DUREREA SI SOMNUL

Desi durerea, aceasta experienta senzitiva neplacuta, este de obicei asociata cu boala sau
leziunea, ea poate aparea fara o etiologie identificabila. Durerea este subiectiva si chiar
cele mai corecte incercari de masurare a durerii esueaza in fata evaluarii subiective a
pacientului.
Insomnia poate fi si ea descrisa subiectiv. Definitia insomniei data de American Sleep
Disorders Association este subiectiva si o descrie ca nemultumire in ceea ce priveste
cantitatea de somn sau lipsa odihnei dupa episoade de somn obisnuit. Insomnia cronica
defineste o astfel de situatie cu o durata mai mare de 6 luni. Majoritatea studiilor din sfera
durerii si a somnului sunt legate de masuratorile subiective. Incapacitatea de a folosi
masuratori obiective pentru somn (cum ar poligraful) este principala slabiciune a
cercetarii in aceasta directie.
IASP delimiteaza 3 tipuri de durere: (1) durerea acuta, cum este cea produsa de leziuni;
(2) durerea din neoplazii si (3) durerea cronica non-maligna. O trecere in revista a
tulburarilor de somn clasificate pe tipuri de conditii dureroase constata ca durerea cronica
non-maligna, deseori fara cauze elucidate, este tipul de durere cel mai frecvent asociata
cu alterarea somnului. National Sleep Foundation (NSF) statueaza ca durerea este cauza
de insomnie. In 1997 fundatia a raportat ca durerea de spate si alte zone sau dureri
articulare sunt cele care se manifesta in cursul noptii. In 2000, o conferinta a fundatiei
aprecia ca 20% dintre americanii adulti raporteaza faptul ca durerea le intrerupe somnul
cteva nopti pe luna. Aceasta intrerupere a somnului produce o degradare a dispozitiei, a
nivelului energetic, comportamentului si a starii de siguranta.
Relatia durere-somn
Somnul este o stare de deaferentare care tinde sa scada perceperea durerii. In general, cu
ct somnul este mai profund cu att este mai slaba senzatia de durere, cu ct starea de
veghe este mai accentuata senzatia dureroasa este mai ampla. Astfel, se poate spune ca
somnul este poarta perceperii durerii, cel putin a durerii acute. Exista totusi dovezi ca
perceperea durerii cronice poate fi ecranata diferentiat de catre starea de somn.
Rezultatele unor studii sugereaza ca relatia durere-somn este bidirectionala. Astfel,
durerea resimtita in stare de veghe produce insomnie si un somn de calitate proasta poate
exacerba durerea. Acest studiu mai sugereaza ca atentia la durere este o functie a
calitatii durerii. Un somn inadecvat produce in general cresterea atentiei somatice ceea ce
concorda cu notiunea ca pacientii cu durere cronica intra intr-un cerc vicios de agravare a
durerii si insomniei, una amplificnd pe cealalta. Exista o plauzibilitate neurobiologica a
acestui concept deoarece zonele cerebrale implicate in perceptia durerii sunt implicate in
generarea si mentinerea somnului.
Pacientii cu durere si insomnie au o constelatie tipica de simptome inclusiv hiposomnia,
oboseala, durere cronica si depresie. Evidentierea simptomului primar este o sarcina
dificila. Acesti pacienti au incercat deja diferite tipuri de medicatie: analgetice,
antiinflamatoare, hipnotice, relaxante musculare, antideprimante, anxiolitice sau

anticonvulsivante. Unii dintre ei au obtinut analgezia cu medicamente obtinute din plante

sau tratamente alternative si multi raporteaza o mare sensibilitate la toate medicatiile, mai
ales la psihotrope. Ei pot intrerupe medicatia psihotropa din cauza efectelor adverse, ceea
ce aduce o mare incertitudine asupra eficacitatii terapiei. Acesti pacienti neaga deseori ca
sunt deprimati
Terapia durerii la pacienti cu afectarea somnului
Primul pas este istoricul si examinarea fizica. Trebuie definite si catalogate cu ct mai
multa acuratete simptomele evitnd confuziile pacientului in ceea ce priveste calitatea
durerii si durata simptomelor. Daca se suspecteaza o tulburare de somn primara (apnee de
somn sau miscari periodice de membru) sau daca pacientul se plnge de somnolenta
escesiva in timpul zilei, trebuie realizat un diagnostic al somnului dupa testul MSL
(multiple sleep latency). Actigrafia (motion-logging devices) poate fi utilizata pentru
corelarea miscarii cu durerea si cu calitatea somnului. Durerea acuta produce direct
trezire din somn si trebuie tratata agresiv cu analgetice. Multe dintre medicamentele
folosite au efect analgetic dar si soporific, motiv pentru care deseori hipnoticele nu sunt
necesare. Mai mult, nu exista dovezi ca medicatia hipnotica ar avea efect analgetic direct.
Tulburarile primare ale somnului depistate trebuie tratate.
Daca se depisteaza durere cronica asociata cu tulburari ale somnului, tratamentul devine
mai complex. Se ia in considerare abordarea farmacologica si cea comportamentala.
Medicatia utilizata pentru tratarea durerii cronice asociata cu tulburari ale somnului
include opioide, hipnotice, relaxante musculare, anxiolitice, antideprimante sedative si
anticonvulsivante (gabapentin, tiagabin). Proprietatile sedative ale medicamentelor pot
duce la confuzii in analiza efectelor tratamentului. Deseori este dificil de determinat daca
atenuarea tulburarilor de somn trebuie atribuite efectului sedativ direct al medicatiei sau
unei blocari ale mecanismelor prin care durerea interfera cu somnul.
Durerea cronica care deranjeaza somnul la pacientii cu HIV sau cancer trebuie tratata
agresiv cu opioide cu actiune lunga care produc un semnificativ control nocturn al
durerii. La pacientii cu afectiuni inflamatorii, cum sunt bolile reumatice, trebuie luate in
considerare NSAIDs si corticosteroizii, dar pot fi utilizate si alte analgetice (ex. opioide
cu actiune scurta).
Antideprimantele, cum ar fi amitriptilina in doze mici, pot fi luate in considerare.
Relaxantele musculare (benzodiazepine, ciclobenzaprin, carisoprodol, orfenandrin) pot fi
utilizate daca tensiunea musculara sau spasmul sunt importante. Medicatia hipnotica
actuala poate fi utilizata ca terapie adjuvanta la regimurile analgetice, caz in care trebuie
monitorizat efectul sedativ suplimentar. Anxioliticele, cum sunt benzodiazepinele, pot fi
utile deoarece anxietatea pare sa amplifice durerea. Gabapentinul pare sa aiba cel mai bun
efect asupra somnului concomitent cu analgezia produsa i n cazul durerii neuropate.
Exista putine trialuri controlate pentru medicatii utilizate in tratarea fibromialgiei si a
tulburarilor de somn asociate. Au fost evaluate diferite terapii farmacologice dar, in
prezent, nu exista un tratament cu beneficii de durata. Provocarea pentru clinician in

tratamentul durerii cronice asociate cu tulburari ale somnului este realizarea analgeziei si
restaurarea somnului fara efecte adverse periculoase datorate excesivei somnolente din
cursul zilei. Depresia, de obicei nu prea observabila, trebuie discutata cu pacientul.
Inaintea prescrierii de antideprimante, medicul trebuie sa investigheze o eventuala
experienta anterioara cu antideprimante, pentru a fi sigur ca tratamentul este adecvat.
Exista unele dovezi ca exercitiile usoare trebuie incurajate la pacientii cu durere cronica
si tulburari ale somnului. Desi nu se observa modificari in calitatea somnului se noteaza o
imbunatatire subiectiva. Din nefericire multi pacienti cu durere cronica nu pot macar sa
inceapa un program cu exercitii usoare din cauza simptomelor incapacitante.
Terapia comportamental cognitiva este utilizata pentru tratarea durerii cronice cu
probleme de somn. Multe metode pot fi implicate, inclusiv relaxarea musculara
progresiva, biofeedback, controlul stimulului, hipnoterapia si restrictia timpului petrecut
in pat. Aceste metode au fost utilizate pentru tratarea insomniei cronice si pot ajuta
terapia durerii daca tulburarea de somn exacerbeaza durerea.
Concluzii
Durerea si somnul au o relatie reciproca si cnd acestea sunt asociate relatia este mult mai
complexa. Clinicienii trebuie sa le aprecieze ct mai ingrijit si complet posibil folosind
masuratori subiective si obiective. Sunt necesare cercetari suplimentare pentru intelegrea
relatiei somn-durere, care sa conduca la tratamente care produc analgezie si restaureaza
somnul.