CURSUL V

URGENTELE HIPERTENSIVE
Definitie
Urgenta hipertensiva este un sindrom caracterizat prin cresterea persistenta a tensiunii
arteriale diastolice peste 130 mmHg, insotita de deteriorarea acuta a functiei unui (unor) organ(e)
tinta. De mentionat ca la pacientii fara hipertensiune arteriala anterioara (de ex. copii cu
glomerulonefrita acuta, femei cu eclampsie, pacienti cu traumatisme craniene sau arsuri extinse),
poate apare alterarea statusului cereral chiar la ascensiuni tensionale moderate (1!0"100mmHg).
Patogenie
Urgentele hipertensive survin de cele mai multe ori pe fondul unei hipertensiuni arteriale
preexistente, mai ales in caz de hipertensiuni arteriale secundare (oli renale, feocromocitom) si
insuficient tratate sau la intreruperea rusca a medicatiei (clonidina).
#scensiuni tensionale periculoase pot apare si la pacientii fara hipertensiune anterioara,
in situatii ca$
- glomerulonefrita acuta,
- eclampsia,
- supraincarcarea volemica acuta,
- intra si postoperator,
- traumatisme cererale,
- arsuri intinse.
%fectele hipertensiunii arteriale pe organele tinta sunt$
- cresterea fluxului cereral (autoreglarea functioneaza la normotensivi pentru tensiune
arteriala medie de &0'1(0 mmHg, iar la hipertensivi pentru tensiuni arteriale medii de
110'1)0mmHg), impreuna cu lezarea acuta a peretelui vascular cu cresterea
permeailitatii vasculare ce duc la edem cereral in cadrul encefalopatiei
hipertensive*
- accelerarea aterosclerozei vaselor cererale si fragilizarea peretelui arterial, ducand la
ruperea acestora cu hemoragii intracererale sau suarahnoidiene*
~ 1 ~
- cresterea consumului de oxigen miocardic si hipertrofie ventriculara, favorizand
aparitia manifestarilor de ischemie acuta coronariana si +,-*
- accelerarea aterosclerozei aortice si favorizarea rupturii intimei cu dezvoltarea de
disectie aortica.
Clasificare
+. urgente hipertensive vitale . emergenc/ . impun scaderea 0# cat mai repede,
preferail in 1 ora (duc la moarte in cateve ore'zile)$
encefalopatia hipertensiva*
#,1 hemoragic *
edem pulmonar acut*
infarctul miocardic acut*
criza din feocromocitom*
disectia acuta de aorta*
eclampsia.
++. urgente hipertensive nevitale, simple, comune . urgenc/ . 0# treuie scazuta
relativ urgent, dar nu foarte rapid (ore"zile)*
H0# maligna*
insuficienta ventriculara stanga*
H0# 2 angor instail*
preeclampsia*
H0# perioperatorie.
Factori precipitanti ai crizei hipertensie
- intruperea rusca a unor droguri antih/pertensive (reound la clonidina),
- intreruperea administrarii de etalocant in doza mare,
- cauze psihoemotionale ' dau de oicei cresteri tranzitorii,
- forme renale de H0#$ renovasculare sau reneparenchimatoase ' insuficienta renala,
- traumatisme craniene,
- administrare de droguri$ antidepresive triciclice, simpatomimetice
Eal!area pacient!l!i
1uprinde$
- monitorizare %13
~ ( ~
- monitorizare atenta a 0#
- linie venoasa
- este necesar$
- anamneza scurta (istoric si tipul de H0#, evolutie, tratament urmat, alte
afectiuni anterioare),
- examen oiectiv ' daca exista sau nu semne ce denota compromitere de -41,
cord, rinichi, 56.
- -tailirea existentei unor factori de risc cardiovascular.
E"a#en o$iecti%
1. sistemul nervos
- semne neurologice de focar ' exista sau nu,
- starea de constienta ' alterata sau nu,
- semne de hipertensiune intracraniana ' cefalee, varsaturi, radicardie, tulurari
oculare,
- coma ' exista sau nu ' rar in encefalopatia H0 avansata,tumori ale -41,#,1' rar,
- convulsii.
(. sistem cardiovascular
- 0#, puls la amele rate, puls diferential femuro'radial,
- -emne de +,- (galop, cardiomegalie, dispnee),
- -emne de +7#, #8, %13,
- -emne de disectie de aorta,
- -emne renale ' diureza . exista sau nu,
- Determinarea creatininei sau ureei serice,
- %xamen fund de ochi' 56, apare cel putin gr. +++.
E"a#ene &e la$orator%
- uzuale
- se fac in paralel cu tratamentul de urgenta.
- 8entru feocromocitom . acid vanilmandelic, adrenalina, 9#
~ 3 ~
- %13
- Uree si creatinina serica . moderat crescuta sau foarte crescuta in
insuficienta renala
- 8roteinurie, hematurie microscopica.
Partic!laritati clinice
'( Encefalopatia hipertensia reprezinta una din marile urgente hipertensive, cu risc de
deces in cateve ore. De aceea necesita tratament antihipertensiv parenteral de urgenta.
7anifestarile clinice sunt determinate de existenta unui edem cereral difuz, fara leziuni
cererale localizate.
0aloul clinic include$
- cefalee atroce,
- varsaturi de tip central,
- tulurari vizuale, scotom paracentral,
- tulurari auditive,
- alterarea constientei (onuilat, confuz, mai rar coma profunda),
- convulsii.
#:-%40# -%74%;69 4%U96;63+1% D% 561#9 +4 89%<%40# 0#:;6U;U+ 1;+4+1
D% 7#+ -U- 8;%D%#<# 8%409U %41%5#;68#0+% H+8%90%4-+,#.
De oicei %0 apare in contextul unei H0# vechi, severe, cu valori mari si persistente ale 0#, cu
modificari ale 56 constand in hemoragii, exsudate sau edem papilar.
)( *cci&entele cere$roasc!lare
H0# poate determina$
- infarcte cererale intinse*
- hemoragii intracererale" suarahnoidiene*
- atacuri ischemice tranzitorii,
toate direct corelate cu nivelul 0# sistolice.
a. He#oragia s!$arahnoi&iana se manifesta cu$ cefalee intensa, fotofoie, iritatie
meningeana, lichid cefalorahidian hemoragic, pierderea constientei pana la coma.
~ = ~
. He#oragia intracere$rala se manifesta cu deficite motorii focale, eventual semne de iritatie
meningeana, alterarea starii de constienta (de oicei mai precoce si mai severa in hemoragia
intracererala).
c. Infarct!l cere$ral este o urgenta hipertensiva numai in masura in care cresterea tensionala
este excesiva, putand asfel agrava starea neurologica (fie prin agravarea edemului din zona
de infarct, fie prin transformarea hemoragica a leziunii).
;ichidul cefalorahidian este clar in infarctul cereral si in hemoragia cererala fara inundatie
ventriculara, iar diferentierea dintre cele doua entitati se face pe aza tomografiei computerizate
sau 974.
+( E&e#!l p!l#onar ac!t hipertensi
+nstalarea simptomatologiei tipice a %8# pote fi precedata cu ore sau zile inainte de aparitia
sau agravarea dispneei de efort sau nocturne, dureri anginoase sau palpitatii.
Deutul %8# este relativ rusc, cu dispnee intensa, ortopnee, tahipnee. 0usea e initial seaca,
apoi productiva cu sputa spumoasa, rozata. 8acientul este anxios, palid, cu transpiratii reci si
cianoza extremitatilor. %xamenul clinic releva raluri pulmonare sucrepitante la azele
pulmonare, care tind sa urce spre varf.
,( Infarct!l #iocar&ic ac!t
,ezi curs +7#.
-( Criza hipertensia &in feocro#ocito# .t!#ora &e #e&!los!prarenala/
%ste caracterizata de$ cefalee, transpiratii, palpitatii, anxietate, paloare, piloerectie si e favorizata
de$ stress, palparea regiunii lomare, anestezie, aortografie.
0( Disectia ac!ta &e aorta
+n disectia acuta H0# intervine direct, deoarece ruptura intimei poate fi declansata de cresterea
rutala si severa a presiunii hidrostatice, dar si in mod indirect, H0# fiind factorul ma>or al
aterosclerozei. -imptomatologia poate fi variata in functie de localizarea si extensia disectiei .
vezi curs durere toracica.
1( Ecla#psia si preecla#psia
9eprezinta mari urgente la femeia gravida datorita riscului uneori vital, atat matern cat si
fetal.
~ ! ~
8reeclampsia reprezinta cresterea tensiunii arteriale ?@ 1=0"A0 mmHg aparuta dupa
saptamana (0 de sarcina si acompaniata de proteinurie si edeme.
%clampsia semnifica aparitia convulsiilor la o gravida cu preeclampsia. 5recvent survin
concomitent$ oligurie, edem pulmonar acut, sd. coagulare intravasculara.
-imptomele de alarma la o gravida cu preeclampsie sunt$
tensiune arteriala diastolica ?@110mmHg*
proteinurie importanta, recent aparuta( ?(g"(=h)*
cresterea creatininei (peste (mg"dl)*
tromocitemie B100.000"mm
3
sau semne de anemie hemolitica angiopatica*
durere in eta>ul adominal superior*
cefalee, tulurari vizuale sau alte semne de afectare -41*
decompensare cardiaca*
hemoragii, exsudate retiniene sau edem papilar*
intarzierea cresterii fetal
2( Hipertensi!nea #aligna3accelerata (nu se mai considera utila diferentierea celor doua
forme) 1onform criteriilor 67-, se defineste prin$
0# diastolica ?@130mmHg*
0# sistolica crescuta permanent*
7odificari ale 56 de grad +, sau cel putin +++ (exsudate , hemoragii, edem papilar)*
9elativ rezistenta la tratament*
#fectarea progresiva a organelor tinta$
- 4efroangioscleroza renala, oligurie, retentie azotata, insuficienta renala
progresiva *
- edem cereral, manifestari neurologice$ cefalee tenace, confuzie,
encefalopatie severa*
- insuficienta ventriculara stanga, %8#*
- manifestari gastrointestinale$ greata, voma*
- anemie hemolitica angiopatica.
~ & ~
6rice forma de H0# sustinuta netratata, poate evolua spre H0# maligna accelerata.
;eziunea caracteristica din punct de vedere morfopatologic este necroza firinoida a peretelui
arterelor mici si arteriolelor. 5ara tratament , decesul survine in & luni ' 1 an prin insuficienta
renala, cardiaca sau accident vascular cereral.
1u tratament sustinut (inclusiv hemodializa) se poate otine controlul valorilor
tensionale, cu revenire la forma enigna sau regresia in parte a modificarilor organelor tinta.
4EDIC*TI* *NTIHIPERTENSIV*
7a>oritatea urgentelor hipertensive se trateaza, in primele ore , 8#9%40%9#;, cu$
'( NITR5PRUSI*T DE S5DIU 6 NIPRID7 NIPRUS
#ctiuni$ venodilatatie directa (scade presarcina,D, nu influenteaza inotropismul) si
arteriolodilatatie directa (creste reflex frecventa cardiaca, scade tensiunea arteriala, scade deitul
cardiac).
#dm. ' perfuzie pregatita pe loc, su controlul 0# din ! in ! min.
- doza 0,3'10 microg"Cg.c."min.
- avanta>e$ are efect instantaneu ' 0# scade in 1'('3 min.* nu da sedare si nici
tahifilaxie.
9.#.$ hipotensiune, greata, varsaturi, parestezii, tulurari psihice, intoxicatie cu tiocianat
(antidot@tiosulfat de sodiu).
1.+.$ insuficienta renala, imposiilitatea monitorizarii permanente a 0#, #,1.
+ndicatii specifice$ %8#, disectie de aorta, encefalopatie hipertensiva.
)(DI*859ID
#ctiuni$ arteriolodilatator direct (creste reflex frecventa cardiaca, creste inotropismul, scade
rezistenta periferica, creste deitul cardiac).
#dm. ' olus !0'100mg. i.v. rapid,
- repetailla 10 min. , max. 300 mg.* D0@ !mg"Cg.c.
- urmata de perfuzie 10'30 mg."min.
9.#.$ hipotensiune arteriala rutala, tahicardie, greata, opreste travaliul, hiperglicemie.
1.+.$ diaetici, +7#, anevrism de aorta, ischemie miocardica.
~ D ~
+ndicatii specifice$ encefalopatia hipertensiva.
+(L*:ET5L5L
#ctiuni$ alfa si eta locant.
#dm. ' (0mg. i.v. olus* se poate repeta la 10 min. 7ax. 100mg.
- apoi perfuzie cu 1'(mg"min
- scade 0# in !'10min.
- efectul alfa?eta, se poate da si in +,-.
- #vanta>' nu da tahicardie.
9.#.$ reound in caz de feocromocitom , varsaturi, radicardie, hipotensiune ortostatica.
1.+$ astm, loc #,, radiaritmii sinusale, +11.
+ndicatii specifice$anevrism disecant, #,1, eclampsie, +7#.
=. NITR5GLICERIN*7 Trinitrosan7 Lenitral
#ctiuni$ la doze mari' venodilatatie (scade presarcina, nu influenteaza inotropismul) si
arteriolodilatatie (creste direct frecventa cardiaca si deitul cardiac).
#dm.$ ' perfuzie i.v.10 ' 100microgr"min.-e pun = f in !00ml glucoza !E.
- 0# scade rapid ('! min. %fectul se titreaza tot timpul.
9.#. $ cefalee, hipotensiune, tahicardie.
1.+.$ hipertensiune intracraniana.
+ndicatii specifice$ %8#, H0# perioperatorie
-( HIDR*L*8IN*7 HIP5PRES5L
#ctiuni$ dilatator arteriolar direct*
#dm$ ' !'10'(0 mg. i.v. in olus, repetail la (0'30 min.7ax. =0 mg.
- efectul apare in 10'30min.
9.#.$ tahicardie reflexa, cefalee, hipotensiune, eritem facial, creste consumul de 6(miocardic.
1.+. anevrism de aorta, hipertensiune intracraniana.
+ndicatii specifice$ eclampsie.
0( NIC*RDIPIN*
~ ) ~
#ctiuni$ locant de calciu
#dm.$ ' 1mg"min timp de 10 min., apoi !'10 mg"ora.
- efectul apare in !'10 min.
9.#.$tahicardie, cefalee, fleite locale.
+ndicatii$ toate urgentele hipertensive.
1( FENT5L*4IN*7 REGITIN*
#ctiuni$ alfa locant neselectiv, determinand dilatatie arteriolara (tahicardie reflexa, creste
deitul cardiac, nu influenteaza inotropismul).
#dm.$ ' olus i.v. !'10mg. , repetail la 10'1! min.pana la scaderea 0#.
' efectul apare in 1'3 min.
9.#. $ tahicardie, eritem facial.
+ndicatii$ feocromocitom, reound la clonidina, crize adrenergice.
2( EN*L*PRIL
#ctiuni$ inhiitor de enzima de conversie.
#dm$ ' 1,(!'! mg. la & ore i.v.
' efectul apare in 1! min.
9.#.$ hipotensiune in H0# cu hiperreninemie.
+ndicatii* %8#, +7#.
;( TRI4ET*F*N
#ctiune$ ganglioplegic.
#dm. $ 0,!'1 mg."min.i.v.
9.#.$ pareza intestinala si vezicala.
+ndicatii$ disectie de aorta, urgente cererovasculare.
1.+.$ eclampsie, H0# perioperatorie.
'<( PR5P*N5L5L
#ctiune$ etalocant.
#dm.$ ' 1'! mg., apoi 3mg"ora.
' %fectul apare in 1'( min.
~ A ~
9.#. $ ale etalocantelor.
+ndicatii$ disectie de aorta in asociere cu vasodilatatoare, reound la clonidina.
1.+.$ ale etalocantelor, urgente cererovasculare.
''( UR*PIDIL
#ctiune$ alfa locant
#dm.$ olus (!mg repetail la 10 min.,apoi (m"min.
%fectul apare in 10'(0min.
+ndicatii$ %8#B H0# perioperatorie.
Urmatoarele medicamente au actiune mai lenta de scadere a 0#. $
1. Diuretice
' nu se dau ca medicament unic
- nu au efect prompt
- efect$ diuretic si venodilatatie.
- 1.+.$ H0# maligna, gravide, H0# din insuficienta renala.
(. 1lonidina
- 0,1!'0,3 mg in ! min i.v., i.m.
- efectul apare in 1!'30 min.
- 9.#.$ hipotensiune, sedare, putand masca o %0.
- 1.+.$encefalopatia H0, urgente cererovasculare.
3. 9ezerpina, 9aunervil, Hiposerpil
- (,!'! mg i.m. , scade lent 0#, da sedare putad masca o %0.
Partic!laritati terape!tice in f!nctie &e for#a clinica
Tip!l &e !rgenta HT 4e&ica#ent preferat 4e&ica#ent &e eitat
%ncefalopatia H0 4itroprusiat
0rimetafan
Diazoxid
9ezerpina' sedare
1lonidina' sedare
7etildopa'sedare
~ 10 ~
4icardipina Hidralazina'accentueaza vasodilatatia cererala
H0# maligna ;aetolol
4icardipina
#,1 0rimetafan
4icardipina
;aetolol
7etildopa' sedare
9ezerpina' sedare
1lonidina'sedare
Hidralazina, Diazoxid' accentueaza H0+1
+,- 4itroprusiat, 403
Urapidil
0rimetafan
8ropanolol
%smolol
;aetolol' efect inotrop negativ
-indrom coronarian acut 4itroprusiat
4itroglicerina
;aetolol, Urapidil
Hidralazina
Diazoxid' cresc travaliul cardiac
Disectie de aorta 4itroprusiat cu etalocant
0rimetafan
4icardipina
Hidralazina
Diazoxid' cresc deitul sistolic
%xces de catecolamine 5entolamina
;aetolol
0oat celelalte (specificitate mica)
H0# postoperator 4itroprusiat, 403
Diazoxid
%smolol
;aetolol
Urapidil
0rimetafan ' atonie intestinala si vezicala
%clampsie Hidralazina
;aetolol
-ulfat de magneziu
~ 11 ~
*FECTIUNI C*RE C5NTR*INDIC* UNELE *NTI3HT* DE URGENT*
~ 1( ~
:5*L* 4EDIC*4ENT DE EVIT*T
#-07 :964-+1 :%0#:;61#40%
H+860%4-+U4% 6906-0#0+1# 3U#4%0+D+4#, 89#<6-+4
#,1 H+D9#;#<+4#
D+#<6F+D
3U#4%0+D+4#
16;#3%46<% H+D9#;#<+4#
+11 :%0#:;61#40%;%
#4369 +4 -0#:+;, +7# H+D9#;#<+4#
D+#<6F+D
3U#4%0+D+4#
D+#:%0 <#H#9#0 89689#46;6;
D+U9%0+1% 0+#<+D+1%
D+#<6F+D
3U0# D+U9%0+1% 0+#<+D+1%
H+8%9 G -8+9646;#1064#
09+#70%9%4
H+86 G 1%;%;#;0% D+U9%0+1%
H%8#0+0# 1964+1# 7%0+; D68#
D%89%-+% 8-+H+1# 9%<%98+4#
3U#4%0+D+4#
1;64+D+4#
#;5#7%0+;D68#
7+39%4# H+D9#;#<+4#