Anen r.

l
la Regulamentulcu privirc la refinereaimpozitului pe vonit din salariuSi din alte pl6fi efectute d ctrftepatron
in folosul angajatului, precml Si din pHfile achitate in folosul persoanelor lzice ctre nu pmctica activitate
de intreprimdtor pentru serviciile prestategi/sauefectuareade lucriri
flpuoxeslre N9 I
r lloroxeunn o6 yrepxaHtrtr troAoxoaHoro Hmora c :apa6oruoi ffiarH tr ApyrHx
pa6orauKa,
B
tronL3y
pa6oro4areleu
noftay
a
rffie
Bbmnar
a
Blnnar, ocyqetrMeHHrtx
ox3flcecKHx ntlt,
trp.qtrptrHearetrrcKyb ,qefisbHocrb, npe.qocmBntrcnryx ymlm dwn sunotannruux paboru
He ocyqeomnurux

IRVI4
Forma/Ooprraa
Pentru uz intern SFS/
Anr BHyrpeHHero
lcnon$oBaHr49rHc

DAREADE SEAMA
privind suma venitului achitat $i impozitul pe venit refinut din acesta
OTqET
I.r39ToroAoxoAa
Hltflore,yAepxaHHoM
o cyruMeBbrnJraqeHHoro
AoxoAaH o noAoxoAHoM

perioadariscari
L t to l*t

rl

Hanoronufi uepxol

codurriscarlA Ut
@ucramuui

I)enumireacontr
,Or rr"rr,nMVN l/'!

3
oY@eaQq

BL

(a

Hafi MeHosagfi e Huoronmrenbulfi

xo.a
Data prezentirii
Aara npeacraBneHnt

Inspectoratur
Fisc
a a" st^t 7 F { t P4ntQ.
focy4apcraeuHar xa;roroBar HHcneKIru

(.uottt--Y.l
codulrocaritdtii

Codul genului principal de activitate

Koa ocHogHoro su,qa,Aemenbnocrn

3l-

Koa uecrsomn (KATEM)

Tipul surseide venit
Bu,( trgto.rHuKa,[oxo,qa

Cod
Ko.{

I
ll
I la

2l
3t

4l

Pl5li salarisle,art.88din Codul fiscal

3apa6orHumara, cr.88HuoroBoro Koaerca
Plili salariale,art.24alin.(zl) din Legeanr.l164-Xlll din 24 aprilie 1997
3apa6muunrara, cr.24u.(21)3axoHaNs I 164-XIIIor 24 anpetw1997r.
Dobinzi,art 89 din Codul fiscal
IlpoqeNmuenavrcreHnx,cr.89 HaromsoroKoAeKca
Veniturile din care se refine impozit, art,90 din Codul liscal
suor, cr.90 HuoroBoro Koaerca
Aoxoasr, Hs xoropbrx yaepruBaflcr

Veniturile din careseefectueazilrefinereafinali ! impozitului,art.90' din Codul fiscal

yrepxaHueHanora,m.90r Huorosoro roaerca
oKoHqarenbHoe
.{oxo,qrqnr xmop;x npou3BoanTcr
- veniturilobtinutede ctrtrepersoanelelizice care nu desfigoari activitatedeintreprinzitor de
la transmiterealn posesiegilsaufolosinli (locatiune,arendi, uzufruct)a proprietilii mobiliareti
imobiliare,cu excepliaterenurilor agricole
- aoxoabr,non)Aeuxuerpnouvecxuult
npe,ulptlHilMarenbcKo[
JI[uaMt,He3aHuMiuoulffMuc{
uaev, apeH:ry,
u/nrx noll:osasne (BHM)rurecneHulrfi
AetremHocrbp! or sAactrBoBnaAeHtre
apeH.qbl
yrylpyrr) arHxuuofi u ne4auxnuofico6ctaeunocm,
3aHcKnloqeHfieM
cemcroxolxfi crsegnux 3eMeJIb

Codul sursel de
venit
Ko,q ucrocunxa
iloxoila

3
SAL
SAL a)

DOB
SER

FOL

- dividendele
AI{BH,{EHAH

DIV a)

- sumaretrasi din capitalulsocial,aferenti majoririi capitaluluisocialdin repartizarea

ln
profitului net qi/saualtor surseconstatatein clpitalul propriu intr actionari(asociagi)'
perioadele2010-2011inclusiv,in conformitatecu cotade participafiedepusi in capitalulsocisl

RCS a)

- aHBeAeHHil tr3 yCTaBHOTO

ycTaBHoroKannTalra
yBenHtleHHIo
KanilTAiIaCyMMA,COOTBeTCTByIOqat
or pacnpeAeJleurrt tuctoit npu6uttw ulunu HHbIx l.lcroqHuKoB, onpeaeJleHHlx B co6cmemou
B
Kanrrare, MexAy arquoHepavn (nafiuuxaur) s nepnoga 2010'2011 roAoB Brequre&Ho,
coorBercrBl{H c Aollei B ycraBHoMKanI-ITaJle

44

- royalty achitatein folosulperroanlorfizice

- pormr.

45

40

47

BbtnraceHHbre I norb3y

(DH3ilqecffix

ROY

rl.'tu

- cigtigurile de la jocurile de noroc, cu exceptia ciltigurilor de la companiile promoJionale qVsau

din loterii
- Bbrlrpbrutr or a3aprHLD(I{rp, 3a }tcunqeHfleM auxrpuuefi or perlaMHbx KoMnaHffI fi/ur}l
rmeoefi
- cigtigurile de la companiile promolionale $i loterii
- BbIHrDbIIrn or peKJIaMHbD(
KaMnarrlii r lorepeft
- plifile efectuate ln folosul persoanei fizice, cu excepJia intreprinzltorilor
lndividuali 9i a
gospodlriilor {irinegti (de fermier), pe veniturile obfinute de citre acestea' aferente livririi
producfiei din fitotehnie ti horticulturtr in formi naturalS, inclusiv a nucilor $i produselor
derivate din nuci, gi a producfiei din zootehnie in formi naturaltr, in masl vie 9i sacrificati' cu
excepfia laptelui natural
- BbrMarH, ocyutresBneHHbre B rroJtLty {x:nvecroro
ruqa, 3a t{cKnngeHtreM UHAl{Bu.q)rarbublx
npeatrpnHr{MareJreft
u rpecrrrucxnx ($epuepcrux) xorricrB, no.4oxoaaM,noJryqeHHbuHMUor
trocTaEKr npo.qyKllux pafleHneBoacrBa H caaoBoacrBa B Har)?tulbHoM BX.4e,BMnqat nno,qsl

NOR

PUB

Ltv

Venitul calculatS! Impozitul pe

venit refinut,
indrptat
(lei)
spreachitare,(lei)
,{oxo4 xaruoeunsrfi H Ygepxauuui
Ha
HanpaBneHHBIk
BHnrary
(s res)

noAoxoAHhrfi
Halor (r
lerx)

f,

3NA,.f/

/f l,l t

ff npoayKuuH xuBmHOBOACmaB HaTypaJrbHoMBilAe'

rpeqKoro opexa il npou3BoaHyrc npoay(usn,

xff8oM

tr y6ofiHoM Bece, ia hcKnloqeHffeM

HarypubHoro

MoioKa

Veniturile nerezidentului.art.9l din Codul fiscal

cr.9l Huoronoro

roaexca

- pliflla dit*tt"."t. ,p."

ne.ezid"ntuluiaferenteveniturilor dela art.71,cu exceptia
speci{icatela art.90ralin.(3t)liniu;a a treia din Codul liscal
dividendetorpi a sumelor""htture
- nnarexrl, HmpaBJIeHHbleHa Bbrnlary Hep$u'{eHry' coorBercTByo[IHe '4OXO'{aM'
a no4a6raue rpeteu
flpeaycMorpelrubrM a cr.7 l, sa ucruuoueHtreM AuBur'eH'[oB u cyMM' Fa3aHHux
sacrfi (31)cr.9ol
- dividendele achitate in folosul nerezidentului
- t"."
dtt capitalul social, aferenti majoririi capitalului social din repartizarea
""tt"ti
prolitului
net ti/sau aitor surse constatate in capitalul p-ropriu.intr.act'""":tJ"t*iiJllii
de participalie depusl in capitalul social
ierioadele 2010-201 I inclusiv, in conformitate iu cota
- BHBeAeHHanU3 ycTaBttoro KanilTana cluMa, cooTBscTB)rcUlU JBenUqeHuIo ycTaBHoro KantrTaJIa
uumofi npu6unu uJulu unt'u trcroqHuroB, otrpeAelensltx s co6meHHou
ot p*pag"n"nr"
KanHTaJre,Merrly aKunoHepaMn (naiiuuxaun) a Ha.noroeue nepnoau 20 I 0-20 I I roaos
B coorBercrBltl.l c aoJlefi B ycraBHoM Karurare
BKJIIoqITTeJIbI{0

30wtI

TOTAL
BCE|O IIO OTIIETY
Suma de controV KoHTponbHaJIcla{Ma

+ codul4T))
(rp.5xoa 71 -'ry.5 (xoa41 * ro'q42 + roa 43 * ros 44 + roa 45 + xoa 46+ roa 47))
Cond ucitor/Pyt(oBoaureJlb
ilmHsrii 6yxranrep

Contabil-;eflf

L.$JM.rI.
Anexi la forma lRVl4
IlpunoxeHtre r $oPMe IRVI4

.
ANEXALADARNADESEAMA
pe subdiviziuni
privind sumavenitului achitat9i impozitulpe venit refinut din acesta'repartizlt
NPUJIOXEHI{E K OTqETY
o cyr{Me

BHnnaqeHHofo

yAepxa}IHoM
aoxoAa u o noAoxoAHoM HaJrOre'
trO nOApa3AeJIeHtXlM
pacnpeAeneuHoM

n3 3TOrO IOXOAa'

Codul fi scaV<Dncr<alsssii xo.[

Denumire! contribuabiluluii
HauueHosasne ranororutarenbugra
Nr.
d/o
Ne
n/n

Codul
Codul
localiti{ii/
subdiviKoa
ziunii/
ME9TKoa
HOCTU
noapa3ae-

SAL

SAL a)

3u-" Itp-ltutui pe venit relinut pentru perioadadeclarati' lei

Cyuua nogoxoluoro Huora' yAepxaHHoro
:a aeuapnPYeuufineplroa(BrjlIlDlvb)
DOB SER FOL DtV a) RCS a) ROY NOR P U B Ltv PLT

NEHffi
J

10

ll

t2

13

l4

t5

TOTAL
BCEIO
Noti/IIpI.rMe.{aHue:
de numirul de pagini'
Numirul de ordine seindici in mod consecutivpe toatl anexa,indiferent
crpaHnu'
or KoruqecrBa
He3aBucl4Mo
ilromu no scefiuuQopMausu'
yKa3blBaerct
HapagraronrHM
Ilopr,{roBHfrHoMep
Conducitor/PlxoBoAHrenL
Contabil-gef/f lasHuil 6YxrameP

L.$./M.n.

16

Rcs b) ALT
t7

l8

TOTAL,
lei
BCEfO
(r rerx)

t9