DECLARATIE ACORD PE PROPRIA RASPUNDERE

A PERSOANEI AFLATE IN INTRETINEREA SALARIATULUI

Subsemnatul/subsemnata ...................................................................................................................,
domiciliat/a in judetul .........................................................................................................................,
localitatea/municipiul .........................................................................................................................,
strada ................................................................................... nr........ bloc........ sc ........ et ...... ap ......,
posesor/posesoare al/a buletinului de identitate / cartii de identitate seria ......., nr. ...........,
CNP ................................... eliberat/a de institutia......................................., la data de ..................,
cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale,
declar pe propria raspundere ca:
I. (Acord deducere personala suplimentara) Persoana care contribuie la intretinerea mea are
urmatoarele date de identificare:
Numele si prenumele:_____________________________
CNP___________________________________________
Gradul de rudenie________________________________
Pentru persoana mentionata la paragraful I sunt de acord sa beneficieze de deducere personala pentru
intretinerea mea, conform prevederilor Legii nr. 571/2003 privind Codul Fiscal, cu modificarile si
completarile ulterioare, incepand cu luna _________, anul__________
II. (Venituri realizate) Subsemnatul realizez la data prezentei declaratii un venit lunar de __________
RON, reprezentand ________________, detin o suprafata de teren agricol si silvic
de__________________ mp si desfasor/nu defasor activitati de: cultivare a terenurilor cu flori, legume
si zarzavat in sere, in solarii amenajate si in sistem irigat; cultivare a arbustilor si plantelor decorative,
ciupercilor; exploatare a pepinierelor viticole si pomicole.
Totalul veniturilor realizate nu depaseste 250 RON in nici o luna calendaristica.
III. (Angajament notificare) Subsemnatul ma angajez sa anunt de indata persoana prevazuta la
paragraful I precum si angajatorul acesteia, in cazul in care intervin schimbari in situatia venitului
realizat, conform prevederilor Codului Fiscal si a Normelor de Aplicare, pe care declar, sustin si semnez
ca le-am citit, le-am inteles si le aplic integral.
Locul declaratiei .................................................. Numele si prenumele
Data declaratiei .... .... .................... .... .... .... .... ___ __
semnatura