1.

Date generale
Numele i prenumele XX
Etatea 16.05.2012
Domiciliul Chisinau M.Viteazu
Data internrii 13/09/2014
Diagnosticul de trimitere: dereglari gastrice functionale.afectarea
secundara a pancreasului.cetoacidoza neidentificata.
Diagnosticul clinic:Gastrita acuta,afectarea secundara a
pancreasului.Cetoacidoza nediabetica.Dehidratarea
moderata.IRA.Rinofarengita.Bronsita acuta.

2. Acuze la intenare
Vome repetate.Somnolenta.Slabiciuni generale.

3.Istoricul actualei bolii:
Se considera bolnava de pe 11.09.2014 cind a aparut vome.A avut febra
38.5.S-a tratat la domiciliu cu ibuprofen.A fost adusa de urgenta ca vomele
se repetau de 3 zile.

4.Istoricul vietii bolnavului:
Copilul s-a nscut de la prima sarcin la termenul de 40 sptmni. Sarcina
a decurs fr toxicoz ( vom, edeme, hipertonie, nefropatie, eclampsie ).
n a doua jumtate a sarcinei mama a suferit de o anemie uoar. n timpul
sarcinei alimentaia mamei a fost biologic-echilibrat i diversificat, fr
consum excesiv de sare de buctrie, condimente, dar a interactionat cu
substane toxice i alergeni alimentari. Mama a nscut la termenul de 40
sptmni. Copilul a strigat imediat dup natere i a fost imediat aplicat la
sn. Copilul s-a nscut cu greutatea 3950 grame, talia 53 cm. Plaga
umbilical s-a cicatrizat la ziua a 3-a dup natere. Mama nu poate preciza
pierderea fiziologic n mas a copilului. Copilul a fost externat din
maternitate la a 3-a zi cu greutatea neprecizat. n prezent copilul se
alimenteaz suficient, dezvoltarea fizic corespunde
vrstei.Vaccinoprofilaxia copilului s-a efectuat la termenii corespunztori i
conform indicaiilor medicale. n contact cu bolnavi infecioi copilul nu s-a
aflat.
Anamnesticul alergologic nu este agravat.

A. Aparatul respirator.
Bolnavul nu prezint acuze specifice pentru afeciunile sistemului
respirator.
Tusea, dureri, dispnee nu sunt prezente
B. Aparatul cardiovascular.
Bolnavul nu prezint acuze specifice pentru afeciunile sistemului dat.
Edeme nu se observ, durerile sunt absente.
C. Aparatul digestiv.
Bolnavul prezint vome repetate.Eructaii, arsuri pe abdomen dup
spusele mamei lipsesc. Scaunul este rar ( 1 2 ori/24 ore ), de consisten
moale, defecaia indolor.

D. Aparatul urogenital.
Dureri, eritem i edeme n regiunea lombar lipsesc. Miciunea are loc rar (
10 - 12 ori/24 ore ), urina este de culoare galben-deschis. Edeme ale
pleoapelor, feei, membrelor inferioare lipsesc. Miciunea este liber i
indolor.
E. Sistemul locomotor.
Din spusele mamei dureri n muchi, articulaii, oase lipsesc. Volumul de
micri n toate articulaiile este deplin. Hiperemie, edeme, temperatur
local deasupra articulaiilor lipsesc.


F. Sistemul endocrin.
Tegumentele fr modificri,esutul adipos subcutanat dezvoltat insuficient,
ns dispus proporional.
G. Sistemul nervos i organele senzoriale.
Comportamentul copilului este adecvat i corespunztor vrstei


Diagnosticul prezumtiv:
Pe baza datelor obiective si subiective colectate de l pacient-vome
repetate,somnolenta,slabicune generala se presupune diagnosticul:
Disfunctie gastric functionala.

5.Planul examinarii ulterioare a bolnavului
Se cere efectuarea urmatoarelor investigatii.

1.analiza general a sngelui
2.analiza general a urinei
3.analiza biochimic a sngelui
4.USG

Rezultatul examinarilor:
1.hemoleucograma
Hg-111
Eritrocite- 4,
Leucocite-7,6
Nesegm.-8
Segment.-50
Euzzinofile-1
Limfocite-34
Monocite-7
VSH-+

2.analiza biochimica a singelui
Glucoza-4.2mmol
ALAT-396ML
ASAT-50,7ML
a-amilaza-76 ml

3.analiza urinei
13.09
Corpi cetonici +++
14.09
Corpi cetonici ++

4.USG
Dupa datele USG toate organele a abdomenului sunt in limitele normei.

5.Tratamentul administrat:

Sol.Ringer 200ml I/v Actiune terapeutica
Aport de lichide si electroliti pentru suplinirea pierderilor
de lichide extracelulare si a pierderilor de electroliti.
Indicatii
Suplinirea pierderilor lichide - electrolitice, in caz de deshidratare hipo- si
izotona, asociate cu urmatoarele situatii: soc; colaps; arsuri; degeraturi;
varsaturi repetate; diaree etc

Sol.Rehidron 500ml partial peros. Rehidratare a organismului.contine
Clorura de sodiu, Clorura de potasiu, Citrat de potasiu si Glucoza .reactii
adverse nu sunt inregestrate.

Pangrol10000 1x3 ori zi,la masa.enzime pancreatice. Se indica la pacienti
Insuficienta secretorie exocrina a pancresului (pancreatita cronica, fibroza
cistica), bolile inflamatorii cronice ale stomacului, intestinului, ficatului,
vezicii biliare: dispepsia, flatulenta, pregatirea pentru cercetarile radiologice
si ultrasonore ale organelor abdominale.

Sol.Omeprazol 10mg 2 ori pe zi. Omeprazol este prima substanta dintr-o
grupa de antiulceroase care reduce secretia gastrica si inhiba activitatea
pompei protonice gastrice. Prin blocarea sistemului hidrogen/potasiu
adenozintrifosfataza (H+K+-ATP-aza) - asa-numita pompa protonica a
celulelor parietale - inhiba stadiul terminal al proceselor de secretie
acida. Indicatiiv ulcer duodenal, ulcer gastric, esofagita de reflux, sindrom
Zollinger-Ellison.tratament indelungat poate duce la hiperplazia celulelor
enterocromofinice si tumori carcinoide.

Cefuroxim 500mg 2\zi i\v- Cefuroximul este un antibiotic bactericid din
clasa cefalosporinelor gen.II care este rezistent la majoritatea -
lactamazelor si este activ impotriva unui spectru larg de microorganisme
grampozitive si gramnegative. Este indicat in tratamentul infectiilor inaintea
identificarii organismului cauzal sau in tratamentul infectiilor produse de
bacterii sensibile. Indicatiile cuprind: Infectii ale tractului respirator, de
exemplu, bronsite acute si cronice, bronsiectazii infectate, pneumonia
bacteriana, abcese pulmonare si infectii toracice postoperatorii; Infectii din
sfera O.R.L.reactii adverse:sensibilitatea la preparat,reactii dispeptice,
candidoz, creterea numrului unor celule albe din snge
(eozinofile),durere de cap ,ameeli.

Susp.Ambroxol 2ml\2ori zi: mucolitice
AMBROXOL SIROP este indicat ca terapie secretolitica:
- in afectiuni bronhopulmonare cronice asociate cu secretie anormala de
mucus si afectare a transportului mucusului;
- in afectiuni bronsice acute si episoade acute ale bronhopneumopatiei
cronice;
- astm bronsic, bronsiectazie, sinuzite.
De asemenea, AMBROXOL SIROP este indicat pre- si post-operator in
afectiunile cu risc de complicatii pulmonare.

Analiza tratamentului:
Tratamentul prescris nu corespunde datelor anamnestice si examinarii a
pacientului.acest tratament nu este convinabil pentru un copil mic.el nu
inlatura cauza,doar o parte din preparate corespund tratamentului
etiopatologic.cefalosporinele de gen III nu sunt recomandate copiilor ca
sunt preparate de rezerva.

Tratament recomandat:

Medicament doza\mod utilizare descrierea
augumentin 500 mg,cite 1\2
pastila de 2 ori pe
zi.dimineata si
seara
Augmentin 500 mg/125 mg
comprimate filmate:
Fiecare comprimat filmat contine
amoxicilina 500 mg sub forma de
amoxicilina trihidrat si acid
clavulanic 125 mg sub forma de
clavulanat de potasiu. Indicatii:
Sinuzita bacteriana acuta
(diagnosticata corespunzator)
- Otita medie acuta
- Acutizari ale bronsitei cronice
(diagnosticate corespunzator)
- Pneumonie dobandita in
comunitate
- Cistita
- Pielonefrita
Contraindicatii
Hipersensibilitate la substanta
activa, la oricare dintre peniciline
sau la oricare dintre excipienti.
Antecedente de reactii severe de
hipersensibilitate imediata (de
exemplu, anafilaxie) la alte
antibiotice beta-lactamice (de
exemplu, cefalosporine,
carbapeneme sau monobactami).
Antecedente de icter/insuficienta
hepatica din cauza
amoxicilinei/acidului clavulanic.
Efecte adverse: reactii alergice, Cel
mai frecvent raportate reactii
adverse la medicament (RAM) sunt
diarea, greata si varsaturile.
Candidoza mucocutanata
bromhexina 4mg de 2 ori pe zi
Expectorant.Bromhexina se
transform n organism n ambroxol
care stimuleaz activitatea celulelor
seroase i celulele Clarck ale
mucoasei bronice. Primele elimin
mai mult component seros care
lichefiaz mucusul bronic i-i
mrete volumul, iar celelalte
excret hidrolaze care scindeaz
fibrele de mucopolizaharide din
mucusul bronic, i reduc
viscozitatea i-l fluidific. Crete
activitatea cililor vibratili i drenarea
bronhiolelor i a bronhiilor.
Stimuleaz producia de surfactant.
Crete secreia IgG i IgA n sput i
rezistena bronhiilor la agenii
patogeni. Reduce viscozitatea
mucusului nazal i laringeal.
Indicaii.Traheobronitele acute i
cronice, inclusiv complicate cu
broniectazii, astmul bronic,
tuberculoza pulmonar, pneumoniile
acute i cronice, pneumoconiozele,
perioada postoperatorie, dup
examen bronhologic.

fluconazol 100mg,a 3 si a 6 zi Antimicotic.Profilaxia candidei
ringer 200ml i\v
rehydron 500 ml partial per
os

Dieta 5
Maalox 1 pastila 30 min
dupa masa
Preparatele gastro- i
citoprotectoare , Preparatele ce
conin aluminiu .
Famatidina 20mg,2 ori pe zi Blocantele H2, III generaie-
manifest proprieti inhibitoare
marcate fa de secreia gastric,
diminund volumul sucului, secreia
de acid i pepsin. Efectul se
rsfrnge att asupra secreiei
bazale, ct i celei stimulate prin
histamin, pentagastrin, insulin,
carbocolin i cafein.

Modificri de comportament la pacienii
Excluderea surmenajului fizic i psihic.
Odihna n timpul zilei.
Alimentaia raional,Dieta 5.
consultatia medicului de familie

Vizita repetat
16.09.14
Starea generala este satisfacatoare. Constiinta clara. La momentul curatiei
pacientul prezinta urmatoarele acuze:inapetenta,somnolenta.
Inspectia:Tegumentele si mucoasele vizibile de culoare roz-pala,curate.
Ganglionii limfatici nu se palpeaza.Edeme nu prezinta.
Sistemul respirator : acuze la tusa seaca. Frecventa respiratiei-18resp.
Sistemul cardiovascular:Acuze nu prezinta.
Sistemu digestiv: acuze nu prezinta.
Sistemul urogenital: fara patologie, simptomul de tapotament negativ
bilateral.Diureza adecvata.Micii libere,indolore.

17.09.14
Starea generala este stabila. Constiinta clara. La momentul curatiei
pacientul acuze nu prezinta.
Inspectia:Tegumentele si mucoasele vizibile de culoare roz-pala,curate.
Din partea altor sisteme acuze nu prezinta


18.09.14
Starea generala satisfacatoare.
Vome,inapetenta,somnolenta au disparut.copilul este activ in dispozitie
buna.
Pacientul se externeaza pentru continuarea tratamentului la domiciliu si
respectarea regimului alimentar si a modului sanatos de viata indicat de
medic.

Prognosticul
Lund n considerare evoluia bolii,vsta pacientului,prezena de
comorbiditi prognoza este : Pentu via : pozitiv
Pentru sntate: la respectarea tuturor indicaiilor medicale este bun.