Pacient pediatric cu insuficienta

respiratorie
Particularitati
Dezvoltarea plamanului continua si dupa
nastere.
Nr. alveolelor de la adult se noteaza abia
la varsta de 7-8 ani.
Procesul de crestere al arborelui bronsic
este paralel cu cresterea si dezvoltarea
copilului.
Adaptarea respiratorie
postnatala
1. Producerea de surfactant: compus
fosfoproteic, tapeteaza peretii alveolari si are
rol tensio-activ reduce tensiunea de
suprafata la interfata aer- lichid.
2.Plamanul fetal organ secretor se
transforma in organ care sa asigure
schimburile gazoase.
3. Separarea circulatiei sanguine pulmonare,
cu ocazia primei respiratii se trece la o
rezistenta mica ceea ce permite un flux
sanguin normal
Dezvoltarea postnatala
Procesul postnatal de dezvoltare are loc
pana la varsta de 8 ani. La nastere sunt
prezente numai 1/8 din totalul alveolelor
de la adult
Caracteristic =in faza postnatala precoce
asistam la formarea de noi alveole si mai
putin la cresterea in volum, ceea ce apare
in etapa a doua, crestere care este paralel
cu cresterea generala.
Aparatul respirator
- Capul mare, mandibula
mica,gatul scurt.
- Limba plasata
posterior, mare
-Deschiderea glotica
mare
-Caile aeriene mici
-Prezenta amigdalelor,
vegetatii adenoide
Aparatul respirator
Dezvoltarea muschilor accesorii este slaba
Cusca toracica este mai putin rigida
Coastele orizontalizate, respiratie de tip
diafragmatic
Rata metabolica crescuta, consum crescut
de oxigen.


Aparatul respirator


REZERVE RESPIRATORII SCAZUTE +
CERINTE CRESCUTE DE OXIGEN =
RISC CRESCUT PENTRU
INSUFICIENTA RESPIRATORIE.
Varsta Nr.Resp Ritm AV
<1an 30-60 100-160
1-2 24-40 90-150
2-5 22-34 80-140
6-12 18-30 70-120
>12 12-16 60-100
Cum poate fi definita IRA?
In mod obisnuit: Pa O2 < 60 mmHg si
PCO2> 50 mmHg. Dar
Daca pacientul are o leziune cardiaca
cianogena?
Daca IRA se instaleaza acut sau in cateva
zile?
Simptomele/severitatea depind de gradul
de insuficienta respiratorie.
Continuarea definitiei
Definitia istorica include Tipul 1 vs Tipul
2 de insuficinta respiratorie acuta.
Definitia de baza = Insuficienta respiratorie
Hipoxica vs Hipercarbica
Calea de producere: insuficienta de
Oxigenare vs Ventilatie.

Copil vs Adult
Exista diferente semnificative privind
anatomia si dezvoltarea cailor aeriene.
La copil predomina cauzele congenitale si
infectioase.
La adult BPOC si procesele infectioase.
Exista diferente in frecventa respiratorie,
rata cardiaca etc
Insuficienta oxigenarii
Cea mai comuna cauza de insuficienta
respiratorie.
Apare intr-o mare varietate de afectiuni.
3 mecanisme fiziopatologice :
I. Alterarea raportului V/Q
II. Sunt
III.Hipoventilatie
Istoric si examen fizic
Debut nespecific cu simptome de IACRS:
rinoree, +/- febra.


Daca progreseaza catre TRI apar: tusea si
dispneea in cca 1-2 zile.

Diagnostic

a) elemente de infectie virala respiratorie: rinoree
(asociate sau nu cu tuse, febra), contact recent cu un
subiect cu infectie respiratorie virala, epidemie cu VRS;

b) semne de obstructie bronsica: expir prelungit,
wheezing, sibilante, hiperinflatie;

c) primul episod bronho-obstructiv ??.


CUM NE ORIENTAM
wheezing asociat cu alimentatia/masa, tuse, varsaturi = posibil
RGE- pH metrie esofagiana.

wheezing care apare la schimbarile de pozitiei: traheomalacia or
anomalii vasculare; angiografie, bronhoscopie, Rx torace, CT, RMN

Wheezing, febra, crepitante- pneumonie: Rx torace.

Wheezing si tuse recurente ce raspund la bronhodilatatoare= astm
IgE, spirometrie.

wheezing exacerbat de flexia gitului si care dispare la extensia
gatului- inel vascular: angiografie, tranzit baritat, bronhoscopie , Rx
Torace, CT, MRI.

CUM NE ORIENTAM
Sufluri cardiace, cardiomegalie, cianoza fara dispnee- MCC:
ecografie cardiaca, Rx torace, angiografie.

Wheezing recurent, infectii respiratorii severe, esecul
cresterii,hipocratism digital- FC, imunodeficiente, sdr de cili dismotili:
testul sudorii, imunograma, microscopie electronica/testarea functiei
ciliare.

Semne de lupta respiratorie [batai aripi nazale, tiraj] si
predominanta sezoniera pot insemna bronsiolita [VSR], croup
[toamna-iarna], sau alergii [primavara-toamna].

Stridor si sialoree- epiglotita: Rx cervicala

Wheezing cu debut brusc si sufocare- aspirare corp strain:
bronhoscopie de urgenta
CUM NE ORIENTAM
Cauze rare: aspiratia de corp strain, displazia
bronhopulmonara, anomalii congenitale , disfunctia
de corzi vocale, tumori/cancere.

Wheezing recurent/pneumonii recurente atelectazie
secundara unui corp strain.

Wheezing si tuse care trezesc copilul noaptea,
asociat cu sforait nocturn- obstructive sleep apnea:
Hipertrofie amigdaliana- la copii mai mari.
Anomalii craniofaciale la sugari.

Varsta la debut: anomalii congenitale la sugarii mici.

Factori de risc

1) varsta mica (<3 luni);
2) prematuritatea;
3) alte comorbiditati (displazia bronhopulmonara, fibroza
chistica, cardiopatiile congenitale, imunodeficientele);
4) starea toxica;
5) cianoza;
6) polipneea si
7) hipoxemia(C-III).
Puls-oximetria este indicata la toti
pacientii cu detresa respiratorie(B-ii).
Se considera hipoxemie valori ale
saturatiei in oxigen de <92% determinate
prin puls-oximetrie(D-iV).
Gazele sangvine (arteriale sau capilare)
sunt indicate doar la cazurile severe de
boala pentru diagnosticarea acidozei si
hipercapniei( D-iV).
RSV detection
Antigen tests of nasal washing provide
rapid and accurate detection of RSV

Nasal washing should be obtained from
children required hospitalisation and with
severe disease.

Culture of RSV are considerably less
sensitive(60%) but are 100% specific.
Criterii de internare
- varsta < 6 luni;
-prematuritate (gestatie < 35 saptamani);
-patologie subiacenta (pneumopatie,
cardiopatie, imunodeficienta);
-stare generala alterata;
-detresa respiratorie care impiedica aportul de
lichide;
-apnee;
-hipoxemie (SpO2 <92%) si
-lipsa posibilitatii urmaririi atente(24, 44).
MASURI GENERALE DE TRATAMENT A
INSUFICIENTEI RESPIRATORII.

INSUF.RESP POTENTIALA
DETRESA cu SEMNE DE EFICACITATE
[SENZORIU si COLORATIE NORMALE]
INSUF RESP PROBABILA
DETRESA CU SEMNE DE INEFICACITATE
[SENZORIU DEPRIMAT, COLORATIE PROASTA]
RAMANE CU APARTINATORII SEPARAT DE APARTINATORI
O2 daca si cum este tolerat Controlul avansat al Ca [IET] si FiO2 100%
NPO- lichide clare, apoi mese mici si frecvente NPO, PEV hidratare
Fara analize, eventual SpO2 Monitorizare C-R
Bronhodilatatoare
Adrenalina in nebulizari 0.3-0.5 mg/kg,
fara a depasi 5mg/doza.

Beta 2 adrenergice: salbutamol 0.15mg/kg
in aerosoli INDICATII : MAI ALES IN
SITUATIILE DE BRONSIOLITA
RECURENTA
Medicaia exacerbarilor ( reliever )

BASD (Beta-2-agoniti cu durat scurt de aciune )
Albuterol (Salbutamol) , Fenoterol , Terbutalin
Corticoterapia sistemic + O2 ( SaO2 > 90 95 % )
Anticolinergice
Ipratropium bromid, Oxitropium bromid
Teofiline short acting
Adrenalina ( epinefrina )
..
Mijloace ajuttoare ( ancillary )
Heliox , Mg , Ketamina , Anestezice ( Halotan , Isofluran ,
Enfluran )
Intubaie, ventilaie ( hipercapnie permisiva ;
presiune continua pozitiva )
Medicamente proscrise sau inutile n
atacurile astmatice
Sedative ( strict contraindicate )
Mucolitice ( accentueaza tusea )
Kinetoterapia ( accentueaza discomfortul )
Hidratarea cu volume mari de lichide
( exceptii posibile : sugar , copil mic )
Antibiotic
( exceptii infectii bacteriene concomitente )
Antibioterapia
Reprezinta indicatii relative de antibioticoterapie:
reaparitia febrei, agravarea brusca, manifestarile
atipice de boala, leucocitoza (>15.000/mm3),
devierea la stanga a formulei leucocitare,
proteina C-reactiva crescuta, prezenta de
opacitati extinse pe radiografia toracica(D-iV). in
situatiile de mai sus se pot folosi cefuroxima,
amoxicilina- clavulanat sau alte antibiotice,
asociate sau nu cu un macrolid (eritromicina,
azitromicina, claritromicina)(D-iV).

Este acesta astm ?
Episoade recurente de wheezing
Tuse nocturna
Tuse/wheezing dupa efort
Tuse, wheezing, constrictie toracica ce apar
dupa expunerea la diverse alergene sau aer
poluat.
Guturai care coboara la plaman sau
dureaza peste 10 zile
GINA 2009
Definitia wheezing-ului
ERS TASK FORCE-2008
Termen Definitie
Modelul temporal de wheezing
Episoade (virale) de wheezing Asociere evidenta cu infectiile virale
cu absenta wheezing-ului intre episoa
Wheezing-ul cu trigeri multipli Exacerbarile sunt produse si de alti

trigeri(fumat,alergeni,plans,ras,efort).
Intre episoade pot exista simptome.
Durata wheezing-ului
Wheezing tranzitoriu Incepe < 3ani si dispare la 6 ani,
poate ingloba cele doua modele.
Wheezing persistent Simptomele(retrospectiv) pot fi prezente> /=
6ani si inglobeaza cele doua
modele.
Wheezing cu debut tardiv Simptomele apar dupa 3 ani,
inglobeaza cele doua modele






Este esenial identificarea fenotipului astmului
Copilul este sntos ntre
perioadele simptomatice ?
Da Nu
Rcelile reprezint
cel mai frecvent
factor declanator
?
Este exercitiul
(activitatea) cel mai
frecvent sau singurul
factor precipitant?
Copilul prezint
sensibilizare la alergeni
relevant clinic ?
Da Da Da Nu
Astm indus
viral
a
Astm indus
de efort
a
Astm indus
de alergeni
Astm
neprecizat
a
,b
Nu Nu
a
Copilul poate fi de asemenea atopic.
b
Aici sunt incluse etiologii diferite printre care expunerea la iritani precum i alergii nc nemanifeste. .
Adaptat dup Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.
Fenotipurile astmului la copiii >2 ani
Algoritm pentru diagnosticul astmului la sugar i
copilul mic
(Predictive Index Castro-Rodrigues- 2000)
Criterii majore
spitalizare pt. form grav de
broniolit sau wheezing
3 episoade de wheezing n
cadrul ICRI n ultimele 6 luni
istoric de astm la unul din prini
dermatit atopic
sensibilizare la pneumoalergeni
Risc pt. wheezing persistent/astm
unul dintre primele 2 criterii majore + alt criteriu major
unul dintre primele 2 criterii majore + 2 criterii minore
Criterii minore
rinoree n absena contextului
de IACRS
wheezing n absena
contextului de IACRS
eozinofilie ( 5%)
alergie alimentar
sex masculin
Testarea funciei pulmonare
Din punct de vedere al diagnosticului,
spirometria are o valoare modest
Dar majoritatea celorlalte teste au o valoare minim
Rspunsul la bronhodilatatoare adaug
informaii suplimentare
PRACTALL ncurajeaz adoptarea pe scar
larg a spirometriei ca parte a diagnosticului i
managementului, inclusiv la medicii de familie
Diagnostic
Anamneza
Examenul clinic
Alergii mediate IgE
Alte teste
- radiografie pulmonar, eNO,
analiza condensatului din
aerul expirat etc.
Evaluarea funciei pulmonare
Testul de rspuns la
medicaia bronhodilatatoare
Diagnostic diferenial i
comorbiditi

Departamentul de Explorari functionale Respiratorii IOMCA. Rusescu
Raportul consensual PRACTALL EAACI / AAAAI
Fe(NO)
Marker al inflamatiei(inflametru)

Metoda neinvaziva ce poate fi folosita la
orice varsta(inclusiv la sugar)

Sunt inca unele dificultati de standardizare
(dieta, varsta,sex si nu in ultimul rand
dependenta de un flux constant)
IgE serice totale
Valori normale
0-4 luni..15 U.I./l
4-9 luni..20 U.I./l
9luni-3ani..30-45U.I./l
3-5ani60-100U.I.
Adult.<150 U.I./l
Marker pentru atopie.
Nu sunt 100% specifice
pentru alergie.
Au valoare predictiva <
3 ani cand poate fi
folosit ca test screening.
Pot creste in parazitoze,
boli imune, fumatori.
Pot exista variatii
sezoniere.
PLANUL DE TRATAMENT AL
EXACERBARILOR DIN ASTM
Recunoaterea exacerbrii
Recunoaterea cazurilor de astm cu risc crescut de
evoluie nefavorabil
Orientarea bolnavului ctre spital dac:
- atacul este sever;
- rspuns inadecvat la tratamentul iniial cu
bronhodilatator;
- nu exist ameliorare ntr-un interval de 2-6
ore dup glucocorticoizi administrai sistemic;
- agravare progresiv.
- noncomplianta la tratament
Component 4: Asthma Management and Prevention Program
Controller Medications
Inhaled glucocorticosteroids
Leukotriene modifiers
Long-acting inhaled
2
-agonists
Systemic glucocorticosteroids
Theophylline
Cromones
Long-acting oral
2
-agonists
Anti-IgE

Educatia bolnavului si a familiei sale
educatia are drept scop constientizarea
bolnavului si a parintilor privind caracterul cronic
al bolii si necesitatea participarii active la
tratament

stabilirea unor relatii corecte si continue
medic - pacient - familie stau la baza
controlului bolii
nainte de efortul fizic: __________________________________ 2 sau 4 pufuri, cu 5-60 minute nainte de efort
Telefoneaz medicului
A C U M !

Mergi la Clinic sau cheam
A m b u l a n a d a c :
- d u p 1 5 m i n u t e t e a f l i n
continuare n ZONA ROIE
- nu i poi contacta medicul
























Formularul este tradus n limba romn i adaptat dup P r a c t i c a l G u i d e f o r t h e D i a g n o si s a n d M a n a g e m e n t o f A s t h m a ( N H L B I & A A P ) d e c o l e c t i v u l C a t e d r e i P e d i a t r i e - P u e r i c u l t u r a U . M . F . C r a i o v a n c a d r u l C e n t r u l u i d e S u p r a v e g h e r e A c t i v a l C o p i i l o r c u A st m B r o n i c i a l F a m i l i i l o r l o r , C r a i o v a
Aceste medicamente trebuie luate n fiecare zi (unul dintre ele trebuie s fie un antiinflamator)


















Medicamentul Ct trebuie luat o dat Cnd trebuie luat
ZONA VERDE: Astmul este sub control
Fr tuse, respiraie uiertoare, apsare pe piept,
s a u g r e u t a t e l a r e s p i r a t n i c i z i u a , n i c i n o a p t e a
Activitile obinuite se desfoar fr incidente
Dac foloseti Peak flow meter-ul
PEF: mai mare de _______________
(mai mult de 80% din cea mai bun valoare personal)

C e a m a i b u n v a l o a r e p e r s o n a l e s t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ZONA GALBEN: Astmul se nrutete
n primul rnd
Apare tusea, respiraia uiertoare , a p s a r e a p e
p i e p t , s a u g r e u t a t e a l a r e s p i r a t
Trezire din somn noaptea din cauza astmului
Unele dintre activitile obinuite se desfoar
c u g r e u t a t e
Sau
PEF: ntre ________ i ________
( 5 0 % - 8 0 % d i n c e a m a i b u n v a l o a r e p e r s o n a l )
Se adaug: medicaia cu aciune rapid - s e c o n t i n u i m e d i c a i a d i n Z ONA VERDE

______________________________ 2 sau 4 pufuri, la 20 minute, timp de 1 or
sau nebulizare (o dat)

2 agonist cu aciune rapid
Apoi
Plan de aci u n e p e n t r u a s t m u l b r o n i c a l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N u m e l e m e d i c u l u i _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nr. de telefon al medicului ____________________ Nr. de telefon al Clinicii ____________________

Dac semnele de boal (i PEF) revin n Z ONA VERDE dup 1 or cu a c e s t t r a t a m e n t :
Ia medicaia cu aciune rapid din 4 n 4 ore timp de 1- 2 z i l e
Dubleaz doza de corticosteroid inhalator (_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) t i m p d e _ _ _ _ z i l e
SAU
Dac semnele de boal (i PEF) NU revin n Z ONA VERDE dup 1 or cu acest tratament:
______________________________ 2 sau 4 pufuri, sau nebulizator

Adaug _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ m g / z i , t i m p d e ( 3 - 7 ) _ _ _ _ z i l e

2 agonist cu aciune rapid
corticosteroid oral
Adreseaz- t e m e d i c u l u i nainte / dup _ _ _ _ _ _ _ o r e d e l a n c e p e r e a c o r t i c o s t e r o i d u l u i o r a l
ZONA ROIE: URGEN!
Respiraie foarte dificil
Medicaia cu aciune rapid nu ajut
Nu se mai pot efectua activitile
o b i n u i t e
Semnele de boal sunt la fel sau se
agraveaz dup 24 de ore n Z ONA

Se iau aceste medicamente:

______________________________ 2 sau 4 pufuri, sau nebulizator

________________________ ____ mg/zi,

2 agonist cu aciune rapid
corticosteroid oral
Apoi
SEMNE DE ALARM
Ia 4 sau 6 pufuri din medicaia cu aciune rapid I
mergi la Clinic sau cheam Ambulana (_____________) ACUM!





GALBEN
Mergi sau s vorbeti cu greutate din cauza respiraiei
Buzelesau unghiile devin vinete

Sau
PEF: mai mic de ________
(50% din cea mai bun valoare
p e r s o n a l )
HAAAAAAAAAAA.. PCIUUUU!!!