9.

METASTAZELE CEREBRALE
Metastazele cerebrale reprezint cea mai de temut complicaie a neoplaziilor generalizate i
cele mai frecvente tumori intracraniene la adult. Metastazele cerebrale sunt mult mai frecvent
ntlnite de cnd a fost prelungit supravieuirea bolnavilor purttori de cancer.
Pentru ca celulele neoplazice s ajung la nivelul encefalului trebuie ca tumora primar s aib
acces la sistemul circulator. nainte de a ajunge la nivelul creierului, celulele neoplazice plecate
din tumora primar trebuie s treac prin inima dreapt, iar primul sistem capilar pe care l
ntlnesc este cel de la nivelul plmnului. onform acestui fapt, bolnavii cu metastaze cerebrale
simptomatice, prezint n mod obinuit o afectare pulmonar, fie punctul de plecare ! tumora
primar ", fie metastaze pulmonare.
reierul reprezint # un loc de refugiu $ pentru celulele neoplazice, care n alte regiuni ale
corpului pot fi controlate de c%imioterapie. n prezent, pacienii bolnavi de cancer au o
supravieuire mai ndelungat ca urmare a unui diagnostic mai precoce a neoplaziei primare, a
unui tratament specific mai eficient, iar n particular, a utilizrii pe scar larg a investigaiilor
imagistice ! & i 'M( " care pun n eviden determinri secundare cerebrale de mici
dimensiuni.
Metastazele cerebrale reprezint o cauz important de morbiditate i mortalitate.
Metastazele cerebrale reprezint o problem dificil de diagnostic i de management terapeutic
pentru medicul curant, iar pentru pacient reprezint o problem emoional, debilitant fizic i
care i influneeaz ntr)o foarte mare msur supravieuirea. (etratate, metastazele cerebrale
determin simptome neurologice progresive, care duc la com i deces ntr)un interval median de
o lun. *n diagnostic precoce, un tratament agresiv poate determina o remisiune a fenomenelor
neurologice, o ameliorare a calitii vieii i o prelungire a supravieuirii.
Punctul de plecare :
ancerele de sn i cel pulmonar reprezint cele mai frecvente neoplazii care metastazeaz la
nivelul sistemului nervos central. +pro,imativ -./ din bolnavii cu neoplasm pulmonar vor
dezvolta metastaze cerebrale, iar 012 din metastazele cerebrale sunt determinate de aceast
neoplazie. Metastazele de melanom, carcinom testicular i renal sunt rare, n ciuda tendinei mari
34
de diseminare la nivelul sistemului nervos central a acestor neoplazii, ca urmare a incidenei
sczute a tumorilor primare.
5actorii care influeneaz metastazarea la nivelul encefalului sunt 6
-" n condiii bazale, creierul primete 41 7 /12 din debitul cardiac. +cest volum mare de
snge care irig sistemul nervos central face celulele neoplazice din torentul circulator s
aib o ans mare de a ajunge la nivelul encefalului.
4" elulele neoplazice din unele tumori primare gsesc sistemul nervos central locul unde s
formeze colonii i s se dezvolte.+ceasta poate s reprezinte una din e,plicaiile pentru
care probabilitatea de a se dezvolta metastaze cerebrale depinde de tipul tumorii primare.
8a aduli, cele mai frecvente neoplazii care determin metastaze cerebrale sunt localizate
la nivel pulmonar, sn, piele i colon. 8a tineri, cele mai frecvente neoplazii sunt
reprezentate de sarcoame ! osteosarcoame i sarcom 9:ing " i tumorile germinale.
&umorile renale, colon i sn determin frecvent metastaze unice, n timp ce melanomul
malign i neoplasmele pulmonare determin metastaze cerebrale multiple.
/" ;istribuia metastazelor cerebrale este de asemenea determinat de vascularizaia de la
nivelul encefalului.
arcinoamele bron%opulmonare sunt responsabile pentru /12 din totalitatea metastazelor
cerebrale. n -./ din cazuri, diagnosticul metastazelor cerebrale precede sau este sincron cu al
tumorii primare pulmonare. ancerele anaplazice cu celule mici sunt nalt metastazante, astfel c
la nivelul sistemului nervos central -12 din bolnavi prezint metastaze cerebrale la debutul
bolii, iar 402 din bolnavi fac metastaze cerebrale pe parcursul evoluiei bolii. <e estimeaz c
=12 din metastazele cerebrale sunt localizate supratentorial, -02 n cerebel, iar 02 sunt
loicalizate n trunc%iul cerebral .Metastazele pot fi solitare,c%istice sau mai rar %emoragice.
+pro,imativ 412 din bolnavele cu neoplasm mamar sunt diagnosticate cu metastaze
cerebrale. ;atele de la autopsie sugereaz c incidena real a metastazelor cerebrale la bolnavele
cu neoplasm mamar este de /12. ancerul de sn reprezint o neoplazie ce detremin frecvent
metastaze cerebrale.
Metastazele cerebrale sunt diagnosticate clinic la 31 7 >12 din subiecii cu melanom malign.
?ncidena metastazelor cerebrale crete la @1 7 A12 n cazurile autopsiate.
Simptomatologie :
&ulburrile neurologice se pot instala 6
) brutal prin 6 %emiplegie, cefalee, crize epileptice pariale sau generalizate, %emianopsie
lateral %omonim
) progresiv prin 6 cefalee, tulburri de comportament, tulburri de mers i ec%ilibru,
3/
pareze faciale, febr.
ele mai frecvent ntlnite simptome n ordinea descresctoare a frecvenei sunt cefaleea,
semnele de focar i tulburrile de contien sau ale funciilor cognitive. n mod obinuit aceast
simptomatologie se instaleaz gradual. %iar dac e,cludem crizele comiiale, 0 7 -12 din
bolnavi vor debuta cu un tablou clinic acut. *n debut ce se aseamn cu un atac cerebral, se
produce adesea cnd se produce o %emoragie n tumora metastatic. Bemoragia este prezent n
/ 7 -32 din determinrile secundare cerebrale, mai ales cu punct de plecare un melanom,
coriocarcinom, renal, tiroidian, pulmonar, sn sau tumori germinale. ;atorit incidenei crescute
a neoplasmelor pulmonare, aceste tumori primare sunt cele mai frecvente care determin
%emoragii n metastazele cerebrale.
Simptomatologia de debut :
&abloul clinic se poate instala brusc n plin sntate aparent sau se poate instala lent i pro)
gresiv dealungul unei perioade variabile. n cazul debutului acut acesta poate fi brutal sau poate
fi marcat de apariia unei cefaleei, unei epilepsii, unui deficit motor i rar de late semne neurolo)
gice.
Cefaleea : simptomul caracteristic %ipertensiunii intracraniene, face parte integrant din
semiologia tuturor tumorilor cerebrale, indiferent de natur i localizare. efaleea generalizat i
pulsatil este determinat de %ipertensiunea intracranian. efaleea generalizat generat de
edemul cerebral este difuz, predomin la nivelul tmplelor i produce senzaia de cap greu i
plin. 9a se accentuez n a doua parte a nopii sau la finele acesteia, se calmeaz dup micul
dejun, reapare la sfritul zilei i diminu dup masa de sear. orticoterapia calmeaz suficient
durerea determinat de edem, dar rmne ineficient n durerea provocat de %idrocefalie.
Vrsturile : pot aprea pe stomacul gol sau plin, cu sau fr grea preliminar i disconfort
abdominal.
Tulburarea strii de contien : se manifest printr)o larg varietate de stri caracterizate prin
lips de interes, inactivitate, ineria funciilor intelectuale, somnolen, stupoare, incontien i
com. <tarea de contien diminu mai mult cnd presiunea intracranian se apropie sau devine
egal cu presiunea sanguin diastolic. Modificarea flu,ului sanguin cerebral are o importan
considerabil n perturbarea funciilor intelectuale i a strii de contien.
Edemul papilar : se mainifest prin tergerea marginilor discului optic edemaiat. onstituie
un important semn de cretere a presiunii intracraniene.
Crizele comiiale focale sau generalizate : reprezint primul simptom acuzat n momentul
diagnosticului la -0 7 412 din bolnavi. el mai frecvent este vorba de crize focalizate, mai rar
crizele fiind generalizate de la debut. ?mportana epilepsiei ca prim simptom este mare i rezult
nu numai din frecven dar i din forma clinic pe care o nbrac.
33
9pilepsia n metastazele cerebrale poate mbrca mai frecvent urmtoarele aspecte6
) crize jacCsoniene fr sau cu generalizare
) crize fr pierdere de cunotin consecutiv sau urmate de pierderea cunotinei
) crize de pierdere a cunotinei
) stri de ru jacCsonian
) crize majore subintrante
+desea se produc crize jacCsoniene survenind n salve, urmate cteodat de o %emiparez care
poate dispare n zilele urmtoare.
rizele generalizate de la nceput, subintrante, ct i crizele jacCsoniene succesive bilaterale
pledeaz pentru e,istena metastazelor multiple.
Tulburrile neurologice 6 se pot instala fie brutal prin %emiplegie, cefalee, crize epileptice
pariale sau generalizate, %emianopsie lateral %omonim, fie progresiv prin cefalee, tulburri de
comportament, tulburri de mers i ec%ilibru, pareze faciale, febr.
;eficitul motor se poate instala fie brutal, n plin sntate aparent, fie n puseuri succesive
separate uneori de perioade de remisiune parial sau total.
&ulburrile psi%ice se pot instala nc la debutul bolii ! stare confuziv ", fie brusc, fie ntr)o
perioad scurt de timp.
n cadrul evoluiei progresive cefaleea este considerat ca fiind foarte important. efaleea,
instalat progresiv, cedeaz la nceput spontan sau la antialgice, dar treptat ea devine tot mai
continu, tot mai refractar la tratamentul simptomatic efectuat. n cazul n care la nceput era
localizat ea devine progresiv difuz i se nsoete i de alte semne de %ipetensiune
intracranian. ;eficitele motorii aprute progresiv sau evolutiv n etape de agravri succesive
duc treptat bolnavul n situaia de a nu se mai putea deplasa. +celai caracter progresiv l pot
avea i eventualele tulburri de sensibilitate, paralizii de nervi cranieni, afaziile, tulburrile de
ec%ilibru, tulburrile cerebeloase.
Simptomatologia n perioada de stare :
<imptomatologia de suferin intracranian difuz este reprezentat de cefaleea nsoit de
multe ori de greuri i vrsturi. +desea, n perioada de stare, bolnavii prezint o stare general
alterat determinat de consumpia neoplazic, de imobilizarea de durat. *neori n cazul unui
neoplasm primar ce i)a fcut simit clinic prezena, e,ist i alte simptome care ntregesc
tabloul clinic.
&umorile primare metastazeaz, n timp, diferit la nivelul encefalului. ?ntervalul mediu ntre
diagnosticul tumorii primare i diagnosticul determinrilor secundare la nivelul encefalului
variaz ntre > 7 A luni pentru neoplasmul bron%opulmonar i 4 7 / ani pentru melanomul malign
i neoplaziile cu punct de plecare la nivelul snului sau colonului. n 412 din cazuri,
30
metastazele sunt diagnosticate concomitent cu tumora primar, iar n 012 din cazuri sunt
diagnosticate n primul an de la diagnosticul tumorii primare. n 0 7 -12 din cazuri, metastazele
cerebrale reprezint prima manifestare a unei neoplazii. &umora primar poate fi diagnosticat n
302 din cazuri, iar dintre acestea 302 sdunt reprezentate de neoplasem pulmonare.
Diagnosticul imagistic :
Computer tomografia :
Pe aceast cale neinvaziv se pun n eviden att structurile normale ale creierului ct i cele
patologice.Metastazele cerebrale n cele mai multe cazuri sunt multiple i sunt localizate la
jonciunea dintre substana cenuie i alb i sunt nconjurate de o zon de edem.
Fig. 9 1 : +spect computer tomografic al unei metastaze cerebrale
omputer tomografia poate evidenia 6
) pe computer tomografia efectuat fr substan de contrast, metastazele cerebrale apar ca
leziuni %ipo), izo), sau %iper) ecogene , n rapor cu parenc%imul cerebral adiacent.
) computer tomografia efectuat fr substan de contrast permite evidenierea %emoragiilor
intra metastatice. D zon %iperdens de la nivelul unei metastaze cerebrale este mai probabil o
zon de %emoragie dect una de calcificare
) administrarea substanei de contrast crete acurateea diagnosticului. Majoritatea
metastazelor cerebrale fi,eaz substana de contrast.
3>
) n cazurile n care 'M( nu se poate efectua, se administreaz o doz mai mare de substan
de contrast, iar scanarea se efectueaz dup - 7 / ore. +stfel imaginea computer tomografic se
poate ameliora, iar metastaze suplimentare pot fi identificate. 9videnierea metastazelor
cerebrale multiple prezint implicaii teraputice 6
) dac la administrarea de rutin a substanei de contrast se evideniaz o singur formaiune,
iar la suplimentarea substanei de contrast se evideniaz i alte metastaze rezult c suntem n
faa unui caz cu metastaze multiple cerebrale a cror punct de plecare nu este precizat, iar
formaiunea iniial pus n eviden nu reprezint o tumor cerebral primar.
) n cazul n care evideniem mai multe leziuni metastatice la nivelul encefalului, se sc%imb
indicaia terapeutic i anume se contraindic intervenia c%irurgical i se indic c%imio 7 sau
radioterapia.
) computer tomografia efectuat cu administrarea de substan de contrast permite evidenierea
e,tensiei la nivelul leptomeningelui.
) computer tomografia cu substan de contrast evideneaz metastaze subdurale sau epidurale
ce sunt n general secundare leziunilor situate la nivelul cutiei craniene. Metastazele cu punct de
plecare sn, pulmon, prostat i renal sunt situate n 02 din cazuri la nivelul calotei craniene, iar
n -02 din cazuri se e,tind subdural.
<pecificitatea e,aminrii 6
) formaiuni multiple situate la jonciunea dintre substana alb i cea cenuie,
nconjurate de o zon de edem, pot fi diagnosticate ca i metastaze cerebrale, n cazul
unui pacient cunoscut cu o tumor primar malign.
) apro,imativ A12 din pacienii care prezint un istoric de boal neoplazic i crora li
se descoper computer tomografic o formaiune supratentorial, poate fi considerat
ca o metastaz cerebral. ;iagnosticul este i mai sigur n cazurile n care sunt puse n
eviden multiple formaiuni la nivelul encefalului.
) n cazurile n care formaiunea la nivelul encefalului este unic, evideniat computer
tomografic, se recomand efectuarea dac este posibil i a unei investigaii prin
rezonan magnetic nuclear.
'ezultate fals pozitive sau negative 6
) computer tomografia este o investigaie de rutin, utilizat n stadializarea bolnavilor
cu neoplasme bron%opulmonare de tip non 7 small cell . n aceste cazuri, sensibilitatea
e,aminrii este de A42, specificitatea este de AA2, iar acurateea n evidenierea
metastazelor cerebrale este de A=2.
) computer tomografia efectuat cu administrarea de substan de contrast este cea mai
bun investigaie n evidenierea determinrilor secundare la nivelul calotei craniene.
3@
) studiile care au comparat computer tomografia cu administrare de contrast, cu 'M(
cu administrare de substan de contrast, au evideniat faptul c n apro,imativ 412
din cazurile n care computer tomografia a evideniat o singur determinare secundar,
'M( a putut s demonstreze prezena mai multor metastaze.
) leziunile pe care computer tomografia nu le poate pune n eviden sunt n general mai
mici de 4 cm n diametru, situate n pro,imitatera osului i n regiunile fronto)
temporale. ;eterminrile secundare situate la nivelul durei pot fi interpretate eronat ca
fiind meningioame.
Investigaia imagistic prin rezonan magnetic nuclear :
Pn n anul -A=@ e,amenul computer tomografic cu administrare de substan de contrast a
reprezentat cea mai bun metod de vizualizare a metastzelor crebrale.
*tilizarea rezonanei magnetice fr sau cu substan de contrast reprezint n prezent
investigaia imagistic de elecie n depistarea metastazelor cerebrale. ?nvestigaia prin rezonan
magnetic nuclear se impune ca prima e,aminare n cazul unui pacient suspicionat cu metastaze
cerebrale.
Fig. 9 2 : +spect 'M( al unei metastaze cerebrale
&e%nica folosit presupune e,ecutarea unui set ntreg de imagini &4 i &- cu seciuni de 0 7 >
mm grosime, dup care se administreaz substana de contrast i se e,ecut un nou set de
imagini &- n acelai plan ca i cu precontrast &-.
+spectele 'M( 6
) pe imaginile 'M( leziunile metastatice apar ca zone nodulare, rotunde cu zon de
edem n jur, diferite ca aspecte n &- i &4.
) leziunile din creier sunt situate, de obicei, la zona de grani dintre substana alb i
cea cenuie.
3=
) leziunile sunt izointense spre uor %ipointense n &- i %iperintense n &4
) leziunile metastatice prezint frecvent un centru necrotic sau c%istic ce apare ca o zon
cu intensitate mare n &4.
) unele tumori metastatice, cum sunt melanomul, coricarcinomul, carcinomul renal,
carcinomul bronic, carcinomul tiroidian sunt asociate cu %emoragie. &umorile
metastatice %emoragice pot fi izointense sau %iperintense pe imaginea n &-, din cauza
prezenei %emoglobinei, i %ipointense n &4 datorit dezo,i%emoglobinei ori a
zonelor de %emosiderin dup %emoragie cronic. Bemosiderina apare %ipointens n
imaginile &- i &4.
) folosirea agentului de contrast permite vizualizarea metastazelor neidentificate cu
ajutorul unui e,amen 'M( simplu. 8eziunile care nu fi,eaz substana de contrast, de
obicei nu sunt determinri secundare.
) folosirea agentului de contrast nbuntete detectarea de metastaze n dur
+vantajele e,aminrii 6
) investigaia imagistic prin rezonan magnetic nuclear cu substan de contrast este
superioar investigaiei computer tomografice.
) evideniaz leziuni de dimensiuni mai mici
) prin faptul c evideniaz mai multe leziuni, permite reconsiderarea indicaiei
terapeutice c%irurgicale
'ezultate fals pozitive i negative 6
) imaginile de metastaze n dur pot fi interpretate eronat ca meningioame
) carcinomatoza leptomeningian poate fi interpretat eronat drept meningit cronic
ltrasonografia :
9cografia nu contribuie la diagnosticul metastazelor cerebrale. *ltrasonografia intraoperatorie
ar putea fi util n depistarea intraoperatorie a metastazelor cerebrale.

Tomografia cu emisie de pozitroni ! "ET # 6
Principiul metodei const n marcarea unui analog al glucozei ! deo,iglucoza " cu un
radiotrasor cu emisie de pozitronic ! 5-= " care dup injectarea iv. se distribuie n tot corpul
uman. elulele canceroase active metabolic vor capta glucoza marcat de apro,imativ /1 7 31
ori mai mult dect celulele sntoase adiacente. <istemul tomografic computerizat al instalaiei
de detecie a fotonilor emii n urma ani%ilrii pozitronului cu un electron permite identificarea
spaial a locului de fi,are a radiotrasorului pozitronic i vizualizarea procesului patologic.
3A
Fig. 9 3 : +spect P9& al unei metastaze cerebrale
Imagistica "ET $ CT :
*tilizarea timp de aproape dou decenii, aproape e,clusiv n cercetare a imagisticii, P9& s)a
datorat faptului c procesele patologice detectate la nivel molecular nu puteau fi localizate
anatomic n vederea interveniei terapeutice g%idate. n -AA= &o:nsend a avut ideea de a
combina imaginile metabolice P9& cu cele anatomice computer tomorafia realiznd localizarea
anatomic precis a leziunilor prin ceea ce se numete imagine de fuziune.
Fig. 9 4 : +spect P9&)& al cazului anterior
&e%nica de e,aminare const n administrarea pacientului iv. apro,imativ /@1EF 5;G cu o or
nainte de e,aminare. ;up o or , pacientul este poziionat pe masa aparatului. <canarea P9& 7
& ncepe prin ac%iziionarea topogramei & pentru definirea limitelor scanrii. ;up
01
ac%iziionarea datelor &, masa se mic automat ctre poziia P9& iniial. ;atele de emisie
P9& sunt colectate ntre aceleai limite ca
i scanarea &. &impul total de ac%iziie pentru scanarea uni pacient este de apro,imativ -0
minute.

Conduita terapeutic :
<copul tratamentului este prelungirea supravieuirii i ameliorarea simptomatologiei. <trategia
terapeutic depinde de numrul metastzelor cerebrale, de punctul de plecare ! tumora primar ",
de e,tensia e,tracranian a bolii i de statusul de performan al pacientului.
I # Tratamentul antiedematos :
orticoterapia are un efect simptomatic rapid, dar de durat scurt. <e administreaz iniial
->mg iv., urmat de 3 mg la fiecare > ore iv. sau per os. ;ac simptomele se amelioreaz cu
celelalte metode de tratament, corticoterapia va fi oprit. Dprirea se poate face dintr)o dat, dac
durata corticoterapiei a fost mai scurt de -0 zile i, obligatoriu, prin reducerea treptat a dozei,
dac durata tratamentului a depit dou sptmni.
n scopul reducerii edemului pot fi utilizate diuretice. <e utilizeaz de principiu manitol 412
n administrare de -40ml de -) / ori pe zi, n funcie de simptomatologia neurologic i de
valorile tensiunii arteriale.
II # Tratamentul anticonvulsivant :
+nticonvulsivantele se administreaz la pacienii cu metastaze cerebrale care au prezentat
convulsii. Profilactic se administreaz i pacienilor la care este planificat intervenie
neuroc%irurgical.
III # C%irurgia :
%irurgia se adreseaz unui numr restrns de cazuri, deoarece indicaiile operatorii se
limiteaz la metastazele cerebrale unice, localizate n zone accesibile, la bolnavii fr metastaze
viscerale, la cei al cror cancer primar este bine controlat, la pacienii cu stare general
satisfctoare, precum i la cei cu vrst puin avansat.
8a pacienii operai, supravieuirea median este -1 7 -4 luni. n aceast categorie e,ist pn
la -42 supravieuitori de lung durat.
n orice caz este indicat ca intervenia c%irurgical s fie completat totdeauna de iradiere
adjuvant postoperatorie.
0-
Mai mult de 412 din metastazele solitare operate pot prezenta recidive la supravieuitorii de
lung durat. n aceste cazuri, o a doua intervenie c%irurgical permite rezecia recidivei,
confirmarea diagnosticului %istologic i administrarea c%imioterapiei intracavitare sau
radioterapia interstiial.
III # &adioterapia 6
'adioterapia reprezint standardul de tratament al metastazelor cerebrale. ?radierea trebuie
fcut pe ansamblul encefalului ! H:%ole brain$", indiferent dac au fost decelate sau nu
metastaze multiple. Pe ansamblul encefalului se administreazt /1GI n -1 fraciuni, n -4 zile.
Principalul rezultat al radioterapiei este nbuntirea statusului neurologic, cu ameliorarea
durerilor de cap, a tulburrilor motorii sau a tulburrilor psi%ice. 'ata de rspuns este cuprins
ntre @1 7 A12 din cazuri. ;in pcate ameliorarea simptomelor nu este permanent, ci rata
recderilor este de /02 la - an. +meliorarea funciilor neurologice depinde de gradul de afectare
neurologic a pacientului n momentul nceperii radioterapiei. u ct afectarea neurologic a fost
mai grav, cu att ansele de ameliorare sunt mai reduse.
;eoarece apariia rspunsului clinic i radiologic la radioterapia H:%ole brain$ necesit cteva
sptmni, pacienii cu efect de mas important vor primi steroizi pe tot parcursul radioterapiei.
omplicaiile cele mai importante ale iradierii acestor bolnavi cu craniu nc%is, care prezint
n jurul tumorii un ntins ramolisment i edem cerebral, constau dun puseuri accentuate de
%ipertensiune intracranian care apar n cursul iradierii concentrate sunt mai frecvent, dect cele
care se produc n cursul iradierii etalate. Problema radionecrozei cerebrale nu poate fi pus
pentru aceti pacieni cu perioad scurt de supravieuire, deoarece intervalul de apariie a
acesteia este de - 7 4 ani. <ingura contraindicaie a iradierii este legat de gravitatea strii
generale i neurologice. ;ei msurile paleative nu influeneaz ntotdeauna durata de
supravieuire, ele amelioreaz totui confortul bolnavului.
IV # &adioc%irurgia :
'adioc%irurgia este metoda de administra o doz mare unic de iradiere unei inte bine
definite. 9ste o prpcedur terapeutic eficace, minim invaziv, care reprezint o opiune de
tratament pentru metastazele cerebrale de mici dimensiuni.
'adioc%irurgia poate fi utilizat n locul c%irurgiei sau radioterapiei clasice, sau ca adjuvant al
acestor tratamente. 'adioc%irurgia ofer un avantaj pentru metastazele care nu sunt accesibile
c%irurgiei, sunt mai puin de 3 la numr, sau pentru tipurile %istologice care sunt rezistente la
radioterapia clasic ! melanom, renal ".
04
Pacientul care va fi iradiat prin aceast te%nic se prezit n serviciul de simulare din cadrul
compratimentului de radioterapie. Pacientul este poziionat pe simulator iar apoi se
confecioneaz o masc de fi,are n timpul iradierii.
Fig. 9 5 : 9lementele componente ale unei mti aa cum este livrat de productor
Masca se confecioneaz din aceste elemente 6
Fig. 9- 6 : 9tapele de realizare a unei mti de contenie
0/
Fig. 9 7 Fig. 9 8
Fig. 9 9 Fig. 9 10
Fig. 9 11 Fig. 9 12

?maginile de mai sus au fost obinute prin amabilitatea colegilor din centrul de radioterapie din
;resda.
03
Pentru realizarea acestui tip de iradiere este necesar o te%nic imagistic performant pentru a
delimita volumul int. Pentru aceasta se utilizeaz fuziuni ntre imaginea 'M(, & i P9& .
+ceste data imagistice sunt nregistrate n poziia de iradiere .
Fig. 9 13 : Poziionarea pacientului la & spiral cu masc
Fig. 9 14 : 5uziunea 'M( 7 &
00
Fig. 9 15 : 5uziune P9& 7 &
u ajutorul acestor imagini , obinute n poziia de iradier , medicul radioterapeut delimiteaz
volumul tumoral care trebuie iradiat i organele critice.
Fig. 9 16 : ;elimitarea volumului int tumoral i a c%iasmei optice ca organ critic.
;up stabilirea planului terapeutic pacientul este dus n camera de iradiere i poziionat 6
0>
Fig. 9 17 : Poziionarea pacientului pe aparatul de iradiere
nainte de debutul iradierii se face o nou verificare & cu bolnavul pregtit de iradiere, cu
ajutorul unui & din camera de iradiere 6
Fig, 9 18 : *ltima verificare a poziionrii pacientului pe masa de iradiere
0@
V# C%imioterapia :
%imioterapia are un rol limitat n tratamentul metastazelor cerebrale. %imioterapia nu i)a
dovedit eficacitatea n tratamentul adjuvant postoperator sau dup radioterapie. 8ipsa de
eficacitate se e,plic prin e,istena barierei %emato 7 encefalice.
%imioterapia sistemic ar permite tratamentul metastazelor cerebrale multiple i a tumorii
primare. 'spunsuri obiective au fost obinute n tratamentul de linia nti al metastazelor
cerebrale cu punct de plecare neoplasmele bron%opulmonare de tip non 7 small cell.
%imioterapia constituie o alternativ n sutuaiile n care radioterapia nu poate debuta imediat.
+dministrarea de &emozolomid ! &emodal " la pacienii cu neoplasm bron%opulmonar de tip
non small cell determin o supravieuire median de >,> luni, fa de supravieuirea de /,0 luni n
absena tratamentului monoc%imioterapic.
Rezultate :
(etratate, metastazele cerebraledetermin simptome neurologice progresive, care duc la com
i deces dup un interval median de o lun.
'adioterapia reprezint tratamentul standard al metastazelor cerebrale. &ratamentul iradiant
determin ntr)un procent de =1 7 A12 din cazuri remisunea complet sau parial a
simptomatologiei neurologice, iar supravieuirea median este de > luni. n cazuri selecionate,
fr deficite neurologice importante, iradierea se poate efectua n condiii de ambulator.

Bibliografie selectiv :
-. ;nil 8. &adioterapia metastazelor cerebrale n &ratamentul tumorilor
erebrale, 9ditura +cademiei 'omne , Eucureti -AA/, p6 -@1 ) -@/
4. ;obbs J. Cranial metastases n Jane ;obbs, +nn Earrett, ;an +s% ! 9ditors "
Practical radiot%erapI Planning &%ird 9dition , +rnold 8ondon
-AAA, p6 44A 7 4/1
/. BosCin P. &adiot%erap' planning for metastatic disease n 9,ternal Eeam
&%erapI , D,ford *niversitI Press 411> , p6 //A 7 33=


0=