Pneumoniile

Curs pentru studeni

Pneumoniile nebacteriene

Atipice
Ageni etiologici nebacterieni
Pneumonie acut interstiial
Proces inflamator acut

Infiltraia interstiiului pulmonar cu celule

inflamatorii
Asociat sau nu cu alveolit
Exudat inflamator n bronhiile mari i mici

Etiologia pneumoniilor atipice

Virusurile

Virusul sinciial respirator (VSR)

Virusurile gripale i paragripale
Adenovirusurile
Rinovirusurile
Virusul citomegalic

Ageni nevirali

Mycoplasma pneumoniae
Germeni din genul Chlamidia

Patogenie

Plmn

Alveole

Dispuse n ciorchine
Celule alveolare tip I (95%)
Celule alveolare tip II (5%)

Secret surfactantul

Ci respiratorii mici (broniole)

Interstiiu

esut conjunctiv
Capilare pulmonare
Macrofage alveolare (90%)
Celule fagocitare derivate din monocite(10%)

Patogenie

Sub aciunea agenilor etiologici:

Acumulare de celule inflamatorii n interstiiu

Edem i ngroarea interstiiului (de 2-4 ori)

Tulburare schimburilor gazoase hipoxia

Afectare difuz alveolar

Necroza celulelor alveolare tip I

Proliferare celulelor alveolare tip II
Prezena de exudat n alveole
Formare de membrane hialine

Manifestri clinice semne i

simptome

Febr, coriz, obstrucie nazal, indispoziie,

anorexie
Tuse, dureri toracice copil mare
Tuse, tahipnee copil mic
Sugar mic, insuficien respiratorie acut:

Tahipnee
Bti preinspiratorii de aripi nazale
Cianoz perioronazal
Tiraj suprasternal i intercostal inferior

Manifestri clinice semne fizice

Srace
Raluri bronice
Ronchusuri
Ocazional raluri alveolare
Convulsii pn. gripal
Rash pn. cu mycoplasma pneumoniae
Tulburri gastrointestinale pn. cu
adenovirus

Examene de laborator

Hemograma
Probe inflamatorii
Imunograma seric (Ig M, IgG crescute)
Serologie pentru evidenierea anticorpilor
specifici antivirali
Culturi din secreii nazofaringiene

Examen radiologic

Singurul ex. paraclinic realmente util.

ngroarea vizibil a desenului
bronhovascular
Accentuarea interstiiului
Infiltrate difuze
Tulburri de ventilaie:

Zone hiperclare
Atelectazii segmentare

Pneumonia cu Chlamydia la sugarul

mic

Infecie n timpul travaliului

Debut la 3 6 sptmni

Clinic:

Asociaz conjunctivit rebel

afebril,
tahipnee,
tuse frecvent, n crize paroxistice,
cianoz perioronazal,
crize de apnee.

Asociaz:

Convulsii
Otit medie supurat

Pneumonia cu Chlamydia la sugarul

mic

Hemograma:posibil hipereozinofilie
Imunograma: hiper IgM i hiper IgG
Radiologic : infiltrat difuz
Dg. etiologic: demonstrarea incluziilor cu
Chlamydia n alveolele pulmonare prelevate
prin biopsie pulmonar

Pneumonia cu CMV

Infecie transmis transplacentar, perinatal

Forme clinice variate:

Pneumonia cu CMV:

multisistemice,
asimptomatice
Entitate clinic particular la sugarul mic
Evoluie trenant, spre insuficien respiratorie
Tendin la cronicizare

Tuse spastic, frecvent, repetitiv

Radiologic:

infiltrat peribronic difuz,

moderat hiperaerare

Diagnosticul pneumoniei cu CMV

Se susine cu dificultate
Anticorpi IgM i IgG la imunofluorescen
Prezena CMV n snge i urin

nsmnare pe fibroblati umani

Puncia biopsie pulmonar

Celule alveolare infectate cu CMV

Incluzie intranuclear specific : ochi de bufni

Pneumonia cu Mycoplasma
pneumoniae

Rar sub vrsta de 4 5 ani

Incubaie de 3 spt.
La debut: febr, cefalee, dureri la deglutiie
Tuse:

neproductiv iniial,
devine paroxistic, sacadat,
apoi cu expectoraie cu striuri sanguinolente

Auscultator: raluri crepitante i expir prelungit

Pneumonia cu Mycoplasma
pneumoniae

Pneumonia manifestarea major a bolii

Alte afectri:

Bronita
Pericardita
Miocardita
Artrita
Meningoencefalita

Pneumonia cu Mycoplasma
pneumoniae

Particular: asocierea pneumonie rash (11% din

cazuri)
Rash:

Maculoeritematos
Veziculos
Bulos
Peteial
Pruriginos sau de tip uricarian

Se mai pot asocia:

stomatita ulceroas i
conjunctivita

Diagnostic diferenial

Rujeola atipic, sau forme mitigate la copii vaccinai

Virusul Coxsakie:

Adenovirusul tip 7:

Pneumonie
Exantem veziculos
Meningit cu lichid clar
Pneumonie
Eritem multiform

Virusul ECHO tip 6 i 11:pneumonie i enantem

Alergie la antibiotice
Boala Kawasaki: febr, rash, miocardit

Diagnosticul pozitiv n pneumoniile

atipice

Febr, tuse, tahipnee (la sugar), dureri toracice (la

copil mare)
Modificri minore ale examenului fizic
Modificri caracteristice radiologice
Investigaii cu int etiologic:

Izolarea virusului (exudat nazal sau faringian)

Detectarea antigenului viral (test ELISA)
Identificarea Ac. specifici (RFC)

Proteina C reactiv are valori medii 2,51,9 mg/dl

Diagnostic diferenial n pneumoniile

atipice

Infecii de ci aeriene superioare

Sediu:

Laringite tuse, stridor, disfonie

Bronite tuse productiv, fr modificri
stetacustice
Broniolita tuse, wheezing, dispnee

Pneumoniile bacteriene
Etiologia pneumoniilor interstiiale

Necesit un laborator specializat

Diagnostic diferenial radiologic

Nu exist nici un caracter radiologic care s permit

presupunerea unui agent etiologic
Se vor exclude:

Inflamaii neinfeciose ale interstiiului pulmonar

Alveolita fibrozant criptogenic

Broniolita obliterant cu afectare alveolar difuz
Pneumonia interstiiala descuamativ
Pneumonia Hecht, cu celule gigante

Imagini persistente dup pneumonii nebacteriene (1 5 ani)

Ex radiologic doar argumenteaz diagnosticul

Pneumoniile bacteriene sunt subestimate la debut, fiind etichetate

virale

Evoluia pneumoniilor nebacteriene

n medie 10 14 zile
Iniial rezoluie clinic, ulterior radiologic
Mortalitate relativ mic
Suprainfecie bacterian

Infecia viral precede i favorizeaz suprainfecia

Unele se suprainfecteaz mai rar (VSR, M. pneumoniae)
Altele sunt predispuse la suprainfecie (virus gripal sau rujeolos)

Infecia cu Adenovirus tip III

poate avea o evoluie fulminant, deces n 1 3 zile:

Afectare pulmonar permanent:

Necroz pulmonar extensiv

Broniolit obliterant
Broniectazie
Fibroz pulmonar

Pneumoniile precoce predispun la creterea morbiditii prin boli

pulmonare la adult

Tratament general

Se suprapune peste cel al broniolitelor,

n absena wheezing-ului medicaia bronhodilatatoare i

antiedematoas nu are indicaie

Tratament simptomatic:

Antipiretice (acetaminofen, ibuprofen, diclofenac,

metamizol)
Supresia tusei:

Deziderat al familiei
Se trateaza doar dac interfer somnul i alimentaia copilului

Terapia cu aerosoli i ventilaia mecanic rar

necesare, cu excepia vrstelor mici

Tratament etiologic

Eritromicina

Tetraciclina

4mg/kg prima zi, apoi 2 mg/kg/zi

Claritromicina

30 50 mg/kg/zi

Doxiciclina

30 50 mg/kg/zi

15 mg/kgzi

Azitromicina

10 mg/kg/zi 3 zile succesiv,priz unic

Tratament etiologic

Amantadina

Agent antiviral sintetic

Implic replicarea virusului gripal i a altora
Symmetrell

cps 100 mg
sirop 50 mg/5 ml

4,4 8,8 mg/kg/zi, max 150 mg/zi

Tratament etiologic

Ribavirin

Aciune specific pe:

Se administreaz n aerosoli:

VSR
virusurile gripale A B
12 18 ore /zi, 3 7 zile succesiv

Virazid: flacoane de 6 g/100 ml

Antibioterapia empiric

Sugar de vrst mic (primul trimestru)

Pneumonie neprecizat etiologic
Febril, distrofic, plurispitalizat
Semne probabile se suprainfecie bacterian
Aspect general grav: febr, stare toxic
Reactanii de faz acuta se pozitiveaz
Hiperleucocitoz cu neutrofilie
Recoltarea probelor bacteriologice n prealabil

Antibioterapia empiric

Penicilina G

Ampicilina

5 7 mg/kg/zi

Cefuroxim

50 100 mg/kg/zi

Gentamicina

100 200 mg/kg/zi

Amoxicilina

50000 100000 ui/kg/zi

100 150 mg/kg/zi

Scheme:

Ampicilia + gentamicina
Cefuroxim + gentamicina

Pneumonii bacteriene

Grup de boli care sunt rezultatul infectrii bacteriene

a parenchimului pulmonar
Histopatologic:

infiltrarea cu celule inflamatorii a interstiiului

acumularea de exudat intraalveolar

Calea de ptrundere:

aerogen,
hematogen,
exogen (plgi toracice penetrante),
iatrogen (IOT, bronhoscopie, terapie cu aerosoli)

Pneumonia pneumococic

Cel mai frecvent agent etiologic al pneumoniei la

copil
Coc, gram +, lanceolat, aezat n diplo, capsulat
Antigenul capsular (polizaharidic) confer
specificitate de tip
Capsula se opune fagocitrii
Tipurile 1,6,14,19, 23 au fost mai frecvent ntlnite la
copii
Incidena maxim a infeciei 6 luni 4 ani

Factori favorizani

O infecie viral precedent

Expunerea la fum
Traumatismele toracice
Insuficiena cardiac
Splenectomia
Siclemia

deficien de opsonine
Asplenie funcional

Leziuni histopatologice

Hepatizaie roie

Edem alveolar
Extensie centrifug
Lichid alveolar infectat

Germeni
Polimorfonucleare
Hematii

Hepatizaie cenuie:

Invazia macrofagelor

Fagocitoza germenilor

Extensia leziunilor

Localizare pulmonar frecvent:

La copil mare

La sugar:

Segment
Lob pulmonar

Focare de bronhoalveolit
Diseminate pn la bronhiole de grad III
Eticheta clasic: bronhopneumonie

Localizare extrapulmonar:

Pleurezia
Pericardita
Septicemia
Meninge
Articulaii
peritoneu

Manifestri clinice

Sugar :

Febr mare
tuse
Semne de insuficien respiratorie

Geamt expirator, polipnee, tiraj,bti de aripi nazale, micri

de piston ale capului,balans toracoabdominal, tahicardie.

Auscultaie:

Scderea intensitii murmurului vezicular

Raluri alveolare fine
Suflu tubar
Abolirea MV + matitate = revrsat pleural

Manifestri clinice

Sugar :

Abdomenul:

destins, meteorizat,
Alternativa unui abdomen acut chirurgical
Hepatomegalia :
Insuficien cardiac asociat
Coborrea diafragmului drept

Afectarea lobului superior drept

rigiditii cefei

instalarea

Manifestri clinice

Copil mare:

Stare generala modificat

Frison solemn la debut
Vrsturi
Junghi toracic

Tusea survine n evoluie

unilateral si fix
Poate elimina o sput ruginie

Febra la valori mari

Bolnavul zace, este anorexic, suferind, acuz slbiciune,
prostraie

Manifestri clinice

Febr
Extremiti reci
Herpes labial
Cianoz moderat
Meteorism abdominal

Ex. toracelui:

Scderea excursiilor
respiratorii
Submatitate, matitate
Suflu tubar
Raluri crepitante fine
Frectura pleural
(fibrina pe seroasa
pleural)

Investigaii

Hemograma: leucocitoz cu neutrofilie

VSH, CRP, fibrinogen valori crescute
Hemocultura
Detectarea polizaharidului capsular

Contraimunelectroforeza
Aglutinare cu latex

Exudat nazal, faringian

Radiografia pulmonar

2 incidene

Postero-anterioar
Lateral

Opacitatea

cuprinde un lob sau un segment

Form triunghiular
Intensitate costal
Identific condensri mute clinic

Condensare LSD

Diagnostic diferenial

Pneumonii bacteriene cu alt etiologie

Pneumonii virale
Broniolita acut
Aspirarea unui corp strin
Atelectazia pulmonar
Abcesul pulmonar
Broniectazii suprainfectate
Tuberculoza pulmonar
Insuficiena cardiac congestiv
Abdomenul acut chirurgical
Meningita pneumococic
Abcesul subfrenic

Complicaii

Pleurezia pneumococic

Persistena febrei
Matitate dur, lemnoas
Leucocitoza
Examenul radiologic

Meningita pneumococic
Pericardita pneumococic
Peritonita
Artrita
Ileusul paralitic
ocul infecios
Insuficiena cardiac
Icterul

Pleurezie pneumococic

Tratament

Sugarul i copilul mic se interneaz obligatoriu

Terapia antibacterian:

Penicilina n doze mari

Cefalosporine gen I, II, III
Aminoglicozide
Vancomicina
Fluorochinolone

Unde avem culturi - antibiograma

Tratament suportiv

Repaus la pat
Oxigenoterapie
Corecia dezechilibrelor hidroelectrolitice i
acidobazice
Tratamentul insuficienei cardiace
monitorizarea funciilor vitale

Profilaxie

Prevenar
Pneumo 23

Pneumotorax

Piopneumotorax