CONSENS ASUPRA DIAGNOSTICULUI {I TRATAMENTULUI

DEFICITULUI DE 21 HIDROXILAZ|

Acest consens este realizat dup:

Clayton PE, Miller WL, Oberfield SE, Ritzen EM, Sipell WG, Speiser PhW.
Consensus Statement on 21 Hydroxylase Deficiency from the Lawson
Wilkins Pediatric Endocrine Society and the European Society for
Pediatric Endocrinology and Joint LWPES/ESPE CAH Working Group.
J.Clin.Endocrinol.Metab., 2002, 87,9, 4048-4053
numai pentru centre de universitare sau de excelen impune
identificarea 1-2 centre naionale care se dispun de aparatur i specialiti cu experien
care s efectueze determinrile m intervale de timp optime pentru decizia terapeutic
explorari care pot fi efectuate n orice centru judeean
explorri care ar trerbui introduse cu caracter de screening
Introducere
Hiperplaziile congenitale ale suprarenalei sunt afec]iuni
autosomal recesive caracterizate prin reducerea complet sau
incomplet a funciei unei enzime implicate n steroidogeneza
suprarenal (i n unele cazuri gonadal). Deficitul de 21 hidroxilaz
este cea mai frecvent form de hiperplazie congenitala a suprarenalei
i cauz de intersexualitate.
I. Diagnosticul neonatal
Deficitul de 21 hidroxilaz determin ambiguitate genital la noii
nscui de sex feminin i eventual sindrom de pierdere de sare la
ambele sexe.
Recomandri
a) se recomand ca orice stare de intersexualitate descoperit la
natere s fie preluat de o echip multidisciplinar (pediatru,
endocrinolog, genetician) pentru evaluare imediat i limitarea:
- anxietii prinilor privind sexul copilului
- apariia unor eventuale complicaii precoce (sdr. de pierdere de
sare)
b) pentru diagnosticul etiologic al strii de intersexualitate se vor
efectua:
- anamneza detaliat; examen fizic complet
- ultrasonografie pentru corticosuprarenal i organele genitale
interne
- hibridizare in situ pentru cromozomii sexuali
- determinarea 17 hidroxi progesteronului
- la prematuri se vor efectua determinri pentru evitarea
rezultatului fals pozitiv

c) pentru centrele unde se practic screening pentru deficitul de 21

OH se recomand recoltarea sngelui la 48-72 ore dup natere
i dozarea 17 OH progesteronului
d) copilul depistat pozitiv la screening necesit efectuarea profilului
complet (DHEA, testosteron, cortizol) hormonal i analiza
molecular pentru gena CYP 21
e) pentru depistarea sindromului de pierdere de sare este necesar
determinarea imediat a electroliilor plasmatici, urinari i
eventual a activitii reninei plasmatice
f) pentru diagnosticul formlor nonclasice ale HCS se aplic
determinarea 17 OH progesteronului n condi]ii bazale i de
stimulare cu 1-24 ACTH (la 60 minute).
II. Tratamentul subiecilor diagnosticai cu deficitul de 21 OH
Recomadri
a) doza optim de glucocorticoid necesar pentru terapia deficitului
de 21 hidroxilaz este de 10-15 mg hidrocortizon repartizat n 3
prize.n copilrie este de preferat hidrocortizonul. Se va evita
supradozarea care poate determina reducerea ratei de cretere
i aspecte de hipercortizolism iatrogen.
b) la terminarea creterii hidrocortizonul poate fi nlocuit cu:
- prednison 2-4 mg/cm2
- dexametazon: 0,25-0,375 mg/m2
c) doza de mineralocorticoid 9 alpha fluorohidrocortizon 0,0500,300 mg/zi la copilul foarte mic i 0,05-0,200 mg/zi doza de
meninere. Se va asocia suplimentarea cu sodiu n copilrie.
Managementul subiecilor cu deficit de 21 hidroxilaz la
stress
- se vor informa aparintorii asupra riscului rezultat de stress
- aparintorii trebuie s aib n permanen o rezerv de
hidrocortizon injectabil (sau supozitoare)
- doza de stress este de 2-3 ori doza de meninere
- n caz de traum sau intervenie se va administra hidrocortizon
injectabil n bolus iv dup schema:
- < 3 ani : 25 mg apoi 25-30 mg ntr-o zi n perfuzie
- 3-12 ani : 50 mg n bolus apoi 50-60 mg iv n
perfuzie
n 24 ore
- adolesceni : 100 mg n bolus apoi 100 mg ntr-o zi
n
perfuzie
Tratamentul chirurgical al intersexualitii OGE
Recomandri
- depinde de decizia prinilor asupra sexului copilului
- clitoromegalia moderat fr alte anomalii nu necesit intervenie

- interveiile mai complexe (chirurgie clitoridian, labial,

vaginoplastie) se practic n centre specializate pn la 12 luni
- nu sunt indicate interveniile ntre 12 luni i adolescen exceptnd
situaiile cu complicaii
- n adolescen i la adulte sunt necesare edine de dilataie dup
vaginoplastie.
Cnd intersexualitatea este descoperittardiv decizia pentru
intervenie se ia n funcie de evaluarea psihologic a subiectului
(genul, identitate de gen, rol sexual).
Problemele psihologice derivate din expunerea prenatal la
androgeni chiar dac tratamentul postnatal este corect impun
evaluare, terapie specific i grupuri de suport.
Tratamentul formelor clasice se aplic numai la subieci cu vrsta
osoas avansat, prognostic de cretere nefavorabil, cu acnee,
sebacee, dereglri menstruale, mase testiculare sau infertilitate.
Diagnosticul i tratamentul prenatal al deficitului de 21 OH
Recomadri
Se aplic pentru subiecii cu risc de dezvoltare a formei clasice
de HCS.
Diagnosticul i tratamentul prenatal poate elimina 85% dintre
intersexualitii i amelioreaz virilizarea.
Se efectueaz diagnosticul prenatal pentru fete care au:
- un frate afectat sau o rud de gradul I cu mutaie cunoscut
determinnd forma clasic de CAH
- accesul la investigaii genetice rapide
- familia nu dorete avortul
- diagnosticul se face nainte de 9 sptmni de gestaie.
aceast conduit este posibil numai n entrele care dispun de investigaii
genetice specifice rapide i se recomand adresarea subiecilor ctre aceste centre
Diagnosticul prenatal presupune:
- biopsie de vilozitate chorionic
- determinarea sexului fetal prin PCR pentru cr.Y sau
cariotipanaliza genetic pentru deficitul de 21 OH (PCR)
- dac ftul este de sex feminin tratamentul continu toat
sarcina.
Tratamentul se face cu Dexametazon 20 g kg/zi dozat n trei
doze imediat ce sarcina este confirmat.
Supradozarea poate determina cretere n greutate, edeme,
glicozurie i impune monitorizare.
Managementul formelor clasice i nonclasice de HCS n
adolescen

se vor evita examinrile genitale frecvente la fetele tratate

pentru intersexualitate
se va oferi reevaluarea i suportul psihologic necesare proceselor
adaptative din adolescen
se vor separa eventualele stenoze vaginale n adolescen
la brbaii adolesceni i aduli tineri se va ncuraja tratamentul
de supresie cu glucocorticoizi pentru apariia i conservarea
fertilit]ii
femeile cu HCS care au sarcina vor fi atent monitorizate prin
determinarea testosteronului plasmatic, iar sarcina se va termina
prin operaie cezarian.

Aciuni care ar trebui s rezulte pentru aplicarea acestui

consens european
- introducerea screening-ului neonatal pentru deficitul de 21
hidroxilaz
- acces la centre pentru analiza genetic
- cromozomi sevuali
- gena pentru 21 hidroxilaz
- posibilitate de procurare a hidrocortizonului cu administrare oral
care se impune a fi utilizat pn n adolescen.