ANEXA 3B

SPITALUL ..
SECIA/AMBULATORIUL ..
Ctre:
..1
n atenia
Comisiei de aprobare a
REFERAT DE JUSTIFICARE
Subsemnatul (a) Dr. .
n calitate de medic curant, specialist n .. solicit aprobarea
iniierii tratamentului pentru pacientul

(nume i prenume ,CNP)

aflat n evidena casei de asigurri de sntate.
Pacientul se afl n evidena noastr cu diagnosticul ...

din anul avnd n prezent urmatoarea terapie de fond :

Motive medicale

Data ..
MEDIC CURANT

APROBAT COMISIE

Semntura i parafa

Semntura i tampila

Dup caz: Casa Naional de Asigurri de Sntate , casa de asigurri de sntate, Agenia Naional de
Transplant, Centre acreditate pentru activitate de transplant, Unitatea judeean de implementare a
programului de diabet zaharat