Judeul ..........................................

Localitatea ....................................
Unitatea sanitar ...........................

Nr. fi/carnet de sntate

....................................... ..

ADEVERIN MEDICAL
Se adeverete c ................................................................................................................
-numele-prenumeleSex: M/F nscut() 19...... luna.................................................... ziua..............................
cu domiciliul in : judeul: ............................... localitatea.................................................
str. ....................................................................................... nr. ............................... .........
avnd ocupaia de: ................................................ la .......................................................
Este suferind de: ........................................................................................................... ....
Se recomand: ..................................................................................................................
S-a eliberat prezenta pentru a-i servii la: ..........................................................................
Semntura i parafa medicului,
Data eliberrii:
20..... luna ................. ziua ..........

L.S. ................................................................