CAZUL nr I

Nume, Prenume: A. I
Vrst: 45 ani
Sexul: masculin
Ocupa ie: ofer
Na ionalitate: romn
Religia: ortodox
Domiciliu: Cluj-Napoca, Cluj
Grup sanguin: A(!
Dat internrii: : "#."#.$"4 la ora: %:4"
Diagnosticul de internare: &eptit cronic C, acti'itate minimal, reacti'area 'irusului
Diagnostic clinic: &C(, fa) de reacti'are a 'irusului. *nterocolit
ACUZELE BOLNAVULUI
Sindromul asteno-vegetativ: +ati,a-ilitate, astenie fi)ic, mic orarea poten ialului de lucru,
scderea capacit ii de concentra ie
Sindromul dolor:
Localizare: .ipocondrul drept
aracter: difu)
!ntensitate: medie
Periodicitatea: periodice, mai frec'ent apar dup alimenta ie copioas
Sindromul dispeptic:
Gre uri: permanente
"ructa ii : cu aer i alimente, postprdaial
#eteorism
Scderea po$etei de mncare
ISO!ICUL ACUALEI BOLI
/e consider -olna' din $""0, cnd dup un examen profilactic i s-a depistat anti&C(.
1acientul se afl 2n e'iden la ,astrolo,. Anual este internat 2n spital pentru a primi tratament
.epatoprotector. Actualmente pacientul este internat la Clinica C.irur,.ie # Cluj-Napoca,
Institutul 3e,ional de 4astroenterolo,ie i &epatolo,ie 51rof. 6r. 7cta'ian +odor8 pentru
e'aluarea dinamic a strii i sta-ilirea tacticii ulterioare de tratament.
ANA"NEZA VIE II
6ate -io,rafice: 1acientul s-a nscut 2n municipiul Cluj-Napoca, a crescut i s-a de)'oltat
corespun)tor normelor 2n condi ii satisfctoare. Condi iile dre trai sunt -une. Alimenta ie
calitati' ec.ili-rat, cantitati' suficient
ondi ii de %ia i de munc : corespun)toare, fr consum de tutun, alcool oca)ional
&cti%itatea de munc: sofer 9esser./3:
&namneza alergologic: aler,ic la praf de cas
&ntecedente personale
&epatit 'iral de etiolo,ie necunoscut 2n copilrie
Ami,dalectomie
Apendicectomie 2n ;;#
6in $""% ani este luat 2n e'iden< ca .ipertensi'
&ntecedente 'eredo(colaterale: tat &=A, mam sntoas
SA!EA #!EZEN$ A BOLNAVULUI
Stare general a pacientului este de ,ra'itate medie
unostiin a )olna%ei : clar
Pozi ia )olna%ului : acti'
"xpresia $e ei: o-i nuit
onstitu ia corpului: 2nal ime ,%" m, ,reutate %4 >,
*egumentele palide-uscate, mucoasele 'i)i-ile sunt curate, umede, fara stelute 'asculare sau alte
eruptii pe piele, elasticitate-sca)uta , tur,orul-sca)ut.
Prul ?fria-il , un,.iile fara modificari.
E%A"EN &E LABO!AO!
(/& @ 45AB"mm
: @ 45""
=rom-ocite @ ;$C"
=. Duic> @ ""E
Filiru-ina totala @ ,# mmolAl
Filiru-ina directa @ 4,; mmolAl
+ier @ %,
A:= @ %,;
A/= @ 04,5
1= @ %#
+i-rino,en @ 04" cmE
/edimente @ oxi)i de Ca
Culegerea datelor pe cele '( nevoi )undamentale
'* Nevoia de a respira i de a avea o +un, circula ie
Cile respiratorii sunt li-ere, respira ia este na)al.
1acientul pre)int torace normal conformat care particip la mi crile respiratorii.
+rec'en a este de % respAmin, tipul respira iei este costal inferior. 9ucoasa respiratorie
este umed, secre iile reduse, transparente. 1acientul pre)int o colora ie icteric a te,umentelor.
1re)int ),omote cardiace ritmice i re,ulate.
=A @ 45A%" mm &,
1 @ B5 pAmin
-* Nevoia de a se alimenta. /idrata
Ca'itatea -ucal este inte,r, fr edenta ii, mucoasa -ucal este ro), ,in,iile sunt ro),
aderente pe din i. 9astica ia este u oar i se reali)ea) cu ,ura 2nc.is, refluxul de de,luti ie
este pre)ent.
Gnainte de apari ia simptomelor -olii, pacientul a'ea un orar de mas pe care 2l respecta
cu stricte e, orar ce con inea # mese pe )i, din care nu lipseau dulciurile su- form de deserturi i
sucuri natural de fructe. Consum -$ cafele pe )i, nu fumea), iar -uturi nu consum dect
oca)ional.
Acum pofta de mncare lipse te datorit ,re urilor i 'rsturilor. 1re)int o ,reutate de
%B >, i o 2nal ime de ,;" m. 1acientul pre)inta indicele corporal F9I @ $4, re)ultnd c
pacientul este normoponderal.
0* Nevoia de a elimina
Are o diure) normal de 0""-B"" mlA$4., mic iunile sunt spontane, nedureroase cu o
frec'en de #-4A)i, normal colorate, dar acum au culoare -run 2nc.is i sunt mucoase.
=ran)itul intenstinal este 2ncetinit, are un scaun la $ )ile, desc.is la culoare.
1acientul pre)int 'rsturi postprandiale precise cu con inut alimentar, apos.
1acientul pre)inta transpira ii reci.
1acientul pre)int expectora ie 5"mlA)i.
(* Nevoia de a se mi ca i a avea o +un, postur,
1acientul are aparatul locomotr inte,ru, sistemul muscular -ine repre)entat, ceea ce 2i
permite o total independen 2n ceea ce pri'e te mi carea. *ste orientat temporo-spa ial i
pre)int un mers ec.ili-rat.
1* Nevoia de a dormi i de a se odi/ni
1acientul are un somn odi.nitor, doarme aprox % ore pe noapte. Acum din cau)a -olii,
sufer de insomnii ini iale, de'enind astfel somnolent, moti' pentru care doarme )iua cte $ ore.
:a tre)ire se simte o-osit.
2* Nevoia de a )i curat. 3ngri4it i de a- i prote4a tegumentele i mucoasele
1acientul o-i nuie te s fac du )ilnic. *ste interesat s fie curat i 2n,rijit. G i face
toaleta ca'it ii -ucale diminea a dup mas. G i spal minile ori de cte ori e ne'oie. 9inile
sunt 2n,rijite, curate, cu un,.iile tiate scurt. 1rul este curat i aranjat.
5* Nevoia de a se 3m+r,ca i de6+r,ca
1acientul se 2m-rac cu ,ust 2n func ie de anotimp, 2n func ie de situa iile date, are o
inut curat i 2n,rijit. Nu pre)int impedimente 2n a se 2m-rca i de)-rca sin,ur.
7* Nevoia de a men ine temperatura corpului 3n limite normale*
1acientul este afe-ril, temperatura este constant #0HC, iar temperatura camerei este de
aproximati' $-$$HC.
8* Nevoia de a evita pericolele
1acientul este un -r-at ec.ili-rat care tie s e'ite pericolele. *ste o persoan
ec.ili-rat temporo-spa ial.
'9* Nevoia de a comunica
(or-e te cu plcere cu cei din jur, este o persoan socia-il cu colecti'ul de lucru i cu
cole,ii de salon, este 'i)itat de #-4 ori pe sptmn de familie.
''* Nevoia de a ac iona con)orm propriilor credin e i valori
1acientul este ortodox, cite te uneori cr i reli,ioase.
'-* Nevoia de a )i preocupat 3n vederea reali6,rii
6ore te s se 'indece ct mai repede pentru a- i relua acti'itatea )ilnic. *ste o
persoan acti'.
'0* Nevoia de a se recreea
Gn timpul li-er 2i place s stea cu familia, s or,ani)e)e excursii, urmre te pro,rame
sporti'e, cite te cr i, presa, discut teme de actualitate cu cole,ii de salon.
'(* Nevoia de a 3nv, a s,- i p,stre6e s,n,tatea
1acientul pre)int interes crescut pri'ind cunoa terea e'olu iei -olii, a complica iilor, ce
ar putea s apar 2n ca)ul nerespectrii re,imului alimentar i al odi.nei.
1ro-lemele pacientului
. Alterarea strii de nutri ie prin deficit din cau)a alterrii func iei .epatice, manifestat
prin: anorexie, ,re uri, 'rsturi
$. 6ificultate 2n a se odi.ni
#. 1ericolul unei e'olu<ii nefa'ora-ile datorit ,ra'it<ii dia,nosticului
4. *liminare inadec'at a urinei calitati' i cantitati', datorit consumului redus de
lic.ide manifestat prin urina .ipocroma in cantitati mici si oli,urie
5. Cuno tiinte insuficiente le,ate de -oal, re,imul i,ino-dietetic
#ro+lema O+iectiv Interventii Evaluare
Autonome &elegate
Alterarea
st,rii de
nutri:ie prin
de)icit
1acientul nu 'a
mai pre)enta
,re uri, 'rsturi
2n termen de #
)ile
1acientul 'a fi
ec.ili-rat
.idroelectrolitic
2n # )ile
Ziua '
/upra'e,.e)
'rsturile, note)
frec'en a lor 2n +.7
A e) pacientul 2n
decu-it dorsal cu
capul 2ntr-o poarte
Ajut pacientul 2n
timpul 'rsturilor
Am facut -ilan ul
.idric
Ziua '
Am administrat
solutie de 4luco)a
5E """ ml I.(,
0" picturiAmin,
'itamine F, F0
I.9,
9etroclopramid
$x supA)i
Ziua '
/e .idratea)a, dar
pre)inta in continuare
'arsaturi alimentare
($"" ,r.!
1@ %" pAmin
3@% rAmin
=@#0,0IC
=.A@$"A%"
Filan .idric :
intrari: B""mlA)i,
Aerisesc 2ncperea
2nainte de culcare
Am msurat func iile
'itale: 1, 3, =, =.A
Am recoltat (/&,
&-, 41=, 47=,
proteine sferice,
colesterol, =. Duic>
Ziua -
3e,im de crutare
.epatic (e'itarea
eforturilor fi)ice
excesi'e, alimenta ie
complet i
ec.ili-rat, suficient
caloric administrat
la ore re,ulate,
excluderea -uturilor
alcoolice!
Am sftuit pacientul
s consume lic.ide
ca: sucuri de fructe,
ceaiuri, lapte.
Am sftuit pacientul
s consume -iscui i i
Ziua -
Am administrat
solu ie de 4luco)
5E """ ml I.(,
0" picturiAmin,
'itamine F, F0
I.9,
9etroclopramid
$x supA)i
iesiri B""mlA)i
(urina@""mlA)i,
scaun@5"mlA)i,
pierderi
insensi-ile@4""mlA)i,
expectoratie@5"mlA)i!
(/&@45AB"mm
&- @ ;,4,
41= @ 4;ui
47= @ 55ui
1= @ %#
colesterol @ #""m,E
=. Duic> @ ""E
('e)i anexa nr. !
Ziua -
1@ %" pAmin
3@% rAmin
=@#0,%IC
=.A@$"A%"
('e)i anexa nr. !
iaurturi sla-e 2n
,rsimi
Ziua 0
Am sftuit pacientul
s consume -rn)
proaspat de 'aci,
carne fiart de pui,
'it, peste
Cntresc -olna'ul
Gncuraje) pacientul s
se alimente)e Ji 2l
informe) asupra
re,imului alimentar
pe care tre-uie s-l
adopte
Ziua 0
Am administrat
solutie de 4luco)
5E """ ml I.(,
0" picturiAmin,
'itamine F
$xfA)i, F0
$xfA)i, I.9,
9etroclopramid
$x supA)i
Ziua 0
6up $4 . ,re urile i
'rsturile au
disprut.1acientul se
poate alimenta
calitati' i cantitati'
conform 'rstei i
dietei
1@ %" pAmin
3@% rAmin
=@#0,%IC
=.A@$"A%"
4@ %5>,
('e)i anexa nr. !
&i)icultate 3n a
se odi/ni
1acientul 'a
a'ea un somn
calitati' i
cantitati'
corespun)tor 2n
decurs de # )ile
Ziua '
Am discutat cu
pacientul
o-i nuintele sale,
modul de a adormi
Am 2n' t pacientul
s practice te.nici de
relaxare 2nainte de
culcare, aerise te
camera
Intocme te un
pro,ram de odi.n
corespun)tor
or,anismului
Ziua '
Am administrat
tratamentul
medicamentos
prescris de medic:
+enor-ar-ital
compA)i
Ziua '
1acientul reu e te s
doarm 0 ore
1@B"pulsa<iiAminut
3@$5respira<iiAminut
=@#0,BIC
=.A@$"AB"
('e)i anexa nr.$!
Ziua -
Aerisesc 2ncperea
2nainte de culcare.
/er'esc pacientul cu
un ceai relaxant Ji un
calmant.
Am msurat func<iile
'itale: 1, 3, =, =.A
7-ser' i note)
calitatea somnului
7fer o cana de lapte
cald 2nainte de
culcare
Ziua 0
Am asi,urat un
climat cald.
Am aerisit 2ncperea
Ji am fcut o scurt
plim-are 2mpreun cu
pacientul.
Am msurat func<iile
'itale: 1, 3, =, =.A
Ziua -
Am administrat
6ia)epan t-
seara 2nainte de
culcare
Ziua 0
Am administrat
6ia)epan t-
seara 2nainte de
culcare
Ziua -
1acientul reu e te s
doarm 0 ore
1@B4pulsa<iiAminut
3@$"respira<iiAminut
=@#0,BIC
=.A@$"AB"
('e)i anexa nr.$!
Ziua 0
1acientul pre)int
somn odi.nitor cu %
ore de somn pe
noapte
1@04pulsa<iiAminut
3@$5respira<iiAminut
=@#0,BIC
=.A@$"AB"
('e)i anexa nr.$!
#ericolul unei
evolu:ii
ne)avora+ile
datorit,
gravit,:ii
diagnosticului
6iminuarea
anxiet<ii
pacientului Ji
consilierea
pentru
acceptarea
Ziua '
Gncuraje) pacientul
s-Ji exprime
sentimentele,
temerile sau furia fa<
de dia,nostic
Ziua ' Ziua '
1acientul este
anxios, dar accept
in'esti,a<iile
recomandate.
dia,nosticului 2n
decurs de # )ile
Informe) pacientul
asupra op<iunilor
terapeutice existente
Ji asupra
posi-ilit<ilor
e'oluti'e
1re,tesc psi.ic Ji
fi)ic pacientul pentru
in'esti,a<iile
recomandate
Ziua -
Apele) la strate,iile
de relaxare care
includ acti'itati
precum relaxare
muscular, ascultarea
mu)icii
Ziua 0
/e 2ncurajea)
pacientul 2n
continuare
Ziua -
Gncuraje) pacientul
s apele)e la
psi.oterapie.
Administrarea
medica iei indicate
de medic:
/ertralina ""
m,A)i
Ziua 0
/ertralina ""
m,A)i
Ziua -
1acientul este anxios,
dar pre)int un
interes crescut
pri'ind rea-ilitarea
snt ii sale
Ziua 0
1acientul accept
dia,nosticul i este
.otrt s se 'indece
ct mai repede
Eliminare
inadecvat, a
urinei calitativ
i cantitativ
prin de)icit.
mani)estat
1acient
ul 'a a'ea o
eliminare
urinar
fi)ilo,ic din
punct de 'edere
Ziua '
Am fcut -ilan ul
.idric
*xamen sumar de
urin: Kro-ilino,en ?
po)iti', 1i,men i
Ziua ' Ziua '
Filan .idric :
intrri: 4""mlA)i,
ie iri 4""mlA)i
(urina@%""mlA)i,
scaun@5"mlA)i,
prin urin,
/ipocrom, 3n
cantit, i mici
i oligurie
calitati' i
cantitati' 2n
decurs de # )ile
-iliari ? po)iti'
Ziua -
Am cntrit pacientul
Am pre,tit pacientul
2n 'ederea recoltrii
sn,elui pentru
iono,ram
Ziua 0
Am corectat
de)ec.ili-rul .idric
prin .idratare cu
lic.ide i electrolitit
2n functie de
iono,rama serica i
urinar
Am determinat
diure)a
Ziua -
3eali)area
iono,ramei serice
i urinare
Ziua 0
Am montat pefu)ie
cu:
/olu ie 3in,er
"""mlA)i,
0"picAmin.
4luco) 5E """
ml I.(, 0"
picturiAmin,
'itamine F
$xfA)i, F0
$xfA)i, I.9,
pierderi
insensi-ile@4""mlA)i,
expectoratie@5"mlA)i!
Ziua -
4@ %$ >,
Na 05mmolAl,
L 0mmoliAl,
Ca ""mmoliAl,
+e %"u,Adl,
9, $m*MAl
Ziua 0
1acientul pre)int
mic iuni spontane
6iure) @ $""mlA)i
Cuno
tiin e
insu)iciente
legate de
+oal,. regimul
igino-dietetic
1acientul 'a tii
pro,nosticul
-olii i 'a
respecta re,imul
i,ieno-dietetic i
medicamentos
2n decurs de #
)ile
Ziua '
*xplorea) ne'oile
de cunoa tere ale
indi'idului
Ziua -
*la-orea) o-iecti'e
de studiu cu indi'idul
Informea) cu pri'ire
la mijloacele i
1acientul a cooperat
cu ec.ipa de 2n,rijire
i resprect re,imul
i,eieno-dietetic i
medicamentos,
deoarece dore te s se
'indece ct mai
repede
resursele pe
care le poate asi,ura:
-ro uri, cr i,
pliante,re'iste
Ziua 0
/us ine indi'idul
7r,ani)e) acti'it i
de educa ie pentru
sntate
Epicri6,
Folna'ul cunoscut cu afec<iune .epatic din $""0, se internea) de ur,en< pre)entnd
fe-r, inapeten<, ,ust amar, ,re<uri, 'rsturi, colora<ia ,al-en a te,umentelor, scaune diareice
decolorate, astenie fi)ic, somnolen< post-amial, anxietate, dificultate in a se odi.ni.
Clinic: pre)int a-domen dureros 2n epi,astru, ),omote cardiace ritmice ta.icardice, rare
raluri -ronJice.
1araclinic: (/&@45AB"mm, &-@;,4,, 41=@4;ui, 47=@55ui, electrofore) proteinelor
sferice@1=@%#N al-umina@0B,EN ,lo-uline@4"EN colesterol@#""m,EN =.Duic>@""E.
A urmat tratament cu +enor-ar-ital compA)i,
/ilimarin instant 4cpA)i,
/ertralina "" m,A)i,
6ia)epan t-,
Al,ocalmin $ fioleA)i.
4luco)a 5E """ ml I.(, 0" picturiAmin,
'itamine F, F0 I.9,
9etroclopramid $x supA)i
*'olu<ia este fa'ora-il. /e externea) cu urmtoarele recomandri:
3e,im i,ieno-dietetic
Alimente permise: - carne sla- pui, pe te, fiart, ,rtar sau cuptor
- sup )ar)a'at, -rn)eturi sau alte lactare de,resate
- ou fier, unt, mar,arin, le,ume i fructe crudeAfierte
- dulciuri neconcentrate: plcint, -iscu i, -udinc
- -uturi: lapte, ceai, cafea sla-, suc fructe, ap mineral
Alimente inter)ise: - carne ,ras de ,ina, 'it, porc, afumturi, rnta uri,
maione)e, me)eluri, icre, crna , supe carne ,ras, cior- de -urt, -rn)eturi ,rase, ou
prjit, ulei prjit, dulciuri concentrate 2n exces: ciocolat, crOme, prjituri comer ,
condiment i sosuri din comer
Krmea) tratament cu /ilimarin #cpA)i, 6ia)epan t-A)i
6ispensari)area prin medical de familie.
CAZUL nr* II
Nume : /
Prenume: 9.
Na+ionalitate: 3omn
Sex: +eminin
Vrsta: 0% ani
Ocupa+ia: pensionar
&AE VA!IABILE:
Domiciliu: &uedin
ondi+ii de locuit: -une, locuieJte 2ntr-o cas cu # camere, 2n,rijit.
"OIVELE INE!N$!II
1acienta cunoscut cu .ipertensiune de $ ani se pre)int la /pitalul Nr cu fe-r de 4"HC,
inapeten<, ,re<uri, 'rsturi alimentare, durere 2n .ipocondrul drept, urin .ipercrom, colora<ia
,al-en a te,umentelor, scaune diareice, somnolen< postamial, anxioas.
&IA;NOSIC LA INE!NA!E: .epatit cronic cu 'irus C, enterocolit
ISO!ICUL BOLII
Gn urm cu " de ani -olna'a a fost internat 2n spital unde a fost dia,nosticat cu
.epatit acut cu 'iruJi C pentru care respecta un re,im i,ienico-dietetic.
Gn acest inter'al -olna'a a a'ut frec'ent episoade de su-iecter, astenie, inapeten< Ji
.epatome,alie.
/imptomele actuale au aprut 2n urma cu 5 )ile cnd a pre)entat fe-r moderat de 4"
,rade C, inapeten<, ,rea<, 'rsturi alimentare, dureri moderate 2n .ipocondrul drept,
meteorism a-dominal, ,ust amar, somnolen< postaminal, simptomatic.
A urmat tratament simptomatic.
ANECE&ENE #E!SONALE
Gn ;5B a fost internat cu =FCN
6e 5 ani este dia,nosticat cu reumatism articular acutN
Gn $""4 a fost dia,nosticat cu .epatit acut cu 'iruJi CN
6e # ani este luat 2n e'iden< ca .ipertensi'.
CON&I<II &E VIA<$ =I &E "UNC$: -une, locuieJte 2ntr-o cas cu # camere, 2n,rijit,
locuieJte cu so<ul Ji cu unul din cei # fii.
SA!E ;ENE!AL$: fe-r de 4" ,rade C, inapeten<, ,ust amar, ,re<uri, 'rsturi alimentare,
durere 2n .ipocondrul drept, urin .ipercrom, colora<ia ,al-en a te,umentelor, scaune diareice
decolorate, astenie fi)ic, somnolen< postamial, anxioas.
EVALUA!EA CELO! '( NEVOI >UN&A"ENALE
'* Nevoia de a respira ?i a avea o +un, circula:ie
6ispnee cau)at de factori psi.olo,ici Ji emoti'i (stare a,itat, pln,e!, manifestat prin
polipnee, 3@$4 rAmin, respira ia este na)al, mucoasa respiratorie este umed, secre ii reduse,
transparente. 1acienta pre)int torace normal conformat care particip la mi crile respiratorii.
1acienta pre)int colora ie icteric a te,umentelor.
Cord 2n limite normaleN
/oc apexian 2n spa<iul ( intercostal stn,N
P,omote cardiace ritmice, ta.icardiceN
=.A.@"A;" mm &,.
1 @ B" pAmin
-* Nevoia de a se alimenta. /idrata
6ificultate 2n a se alimenta Ji .idrata corespun)tor, datorit inapeten<ei, ,re<urilor Ji
'rsturilor, manifestat prin astenie fi)ic, lipsa de for<, adinamie, o uJoar scdere ponderal,
sete intensN
1acienta nu respect re,imul alimentar .epatic 2n totalitate, consum ,rsimi, le,ume
,reu di,era-ile, lactate Ji condiment. Nu fumea)a, nu consuma alcool. 1acienta pre)int o
,reutate de 5" >, i o 2nl ime de ,5B m.
1acienta pre)int indicele corporal F9I @ $", re)ultnd c pacienta este normoponderal.
0* Nevoia de a elimina
1acienta pre)int diure): %""mlA$4., eliminare inadec'at a urinei Ji scaunelor,
calitati' Ji cantitati', datorit procesului infec<ios .epatic, manifestat prin urini .ipercrome 2n
cantit<i mici Ji scaune diareice.
1acienta pre)int 'rsturi postprandiale precise cu con inut alimentar ($5",r!.
1acienta pre)inta transpiratii a-undente.
1acientul pre)int expectora ie 5"mlA)i.
(* Nevoia de a se mi?ca ?i a avea o +un, postur,
1re)int dificultate 2n deplasare Ji 2n desfasJurarea unei acti'it<i normale din cau)a
reumatismului, asteniei fi)ice Ji a durerilor intense din .ipocondrul drept, manifestate prin mers
aplecat, cu paJi mici.
1* Nevoia de a dormi ?i a se odi/ni
6ificultate 2n a dormi din cau)a anxiet<ii, durerii moderate 2n .ipocondrul drept, fe-rei,
manifestat prin o-oseal, somn a,itat, tre)iri frec'ente (insomnia dormitionale!, doarme
aproximati' 5 ore pe noapte. :a tre)ire se simte o-osit, iar 2n timpul )ilei reu e te s a ipeasc,
dar nu poate s adoarm.
2* Nevoia de a )i curat. 3ngri4it i de a- i prote4a tegumentele i mucoasele
1acienta se poate 2m-raca Ji de)-rca sin,ur, putin mai incet dar poate sin,uraN
&ainele sunt alese adec'at climatului Ji loca<iei (cmaJ de noapte!.
5* Nevoia de a men:ine temperatura corpului 3n limitele normale
1re)int fe-r moderat, =@#;,$ ,rade CN
=e,umente calde, pre)int frisoane, transpira<iiN
7* Nevoia de a )i curat ?i a-?i prote4a tegumentele ?i mucoasele
1acienta are ne'oie de ajutor pentru a-Ji efectua toaleta corporal, din cau)a mo-ilit<ii
articulare limitateN
1ielea, mucoasa -ucal Ji -u)ele sunt uscate datorit des.idratriiN
1re)int icter la ni'elul sclerelor Ji te,umentelor, are un,.ii curate, tiate scurt, pre)int
te,umente curate, -olna'a o-iJnuieJte s fac duJ )ilnic.
8* Nevoia de a evita pericolele
1re)int o durere a-dominal de intensitate mare 2n .ipocondrul drept, manifestat prin
,rimase, ,emeteN
Nu suport ,ndul de a fi spitali)at, dorin<a dnsei este de a fi acas alturi de so<, copii,
nepo<iN
*ste anxioas din cau)a simptomatolo,iei pe care o pre)int Ji a incertitudinii e'olu<iei
strii sale de sntate, este a,itat.
'9* Nevoia de a comunica
+unc<ionarea adec'at a or,anismului de sim acuitate 'i)ual Ji auditi', sensi-ilitatea
tactil, ,ustati' Ji a mirosului.
''* Nevoia de a ac iona con)orm propriilor credin e i valori
1acienta este de reli,ie ortodox, are credin 2n 6umne)eu.
'-* Nevoia de a )i preocupat 3n vederea reali6,rii
/e ,ndeJte cum o s se descurce so<ul ei fr ea la tre-urile ,ospodreJti i cu cei $
nepo<i.
'0* Nevoia de a se recreea
1entru a se recreea -olna'a croJetea).
'(* Nevoia de a 3nv, a s,- i p,stre6e s,n,tatea
1acientul pre)int interes crescut pri'ind cunoa terea e'olu iei -olii, a complica iilor ce
ar putea s apar 2n ca)ul nerespectrii re,imului alimentar i al odi.nei.
#ro+lemele pacientului
. Alterarea strii de confort prin durere
$. 6ispnee
#. Alterarea strii de nutri<ie prin deficit
4. +e-r moderat =@#;,$HC
5. /omnul este insuficient calitati' Ji cantitati'
#ro+leme O+iective Interventii Evaluare
Autonome &elegate
Alterarea
st,rii de
con)ort prin
durere
1acienta 'a
exprima
diminuarea
durerii 2n
urmtoarele 4.
1acienta nu 'a
Ziua '
ora '-
Gn' pacienta te.nici
de relaxare
Am msurat func iile
'itale: 1, 3, =, =.A
Ziua '
Am administrat
pacientei calmante:
Letonal xfA)i i.'
Ziua '
1@B"pAmin, 3@$$
rAmin, =@#B,$HC
=.A@#"A%5
:a #" min de la
administrarea
pre)enta dureri
2n decurs de #
)ile
ora '2
Am msurat func iile
'itale: 1, 3, =, =.A
Ziua -
+a'ori)e) adaptarea
pacientei la noul
mediu
I-am redus pacientei
alimenta ia oral
Am msurat func iile
'itale: 1, 3, =, =.A
Ziua 0
Am msurat func iile
'itale: 1, 3, =, =.A
Ziua -
9etocopramid $
t-A)iN
$5"" ml 4luco)
"E I.(, 0" picAmin
Ziua 0
9etocopramid $
t-A)iN
$5"" ml 4luco)
"E I.(, 0" picAmin
medica iei s-a
constatat o
ameliorare
Ziua -
1@%"pAmin
3@$" rAmin
=@#0.%HC
=.A@$"AB"
Ziua 0
1@%"pAmin
3@$" rAmin
=@#0.%HC
=.A@$"AB"
('e)i anexa $!
&ispnee 1acienta s
respire li-er cu
o frec'en< de
0-%rAmin 2n
urmtoarele #
)ile.
Ziua '
Kme)esc aerul din
2ncpereN
Asi,ur un aport
suficient de lic.ide
($5"" ml!
3ecomand
pacientulei repaus
'ocal a-solut
Ziua -
+a'ori)e) modalit<i
de comunicare
non'er-al
Ziua '
Gi administre)
antispastice: miofilin
( ? $ fiole a ",$4 ,
i.'. ? se
administrea) lent #
? 4 minute!N
simpaticomimetice:
*fedrin $pQA)i
Ziua -
Administre)
.emisuccinat de
.idrocorti)on 5" ?
Ziua '
1re)int acelaJi
ritm respiratorN
Ziua -
1acienta respir
,reu 2n continuare
pe ,ur
Gn'< pacienta s
tuJeasc, s
expectore)e Ji s 2Ji
colecte)e sputaN
Kme)esc aerul din
2ncpere cu ap
alcooli)atN
Aspir secre<iile
-ronJice
Ziua 0
Gn'< pacienta s fac
,imnastic
respiratorieN
1re,tesc psi.ic
pacientul 2n 'ederea
aspirrii secre<iilor
-ronJice, a recoltrii
sn,elui Ji sputei
pentru examenele de
la-orator Ji
administrrii
oxi,enoterapieiN
9onitori)e) 2n
permanen< func<iile
'itale Ji 'e,etati'e
$"" m, i.'. 2n ca)ul
2n care cri)a nu
cedea) la miofilinN
Ziua 0
1ractic
oxi,enoterapia prin
sond introdus 2n
nrile -olna'ului
pn 2n farin,e (0 ?
% cm!, oxi,en cu
de-it de 0 -% lAminut.
Administre) sulfat
de ma,ne)iu injectat
i.'. lent (" ? $" ml!N
Administre)
*fedrin (fiole a
ml 5E 2n injec<ii
s.c.! Ji adrenalin
(fiole a ml
injectate s.c.!
1@;5pAminN
=.A.@B"A;"
mm&,N
3@$4 rAmin.
(anexa $!
Ziua 0
Gn urma
2n,rijirilor
acordate pacientul
respir li-er pe
nas, are mucoase
umede Ji inte,re
Ji este ec.ili-rat
psi.ic.
1@ %" pAmin
3@% rAmin
=@#;,$IC
=.A@4"A%"
4@ 5">,
(anexa $!
Alterarea
st,rii de
nutri:ie prin
de)icit
1acienta s nu
mai pre)inte
inapeten<,
,re<uri,
'rsturiN
Ziua '
/upra'e,.e)
'rsturile, note)
frec'en a lor 2n +.7
A e) pacienta 2n
Ziua '
I-am suplimentat
necesarul de lic.ide
la $5"" mlA)i la
indica<ia medicului
Ziua '
/e .idratea), dar
pre)int 2n
continuare
'rsturi
/ fie
ec.ili-rat
nutri<ional Ji
.idro-electrolic
2n decurs de #
)ile
decu-it dorsal cu
capul 2ntr-o parte
Ajut pacienta 2n
timpul 'rsturilor
Am fcut -ilan ul
.idric: intrri %""
mlA)iN
ieJiri %"" mlA)i.
Ziua -
3e,im de cru are
.epatica (e'itarea
eforturilor fi)ice
excesi'e, alimenta ie
complet i
ec.ili-rat, suficient
caloric administrat
la ore re,ulate,
excluderea -uturilor
alcoolice!
Am sftuit pacienta
s consume lic.ide
ca: sucuri de fructe,
ceaiuri, lapte.
Am sftuit pacienta
s consume -iscui i
i iaurturi sla-e 2n
,rsimi
Ziua 0
Am sftuit pacienta
s consume -rn)
astfel:
$""" ml 4luco)
E I.( 0" picAmin,
restul de 5"" ml
(sup, ceai! le-am
reparti)at astfel: la
fiecare #.A""ml
administrate cu
lin,uri<aN
Ziua -
1entru oprirea
'rsturilor i-am
administrat la
indica<ia medicului
9etocopramid f
intramuscularN
$""" ml 4luco) E
I.(. 0" picAmin
Ziua 0
9etocopramid f
intramuscularN
alimentare
($"" ,r!
Ziua -
1@ ;" pAmin
3@$" rAmin
=@#;IC
=.A@#5A%"
('e)i anexa nr. $!

Ziua 0
6up $4 .
,re urile i
proaspat de 'aci,
carne fiart de pui,
'it, peste
Cntresc -olna'ul
Gncuraje) pacienta s
se alimente)e Ji o
informe) asupra
re,imului alimentar
pe care tre-uie s-l
adopte
$""" ml 4luco) E
I.(. 0" picAmin
'rsturile au
disprut. 1acienta
se poate alimenta
calitati' i
cantitati' conform
'rstei i dietei
1@ %" pAmin
3@% rAmin
=@#%.BIC
=.A@$"A%"
4@ 5">,
('e)i anexa nr. $!
>e+r,
moderat,
@08*-AC
1acienta s-si
men in
temperatura
corpului 2n
limite
fi)iolo,ice 2n $
)ile
Ziua '
Am pus comprese cu
ap rece pe frunte
timp de 5 minute
din # 2n # ore pe
timpul )ileiN
Am sc.im-at
aJternuturile ori de
cte ori a fost
necesarN
Am sc.im-at cmaJa
de corp i lenjeria de
pat ori de cte ori a
fost ne'oieN
Ziua -
Am aerisit salonul
ori de cte ori a fost
ne'oieN
Am msurat Ji am
Ziua '
Am administrat
medica<ie
antitermic Ji cea
antial,ic
Al,ocalmin $xfA)i
1iafen $xfA)i
Ziua -
Al,ocalmin 4xA)i
1iafen 4xA)i
1aracetamol $xA)i
Piua
1acienta pre)int
o scdere u oar a
temperaturii
(#%,HC!
Ziua -
1acienta pre)int
temperatura 2n
parametrii
fi)iolo,ici
notat temperatura
)ilnic 2n foaia de
temperatura din $ 2n
$ ore.
(#B.HC!
(anexa $!
&i)icultate
3n a se
odi/ni
1acienta 'a
a'ea un somn
calitati' i
cantitati'
corespun)tor
2n decurs de #
)ile
Ziua '
Am discutat cu
pacienta o-i nuin ele
sale, modul de a
adormi
Am 2n' at pacienta
s practice te.nici de
relaxare 2nainte de
culcare aerisesc
camera
Gntocmesc un
pro,ram de odi.n
corespun)tor
or,anismului
Ziua -
Aerisesc 2ncperea
2nainte de culcare.
/er'esc pacienta cu
un ceai relaxant Ji un
calmant.
Am msurat func<iile
'itale: 1, 3, =, =.A
7-ser' i note)
calitatea somnului
7fer o can de lapte
cald 2nainte de
culcare
Ziua '
Am administrat
tratamentul
medicamentos
prescris de medic:
+enor-ar-ital
compA)i
Ziua -
Am administrat
6ia)epan t- seara
2nainte de culcare
Ziua '
1acienta reu e te
s doarm 5 ore
1@B"pulsa<iiAmin
ut
3@Brespira<iiAmi
nut
=@#B.$IC
=.A@#"AB"
('e)i anexa nr.$!
Ziua -
1acienta reu e te
s doarm 0.5 ore
1@B4 pAmin
3@$" rAmin
=@#0,BIC
=.A@$"A%"
('e)i anexa nr.$!
Ziua 0
Am asi,urat un
climat cald.
Am aerisit 2ncperea
Ji am fcut o scurt
plim-are 2mpreun
cu pacienta
Am msurat func<iile
'itale: 1, 3, =, =.A
Ziua 0
Am administrat
6ia)epan t- seara
2nainte de culcare
Ziua 0
1acienta pre)int
somn odi.nitor cu
% ore de somn pe
noapte
1@04pAminut
3@;rAminut
=@#0,BIC
=.A@"A;"
('e)i anexa nr.$!
Epicri6a
Folna'a cunoscut cu afec<iune .epatic de aproape " de ani, se internea) de ur,en<
pre)entnd fe-r, inapeten<, ,ust amar, ,re<uri, 'rsturi, durere 2n .ipocondrul drept, colora<ia
,al-en a te,umentelor, scaune diareice decolorate, astenie, somnolen< post-amial, anxietate.
Clinic: pre)int a-domen dureros 2n epi,astru, matitate palpa-il pe flancuri deplasa-il,
ficat la 4 cm su- re-ordul costal, mar,inea ascu<it, dur, suprafa<a neted, splina la $ cm
re-ordul costal stn,, ),omote cardiac ritmice ta.icardice, rare raluri -ronJice.
1araclinic: (/&@4"A0Bmm, &-@;,%,, 41=@4$ui, 47=@4%ui, electrofore) proteinelor
sferice@1=@B;N al-umina@50,EN ,lo-uline@$4EN c.olesterol@#""m,EN =.Duic>@""E.
A urmat tratament cu:
7meran $cpA)i, /ilimarin instant 4cpA)i, 6ia)epan t-, +enor-ar-ital compA)i, Al,ocalmin
4xA)i, 1iafen 4xA)i, 1aracetamol $xA)i, 9etocopramid f intramuscularN *fedrin (fiole a
ml 5E 2n injec<ii s.c.!, 9iofilin ( ? $ fiole a ",$4 , i.'. ? se administrea) lent # ? 4 minute!,
Letonal xA)i, $""" ml 4luco) E I.(.
*'olu<ia este fa'ora-il. /e externea) cu urmtoarele recomandri:
3e,im i,ieno-dietetic
Alimente permise: - carne sla- pui, pe te, fiart, ,rtar sau cuptor
- sup )ar)a'at, -rn)eturi sau alte lactare de,resate
- ou fier, unt mar,arin, le,ume i fructe crudeAfierte
- dulciuri neconcentrate: plcint, -iscu i, -udinc
- -uturi: lapte, ceai, cafea sla-, suc fructe, ap mineral
Alimente inter)ise: - carne ,ras de ,ina, 'it, porc, afumturi, rnta uri,
maione)e, me)eluri, icre, crna , supe carne ,ras, cior- de -urt, -rn)eturi ,rase, ou
prjit, ulei prjit, dulciuri concentrate 2n exces: ciocolat, crOme, prjituri comer ,
condiment i sosuri din comer
Krmea) tratament cu /ilimarin #cpA)i, 7meran cpA)i, 1ropanol cpA)iN
6ispensari)area prin medical de familie.