BP scos din DISERTATIE: DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL N BOALA PARKINSON

Diagnosticul clinic al bolii Parkinson

Diagnosticarea nu este uoar, semnele sunt progresive i adesea imprecise:dureri reumatismale, depresie,
oboseal intens. Anturajului i chiar pacientului nsui le este greu s izoleze simptomele .
Pus n alert, medicul generalist, psihologul sau reumatologul orienteaz pacientul ctre un neurolog pentru a
confirma prezena bolii, iar punerea diagnosticului dureaz de obicei cteva sptmni.

Simptomele motorii: Tulburri ale mersului, Pierderea balansului braelor n timpul mersului.Recent,
tulburrile non-motorii din boala Parkinsonau fost sistematizate dup cum urmeaz:
1. Simptome neuropsihiatrice .
2. Tulburri de somn
3. Simptome vegetative (disautonome)
4. Simptome gastro-intestinale
5. Simptome senzitive
6. Alte simptome
Teste i diagnostic:Tehnicile ce studiaz problemele motorii i problemele de micare sunt diferite de tehnicile
utilizate n electrodiagnosticarea convenional. Cteva dintre acestea sunt:
Fiziologie comportamental
Micri ale ochilor i ale pleoapelor (rata de clipire, sacadri);
Reflexe ale trunchiului cerebral
Letene mari i reflexe spinale
Poteniale evocate (somatosenzoriale, vizuale, auditive);
Stimularea magnetic transcranial
Electromiografie cu ace (EMG anal i de sfincter vezical)
Sistem nervos autonom

Diagnostic imagistic PET n diagnosticul bolii Parkinson
Imagistica de tip PET n diagnosticarea maladiei Parkinson utilizeaz markeri pentru evaluarea diferitelor
aspecte specifice i anume, estimarea numrului de terminali dopaminergici i a neuronilor nigrali,
disponibilitatea receptorilor dopaminergici striatici, estimarea concentrrii de dopamin sinaptic,activitatea
metabolic a reelei de ganglioni bazali.SPECT n diagnosticul bolii Parkinson
Tomografia computerizat cu emisie de fotoni singulari, s-a dovedit mai abordabil dect PET, mai accesibil.
Aceast tehnic permite msurarea semicantitativ a fluxului sanguin cerebral. Prin intermediul acesteia, au
fost evideniate fluxuri sanguine reduse n zona ganglionilor bazali pentru pacienii cu boala Parkinson i s-a
dovedit c acest flux a revenit la normal dup administrarea de medicamente dopaminergice . Aceste rezultate
au propus aceast tehnic n diagnosticarea cu succes a cazurilor de maladie Parkinson.
Criterii de diagnotic a bolii Parkinson
Scala UPDRS (Unified Parkinsons Disease Rating Scale)
Scala Hoehn i Yahr modificat
Criteriile de diagnostic ale UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Aceste criterii au fost mprite n trei
clase i anume Criterii de includere, de confirmare a maladiei Parkinson, Criterii de susinere (cel putin 3,
pentru BP definit), Criterii de excludere.
Diagnosticul diferenial cu Parkinsonismul atipic
Diagnosticul diferenial se face cu: boala Alzheimer, tremorul esenial,hidrocefalia cu presiune normal,
paralizia supranuclear progresiv, demena cu corpi Lewy etc. Necesit a fi abordat n dependen de
caracterul simetric (atrofia multisistemic (MSA), paralizia supranuclear progresiva (PSP)) sau asimetric (boala
Parkinson (BP), degenerescena corticobazal).
Tratamentul bolii Parkinson Care sunt alternativele?
n ciuda ultimelor descoperiri medicale, n prezent nu exist nici un tratament curativ al bolii Parkinson. Astfel,
tratamentul are ca scop corectarea simptomelor,mai ales ale celor motorii, i atenuarea consecinelor lor
asupra vieii cotidiene i sociale ale pacientului .
Medicamentele utilizate au ca scop hranirea creierului cu dopamin care ii lipseste sau frnarea activitii
colinergice. De aproximativ 30 de ani, tratamentul cu L-Dopa este cel mai eficace
impotriva acestei maladii. Acesta permite minimizarea consecinelor pierderilor neuronale, reparnd deficitul
sintezei de dopamin. Se vorbeste astzi despredopaterapie. Cu toate acestea, dei actiunea sa este
incontestabil pe termen scurt,n ctiva ani acest medicament poate agrava simptomele motorii. Un alt
demers terapeutic propune stimulare cerebral, ce este foarte eficace asupra tremuraturilor, rigiditii i
dificultii n efectuarea micrilor.
O clasificare a tratamentelor posibile propune:
dopaminergice
nondopaminergice
neuroprotectoare
intervenii chirurgicale
De asemenea, sunt propuse diverse tratamente alternative, inclusiv cele de tip placebo.
Conceptul de stimulare dopaminergic continu :Modelul perfect de stimulare dopaminergic continu se
ntlnete n condiii de normalitate atunci cnd funciile i numrul neuronilor cilor nigrostriate sunt
pstrate. Boala Parkinson este o afeciune neurodegenerativ progresiv ceea ce
presupune scderea n timp a cantitilor de dopamin secretate i dispariia unor neuroni.
Terapia cu agoniti dopaminergici:Studiile clinice cu agoniti dopaminergici, n special nonergolinici, arat c
iniierea tratamentului cu agoniti dopaminergici, n special nonergolinici(pramipexol, ropinirol, rotigotin) pe
lng efectul potenial neuroprotector (nedemonstrat clinic, ci numai experimental i presupus datorit
modificrilor imagistice radioizotopice din unele studii clinice) permite amnarea cu luni/ani a introducerii
levodopa. Asocierea agonitilor dopaminergici cu preparatele de levodopa amelioreaz funcia motorie i
permite reducerea dozelor de levodopa.
Agonitii dopaminergici cu administrare parenteral:Apomorfina este cel mai vechi i cel mai cunoscut agonist
dopaminergic utilizat n practica clinic, acionnd asupra ambelor subtipuri de receptori din famiiliile D1i D2.
Este recomandat pentru inhibarea fluctuaiilor motorii care duc la invaliditata (fenomenul de alternan ntre
starea cu simptome i starea fr simptomeon-off) la pacienii cu boal Parkinson, fluctuaii care persist
chiar n condiiile administrrii unui tratament titrat individual cu levodopa(cu un inhibitor de decarboxilaz)
i/sau ali agoniti dopaminergici. naintea administrrii injeciilor se face o testare la apomorfin pentru a
determina gradul de rspuns terapeutic i s se stabileasc doza eficace. Doza zilnic de apomorfina vatiaz de
la un pacient la altul, de obicei n intervalul cuprins ntre 3 i 30 mg. Se recomand ca doza total zilnic s nu
depeasc 100mg, iar injeciile n bolus s nu depseasc 10mg/or.Pacienii care au evideniat un rspuns
satisfctor, dar al cror control rmne nesatisfctor n ciuda administrrii injeciilor intermitente, sau au
nevoie de injecii numeroase, pot ncepecu sau pot trece la perfuzii subcutanate continue administrate cu
ajutorulunei minipompe i /sau a unui dispozitiv de acionare a unei seringi.
Terapia cu substane nondopaminergice Agenii anticolinergici, ca substane nondopaminergice, exercit
efect mai ales asupra tremorului. Din acest motiv pot fi utilizai la pacienii tineri diagnosticai cu maladie
Parkinson (n general sub 60 de ani), la care aspectul clinic este dominat de tremor i funciile cognitive sunt
nealterate. Medicamentele anticolinergice influeneaz mai puin rigiditatea, akinezia, tulburrile de mers sau
modificrile reflexelor posturale.
Terapia cu inhibitor selectiv MAO-B (selegilina, rasagilina)Selegilina are efecte simptomatice antiparkinsoniene
demonstrate, dar inferioare levodopei i agonitilor dopaminergici. Rasagilina este un inhibitor de MAO-B
dezvoltat ulterior selegilinei care are efect simptomatic similar selegilinei (Parkinson Study Group 2002) dar n
plus confer un declin funcional mai lent,ceea ce sugereaz un efect neuroprotector (Olanow et al., 2009) .
Terapia cu amantadin:Amantadina are efect n reducerea rigiditii i bradikineziei, fiind utilizat n
tratamentul bolii la debut, pentru a amna tratamentul cu levodopa i n ideea unei posibilitI de a furniza
efecte neuroprotectoare.
Levodopa:Acest medicament s-a dovedit pn acum i este considerat cel mai eficient medicament n tratarea
bolii Parkinson (standardul de aur) . Practic toi pacienii au rspuns la tratamentul cu levodopa iar ca
rezultat s-a registrat o rat diminuat a morbiditii. Acest medicament se administreaz cam n majoritatea
cazurilor de parkinsonism.
Terapia cu inhibitorii de catecol-O-metiltransferaz (COMT):Entacapone reprezint inhibitorul COMT (I-COMT)
de elecie. Se administreaz n doze de 200 mg cu fiecare doz de levodopa, fr a depi o doz zilnic total
de 1600 mg. Efectele adverse sunt n primul rnd dopaminergice (diskinezie, diaree, greuri, vrsturi,
hipotensiune i probleme neuropsihiatrice).
Ele reflect creterea disponibilitii de levodopa la nivel cerebral i tind s apar n primele zile ale
tratamentului cu I-COMT, putnd fi n general controlate prin scderea dozei de levodopa cu aproximativ 15-
30% .
Tratamentul bolii Parkinson recent diagnosticat:
Odat ce diagnosticul bolii Parkinson a fost confirmat, medicul neurolog are datoria de a pune la curent
pacientul cu toate detaliile posibile, sau necesare a fi tiute, despre aceast condiie medical. Trebuie
explicate att condiiile bolii, evluia acesteia i stadiile pe care le presupune, precum i demersurile
terapeutice disponibile la ora actual. Pacientul trebuie s neleag c n fapt, orice curs
terapeutic nu va trata boala sub nici o form, fiind o boal neurodegenerativ, ci doar va ine sub control
simptomatologia i va asigura o calitate a vieii acestuia ct mai bun posibil, reintegrnd-ul social .
Tratamentul n boala Parkinson recent diagnosticat, cu debut clinic recent:
Datorit apariiei acestei boli cu preponderen n jurul vrstei de 65 de ani,aceast cifra este utilizat ca limit
de stabilire a categoriilor generale de vrst i anume pacienii sunt considerai tineri sub 65 de ani i n vrst,
peste 65 de ani, din punct de vedere a maladiei Parkinson. Pacientul diagnosticat cu boala Parkinson cu debut
clinic recent se refer la persoanele sub 65 de ani, pacieni tineri.
Tratamentul n boala Parkinson recent diagnosticat, aflat ntrun stadiu avansat.O alt situaie este aceea a
pozitivrii diagnosticului ntr-un stadiu avansat. Se ncepe tratamentul cu rasagilin, agonist dopaminergic sau
levodopa (asociat cu un inhibitor de decarboxilaz), urmrindu-se ameliorarea simptomelor parkinsoniene
prin creterea progresiv a dozelor i asocieri ntre medicamente, dac este nevoie.
Terapia cu levodopa se poate institui precoce i dac celelalte alternative terapeutice menionate mai sus nu
sunt suficient de eficiente (dar numai dac schemele de titrare au fost corect respectate pn la atingerea
dozelor recunoscute ca avnd eficacitate clinic) sau dac induc reacii secundare greu de tolerat.
Pentru pacienii cu boala Parkinson n stadiu avansat n care apar fluctuaii motorii i/sau non-motorii asociate
sau nu cu diskinezii se pstreaz asocierea medicamentoas bazat pe levodopa asociat cu inhibitor de
decarboxilaz i entacapone, cu agonist dopamnergic, eventual i cu rasagilin sau selegilin i se tenteaz
ajustarea dozelor i ajustarea orarului de administrare a medicamentelor. n acest stadiu, dac rspunsul
terapeutic nu este satisfctor, exist indicaia major de a se recurge la tratamentul chirurgical (vezi mai jos)
sau la instituirea tratamentului cu gel intestinal cu levodopa/carbidopa (Duodopa), cu administrare continu n
cursul zilei pe dispozitiv cu sond enteral instalat laparoscopic.
Tratamentul fluctuaiilor n boala Parkinson:Pentru fluctuaiile ce apar n timpul tratamentelor administrate
pentru controlul simptomatologic n cazul Parkinson, sunt necesare terapii de control, precum pentru
fenomenul de deteriorare de sfrit de doz (wearing- off), pentru rspunsul de tip delayed-on/no-on,
pentru fenomenele de off (motorii i nonmotorii),pentru fenomenele de on-off, pentru fenomenul de
freezing (care nu ntotdeauna este determinat de terapia cu levodopa)

Tratamentul diskineziilor
pentru diskinezia de vrf de doz
pentru diskineziile difazice
Tratamentul efectelor levodopa
periferice
centrale
Tratamentul placebo
Un caz particular al tratamentelor placebo l constituie interveniile chirurgicale false .Comparativ cu
procedurile placebo standard n care sunt administrate medicamente inerte, fr aciune chimic la nivelul
organismului, acest tip de tratament este o modalitate de intervenie agresiv asupra pacienilor.
Dac n cazul medicaiei placebo, dac aceasta nu face bine, ns de cele mai multe ori nu are un efect negativ
asupra bolnavului (prin neacionarea la nivel chimiccelular),n cazul chirurgiei false, riscurile sunt evidente,
date de posibilitatea infeciilor asociate.
Tratamente chirurgicale
Tratamentele chirurgicale prezente i posibile n boala Parkinson constau n:
Leziuni ablative i/sau stimulare cerebral profund la nivelul talamusului, globus pallidus intern, nucleu
subtalamic.
Transplantul de mezencefal fetal uman, mezencefal fetal porcin, alte surse (celule stem sau celule din corpul
carotidian ), cu sau fr factori trofici.
n ultimii ani, terapiile clasice pentru maladia Parkinson au fost suplimentate cu patru alternative avansate, i
anume:
Injecii subcutanate cu apomorfin, cu ajutorul unor pen-uri pentru injectare
Perfuzii subcutanate cu apomorfin cu pompe portabile
Perfuzii intraduodenale de levodopa cu pompe portabile
Stimularea profund a creierului
Chiar dac sunt terapii avansate, exist i pentru acestea contraindicaii.Tratamentele cu pomp pot fi aplicate
unei game largi de pacieni Parkinson, cu probleme motorii pronunate. Au o eficien foarte bun, ns sunt
destul de puine centre care practic astfel de intervenii, operaia n sine fiind destul de delicat.Totui
avantajele sunt de necontestat, fiind o metod de control n timp real i cu evoluie controlat funcie de
semnele vitale ale pacientului, funcie de nevoile curente ale organismului.
EVOLUIA BOLII PARKINSON
Exist convingerea c boala debuteaz cu muli ani nainte de manifestrile vizibile. Efectele n aceast
perioad sunt non-motorii, putndu-se manifesta n diverse moduri, precum micri involuntare ale ochilor,
anxietate i depresie,probleme de somn .
Ganglionii bazali au fost asociai pentru foarte mult vreme aproape n mod exclusiv cu funciile senzomotorii
i cu ideea c probleme ale acestor structuri determin boli neurologice, n mod special boli ce in de micare.
Ultimele dou decenii au clarificat rolul important al acestora n funciile cognitive i comportamentul afectiv.
Aceste structuri constau ntr-un numr de grupuri de celule nucleare, subcorticale, situate n partea din fa a
creierului i central i sunt puternic conectate cu diferite pri ale cortexului cerebral, diveri nuclei talamici, i
structuri mezencefalice specifice . Cei patru nuclei principali componeni ale ganglionilor bazali sunt striatum
(nucleii striai), pallidum, nucleii subtalamici i substania nigra .
Neuronii dopaminergici
O degenerare important, eventual cu peste 50% a neuronilor dopaminergici din zona substantia nigra, va
determina importante efecte ce vor depi pragul clinic,pragul de la care este absolut necesar intervenia
medical. Simptomele clinice de parkinsonism devin astfel evidente. Acestea includ bradikinezia,
hipokinezia,tremor, rigiditate, pierderea reflexelor posturale i problem oculare (mai puinrecunoscute).

n boala Parkinson, dopamina este principalul neurotranmitor afectat. Este sintetizat din tirozin. nti,
fenilanalina este transformat de ctre hidroxilaza fenilanalin n tirozin. Tirozina este ulterior transformat
de ctre hidroxilaz hidroxin n dihidroxifenilalanin 3, 4 (cunoscut i ca levodopa ). Levodopa este
transformat de ctre aminoacidul aromatic decarboxilaz (AAAD) in dopamin. Aceasta din urm este
metabolizat de ctre dou enzime, oxidaza monoamin (MAO) i transferaza catechol-O-metil (COMT).
Pn astzi, nici un factor de risc nu a fost demonstrat. Au fost explorate diferite piste ca: expunerea la
anumite pesticide, metale, toxine, traumatismele craniene,constipaia, regimul alimentar srac n antioxidani,
infecii (varicela, rujeola,rubeola, oreion), ns nici un studiu nu a reuit s demonstreze nici cea mai
miclegtur.Asocierea cu diverse alte afeciuni conexe, derivate sau derivante, o face cu att mai dificil de
abordat.


MANAGEMENTUL BOLII PARKINSON
Managementul n cazul bolii Parkinson, una din cele mai cunoscute probleme neurodegenerative
presupune cteva etape cum ar fi anamneza, diagnosticul,stabilirea i administrarea tratamentului i
identificarea i urmrirea rezultatelor.Acesta poate fi de tip simptomatic, medicamentos, educativ.
Managementul simptomatic pentru boala Parkinson are n centrul ateniei controlul i tratarea simptomelor
dar nu neaprat ncetinete progresia bolii.Cele mai utilizate metode de management a bolii Parkinson sunt
cele medicamentoase, bazate pe levodopa pentru stimularea neuronal n vederea compensrii deficitului de
dopamin.
Investigaiile tomografice ofer oportuniti de detecie preclinic a bolii i identificare a severitii i
progresiei. La nivel celular anormalitile creierului sunt identificabile cu ani nainte de manifestrile clinice dar
acestea sunt vizualizabile la microscop, n urma biopsiei. Imagistica funcional a ntregului creier este o
metod superioar deoarece nainte de toate este o tehnic neinvaziv, devine din ce n ce mai mult
disponibil i tangibil i poate detecta i cuantifica activitatea dopaminei n creier.
Cercetrile recente au artat c celule stem sunt prezente n creierul uman i pot asigura noi dimensiuni ale
anselor pentru regenerarea sistemului nervos central.
Managementul problemelor non-motorii
Boala Parkinson nseamn n principal un complex de probleme motorii dar ultimele dou decenii au
demostrat i relevat prezena problemelor non-motorii, foarte importante i cu impact puternic n calitatea
vieii pacientului. Problemele non-motorii includ probleme mentale de sntate, depresie i demen, lein i
potenial de fracture, probleme de somn, probleme de autonomie i durere etc.
Majoritatea pacienilor sufer de astfel de probleme non-motorii n stadii avansate ale bolii Parkinson, ceea ce
nseamn mult timp dup ce boala a fost iniiat. Studiile au artat c probleme non-motorii au fost raportate
dup 15 pn la 18 ani de la momentul primelor simptome. De exemplu, un astfel de studiu a indicat c dintr-
un grup de 149 de pacieni implicai n cercetare, 81% au avut parte de leinuri (23% din acetia au suferit i
fracturi), deteriorri cognitive 84% (din care 48% prezentau semne ce i fceau eligibili pentru diagnostic de
demen),halucinaii 50%, depresie 50%, sufocare 50%, hipotensiune postural simptomatic 35% i
incontinen urinar 41%.
Fizioterapia este definit ca o profesie ce pune accentul pe utlizarea abordrii fizice n promovarea,
meninerea i restaurarea strii de bine fizice a unui individ.
Terapia ocupaional este o profesie ce are ca scop promovarea sntii i strii de bine prin ocupaie.