasma urealyticum
(3e) depistarea serologic a infeciei provocate de Salmonella sau Shigella
(anticorpi la lipopolisaharide sau antigen specific)
(3f) anticorpi la Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma
genitalium, Ureaplasma urealyticum
(3g) depistarea AND la Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis,
Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum prin PCR
(4) Excluderea altor boli reumatice
Diagnosticul se confirm n prezena tuturor 4 criterii.

C.2.4.2. Diagnosticul diferenial
Caseta 10. Efectuarea diagnosticului diferenial
n dependen de prezentarea clinic este necesar de efectuat diagnosticul diferenial cu
urmtoarele maladii:
19
Artrita septic, n special artrita gonococic.
Artritele microcristalinice, n deosebi guta.
Febra reumatismal acut mono-, sau oligoartrita reumatismal
Artrita reumatoid i sindromul Still.
Alte spondiloartrite seronegative cum sunt spondiloartrita anchilozant i artrita
psoriazic.
Not:
1. Excluderea artritei septice, n special artritei gonococice se efectueaz prin depistarea
agentului patogen n lichidul sinovial;
2. Excluderea artritelor microcristalinice, n deosebi gutei, se efectueaz cu ajutorul
cercetrii lichidului sinovial pentru depistarea cristalelor de urai, cercetarea nivelului
seric de urai i explorarea radiologic i criteriilor ACR;
3. Excluderea febrei reumatismale acute se va efectua n baza criteriilor J ohns;
4. Excluderea artritei reumatoide se va efectua prin confruntarea criteriilor de diagnostic
pentru artrita reumatoid dup ACR;
5. Excluderea altor spondiloartrite seronegative se va efectua n prezena semnelor
caracteristice clinice i paraclinice corespunztoare criteriilor ACR pentru
spondiloartrita anchilozant i corespunztoare criteriilor CASPAR pentru artrita
psoriazic.
C.2.5. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu ARe [15]
Caseta 11. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu ARe
Artrit reactiv primar depistat sau adresare primar cu semne clinice de ARe cu atingeri
sistemice;
Adresare repetata cu semne clinice de recdere a bolii (reapariia artritelor, sinovitei,
eradicarea antibacterian neeficace al agentului patogen, febrei, apariia semnelor de
implicare sistemic, non-responder la tratament AINS n lipsa agentului patogen, ce
determin necesitatea iniierii unui tratament remisiv);
Apariia semnelor complicaiilor ARe cu forma sistemica pe parcursul supravegherii de ctre
medicul de familie (semne ale afectrii cardiace, renale, esutului reticulo-endotelial, afectri
oculare progresive, apariia semnelor clinice si paraclinice de amiloidoza renala);
Imposibilitatea ngrijirii la domiciliu i ndeplinirii tuturor prescripiilor medicale la
domiciliu;
n cazul rezistenei la tratament sau evoluie atipic a bolii pentru reevaluarea pacientului.
Comorbiditile importante (diabet zaharat, patologia aparatului valvular a cordului,
patologie renal preexistent, strile cu imunitate compromisa);
Progresarea afectrii articulare prin implicarea articulaiilor noi, ineficiena tratamentului
AINS, sinovite reactive repetative;
Puseu inflamator intens i trenant, cu dinamic poliarticular pentru investigaii i
reconsiderare diagnostic i terapeutic.
C.2.6. Tratamentul [1,2,4,6,9,15]
Caseta 12. Principiile de tratament ARe
Regim (crutor cu evitarea eforturilor fizice excesive n articulaiile afectate, ct i n
prezena afectrii cardiace: aortit insuficiena valvei aortice de diferit grad);
Dieta va depinde de varianta afectrii prin agentul patogen: forma postenterocolitic regim
dietetic crutor n vizorul sistemului gastro-intestinal; forma uro-genital regim dietetic
crutor n vizorul mucoasei cilor urinare (excluderea condimentelor)
Tratamentul medicamentos:
20
o Preparate antibacteriene;
o Preparate AINS;
o Preparate glucocorticosteroizi pentru administrare sistemic de scurt durat (doar n
cazul atingerilor sistemice i la eecul preparatelor AINS);
o Tratament remisiv;
o Tratament local (glucocorticosteroizi intra-articular sau aplicaii locale de dimetilsulfoxid
i unguente de preparate AINS);
o Tratamentul afectrilor tegumentare i oculare (coordonat cu dermatologul i
oftalmologul);
o Tratament chirurgical (sinovectomie) la necesitate;
o Tratament de reabilitare.
C.2.6.1. Tratamentul medicamentos al ARe
Caseta 13. Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate antibacteriene
Conceptul actual al patogeniei ARe indic aciunea unui agent infecios care declaneaz
boala, dar tratamentul cu antibiotice nu schimb evoluia bolii, chiar i n cazul izolrii
microorganismului. n aceste cazuri antibioticele sunt folosite pentru tratarea infeciei de baz,
tratamentul specific pentru ARe fiind de fond DMARD (disease - modifying antirheumatic drugs
clasice i biologice).
Tratamentul antibacterian este util cnd infecia este documentat. Tratamentul se
administreaz simultan la partenerii cuplului.
Se pot utiliza urmtoarele grupe de preparate:
Grupul tetraciclinei
o Doxiciclina - 200 mg/zi 10-14 zile
Grupul macrolidelor:
o Claritromicin - 1 g/zi 10-14 zile
o Azitromicin - 500 mg prima zi, apoi 250 mg/zi 6 zile
o Roxitromicin - 300 mg/zi 10-14 zile
Grupul fluorchinolonilor (a fi administrate pentru o perioad de 10-14 zile):
o Ciprofloxacina 1 g/zi
o Ofloxacina 400 mg/zi
o Lomefloxacina 400 mg/zi
o Pefloxacina 800 mg/zi
Sunt prezentate date despre eficacitatea asocierii grupurilor macrolid, apoi chinolon sau
tetraciclin, apoi chinolon. Durata optim a terapiei antibacteriene este de 10-14 zile, prelungirea
acesteia poate aduce beneficii terapeutice.

Caseta 14. Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate AINS
Sunt indicate pentru combaterea artralgiilor i semnelor de artrit. Se prefer terapii
discontinue, de scurt durat, pe parcursul episoadelor algice, individualiznd alegerea AINS
funcie de toleran, rspuns terapeutic i de riscul reaciilor adverse.
Obligatoriu:
Diclofenac (75 mg n 1-2 prize/24 ore) sau
Meloxicam(7,5 mg n 1-2 prize/24 ore) sau
Dexketoprofen (25 mg n 2-3 prize/24 ore
Nimesulid (100 mg n 1-2 prize/24 ore) sau
Etoricoxib (60-120 mg/24 ore ntr-o priz)
Prezint o alternativ important n cazul aplicaiilor locale prin forma de unguent n asociere cu
Dimetilsulfoxid (50% de sol. pe ap distilat izolat sau n combinaie cu Metamizol (0,5gr),
Heparin (5000 UA), Sol. Diclofenac (3,0 ml) zilnic), 5-7 proceduri la o cur., dar i solitar a
21
AINS n form de unguent, crem sau gel.
Not: Este necesar monitorizarea continu a reaciilor adverse la tratament cu AINS - greuri,
vome, dispepsie, diaree, constipaii, ulcer gastric, majorarea transaminazelor, hematurie, cefalee,
micorarea trombocitelor, fotosensibilitate. Pacienii cu tratament ndelungat cu AINS (mai mult
de 3-4 sptmni) n mod obligatoriu necesit monitorizarea hemoleucogramei, creatininei, ureei
i transaminazelor. Inhibitorii ultra-selectivi COX2 sunt contraindicate pacienilor cu patologii
cardiovasculare i cu predispunere spre tromboze (patologie venoas).
Caseta 15. Tratamentul medicamentos al ARe cu preparate glucocorticosteroizi
Glucocorticosteroizii sistemice se administreaz n special la pacienii ce nu rspund la
tratament cu preparate AINS sau care prezint reacii adverse ctre AINS, n prezena semnelor
obiective de inflamaie sau n prezena dovezilor atingerilor sistemice. Durata tratamentului nu
va depi 10-14 zile.
Pot fi folosite:
Prednisolon 5-15 mg/zi n funcie de gradul exprimrii procesului inflamator, atingerilor
sistemice i rspuns la tratament;
Metilprednisolon 4-8 mg/zi n funcie de gradul exprimrii procesului inflamator, atingerilor
sistemice i rspuns la tratament
Glucocorticosteroizi intraarticular (metilprednisolon, betametazon).

Caseta 16a. Tratamentul medicamentos al ARe de fond clasic (remisiv DMARD clasic)
La pacienii cu formele cronice sau persistente de ARe n pofida folosirii medicaiei sus-
numite, pot fi folosite medicamente de linia a doua, aa-numitor DMARD.
Sulfasalazina s-a dovedit eficient n afectrile articulare periferice, unde produce o
ameliorare relativ durabil, ns manifestrile axiale nu sunt influenate. Doza util terapeutic
este de 2 g/24h, cu cretere treptat de la o doz iniial de 500 mg/zi, testnd tolerana i
eficiena. n cazurile non-responsive se poate prescrie o doz maximal de 3 g/24h pn la
atingerea efectului, urmat de scdere lent-progresiv, cu stabilirea unei doze de ntreinere care
s controleze durabil boala. Lipsa eficienei constatat dup 4 luni de tratament, oblig la
stoparea administrrii.
Metotrexat 7,5-12,5-15 mg/sptmn, oral sau intramuscular n asociere urmat de
administrarea - acid folic (5 mg/sptmn sau 1 mg zilnic n afara zilelor de administrare de
metotrexat). Este indicat la ineficiena sulfasalazinei, n afectrile axiale, n cazul atingerilor
sistemice, la o progresie rapid a bolii (chisturi, eroziuni articulare)
Not:
Pentru a monitoriza posibilitatea apariiei reaciilor adverse se va examina hemoleucograma
(monitorizat de 2 ori pe lun) i transaminazele (monitorizate o dat pe lun);
n cazul rezistenei la tratament sau evoluie atipic a bolii, se va efectua reevaluarea
pacientului n vederea prezenei altor maladii articulare aa ca artrita reumatoid
seronegativ;
La iniierea tratamentului se indic teste hepatice (ALAT, ASAT, fosfataza alcalin,
proteinele serice, serologia pentru virusurile hepatice B i C);
La pacienii cu teste hepatice anormale, infecie cronic cu VHB sau VHC se va ntrerupe
administrarea Metotrexatului.





22
Caseta 16b. Tratamentul medicamentos al ARe de fond biologic (remisiv DMARD
biologic)
Posed aciune intit asupra unui anumit component al sistemului imun. Au potenial
remisiv sporit, demonstrat pe studii clinice. Prezint alternativa de linia a doua n cazul lipsei
efectului la tratamentul cu DMARD clasic. Cel mai redutabil efect advers complicaii
infecioase primare sau exacerbarea celor latente.
Anti-TNF (Infliximab, Adalimumab*, Etanercept*)
Contraindicaii infecii recurente, tuberculoz, maladiile demielinizante, neoplasme,
insuficiena cardiac, sarcina, alptarea, imunizarea cu vaccinuri vii
Efecte adverse complicaii infecioase, tuberculoza, inducerea maladiilor autoimune,
neoplasmelor
Monitorizare paraclinic - anticorpi antinucleari n caz de semne clinice i paraclinice
de lupus eritematos de sistem; radiologia pulmonar 1 la 3 luni; testare cutanat tuberculinic
1 la 6 luni.
Se administreaz conform schemei standard vezi Protocolul Clinic Naional Artrita
reumatoid.

* - medicamentele marcate nu sunt la moment nregistrate n Republica Moldova.
C.2.6.2. Tratamentul nemedicamentos al ARe
Caseta 17. La recomandri speciale:
Tratament chirurgical n cazul artritei-sinovitei habituale recurente, care nu se supune
tratamentului medicamentos sinovectomia.
Tratamentul de reabilitare:
Reprezint o latur component important n tratamentul complex al pacientului cu ARe: se
va utiliza terapia cu remedii fizioterapice i terapia ocupaional.
Elaborarea programului de gimnastic curativ la domiciliu, protecia articular habitual.
C.2.7. Prognosticul evolutiv [15]
C.2.7.1. Aprecierea prognosticului ARe
Caseta 18. Aprecierea prognosticului ARe
S-au sistematizat factori de prognostic nefavorabil, cu valoare predictiv negativ n primii doi
ani de la debut.
Factori de predicie negativ
1. artrita coxofemural
2. VSH >30 mm/h
3. limitare a mobilitii coloanei lombare
4. deget "n crnat"
5. oligoartrit
6. HLA-B27+
7. infecia HIV/SIDA
8. infecia VHB
9. debut la vrst 16 ani
10. eficie slab a AINS
prezena a 3 factori la debut semnificaie predictiv negativ
afectarea coxofemural are cea mai important semnificaie de predicie
negativ
23
C.2.7.2. Particularitile evolutive a ARe pe fundalul infeciei HIV/SIDA
[7,13,14]
Caseta 19. Particularitile evolutive a ARe pe fundalul infeciei HIV/SIDA
evoluie rapid progresiv al sindromului articular;
debut cu oligoartrita articulaiilor medii i mici cu evoluare spre poliartrit asimetric;
sinovit exidativ marcat rebel la tratament;
atrofia muscular periarticular sever;
polientezit semnificativ;
asocierea frecvent a manifestrilor extraarticulare:
o balanit circinat;
o keratodermia blenoragic;
o ulcere bucale;
o limfadenopatie;
o afectare cardiac i renal frecvent
C.2.7.3. Particularitile evolutive a ARe pe fundalul infeciei VHB i VHC
[7,13,14]
Caseta 20. Particularitile evolutive a ARe pe fundalul infeciei VHB i VHC
evoluie lent, deseori ocult al sindromului articular;
asociere frecvent al afectrilor vaselor mici periarticular cu apariia peteiilor hemoragice
periarticulare migratorii;
debut cu oligoartrita asimetric al articulaiilor mici preponderent a membrelor inferioare i
a articulaiilor talo-crurale;
sinovit se prezint foarte rar i este nesemnificativ, nu coreleaz cu gradul procesului
inflamator;
limfadenopatie generalizat;
afectare renal frecvent
C.2.8. Supravegherea pacienilor cu ARe [7,13,14]
Caseta 21. Supravegherea pacienilor cu ARe
Pe parcursul spitalizrii zilnic se va monitoriza temperatura corpului, pulsul, tensiunea
arterial, tabloul auscultativ a cordului (n vederea afectrii valvei aortice), statusul articular,
numrul articulaiilor dureroase i tumefiate, palparea ganglionilor limfatici (determinarea
evoluiei limfadenopatiei);
Periodic la intervale de 1-3-6 luni:
o intensitatea durerii dup SVA;
o numrul articulaiilor dureroase i tumefiate;
o capacitatea funcional articular;
o determinarea indicelui DAREA;
o determinarea scorului MASES
o hemoleucograma;
o urograma;
o examinarea la prezena agentului triger prin metode microbiologice i serologice;
o proteina C-reactiv;
o examinarea oftalmologic, urologic/ginecologic, dermatologic;
o examinarea ultrasonografic a articulaiilor afectate;
o examinarea EchoCG i ECG n vederea excluderii sau depistrii precoce al afectrii
cordului
Periodic, o dat pe an:
24
o radiografia articular;
o schintigrafia scheletic
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu ARe de ctre medicul de familie:
Controlul eficacitii tratamentului la a 14-a zi;
Reevaluarea pacientului la 1-3-6-12 luni;
Cooperarea cu alte specialiti - fizioterapeut, urolog, ginecolog, oftalmolog,
dermatovenerolog.
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu ARe de ctre specialist reumatolog:
Controlul eficacitii tratamentului la a 14-a zi;
Reevaluarea pacientului la 3 i 6 luni;
Cooperarea cu alte specialiti - fizioterapeut, urolog, ginecolog, oftalmolog,
dermatovenerolog.
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu ARe forma sistemic de ctre medicul de
familie:
Controlul eficacitii tratamentului la 14 i 28 zile;
Reevaluarea pacientului n vederea eficacitii tratamentului DMARD i posibililor reacii
adverse la fiecare 2 sptmni primele 3 luni, apoi o dat n lun 6 luni, apoi o dat la 2
luni 12 luni;
Cooperarea cu alte specialiti - fizioterapeut, urolog, ginecolog, oftalmolog,
dermatovenerolog.
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu ARe de ctre specialist reumatolog:
Controlul eficacitii tratamentului la 14 i 28 zile;
Reevaluarea pacientului n vederea eficacitii tratamentului DMARD i posibililor reacii
adverse o dat n lun primele 4 luni, apoi o dat la 2 luni 12 luni;
Cooperarea cu alte specialiti - fizioterapeut, urolog, ginecolog, oftalmolog,
dermatovenerolog.
Nota: n caz de apariie a semnelor de recdere a bolii, reaciilor adverse la tratament,
complicatiilor sau semnelor de atingere visceral medicul de familie i specialistul reumatolog
va ndrepta pacientul n secia specializat reumatologie.
C.2.9. Complicaiile ARe [7,13,14]
Caseta 22. Complicaiile ARe
Cardita, miocardita, aortita cu insuficiena valvei aortice;
Glomerulopatiile;
Amiloidoza renal;
Sinovite reactive recurente;
Uveit cronic;
Anchiloze articulare.

Caseta 23. Complicaiile cele mai frecvente n urma tratamentului ARe
Afectarea tractului gastro-intestinal: sindromul dispepsic, gastrit, duodenit, boala
ulceroas, colit pseudomembranoas, disbacterioza intestinal;
Afectarea toxic hepatic (hepatita), glandei pancreatice (pancreatita), hematologic, a
rinichilor;
Rezistena bacterian;
Acutizarea infeciilor recurente (n cadrul tratamentului de fond DMARD);
Reacii alergice;
Osteoporoza secundar;
HTA.
25
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU
RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Instituiile de AMP
Personal:
medic de familie certificat;
asistenta medical.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
oftalmoscop;
laborator clinic standard pentru determinarea:
(hemoleucogramei, analizei generale a urinei, creatininei
i ureei serice, ALT, AST, bilirubinei totale i fraciilor ei,
VSH, proteinei C reactive, fibrinogenului).
Medicamente:
Antibiotice;
AINS;
Glucocorticosteroizi;
Sulfasalazin, Metotrexat
D.2. Instituiile
consultativ-diagnostice
Personal:
medic reumatolog certificat
asistente medicale.
Aparataj, utilaj:
tonometru
fonendoscop
electrocardiograf
ecocardiograf
oftalmoscop
cabinet de diagnostic funcional
cabinet radiologic
laborator clinic standard pentru determinarea:
(hemoleucogramei, analizei generale a urinei, creatininei
i ureei serice, ALT, AST, bilirubinei totale i fraciilor ei,
VSH, proteinei C reactive, fibrinogenului).
Medicamente:
Antibiotice
AINS
Glucocorticosteroizi
Sulfasalazin, Metotrexat
D.3. Seciile de
reumatologie ale
spitalelor municipale
Personal:
medic-reumatolog certificat;
medic-funcionalist certificat;
asistente medicale;
acces la consultaii calificate: ginecolog/urolog, nefrolog,
neurolog, oftalmolog, ortoped, fizioterapeut, kinetoterapeut
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
ecocardiograf;
26
oftalmoscop;
cabinet de diagnostic funcional;
cabinet radiologic;
tomograf computerizat;
rezonana magnetic nuclear;
laborator radioizotopic;
ultrasonograf articular;
laborator clinic standard pentru determinarea:
(hemoleucogramei, analizei generale a urinei, creatininei
i ureei serice, ALT, AST, bilirubinei total i fraciilor ei,
VSH, proteinei C reactive, fibrinogenului, acizilor sialici,
lichidului sinovial);
laborator imunologic;
laborator microbiologic;
Medicamente:
Antibiotice;
AINS;
Glucocorticosteroizi;
Sulfasalazin, Metotrexat;
Anti-TNF.
D.4. Seciile de
reumatologie ale
spitalelor republicane
Personal:
medic-reumatolog certificat;
medic-funcionalist certificat;
asistente medicale;
acces la consultaii calificate: ginecolog/urolog, nefrolog,
neurolog, oftalmolog, ortoped, fizioterapeut,
kinetoterapeut
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
ecocardiograf;
oftalmoscop;
cabinet de diagnostic funcional;
cabinet radiologic;
tomograf computerizat;
rezonana magnetic nuclear;
laborator radioizotopic;
ultrasonograf articular;
laborator clinic standard pentru determinarea:
(hemoleucogramei, analizei generale a urinei, creatininei
i ureei serice, ALT, AST, bilirubinei totale i fraciilor ei,
VSH, proteinei C reactive, fibrinogenului, acizilor sialici,
lichidului sinovial);
laborator imunologic;
laborator microbiologic;
secie de fizioterapie i reabilitare prin metode fizice.
Medicamente:
Antibiotice;
AINS;
27
Glucocorticosteroizi;
Sulfasalazin, Metotrexat;
Anti-TNF.
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII
PROTOCOLULUI
Nr
Scopurile
protocolului
Msurarea
atingerii scopului
Metoda de calculare a indicatorului
Numrtor Numitor
1. Sporirea numrului de
pacieni crora li s-a
stabilit n prima lun
de la debutul bolii
diagnosticul de ARe
Proporia pacienilor
cu diagnosticul ARe,
crora li s-a stabilit
diagnosticul n prima
lun de la debutul
bolii
Numrul pacienilor
cu diagnosticul de
ARe, crora li s-a
stabilit diagnosticul n
prima lun de la
debutul bolii pe
parcursul unui an x
100
Numrul total de
pacieni cu
diagnosticul de ARe
care se afl la
supravegherea
medicului de familie
2. Sporirea numrului de
pacieni crora li s-a
stabilit n primele 4
luni de la debutul
bolii diagnosticul de
ARe cu atingeri
viscerale
Proporia pacienilor
cu diagnosticul ARe,
crora li s-a stabilit
afectarea visceral n
primele 4 luni de la
debutul bolii
Numrul pacienilor
cu diagnosticul de
ARe, crora li s-a
stabilit afectarea
visceral n primele 4
luni de la debutul
bolii pe parcursul
unui an x 100
Numrul total de
pacieni cu
diagnosticul de ARe
care se afl la
supravegherea
medicului de familie
3. Sporirea calitii
examinrii clinice i
paraclinice a
pacienilor cu ARe
Proporia pacienilor
cu diagnosticul ARe,
crora li s-a efectuat
examenul clinic i
paraclinic obligatoriu
conform
recomandrilor
Protocolului clinic
naional Artrita
Reactiv"
Numrul pacienilor
cu diagnosticul de
ARe, crora li s-a
efectuat examenul
clinic i paraclinic
obligatoriu conform
recomandrilor
Protocolului clinic
naional Artrita
Reactiv" pe
parcursul unui an x
100
Numrul total de
pacieni cu
diagnosticul de ARe
care se afl la
supravegherea
medicului de familie
4. Sporirea calitii
tratamentului
pacienilor cu ARe
Proporia pacienilor
cu diagnosticul ARe,
crora li s-a indicat
tratament conform
recomandrilor
Protocolului clinic
naional Artrita
Reactiv"
Numrul pacienilor
cu diagnosticul ARe,
crora li s-a indicat
tratament conform
recomandrilor
Protocolului
clinic naional Artrita
reactiv" pe parcursul
unui an x 100
Numrul total de
pacieni cu
diagnosticul de ARe
care se afl la
supravegherea
medicului de familie
5. Sporirea numrului
de pacieni cu ARe
supravegheai
conform
recomandrilor
protocolului clinic
naional
Proporia pacienilor
cu diagnosticul de
ARe, care au fost
supravegheai
conform
recomandrilor
Protocolului clinic
Numrul pacienilor
cu diagnosticul ARe,
care au fost
supravegheai
conform
recomandrilor
Protocolului clinic
Numrul total de
pacieni cu
diagnosticul de ARe
care se afl la
supravegherea
medicului de familie
28
naional Artrita
Reactiv"
naional Artrita
Reactiv"
pe parcursul
unui an X 100
6. Sporirea numrului
de
pacieni cu ARe,
crora li se vor
monitoriza posibilele
efectele adverse la
tratament cu
preparate
antibacteriene, AINS
i de fond
(DMARD).
Proporia pacienilor
cu diagnosticul ARe,
crora li s-au
monitorizat posibilele
efectele adverse la
tratament cu preparate
antibacteriene, AINS
i de fond conform
recomandrilor
Protocolului clinic
naional Artrita
Reactiv"
Numrul pacienilor
cu diagnosticul ARe,
crora li s-au
monitorizat
posibilele efectele
adverse la tratament
cu preparate
antibacteriene, AINS
i de fond conform
recomandrilor
Protocolului clinic
naional Artrita
Reactiv" pe
parcursul unui an X
100
Numrul total de
pacieni cu
diagnosticul de ARe
care se afl la
supravegherea
medicului de familie















29
ANEXA 1. FORMULARUL DE CONSULTAIE I EVIDEN A
PACIENTULUI CU ARE LA MEDICUL DE FAMILIE I REUMATOLOG.

DE NOTAT ARTICULAIILE AFECTATE
DUREROASE TUMEFIATE
































Stnga Dreapta
tumefiate dureroase tumefiate dureroase
Umr
Cot
Pumn
MCF 1
2
3
4
5
IFP 1
2
3
4
5
Genunchi
Subtotal
Total tumefiate dureroase
30
Determinarea scorului de activitate al artritei reactive (DAREA disease activity of
reactive arthritis)
Indicii care sunt inclui n calcularea scorului
1. Numrul articulaiilor tumefiate;
2. Numrul articulaiilor dureroase;
3. Aprecierea gradului durerii de ctre pacient;
4. Aprecierea strii globale de pacient;
5. Valoarea proteinei C-reactive mg/dL
Parametru Manifestarea Punctajul
Aprecierea durerii de pacient Lipsete 0
Moderat 1
Sever 2
Aprecierea strii globale Bine 0
Mediu grav 1
Grav 2
Scorul DAREA =suma valorilor la toi cinci indici
Interpretarea:
scorul minim 0;
cu ct scorul este mai mare cu att gradul activitii bolii este mai exprimat

Determinarea scorului MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesis Score) pentru
durere la palpare:
1 prima articulaie costocondral (dreapta)
2 prima articulaie costocondral (stnga)
3 a 7-a articulaie condrocostal (dreapta)
4 a 7-a articulaie condrocostal (stnga)
5 spina iliaca anterosuperioar (dreapta)
6 spina iliaca anterosuperioar (stnga)
7 spina iliaca posterosuperioar (dreapta)
8 spina iliaca posterosuperioar (stnga)
9 crestele iliace (dreapta)
10 crestele iliace (stnga)
11 al 5-lea proces spinos lombar
12 inseria proximal a tendonului lui Ahile (dreapta)
13 inseria proximal a tendonului lui Ahile (stnga)
TOTAL (MAX 13 puncte)


Agentul etiologic:____________________________________________________________
confirmat prin________________________________________data ____________200_
DIAGNOSTICUL


(anul): . luna Data debutului: (anul) (luna)

Gradul i particularitile afectrii organelor interne________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________


31
MONITORIZAREA DE LABORATOR
DATA DATA DATA

VSH
PCR
Agentul patogen
Fibrinogenul
ALT
AST
Creatinina
Ureea
Hemoleucograma +
trombocite


TRATAMENTE ANTIBACTERIENE URMATE ANTERIOR
Medicament Doza
Data nceperii
(ZZ/LL/AAAA)
Data
ntreruperii
(ZZ/LL/AAAA)
Observaii
(motivul
ntreruperii,
reacii adverse,
ineficiena, etc.)




TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN ACTUAL
1. _______________________ Putei confirma c pacientul folosete continuu aceast doz de
_____________________________? DA NU

Doza actual __________Din data de (ZZ/LL/AAAA)______________________

2. ________________________ Putei confirma c pacientul folosete continuu aceast doz de
_____________________________? DA NU

Doza actual __________Din data de (ZZ/LL/AAAA)______________________

ALTE TRATAMENTE ACTUALE (AINS/GCS)
Medicament Doza
Data nceperii
(ZZ/LL/AAAA)
Data
ntreruperii
(ZZ/LL/AAAA)
Observaii
(motivul
ntreruperii,
reacii adverse,
ineficiena, etc.)










32
TRATAMENTE DE FOND URMATE ANTERIOR
(n cazul modificrii dozelor se trece data nceperii i data ntreruperii fiecrei doze)
Medicament Doza
Data nceperii
(ZZ/LL/AAAA)
Data
ntreruperii
(ZZ/LL/AAAA)
Observaii
(motivul
ntreruperii,
reacii adverse,
ineficiena, etc.)



TRATAMENTUL DE FOND ACTUAL
1. Sulfasalazina. Putei confirma c pacientul folosete continuu aceast doz de Sulfasalazin?
DA NU
Doza actual __________Din data de (ZZ/LL/AAAA)______________________

2. Metotrexat (MTX). Putei confirma c pacientul folosete continuu aceast doz de MTX?
DA NU
Doza actual __________Din data de (ZZ/LL/AAAA)______________________

n caz de intoleran MAJ OR/CONFIRMATA (anexai documentele medicale) a Sulfasalazinei
sau MTX, furnizai detalii privitor la terapia de fond



DATA DATA DATA

Examinarea
oftalmologic

Examinarea
ginecologic /
urologic

Examinat de
fizioterapeut

Examinat de
kinetoterapeut

Alte probleme



33
BIBLIOGRAFIA
1. ANANDARAJ AH A, RITCHLIN CT. Treatment update on spondyloarthropathy. Curr
Opin Rheumatol. May 2005;17(3):247-56.
2. CARTER JD, VALERIANO J, VASEY FB. Doxycycline versus doxycycline and
rifampin in undifferentiated spondyloarthropathy, with special reference to chlamydia-
induced arthritis. A prospective, randomized 9-month comparison. J
Rheumatol. Oct 2004;31(10):1973-80.
3. CONWAY WF, TOTTY WG. Synovial arthritis. In: Stark DD, Bradley WG, eds.
Magnetic Resonance Imaging. 3rd ed. Vol 2. 1999: 807.
4. FAN PT, YU DT. Reiter's syndrome. In: Kelley's Textbook of Rheumatology. 2001:
1039-67.
5. KUNUNEN M, KOVERO O, WENNEBERG B, KONTTINEN YT. Radiographic signs
in the temporomandibular joint in Reiter's disease. J Orofac Pain. 2002;16(2):143-7.
6. KVIEN TK, GASTON JS, BARDIN T, ET AL. Three month treatment of reactive
arthritis with azithromycin: a EULAR double blind, placebo controlled study. Ann Rheum
Dis. Sep 2004;63(9):1113-9.
7. LANJEWAR DN, BHOSALE A, IYER A. Spectrum of dermatopathologic lesions
associated with HIV/AIDS in India. Indian J Pathol Microbiol. J ul 2002;45(3):293-8.
8. LEE AT, HALL RG, PILE KD. Reactive joint symptoms following an outbreak of
Salmonella typhimurium phage type 135a. J Rheumatol. Mar 2005;32(3):524-7.
9. LOTERY HE, GALASK RP, STONE MS, SONTHEIMER RD. Ulcerative vulvitis in
atypical Reiter's syndrome. J Am Acad Dermatol. Apr 2003;48(4):613-6.
10. LU DW, KATZ KA. Declining use of the eponym "Reiter's syndrome" in the medical
literature, 1998-2003. J Am Acad Dermatol. Oct 2005;53(4):720-3.
11. MANASTER BJ. ARTHRITIS. IN: MANASTER BJ, DISLER DG, EDS.
Musculoskeletal Imaging: The Requisites. 2nd ed. 2002: 130-1.
12. NUKI G, RALSTON SH, LUQMANI R. Inflammatory joint disease. In: Haslett C, et al,
eds. Davidson's Principles and Practice of Medicine. 18th ed. 1999: 850-2.
13. PETERSEL DL, SIGAL LH. Reactive arthritis. Infect Dis Clin North
Am. Dec 2005;19(4):863-83.
14. RESNIK D. Reiter's syndrome. In:. Diagnosis of Bone and Joint Disorders. Vol 2. 2002:
1110.
15. REVEILLE JD, ARNETT FC. Spondyloarthritis: update on pathogenesis and
management. Am J Med. J un 2005;118(6):592-603.
16. ROHEKAR S, TSUI FW, TSUI HW, XI N, RIARH R, BILOTTA R, ET
AL. Symptomatic acute reactive arthritis after an outbreak of salmonella. J
Rheumatol. Aug 2008;35(8):1599-602.
17. TOWNES JM, DEODHAR AA, LAINE ES, SMITH K, KRUG HE, BARKHUIZEN A,
ET AL. Reactive arthritis following culture-confirmed infections with bacterial enteric
pathogens in Minnesota and Oregon: a population-based study. Ann Rheum Dis. Feb
13 2008.
18. Management of genital Chlamydia trachomatis infection Guideline No. 109, ISBN 978 1
905813 44 5, March 2009 - http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/109/index.html
19. Reactive arthritis By Mayo Clinic Guide - www.mayoclinic.com/health/reactive-
arthritis/DS00486