CURS 2

CONDUITA MEDICALA IN INTOXICATIILE ACUTE

Etape:
1. Stabilizarea
- functii vitale, ventilatie corespunzatoare, hemodinamica corespunzatoare
- examene screenin! pentru identificarea masurii de prevenire a aravarii starii intoxicatului
2. "valuarea completa a pacientului#
- $storic#
- substanta toxica
- doza, timpul scurs
- simptomatoloia
- examen fizic,
- teste de laborator
- uzuale
- specifice
%. &asuri de scadere a absortiei toxicului
- decontaminare ' piele, ochi
- voma, spalatura astrica
- carbune activat
- purative osmotice
(. &asuri pentru cresterea eliminarii toxicului
- modificari ale p) ' ului
- plasmatic
- urinar
- diureza fortata
- hemodializa
- hemoperfuzia
- carbune activat in doze repetate
- exsanvinotransfuzia
- plasmafereza
- hiperoxibarism
*. +ntidot specific ' *, din intoxicati
- -aloxona 0,4-2 mg i.v. 10mg . lucoza/dextroza 50% 50 ml la toti intoxicatii cu deprimare
S-C . vitamina 01 100 mg 1vitamina neurotropa2 1-alorfina-stim rec. 3 ,bloc rec. 42 5altrexona
p.o.
- +ntaonizeaza efectele endorfinelor 6 impiedica aprofundarea comei
7. 8erapia de sustinere ' observatie
9. "valuarea psihiatrica
Stabilizarea:
- +bordarea si corectarea functilor vitale
- cai aeriene: respiratie
- circulatie
- deprimare S-C prin toxice
Prioritatea I
- cai aeriene: respiratia
- ventilatia
- oxienarea
Obstructie
- conestia/edematierea mucoasei, secretii
- deplasarea posterioara a limbii
- corpi straini
Insuficienta entilatorie prin#
- paralizia mm. respiratori 1toxina botulinica, stricnina, venin de sarpe, tetanus,nicotina, CO!"
- deprimare respiratorie 1barbiturice# ADT# opiacee# etanol# $etanol# etilen%licol# CO!,
clonidina2
Si$pto$e:
- cianoza, tahipnee, dispnee, disfonie, tira;
- diaforeza, alterarea starii mentale
Prioritatea II 6 circulatia
- soc
- constienta diminuata
- tensiune arteriala scazuta
- vasoconstrictie periferica
- oliurie
- acidoza metabolica
&ecanism 6 modificarea de tip hipovolemic
- sindrom diareic 1sdr. muscarinic ' C<=/ intoxicatia cu ciuperci , colchicina2
- hemoraii
- intoxicatii acute cu =e 1leziuni vasculare, hemoraii di.2
- compusi cu arsen - rupturi vasculare 6 astroenterite hemoraice
6 modificarea #
- presarcinii 6 scade 6 intoxicatii cu nitriti, nitrati, barbiturice
1venodilatatie2
- postsarcinii 6 creste 6 intoxicatii cu drouri de abuz 6 cocaina,
amfetamine, adrenerice 1vasoconstrictie2
6 modificarea fortei de contractilitate
- +>8 1antidepresive triciclice2, clonidina, barbiturice, neuroleptice
Prioritatea III & stabilizarea SNC
- exista mici diferente fata de alte come
- aspectul pupilei
- substante ce dau mioza
- substante ce dau midriaza
- prezenta reflexului pupilar fotomotor 6 element diferential fata de comele endoene
1+?C- accident vascular cerebral2 6 in cele exoene e pastrat
Prioritatea I' 6 decontaminarea
1. >econtaminare externa
- pentru cale de patrundere
- teumentara 6 se spala cu apa/ sol.salina izotona 0,9% din abundenta 1ex# insecticide,
-)%, caustice2
- oculara ' -)%, )2S, insecticide
( se spala cu solutie salina izotona 4 6 litri
2. >econtaminarea interna
- $nestia de corozive, caustice ' produc leziuni de tip ulcerativ
( bazele 6 necroza de lichefactie
( acizii 6 necroza de coaulare
- se administreaza lapte, apa 6 diluam continutul astric6 singura situatie in care se da
lapte 300 ml 6 in celelalte situatii laptele creste absortia substantelor liposolubile
- C$# reactie de neutralizare 1reactia e exoterma 6 @A,2 6 cu solutii acide , respectiv
bazice
- "meza ' administrare emetic
( sirop de ipeca ' se poate repeta doza dupa 30 minute 1doza 30 ml2
( apomorfina
- s-a renuntat pentru ca da deprimare centrala
( deterent lichid
- indicatii#
( bolnav constient
( se respecta intervalul de 7 ore din momentul inestiei 1dupa 7 ore nu mai exista
in stomac2
- C$#
( Coma: inestie de corozive si caustice
( "pileptici: toxice cu potential convulsivant # ADT, stricnina, )IN# fenotiazine#
CO!# opiacee# CO# cianuri : toxice ce se absorb rapid si produc rapid coma
1ADT, cloralhidrat2
( )8 intracraniana
( =emei ravide, copii B 7 luni
( $oduri, cianuri, nitrat de arint, hidrocarburi slab absorbabile 1 %azolina,
*erosen2 cu risc de aspiratie - exceptie # daca )C e solvent pentru
metale/pesticide
( )emoraie, hematemeza
( Efectul in 15 30 minute
- Spalatura astrica 1prote;are cai resp. cu sonda oro/nazotraheala2
- Sonda
( nazoastrica
( oroastrica ' se introduc 300 ml de ser fizioloic A,C, cald, timp de 1 minut,
apoi lichidul se aspira: se repeta manevra pana ce aspiratul devine limpede
- C$#
( corozive, caustice 6 se poate patrunde printr-o zona ulcerata
( hemoraie
- Sol. speciale# -a)C<% 1-4 % in intoxicatia cu =e
- =ormarea de carbune activat
- pulberi ce se administreaza oral sub forma de suspensie apoasa 1/(
- se muleaza la nivelul vilozitatii intestinale: are proprietati de adsorbtie
- al $$ lea mecanism 6 traerea toxicului de;a absorbit inapoi in lumen 1din capilar2 -
exsorbtie enterocapilara
- doza 6 1 g/kgc
- se administreaza 60 100g 1in medie2
- indicatii 6 ma;oritatea intoxicatiilor medicamentoase# barbiturice, benzodiazepine,
+>8, diitalice, anxiolitice, salicilati, anticonvulsivante 1fenitoina2, teofilina, nadolol,
fenilbutazona
- ineficient 6 in intoxicatii cu alcool# corozie# caustice# ierbici+e# insectici+e ,
electroliti, ,i+rocarburi# %licoli, acid boric, cianuri, carbonati, $etale - !e# Li 2
Cresterea itezei +e eli$inare +in tubul +i%esti:
- Durative osmotice
- Sulfatul de & 6 cel mai mare timp de latenta
- &anitol, Sorbitol 70% 240 ml, latenta 1,% ore
- Sulfat de & solutie 10% 15 20 g, latenta 19 ore
- Citrat de & 20 30 g, solutie 10 % , latenta ( ore
- Sulfat de -a paracetamol
Cresterea eli$inarii to.icului:
- Modificari ale pH ului plasmatic
- substante cu caracter de electrolit slab 1alcaline sau acide2 care in mediu intern ionizeaza
- fenobarbital, salicilati 1se corecteaza acidoza metabolica pt. ca favorizeaza trecerea
intracelulara a salicilatilor neionizati2
- Modificari ale pH ului urinar
- fractia neionizata se reabsoarbe
- cresterea fractiei ionizate 6 scaderea reabsortiei
( barbiturice , salicilati 6 alcalinizarea p) ' ului urinar 7,5 8# -a)C<%# 1-2
m!/kg
( acidifierea Dh ' ului urinar 5,5 - 6
- cu clorura de amoniu 75 mg/kg/", #.o, i.v
- indicatii# fenciclidina, amfetamina, stricnina, chinidina
- Diureza fortata
- administrare de diuretice
( de ansa
( osmotice
- inainte se incarca patul vascular cu fluide
- cand toxicul se elimina urinar nemetabolizat, e hidrosolubil, leat slab de albuminele
plasmatice, distribuit preferential extracelular
- indicatii# barbiturice# bromuri, amfetamine, salicilati
- Hemodializa
- toxice
( slab leate de proteinele plasmatice
( hidrosolubile
( E& mica B*AA
( ?olum de distributie scazut
( alcoolii 1metanol $50mg%, etilenlicol$50mg%, etanol$0,5g%%
( cloralhidrat, bromuri, alcool izopropilic, barbiturice cu +urata lun%a +e
actiune
- Hemoperfuzia
( toxic adsorbabil pe carbune activat
( salicilati# barbiturice cu +urata scurta/$e+ie +e actiune, sedative hipnotice
nebarbiturice 1 lutetimida, meprobamat2, cloramfenicol, paraFuat, CO!
in+irecti# )IN# paraceta$ol -s+r0 ,epatorenal2
- Administrarea de carbune activat in doza repetata
( 0locare circuit enterohepatic 1daca substanta are circuit enterohepatic2
( "x# cloralhidrat, fenotiazine,fenitoina, dioxina, salicilati, diitoxina, ADT,
barbiturice, colchicina, hidrocarburi haloenate 1>>82, )IN
- Hiperoxibarism
( administrare de <2 la presiune crescuta G 2,5 &tm
( de electie in intoxicatiile cu
- C< 6 scade 81/2 al carboxi)b
- Cianuri
- )2S 6 creste fractia de <2 dizolvat in plasma
- Exsangvinotransfuzia
( intoxicatie cu =e 1capacitatea de chelare e depasita2
( risc de hemoliza intravasculara la pacienti cu deficit de lucozo-7-
fosfatdehidroenaza la administrare de albastru de metilen pt. antidotismul
methemolobinemiei 1albastru de metilen redus la leucometilen de
&et)breductaza eritrocitara si reduce &et)b la )b2
- Plasmafereza
( Separa
- Dlasma ' se indeparteaza 800 ml 1 l 1se indeparteaza
toxicele ce se leaa bine de proteinele plasmatice2
- "lementele fiurate se reintroduc
Terapia +e sustinere: supravietuire clinica
- monitorizare completa ' sisteme de alarma
( frecventa cordului
( tensiune arteriala
( "HE
( numarul de respiratii
( Sat<2 1saturatie de <22
- insuficienta respiratorie ' intubare orotraheala, ventilatie cu presiune respiratorie
pozitiva 1impiedica "D+2
- sindrom de aspiratie ' bronhopneumopatie rezistenta la antibioticoterapie
- edem cerebral
( determina convulsii, letarie, cefalee, delir, coma
( hiperventilatie
( terapie hiperosmolara 1m&nitol 20% 0,5-1 g/ kgc%
( corticoizi
( furosemid 1incarcare cu fluide2
- convulsii 6 diazepam# 5-10 mg/iv
- restabilirea echilibrului hidroelectrolitic si refacerea deficitului circulator
( combatere
- hipotensiune arteriala ' solutii
- cristaloide 1lucoza 5%, -aCl 0,9 %%
- substituenti de plasma
- vasopresoare 1-+, dopamina,
dobutamina, metoxamina2
- hipertensiune arteriala
- nitroprusiat 0,5 - 2'g/kgc/minut
- diuretice
- )ipotermia
- toxica ' ravitate medie
- scaderea potasiului ' aritmii cardiace lidocaina
- solutii preincalzite
- )ipertermie
- Racire activa 6 comprese reci
- +pare la substante adrenerice, anticolinerice, in hipertermie malina, sin+ro$
neuroleptic $ali%n :
- hipertonie musculara eneralizata, creste temperatura la
42(
- constienta fluctuanta
- rabdomioliza, diaforeza, paloare
- $R+ 1miolobinurie2
- )iperpirexie
- Rehidratare, reechilibrare acido-bazica, electrolitica
- oxienoterapia
- anticonvulsivant
- Sindromul neuroleptic malin
- >antrolen -a 1 mg/kgc
- 0enztropina
Ealuare psi,iatrica:
- suicidul episodic
- sindromul depresiv endoen
- stres
- emotional
- economic
- fizic
- alcoolism
- tratament psihiatric
+ntidot 6 mecanisme antidotice de mare specificitate
1. +ntaonismul farmacodinamic competitiv 1necompetitiv 6 lucaon ' I blocante adrenerice2
- +tropina ' intoxicatii cu
- +nticolinesterazice
- &uscarina
- -aloxona ' intoxicatii cu opiacee
- -+ 1noradrenalina2
- +ctioneaza pe receptorii J1 adrenerici
- combate actiunea vasodilatatoare a fenotiazinelor 1neuroleptice2
- =lumazenil/+nexate ' intoxicatie cu 0enzodiazepine
2. -eutralizare de tip antien-anticorp
- +c antidiitalici, +c anti venin
%. Chimic
- Drecipitarea ' saruri de calciu 6 intoxicatii cu acid oxalic, acid fluorhidric
- Chelarea - deferoxamina '=e, ">8+ -a2Ca 6 Db, Cd,Cu ,Kn
- >imercaprol ' mercur,>&D/0+L - arsenic, > penicilamina 6Db,Co,),+s,0i
- Reducerea ' albastru de metilen 1&et)breductaza2 leucometilen reduce &et)b la )b
- "lectrostatic # protamina sulfat6 heparina
(. =izic# dilutie ' apa/lapte 6 inestie de corozive, caustice
*. =izico-chimice # adsorbtie ' carbune activat# fenobarbital
7. Reactivare enzimatica ' pralidoxima, obidoxima/toxoonina 6 C<=
9. Compensare deficit endoen ' lutation# donori de r.S)Gtiol 1metionina,etiofor,--
acetilcisteina,cisteamina2
-colinesteraze# preparate pure de colinesteraze 6 C<=
@. 0locarea enezei de metaboliti toxici 6 etanol 6 metanol, etilenlicol
C. Eeneza compusilor cu afinitati superioare pentru toxic 6 compusi methemolobinizanti 1nitrati,
nitriti2 6 intoxicatii cu )C-, cianuri, )2S