| MIRCEA BEURAN GERALD POPA JHIDUL MEDICULU DE GARDA7. PROBLEME ALE STATUS-ULUI VOLEMIC $1 ELEC- TROLITILOR 7.1. Tulburdirile calcemiei 7.4. Evaluarea status-ului volemic si tratarea dezechilibrelor acestuia 8. PROBLEME VARIATE 8.1. Tulburérile glicemiei . 8.2. Febra ... 8.3. Eruptil cutanate gi urticaria 8.4. Perfuzii, sonde, drenuri . 8.5. Hipnotice, laxative, analgezice si antipiretice . 8.6. Cazut din pat .. 8.7 Diagnosticul de moarte . PREFATA ‘Am considerat solicitarea de a citi si a prefata Ghidul _ Medicului de Garda, ca 0 onoare acordata de catre autori. " Parcurgand apoi textul, am addugat acestui sentiment f de ama afia In fata unei cdi} atractive, realizata intr-o "forma modemé, al c&rei continut corespunde pe deplin scopulul “enuntat prin ttlu. "Carta este opera unui colectv larg, potivit tendinfelactuale "de a renunfa la manualele sau tratatele ,de autor* pentru a reuni "Tn elaborarea succesiunil de capitole pe cei mai performanti in domeniile respective de activitate. Adreséndu-se cu prec&dere medicilor rezidenf, cartea are “tn foarte pronuntat caracter practic, prezentand gesturile si ati- " tudinile de adoptat in fata variatelor situafi de urgent, precum E ‘cunostintele pe care trebuie s& se sprijine elaborarea diag- “nosticului si a deciziei terapeutice. Lucrarea este bazata pe 0 documentare teoretic& ampla si "Ia zi, fara a avea ins un caracter livresc. Este evidenta filtrarea " informatiei teoretice prin experienta unel solide si Indelungate Practici in domeniu! urgentelor. Astfel, valoarea de indrumar [practic construit de autori pe experienta proprie in urgente con- fer cdirtii un farmec comparabil cu al povestirilor traite si nu inventate. Textul este redactat in formuldri lapidare, fara balast inutil, ‘Gu exprimari clare, nelsénd cititorului dubii de interpretare gi ‘este structurat intr-o manier& care faciliteazd intelegerea si retinerea sistematica a notiunilor. Cartea prezinta problemele cu care se conrunta cel mal des Practicianul in activitatea de gardé. Evaluarea diagnostica si decizia terapeutic& sunt prezentate sub forma de algoritmuri clare si complete, care oferd tandrului medic un sentiment de SigurantA asemnator cu al navigatorului care dispune de o hart de bund calitate. Adresabilitatea céinii depdgegte categoria rezidentilor de garda. ‘rice medic tanar, indiferent de specialitate, poate avea un eneficiu profesional real prin studiul acestei odin}. Pe de alté “parte, tipul modem de prezentare si actualizarea notiunilor fac lucrarea recomandabilé si mediclor cu experienié deja constituita.Initiatorii Colectiei Medicului Rezident merité toat& lauda pentru efortul de a publica primul volum; le doresc succes deplin {in ducerea la bun sfargit a acestei serii destinate medicilor tineri. Prof.dr. Coreliu Dragomirescu Z.: INTRODUCERE x Be Acordarea ingrijiri medicale cu eficienté maxima, in cel mai interval de timp de la aparitia suferintel, nu este numai o profesionala, ci si o datorie de suflet faa de cei care igi eaz4 viata’ in mainile noastre. Gandirea clinica ce ‘conduita, medical intr-0 situatie de urgenté nu se doar prin asimilarea cunostinjelor din bogatul tezaur Iiteraturii medicale, ci gi prin participarea directa la activitatea ingrjire a bolnavului. Ghidul Mediculul de Garda este reare de a apropia aceste doud domenii in linia intai a acti- jin stare grav, cu anumite semne si simptome. in aces i, recunoasterea fr greg nu a unui diagnostic, ol a cou risc vital major imediat 51 luarea tard intarziere a unei i terapeutice se impune de la sine. Panda stabilirea unui i, fie el un diagnostic de lucru, mai importantd, este acelor decizii medicale care sé sooata bolnavul din zona tisc vital. Ghidul Mediculul de Gardai doreste si fie un ajutor al rezi- jn perioada de trecere de la sala de curs la patul bol- " navului, de asumare a responsabilitatlor pe care acest post le " presupune. Cartea incearca s& ajute la orientarea rezidentului Pine mutitudinea de obstacole pe care le ridica perioada de re in practica spitaliceasca. Ghidul Mediculul de Garda este rezultatul unei activitati de [peste 15 ani in camera de garda, a unui spital de urgent unde ‘practica gi teoria se ingemaneaza in elaborarea foarte rapidé a lunui diagnostic si a unei atitudini terapeutice. ‘Acest lucru poate fi gi greu gi ugor. Tine foarte mult de ori- Zontul medical al medicului de garda. Dorinfa noastra este de a ‘leri medicului de garda, fie el ténar rezident sau experimentat ‘specialist, un algoritm al judeciiilor medicale aga cum se Tegaiseste in experienta unor medici ce deservesc servicii de urge Bs roorontreseares nid uber cop: scrierea unei crt ‘€@ poate fi folosité att ca sursa de referin{& cat gi ca manual. S-au prezentat procesele logice de gandire ce trebuie efectuate pentru tratarea corecta a bolnavilor in situatiiclinice specifics. Dozele medicamentelor recomandate in aceasta carte sunt conforme cu cele mai exigente crterii ale practicii medicale. " Dozele sunt modificate periodic in lumina acumularil experientei medicale si a studillor de laborator efectuate continuu. Aceste10 modificri au loc cel mai probabil in cazull medicamentelor nou introduse. Va recomandém sa cititi ou atentie prospectul gi dozele propuse de producaitor. Din punct de vedere istoric, medicina s-a bucurat de perpe- ‘tuarea lor alinice, a tehnicilor gi a conduitei de trata- ‘ment care mai mult ca oricand, a avut dinamica cea mai rapidé ‘In ultima jumatate de secol. Fard a vrea s& fie pretentioasd, ‘cartea adund intre paginile ei un cumul de observati, o géndire manageriald asupra aciivitatii medicale, gi o experient practica In rezolvarea unor tipuri de urgente medico-chirurgicale. Ghidul Mediculul de Garda este volumul de debut al Colectiel Mediculul Rezident. intentia noastra este de a publi- ca in continuare, in cadrul acestei colecti, urmatoarele volume: 1. Ghid de Urgente in Chirurgia General 2. Ghid de Urgente in Medicina Interna 3. Ghid de Urgente in Pediatrie 4. Ghid de Urgente in Ginecologie-Obstratica 5. Ghid de Urgenje in ORL, Oftalmologie $i Chirurgie Buco- Maxilo-Faciala 6. Ghid de Probleme Medico-Legale 7. Ghid Practic de Cooperare Medic-Asistenta. Cititorul cu experienta lui va putea oricdnd completa acest ghid. in Incheiere, am dori sé ad&ugam un gand: ,increderea $i suferinta bolnavilor ar trebui s&ine fac& mai umili AUTORIL AVC COUNG DDAVP OzNID "1 Abrevieri frecvent folosite ‘Abdomen Angiotensin-converting enzyme = enzima de cconvertire a angiotensinei Hormonul adrenocorticotrop Antinflamatoare nesteroidiene ‘Atac ischemic tranzitor Anticorp antinuclear Antero-posterior Atriu sting ‘Apa totala din organism Alura ventricular Accident vascular cerebral Bronhopneumopatie cronica obstructiva Bloc de ramuré dreapta Coagulare intravasculara diseminata Clearance Creatinina Citomegalovirus Cap, ochi, urechi, nas si gat Cardiopulmonar Creatin Fosfokinaza Cardiorespirator Debit cardiac 1-desamino (8-D-Arginina) — vasopresina Dispnee paroxistic’ noctuma Defect septal atrial Defect septal ventricular Diabet zaharat insulino-dependent Diabet zaharat non insulino-dependent Endocrin Extrasistold atriala Extrasistola ventriculara Endotraheal Extremitait Febra de origine necunoscuta Frecventa respiratorie Fibrilatie ventriculard Gastro-intestinal Gaze sanguine arteriale Genito-urinar Glucoza 5 %12 GssF @6PD HIV HSA SHT1 tec IM IMA INH LOH LEC Les Lic MAO mcv MER, NEURO NPO ORL, PIA PMN: Gucoza 5 % In ser fiziologic Glucoza-6-fosfat dehidrogenaza Hemoglobina Virusul imunodeficientei umane Hemoragie subarahnoidiandi S-hidroxtriptamina Infecti ecute ale cailor aeriene superioare Insuficienta cardiac congestivé Intramuscular Infarct miocardic acut Insulina neutré Hagedom Infectie tract urinar Intravenos Jouli Lactic debi Lichid extracelular Lupus eritematos sistenic LLichid intraceiutar ‘Monoaminoxidaza Volum corpuscular mediu Masa ertrocitara Neurologic Nazo-gastric Nimic per os Nutritie parenterald totala Oto-rinoaringologie Postero-anterior Presiune partial bioxid de carbon Punctie lombara Polimorfonucleare Per os Presiune partiala oxigen Plasma proaspata congelaté Per rectum Parathyroid hormone = hormon paratiroidian Presiune venoasa jugulara Rlesuscitare cardiorespiratorie Sistem respirator Reflux hepato-jugular Rezisterta periferica totald Radiogrefie pulmonar Subcutan Sistem cardiovascular 90 mmHg. S.asiministrata IV pentru mentinerea unei cai venoase. Pentru recoltare GSA pregatit la pat. gati asistenta de serviciu sA aducd fozia de observatie zic. Este imposibil s& obtinem o anamneza precisa gi vorbind cu asistenta prin telefon; anamneza trebuie ct de la pacient. Deoarece unele cauze de durere reprezinté urgente medicale, pacientui trebuie evaluat26 _PROBLEME CARDIOVASCULARE $1 RESPIRATORII PROBLEME DE DIAGNOSTIC: DIFERENTIAL luate in considerare in drum spre boinav (Care este cauza durerii?) SCV angina infarct miocardic disectie de aorta ericardité RESP —_ embolie sau infarct pulmonar Pneumotorax Pleurité (+/- pneumonie) al spasm, reflux, candidoza, esofagiene boala ulceroasa ‘SMS costocondrita: fracturi costale AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR ischemie miocardic& disectie de aorts pneumotorax mbolie pulmonar ‘Socul cardiogenic sau artmille fatale pot apairea ca rezuttat al infarctului miocardic. Disectia de aorta poate determina decesul rin tamponada cardiac sau infarct miocardic. Pneumotoraxul $1 embolia pulmonard determina insuficient& respiratorie acuta. LA PATUL BOLNAVULUL Evaluare vizuala rapid’ riciare® Senerald 8 pacientulul este bund, alterats sau el Cei mai multi pacienti cu durere toracicé apiruta ca urmare 2 unui infarct miocarde sau a ischemiel severe, au starea ge- nerala alteratd. Daca starea general a bolnavului este buna, suspectati o esofagita sau 0 durere musculoscheletala, ca de exemplu costocondrita. ‘Semne vitale Care este TA? Cei mai multi pacienti cu durere toracica vor avea o TA nor- ‘mal. Hipotensiunea apare in IMA, embolie pulmonar masiva, ‘sau pneumotorax compresiv. Hipertensiunea ce apare in asoci- atie cu ischemia miccardica sau disectia de aorta, trebuie trataté urgent (vezi Cap. 2.3). Care este AV? Pacientul prezintd tahicardie? Durerea toracicd severi de orice etiologie, determina aparitia unei tahicardil sinusale. O AV > 100/min ar trebui sa va alerteze cu privire la posibilltatea unei tahiaritmil, ca de exemplu fibrilatie atrialé, TSV, sau tahicardie ventricular, ce impun car- dioversie urgent. DUREREA TORACICA dia la un pacient cu durere toracica poate reprezen- it sau nodaléatrio-ventriculard (ca in miocardic) sau o beta-blocada_medicam« I imediat al ‘nu este hipotensiv. (vezi Cap. 2.4) primeste oxigen? rafi-va c& pacientul primeste oxigen tnl-0 concentratie 1 are durere toracic& acum? JRERE TORACICA $1 TA SISTOLICA > 90 mHg ultima doza de nitroglicerin’ SL a fost administrata ‘mai mult de 5.min inainte, administrati imediat inca 0 pacientul aceasta nu a calmat du- , mariti doza durerea continudin ciuda a trel. doze de nitroglice- trageti Intro siringa 1 i diluati-o ‘G.ml SE, Administrati morfina 1n doze de 2-5 mg o data, and cid durerea se amvolioreazs, Tate ses TA "> 90 mmHg. Morfina poate provoca iune gi depre- ae urine: ‘Masurati TA gi AV inaintea fiecarei doze. Pentru coniracararea acestor efecte secundare, se admi- ‘nistreaz’, daca este necesar, nalorfind 0.2:2 mg IV sau SC ‘fa 5 min. pana la 10 mg. Pot aparea greata si varsatura; ‘acestea sunt contracarate cu ajutorul medicatiel antivomi- tive de tipul: ondansetron (Zofran) 8 mg IW/PO, tietilpera~ ‘zina (Torecan) a mg IM/PO sau prociorperazina 10mg PO. Taare ca necest adiisraea de morn, cre ‘consult din partea echipel ST/USC cat se poate de repede. DURERE TORACICA SI TA SISTOLICA < 90 mmHg ‘Care este TA normala a pacientulul? Dacé TA este in mod normal 90 mmHg, puteti continua cu prudent adminis- trarea nitroglicerinei SL 0.5 mg aga cum am ardtat mai sus, atta vreme cat TA nu scade ‘mai mult. . ipotensit s-a instalat brusc, stabiliti imediat 4 he venos cu o canulai calibru mare (16 daca ‘bao posi Vas car, 2.4 pent tare potent are starea general alteratd sau critica prelevati o proba de sAnge pentru dozarea GSA asigurati acces IV, daca nu afi fécut-o deje, si pomiti o per- fuzie cu G5.28 __PROBLEME CARDIOVASCULARE $1 RESPIRATORII DUREREA TORACICA 29 Interpretafi ECG-u! Boala coronariana este frecvent intalnité. Multi dintre pacientii examinati in cursul garzii si care acuza durere toracica au ischemie miocardica. ATENTIE! un ECG normal nu exclude litatea anginei sau a infarctului ANAMNEZA $i EXAMINARI DE LABORATOR Cum descrie pacientul durerea? Durerea pacientului este asemandtoare cu a anginel obignuite? Durerea asemuiti cu ou cat ca strngerea .in menghina", éste taracteristica pentru infarctul de races Disses eaves bearnseLnipamanie mews Pentru disectia de aon. ‘Cum iradiazi durerea? lradierea O,11 sec. si prin prezenta (a inceputul complexului ORS) tiroidism (controlati nivelul T,) pulmonara [edutati factori de risc - (vezi Cap. 2.5)] lopatie mitralé sau tricuspida (stenoza sau regurgi- ‘Tratamentul fibrilatiel atriale | Daca pacientul este instabil — hipotensiv, cu angina sau cu dispnee (ICC) — si daca fibrilatia atrial este cu debut recent (mai putin de trei zile), tratamentul de electie este cardioversia cu 100 J. Fibrilatia atrial cu AV mai mare de 100 batmin si fard semne de compromitere her hipotensiune, angina sau ICC) poate fitrataté Daca pacien- recent de alcool tul nu este deja in tratament cu digoxind, administrati digoxing indromul WPW (Fig. 2.2-13) 0.25 mg PO la 4h, patru doze. Administrafi apoi 0.125 pand la »sick sinus syndrome" uni cardiace congenitale (de ex. DSA) dit 0.25 mg PO zilnic, daca functia renald a pacientului este nor- | hipoxie mala. Daca pacientul primeste deja digoxind, dozele supii ‘idiopatica ‘mentare trebuie administrate cu precautie gi sub supraveghere ‘oblnctty eolectiy atenta. Supradozarea de digoxind este 0 cauzi frecventa de mor- | biditate atat la pacienti internati ct si la cei tratati ambulator. Efectele secundare obisnuite includ aritmille, blocurile cardiace, tulburéirile gastro-intestinale, simptomele neuropsihiatrice (halu- ‘cauze specitice de fibrilatie atriald. Atentie: cautarea ‘efectuata dupa ce ati inceput deja sa tratati boinavu. INE VITALE repetati-le acum ING exoftalmie, retractia pleoapei (hiper- ir tiroidism) Cinatil). Aceste simptome cunosc foarte rar un debut acut, dacd i digoxina este administrata dup8 schema expusd mai sus. — prety bento habia on agony apse engl a anba Sov sufluti sugestive pentru stenoza mitral dozelor de intretinere in raport cu functia renala, gi prin evitarea hipopotasemiei ce poate predispune la instalarea toxicitatii la ee ee edem, eritem, durere in molet (TYP) digoxina. Fibrilatia atrial cu 0 raté ventriculara mai micé de 100 mentul tahicardiei atriale multifocale batimin., la un pacient netratat, sugereaza o disfunctie a nodu- ta tulburare de ritm nu necesita tratament. Trebuie lui atrio ventricular. Acesti pacienti nu necesité tratament, dacé ‘cauza, care de obicei este o afectiune puimonara si care funcjia hemodinamica nu este compromisa (adica hipotensiune, 18 este deja tratata. angina, ICC). i urmaitoarele cauze: ‘De indaté ce rata ventricularé este foaia de observajie urmatoarele cauze ale/fibrilatiei ar * cardiopatie ischerrica hipertensiune in ‘afectiuni pulmonare (in special BPCO) hhipoxie, hipercapnie40__PROBLEME CARDIOVASCULARE SI RESPIRATORII + medicamente = supradozare de teofiling = supradozare de digoxin + cafeina, tutun, alcool Tahicardia atriala muhtifocala poate fi premergatoare fibri- latiei atriale. Tratamentul tahicardiei sinusale cu ESA Tratamentul este identic cu cel al tahicardiei atriale multifo- cale. ESA pot premerge tahicardia atrial muttfocala sau fibri- latia atriala, ins nu trebuie tratate dac& fibritatia nu este prezenta. ‘Tratamentul tahicardiel sinusale cu ESV Controlati cu atentie ECG gi decideti dacé ESV-urile sunt ‘sau nu ,maligne*: —fenomenul ,R pe T* (Fig. 2.2-14) = ESV multifocale (Fig. 2.2-15) = cuplete sau salve (doua sau mai multe ESV la rand) (Fig. 22-16) — mai multe de 5 ESV pe minut (Fig. 2.2-17) Daca nu puteti fi sgur c& (1) pacientul nu are un IMA, (2) Pacientul este hemodinamic stabil si (3) pacientul nu are ESV cronice, atunci pacientul cu ESV ,maligne* trebuie transferat intr-o sectie cu posibiliéti de monitorizare ECG continu, La bolnavul internat céutati urmatoarele cauze frecvente de ESV: sIschemie miocardic& (simptome si semne de IMA). Aceasta este cea mai importanté cauzé de ESV pe care trebuie 88 0 identficati. ESV nu se asociazai de obicei cu un risc crescut de deces decat dacé apar in contextul ischemiei miocardice. * hipokaliemia. Cautati in foaia de observatie ultima dozare potasiulul #i repetati o noua dozare dac& nu puteli gasi una recenta. Efectuati o ECG pe 12 canale, cautand semne de hipokeliemie (Fig.2.2-18). Controlafi daca nu cumva pacientul primeste diuretice ce pot cauza Fig.2.2-14 Extasistole vonticulare. Fenomenul A pe T* A CARDIACA $I TULBURARILE DE RITM 41 Fig.2.2-15 Extrasistole venticulare mulifocale Fig.2.2-16 Extrasistole ventriculare. Cuplete sau salve 17 Extrasistole ventriculare, Mai mult de § ESVimin. Unda U Fig.2.2-18 Caracterstci ECG ale hipokalionieiry 42__PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATOR! /ENTA CARDIACA SI TULBURARILE DE RITM 43 hipokaliemie.(pentru tratament vezi Cap. 7.2) + hipoxia. Dozati GSA daca suspectati clinic hipoxia. *dezechilibru acido-bazic. Dozati GSA daca suspectati acidoza sau alcaloza. + cardiomiopatie, Pacienti verdi ca s& determine aparitia ESV au deja un consult car- troid dlologie 9! un clagnostcstablit aun! nd vet! chema 84 Ti consuttati. In concluzie, sfatuiti-va cu cardiologu! pacientului cerdnd indicatii cu privite la tratamentul ES\ secundare cardiomiopatiel. + prolapsul de valva mitrala. Prolapsul vaivei mitrale se poate asocia cu ESV. Ascultati atent cauténd suflul tele: sistolic gi clic-u! nediosistolic. Dacéi nu sunt prezente ESV maligne, diagnosticul poate astepta confirmarea prin echocardiografie in cursul diminetii urmatoare. *medicamente. Medicamente precum digoxina sau alte antiaritmice, pot determina aparitia ESV. + hipertiroidism. Cautaji serine de hipermetabolism, pre- ‘cum diaforeza, tremor, intoleranta la caldura, diaree | manifestari oculare ale hipertiroidismului. Daca suspecte'! _ hipertitoidismul, dozati T,. incercati sa identficati daca vreunul din cei opt factori ve mai sus este responsabil pentru ESV si corectati-| daca este posibil. Hipokaliemia, hipoxia, sau tulburarile echilibrului acido- bazic, sunt de obicel identificate si corectate pe loc. Cu toate| acestea, daca sunt prezente ESV ,maligne", sau daca exist] suspiciune de ischemie miocardica, cardiomiopatie, supra- dozare de digoxin, sau hipertiroidism, pacientul trebuie tran- sferat in STVUSC pentru monitorizare ECG continua si initierea! tratamentului cu antiaritmice, daca este indicat. Dupa rezolvarea ESV, pacientul poate prezenta o tahicardie sinusalé restantd. Investigarea si tratamentul acestei tahicar< trebuie realizate dupa cum se arata in continuare. ‘TRATAMENTUL RITMURILOR RAPIDE $! REGULATE ‘Tratamentul tahicardiei sinusale Nu exista un medicament specific pentru tratarea tahicardic: sinusale. Rezolvarea este s& gasiti cauza acestei aritmi. Cele mai frecvente cauze de tahicardie sinusala persistenta la bo! internati sunt: + hipovolemia + hipotensiunea (cardiogenica, hipovolemica, sepsis, anati laxie). (vezi Cap. 2.4 pentru investigarea gi tratamentu! hipotensiuniiy ea de orice cauza (ICC, embolie pulmonara, pneu- ‘bronhospasmul din BPCO si astm). (vezi Cap. 2.5 investigarea si tratamentul dispnee) amente entul tahicardiei sinusale este intotdeauna tratamen- i ce a dus la tahicardie. ntul flutter-ulul atrial entul flutter-ului atrial este similar cu cel al fibritaiei instabil, pacientul trebuie tratat cu goc electric extern 5 W. Dacd nu exista posibilitatea aplicai rapide a gocu- se va administra digoxin 0,5 mg IV in scopul conver- brilatie atrial. Adesea, flutter-ul atrial necesita ritmului doze mai mari de digoxin decat fibri- ns, tratamentul flutter-ului etrial adesea pro- fie atriala. ‘in foaia de observajie cauze ce pot predispune la flutter. In cele mai multe cazuri, acestea sunt ace- fiuni care pot determina fibrilatie atrial. ymentul tahicardiel supraventriculare: tahicardia & atriald (TPA) ‘indoiala, veti fi nervosi atunoi cand veti fi chemati sa liun pacient cu TPA care este instabil, deoarece stiti cd ‘inseamna folosirea cardioversiel, 0 tehnicd cu care ‘nu sunteti familiar. Pastrafi-v4 calmul, sunt mai multe pe care le puteti face. Daca pacientul este instabil, adica iy, cu angina sau disanee (\CC), pregatiti-va pentru ie dupa cum urmeaza: fi asistenta s4 chéme imediat medicul specialist de asistenta sé aducd defibrilatorul in salon. Atasati cientul la monitorul ECG. Potriviti defibrilatorul la 250 J. ti asistenta s& pregateasc o siingd cu 10 mg pam olati din nou dacd este prinsa o cale venoas& |timp ce asteptati venirea medicului specialist, Incercati tode non-electrice de conversie a ritmului, de ex. a Valsalva, masajul sinusului carotidian (vezi in ntinuare). efi pacientul este stabil hemodinamic, putefi incerca una arele metode: a nevra Valsalva. Fugati pacientul sa is tind respiratia si ‘se screama ca gi cum ar avea un scaun*. Aceasta44__PROBLEME CARDIOVASCULARE S$! RESPIRATORI NTA CARDIACA $I TULBURARILE DE RITM 45 spe in acest mod aportul sanguin cerebral. carotidian a determinat, in cateva ocazii, aparitia bolii cerebrale cu punct de plecare la nivelul unei placi rotice carotidiene. Cu toate cA aceasta este o compli- . poate fi minimalizaté, daca inainte de efectuarea i, auscultaji arterele carotide, cdutdnd sufluri; dacé se buflu, trebuie SA renuntam la efectuarea masajului pe Dacd doza de 2,5-5 mg IV administraté tn urs de 5 minute este tolerata, poate fi repetata in curs de 15-30 minute, daca raspunsul initial nu este at. Verapamilul determina cresterea timpului de co trio-ventricular si poate incetini frecventa ventricu- pamilul poate determina hipotensiune dac& este injec- rapid. Este esential sA administréim doza IV incet, in ide 5 minute. Verapamilul este si un medicament inotrop /putand precipita edemul pulmonar la un pacient cu pre- tie pentru ICC. goxina. Daci TPA nu se datoreste supradoziril de pxind (adic TPA cu bloc), pute folosi In loc de vera- gas smth de 0,125-0.25 mg la r la doza total de 1_mg. Se va administra apoi o 02 de 0.125-0. daca pacientuful este normala. igoxina incetineste conducerea nodala atrio-ventriculara si idetermina oprirea TPA. Etectele secundae ale digoxinei blocuri cardiace, tulburdri Gl, simptome neuropsii- ) sunt rareori acute atunci cand digoxina se administreaz& a indicat. acientul stie c& are WPW si de fapt are TSV, atunci ul de electie este procainamida. pacientul este stabil hemodinamic si masurile mai sus ate nu au dat rezultate, pacientul trebuie transferat ime- Fig.2.2-19 Masajul sinusului carotidian manevrai cregte tonusul vagal si TPA poate * masajul_sinusului_carotidian. Aceasté manevra este o Modalitate eficientd de stimulare vagala $i poate duce la disparitia TPA. Trebuie realizata intotdeauna avand acces venos, cu atropina pregatité pentru administrare IV si cu monitorizare ECG continua, atat pentru siguranta (unii Pacienti au dezvottat asistola in urma acestei metode) cat i pentru documentarea rezultatelor. 'STUUSC in vederea cardioversiei. Cautati prin auscultatie a nivelul carotidelor prezenta ‘mai mare parte, cauzele tahicardiei supraventriculare suflurilor si daca sunt prezente (tu afi masajul sinusului ice cu cele ale fibrilaiei si flutter-ului arial. carotidian. Daca nu se aud suflut, procedati aga cum se arata continuare. intoarcet’ capul bolnavului spre stanga. Localizati sinusul carotidian imediat anterior de mugchiul steriocleido- mastoician, la nivelul unghiului cartlajuluititoidian.(Fig. 2.2-19) Cautati pulsatile carotidiene la acest nivel gi aplicaji o presiune constant pe artera carotid cu doud degete, timp de 10-15 ‘secunde. Incercati mai intai in sténga si dacd manevra nu este eficienta, incercati gi in dreapta. Niciodata nu trebuie efectuat ‘masajul bilateral simultan al sinusurilor carotidiene, deoarece ntul tahicardiel jonctionale. zateodatd putem intdlni o tahicardie cu complexe QRS te, rtm regulat, si faré unde P. Aceasta tahicardie se aso- frecvent cu supradozarea de digoxind. Fitmutile rapide 4120-180/min, daca nu se asociaza cu supradozarea de xind, pot fi tratate ia fel ca $i TPA (vezi mai sus), cu toate c& je non-farmacologice (manevra Valsalva sau masajul ‘arotidian) nu vor fila fel de eficiente.46__PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATORI! ‘Tratamentul tahicardiei ventriculare Daca pacientul nu are TA sau puls, considerati cd este ur i eae 9h somal panioet mbaanontmpeameentare ‘Daca pacientul este instabil (hipotensiv, cu angina sau ICC, lati urmatoarele masuri: * rugali sa se aducd defibrilatorul si chemati medicul sp list de garda tagati electrozii pentru monitorizare ECG asigurati-va cd aveti acces IV + administrati lidocaina 1 mg/kg IV in bolus, cat de reped {in acelagi timp pomiti o pertuzie de intretinere cu lidocaina) 1-4 mg/min. La pecientii varstnici sau la cei cu hepatopati ICC sau hipotensiune, administrati jumatate din doza intretinere, La 5-15 min dupa doza initiald de incéircar administrati un al doilea bolus de lidocaina, 0.5-1.0 IV, Efectele secundare ale lidocainei sunt somnolenta confuzia, disartra si crizele comitiale, in special la pacient varstnic! sau la cei cu ICC sau hepatopati, De indata pacientul a fost transferat la ST/USC, personalul de aco! va trebui 84 fie atent la aceste semne de supradozare lidocaine. + Cardioversie cu 200 J. Tahicardia ventricular cu compro: mitere hemodinamic, sau care nu réspunde prompt i lidocaind, necesit’ cardioversie. Un pacient cu un epi de tahicardie ventriculard trebuie transferat la STVUS ‘monitorizare ECG continua. Imediat dupa resuscitare cdutati urmatoarele cauze decianseazé sau amplficd tahicardia ventricularé: * cardiopatia ischemica (IMA, vasospasm, angina) + dezechilibru electrolitic (hipokaliemie, hipomagneziemie| hipocalcemie) hipuvolemie valvulopatie acidozi cardiomiopatie, ICC ‘medicamente (supradozare digoxina) = chinidina = procainamida = disopiramid =fenotiazin — antidepresive triciclice = amiodarond Aceste medicamente pot prelungi intervalul QT producénd A CARDIACA $UTULBURARILE DE RITM 47 if Fig.2.2-20 Torsada varturior tunui tirbuson, cu complexe rotindu-se deasupra si _liniei izoelectrice (Fig.2.2-20). Administrarea ntelor amintite mai sus trebuie intrerupta cénd se prezenta acestul ritm si trebule inceputé imediat de lidocaind, dupa schema deja amintité. De ‘se poate asocia administrarea de sulfat de magneziu. TNA iL TELEFONIC Rl adresate asistentei care v-a chemat: este AV? este TA? intul primeste digoxind, un beta blocant, sau un PY K, un beta blocen dintre aceste medicamente poate prelungi conduc- atrio-ventriculara si poate determina bradicardie lac. TH Pacientul este hipotensiv (TA sistolica < 90 mmH, Heredia © pertite Nol Woah asst oe ee i Trendelenburg. Aocesul IV este esential ic ecrina’a Medcamenisle core #0, miroeacd nta_cardiacé. Asezind pacientul in pozitie jenburg, realizdm o autotransfuzie de 200-300 ml frecventa cardiacd este mai mica de 40/min rugati ‘sd pregteascd 0 siringa cu atropind 1 mg dilua- 84 0 duca in salon. 'se efectueze un ECG imediat, cu o inregistrare pentru asistenta sd duc defibrilatorul in salon $i 88 aplice ii pentru monitorizare ECG continua. "ATI ASISTENTA care v-a chemat: tahicardie ventriculara caracteristica, cunoscuta sub numele di fetiadcn Go" pot anssne toreatin -Warludbor? canbspas ECG. 2 $08i la boinav peste ..... minute”.48__PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATORII die + hipctensiune* sau orice ritm mai_mic de | BBinin frpun 28 rare pacientul imediat. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL luate in considerare in drum spre bolnay (Care este cauza ritmul lent?) & Bradicardie sinusala (Fig. 2-21) MEDICAMENTE = beta-blocante = blocante de pompai de calciu = digoxina CARDIACE ~ ,Sick sinus syndrome” ~ IMA, de obcei al peretelui inferior ~ atac vaso-vagal = VARIA. ——— hipotiroidism ~ atletitiner, sandtogi —hipertensiune intracraniana asociata cu hiperten- siune arteriala Bloc Atrio-ventricular grad Il Tip | Wenckenbach (Fig. 2.-22) gi Tip I! (Fig. 2-23) MEDICAMENTE = beta-blocante = digoxina = blocante de pompi de calciu CARDIACE =IMA — ,sick sinus syndrome* Bloc Atrio-ventricular grad Ill (Fig. 2.-24) MEDICAMENTE —beta-blocante — blocante de pompa de calciu = digoxina VENTA CARDIACA $I TULBURARILE DE RITM 49 aa a _ Fig.2.2-22 Bradicardi. Boo abioventiular grad (Tip 1) _ Fig.22-23 Brasicardi. Ble abioventicular gad (Tip I) FFig.2.2-24 Bradicardi. Bloc atrioventricular grad I Fig.2.2-21 Bradicardi. Bracicardie sinusalé *Fig.22-25 Fibre alralé cu rspuns ventricuat lent50__ PROBLEME CARDIOVASCULARE $1 RESPIRATORII CARDIACE IMA — sick sinus syndrome" Fibrilatie atriala cu rspuns ventricular lent (Fig. 2-25) MEDICAMENTE = beta-blocante = blocante de pompé de calciu ~ digoxina CARDIACE = ,Sick sinus syndrome" S& rejinem cf, indiferent de tipul bradicardiei prezente, cele mai obignuite cauze sunt legate de medicamente sau sunt car- — AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR + hipotensiunea. + IMA La pacientii cu bradicardie existé doua cauze majore ce pot pune in pericol viata: in primul rand, dacd frecventa cardiacd este destul de lent, se va produce hipotensiune prin scdderea DC, cea ce va duce Ia hipopertuzia organelor vitale. Un al dollea motiv de ingrijorare este acela cd, daca bradicardia se datoreste IMA, pacientul este predispus la aritmii gi mai grave, precum tahicardia sau fibrilatia ventricular LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizuala rapid’ ‘Starea generalA a pacientulul este bund, alteraté, sau critic? Daca pacientul are starea generala alteraté sau termi- nal, rugati asistenta s8 aducd defibrilatoru! la patul bolnavului i atagati electrozii de la monitorul ECG. Aceasta poate diag- ‘ostica imediat ritmul pacientuui, poate permite monitorizarea continua gin acelasi timp oferd date cu privire la rezultatul inter- ventiei dumneavoastra. Ci aeriene $i semne vitale Care este AV? Examinaji ECG pentru a identifica ce fel de ritm lent este Care este TA? Cele mai multe cauze de hipotensiune se insotesc de o tahi- cardie reflex: compensatorie. Dacd hipotensiunea este insofita de bradicardie, actionati dupa cum urmeaza: * chemati medicul specialist de garda + ridicati picioarele. Aceasta este o masura temporara ce serveste la a goli picioarele de volumul sanguin si de a FRECVENTA CARDIACA S$! TULBURARILE DE RITM 51 imbuntati perfuzia cardiacd, cerebralai $i renal + administ i ‘cat de repede posibil * daca nu objineti nici un réspuns in § minute, administrati 1.05.9 do atrpind IV la 6 minut, pan lao dozA total de 30mg : iajia. nu se imbundtateste, incepeti o perfuzie cu isoproterenol addugand 2 mg la 500 mi GS, cu o raté de 1-10 meg/min. (10-150 mh). Orice pacient cu perfuzie cu isoproterenol trebuie transferat la STVUSC pentru monito- “—s ‘in continuare gi eventual pentru montarea unui pace- cr. Antecedente $1 date din foaia de observatie ‘Cutati cauza bradicardiel. MEDICAMENTE — beta-blocante = blocante de pompéi de calciu — digoxing ISCHEMIE MIOCARDICA ~Frezinth pacientul antecedento de angind sau —Existé vreun semn (dureri prestemale, dispnee, great, sau varsaturi) al unui eveniment ischemic ‘cardiac ce a avut loc in deoursul utimelor zile? —Prezinta pacientul alte dovezi ale aterosclerozei (AVC in antecedente, AIT, vasculopatie periferica) ce ar putea fi un indiciu al prezentei concomitente a afectiriiarterelor coronariene? zinté.pacientul factori de isc (hipertensiune, iabet_ zaharat, fumat, _hipercolesterolemie, intecedente _heredocolaterale de cardiopatie ischemic) ce at putea sugera c& acesta este primul episod al cardiopatiei ischemice? ~ Dac exist vreo dovada c& un posibil IMA este ‘esponsabil pentru bradicardie, pacientul trebuie s& fie transferat in ST/USC pentru monitorizare ECG Continua. ‘ATAC VASO-VAGAL Este posibil ca bolnavul sii fi efectuat o manevr Valsalva (defecatie), sau s& fi prezentat durere chiar inainte de aparitia bradicardiei? — Apare de obicel la pacientii cu bradicardie sinusala. In area atacului vaso-vagal apar de obicei blocuri cardiace. Examen obiectiv selectiv C&utati o cauza a bradicardiei. / Pyceudnodaloh tM £52_ PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATORI SEMNE VITALE bradipnee (hipotiroidism) hipotermie (hipotiroidism) hipertensiune (factor de rise pentru car diopatie ischemica) COUNG trasatur faciale grosiere (hipotiroidism) absenta 1/3 laterale a spréncenelor (hipotiroidism) xantoame periorbitale (cardiopatie ischemica) fund de oohi cu modificari diabetice sau hipertensive ssufluricarctidiene (boala cerebro-vascu- lard cu cardiopatie ischemic& concomiten- 1a) scv S.nou apérut (non-specific, dar frecvent ‘ntainit ta pacienii cu IMA) ABD sufluri renele, aortice sau femurale (car- iopatie ischemica concomitenta) ExT uls periferic slab (vasculopatie periferioa ‘cu cardiopatie ischemica concomitenta) NEURO teflexe tendinoase lente (faz de revenire) ‘Tratament Bradicardia sinusala * Daca pacientul nu este hipotensiv nu este necesar nici un tratament imediat. *Dacd pacientul primeste deja digoxind iar AV este mai de 60/min, trebuie s& tntrerupem administrarea digo- xinei pana cand AV este mai mare de 60 bat/min. + Daca pacientul primeste beta-blocante, sau blocante de pompa de calciu, ce deprima conducerea, si dac& este hipotensiv, nu este necesard administrarea unui tratament urgent. Cu toate acestea, daca AV este foarte lentd, (mai mic& de 40 bat/min), trebuie oprité administrarea urmatoarei doze de beta-blocante pnd cand AV este mai mare de 60 bat/min gi trebuie scazuta doza de intretinere 15 batimin, © a Bau orice scddere a TA diastdlice indica © hipovolemie sérni- fade AV. Cele mai multe cauze de hipotensiune se insojesc de 0 tahicardie sinusald reflex, compensatorie. ‘Daca pacientul prezinta bradicardie, sau dac& suspectati un alt ritm decat o tahicardie sinusala, vezi Cap. 2.2 pen- tru evaluarea i tratamentul aritmillor. 3. Este pacientul in 0c? Punerea acestui diagnostic nece- sit mai putin de 20 secunde. SEMNE VITALE repetati-ie acum scv volumul pulsului, PVS ‘temperatura gi culoarea tegumentului ‘umplerea capilard HIPOTENSIUNE $1 $0 65 NEURO status-ul mental Soma ‘a un clegnontio ede: TA ae- tolicd_<90 mmHg cu semne de perfuzie tisulard neadecvata, de exemplu a piel (rece, umeda gi cianotica) si a SNC (agi- tajie, confuzie, letargie, coma). De fapt, finichiul este un indicator mai sensibil al ocului (debit urinar < 20 mh), ins son darea vezicii cu un cateter Foley nu Tre ‘Se facd inaintea masurilor de resuscitare. Care este temperatura? Febra sau hipotermia (<36°C) sugereaza prezenta sepsis- Ului. Cu toate acestea, aduceti-va aminte o& sepsis-ul poate fi prezent la unii pacienfi, in special varstnici, chiar daca tempe- ratura este normald; deci, absenta febrei nu exclude posibili- tatea socului septic. Controlati ECG-ul si pulsul AV de repaus este < 50 batmin in suspectati una din urmatoarele trei pro- \ Alac vasovagal.\Daca aceasta este cauza, pacientul este ‘obicei normotensiv atunci cénd il veti consulta. Cautati dovezi retrospective de efor tie, manevra, Valsalva curere sau oricae alt stimul al tonusului vagal Dacd se suspicioneazé un atac vasovagal si bradicardia persista in ciuda ridicarii picioarelor, administrati atropina, 0,5. ma IV. Daca nu este eficienta, aceeasi dozé poate fi repetatd la 5 minute, pand la 0 doz de 2 mg IV. (Poate ci paler Sprit me- in exces, ceea ce a dus la hipoten- siune, Sau este hipotensiv din ou totul alt motiv, insa tahi- cardia nu se poate instala datorita beta-blocadei, sindro- mului_,sick_sinus” sau, autonome. Daca TA sistolicd e ig, administrati atropina 0,5 mg IV. Daca nu este eficienta, aceeasi doza poate fi repetata la linute pana la 0 doza de maxim 2 mg IV. 3 ~acientul poate avea un bloc cardiac (de ex. IMA). Efectuati imediat un ECG pentru a documenta arit- mia. Daca TA sistolicd este < 90 mmHg administrati atropind 0,5 mg IV. Daca nu este eficienta, aceeasi doza poate fi repetata la 5 minute, pana la 0 doza totald de 2 ‘mg IV. Vezi in Cap. 2.2 evaluarea si tratamentul blocului cardiac.66 __PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATOR! Tahicardia. La pacientul hipotensiv, réspunsul_fiziologic este 0 tahicardie sinusal compensatorie. Controlati ECG pen- tru a va asigura c pacientul nu are unul din urmétoarele ritmuri rapide, ce pot determina hipotensiune prin umplere diastolic’ diminuata: 41. Fibrilatia atriala ou réspuns ventricular rapid (Fig.2.- 2. Tahicardie supraventriculara (Fig.2.4-2) 3. Tahicardie ventriculard (Fig.2.4-3) Daca unul din aceste trei rtmuri este prezent la pacientul hipotensiv: + rugati asistenta s& anunte medicul specialist de garda + rugati asistenta sd aducd trusa de resuscitare in salon 1) FFig.2.4-1 Fibrilajie atriala cu réspuns ventricular rapid Fig.2.4-2 Tahicarde supraventiculard Fig, 2.4-8 Tahicardie ventricular’ HIPOTENSIUNE $1 SOC 67 + atagati pacientul la monitorul ECG + rugati asistenta sa pregateasca diazepam 10 mg intr-o si- ring, pentru administrare IV + asigurati-va ca aveti deschisa o cale venoasé (vezi in Cap, 2.2 tratamentul ritmurilor cardiace rapide asociate cu hipo- tensiune). Examenul obiectiv selectiv Determinati cauza hipotensiunii sau socului: Care este status-ul volemic? Numai gocut cardiogenic va da nastere unui tablou clinic de incéreare volemica. Socul hipovolemic, septic sau anafilactic va determina un tablou clinic de depletie volemica. SEMNE VITALE repetati-le acum COUNG PWJ crescuta (ICC), venele gatului cola- bate (depletie volemica) angioedem (soc anafilactic) RESP stridor (0c anafilactic) crepitati +/- revarsat pleural (ICC) wheezing (soc anafilactic, ICC) scv oc apexian deplasat lateral, S, (ICC) ABD hepatomegalie cu RHJ prezent (ICC) EXT ‘edem presacrat sau maleolar (ICC) TEGUMENT _urticarie (soc anafilactic) TR melend sau hematochezie (hemoragie digestiva) Aduceti-va aminte c&i wheezing-ul poate fi intalnit atat in |CC cat si In socul anafilactic; administrarea adrenalinei salveaza viafa celui cu soc anafilactic, dar ucide pe cel cu ICC. Socul anafilactic se instaleaza relativ rapid si aproape intotdeauna poate fi identificat un factor declansator (de ex. substanté de contrast IV, sau penicilind). De obicei sunt prezente si alte semne incriminatorii ca angloedemul sau urticaria. Tratament Care sunt masurile imediate ce trebuie uate pentru a corecta sau preveni instalarea soculul? Normalizati volumu! intravascular. in cazul socului cardio- genic (incrcare volemica), opriti pertuzia cu SF in bolus (indi- cata la telefon) si inlocuiti-o cu GS. Tratamentul corect va nece- sita gi reducerea incarcarii venoase si evaluarea in continuare a pacientului aga cum se arata in Cap. 2.5. Toate celelalte forme de soc vor necesita expansiune volemica. Aceasta se poate realiza rapid prin ridicarea picioarelor (Trendelenburg) si administrarea repetatd de volume68__PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATORI mici (200-300 ml in decurs de 15-30 min) de lichide ce vor sta ccel putin temporar in spatiul intravascular, de exemplu SF sau Ringer Lactat. Reevaluati status-ul volemic dupa fiecare bolus de lichid IV, tintind spre 0 PVJ de 2-3 om H,0 deasupra unghiului sternal si normalizarea concomitenta a AV si TA. Daca pacientul se afid in soc anafilactic tratati rapid dup’ ‘cum urmeaza: 1. SF IV in jet pana la atingerea unei TA normale. 2. Adrenalin 0,3 mg (3 ml din solutia 1:10000) IV imediat, sau 0,3 mg (0,3 ml din solutia 1:1000) SC imediat repetdnd doza la fiecare 10-15 minute, daca este indicat. * Deoarece pielea este de obicei hipoperfuzaté in timpul ocului, este mai bine s& administra adrenalind IV. 3, Salbutamol 2,5 mg/3 ml SF aerosol. 4. Prometazina 50 mg IM. 5. Hidrocortizon 250 mg IV in bolus, urmat de 100 mg IV la Gore. Corectati hipoxia si acidoza. Daca pacientul se aflé in goc, dozati GSA si administrati O,. Daca pH-ul arterial este < 7,2 in absenta acidozei respiratorii, administrati 0 fiot& de bicarbonat de sodiu (44,6 mEq) IV. Repetati dozarea de GSA la fiecare 30 de minute gi repetafi administrarea de bicarbonat de sodiu, daca starea pacientului nu s-a imbunatafit. iN TIMP CE REFACETI VOLUMUL INTRAVASCULAR DETERMINATI CAUZA SPECIFICA A HIPOTENSIUNII SAU SOCULUI. Cardiogenic Acesta este de obicei rezultatul unui IMA. Efectuati imediat © ECG, 0 radiografie pulmonari la patul boinavului si dozati enzimele cardiace. Cu toate acestea, oricare din factoril etio- logici ai ICC poate fi prezent. Asigurafi-va ca pacientul se afla in ICC. Exist patru afec- tiuni ce se pot prezenta cu hipotensiune si PVJ crescuta dupa ‘cum urmeaza: 1. Tamponada cardiaca acuté se poate prezenta cu PV crescut, hipotensiune: arteriala si zgomote cardiace asurzite (triada Beck). Suspectati acest diagnostic dact existd un puls paradoxal > 10 mmHg. (vezi Cap. 2.5) 2.0 embolie pulmonara mesiv poate determina hipoten- ‘siune, PVJ crescuta si cianoz&, si poate fi insotité de ‘semne de incircare ventricularé dreaptA (de ex. RHJ prezent, pulsiunea VD, zgomot P, accentuat, S, in dreapta, murmur de insuficienta a tricuspide)). 3. Ocluzia venei cave superioare se poate manifesta cu HIPOTENSIUNE $1 SOC 69 hipotensiune si PV crescutd ce nu variaza cu respiratia. ‘Semne aditionale sunt cefaleea, pletora faciala, conjun- tive injectate si dilatatia venelor colaterale la nivelul toracelui superior si gatulul. 4, Pneumotoraxul poate determina, de asemenea, hipotensiune si PVJ crescuta datorita presiunil intratoraci- ‘ce pozitive ce scade intoarcerea venoasa la inima. Mai sunt prezente dispneea severd, hiperrezonanta unilate- tala, murmurul vezicular diminuat, cu devierea traheel Inspre partea sdndtoasa. Dacd se suspecteaza prezenta tunui pneumotorax compresiv, nu asteptati. confirmarea radiologicé. Chemati medicul specialist de garda si pregatiti un ac no. 14-16 pentru toracocenteza in cel de- al doilea spatiu intercostal pe linia medio-clavioulara afeo- até. Aceasta este o urgen{& medicala. Hipovolemie Daca exist suspiciunea unei hemoragii digestive supe- rioare sau unei alte pierderi acute de sdnge care este respon- sabila pentru hipotensiune, vezi Cap. 4.2 pentru evaluare si tratament. Pierderile excesive de lichid prin transpirati, diaree si poli- trie, precum gi pierderile in cel de-al treilea compartiment (de ex. pancreatita, peritonita) vor rispunde la expansiunea volemicd cu SF sau Ringer Lactat gi corectarea problemei de baza. ‘Medicamentele sunt 0 cauz& obignuité de hipotensiune, hipotensiune ce rezulté dintr-o hipovolemie relativé. datorité efectului lor asupra inimii gi circulatiei periferice. Incriminate de obicei sunt morfina, meperidina, chinidina, nitroglicerina, beta- blogantele, captoprilul si antihipertensivele. In aceste cazuri, hipotensiunea este rareori insojité de dovezi ale perfuzieitisulare inadecvate si poate fi de obicei evi- tata prin reducerea dozei sau prin modificarea scheme de administrare a medicamentului. Pozitia Trendelenburg si 0 mica perfuzie (300-500 ml) de SF sau Ringer Lactat este suficienté pentru a sustine TA pana cand dispare efectul medicamentelor. Hipotensiunea determinata de narcotice (morfind, meperidina) poate fi neutralizata prin admi- nistrarea de naloxon 0,2-2,0 mg (doza maxima totala = 10 mg) IV, SC sau IM la fiecare 5 minute pana cand se objine gradul dort de reversie.. Sepsis Cateodata, pentru rezolvarea socului septic este suficienta repletia volemic& si administrarea unui antibiotic potrivt. Hipotensiunea ce persisté in ciuda refacerii volumului circulant,70 __PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATORII necesita transferul in STVUSC pentru suslinere inotropa si vasopresoare. ‘Soc anafilactic Acesta trebuie recunoscut si tratat imediat, pentru a preveni edemul laringian, ADUCETI-VA AMINTE! 1. Luaii In considerare sindromul gocului toxic la orice femeie hipotensiva ce nu este tne la menopauza. intr: ati despre modul de folosire a tampoanelor sau dacé pacienta este In stare de inconstientd, efectuati un TV si indepartafi tamponul daca este preze 2. Tegumentul nu este un o-gan ,vital*, ins oferd dovezi pretioase cu privire la perfuzia tisulard. Aduceti-va aminte A In stadiul incipient al sccului septic, tegumentul poate fi cald gi uscat datorité unei vasodilatati periferice anor- male. 3. Aduceti-va aminte cA pentru perfuzarea organelor vitale {creier, rinichi gi inima) este necesard o TA adecvaté. upd ce ati scos pacientul din episodul de hipotensiune utati in urmatoarele zile ,sechelele hipotensiunil". Nu este surprinzator faptul o& sechelele afecteazé aceste trei organe vitale: a. Creierul. AVG trombotic la un pacient cu boala ‘cerebro-vasculara. iene. IMA jun palo cu eioasieroe pre «: Finichiu. Necroza ubuleré cuts. Urmarii debitul urinar gi controlati rivelul ureei si creatininei. Necroza hepaticd centrilobulara este ocazional o sechela a hipotensiunii la un pacient in stare critica gi se manifesta prin icter gi enzime hepatice crescute. 2.5. DISPNEEA Freovent veti fi chemati s& evaiuati status-ul respirator al unui bolnav. Nu va léisafi coplesit de multitudinea de cauze de dispnee despre care ati invatat in facultate. La pacienti intemal, asa dupa cum veti vedea, exist doar pairs cauze trecvente de dispnee, APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De end este pacientul dispneic? 2. Dispneea s-a instalat progresiv sau brusc? Debutul bruse al dispneei sugereaza o embolie pulmonar sau un 2. Paclentu sae clara? 4, Care sunt semnele vitale? 5. Care a fost motivul interndrii? 6. Pacientul are BPCO? ‘Trebuie sé afati tn primul rand daca pacientulretentioneaza sau nu bioxid de carbon. De obicei, acesti pacienti sunt cei ‘cu BPCO sau cei care fumeaza de o lunga perioada de timp. 7. Pacientul primeste oxigen? INDICATII acd sunteti sigur ca pacientul nu_retine CO., uleti indica fara grid administrarea de oxigen Ta orice con: Centrajie pe termen gcurt. Daca nu sunteti sigur, indicat administrarea de oxigen 28 % pe masca si re-evaluati situatia dupa ce ajunget ld pacient. 2. Dac diagnosticul de internaré este cel de astm, si pacien- {ul nu a primit un bronhodilatator aerosoli in ultimele 2h, indicaji administrarea imediata de{galbutamol derosol, 2.5- 5 mg in 3 mi SF. 8. Un set pentru prelevare GSA pregatit la patul boinavului, ‘Nu tofi pacientii cu dispnee necesita evaluarea GSA, ins este bine sa aveti trusa acolo cand veti ajunge. ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat: Voi Sosi la patul bolnavului peste .... minute”. Dispneea impune sa examinati pacientul imediat.72__PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATORI PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL luate in con- siderare in drum spre bolnav (Care este cauza dispneel?) Cauze cardlovasculare ICC * embolia pulmonardi Cauze pulmonare * pneumonia * astmuV/BPCO (bronhospasm) Cauze variate anvietate, obstructia cdilor aeriene superioare, pneum torax, revarsat pleural masiv, ascita masiva, atelecta. postoperatorie, tamponada cardiac. AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR ‘shipoxia Oxigenarea neadecvata a fesuturilor este rezultatul cel mai ‘ngrijordtor pe care il produce dispneea, indiferent de etiologie. Din acest motiv, trebule s& indreptati evaluarea initial inspre identificarea prezentei hipoxiei. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizuala rapida. ‘Starea generala a pacientulul este bund, alteraté sau critic&? Aceasta simpla observatie va stabil necesitatea inter- ventiel imediate. Daca starea generala a pacientului este alte- ratd, prelevati singe pentru determinarea GSA, administrati O., porniti o perfuzie cu GS pentru 2 avea o cale venoasa, $i indi- cati efectuarea unei radiografiitoracice la pat. Daed starea ge- eral este criticd, Incepeti ventilatia manual eu-masca gi balon Ruben, pornitio perfuzie cu G5; rugati asistenta s8 aducé © trusa de resuscitare la patul boinavului, atagati pacientul la monitor gi pregatiti-va pentru o posibilé intubatie. Consultati-va cu STVUSC imediat. Cai zeriene gi semne vitale Controlati libertatea cailor aeriene. Care este frecventa respiratorie? O rata mai mica de “oir ‘sugereaza 0 inhibitie centrala a ventilatiei, cauzatd de obicei de un AVC, de o supradozé de nar- cotic sau de intoxicafia cu un alt medicament. O rata mai mare de 20/min sugereaza hipoxie, durere sau anxietate. Cautati, de asemenea, semnele disocierii toraco-abdominale ce poate pre- vesti instalarea insuficientei respiratorii. Aduceti-va aminte ca in mod normal, cutia toracicé $i abdomenul se migca in aceeasi directie in timpul migcarilor respiratorii. DISPNEEA 73 Care este AV? Hipoxia este insotité In mod normal de tahicardie sinusald. Care este temperatura? “Febra suigereaza infectie (gneumonie, empiem pleural, sau bronst neh ea este prezenia 9 Tn embolia pulmonard. Care este TA? Hipotensiunea poate indica ICC, gocul septic, embolia pul- monara masiva, sau pneumotoraxul compresiv (vezi Cap. 2.4). De asemenea, masurati amploarea pulsulul paradoxal, care la astmatici se coreleaz& cu gradul obstructiel respirator. Pulsus paradoxus este 0 céidere inspiratorie a TA sistolice> 10 mm Hg. Pentru a determina prezenta pulsului paradoxal, umflati mange- ta tensiometrului cu 20-30 mmHg peste TA sistolicd palpabila. Dezumflati mangeta incet. La inceput zgomotele Korotkoff se vor auzi doar in expir. La un moment dat, in timpul dezumflarli mangetei, zgomotele Korotkoff vor apérea si in inspir, dand impresia unei dublari a pulsului. Numérul milimatrilor de mercur, (mmHg) intre aparitia initiala a zgomotelor Korotkoft si aparitia, lor in inspir, reprezinta amploarea pulsului paradoxal. (Fig. 2.5-1) Examenul obiectiv selectiv Pacientul este hipoxic? SEMNE VITALE repetati-e acum. Asigurati-va de liber- talea c&ilor aeriene cOUNG controlafi prezenja cianozei centrale (limba si mucoasa cianotice) Controlati daca traheea este pe linia mediana controlati prezenta emfizemului subcu- tanat la nivelul gétului sau toracelui (pneu- motorax) RESP murmurul vezicular este prezent si are intensitate normala? Controlati prezenta crepitatilor, a wheezing-ului, a semnelor de condensare sau de revairsat pleural NEURO controlati_nivelul senzoriulul. Pacientul este alert, confuz, somnolent sau nu rspunde la stimuli? snoza nu apare deca atunci cand exist o desa- ‘@ hemoglobinei $i poate sé nu apara deloc ta acientul anemic. Daca se suspecteaza hipoxia, confirmati-o prin masurarea GSA. Tratament Care sunt masurile imediate ce trebule luate pentru a corecta hipoxia? ‘Administrati oxigen. Concentratia initial de O, indicata74 _PROBLEME CARDIOVASCULARE $I! RESPIRATORI! Dezumfa inet ‘mangetatensiomet i ‘Sunetale Kora sau aut inl 160 mm, doarin__| tino ein | ‘Suneele Korth par si se__| ‘hblze la 140 mg, docarseo 60 mmHg sau o saturatie de O, de 90 Risekeuaciereeeieam ¢ - Ce rau poate face tratamentul dumneavoastra? Unii pacienti cu BPCO retin CO,, avand nevoie de un mic grad de hipoxie pentru stimularea centrului respirator. Admi- DISPNEEA 75 nistrarea de oxigen ou un debit mare la acegti pacienti poate indeparta stimulut ,hipoxic* pentru respiratie. Este greu de estimat care dintre pacientii cu BPCO retin CO, daca nu existé documentata hipercarbia (vezi foaia de obser- vat), i dec! esto mal prudent si presupunem cf toll pacer ou ‘Administrarea de O, 100 % c&teva zile la rand poate deter- mina aparitia atelectaziel, sau a toxicitdtii la oxigen. Aceasta este 0 problemi Ge se ridicl mai ales Ta pacientul ventilat mecanic, deoarece este greu de atins un asemenea debit de O, la un pacient ceweste intubat. 7 De ce este pacientul dispneic sau hipoxic? Exist doar patfu cauze de diepnee la pactentul internat: Cauze cardiovatculare 1.10C 2. Embolia pulmonar Gauze pulmonare 1. Pneumonie 2. Bronhospasm (astmv/BPCO) in cele mai multe cazuri va fi ugor sé faceti diagnosticul dife- rential. Cdutati semne si simptome asociate specifice aga cum se aratd in tabelul 2.5-1. Aceasta va va ajuta sa identificati care din cele patru cauze majore de dispnee este prezenta si sa tratati pacientul in consecinfd. De indatd ce ati stabilt care este cea mai probabil afectiune, iuafi o anamnez& mai aménunfita si efectuali un examen obiectiv minutios. Tab. 2.5-1 Diagnosticul diferential al dispneet infarc, Fonpersra nomala —nomalugor feb romala Seco Puls ral nu nu nw a is Crosewtd —Grescuts sau normal rors % preent Gat oar eben absent vaze ‘nlteral ——unatoral ove : * we ent Troe a Pools nw 2 * mw on ‘evareat Somno do pour condenser pulmonara76 __PROBLEME CARDIOVASCULARE $! RESPIRATOR! CAUZE CARDIOVASCULARE: INSUFICIENTA CAR- DIACA CONGESTIVA (ICC) ‘Anamneza selectivé * Existd In antecedente ICC sau o alt afectiune cardiaca? + Este prezentd ortopneea? * Are pacientul dispnee paroxistica noctuma? + Exist dovezi, dupa cum relese din céntérirea zilnica a bol- navului si din balanta volemica,, care s& ridice suspiciunea tunei retentilichidiene si deci a unei ICC? Examen obiettiv selectiv Evaluati status-ul volemic. Este pacientul supra-inc&r- cat volemic? ‘SEMNE VITALE tahicardie, tahipnee COUNG PVA crescuta RESP crepitatii inspiratori +/- revarsat pleural (mai frecvent pe dreapta) wheezing: sugeraa7a astmul, ined poate fi IntAlnit gi in ICC sev 00 apexian deplasat lateral Ss. Suflu sistolc (stenozai aortica, regurgitatie mitrala, DSV, regurgitatie tricuspidiana) suflu ‘diastolic (regurgitatie aortica, stenoza mitrala) ABD hepelomegate ou Fl prazert ExT edem p le 9S, sunt cel mal sigulindica- tori ai insuficlentei cardiace stangi, in timp ce PVJ crescuté, hepatomegalia, RHJ prezent si edemele periferice indica insufi- cienta cardiacd dreapta. Radiografia toracicd (Fig. 25-2) * cardiomegalie * congestie perihilara * infiltrai bilaterale interstitiale (precoce) sau alveolare (mai avansat) * redistribuirea vascularizatiel pulmonare * liniile Kerley + revairsat pleural Tratament Masuri de ordin generat + Pomiti o perfuzie cu G5. Accesul IV este necesar pentru a administra medicatia. Dupa rezolvarea episodului acut opriti perfuzia si pastrati branula functional cu ajutorul heparinei tine Kerley cardomegal (nde bai cardtoace > 05) Fig. 25-2 Caracteristci raciologice ale insufcientei cardiace +0, + regim desodat eee } + hepariné SC (5000 UI fa 12 h) Sbalanta volemica * cntarirea zilnicd a bolnavului Masuri specifice Functia cardiaca poate fi imbunaitatité prin modificarea pre- ‘sarcinil, postsarcinii si a contractilitaji. In etapa acuta, va trebui 84 scédeti presarcina. * Ridicaji pacientul in sezut; aceasta pozitie va determina inmagazinarea sangelui in membrele inferioare. + Administrarea de morfina 2-4 mg IV la 5-10 minute, pana la doza totala de 10-12 mg, determina acumularea sén- gelui in teritoriul splahnic. Morfina poate determina hipotensiune sau depresie respiratorie. Masurati TA si FR inainte si dup administrarea fiecdrei doze. Pentru a anihi- la hipotensiunea sau depresia respiratorie cauzate de morfina, administrati naloxona, 0,2 ~ 2 mg IV, IM, sau SC and la 0 doza totala de 10 mg. De asemenea, pot dparea ‘greaté si varsaturi ce pot fi controlate cu tietilperazina (Torecan) 15 mg IM sau SC. * Unguent cu nitroglicering 2,5 - 5,0 om, local la 4h. Daca e78 __PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATORII ‘AU aveti la indemana unguent cu nitroglicerind, puteti administra comprimate de nitrogliceriné 0,5 mg SL sau spray cu nitroglicerind c&te un puf la fiecare 15 minute pnd cand pacientul simte c& este mai putin dispneic, dar ‘numai atéta vreme cat TA sistolicd ramane mai mare de 90 mmHg. Nitroglicerina determina acumularea sangelui in circulatia periferica. Unul dintre efectele secundare ale nitroglicerinei este cefaleea; se trateaz& cu paracetamol 500 mg PO la 6h. Aceste trei masuri sunt temporare, deviind volumul sanguin excesiv din venele centrale. Numai diureticele reduc volurnul Furosemid 40 mq |Vladministrat in deours de 2-5 minute. Daca nu obtineji nici un rspuns (de ex. 0 scdidere a inten- ti simptomelor si semnelor de ICC, sau pomirea iurezei), dublati doza la fiecare ora (de ex. 40-80-160 mg) pana la 0 doza totala de 400 mg. Sunt necesare doze initiale mai mari (de ex. 80-120 mg), daca pacientul are insuficienté renal, este in ICC severd sau primegte deja furosemid ca parte a tratamentului de intretinere. Dozele de furosemid mai mari de 100 mg trebuie perfuzate cu o rat care 8a nu depaseasca 4 mg/min pentru a evita oto- toxicitatea. Dozele initiale mai mici (de ex. 10 mg) sunt sufi- ciente pentru pacientii varstnici (90 ani), fragil + Daca furosemidul este insuficient, incercati administrarea acidului etacrinic (Edecrin) 1-10 mg IV in decurs de 1-2 minute . (Edecrinul este un diuretic de ansa de 40 de ori mai activ decat furosemidul). Furosemidul gi acidul etacrinic pot determina hipokaliemie, 0 problema deosebité ‘mai ales la pacientii digitalzati. Monitorizati nivelul seric al potasiulul o daté sau de doud ori pe zi In situatille acute. ‘Administrarea dozelor mari din aceste diuretice poate duce fa pierderea senzori-neurald a auzului, fn special daca pacientul primeste si alti agenti ototoxici, precum antibio- ticele aminoglicozidice. Daca diureticele nu sunt eficente, este putin probabil ca bol- navul sa producd urind. Alte metode de indepartare a volumului intravascular in exces, precum flebotomia (200-300 ml) sau metoda rotatiei_garourilor, sunt raréori tolosite. Dac& este prezenté 0 componente persistenta de bronhospasm (astmul cardiac’), se poate Seas ©) inistrarea u onist act vacate felon Th episod ac ecat dacd ICC fost precipitatd de un episod de tahicardie supraventricularé (de ex. flutter sau fibrilatie atriald rapid). ICC este un simptomsi unul foarte serios. Dup& ce ati tratat DISPNEEA 79 ‘simptomul, incercati s& aflati de ce s-a instalat ICC. Aceasta necesita identificarea factorulul etiologic. Avem gase posibilitti 1. IMA 2. Hipertensiunea arterial 8, Afectiuni valvulare 4, Cardiopatii congenitale 5. Afectiuni pericardice 6. Cardiomiopatie (cu dilatatie, restrictiva, hipertrofica) Daca pacientul are antecedente de ICC, factorul etiologic a {ost deja identificat gi il veti gsi in foaia de observatie. Cu toate ‘acestea, nu ati terminat inca, deoarece trebule sa identificat ‘care este factorul precipitant. Avem 10 posibilitat: 1. Embolia pulmonard 2. Bolnavul nu a respectat tratamentul sau regimul alimentar 3. Medicatie cardio-depresoare (de ex. beta-blocante, disopiramid, blocanti de pompa de calciu) 4, Agenti ce retin sodiul (de ex. AINS) 5. Incércare sodica excedentara (dietaré, medicamentoasa, parenterala) 6. Aritmil 7. Afectiune renala 8. Anemie 8. Febrd, infectie 10. Sarcina Aduceji-vé aminte c& orice factor etiologic nou poate ‘actiona gi ca un factor precipitant la un pacient cu antecedente ‘de ICC. Documentati factorul etiologic gi cel precipitant suspec- {ali in foaia de observatie. (CAUZE CARDIOVASCULARE. EMBOLIA PULMONARA Triada clasicd (dispnee, hemoptizie, durere toracica) apare doar la un numar mic de pacienti cu emboli pulmonard. ‘Singurul mod in care puteti evita trecerea cu vederea a acestui diagnostic este s& Iuafi in considerare embolia pulmonard la fiecare pacient ce acuzA dispnee. ‘Anamneza selectiva Cautati cauzele favorizante. sv * repaus prelungit la pat * membru imobilizat + Cc * obezitate * trauma (in special fracturile de femur)80 __PROBLEME CARDIOVASCULARE $1! RESPIRATORI «chirurgie (in special interventille abdominale, pelvice gi cortopedice) HIPERCOAGULABILITATE ‘cancer * afectiuni inflamatori intestinale + sindrom netrotic * folosirea medicamentelor anticonceptionale * deficitul antitrombind III, proteing C sau S Examen oblectiv selectiv Semnele ce sugereazé embolia pulmonard sunt: ‘ frecdturd pleural ‘condensare pulmonard revarsat pleural unilateral sau bilateral + wheezing unilateral sau bilateral + debut brusc al cordului pulmonar + debut recent al tahiaritmiei + TVP concomitenta Radiografia toracica (Fig. 2.5-3) Radiograti (Fig. 25-8) fitrat pulmonar unilateral revarsat pleural unilateral + hemidiafragm ascensionat * zone cu desen vascular diminuat + normal in pant revarst pleural unital Fig. 25-3 Caracteristici radiologice ale emboiiel pulmonare DISPNEEA a1 ECG Numai 0 embolie puimonara masiva va avea pe ECG sem- rele clasice: 5,Q,, deviatia axului spre dreapta ¢i bloc de ramura dreapti. Cel mai frecvent semn ECG este tahicardia sinusala, desi pot fi prezente si alte tahicardii supraventriculare.. GSA Cel mai adesea, la dozarea GSA, se gaseste 0 alkalozA res- Piratorie acuta. Din numarul total de pacienti cu embolie pul- monaré, 85 % au Po, < 80 mmHg daca pacientul nu primeste ‘oxigen. Dacd Po, este > 80 mmHg ¢i totugi se suspecteaza o ‘embolie pulmonara, céutati un P(A-a)o, crescut. (Vez! in anexa modul de calculare). Tratament Daca suspiciunea de embolie pulmonara este mare, sunteti obligati sa incepeti anticoagularea fara 0 confirmare a diagnos- ticului pe moment. Cu toate acestea, inainte de a administra heparind, controlaji in anamnezé prezenta afectiunilor hemoragipare, @ bolli ulceroase, a unei afectiuni intracra- niene, ca de ex. AVC recent, tumora sau interventii chirur- gicale recente; toate acestea sunt contraindicafi pentru antico- agulare. Acesti pacienti vor necesita confirmarea emboliei pul- ‘monare prin efectuarea unei scintigrafii ventilatie/pertuzie sau a tunei angiografii pulmonare, si daca embolia este documentata, va trebui s& va consultati cu un chirurg toracic pentru o posibila interventie chirurgicala de intrerupere a venei cave inferioare. Daca nu sunt contraindicatii, prelevati sange pentru hemo- feucograma si TPTa si incepeti administrarea heparinei cu o doz de 100 Ul/kg IV in bolus (doza obignuita este de 5 000- 10 000 Ul IV) doza urmata de o pertuzie de intretinere de 1000 Uliora IV. Heparina trebuie administrata cu ajutorul unei pompe de perfuzie, doza de intretinere fiind de 25.000. unitaji in 500 mi. G5, administrata cu o rata de 20 mi/n = 1000 unitati pe ord. Heparina si warfarina sunt medicamente periculoase, deoarece pot produce tulburdiri ale coagulaii. Scrieti cu atentie i controlafi de doud ori modul in care ati prescris heparina. Controlati 0 data sau de doua ori pe saptamana numairul trom- bocitelor pentru a detecta la timp 0 trombocitopenie reversibila indus de heparina, si care poate apare oricand in timpul administrarii heparinei. Dupa ce ati inceput administrarea heparinei, obtineji cat Puteti de repede o scintigrafie pulmonara ventilajie/pertuzie, Pentru a confirma diagnosticul de embolie puimonara, ‘Daca rezuttatul este de .mare probabilitate’, anticoagularea82__PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATOR! trebuie continuata. O scintigrafie normala exclude diagnosticul de embolie pulmonara. O sciniigratie al cArvi rezutat este de ,mica probabilitate’, in prezenta unei suspiciuni clinice mari, tre- ie confirmata de angiografia pulmonara, inainte de @ admi- ristra pacientului tratament anjicoagulant de lunga durata. Pe de altd parte, demonstrarea TVP concomitente prin venografie de contrast sau nuclear sau pin pletismografie este o dovada suficienta pentru continuarea anticoagulatil. Urmariji TPTa la fiecare 6 h si ajustati doza de intrejinere a heparinei pana cand TPTa se alld in zona terapeutica (1,5 — 2 ri normaiul). Dupa aceasta, este suficient dozarea zilnica a ‘TPTa. Masurarea initial a TPTa se face doar pentru a asigura © anticoagulare adecvata. Continuati administrarea IV a heparinei timp de 7-10 zile. Adéugati warfarina (Coumadin) in decurs de trei zile de la ‘inceperea administrérii heparinei, incepand cu 5-10 mg PO zil- no gi titrand doza pentru a atinge un TP de 1,2 ~ 1,5 or mai mare decat martorul (In aceast& etapa de ajustare, masuati zi- nic TPTa gi TP). Atingerea unui TP terapeutic va necesita 5-6 zile, dupa care se poate intrerupe administrarea heparinel. Numeroase medicamente interfereaza cu metabolismul war- farinei, marind sau micgorand TP. inainte de a prescrie orice medicament la un pacient ce primeste deja warfarina, aflati care este efectul asupra metabolismului warfarinei gi monitorizati cu atentie TP, daca anticipati o interactiune. Notati in foaia de observatie cA pacientul nu trebuie sa primeasca aspirind sau produse ce contin aspiring gi nici trata- ‘ment IM in timpul acestei pericade. Intrebati zilnic pacientul dac& apar semne de sangerare sau ‘echimoze. Mentionati pacientului dumneavoastra c&, dupa orice puncjie venoasa este necesard aplicarea unel presiuni prelun- gite care s4 previna aparitia echimozelor locale. (CAUZE PULMONARE: PNEUMONIA Anamnez& i examen obiectiv selective + tuse productiva -spute purulente = febré + durere toracic& pleuritica + condensare pulmonara +/+ revarsat pleural Radiografia toracica Rezultate variabile, de la infitate difuze, péna la conden- sare pulmonard +/- revarsat pleural. Aduceti-va aminte cd un pacient cu depletie volemic& nu va avea semnele radiologice ale unei pneumonii decat dupa normalizarea volumului intravas- cular. Aveti incredere in examenul clinic. DISPNEEA 83 Identificati organismul *Coloratie Gram i culturé din sputd. Dacd pacientul nu Poate expectora spontan, putetj induce expectoratia cu un ebulizator ultrasonic sau cu fizioterapie toracica. Duceti sputa la laborator, personal, si examinati-o dupa colorarea Gram. (Vezi in Anex4 pentru interpretarea coloratiei Gram), + Hemoculturd (doua) + Toracocenteza. Revarsatele pleurale mari si moderate tre- buie punctionate pentru a exclude empiemul. Daca luati in considerare si diagnosticul de tuberculoza, trebuie prele- vata si 0 biopsie pleurala. Trimiteti lichidul pleural la labo- rator pentru: : * coloratie Gram si culturi aerobe gi anaerobe * coloratie Ziehl-Neelsen si culturi TB + celularitate *LOH * proteine * glucozai Daca este necesar, efectuati si: * culturi pentru fungi *pH * citologie + amilaze trigliceride Imediat dupa efectuarea punctiei pleurale, trebuie prelevat sange pentru determinarea glicemiei, proteinemiei gi LDH-ului seric, Aceste valori serice sunt necesare pentru a fi comparate cu valorile din lichidul pleural si a determina daca revarsatul pleural este un transsudat sau un exsudat. ‘Intotdeauna luafi in considerare TB printre diagnosticele iferentiale. Daca suspectati TB, prelevati sputd pentru coloratie Ziehl-Neelsen i culturi pe medii speciale. Tratament Mésurl generale * fizioterapie toracica Masurl specifice * Antibiotice Alegerea dumneavoastra va depinde de rezultatul coloratiei een Daca nu puteti objine sputd, céteva reguli simple v8 vor PNEUMONIE CONTACTATA iN AFARA SPITALULUI, {gazda imuno-competenta ~ Streptococcus Pneumoniae, Myco- plasma Pneumoniae, Legionella Pneumophil84 PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATORI Penicilina G 1-2 milioane UI IV la 4-6 h la pacientul suspec- tat de @ avea pneumonie cu pneumococe. Altfel, o bund alegere antibacteriana este eritromicina, 300 mg PO sau IV la 6 h. Ad- ministrarea eritromicinei IV ests dureroasa si poate da nastere tromboflebitei. Aceasté reacte poate fi minimalizaté dacé fiecare 500 mg de eritromicina sunt dizolvate in 500 mi SF ce este administrat IV lent, in decurs de 6 h. Daca Incarcarea volemicd este 0 problema, doza de 500 mg, poate fi dizolvata in 250 mi SF si administrat IV in decurs de 6h. |- Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus Influ- 1.9 PO sau IV la 6 heste 0 bund alegere. (PNEUMONIA DE ASPIRATIE)- trebuie lvatd in considerare ‘in orice a je in care s-a produs o alterare a starii de con- stienf sau 0 interferenta cu reflexul de tuse (de ex. alcoolism, AVC, crize comiiale, perioada post-operatorie). Aspi - ‘dusa inainte de internarea in spital este de obicei cu-an ai caval bucaie 9! poate 8 tenis cu penis Law ig 1 la 6 h sau clindamicina 300-600 mg PO sau IV la 6 h. Aspiratia produsd in‘timpul intemérii trebuie tratata_cu antibiotice care acopera spectrul Gram negativ (de ex. La pacientii(VARSTNICI SAU INSTITUTIONALIZATI se Intdineste cu frecventa crescuta pneumonia cu organisme Gram-negative. © bund alegere antibiotica este cefazolin 1-2 g Wa 8h #- urkami 7oue PNEUMONIILE DOBANDITE IN SPITAL necesita acoperire Gram negativ cu 0 cefalosporina sau un aminoglicozid pana cand avem rezultatul Be la cultura gi antibiograma. In sectife de STVUSC, sunt frecvent intainiti Pseudomonas gi Actinobacter si infectille cu acest patogeni pot fi tratate conform sensibiltati antimicrobiene specifice pe care 0 au aceste tulpini in spitalul ‘dumneavoa: ICI, pe tanga pneumonia de aspiratio, fac frecvent aa Pneumoniae. Acestea trebuie tratate cu doua antibiotice, de obicei < eiteponn sn aminogies de ex. cefazolin 1-2 g IV la 8 hi gentamicind 1,5-2 mg/kg IV ca doz de incarcare si urmata de gentamicina 1 ~1,5 mg/kg IV la 8 h daca functia renala este normal. Aminoglicozidele pot determina nefrotoxicitate si otctoxicitate. Evitati aceste efecte secundare monitoriznd nivelul seric al aminoglicozidului, de obicei incepand cu cea de-a trela sau a patra dozé de intretinere, si nivelul seric al creatininei. Daca pacientul are deja insuficienta renala, administratj aceeasi doza Intretinere in functie de clearance-ul creatininei (vezi Anexa). DISPNEEA 85 Col mai frecvent intalnit patogen la pacientii cu SIDA este PNEUMOCYSTIS CARINII. Dacé se suspecteazi prezenta ‘acestui organism, este necesard efectuarea unei bronhoscopii diagnostice. Daca starea generala a pacientului este alterata si ‘nu Se poate efectua imediat bronhoscopia, medicul primar de garda va vrea , probabil, s& administrati o dozé de trimetroprim- Sulfametoxazol (2 op a 480 mg) sau pentamidina (4 mg/kg/zi in perfuzie lenta) si s programati o bronhoscopie cat mai repede Posibil. Pacientii cu starea generalé alterata secundar infectarii cu P. Carinii pot beneficia gi de administrarea de steroizi. Pentamidina are numeroase efecte secundare, incluzénd hipotensiune, tahicardie, greajd, varsatur, gust neplicut si eruptii cutanate. Unele dintre aceste efecte secundare pot fi minimalizate prin administrarea doze in 500 mi de GS in decurs de 2-4 h. Pe lénga aceasta, anomalille biochimice pot include: hiperkaliemie, hipocalcemie, anemie megaloblastica, leucope- nie, trombocitopenie, hiperglicemie sau hipoglicemie, cresterea nivelulul seric al enzimelor hepatice, nefrotoxicitate reversibild, direct proportionala cu doza. CAUZE PULMONARE: BRONHOSPASMUL (ASTM $1 BPCO) Astmul este o afectiune caracterizata prin obstructia fluxului respirator, obstructie ce variaza in timp. Bronhopneumopatia cronica obstructiva (BPCO) poate avea forma brongitei cronice care este un diagnostic clinic (productia de sput& mucoid fn cele mai multe zile a trei luni din an in dot ani consecutivi) sau forma emfizemului, care este un diagnostic ‘mortopatologic (cilatarea cailor aeriene distal de bronsiolele ter- minale). Cei mai multi pacienti cu BPCO au trasaturi caracteris- tice ambelor forme. Anamneza selectiva * Pacientul fumeaza? ‘*Pacientul primegte medicamente contindnd teofilind sau steroizi? + Pot fi identificati factorii precipitanti? (de ex. alergii speci- fice, iritanti non-speoifici, |ACRS, pneumonie, administrare de beta-blocante). + Pacientul are o reaciie anafilactic&? Cautati dovezi ale eliberdrii de histamine, de ex. wheezing, urticarie, hipotensiune. Reactille anafilactice la pacientii spita- lizafi sunt cel mai frecvent intalnite dupa administrarea de sub- stanta de contrast IV, penicilina, sau aspirin’. Dacé aveti suspi- ‘ciunea unei react anafilactice, vezi Cap. 2.4 pentru tratamentul ‘adecvat. Aceasta este o urgenta.86 PROBLEME CARDIOVASCULARE $1 RESPIRATORI Examen obiectiv selectiv Exist dovezi ale unei afeciiuni obstructive respiratori(? SEMNE VITALE puls paradoxal ‘COUNG cianoza PJ crescutd (cor pulmonale) Cordul pulmonar este definit ca o insuti- cient& cardiacd dreapté, seoundara unei afectiuni pulmonare pozitia treheei Pneumotoraxul poate fi 0 complicatie a astmului sau a BPCO gi determina devi- atia traheei spre partea opusa plimanului afectat RESP retractie intercostal folosirea muschilor respiratori accesori diametru AP crescut plimani supra-desting! cu diatragme apla- tizate wheezing Wheezing-ul difuz este cel mai adesea o manifestare a astmului sau BPCO, insd poate fi intalnit gi in ICC (,astmul cardiac’), embolia pulmonar, pneumonie, sau reactiile anafilactice. Asiguraji-vi ca pacientul nu a efectuat investigati cu sub- stanta de contrast administrata IV, in ultimele 12h faz expiratorie prelungitd sev P, accentuat impuls VD, VO-S, (hipertensiune pul- monara, cord pulmonar). Radiografie toracicé * hiperinflajia arilor pulmonare + diafragm aplatizat * diametru AVP crescut * cutafi: infiltrate — sugernd 0 pneumonie concomitenta; atelectazii — sugerénd prezenta unui dop de mucus; pneumo- torax; sau pneumomediastin. Tratament Masuri generale \ { Masuri specitice ETAPA 1. Beta — agonisti aerosoli, ca de ex. salbutamol DISPNEEA 87 (Ventolin) 2,5 ~ 5,0 mg in 3 mi SF la 4 h, fenoterol (Berotec) 0,5 = 1,0 mg in 3 ml SF la 4-6 h, sau orciprenaling (Alupent) 0,2 — 0.3 mlin 2,5 SF la 4h. Cu toate ca intervalele de administrare standard pentru beta-agonisti sunt de 4-6 h, in bronhospasmul sever pot fi administrate cvasi-continuu atata timp cat urmaiii indeaproape aparitia efectelor secundare (tahicardie supraventricular, ESV, fasciculati). ETAPA 2. Preparate continandteoflina la pacientii ce nu au primit teofiine fn ultimele 24 h. Aminofilina 6 mg/kg IV in decurs de 30 de minute ca doza de atac, urmati de 0 doz de in- tretinere de 0,5 mg/kg/h IV. La pacientii cu ICC sau hepatopatt si la varstnici, administrati 0,3 mg/kg/h; la fum&tori administrati 0,7 mgikg/h. Daca pacientul a primit teofilina in ultimele 24 h, administrati jumatate din doza de atac recomandata si conti- ‘nuati apoi cu doza de intretinere aga cum s-a ardtat mai sus. Nivelul serie terapeutic recomandat pentru teofilind este do 8-10 micrograme/mi, maxim 20 micrograme/mt; peste 25 micro- grame/ml apar manifestari toxice: stimularea activitil cardiace (ahicardie, ESV), tulburdri Gl (greaté, varsatur) gi irtabiltate SNC (cetalee, crize comitiale). Sa ne aducem aminte c&, clear- ance-ul teofilinei este sc&zut prin administrarea concomitenta de eritromicina, cimetidina (dar nu ranitidind), propranolol, allo- purinol si cateva alte medicamente. ETAPA iZIh de ex. hidrocortizon 250 mg IV bolus, turmat de administrarea unei doze de intretinere de 100 mg la 6 hiIV. (Preparatul si doza optima de steroid sunt controversate). Sa ne aducem aminte cA steroizii necesita 6 h pana cand devin activi, gi deci trebuie administrati acum daca anticipaim persis- ‘tenta wheezing-ului in urmatoarele 6-24 h. in bronhospasmul ‘cut, beclometazona dipropionat nu este eficace. Steroizii au putine efecte secundare in administrarea la ‘afectiunile acute. La pacienti cu ICC si hipertensiune, retentia de sodiu este 0 problema; la diabetici poate apare hiper- glicemia. Scdderea prea rapid a dozelor de steroizi, poate ridica probleme. O persoand care a primit steroizi IV, pe 0 perioada ‘mai mica de doua séptimani, poate intrerupe brusc adminis- paritiel efectelor de sevraj. O problema mai int& exacerbarea wheezing-ului pe masurd este scdzuté; aceasta poate limita rata de retragere a steroizilor. ‘Atunci ond pacientul dezvolté 0 exacerbare a bronhospas- mului, 0 reguld generala este aceea de a administra medicatia ‘etapel imediat superioare celei in care se afla pacientul in acel88 __PROBLEME CARDIOVASCULARE SI RESPIRATORI moment. De exemplu, un pacient al crui wheezing este con- trolat acasa cu aerosoli cu salbutamol, probabil cd va necesita administrarea atat a beta-agoristului aerosoli, c&t gi a aminofi- linei IV in timpul unui atac. Dac& pacientul are wheezing, in ciuda tratamentului ambulator cu un beta-agonist si cu’ un Preparat cu teofilina, sau daca pacientul deja ia doze mici de prednison, atunci trebuie séii se administreze steroizi IV in tim- pul atacului acut. in criza astmatica severd,, pot fi administrate atropind gi ipratropium in aerosol. Cautati dovezi ale existentei bronsitei sau pneumoniei ca $i precipitant al bronhospasmului. La acesti pacienti bronhospas- mul poate persista pana la administrarea unui antibiotic adec- vat. Cinci semne de alarma in astm 1. Deteriorarea brusc& a stair generale la un pacient ast- ‘matic poate indica aparitia unui pneumotorax. 2. .Pco, in crestere". pacien{ii cu alae acut de astin hiper- ventileaza. Un Pco, normal de 40 mm Hg Intr-un atac ‘cut, poate semnifica instalarea insuficientei respiratori 3. Disparitia wheezing-ului: in situatile acute , acesta este un semn nefast, indicand c& pacientul nu reugeste s& ventileze destul aer pentru a da nagtere wheezing-ul 4.In astm si BPCO, sedativele sunt contraindicate. Asistenta poate c& nu este constient’ de acest lucru, si din nestiinté poate ca va cere administrarea unui somniter de la colegu! dumneavoastré, atunci cand nu sunteti de garda. Pentru a evita aceasta, scrieti clar in foaia de observatie: Nu “62 “administredza” seUative ‘eau ‘eom- nifere". S-Aproximativ 10% din pacientii astmatic! prezinta triada: astm, polipi nazali si sensibiltate la aspirind. Atunci cénd prescrieti analgezice la astmatici, cel mal bine este s& evi- tati administrarea de AINS, inclusiv aspirina, deoarece la nil pacienti care au primit asemenea medicamente au aparut reactii anafilactice. INSUFICIENTA RESPIRATORIE Oricare din cele patru afeciiuni ce determina dispnee, si 0 varietate de alte afectiuni, pot determina aparitia insuficientei respiratorii. Suspectati instalarea insuficientei daca FR este mai micd de 12/min sau daca exista disociere toraco-abdominala. Confirmati diagnosticul de insuficienta respiratorie acuta prin masurarea GSA. O Po,<50 mm Hg sau 0 Poo,> 50 mm Hg cu tun pH < 7.30 cénd bolnavul respira aer atmosteric, indica insu- ficienta respiratorie acuta. DISPNEEA, 89 1. Asigurati-va c& in ultimele 24 h pacientul nu a primit anal- gezice narcotice, ce pot deprima FR. Mioza va putea indi- a faptul ca narcoticul este vinovat de acest lucru . Daca a fost administrat un narcotic sau daca sunteti nesigur, ‘administrati naloxon 0,2 ~ 2,0 mg IV imediat. 2. Daca nu se obtine nici un raspuns cu naloxon , aranjati transterul la STVUSC. Acidoza respiratorie acuté cu un fH < 7,30 poate rispunde la tratamentul agresiv al afec- {iuniirespiratorii sau neuromusculare ce a cauzat insufi- ccienta, insa fifi pregatit pentru intubatie orotraheala daca starea bolnavului nu se imbunatateste. Acidoza respirato- tie acuté ou pH < 7,20 necesita de obicei ventilatie ‘mecanica pana la reversia cauzei precipitante a deterio- rari respirator. ADUCETI-VA AMINTE! 1. Afectiunile abdominale pot prezenta dispnee. Un medic a {ost chemat odatd s& consulte un pacient a carui dispnee a disparut de indata ce retentia acuté de urind a fost rezolvat’ prin introducerea unui cateter Foley si eva- cuarea a 1300 mi urind. Ascita masiva ¢i obezitatea pot ‘compromite functia respirator. 2. Nu fit ingriorat in cea ce priveste lipsa de experienta in intubarea endotrahealé a pacientului. Un bolnav cu insu- ficient respiratorie acuta poate fi ventilat pe masca efi- Gient timp de ore intregi, pana cand cineva cu experienta in intubare va putea s4 va ajute. 3. Dupa cum afi vazut, adrenalina nu apare in protocolul tratamentului astmului, Nu este nevoie s& folosim adre- nalina la un adult cu un atac de astm sau BPCO decat dac bronhospasmul este elementul component al unei reaciii anafilactice. Adrenalina administrata din greseala jn ,astmul cardiac" determina instalarea IMA fatal.2.6 SINCOPA Sincopa este 0 scurta plerdere a cunostinjel, datorata unei reduceri bruste a debitului sanguin cerebral. in ultima vreme se foloseste tot mai mult un alt termen: ,pre-sincopa’, cu referire la situatia in care existé o reducere a fluxului sanguin cerebral sufi- cienta pentru a determina 0 senzajie de iminenta pierdere a cunostintei, cu toate ca pacientul nu ,lesina”. Pre-sincopa gi sin- copa reprezinté grade variate ale aceleiasi afectiuni si trebuie privite ca manifestari ale aceleiasi probleme de baz. Datoria dumneavoastra este de a descoperi cauza atacului sincopal. APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: 1. intr-adevar pacientul si-a pierdut cunostinta? 2. Pacientul este inca incongtient? 3. Care sunt semnele vitale? 4. Cnd evenimentul s-a produs pacientul era intins, stiitea in sezut sau era in picioare? Sincopa ce are loc atunci cénd pacientul se afld intins este ‘aproape intotdeauna de origine cardiac. 5, Au putut fl observate migcarl aseman&toare celor din criza comitial&? 6. Care este diagnosticul de internare? Un diagnostic de interare - de crize comitiale, atac ischemic tranzitoriu sau afeciiune cardiacd - va poate ajuta s& descoperiti cauza ataculul sincopal. 7. Pacientul s-a rénit? INDICATI Dacé pacientul este inca inconstient, indicati urmatoarele: 1. Pornirea imediata a unei pertuzii cu G5 (pentru a avea acces venos). 2, Intoarceti pacientul in decubit lateral sténg. Aceasté manevra previne c&derea limbii posterior, in faringe, cu blocarea cailor aeriene superioare si micgoreaza riscul piratiei dac& apare varsatura. . Efectuati imediat 0 ECG 12 canale gi o Inregistrare de fitm. Cu toate oa cei mai mult pacienti cu sincopa igi vor recdpata cunostinta in decurs de céteva minute, este mult mai ugor s& documenta o aritmie cardiacd atata vreme cat pacientul este simptomatic. 4. Daca pacientul gi-a recapatat cunostinta, dac& nu sunt leziuni evidente ale capului sau gatului, si daca semnele SINCOPA 1 Vitale sunt stabile, luafi urmatoarele masuri: a. pentru a pune pacientul in pat, rugati asistenta si fidice incet pacientul in pozitie gezinda gi apoi in pozitie ortostatica b. apoi pacientul trebuie pus in pat, marginile laterale ale patulul trebuie ridicate si indicati ca bolnavul sz ‘rman Zn pat p&nd veti putea evalua situatia . indicati efectuarea unei ECG cu inregistrare de rit d. semnele vitale 8& fie masurate Ia fiecare 15 minute pnd cénd veti ajunge fa patul boinavului. Rugati asistenta s& va sune din nou daca semnele vitale devin instabile Tnainte de a fi putut evalua bolnavul. ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat Voi sosi la patul boinavului peste... minute". O sincopa necesita evaluarea imediaté a pacientului, daca acesta este inca inconstient sau daca prezinta tulburdri ale AV sau a TA. Daca pacientul este alert gi constient, cu semne vitale normale, (si dac& aveti alte probleme mai urgente de evaluat), asistenta poate supraveghea bolnavul, urmand s& vA cheme dac& apar probleme inainte de a fi putut ajunge la pacient. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL late in considerare in drum spre bolnav (Care este cauza sin- copel?) Cauze cardiace Aritmil Tahicardii: — tahicardia ventricular ~ fibrilajia ventricularé Bradicardi: — bradicardia sinusala = bloc atrio-ventricular de grad It — Ill ~ sindromul ,sick sinus* Sincopa de pacemaker * pacemaker-ul nu lucreaz& + sindromul pacemaker Sincopa de efort * stenoza aortica * cardiomiopatia hipertrofica Cauze neurol * atac ischemic tranzitoriu sau AVC la nivelul bulbului + crize comitiale * hemoragia subarahnoidiand92__PROBLEME CARDIOVASCULARE $1 RESPIRATORI Cauze vagale * Jeginur" obignuit + manevra Valsalva + sincopa de tuse * sincopa in cursul mictiuni Sincopa de sinus carotidian Hipotensiunea ortostatic& + indusd medicamentos + depletie volemica + disfunctie autonoma Varia + hiperventilatie + atac anxietate AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR Daca pacientul este incostient, aspiratia pulmonara. Dac& este constient, recidiva unei aritmii cardiace potential letale. — Fiindca cei mai multi paciens isi revin din atacul sincopal in decurs de cateva minute, pierderea stéril de constient& nu este © problema majora. De o mai mare importanta este faptul cA in timpul pierderi starii de constienta limba bolnavului poate bloca orofaringele sau pacientul poate aspira confinut oral sau gastric jn plémani, cea ce poate duce la aparitia pneumoniei de aspi- ratie sau a SDRA. Deci, la pacientul incongtient, sarcina dum- neavoastra principal este de a proteja caile aeriene pana cAnd pacientul igi recapaté constienta, gi reflexele de tuse sunt din nou eficiente, p De indata ce pacientul si-a rec&patat constienta, laa 28 principala pentru viata este recidiva unei aritmi cardiace pointed letale, dar nerecunoscute. Aceasta poate fi identificata i tratat& cel mai bine prin transferul pacientului in ST/USC sau intr-un alt salon in care este posibilé monitorizarea permanent aECG. LA PATUL BOLNAVULUI vizuald ray oes come Specter este bund, alteraté sau critics? ‘Aceasta observatie simpla ajuté la determinarea necesitati interventiei imediate. Cei mai muti pacienfi, ce au avut un episod sincopal gi gi-au recpitat imediat constienta, arats perfect san&tosi. SINCOPA _ Cal aeriene $i semne vitale (Cai aeriene. Daca pacientul este inca inconstient, asigurati-va ‘c& asistenta |-a asezat in decubit lateral stng si ca limba Pacientului nu blocheaza faringele. Cele mai multe cazuri de Ssincopa au 0 evolutie de scurté durata si in momentul in care Yeti fi ajuns Ja patul bolnavului, pacientul si-a rec&patat con- stienta. Cautati tulburari ale semnelor vitale, ce va pot ajuta sa ‘stabiliti mult mai usor diagnosticu! cauzei ‘specifice a sincopei. Care este AV? Tahicardia ventriculara sau supraventriculara trebuie docu- mentata ECG, iar pacientul trebuie tratat imediat. (Vezi Cap.2.2 pentru tratamentul acestor aritmi). Orice pacient cu tahicardie ventricularé sau ‘supraventricu- lara tranzitorie sau persistenta, sau cu Prezenta acestora in ‘anamnezA si la care nu s-a gasit o alt cauza a sincopei, trebuie transferati in STV/USC sau intr-un alt salon cu Posibilitati de ‘monitorizare ECG tn vederea tratamentulul corect al aritmiel. Care este TA? Pacientul cu hipotensiune de repaus sau ortostatica trebuie tratat aga cum se araté in Cap.2.4. Sd ne aducem aminte ca o hemoragie interna masiva, ca de exemplu 0 hemoragie Gi sau lun anevrism aortic rupt, se poate prezenta uneori ca un atac sin- copal. Daca hipertensiunea se asociaza cu cefalee gi redoare a cefei, se ridicd suspiciunea unei hemoragii subarahnoidiene. O scurtd pierdere a starii de constient este frecvent intalnité la debutul hemoragiei subarahnoidiene gi se asociazA adeseori cu vert, sau varsatur, Care este temperatura? Pacientii cu sincopa sunt rareori febrili. Daca febra este Prezenté, se datoreste de obicei unei boli concomitente ginu este legata de atacul sincopal. Cu toate acestea, si in mod spe- ial, daca atacul sincopal nu a fost vazut de nimeni, fii grijulii Inainte de a exclude posibilitatea unei crize comitiale secundare ‘meningitei, care se poate prezenta ca ,sincopa cu febré, ‘Anamnezi selectiva $1 Date din foaia de observatie S-a mal intamplat aga ceva inainte? Daca s-a mai intémplat Inainte, intrebati pacientul daca s-a Pus un diagnostic la episodul anterior Ce igi aduc aminte boinavul sau martoril din cea ce s-a intamplat in momentele imediat premergatoare sincopel? * sincopa ce apare la trecerea din pozitia de clinostatism sau Pozitia gezut in pozitia de ortostatism, sugereaza prezenta hipotensiunii ortostatice94 _PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATOR! + prezenta unei ,aure*inainte de sincopa, chiar dacd este rar Intdlnitd, poate indica o criza comitiald ca gi cauzd a sincope! . palpate co preced atacul pot sugera 0 aritmie cardiac& ‘Cauizai a sincopei + sincopa ce apare in cursul sau imediat dupa: efectuarea nei manevre Valsalva, un acces de tuse sau mictiune se poate datora pet ipceier maces 8 Aaa: + sincopa ce apare dupa intoarcerea capulul intr-o parte, in special daca pacientul poartd un guler strans, poate fi 0 sincopa a sinusului carntidian_ + parestezii gi furnicaturi la nivelul mainilor sau fetei sunt frecvent intalnite imediat inainte de pre-sincopa sau sin- copa datorate hiperventilériL sau anxietdfii. Existé in antecedente o atecfiune cardiac&? Un pacient cu o afectiune cardiaca pre-existenta poate avea un risc crescut de a dezvolta aritmii ‘A avut vreodati pacientul o crizi comitials? O criz& comitialé pe care nimeni nu a vazut-o se poate prezenta ca o sincopa. ‘Intrebati pacientul daca in cursul sin- copei si-a muscat limba sau cac& a avut incontinenté pentru urind sau materii fecale. Prezenta oricdruia dintre-aceste ele- ‘iBhS poate sugera criza comijal’. ‘A avut pacientul AVG? Un nas boald cerebro-vasculara cunoscuté este un candidat foarte probabil pentru un atac ischemic tranzitor sau un AVC localizat in bulb. Sa ne aducem aminte insa o8, ateroscle- roza este un proces difuz, si daci pacientul cu antecedente de ‘AVC poate avea $i aterosclerozé coronariand ce poate da nastere artmilor cardiace. Ce igi aduce aminte pacientul Patt, cazul erzelor comiiale, sechelele cel mal freevent intl- nite sunt: cefaleea, amejeala si confuzia mentalé, ins& acestea ‘hu sunt prezente in cazul aritmilor cardiace. Care este medicatia? Controlati medicatia pentru a vedea ce fel de medicamente primeste pacientul. Digoxin, propranololul $i bocantele de pompai de calciu pot determina bradicardii. Digoxina, daca este prezenta in cantitati toxice, poate precipita tahicarda ventriculara. Chinidina, procainamida, disopiramida, sotalol-ul, amio- darona, antidepresivele triciclice gi fenotiazinele pot prelungi intervalul QT duc&nd la aparitia tahicardiei ventriculare (Gtorsada varfurilor). (Fig. 2.6-1a) sau a ,sindromului intervalu- {ui QT prelungit" (Fig. 2.6-1). ‘trezire din atacul sinco- ‘SINCOPA eta Interval QT pretungit (de obicei > 0,408), Fig. 2.6-1 a = torsada varturilor b = interval QT pretungit Prazosinul poate determina aparitia ocazionala\ a sincopei dacdi se administreaza mai mult de 2 mg ca doza de incércare. Fenotiazinele si antidepresivele triciclice scad pragul ‘paie!erzelor comijale si pot determina apania unel crze Examen obiectiv selectiv Examenul obiectiv se adreseazé gAsiri unei cauze a sin- copei. La fel de important este in aceast& etapa gi cdutar eventualelor leziuni suferite de bolnav in timpul ik ‘sinco- pal. ‘SEMNE VITALE repetati-le acum COUNG ex. fund de ochi ~ cautati hemoragii sub- hhialoide (HSA). Sangele difuzeaza ir stratul de fibre retiniene si membrana tanta intema, formand un ,buzunar* pin sange ce are marginile bine delimitate si prezentand adesea un nivel lichidian plagi ale limbii gi obrazului (criza co- mitiala) sufluri carotidiene sau vertebro-bazilare (AIT sau AVC). Uneori poate fi auzit un suflu arterial vertebral, ausculténd cu ste- toscopul la baza gétului, suflu ce poate reprezenta o stenoza vertebro-bazilar& redoare a cefei (meningita ce determina o criza comitialg; HSA) RESP crepitati, wheezing (aspiratie in timpul episodului sincopal)96__PROBLEME CARDIOVASCULARE $I RESPIRATORI scv pacemaker (sincopa de pacemaker) PVJ scazuta (depletie volemica) fibrilatie atrial (embolie vertebro-bazi- Jara) suflu sistalic (stenoz& aorticd; hipertrofie ‘septal asmetrica) Gu incontinenya urinara (criza comitiala) RECTAL incontinenja materi fecale (criza comi- fiala) ‘SMS alpati oasele cAuténd o eventuala frac- tur produsa cAnd pacientul a cazut NEURO trebuie efectuata 0 examinare neurologica completé cdutand semne reziduale de localizare, seme ce pot indica AIT, AVC, HSA, leziune intracraniand inlocuitoare de spatiu, paralizia Todd. AIT sau AVC verte- bro-bazilare se insotesc frecvent de alte semne ale disfunctiel bulbului (de ex. anomalii ale nervilor cranieni precum diplopie, nstagmus, paralizie faciala, vert- 90, disfagie, disartrie), Tratament De cele mai multe ori nu putem gasi o cauza imediat pen- tru sincopa. Deoarece tratamentul variatelor cauze de sincopa este atat de diferit, inainte de a trece la tratamentul definitiv, tre- buie s& avem o dovada documentaté a cauzei episodul pal; investigalille se pot incheia In decurs de cdteva zile. Datoria dumneavoastré dupa evaluaree pacientului cu sincopa este s 40%) la un pacient cu BPCO poate deprima centrul respi: Tater, dnd nastereunei sti confuzionale prin hipercarbie. Care este TA? Encefalopatia hipertensiva este rar&: TA diastolicd este de obicel > 120 mmHg. Starea confuzionala asociata cu0 TA sistolica < 90 mmHg se poate datora unei perfuzii cere- brale ineficiente. La pacientul confuz, hipotensiv, trebuie con- siderate si alte cauze metabolice: supradozare medicamen- toasii, insuficienta suprarenaliand sau hiponatremie. Care este AV? Tahicardia sugereaza sepsis-ul, delirium tremens, hiper- tiroidism, sau hipoglicemie, insa poate fi intalnité gi la un pacient agitat, anxios. Care este temperatura? Febra sugereaza infectie, delirium tremens, vasculitA cere- brald, sau sindromul emboli .104 PROBLEME NEUROLOGICE Care este frecventa respiratie!? Gentine, soci cu tfipnee, ar trebuls8 pe aleneze cu privire la posibiltatea unel hipoxil. Tahipneea ou confuzie gi ppetesii, apdrute fa un pacient téndr cu fracturd de femur, alcdtu- iesc tabloul clasic al unei emboli lipidice. Care este glicemia? Hipoglicemia este freovent intAlniti la pacientii cu diabet zaharat ce au primit doza obignuita de insuling, dar nu au man- cat. Rareori cauza este 0 dozA gresitA de insulin, adminis- trarea in plus de insulin& sau un insulinom (vezi Cap. 8.1 pen- tru tratamentul hiperglicemiel gi al hipoglicemiel). EXAMEN OBIECTIV SELECTIV | cOUNG Rigiditate nucala (meningita) Edem papilar (encefalopatie hipertensiva, proces intracranien inlocuitor de spatiu) Simetria gi méirimea pupitelor Midiriaza sugereaz tonus simpatic cres- ‘cut, ca de ex. In delirium tremens, pe c&nd mioza sugereaza exces de narcotice, sau ‘administrarea de picaturi miotice Palpati craniul cAuténd fractui, hema- toame, sau laceratii (hematoame subdu- rale sau epidurale, contuzi Hemotimpan sau otoragia (fractura de baz de craniu) NEURO ‘Se impune o examinare detaliata a status- tului mental atunci cénd se evalueazé un pacient confuz. Cu toate acestea, dacd pacientul este inconstient, sau agitat, ecooperant, nu toate testele discutate ‘mai jos vor putea fi realizate Status mental Aspect general - comportament si atitu- dine Nivel al constientei - alert sau somnolent Orientare — timp, loc gi persoand Atentie — rememorarea cifrelor Vorbire — deficit al timbajului ‘Afect — depresie, agitat, nelinistit Gandire - fuga de idei, circurstantialitate, perseverare, pierderea asociatilor. Continutul géndurilor - deluzii, gandire concretd 'STAREA CONFUZIONALA 105 Perceptie ~ deluzil, halucinatii (auditive, tecent = Intrebairi despre ultimele 24 de ore; indepartatdé = ziua de nastere, oragul de regedinta Funofia intelectual ~ numele ultimilor trei ‘conducditor al statulul Calcul — din 7 in 7 sau din 3 in 3 Judecata — testafi situa ipotetice. Este necesar, de asemenea, un examen neurologic complet (in limita impus& de examinarea status-ului mental). Pacientul prezinta tremor (delirium tremens, boala Parkinson)? Existé 0 asimetrie a pupilelor, cAmpurilor vizuale, migcérilor oculare, membrelor, tonusului, reflexelor? ‘Asimetria sugereazé 0 boala cerebrald structurald, ‘TRATAMENT | Meningita bacterians Dac& exist’ suspiciunea une! meningite bacteriene, vezi Cap. 82, pentru evaluare $I tratament. Leziune intracranian& © ‘leziune structurala intracraniana (ex. AVC, ‘tumord, hematom subdural sau hematom epidural) ar trebui suspectata la pacientul cu o asimetrie recent descoperité la examenul neu- rologic. Un TC cranian de urgentai poate ajuta la definirea leziu- nil intraoraniene. Dac se descoperdi un hematom subdural sau epidural sau 0 hemoragie cerebeloasé, se impune transterul rapid intr-un serviciu de neurochicurgie. Delirium tremens Pacientii cu delirium tremens (confuzie, febra, tahicardie, Pupile dilatate, diaforeza) gi care au intrerupt consumul de alcool trebuie sedati urgent. Benzodiazepinele s-au dovedit efi- lente. Doza de inc&rcare de este de 5-10 mg IV administrata lent (2-5 mg/min) repetatdi la 30 sau 60 de minute, andi cénd pacientul este sedat (somnoros, dar se trezeste cand este stimulat). Doza de intretinere este de: 10-20 mg PO la 6 cre, cdteva zile, doz ce trebuie progresiv redus& ulterior. Se mai poate folosi si clordiazepoxid, 100 mg PO la 6 ore, céteva zile, cu 0 scddere progresiva a dozei in continuare. Tiamina Pentru a preveni encefalopatia Wemicke, este necesaré administrarea de tiamind (vit. B.), in dozai de 100 mg PO, IM sau106 PROBLEME NEUROLOGICE Fig. 3.1-1 Petesii conjunctivale gi indice ce apar ‘In sindromul emboli iptice {V zilnic, maximum trei zile. Dupa administrarea primei doze de lamina, se va administra GSSF pentru corectarea: deficit ic. EXAMEN OBIECTIV Il (Exist& cauze de confuzie ce pot fi corectate?) SEMNE VITALE repetafie acum COOUNG i conjunctivale gi fundice (sindromul embolie lipidica) (Fig. 3.1-1) ome ‘sau obraz muscate (post crizéi comi- ) ‘guse (hipertiroidism sau hipotiroidism) RESP ‘cianoz& (hipoxie) torace in butoi" ~ torace cu diametrele AP §i transversal marite — (BPCO cu hipoxie sau hipercarbie) ccrepitaji in baze bilateral (ICC cu hipoxie) PV crescuta S, prezent (ICC) edeme gambiere durere la nivelul unghiului costovertebral » (ielonefrita ra ficat, spling, rinichi sensibile la palpare ) ay (i Blumberg pozitiv {intectie intraabdomi- ala) ‘matitate deciiva in flancur, circulatie cola- terald vizibilé (insuficient& hepatica) 8 ‘'STAREA CONFUZIONALA 107 NEURO ile Argyll Robertson, adic& pupile ce Scomodeazé la. distant, dar nu reactioneaza la lumin& (siflis) (Fig. 3.1-2) paralizii nervi cranieni (boala Lyme — infectie cu Borrelia Burgdorteri) asterixs, cients 3.4 TEGUMENT pollinate gai i torace- lui superior (sindromul emboliei grésoase) Anamnez& 91 examene de laborator Ce medicamente primeste botnavul? Aduceti-va aminte cd 0 dozd chiar .normala” din anumite medicamente poate determina confuzie la varstnici. Fig 21-2 Pupiele Argyl Robertson Pupllele nu reacioneaz la lumina ins& acomodeaz& pentru distant108 PROBLEME NEUROLOGICE STAREA CONFUZIONALA 109 'b, Desenafio casd sau un cadran do coas © Semnativi. Fig, 31-9 Sus: Asters. Migcir osclanl ale mAinilatunc cnd brafele sunt inns, Jos: Teste de evidentiee a apraviei constructionale Bolnavul este sau a fost alcoolic? Este important s& stabilim cénd a ingerat boinavul alcool ulti- ma dati, deoarece simptomele de seviaj apar in primele 7 zile de post. Examinat} rezuttatele cele mai recente ale testelor de labo- rator care pot explica starea confuzionala a pacientului. + glicemie (hipoglicemie, hiperglicemie) + uree, creatinind (insuficienta renal’) + teste ale functiei hepatice (insuficienta hepatica) + sodiu (hiponatremie, hipematremie) + calciu (hipercalcemie) + Hb, MCV, morfologie eritrocitar’ (anemie. cu. macrocite ovale sugereazé deficit de 812 sau folat), + leucograma completa (infectie) * GSA (hipoxie sau retentie de CO,) + Ta TSH (hiperticidism, hipotiroidism) + ANA, factor reumatoid, VSH, C3, C4 (vasculita) *nivelul seric al diferitelor medicamente (digoxina, litium, aspirind, antiepileptice) ‘TRATAMENT It Medicamente Daca starea confuzionala este secundara medicamentelor, opriti medicatia. Daca este indicat anularea depresiei narcotice postoperatori, administrati naloxona 0,2-1,0 mg IV, IM sau SC la 5-min. (doza maxim totala 10 mg) pana cand se ajunge la riivelul de constienta dorit. Pentru a mentine reversia depresiei SNC, sunt necesare doze de intrefinere administrate la 1-2 ore. Naloxona trebuie folosita cu precautie la pacientii dependent fizic de opiacee. Dementa Dementa este un diagnostic de excludere. Pentru a exclude cauze tratabile de dement& sunt necesare urmatoarele investi- ati: hemoleucograma completa, electroliti, uree, creatinind + calciu, fosfor + functit hepatice + dozarea serica B12, T, + Wasserman + TC craniand InsuticientS renalé 1 hepatics In stadiie finale ale insuficientei hepatice sau renale, asigu- raji-va ca situatia nu a fost complicatd prin medicatie hepato- toxica sau nefrotoxicé. Daca este indicat, trebuie s& recurgem la tratamentul agresiv al insuficientel renale (dializa) sau al insufi- Cientei hepatice (lactuloza, neomicina). Hiponatremle sau hipernatremie Pentru tratamentul acestor stari vezi Cap. 7.3. Hipercalcemie Pentru tratamentul hipercalcemiei, vezi Cap. 7.1. Deficit vitamina B12 Deficitul de vitamina B12 trebuie confirmat prin efectuarea tunui examen al morfologiei eritrocitelor. Dac& se pun in evi- dent macrocite ovale, efectuati o dozare a nivelului de folat in eritrocite gi a nivelului seric de vitamina B12.110 PROBLEME NEUROLOGICE ‘Tulburéri maniacale, depresie sau schizotrenie Dac suspectati pacientul de tulturéri maniacale, depresie sau schizofrenie, cereti un consult psihiatric pentru confirmarea 0,5, transferaf- in STI pentru intubare gi ventilaie mecanica cu PEEP (presiune pozi- tivé la stérgitul expirulu). 3.2. CEFALEEA Cetaleea cronica este 0 problema obignuité. Pacienti spita- lizati se plang adesea de cefalee. Trebuie s8 decideti dacd cefaleea este cronica sau dacé este un simptom al unei afec- fiuni grave. ‘APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: 1. CAt este de severd cefaleea? De cele mai multe ori cefaleea este de intensitate mode- rata si nu pune probleme deosebite daca nu se asociaza cu alte simptome. 2. Debutul a fost brusc sau progresiv? Debutul brusc al unei cefalei severe sugereaz& o hemo- ragie subarahnoidians. 3. Care sunt semnele vitale? 4. S-a produs 0 modificare a stiril de constientA? 5, Exist antecedente de cefalee cronic& sau repetati? 6. Care a fost motivul internaril? INDICATI 1. Rugaji asistenta s& masoare temperatura pacientului daca nu a fost masurata in ultima ord. Meningita bacte- riana se poate prezenta doar cu febra si cefalee. 2. Daca sunteti sigur ca cefaleea reprezinté o problema cronica, anterior diagnosticata, recurenta, atunci puteti ‘administra medicatia ce a calmat cefaleea anterior, sau tun analgezic nonnarcotic (acetaminofen). Rugaii asisten- ta 88 vi telefoneze in decurs de doud ore daca cefaleea nu se calmeaza cu medicatia administrata. ANUNTATI ASISTENTA care v-a cheat: Voi sosi la patul boinavulu peste... minute". Cetaleea, asociaté cu febré sau cu alterarea star de con- tient’ ca gi cefaleea severd cu debut bruso, va obliga sa con- Sultafi pacientul imediat. Este necesard evaluarea imediaté a bolnavului daca cefaleea cronic& sau recurenté este mal sever’ decat de obicei sau daca caracterul durerii este diferit. Aceasts evaluare poate astepta 0 ord sau doula daca sunt probleme mai urgente de rezolvat. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL tuate in considerare in-drum spre bolnav (Care este cauza cefaleel?)12 PROBLEME NEUROLOGICE Cefaleea cronica (recurenté) 1. Psihogenat ~ cefaleea ,tensionala* ~ depresie —anxietate 2. Vasoulard =migrens ~cefaleea Bing-Horton (,cluster headache") Cetaleea acuté 1. Vasculara = hemoragie subarahnoidiana = hemoragie intracerebrala 2. Presiune intracraniana crescuta —leziune inlocuitoare de spatiu — hipertensiune maligna | —hipertensiune intracranianai beni 2. infectioasa — = meningita ~ encefalta 4. Posttraumaticé = contuzie ~ hematom epidural sau subdural 5. Cauze locale ~arterita temporal = glaucom acut cu unghi Ingust AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR ‘meningité bacteriana * hemniere (transtentoriald, cerebeloasa, central) Meningita bacteriand trebuie recunoscuti precoce daca vrem ca tratamentul antibacterian si fie eficient, Hemierea se oate produce ca rezultat al unei tumori, unui heratom epidu- ral, sau oricdrei leziuni inlocuitoare de spatiu. (Fig. 3.2-1) LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizuala rapid’ ‘Starea generaldi a pacientulul este bun’, alteratd, sau critica? Cel mal multi pacienti cu cefalee cronic& au o stare general bund. Cei cu migrend au starea generala alteratd, Gai aeriene si semne vitale Gare este temperatura? Febra asociatd cu cefalee: trebuie sd decideti daca este necesardi 0 PL. CEFALEEA 113 Fig. 3.2-1 Hemierea SNC. a. herriere cingul, b. herniere uncald, ¢ herniere ‘cerebeloasi Care este TA? Hipertensiunea maligna (hipertensiune cu edem papilar) se ‘asociaz cu 0 TA sistolicd > 190 mmHg si o TA diastolicd > 120 mmHg. De obicei, cefaleea nu este un simptom al hipertensiunii daca pacientul wut un puseu de hipertensiune recent iar TA diastolic este < 120 mmHg.4 PROBLEME NEUROLOGICE CEFALEEA 115 Care este AV? Hipe inea in asociere cu bradicardie poate fi o mani- festare a tensiunii intracraniene crescute. Examen oblectiv selectiv | (pacientul are meningita sau presiune intracraniand crescuta) COUNG —_redoare de ceatai (meningita sau hemoragie subarahnoidiana) ‘edem papilar (hipertensiune intracraniana) un semn_precoce al hipertensiunii_intra- craniene este absena pulsatiior venoase la ‘examenul fundului de ochi (Fig. 32-2) NEURO __statusul mental simetria pupilaré Pupile asimetrice esociate cu deteriorarea rapida a starii de constienta reprezinta o situ- atie amenintatoare de vial. Chemati imediat neurochirurgul pentn evaluarea si tratamen- tul unei probabile hemnieri uncale ‘semnul Kemig si Brudzinski (meningita sau hemoragie subarahnoidiana) (Fig. 3.2-3) se impune 0 examinare neurologic’ completa dac& sunt prezente: redoarea de ceafa sau asimetria pupilard. Tratament 1 Dacé este prezentd rigiditatea cefei, dar edemul papilar ‘Programafj imediat o TC si apoi electuati o puncte lombara. Notati ora. Dac& se suspecteazi meningita bacteriand, ar ‘rébui s& aveti rezultatul de la tomograte, sé fiefectuat o punctie lombard iar pacientulul s& i se administreze prima doz& de ~antibiotice — totul In decurs de 0 or8. Daca se suspecteaza o meningit2 bacteriand, dar TC cra- niand nu se poate face in decurs de c ord, alegeti una din cele doua alternative de mal jos: 1. efectuati o punctie lombara i apoi Incepeti tratamentul antibiotic IV sau: 2. administrati imediat, empiric, antibiotice cu spectru larg (vezi discutia de mai jos), efectuand punctia lombara efectuarea TC craniene. Daca rigidtatea cefel este insofité de edem papilar, punctia lombara este contralndicaté din cauza riscului de aparitie a sindromulul de angajare. Meningita, empiemul subdural, abcesul cranian, toate se pot manifesta cu edem papilar gi rigiditate a cefei. TC poate ajuta la diagnosticul diferential. Fg. 3.22 Modifica fundice in edemul papa. a. normal b. edem papilar Precoce c. edem papllar moderat cu hemoragie inpenté d. edem papilar ‘sever cu hemoragie extensiv Antibloterapia empiric’ este urmatoarea: Meningita bacterian& ‘Adult Penicilina G 2 milioane unitati IV admi- nistrata In decurs de 30 de minute, repetat la fiecare 2h, sau 4 milioane IV la 4h Imunosupresie —_O cefalosporina generatia a Ill-a ce alcoolism sau _traverseaza bariera cerebralai $1 0 > 60 ani aminoglicozida Post-craniotomie _Penicilind G 10 milioane UV/zi IV traumatism spinal (In primele 72h) Cefalosporina generatia a-lII-a ce traverseaza traumatism spinal _bariera cerebralai gi o aminoglicozida, plus (@upa 72h) © penicilina rezistenta la penicilin-az8.116 PROBLEME NEUROLOGICE CEFALEEA "7 Empiemut subdural 91 Abcesul cerebral ‘Secundar sinuzitel_Penicilind G 15-20 mil UW/zi IV plus fronto-etmoidale Cloxaciling 0,5-19/6 h IM plus Cloramfenicol 500mg/6 h PO (60 pana la 90% din empiemele subdurale sunt ‘cauzate de extensia unei sinuzite sau unei atte medii) ‘Seoundar unei otite Peniciling G 10 mil Uzi IV plus medi, mastoidite, cefalosporind generatia a-lll-a~ IV bees pulmonar _ plus Metronidazol 19/zi, Post-traumatic _Cloxacilind, plus cefalosporina generatia a trea. Dupa inceperea antibioterapiei, un pacient cu empiem sub- dural sau abces cerebral trebuie consultat de un neurochirurg. Terapia antiepilepticd profilacticd trebuie administraté de nutind dupa cum urmeazé: fenitoin doza de incdrcare 15 mg/kg cu 0 rata a administrarii nu mai mare de 25-50 mg/min urmata de 0 dozé de intretinere de 100 mg IV la 8h sau 300 mg PO zil- nic. Hipertensiunea intracraniana, secundara edemului cerebral, se trateaza prin administrarea de corticosteroizi: dexametazond 40 mg IV initial, urmat de o doz& de intretinere de 4 mg IM la 6. Examen obiectiv selectiv $1 date din foala de observatie. Debutul cefaleei a fost brusc sau insidios? Debutul brusc al unei cefalei severe sugereaza 0 cauza vas- culara, cea mai gravai find hemoragia subarahnoidiand. Cat de severd este cefaleea? Cele mai multe cefalei sunt de intensitate moderata gi nu incapaciteaz’. Cu toate acestea, atunci c&nd cefaleea din cadrul migrenei se asociaz4 cu dureri de intensitate mare, pacientul are starea generalé alterata. Au fost prezente simptome prodromale? Greafa si varsaiturle se asociazd cu hipertensiunea intracra- niand, ins pot aparea si in migrend sau glaucom cu unghi inchis. Fotofobia gi redoarea de ceaf se asociazA cu meningi- ‘a. Clasica aura vizualé (scintilatil, scotoame migratorii, vedere neclara) ce precede migrena ajuté la punerea diagnosticului, Insa absenta acestor simptome nu exclude migrena. Exist antecedente de cefalee cronic&, recurenta?, _ Migrena si cefaleea recurenta urmeazé un anumit tipar. intrebaji pacientul dac& durerea de cap este cea obisnuité — probabil ca pacientul va pune diagnosticul pentru dumnea- voastra.118 PROBLEME NEUROLOGICE CEFALEEA 119 ExistA in antecedente un traumatism cranian recent sau abuz de alcool? Hematoamele subdurale pot debuta insidios la 6-8 sip- mani dupa un traumatism aparent minor. Existé 0 incident ‘rescuté a acestor traumatisme la pacienfi alcoolic. Pupilele pacientulul au fost dilstate medicamentos de un oftaimolog sau de oricare alt medic in cursul ultimelor 24h? Glaucomul acut cu unghi inchis poate fi precipitat de ditatarea pupilaré. Pacientul se plange de 0 cefalee unilateral, ‘severd, localizata la nivelul frunfii, gi poate prezenta greata, varsdtuni, gi chiar dureri abdominale. Existd tulburari de vedere? Existi antecedente de ciau- dicajie a mandibulet? Arterita temporal este 0 boald sistemica (subfebriitat, pierdere ponderali, anorexie, astenie) gi se intdineste la Pacienfii cu varsta peste 50 de ani, Dac& este suspectata aceasta afectiune, masurali imediat VSH. Pierderea vederii in cadrul arteritei temporale este 0 urgent& medicalai si trebuie tratatdi dupa un consult cu un neurolog gi un reumatolog.. ‘Ce medicamente primeste pacientut? Medicamente precum nitrafii, blocentii de pomp de calciu, indometacina pot da nagtere cefaleei. Examen obiectiv il SEMNE VITALE repetatile acum COUNG 0chi rogu* (glaucom cu unghi inchis) hemotimpan sau singe tn canalul auricu- lar (fracturé de baz de craniv) artere temporale méirte, dureroase (arte- rita temporal) hemoragiiretiniene (hipertensiune) Jos gi fn afard (anovrism al arterei comuni- cante cerebrale posterioare ) durere la palpare sau absenta transilu- minari sinusurilor frontale sau maxilare (sinuzita sau empiem subdural) Suflu cranian (maformatie arteriovenoasa) NEURO examinare neurologic& completa Care este nivelul stari de constienta? Somnolenja, caiscatul, imposibilitatea con- centréiri asociate cu cefalee sunt semne nefaste. La un pacient cu hemoragie sub- arahnoidian, acestea pot fi singurele semne Exist asimetrie pupilara, a campurilor Vizuale, a migcdiilor ochilor, a limbii, a tonului vocil, a reflexelor? Asimetria’ su- gereaz& 0 boal cerebralé structurald Daca gisim o asimetrie, se impune efec- tuarea unei TC sms Palpati craniul si fafa cdutand fractur, hematoame ¢i pligi Dovezi ale unui traumatism cranio-cere- bral sugereaza posibilitatea unui hematom subdural sau epidural. Tratament It Cefalee cronica psthogena Cefaleea cronica psihogend (depresie, anxietate) poate fi ‘ratatd temporar cu analgezice non-narcotice. Acesta este cel ‘mai freevent tip de cetalee pe care iI vel intalni in spit. Uterior, trebule stabilt si tratamentul de lung durata. Migrena moderatd Cefaleea din migrena moderata poate fi tratata in mod adec- vat cu aspirina sau acetaminofen. Migrena severd Cefaleea din migrena severd este cel mai bine tratata In decursul etapei prodromale, ins de obicel vet fi chemat in con- sult de abla cAnd cefaleea s-a instalat, Intrebati pacientul care este medicatia pe care o ia de obicei pentru migrend — probabil c4 va fi cel mai eficient medicament pe care Tl puteli prescrie imediat. O migrend severa poate necesita un analgezic narcotic ‘cum este codeina 15-30 mg PO la 4h sau medicatie agonista SHT, de tipul Sumatriptan. Sumatriptanul este eficient in trata- ‘mentul atacului acut; nu trebuie administrat decat la 24h de oprirea administraril ergotaminel. Doza este de 100 mg oat mai repede de la debutul ataculul; doza poate fi repetata dact migrena reapare, dar maxim 300 mg/24h. Daca pacientul urmeaza tratament cu ergotamind pentru migrend, aduceti-vé aminte c& ergotamina este contraindicata, datorité efectelor vasospastice, in urmatoarele situati: * boald vasculard perifericd sau arteriala coronariand + boald hepatica sau renala + hipertensiune + sarcina Cefaleea Bing-Horton (,,cluster headache“) Este 0 cefalee ce apare cu frecventa crescuta la barbati.120 PROBLEME NEUROLOGICE Crizele sunt unilaterale gi intotdeauna de aceeasi parte. Durerea devine rapid severd in jurul unui ochi si se insojegte de lcrimare, inrogire, edem palpebral, eventual mioz8. Durerea ‘dureaza de obicei 20-60 min, gi se repet de mai multe ori in cursul unei zile. Urmeaza apoi o pericada libera de mai multe luni pnd la aparitia unei noi crize. Acest tip de cefalee este dificil de tratat. Unele din aceste crize pot fi cupate prin administrarea de O, la un flux de 7 Vin. timp de 10 minute. Daca aceasta rémAne féré rezultat, adminis- {raji ergotamina 2 mg PO sau SL initial, urmat de 1-2 mg PO sau ‘SL la 30 min. pana cand atacul a cedat, pana la maxim 6 mg/zi (vezi contraindicatille de mai sus) sau analgezice narcotice (Codeind 30-60 mg PO sau IM la 3 sau 4 ore). Cetaleea post-contuzie Cefaleea post-contuzional& (dac& hemoragille subdurale si ‘epidurale au fost excluse prin examen obiectiv neurologic sau tomografie computerizata) trebuie tratata cu un analgezic pana la sedare, de exemplu acetaminofen si codeina. Aspirina este contraindicata la pacientul post-traumatizat; inhibitia agregaii Plachetare poate predispune pacientul la tulburdri de coagulare, Hemoragil $l leziunt Pacientii cu hemoragii subdurale, epidurale gi subarahno- idiene, precum gi cu procese inlocuitoare de spatiu (abces sau tumord cerebrala) ce determina hipertensiune intracraniana, tre- bbuie transteratiimediat int-un serviciu de neurochirurgie. Hipertensiunea maligné Hipertensiunea malign (hipertensiune si edem papilar) tre- buie tratata prin reducerea TA (vezi Cap. 2.3) Hipertensiune intracranian& benignd Hipertensiunea intracraniand benign este un sindrom de etiologie necunoscuta ce se manifesta prin hipertensiune intra- craniana (cefalee ¢i edem papilar), dar fara a se putea evidentia ‘© tumord sau hidrocefalie. Cereti un consult neurochirurgical a doua zi dimineata pentru investigatii gi tratament in continuare. Arterita temporalé ‘Arterita temporald trebuie tratatd imediat pentru a preveni pierderea ireversibild a vederii. Administrati prednison 60 mg/zi dac& se suspecteaz& acest diagnostic pe baza unui VSH > 60 mnvh (metoda Westergren). in urmatoarele trei zile trebuie pro- gramatd o biopsie din artera temporala. Glaucom Un pacient cu glaucom acut de unghi inchis trebuie exami- ‘at imediat de un oftalmolog, 3.3. CRIZE COMITIALE Criza comitiala este unul dintre cele mai dramatice eveni- mente pe care le veti intdlni atunci cand suntefi de garda. De ‘obicei, toti cei din jur vor fi panicati. Pentru a controla situatia trebuie s& rémAnefi calm. ‘APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: 1. Pacientul mal este in crizi? 2. Ce fel de criza a avut loc? Criza a fost de tip grand mal (contractil generalizate tonico-clonice) sau a fost focala? 3. Care este starea de constienji a boinavulul? 4, Bolnavul s-a rénit? 5. Care a fost motivul internarii? 6. Pacientul are diabet zaharat? INDICATI 1. Rugati asistenta sd se asigure cd bolnavul se afld agezat in pozitia de siguranta (decubit lateral stang). Atat in cursul crizei cét si imediat dup’ aceea bolnavul trebuie mentinut in aceasta pozitie pentru a preveni aspiratia ‘continutului gastric in plimani. 2 Hie baci ‘8 pregateascé la patul bolnavului urma- 4. 0 pip Guedet b. 0 perfuzie cu SF ¢. doua recipiente pentru recoltarea sAngelui (biochi- mie gi hematologie) d. diazepam 20 mg 0 fiold de Vitamina B, (100 mg) f. G50 50 mi (0 fiola) 9. foaia de observatie 3. Daca pacientul se afla in perioada imediat de dupa crizd, rugaii asistenta SA iniature proteza dentard, s& aspire oro- faringele si s& introduc pipa Guedel. 4. Dozati glicemia daca pacientul se. afld in Perioada de dupa criza. ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat Vol sosi la patul boinavului peste... minute*. © criz& comitiala impune sa evaluati boinavul imediat.122 PROBLEME NEUROLOGICE PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL luate in considerare in drum spre boinav (Care este cauza crizei?) MEDICAMENTE 1. intreruperea tratamentului antiepileptic sau medicatie tiepileptic& care nu a atins nivelul seric terapeutic. 2. intreruperea consumului de alcool. ATENTIE! Pe lang criza comifial& boinavul mal are ¢l delirium tremens? 3, Supradozarea de analgezice opioide (un diagnostic ugor uitat la pacientii varstnici in perioada postoperatorie) 4, Oprirea administrani de benzodiazepina. 5. Administrarea dozelor mari de peniciling. 6. Intoxicatie cu teofiind, sNC 1, Tumora 2. AVC In antecedente 3. Traumatism cranian In antecedente 4, Meningita / encefalita 5. Epilepsie idiopatica ENDOCRINOLOGIE 1. Hipoglicemie 2. Hiponatremie } Cole patru hipo* 3. Hipocalcemie 44 Hipomagneziemie VARIA 1. Uremie 2. Vasoulité SNC 3. Encefalopatie hipertensiva 4. Hipoxie/ hipercapnie 5. Pseudo-crize comitiale AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR + Aspiratia + Hipoxia Pacientul trebuie agezat in pozitie de decubit lateral sting pentru a impiedica limba s& blocheze cille aeriene superioare si pentru @ micgora riscul aspiratiel continutulul gastric’ In pian, De obicei, pacienfi continu s& respire in timpul crizei. ‘Multi pacienti se pot afla in status epilepticus timp de 90 de minute f&r& @ avea suferint& neurologica. Majoritatea crizelor se vor fi oprit in momentul In care ajungeti la bolnav. In continuare vom prezenta procedurile $i '. Protocoalele de urmat atunci cAnd criza s-a oprit sau dacd ea persist’. CRIZE COMITIALE 123 CRIZA S-A OPRIT Evaluare vizualé rapida Starea generalé a pacientulul este bund, alteraté sau critics? Cei mai multi pacienti au starea de constiena alterata dupa criza grand mal. Cal aeriene, semne vitale $1 glicemie In ce pozitie este agezat boinavul? Llenepineae ee ror oe itn oy occ124 PROBLEME NEUROLOGICE CRIZE COMITIALE 125 Pacientul trebuie asezat in decubit lateral, pentru a prevent aspiratia continutului gastric. (Fig. 3.3-1) ‘Indepartati protezele dentare si aspirati caile aeriene supe- rioare. Dac nu s-a pus deja, introduceti acum 0 pip& Guedel (Fig. 3.3-2). inca nu ati sc&pat. Pacientul poate avea o alté crizé, deci asigurati-va cA afi protejat caile aeriene. Fig.3.3-2 Modul de abordare a calloraetiene superioare. Pozijionarea corec- 16 a capuli,aspirarea corect s inroducerera corecté a sondei Guedel. ‘a= flectarea gétull inchide oaile aeriene supericare b = hiperextensia gatu- {ui deschide caile aeriene superioare ¢ = aspiraea cdiloraeriene d= intro- 60 mm Hg. Care este valoarea glicemiel? Hipoglicemia trebuie tratata imediat, TRATAMENT | De cnd se afi pacientul in criza? Dac pacientul nu mai este in criza, vezi mai sus. Criza a durat mal putin de 3 minute Nu administrati inca diazepam. * controlati din nou caile aeriene + observati migc&rile bolnavului + NU incercati. Inc& s& pomiti o pertuzie; se va putea face ‘mult mai ugor dup 1-2 minute, atunci cénd oriza s-a oprit. + asigurati-va c& trusa de perfuzie cu SF este pregatité gi c& G50, diazepamul si Vitamina B,, Impreund cu doud reci- piente pentru s8nge, sunt pregatits Ia patul bolnavului. Criza dureazi de mal mutt de 3 minute Prelevati 20 mi sange i porniti perfuzia. ‘Staturi pentru pornirea unel perfuzil Atunci c&nd pacientul se afd tn criz8, este foarte greu s& pomiti o perfuzie. Aceasta este 0 urgent si nu este acum momentul ca un novice s& incerce s& puna o perfuzie. Numiti persoana cea mai experimentatd s& cbtina accesul IV. Brajul pacientului trebuie s4 fie tinut ferm de unul sau doua ajutoare, (Fig. 33-3) pacientul aflandu-se in decubit lateral. Asezati-va; ‘este mai ugor 88 pul o perfuzie atunci cénd stai pe scaun decat ‘cand etn picioare. Incercati s& gAsiticea mai mare vena, ins Fig3.3-8 Poza periru montarea unel pertain timpul uneicrize grand mal. ‘nu la nivel antecubital, deoarece braul va trebui apoi sa fie fixat e 0 atela pentru a nu pierde accesul venos. Medicajle ledical"administarea imedaté a urmatoarelor medica- mente: * Vitamina B, 100 mg IV injectat tn decurs de 3-5 minute. +G50_50 mi IV injectatd lent. Daca este hipoglicemic, pacientul va deveni brusc congtient in timp ce primeste primii 30 ml de G50. Nu mai administrati nici o alté me- icatie gi schimbati perfuzia cu una cu GS. Vitamina B, se administreazé Inainte de administrarea glucozei, pentru a preveni exacerbarea unei encefalopati Wemicke, m ‘Aamnitisvel Gazepam cu o até de 2 mgimin. IV. pnd Ja oprirea crizel sau pana la.o doz maxima de 20mg. Va fi nevoie de 10 minute pentru a administra 20 mg de diazepam, la ritmul acesta. (Intotdeauna c&nd se administreazA diazepam IV tre- buie s se afie la patul bolnavului un balon Ambu, deoarece iazepamul poate determina depresie respiratorie). Gsa Prelevati s&nge arterial pentru dozarea GSA. Fenitoina Rlugati un ajutor s8 facd urmatoarele: ‘sd monteze 0 a doua perfuzie cu SF (Fig. 3.3-4) * 8 pregateascé fenitoina, doza de atac Tamg/kg (1250 mg Pentru un pacient de 70 kg).130 PROBLEME NEUROLOGICE Fig. 3-4 Daca so administreazi diazepam fenitoin IV n acelagl timp, tre- buie montate doud pertuzi Doza de atac de poate fi injectats IV pe cateterul Perfuziei cu SF, la 0 rata de 25-50 mg/min sau ca 0 micro-per- fuzie (adaugati doza de atac la 100ml SF) ce se administreaza a 0 ratdi nu mai mare de 25-50 mg/min. © a doua pertuzie Montati 0 a doua perfuzie (no. 16 daca este posibil). Diazepamul $i fenitoina NU SUNT COMPATIBILE, $i deci nu Pot fi administrate pe acelasi cateter 1V. Fenitoina poate determina apartia hipotensiunil si a aritmi- ilor cardiace. Monitorizaji pulsul femural incercnd sd sur- prindeli scdderea volumului pulsului (hipotensiune) sau neregu- laritati ale ritmului. (Fig. 3.3-5) Daca apare vreuna din aceste probleme, Incetiniti rata de administrare a fenitoinei. Griza continus ‘Daca pacientul este inca in orizé tn ciuda administraril a 1/2 din doza de diazepam (10mg), Incepeti administrarea dozei de incarcare de fenitoin (nu mai repede de 25-50 mg/min), insé continuafi s1 cu diazepam pana la doza maxima. Daca pacientul a primit deja fenitoin, sau daca nivelul seric este inadecvat, administrati 1/2 din doza de incdrcare cu feni- toin IV. Cele mai frecvente efecte secundare ale administra nel doze suplimentare de incarcare in acest caz sunt: ameteala, greata, si tulburdri de vedere cateva zile. Acestea nu Sunt riscuri majore. Criza se acum Sprit ecminievorea Gazepamuhi, ined administra toa doza de fenitoin. Cele mai multe ciize pot fi controlate cu diazepam i fenitoin ~ in caz contrar suspectati o infectie SNC ‘Sau 0 afectiune structural a creierului. Criza a durat mai mult de 30 de minute Pacientul se afid in status epilepticus. Aceasta este 0 urgent. Trebuie consultat un neurolog sau anestezist imediat. Pacientul trebuie transferat in STI pentru protectia cailor aeriene $i, eventual, intubare. 131 Fig.33-5 Efectele secundare ale fenloinel(hipotensiune sau artmit car- (dace), ptf deletale pin palpara psu femur. De indalécoapare un fect secundar, rebuie Incetnité rata de pertuzare. Status epilepticus este rar. Este definit ca o singura crizé aril ce dureaza 30 de minute sau crize recurent inte care ‘fu apar perioade de normalizare a starii de cor nt i dureazA mai mutt de 30 de minute. ace __ In timp ce agteptati transferul in STI $i consultul neurolo- Sie/anestezie, procedati dupa cum urmeazd: 1. administrati fenobarbital 8-20 mg/kg IV lent la o raté de 30-60 mog/min pnd la oprirea crizei. ATENTIE! Nu admi- nistrati IV solutia uleioas& de fenobarbitall132 PROBLEME NEUROLOGICE 2. © perfuzie cu diazepam de 100 mg in 500 mi G5 la o rata ‘de 40 mh (concentrajie = 8 mg/m)). Criza a durat 60 de minute in acest caz se impune anestezie general cu halotan si blo- cada neuromuscularé. ADUCET-VA AMINTE! Crizele comiftiale asociate cu traumatismul cranian eae ochirurgia trebuie tratate doar cu fenitoind, deoar medicamente pot deprima nivelul etait a 4. PROBLEME DIGESTIVEa 4.1, DUREREA ABDOMINALA ‘Multi pacienti se plang in timpul intemarii de dureri abdomi- nale. Este esential s& putem deosebi urgenta abdominal de durerea recurent care @Yeprezinté o urgenté, prima necesita tratament medical urgent sau chiar 0 interventie chirurgicald, pe éind cea de-a doua necesita investigatii minutioase. APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: 1, Ct de severi este durerea? 2. Durerea este localizaté sau generalizati? ‘3. Care sunt semnele vitale? Febra, asociaté cu durerea abdominald, este sugestiva Pentru inflamati sau infecti intraabdominale. 4. Este 0 problem& nou aparuté? 5. Durerea este acuté sau cronic&? 6. Durerea se asociazé cu greaté, varsdturd sau diaree? Greata i varsétura, asociate cu durerea abdominald acuta, sugereazA ocluzia intestinului subjire, stenoza piloricd, sau colica biliard. Qiargea i durerea abdominala 1ugereaza o boala inflamatorie, ischemic sau infectioasé a intestinului. ae 7. Care a fost motivul internérii? INDICATIL Dac& nu puteti consulta imediat bolnavul, iar durerea abdominala este moderatai, rugati asistenta s4 va telefoneze de Indata ce durerea se inrdutateste. ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat: Vol ajunge la boinav peste ... minute". Durerea abdominald cu debut acut, durerea abdominald ‘Severd sau durerea asociaté cu febré sau hipotensiune necesita Prezenta dumneavoastrd imediat& la patul bolnavului. Durerea ‘abdominala recurent&, de intensitate moderata, poate fi evalu- ‘ata chiar gi dupa un interval de o ord sau doud daca mai intai trebuie ingrijti pacientii cu probleme mult mai urgente.. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL luate in considerare in drum spre bolnav (Care este cauza durerli abdominale?) Cauzele durerii abdominale localizate sunt numeroase. Un sistem folositor de evaluare a problemel este .diagnosticul136 PROBLEME DIGESTIVE Prin localizare topografica". Figura 4.1-1 ilustreazi aceasta. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL IN FUNCTIE DE ZONA TOPOGRAFICA rept F —ficat (hepatitd, aboes, perihepatits) Ve-—vedtoe bileré (Waza vesicular, votedooltaza) UH — colon — unghiul hepatic (ocluzie) pt ‘A apendice (apendicita, “aboes) Hipocondrul sting Sp-~ splina (rupturd, infaret, aboes) US — colon = unghiul splenic (ocluzie) Fosa illack sting& CS — colon sting (diverticulit, colté ischemica) Epigastru 1. — Inima (IMA, pericardita, disectie de aorta) P — plman (pneumonie, pleurezie) ‘AS — aboes subfrenic E — esofag (esofagita) 'S ~ stomac gi duoden (ulcer) P — pancreas (pancreatité) R -rinichi (pielonefrita, colica renalé-litiaza) Hipogastru R= rinichi (colicd renala — litiaz) AP — aboes al psoasulul 1—intestin (infectie, *octuzie, en inflamatorie intestinala) ‘= ovar (torsiunea unui chist, cancer) ean (sarcin ectopica, salpingité, endometri- za) vu- vezied urnard (Cistita, vezica destinsa) DURERE ABDOMINALA GENERALIZATA 1. Cele marcate cu asterise 2. Peritonita (orice cauzai) 3. Cetoacidoza diabetic 4. Crizi de anemie hemoliticd (sickle cell") 5. Porfirie acuta intermitenta 6. Insuficienja adrenocorticalé, datoraté intreruperii. me- dicatiel steroide cronice. Cauzele dureril abdominale generalizate sunt mai pujine. Bolile ce produc durere localizat si/sau generalizaté sunt indi- cate cu un asterisc. hi DUREREA ABDOMINALA 137 Fig. 4.1-1 Diagnosticul dilerenfial tpografic al dureri abdominale ‘AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR ‘*viscer perforat sau rupt ita *necroza unui viscer hemoragie masivé Un organ rupt sau perforat poate determina aparitia socului ipovolemic (pierderi in isp a al treilea), gocului septic (prin peritonita bacteriand), Progresia infectiei de la [Eceultna(anglooot)¢ nealerea gooeaa spt poale aves138 PROBLEME DIGESTIVE loc rapid, de exemplu in decurs de cAteva ore de la aparitia primului simptom. Necroza unui organ, ca de exemplu in invaginare, volvulus, hemie stranguleté ‘sau colité ischemic& poate genera soc hipovolemic sau septic cu tulburdiri ale echil- brului electrolitic gi acido-bazic, O hemoragie severd cu soc hipovolemic poate fi cauzatd de o sarcin& ectopica ruptd, de 0 Tupturd splenica, cAteodaté de biopsia hepatica sau renalé, sau de 0 toracocenteza. Pacientii cu infarct miocardic gi disectie de aorta prezint& uneori durere abdominala. Aceste diagnostice ar trebui luate tn considerare in mod special dac& nu se pot iden tifica semne abdominale locale. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizualé rapida ‘Starea generalé a pacientului este bund, alleraté sau oritica? rien © 4 ‘Aparentele sunt adesea inseldtoare tn boala abdominal ‘2cutd. Daca pacientul a primit de curénd analgezice, narcotice sau doze mari de steroizi, poate avea o stare general satis- f€cdtoare chiar daca suterinta abdominala este severd. Pacientii cu colici severe sau hemoragie intraperitonealas sunt de obicei nelinistti, agitat, in contrast cu cei care au peri- fonité si care stau intingi, imobili, cea mai mica migcare Provocdndu-te durere. Pozitia pacientilor cu peritonité generalizata este in decubit lateral, cu genunchii flectati gi ridicati pentru a reduce presiunea abdominala. ‘SEMNE VITALE Care este alura ventriculars? Hipotensiunea, asociatd cu durerea abdominal, este un ‘semn nefavorabil, sugerénd socul septic, hipovolemic sau hemoragic. TA gl AV prezinté modificari ortostatice? Dack modifica ‘sunt prezente Posturale, controlati TA $i AV {in pozitie sezanda. O asociat cu o crestere a AV (> 15 bat/min) sugereaza 0 depletie volemica. = ra? antipiretic& sau imunosupresiva, nu scoate din disculie diag- nosticul de infeotie. ‘Anamnezi $1 examinari paractinice ‘Adesea, diagnosticul depinde de 0 anamneza minutioasd ce DUREREA ABDOMINALA 139 ‘se adreseazi (1) durerii ~ debut si evolutie, (2) oricérui simptom asociat si (3) altor afectiuni. DUREREA Durerea este localizat8? Localizarea durerii maxime ne poate da 0 indicatie cu privire la organul aflet tn suferings. Cum poate fl caracterizati durerea (sever sau mode- rat; ca un Junghi sau ca o arsurd; constanti sau colica- tiva)? Peeoedn anumite afectiuni este caracterizaté in mcd spe- cific: durerea din boala ulceroasa tinde s& alba caracten.! unei i; cea a unui ulcer perforat are un debut brusc, este con- ‘i severd; durerea din colicd biliaré este acu, cu carac- ter constrictiv (,mi-a lvat respiratia‘); durerea din pancreatita acuti este profunds, deosebit de severd. Durerea a apdrut progresiv sau brusc? Durerea severs, colicativa (renal, biiard sau intestinala) se instaleaza tn decurs de ore, tn timp ce durerea din pancreatité ng Fatal aanam stim ate Ls eis eles ac cu un colaps sugereaz& Uunul organ cavitar, strangu- faea Intestino eared ectopic rupt, torsunea. Umut Ct ovarian sau 0 colica billiard sau renala. “Durerea gl-a schimbat caracterul de la debut? Perforajia sau ruptura unui organ abdominal se manifesta prin durere localizaté ce devine apol generalizaté 0 daté cu ‘apariia peritonitel chimice sau bacteriene. Dureres iradiazs? Durerea iradiaz& in dermatomul sau scea zona cutanaté inervatl de aceleagi celule senzoriale corticale ce inerveaza gi structura profunda suferinda. (Fig. 4.1-2) De exemplu, diafrag- ‘mul este inervat de fibre nervoase cu originea in C3, C4, C5. Mute afectiuni toracice inferioare sau abdominale superioare, ‘ce Iité diafragmul, prezint& durere iradiat& In zona cutanatd inervat de C3, C4, C5, adic& umérul si gatul. Ficatul si vezica biliars sunt inervate de T7 $i T8; astfel, colica biliard prezints adesea 0 durere iradiata la nivelul unghiulul inferior al scapulei. are oi tector on sorsvenss pau eae Saree? durerea ce se cat gi cea care alee dupa ‘sugereaza originea intestinald a a dinte S crcophe sai Loren serial Gusset) care oaks ‘adesea calmati de ingestia de alimente. Durerea accentuatA de respiratie sugereaza pleurita sau peritonita; durerea accentuatd de mictiune sugereaz& 0 cauza urogenitald.Fig. 41-2 Local frecvente ale dureri radiate. SIMPTOME ASOCIATE Bolnavul prezinth greath sau virsituri? /arsditura asociata debutului dureri sugereaza irtatia peri- toneald seu perioraja unui vaoer. Se asociext de obice ce Pancreatita acuta sau cu obstructia unui organ cavitar. Durerea ce se amelioreaza prin voma sugereaza suferinfa unui organ cavitar (ex. colica biiara),sau boala pancreaticd. Varsatura ce apare la c&teva ore de la debutul durerii abdominale poate indi- ca ocluzia intestinala sau ileusul intestinal. Care este caracterul virsiturll? Véirsatura fecaloldd este patognomonica pentru ocluzia intestinala, fie ea paraliticd sau mecanic’. Sangele proaspat Sugereaza 0 hemoragie digestiv superioard. Varstitura alimen- tard, dupa o perioada de post, sugereazé staza gastricd sau sstenoza pilorica. Este prezenti diareea? Diareea asociaté cu durerea abdominald este Intalnita In 9 ica, eee eer ene cee perioade de constipatie este un simptom frecvent al bolii diver- ticulare. DUREREA ABDOMINALA 141 ‘Se asociazé febra sau frisoanele? Controlati temperatura de la intemare gi pana in prezent. Controlaji medicatia cautand medicamente antipiretice, steroizi ‘sau antibiotice; febra poate fi mascati de administrarea acestor medicamente. ANAMNEZA $! EXPLORARI PARACLINICE. Diagnosticul de internare a fost ,durere abdominala de etiologie neprecizats" la un pacient sindtos pind in acel moment? Durerea abdominalé severd, recent, ce nu cedeazA si de etiologie neprecizaté sugereazi\ un aboes secundar unel apen- dicite perforate, sau unei boli diverticulare. Boinavul a avut ulcer sau a luat medicatie antiacida? Boala vlceroasa este 0 boalé cronicd recidivanta. Istoria se repeta. A suterit boinavul un traumatism penetrant sau prin contuzie? Din momentul interndril ¢! pana in prezent | s-a ficut pacientulul punctie renal, hepatic sau toracocen- tezi? ‘O-hemoragie subcapsulard a splinei, ficatulul sau rinichiului poate determina aparitia socului hemoragic la 1-3 zile mai tarziu. Bolnavul a consumat alcool in exces sau a prezentat asclta? Peritonita bacteriana spontand trebuie intotdeauna luatd in considerare la un pacient alcoolic cu febré, durere abdominal si ascita. Prezint& bolnavul boalé coronariané sau vascular pe- riferica? Colita ischemicd trebuie luaté tn calcul la un pacient cu ateroscleroza si durere abdominalé. Dacd pacienta este inainte de menopauzi intrebati care a fost data ultimel menstruatil normale. Durerea abdominala asociaté cu un ciclu Intarziat ridica sus- piciunea unei sarcini ectopice. Hipotensiunea in aceasta situatie Sugereazé 0 sarcind ectopicé rupta — afectiune cu risc vital major. Botnavul a fost operat? : ‘Aderentele sunt responsabile de 70 % din ocluzile intesti- nului subtire. Primeste boinavul medicatie anticoagulanta? Hemoragia intraabdominalé poate apérea la pacientii ce142 PROBLEME DIGESTIVE primesc medicatie anticoagulants, mai ales \dacé exist ¢i un Istoric de boald ulceroasa. A luat bolnavul/boinava AINS, alcool. sau alte medice- ‘mente ulcerogenice? EXAMEN OBIECTIV SELECTIV SEMNE VITALE Masuraji-le din nou COUNG RESP eter (angiocolité, coledocoliiaza) steluje vasculare (jisc de peritonitd bacte- mana spontana daca este prezenta ascita) Imobilizarea generalizata sau localizatd a peretului abdominal cu respi- tajia (revarsat peritoneal localizat sau generalizat) Matitate la percujie, murmur vezicular diminuat, vibrati vocale diminuate (revéir- sat pleural) Matitate la percutie, murmur vezicular 2 Fig. 4.13 Cap de medura scV RECTAL DUREREA ABDOMINALA 143 diminuat sau prezenta ralurilor bronsice, a crepitantelor (condensare sau pneumonie) PVJ diminuata (hipovolemie) debut recent al aritmiei, suflu de insufi- cient mitralé sau 8, (infarct miocardic) Inainte de a examina abdomenul asigu- ‘ali-va c& aveti mainile calde iar capul pa- tului nu este ridicat. Ar fi bine daca pacien- tul ar avea coapsele flectate, pentru a rolaxa musculatura abdominald. Atunci cand céutati zona cea mai dureroasd, Incepeti dintr-o zona nedureroasa. Peristaltica vizibilé (ocluzie intestinala) Flancuri proeminente (ascita) Circulatie colatoralé prezenta — ,capul meduzei* (Fig. 4.1-3) (hipertensiune por- tald gi risc orescut de peritonita bacterian& ‘spontana) Disparitia matitati prehepatice (perforatic de organ cavitar) Durere localizaté sau formatiuni tumorale (vezi fig. 4.1-1) Abdomen rigid, aparare musculard, Blumberg pozitiv (peritonita) Matitate decliva, semnul valului prezent (ascita) Absenta zgomotelor abdominale (ileus paraitic, ocluzie intestinala) Controlati toate office hemiare (hemie strangulata) (vezi fig. 4.1-4) ‘Semnul Murphy pozitiv (colecistita acuta) (vezi fig. 4.1-5) Semnul psoas-ului (apendicita retroce- cal, abces al psoas-ulul) (vezi fig. 4.1-6) ‘Semnul obturatorului (apendicité retroce- ala) (vezi fig. 4.1-7) Durere (apendicité retrocecala) Formatiune tumoral (cancer rectal) Fisura anala (boala Crohn) Séngerare oculté prezenté (colita ischemicd, boala ulceroasa) Durere (sarcina ectopica, chist ovarian, boala inflamatorie pelvicd) Formatiune tumorala (chist ovarian sau tumora).144 PROBLEME DIGESTIVE TRATAMENT sa hipovolemic }ocul hipovolemic de orice etiologie necesitd inlocuirea wae @ volumului pierdut si efectuarea unui examen chirurgi- \Volumul sanguin se va inlocul cu SF sau solutie Ringer Lactat (500 ml rapid, urmat de administrare cu o vitezé ttrata in functie de PVA si de semnele vitale), Trebuie recoltat sAnge pentru a determina Hb, TP, TPTa, numéiritoarea trombocitelor gi determinarea grupului sanguin cu pregitirea a aproximativ 1 | de sange izo-grup, izo-Ah. Dacd Se presupune c& gocul hipovolemic a fost determinat de pierderea de sénge, trebuie administrati masa eritrocitara pe Nanga SF sau Ringer Lactat, de inde ce grupul sanguin a fost De asemenea, trebule aflate valorile electrolitilor, ureei, cre- atininel, glicemiei, amilazemiel. Trebuie electuatd 0 hemo- Fig. 41-4 Oriicl hemiae, 2 hemie ombiicaléb. hernia inghinal . hemie femural DUREREA ABDOMINALA 145 Jeucograma completa si o numératoare a leucocitelor. Este necesar consultul chirurgical de urgenta. Luati masuri ‘ca bolnavul si nu primeasca nimic per os. Daca bolnavul varea, ‘0 sonda NG. Soc septic $i gocul septic necesita inlocuirea volemica rapida, ccutturilor i administrarea empiricd ‘8 antibioticelor cu spectru larg. Este indicat consultul chirurgical Pentru drenarea eventualelor colecti, atunci cdnd este cazul. Reechilibrarea volemica este Iniiatd folosind SF sau Ringer LLactat, 500 mi rapid, urmat de o raté a perfuziei titata in functio de PVJ gi semnele vitale. Trebuie realizate trei radiografi: AIP ‘abdomen in clinostatism si ortostatism sau decubit lateral gi P/A toracic). ‘Megacolonul toxic se manifesta printr-o crestere a diametru-146 PROBLEME DIGESTIVE Fig, 41-6 Semul psoasulu. Este poz alunci cdnd apare durere abdomi- ra la exonsiapasivi a conse (etl poate freatzat si cu Fig. 4.1-7 Semnul obturatorui. Este poztv atunc cdnd apare durere abdo- ‘minal ca rispuns la rottia interna pesivl a coapsel alate in poziia de flexie a 90° fat de gamba DUREREA ABDOMINALA 147 lui colonului tranvers (>7 cm) in, porfiunea mijlocie, gi de un aspect caracteristic al mucoasel (,amprentd digitala", Inoronar). Acteeliiateiune oot g.umgenst medco shiny cali, Cautati prezenta aerului sub diafragm sau intre viscere si peretele abdominal in decubit lateral; prezenfa unui organ cavitar, sre amilazemiei, TP, TPTa. Trebuie prelevate specimene pentru cote Gram, culturi, antibiograma din sputa, urin& (poate necesita cateterizare), plagi. Daca ascita este prezentd, trebuie electuatd imediat 0 paracentezA diagnosticd. Dupa obtinerea culturilor, trebuie administrate empiric antibi- tice cu spectru larg (ampicilin’, cuun aminoglicozid, plus ‘metronidazol sau cefoxitind), pentru a trata infectia cu colformi ‘sau anaerobi intestinali. Este necesar un consult chirurgical urgent. Cu toate aces- tea, resuscitarea medicald cu solutii IV gsi antibiotice trebuie ‘Inceputa inainte de drenajul chirurgical. Pacientul trebuie sa fie NPO. Dac& hipovolemia sau socul septic nu sunt prezente, cele ‘mai multe cazuri de durere abdominalé vor necesita urma- toarele investigati: * trei radiografii (A/P_abdominal& in decubit gi in ortostatism ‘sau decubit lateral si 0 P/A toracica). * Electroliti, uiee, creatinina, glicemie, amilazemie, hemo- leucograma, numardtoarea leucocitelor. Pancreatita Pancreatita trebuie suspectat la pacientul alcoolic cu durere abdominala faré semne de hemoragie floard sau ascité. Radiografille abdominale pot ardta prezenta ‘ansei sentineld, a distensiei 8 ral ( hormalé nu trebuie sd excluda posibilitatea pancreatitei. Pacientul trebuie s& fie NPO. Pierderile trebuie inlocuite cu SF. ‘Sunt necesare anaigezice narcotics; se poate folosi Meperidina (Demerol) derivat de morfind cu efect spastic mai slab la nivelul ‘Mmusculaturii netede intestinale 50-150 mg IM sau SC la 3-4 h;148 PROBLEME DIGESTIVE Fig. 4.19 Caractristi radiologic ale pancreaiti. ‘= evirsat pleural sting b = calc pancreatice ‘c= ansa sentineld d = dstensie clea -Abcesele Intra-abdominale ‘Abcesele intra-abdominale necesita diagnosticarea cu aju- torul ultrasunetelor sau a tomografului computerizat. Abcesele subfrenice sau ale psoasulul trebule evacuate chirurgical. ‘Abeesele hepatice pot fi drenate percutan, sub ghidaj echogra- fic sau prin metoda deschisi clasicd. Abcesele splenice nece- sita splenectomie. Gastrita sau boala ulceroas& Pacientii suspectat} ca avand ulcer sau gastrité au indicatie de endoscopie. Medicamentele blocante de receptori H, folosite sunt: Cimetidina = 400 mg PO la 12 h; = 200 mg IM la 6 h = 400 mg 1V (in 100 mi SF in decurs de 1 h) la 6h Famotidina ~ 40 mg PO seara— doz unic& Ranitidina ~—150 mg PO la 12h (300 mg seara 0 doz) = 50mg IV la 6 h (in 20 ml SF) Nizatidina ~~ 150 mg PO la 12h (300 mg seara - 0 dozé) 100mg IV la 8h. ‘Se mai pot folosi gi medicamente inhibitoare ale pompei de protoni. Aceste medicament inhiba secretia acida gastric prin blocarea activitatii sistemulul enzimatic adenozin-trfosfataza pentru hidrogen i potasiu (,pompa de proton") de la nivelul DUREREA ABDOMINALA 149 celulei parietale gastrice. Desi tratament de electie al esotagite! erozive de reflux, sunt eficiente iin tratarea boli ulceroase. Se foloseste: ‘Omeprazol ~ 10-20 mg PO Ia 12h. Antiacidele sunt contraindicate inainte de endoscopie, deoarece acoper mucoasa stomacului, mascand eventualele leziuni. Plelonetrita Pielonefrita necesita antibiotice IV alese empiric (ampicifind si un aminoglicozid) pana la identificarea organismului prin efec- tuarea unei antibiograme. Utiaza renal Pacientii cu litiaz renala pot fi tratati medical cu analgezice narcotice dup confirmarea diagnosticului prin urografie. inde- p&rtarea chirurgicala sau litotripsia pot fi folosite daca in decurs de cteva zile calculul nu a coborat, daca este prezent un cal- cul mare in bazinet sau dacd este prezenté o inectie persistent. Gastroenterita Gastroenterita infectioasa poate necesita tratament antibio- tic daca coprocultura indic& 0 cauz bacteriand. Gastroenterita Viral& este trataté doar prin echilibrarea status-ulul volemic. Infeotia cu Clostridium Difficile (colita pseudo-membranoasa) trebuie suspectatd la orice pacient cu diaree in timpul sau ime- diat dupa un tratament antibiotic. Sigmoidoscopia poate pune in evident pseudomembranele caracteristice. Se va incepe trata- ™mentul cu metronidazol 500 mg PO la 8 h, sau vancomicina 125 mg PO la 6 h, inainte de confirmarea agentului patogen sau a toxinel acestuia. Chist sau tumor ovariand 91 salpingitt ‘Acestea sunt cel mai bine tratate prin trimiterea ta ginecolog.4.2 HEMORAGIA DIGESTIVA Hemoragia Gl este relativ frecventé la bolnavii intemati. Chiar dac& hemoragia provine din ulceratii gastrice de stres, minore, sau dintr-o fistulé aorto-duodenala ce poate duce ta exsanguinare, principle inijale de evaluare gi tetament eunt ‘APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: 1. Clarificati situatia (sangele este proaspt sau vechl, gi de unde vine?) \Vairstitura cu sénge rosu, cea ,In zat de cafea $i cele mal multe cazuri de melend, indica o hemoragie Gl inalts. ‘Sange rogu prezent in scaun (hematochezie) indic’ de obicei o hemoragie GI joasa. 2. Ct singe a fost plerdut? 3. Care sunt somnele vitale? ‘Aceasta informatie va ajuté sa realizati ct de urgent este situatia. 4. Care a fost diagnosticul de internare? Hemoragia repetaté, avand ca surs& un ulcer duodenal ‘sau varice esofagiene, cunoaste o mortaltate ridicata. 5. Pacientul primeste medicatie anticoagulants (hepa- rind, wartarind)? Daca raspunsul este pozitiv, se impune intreruperea sau reversia imediat a anticoaguldrli, in mod special dac& sangerarea este activa. INDICATH 1. Stabilo cale venoasa folosind o branula de calibru mare (at. 16 daca este posibil). Accesul intravenos este o pri- oritate la un pacient cu hemoragie. 2. Determinati imediat nivelul hemoglobinel. ATENTIE! nivelul hemoglobinei poate fi normal in timpul unei hemo- ragii acute si-va scidea 0 data cu corectarea volumulul intravascular printr-un transfer de lichid din spajiul extravascular. 3. Determinati grupul sanguin si comandati singe. Dac& nu exist sénge la centrul de transfuzie, comandali 2, 4 sau 6 unit&ti de masa eritrocitars, in functie de estimarea pierderti de volum sanguin. 4. Daca diagnosticul de intemare este de varice esotagiene HEMORAGIA DIGESTIVA 151 rupte, iar pacientul este hipotensiv, cereti sé se pregateascd imediat la patul bolnavului. o sond& Sengstaken-Blakemore. Dac nu sunteti obisnuit cu ‘montarea acestel sonde, rugafi medicul specialist de garda s& va ajute. 5. Fugali asistenta sA educa la patul bolnavului foaia de observatie. ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sost la patul bolnavulul peste ....... minute. Hipotensiunea sau tahicardia impun s& consultali de urgent bolnavul. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL late in ‘considerare in drum spre bolnav (Care sunt cauzele hemo- ragiel GI?) Hemoragie GI superioar’? 1. Esotagita 2. Varice esofagiene 3. Sindromul Mallory-Weiss 4. Gastrita 5. Uloerul gastric 6. Duodenita 7. Uleerul duodenal Hemoragle GI interloars 1. Neoplasm 2. Angiodisplazie 3, Diverticuloza 4, Colita ischemic& 8. Tromboza mezenteric& 6. Diverticul Meckel 7. Hemoroizi AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR. $Socul hipovolemic Principala problema a hemoragilor Gl este pierderea pro- ‘gresiva a volumulul intravascular la un pacient la care leziunea ‘SAngerind’ nu este identificatd si tratal corect. Daca este lsat s4 evolueze, chiar gi o sAngerare minora, intermitent& poate duce la goc hipovolemic cu hipoperfuzia organelor vitale. Initial, volumul sanguin pierdut poate fi inlocult prin per- fuzarea de SF sau Ringer Lactat, dar dac& sngerarea conti- ‘nua, este necesara gi inlocuirea de eritrocite prin transfuzia de ‘masi eritrocitard. Din aceast cauzé, evaluarea dumneavoastrii inifiald trebuie indreptaté Inspre determinarea status-ului152 PROBLEME DIGESTIVE volemic $i aproximarea volumulul sanguin pierdut. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizuali rapida ‘Starea generald a boinavulul este bun, alteraté sau cri- tic (bolnav pe moarte}? acientul in goc volemic prin pierdere de sénge este pallid si anxios gi poate prezenta gi alte semne si simptome, inciusiv tegumente reoi gi umede, datorité stimulAril sistemului nervos simpatic. CCl aeriene gi semne vitale ‘Sunt prezente modificirt posturale ale TA #1 AV? aril fel conned LA AL Bae ea ea ‘gezinda, Dac nu sunt modificéri, trebuie controlate si in orto- statism. O cregtere a AV> 15 bait/min., o scdidere a TA sistolice > 16 mii sau o sider a TA dastotie inde o hipovolomie ‘sernificativl. ATENTIE: O tahicardie de repaus izolat& poate indica un volum intravascular sc&zut. Dac TA sistolicd tn repaus este < 90 mmHg, montati ime- diat 0 a doua cale venossa. Examenul oblectiv selectiv | Care sete statue voleric st pacientuli? Este bot See vate repetatiie acum volumul pulsului, PV. Tener aes guerar clinic care se pune tisulard ineficientt, (ata su cre). tag ico Un indicator mai oi (Gb ar <2 i), sb sraeuspaurtcpeveas hipovolemic se coreleaz’ de obi- cai cu volurul tonal care a rand eu este dependent de debitul cardiac gi este un parametru deosebit de important. toate acestea, introducerea unei sonde Foley nu trebuie $8 fo South ranted autor Ge resusctar- ‘Tratament | Care sunt misurile ce trebule lust imediat pentru a corecta sau preveni aparitia goculul? administrand lichide IV. Cea volumul intravascular inal bund alspere imedail cate © eolufe cietaol (SF sau i en HEMORAGIA DIGESTIVA 153 Ringer Lactal), care va riméne cel putin temporar in spatiul intravascular. Albumina sau plasma conservata pot fi adminis- trate, dar sunt scumpe, prezinta riscul hepatitei si nu sunt ime- iat accesibile. Deoarece séngele a fost pierdut din spatiul intravascular, Ideal ar fica acestor boinavi sa le fie administrat tot sénge. Dac nu a fost incd comandat sAnge pentru bolnav, va fi nevoie de aproximativ 50 de minute pand céind séngele va sosi de la cen- trul de transfuzii. Daca sngele a fost comandat si pregatit, va putea fi administrat bolnavului in decurs de aproximativ 30 de minute. In urgent, se poate administra sange O-negativ, Ins& aceastd practicd este rezervaté pentru victimele traumelor ‘acute. Riscul hepatitel asociat transfuzillor poate fi redus dac& ‘se va transfuza sénge doar atunci cdind este absolut necesar. importanta: mentineti un nivel sanguin al Hb de 9-10 g/dl. ‘Stabilo rat de administrare 1V care s& depindé de status-ul volemic al pacientului. Socul necesita administrarea lichidului IV in jet" pe cel putin doud cai venoase. Rata de administrare a solutiei !V poate fi marita Ao, in&harea pungii cu solutie, sau prin folosirea mangetei de la tensiometru care s& comprime punga cu solutie de perfuzat. Deplejia volemicad moderaté poate fi tratatd prin administrarea cat de rapid posibil a 500-1000 mi de SF, cu masurarea repetaté a stalus-uiui volemic gi evaluarea status-ulul cardiac, Dacd s€ngele nu alunge la pacient in decurs de 30 de minute, trimiteti pe cineva SA afle care este cauza ‘Intarzierli. Refacerea agresiva a volumului circulant la un pacient cu antecedente de ICC poate compromite functia car- diac. Nu exagerati. Ge putes! face acum a Tr Cre teal ait arbok ay ijaacon Hemoragle Gi superioari (hematemeza gi cele mal multe cazuri de melend) Cimetidine (Tagamet) 400 mg IV la 6 h (400 mg IV la 12h in Insuficienta renala) sau ranitidina (Zantac) 50 mg IV la 6 h (50 ‘mg IV la 12h in insuficienté renal) vor ajuta vindecarea a 5 din cele 7 cauze de sangerare enumerate (cu ee sindromului Mallory-Weiss gi a varicelor esofagiene). Studile electuate nu ‘au reugit 88 dovedeasca faptul cé blocanti de receptori H, scad ‘iscul resdngerdrii la bolnavilintemafi. Cu toate acestea, cei mal astiel de medicament, pan c&nd anticipeaz& efectuarea unei fibroscopii sau interventi chirurgicale. Acopera cémpul vizual154 PROBLEME DIGESTIVE In endoscopie si cresc riscul aspirarii confinutului gastric in plamn in cazul interventiei chirurgicale. Hemoragie GI inferioara (de obicel si sau ocazional melend) “Besaadee ‘Nici un tratament nu este imediat necesar panda la identifi- carea leziunii séngerande, Insa continual! monitorizarea stafus-ulu! volemic. Tulburdri ale coagularil Dac& TP sau TPTa sunt prelungite si daca pacientul este trombocitopenic, poate fi necesaré administrarea de plasma coe ongelaté (2 unit) si masa trombocitard (6 - 8 unitati.. Din fosia de observatie Care a fost motivul Internarii? A fost identificata cauza acestel sAngerari in cursul Interndril actuale? Primeste pacientul medicamente ce ar putea inrdutif! situatia? KCI Int mucoasa gastric AINS Contracareazai efectul protector al prosta- landinelor asupra mucoasei gastrice gi pot creste timpul de sangerare Steroizil Cresc frecventa boli ulceroase. Cele mai multe boli pentru care se administreaz& oa ‘nu vor permite intreruperea ime- Heparina Previne formarea cheagului prin accentu- area actiunii antitrombinei Il! Wartarina Previne activarea factorilor de coagulare dependenti de vitamina K. Date de laborator * Utima valoare a Hb. «TP, TPTa, trombocite. Sunt prezente anomalii ale trom- boatlor Sau ale coagull care st predepund la séngo- rare’ ‘© Timpul de sAngerare. *Nivelurile serice ale ureei si creatininel (uremia pre- lungeste timpul de sangerare). Aduceti-vl aminte c& tn insuficienta pre-renali nivelul ureei este mai crescut decat al creatininei. Aceasié iferenta poate fi accentuat’ intr-o hemoragie GI prin absorbtia ureei rezultaté din digestia ‘s4ngelui in tubul digestiv. HEMORAGIA DIGESTIVA 155 Examen oblectiv selectiv I! Care este originea s&ngeriril? SEMNE VITALE repetati-le acum ‘COUNG epistaxis scv PVJ, fibrilatie atrialé (embolie mezente- rica) ABD durere epigastricé (boala ulceroasa) durere sau formetiune tumorala fosa iliacd dreapt(neo cecal) durere in fosa liaoa stnga (neo sigmoi- dian, diverticulité, colts ischemica) RECTAL sange proaspét, “Trielend, hemoroizi, ‘tumordi (neo rectal) (Ctutati semne de boal hepatica cronica (hipertrofia glandei parotide, steluje vasculare, ginecomastie, eritrozd palmard, atrofie testicularé, vene abdominale dilatate), ce pot sugera prezenta varicelor esofagiene. ‘Tratament It ‘Trebuie stabilits cu precizie originea hemoragiel acum? NU — corectati mai intai hipovolemia, Care sunt procedeele de identificare a originii hemo- ragiel? ‘* esofagoduodenoscopie * scintigratie cu eritrocite marcate radioactiv + angiografie + sigmoidoscopie * colonoscopie. La un pacient a carui hemoragie digestiva superioara s-a prt ¢i care este stabil hemodinamic, se poate realiza endo- scopie selectiva in urmatoarele 24 de ore. O angiografie sau 0 scintigrafie cu efitrocite marcate radoactiv ar trebui realizate doar atunci cind. sangerarea. este activa, dar nu inait masurilor de resuscitare. Cand este potrivit un consult chirurgical? + hemoragie masiva ‘ sAngerare continud cu necesar sanguin transfuzional > 5 unit pe zi *.0.@ doua sangerare dintr-un ulcer, necesitand transfuzie in timpul aceleiagi interndiri ‘un vas vizibil in craterul ulceros la endoscopie. Daca existd factori de rise pentru boala coronariand, efectuafi un ECG si dozafi enzimele cardiace. Un episod hipotensiv la. un pacient cu aterogclerozA poate deterrina instalarea unui IMA.Fig, 42-1 Sonda Songstaken- Blakemore. Tubul Minnesota este asemnaior, are un tub suplimentar pentu aspirarea esolaguiui vicele esoagionerupte otf tatate prin sclrotorape,o 100 unititi_in 250 mi G5 tao raté de tiv preferat, deoarece ipita angind sau IMA la un pacient aterosclerotic. Sonda Sengstaken - Blakemore reprezinté o mésurdi temporizatoare rezervatd pen- tru situatille in care viala este ameninjata. HEMORAGIA DIGESTIVA 187 ADUCETI-VA AMINTE! 1. Pastrati pacientul NPO In vederea endoscopiei sau even- tualei interventiichirurgicale. 2. Introducerea unei sonde NG poate ajuta la identificarea tunel surse GI superioare. Cu toate acestea, un aspirat gastric fara singe nu exclude o hemoragie GI superioard. ‘Nu lasaji onda nazogastricd pe loc pentru a monitoriza s&ngerarea. Status-ul volemic al pacientului este cel mai bun indicator al unei hemoragii active; sonda NG poate ‘cauza artefacte la nivelul mucoasei, impiedicand astfel interpretarea rezultatelor endoscopice. 3. Preparatele continand bismut sau fier dau o culoare ‘inchis& scaunului. Adevarata melend are 0 culoare nea- gri-lucioasd asemindtoare cu pacura, este vascoasa $1 ‘cu un miros greu de uitat. 4.0 fistuld aorto-duodenala poate aparea ca o sangerare minora la inceput (sngerarea ,santinelé’), urmata apoi de 0 sangerare cataclismicé, cu exsanguinare rapidé. LLuati in considerare si aceastd posibiltate la orice pacient ‘eu chirurgie vascular abdominala in antecedente si la ‘rice pacient cu cicatrice postoperatorie mediand ce nu poate da indicatii cu privire le tipul operatiei efectuate. 5: Niciodaté nu atribuiti o hemoragie digestiva unor hemoroizi, inainte de a exclude alte surse ale séngeraii.5.1 SCADEREA DEBITULUI URINAR ‘Scdderea debitului urinar este o problema frecvent intélnit, att in servicille de medicina intema, cat gi de chirurgie. Tratarea gorect a acestor pacienti solicité cunostinjele dumneavoastra Ih evaluarea status-ului volemic (Cap. 7.4). ‘APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: 1. Care a fost diureza in ultimele 24 de ore? Daca debitul urinar a fost mai mic de 400mVzi (<20mVh) = oligurie. 2. Care sunt semnele vitale? 3. Care a fost motivul interndirit? 4. Se plange pacientul de dureri abdominale? Durerea abdominal este un indiciu al posibilei prezenje a unui glob vezical, aga cum se intémpla in disectazia de col vezical. 5, Pacientul este anuric? ‘Anuria sugereazé 0 obstructie mecanicd a vezicii sau 0 sonda vezicala obstruata. 6. Pacientul este cateterizat vezical? Daca pacientul este cateterizat, atunci puteti presupune c& evaluarea debitului urinar este corecté. Daca nu, tre- bbuie s& va asigurati c& a fost colectat si mAsurat volumul total de urind. INDICATH 1. Dac& bolnavul este sondat si anuric, rugati asistenta si ‘pele sonda cu 20-30 mi de SF, pentru a fi sigur c& sonda ‘fu este obstruaté. Sondele vezicale se colmateaza frecvent cu sediment si este primul lucru la care trebuie s& ‘ne gandim inainte de a investiga un bolnav oli 2. Dozarea electroiijilor, ureei si creatininei serice. Un pota- siu seric >5,5 mEq! indic& prezenta unei hiperkaliemii. Aceasia este complicatia cea mai grava a unei insufi- iente renale. Un bicarbonat seric <20 mEq/l sugereaza o acidoz4 metabolicd secundard insuficienfei renale. Un bicarbonat seric <15 mEq! impune determinarea pH-ului arterial. Cresterea ureei gi creatininei serice pot servi ca hid al gradului de insuficienta renal. ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat; Voi sosi la bolnav peste..... minute".162 PROBLEME UROLOGICE Daca pacientul nu are dure, iar la ultima determinare pota- siul seric nu este crescut, evaluarea scdderii debitului urinar Poate astepta 1-2 ore, daca trebuie sa faceti fata altor probleme mai urgente, PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL luate in considerare in drum spre bolnav (Care este cauza scéderii debitulul urinar?) CAUZE PRERENALE = deplejie volemica -1ec - AINS ~ sindrom hepatorenal CAUZE RENALE = Afectiuni glomerular *sindroame nefritice (LES, Wegener, Good- pasture, vasculita) + sindroame nefrotice (LES, amiloidoza, DZID) ~ Afectiuni tubulo-interstitiale ‘* necroza tubularé acuta prin hipotensiune ‘nefrita interstitiala acuta datorité. penicttinelor, AINS, sau diureticelor *afecjiune’interstitiald cronic& (hipertensiune, DzID) + nefrotoxine exogene (aminoglicozide, ‘substanje de con- trast IV, chemoterapie cancer) ‘endogene (mioglobin’, acid uric, oxalat, amiloid, proteine Bence Jones) + probleme vasculare ‘embolie ateromatoasa tromboza arterei renale CAUZE POST-RENALE —obstructie ureterala bilaterala (calculi, cheaguri, Papile renale necrozate gi eliminate, fibroza retroperitoneal, tumori retroperitoneale); disec- tazie de col vezical (hipertrofie de prostata), calculi, cheaguri, sticturi uretrale ~ sonda vezicala obstruata AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR + insuficienta renal + hiperkaliemie Cliguria, oricare ar fi etiologia acesteia, poate duce la, sau SCADEREA DEBITULU! URINAR 163 este 0 manifestare a unei insuficiente renale progresive, cu 0 eventuald evolutie spre stadiul ireversibil. Dintre complicatille insuficienjei renale, hiperkaliemia este cea mai grav, cu risc Vital maxim, deoarece poate duce rapid la aritmil cardiace potential fatale, LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizuala rapids Starea general a pacientulul este bund, alterati sau critica? Un pacient cu starea generala alterata sau critica sugereazé © insuficienté renal avansat; un pacient nelinistit sugereazé prezenta durerii cauzate de o vozicd destinsd. Cu toate acestea, ambele conditji pot fi prezente la un pacient ce arata ingelator de bine. Cai aeriene si semne vitale. Controlati schimbéirile posturale. O crestere postural a AV > 15 batimin. si 0 scédere a TA sistolice > 15 mmHg, sau orice Sscidere in TA diastolic’ indica o hipovolemie importants. ATENTIE! © tahicardie de repaus poate indica un volum intravascular scizut. Febra sugereazi 0 infectie urinara concomitenta. Examen obiectiv selectiv Luati in considerare cauzele pre-renale (status volemic), renale sau post-renale (ocluzive) ce determina sc&derea debi- tului urinar, ‘SEMNE VITALE mésurati-le din nou COUNG icter (sindrom hepatorenal) ira facial a Be ee cm} arent RESP crepitati, revarsat pleural (ICC) SCV volumnul pulsului, PVJ temperatura si culoarea tegumentului ABD finichi_ mari’ de volum. (hidronefrozé secundara ocluziei, boala polichistica renal) vezica urinara marité de volum (disectazie de col vezical, vezicd neurogend, sonda urinara colmatata) RECTAL Prostata marité de volum (disectazie de ‘col vezical) wv mase cervicale sau anexiale (obstructie uurinard secundar& unui cancer cervical ‘sau ovarian)164 PROBLEME UROLOGICE TEGUMENT rash morbiliform (nefrité acuta interstitala) livedo reticularis la extremitatile inferioare (insuficienta renala prin embolie ateroma- toasa) Explorari paractinice selective Reluati anamneza boinavului gi evolutia tn cursul internal, utdnd in mod special factori ce predispun la cauze prerenale, renale, si postrenale de oligo-anurie (vezi Probleme de diag- nostic diferential...). Cautati valor! recente ale ureei si crea- tininei. Un raport uree/creatinina > 12 sugereaza o cauza pre- renald. ‘TRATAMENT | Munca va este mult usuraté dac& veti gsi o cauzd pre- renala sau post-renala a oligo-anuriei. Pre-renal Asigurati-va mai intai c& volumul intravascular este normal. Daca bolnavul este in ICC, intiali diureza aga cum se aratd in Cap 2.5. Daca pacientul prezinté hipovolemie, refaceti volumul circulant cu SF. NU adaugafi potasiu suplimentar pana cdnd bolnavul nu igi reia diureza. Nu trebuie administraté solutie Ringer Lactat, deoarece confine potasiu. Post-renal Obstructia tractului urinar inferior poate fi exclusa numai dupa introducerea unei sonde Foley in vezica. 1. Daca pacientul a prezentat obstructie la nivelul colului vezical, volumul inifal urinar va fi mai mare de 400 mi, iar starea pacientului se va ameliora imediat. Aduceti-va aminte s& auscultati zgomotele cardiace inainte de a cateteriza pacientul. Daca aveti dovada unei anomali cat diace valvulare, trebuie realizatA profilaxia endocarditei bacteriene asa cum se arata In Cap. 5.2. Urmairiti diureza tn urmatoarele zile. 2. Dacé 0 sonda Foley se afla deja in vezi’, asigurati-va ca ‘nu este colmatata prin introducerea pe sond& a 20-30 mi SF. Aceasté manevra va exclude existenta unui obstacol intraluminal ca 0 cauz& a obstructiei post-renale. 3, Prezenja unei sonde Foley exclude doar obstructia trac- tului urinar inferior. Dac cei doi pasi anteriori nu corecteazA debitul urinar, bolnavul trebuie programat la 0 echografie renal pentru a exclude o ocluzie a tractului urinar superior, pentru a documenta prezenja ambilor rinichi gi pentru a estima marimea tinichilor. SCADEREA DEBITULUI URINAR 165 Renal acd factorti pre-renali gi post-renali nu sunt responsabill de sscdderea debitului urinar, trebuie s& bajbaiti In apele tulburi ale cauzelor renale de oligo-anurie. Ins, inainte de a identifica aceste cauze, trebuie sA raspundem unor intiebairi mult mai importante (vezi Tratament Il). ‘TRATAMENT I 1. Prezinté bolnavul vreuna din urmétoarele complicatil cu rise vital major ale insuficientel renale? + hiperkaliemie +ICC + acidoza metabolic’ severd + encefalopatia uremic& + pericardita uremica Dintre acestea, hiperkallemia este cea mai grava si mai Urgent complicatie. + dozati imediat potasemnia + cdutati ultima dozare a potasemiei + daca exist suspiciunea de hiperkaliemie, efectuati ime- diat 0 ECG. Undele T ascutite sunt semne ECG precoce de hiperkaliemie (Fig. 5.1-1). Manifestari tardive ECG includ segmente ST subdenivelate, interval PR prelungit, unde P absente si complexe CRS largite + intrerupeti orice administrare suplimentara de potasiu * tratati hiperpotasemia, aga cum se arat& in Cap. 7.2. ‘Acidoza metabolicd este sugeraté de prezenja hiperven- tilatiel (compensatori) si confirmaté de masurarea GSA. Explorarea trebuie si se desfigoare aga cum se arata in Anexd. Encefalopatia uremic se manifesta prin confuzie, som- olen sau crize comitiale gi este tratata prin hemodializa. Daca apar crize comitiale, trebuie tratate aga cum se aratd iin Cap 3.3 pana cdnd se poate realiza dializa. Pericardita uremic este sugerats de prezenta durerii de tip pleurtic, a frecaturl pericarcice sau de supradenive- larea segementului ST pe ECG. Este cel mai bine tratata prin hemodiatiza. 2, Pacientului i se administreazA medicamente ce ar putea inrdutati starea sa? *‘potasiu suplimentar + diuretice care nu elimina potasiul (spironolactona, tri- amteren, amilorid)166, PROBLEME UROLOGICE ‘Unda Tasca Fig. 5.1.1 Caracteristic ECG progresive ale hiperkallemiel + aminoglicozide (gentamicina, netiimicina, tobramicina, amikacin) Prelevati snge pentru dozarea nivelulul seric al aminogli- cozidelor si ajustati intervalele de administrare in functie de clearance-ul la creatinina (vezi Anexa). 3. Se afl pacientut in insuficien{& renald oliguricd? Daca debitul urinar este <400 mV/zi (<20 miMh), pacientul are insuficienté renala oligurica. Pentru a imbunatati starea pacientului, ar fi bine dac& ati transforma insuti- cienfa renalé oliguric intr-o insuficienta renal non-ol- guricd, ce are un prognostic mult mai bun. * corectat! cauzele pre-renale si post-renale. ‘SCADEREA DEBITULUI URINAR 167 *administrati diuretice pentru a corecta debitul urinar. Furasemid 40 mg IV administrat in decurs de 2-5 minute. Daca nu objineti nici un réspuns, dublati doza la fiecare ord, (de ex. 40, 80, 160 mg) pan la un total de 400 mg. Dozele de furosemid > 100 mg tebuie perfuzate la 0 rata mai mica seu egalé cu 4 mginin. pentru a evita ototox!- citatea. Pentru pacienti varstnici, fragili, sunt de ajuns doze initiale mai mici (10 mg). + dacd furosemidul este ineficient, incercati acid etacrinic = diuretic de ansa- (ATENTIE! efect ototoxic mai mare) 50 mg IV la fiecare 60 min, si 2 doze .de bumetanid ~diuretic de ansa-1 oy plod a.m 10m 1V tn decurs de 1-2 minute. in acaste situatii este necesard Prezenfa intravezicala a unei sonde Foley pentru a mo- nitoriza debitul urinar. 4. Pacientul ate nevoie de dializ8? {in cazul in care pacientul nu are diureza, tn ciuda dozelor ‘mari de diuretice, indicatile de dializa urgent sunt urma- toarele: * hiperkaliemie +ICc * acidozé metabolica (pH< 7.2) * uremie severd (uree>100 mg/dl; creatinind>9 mg/dl) +/— crize comitiale uremice. + pericardité uremic Dacé pacientul este in insuficient& renala gi una sau mai ‘multe din aceste conditii este prezenta, cereti un consult nefrologic urgent in vederea dalizei. in timp ce asteptati sosirea nefrologului, tratati pacientul prin masuri non-dia- liza: + hiperkaliemia: pertuzii cu glucoza gi insulina, bicarbonat de sodiu, calciu, sulfonat de sodiu-polistiren (vezi Cap 7.2) + ICC: masuri de reducere a pre-sarcinii (pacientul sa stea in gezut, morfina, nitroglicerind unguent). Administrati oxigen (vezi Cap 2.5) + acidoza metabolica: bicarbonat de sodiu. (vezi Anexa) * pacientii cu encefalopatie uremica trebuie calmati si ‘mentinuti in repaus la pat para se poate recurge la dia- liza *pacientii cu pericardita uremic trebuie tratati simpto- matic cu AINS pentru durere pana se poate recurge la dializa.PROBLEME UROLOGICE De indata ce aceste probleme au fost rezolvate, va puteti andi ta posibilele cauze renale de oligo-anurie. Majo- fitatea cauzelor renale sunt diagnosticate prin anamneza, ‘examen obiectiv, si explordri paraclinice. Céteodatd este nevoie gi de o biopsie renal. Un simplu examen sumar de rind poate ofer indicii valoroase pentru diagnostic. *testul rapid (dipstick). Hematuria si proteinuria su- gereazA glomerulonefita. Un test cu ortotoluidina (pen- tru snge), pozitiv sugereazé hematurie, prezenja hemo- lobinei libere sau a mioglobinel. Suspectati rabdomi- liza, dac& testul rapid cu ortotoluidina este pozitiv, dar Ja examenul sumar de urind nu apar ertrocite. (in acest caz, dozati nivelul seric al CPK, calciul gi fosforul gi prezenta mioglobinei tn urina). Prezenta izolat a albuminei in urina impune dozarea albuminei serice si colectarea urinei pe 24h pentru cal- cularea clearance-ului pentru proteine si creatinina, in aga fel incdt s% se poatd, eventual, diagnostica sindromul netrotic. xxamen microscopic al urinl (trot). Cilindrii ertrocitari ‘sunt patognomonici pentru glomerulonefrité. Prezenta corpilor lipidic! ovali sugereaz& sindromul nefrotic. + identificarea eozinofilelor in urind. Cereti aceasté exa- minare dac& exist suspiciunea nefritei acute inter- stitiale, In cele mai multe cazuri, in afara acestor teste simple nu ‘sunt necesare $i alte examinari in cursul garzii 5.2. POLIURIE, POLAKIURIE, INCONTINENTA in cursul garzilor, vefi fi adesea chemat si examinati pacienti cu probleme de diurez. Acesti pacienti fie c& urineaza prea mul fie prea putin. Adesea, este dificil pentru un pacient s& facd diferenta dintre poliurie sau polakiurie, iar pentru multi pacienti varstnici oricare din aceste probleme se poate mani- festa ca incontinenta. De indata ce veti clarifica care dintre aceste probleme este prezenta, restul devine ugor. ‘APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentel care v-a chemat: 4. Clarificati simptomul, POLIURIA se referd la o diurezA mai mare de 3Vzi. Asistenta observé acest luctu atunci cand controleazd inregistrérile echilibrului lichidian sau atunci cénd reci- pientul de colectare a urinei trebuie golit frecvent. POLAKIURIA se refera la micjiunile frecvente, fie c& sunt de volum mare sau mic, $i pot apiirea asociate cu poliuria sau incontinenta urinara. INCONTINENTA URINARA este 0 problema major’ a pacientilor varstnici si o cauza frecventa de frustrare pen- tru asistente. Evitafi s& montaji o sonda Foley ca prima méasurd terapeutica. 2. Care sunt semnele vitale? 3. Care este diagnosticul de internare? INDICATI adresate asistentei care v-a chemat: 1. Daca pacientul este hipotensiv si nu este prinsa incd o ceale venoas&, pomiti o perfuzie folosind un ac sau 0 bra- ‘nula calibru mare (no. 16 daca este posibil). (Vezi Cap. 2.4 in ceea ce priveste investigarea si tratarea hipotensiunil. 2. Efectuarea unui examen sumar al urinei si @ unei urocul- tur. Infectile tractulul urinar la acest grup de pacienti sunt destul de frecvente ca sa justice efectuarea acestor teste ‘atunci c&nd sunteti chemati pentru oricare dintre aceste probleme. ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat: Vol sosi la patul boinavulul peste.... minute". Poliuria, polakiuria gi incontinenta sunt rareori probleme urgente. Cu toate acestea, prezenta concomitenta a hipotensiu-170 PROBLEME UROLOGICE nil impune s& examinati pacientul imediat. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL luate in considerare in drum spre boinav: Care sunt cauzele pollurie!? + Gabel naa (oer ‘nefrogenic) * diabetul insipid (central; mic) + polidipsia psihogend + aport lichidian masiy pe cale oralé sau IV + diuretice + faza diureticd a nec‘ozel tubulare + neftita cu pierdere ce electrolt Care sunt cauzele polakluriel? + infectia cdilor urinare + obstructia paral a colului vezical (de ex. prostatite) + intatia vezicii urinare (tumor, litiaza, infecti) Care sunt cauzele incontinentei? + infectia tractului urinar + instabilitatea detrusorului (AVC, boala Alzheimer, hidroce- falie cu tensiune normald, hipertrofie prostaticd, tumora pelvina) + incontinenta de stres (la femei multipare, suport pelvin lax al vezicii urinare; la barbafi, dupa chirurgie prostatica) incontinenta prin prea plin (obstructia colului adenomul de prostaid; afectiuni ale maduvei spindril, neu- ropatie autonoma) *factori de mediu (imposibilitatea de a suna asistenta, ,cursa cu obstacole" pnd la toalet) + factoriiatrogeni (diuretice, sedative) AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR + Poliuria: gocul hipovolemic Daca poliuria nu se datoreazA aportului excesiv de lichide gi dac& continua faré un aport lichidian corespunzattor, volumul intravascular va scédea iar pacientul va deveni + Polakura Sau incontinenta: gocul septic. Polakiuria sau incontinenta nu reprezinté un ise vital major decat dacd o infectie urinara evolueaz necontro- lata gi progreseaza cAtre pielonefrita sau soc septic. LA PATUL BOLNAVULU! Evaluare vizuala rapid& Starea generalé a pacientului este bund, alteraté sau critics? POLIURIE, POLAKIURIE, INCONTINENTA, 171 De obicei, starea general a pacientului este bund. Dac& este alterata sau criticd, céutaji o al cauza. Cal aeriene si semne vitale Gaus moditodt posturale. O crestere a AV > 15 bavimin. ‘sao sc&dere a TA sistolice > 15 mmHg sau orice scddere a TA diastolice, indicd o hipovolomie importanté. ATENTIE! tahicardia. de repaus izolata poate indica un volum intravascular scazut. Febra poate sugera 0 posibila infectie urinaré. Examen oblectiv selectiv | Prezinté pacientul depletie volemic3? scv volumul pulsului, PVJ temperatura si culoarea tegumentului NEURO nivelul starii de congtienta ‘Tratament | Care sunt masurile ce trebule luate imediat pentru a corecta sau preveni gocul hipovolemic? Inlocuifi volumut intravascular plerdut Daca exist 0 depletie volemic&, administrati IV, SF sau Ringer Lactat, tintind catre 0 PVJ de 2-3 cm H,O deasupra Uunghiului sternal si normalizarea semnelor vitale. Aduceti-va aminte c& refacerea agresiva a depletiei volemice la un pacient ce a avut in antecedente ICC poale compromite functia car- diacd. NU exagerati. Antecedente gi Date din foaia de observatie Identificati care este problema specifica. Pollurla. Evaluarea poliuriei poate fi facut prin anamneza, dar este confirmata numai prin inregistrarea meticuloasa a ba- lantei volemice. Daca nu s-a facut deja, indicati monitorizarea stricta a aportului lichidian si a excrefiei. Merité si avem docu- mentata 0 poliurie (>3Vzi) inainte de a incepe o investigare ‘exhaustiva a unei probleme non-existente. 1. intrebati de existenta problemelor asociate. .Poliuries poliipsie sugereazai un diabet zaharat, un diabet insipid, ‘sau 0 polidipsie psinogend. Dintre toate acestea cel mai frecvent intéinit este diabetul zaharat. 2. Controlati in foaia de observafie ultimele rezultate. a. glicemia (diabet zaharat) b. potasiu . calciu Hipokaliemia si hipercalcemia sunt cauze reversibile importante de diabet insipid nefrogen. Vezi in Cap. 7.2172 PROBLEME UROLOGICE POLIURIE, POLAKIURIE, INCONTINENTA 173 tratamentul hipokalemiei gi in Cap. 7.1 tratamentul hiper- calcemiei. 3. Asiguraji-vé c& pacientul nu urmeaz& tratament cu medicamente ce ar putea determina diabet insipid nefro- gen (carbonat de itiu, demeciociciing) sau cresterea iurezei (diuretice, aminofilina), Polakluria. Polakiuria poate fi evaluaté prin interogarea pacientului; mal poate fi evaluat gi pe baza datelor din insem- nrile asistentelor sau din Inregistrarile balantei volemice, atunci cénd pacientul nu oferé date concludente. intrebati despre prezenta simptomelor asociate. Febra, disuria, hematuria gi 0 turing urdt mirositoare sugereaza 0 infectie a tractului urinar. ‘Adenomul de prostata este sugerat de prezenta jetului urinar slab ((€r presiune), a tenesmelor vezicale, a nocturiel. Incontinenta. incontinenta este evident atunci cénd apare, si este stnjenitoare pentru pacient. Pentru a pune diagnosticul Potrivit trebuie s& obfineti o anamnezé cinstita. Discutati deschis, non-acuzator. Examen obiectiv selectiv It (Ciutat cauze specifice gi complicatii ale poliuriel, polakiuriel ‘SEMNE VITALE febra (ITU) COUNG ‘cAmpul vizual (neoplasm hipofizar) hhalena de acetond (cetoacidoza diabetica) RESP fespiratii de tip Kussmaul (cetoacidoza diabetica) Respiratile de tip Kussmaul sunt caracte- rizate de respiratii profunde, fara pauze $i cu 0 frecventa de 25-30/min. ABD vezica urinaré marité de volum (vezica neurogend) sersibiltate suprapubiana (cistité) NEURO sermne de focalizare persoanai constienta gi alerta cu poliurie $i cu aport de lichide si de sare neingracit ‘hu va ajunge la deplefie volemic8. Dac& ‘este prezenta depletia volemica, suspec- tati existenta anomalillor metabolice sau structurale neurologice care impiedic& raspunsul fiziologic la sete. Efectuali o examinare neurologic completa céutand dovezi ale unui accident vascular cerebral, tunei hemoragii subdurale, sau anomalilor metabolice. TEGUMENT —_eroziuni tegumentare perineale (0 compli- ‘atie a incontinertei si 0 sursa de infectie) ™ Prostata mérité de volum (disectazie de ‘col vezical) tonus sfincterian anal crescut, reflex bul- bocavemnos, sensibilitate perineala, reflex anal Reflexul anal este obtinut prin lovirea cu bblandete a mucoasel perineale. Se obtine lun raspuns normal atunci cand sfincterut ‘anal extem se contractii Pentru a obfine reflexul bulbocavernos, in timpul efectuarit tugeului rectal, pacientul este rugat 2 igi relaxeze sfincterul anal ‘cat poate de mult. Se strange apoi glandul bolnavului cu mana opus, lucru ce va ‘duce fn mod normal la contractia involun- tard a sfincterului Inervatia anusului este asemandtoare cu cea @ tractului urinar inferior. Anomalile ‘senzoriale la nivelul perineului sau ano- tmalille reflexelor sacrate pot oferi un indi- iu cd 0 leziune medulara este respon- ‘sabil de incontinent. ‘Tratament It Poliuria 1, De indata ce volumul intravascular este refécut, asigurati Inlocuirea adecvat volemicd (de obicel IV) a plerderilor urinare insensibile (400-800 mi/a) si a altor pierderi (aspi- ratie nazogastrica, varsaturi, diaree). Controlati periodic status-ul volemic, pentru a va asigura c& estimérile matematice pe care le-ati facut se coreleazé cu un raspuns clinic adecvat. 2. Indicati pastrarea exacté @ inregistrérilor cu privire la ‘aportul gi excretia de lichide. 3. Dozati glicemia. Aceasta va permite identificarea diabetu- lui zaharat, inainte ca acesta s& evolueze pana la cetoaci- doz (DZID) sau coma hiperosmrolara (OZNID). Prezenta glicozurie! ta examenul sumar de uring vd oferd mai rapid dovada ca hiperglicemia este cauza poliuriel. Rareori 0 glicemie (200 mUdl) este insotité de diurezé ‘osmotica. Daca glicemia este mai mare de 200 mg/dl, vezi Cap. 8.1 pentru indicatii de tratament. 4, Dozarea calcemiel nu poate fi obtinuta de regula in timpul174 PROBLEME UROLOGICE noptii. Daca existé suspiciunea unei hipercalcemii (poli- urie sau letargie la un pacient cu neoplazie, hiper- paratiroidism sau sarcoidoza) luati legatura cu laboratorul pentru a cere permisiunea unei dozari de calciu seric de u 5. ‘oueeaes maxima de concentrare a urinei masurata cu testul de deprivare de apa poate ajuta la diferentierea dia- betului insipid central, diabetului insipid nefrogenic si polidipsiei psihogenice. Acest test poate fi efectuat in ‘cursul diminefi urmatoare. Polakiuria 1. Daca sunt prezente alte simptome (disurie, subfebrilitate, dureri suprapubiene) ale infectiei urinare (cistita), trebuie ‘inceput tratamentul antibiotic empiric, pana la obtinerea rezultatelor la uroculturd peste 48 de ore. Se va adminis- ‘tra amoxicilind 500 mg PO la 8h timp de 7-10 zile sau biseptol 480 mg, cate dou tb la 12 h La pacientele tinere din ambulator se poate incerca administrarea unei singure doze de amoxicilind 3g PO 0 doz sau bisepiol 2 cp a 480 g. Nu s-a dovedit insé c& administrarea unel singure doze este eficienta la pacien- tele intemate. Se intdinesc frecvent alergile la penicilind, derivajii de Penicilina gi la sulfonamide. inainte de a incepe tratamen- tul asigurati-va c& pacientul nu este alergic la aceste medicamente. Dac& pacientul este alergic la peniciline sau la sulfonamide, administrati cephalexin (Keflex) 500 mg PO Ia Gh, timp de 7 zile; s& retinem c& aproximativ 10-50 % din pacientialergici la penicilind sunt alergici gi la cefalosporine.Iniormati pacienti despre existenta acestuirsc. Incurajati aportul crescut de lichide pentru a favoriza ast- fel ,spalarea" tractului urinar. 2.Dacé anamneza gi examenul obiectiv sugereaza pre- zenfa unei obstructii partiale de col vezical, examinati cu atentie abdomenul, céutand 0 vezic& marité. Dacé este Prezenta retenjia de urind, montati o sonda Foley (vezi Cap. 5.1 investgarea gi tratamentul retentiei de urind). Controlati intotdeauna prezenja suflurilor cardiace ‘inainte de a cateteriza un pacient. Un pacient cu ano- matie valvulara cardiaca are un risc crescut de a dezvolta endocardita bacteriana in urma procedurilor GU, inclusiv cateterizarea cu sonda Foley. Orice pacient cu valvu- lopatii, inclusiv prolapsul de valva mitral cu suflu sistolic POLIURIE, POLAKIURIE, INCONTINENTA. 175 persistent trebuie sa primeasc& profilaxie antibiotic special contra enterococcilor, inainte de cateterizare. Se va administra: ampicilind 29 IM’sau IV plus gentamicina 1,5 mg/kg IM sau IV. Ambele aniibiotice trebuie adminis- trate cu 30 de minute inainte de procedura si repetate la Bh dupa ac Pacientii alergici la penicilind trebuie tratati cu van- ‘comicina 1g IV in decurs de 0 or, plus gentamicina 1,5 mg/kg IM sau IV. Améndoua antibioticele trebuie adminis- trate cu 30 de minute inainte de procedurd gi repetate la 8-12 ore dupa aceea. 3. Daca sunt prezente alte cauze de polakiurie, ca de exem- plu iritatia vezicii prin itiazd sau tumord, cerefi un consult turologic In dimineata urmatoare. Pentru a grabi diagnos- ticul de tumord vezicala, indicat! colectarea urinii pentru efectuarea citologiei. Incontinenja 1. Chiar daca incontinenta este singurul simptom, indicat efectuarea unui examen sumar de urina gi a unei urocul- Juri pentru a va asigura c& 0 infectie urinaré nu contribuie {a simptomatologia pacientului. 2.Daca pacientul prezinté si poliurie, controlati prezenta higerglicemiei, higokaliemiei si hipercalcemiei. Aceste conditii se pot prezenta ca incontinenfa la pacientul varst- nic sau imobilizat la pat, si tratamentul lor poate atenua incontinenta. 3. Daca examinarea neurologic sugereazé prezenta unei leziuni medulare (reflexe sacrate anormale, senzatie pe- rineala diminuata, spasticitate sau hipotonie membre infe- tloare) cereti un consult neurologic. 4. In cazul incontinentei prin prea pin, cateterizarea intermi- tenta la 4-6h este de preferat unei sonde Foley rezidente, dsoaréce riscul infectarii este mai mic. incercati sa tindeti spre un volum de 400 mi la 4-8h. Un volum mai mare determina aparitia unui reflex uretero-vezical ce favorizeaza infectia ascendenta a tractului urinar. Un pacient tandr, motivat, cu vezcd neurogena poate fi invatat sd se cateterizeze singur. Cu toate ca nu este ideala, catelerizarea pe termen lung ‘cu sonda Foley este uneori necesara atunci cénd servici- ile de nursing insuficiente nu permit cateterizarea intermi- tenta. In aceste cazuri, trebuie folosit un cateter Foley din elastomer de silicon. Acest tip de material are avantajul cf redispune mai putin la calcificare si colmatare si sonda176 PROBLEME UROLOGICE ‘poate fi mentinut pe loc timp de 6 saptamani. 5. Instabilitatea detrusorului este o afectiune tn care vezica scapa de sub controlul inhibitiei centrale, apdrand con- tracti reflexe. Este cea mai frecventd cauza de inconti- nenf la popula virtncd fi se mares prin mien intare precedate de céiteva secunde sau minute de srorteare, hoguatvd.c& ow ext Baise aioe care ‘impiedicd pacientul s& ajunga la toaletd sau sa ia urinarul in timp util Pacientul poate ajunge usor la butonul soneriei? Asistentele raspund rapid? Sunt montate péitile laterale ‘ale patului? Prezinté pacientul 0 afectiune (boala Parkinson, AVC, artrita) ce Impiedic& mobilizarea usoaré atunci cénd apare senzatia de mictiune? Daca nu exist excorialii perineale, se poate folosi un chilot de incontinent ce va fi schimbat frecvent de asis- ‘tente. (Copiii trBiesc ani de zile in aceasta stare). Dac& apar leziuni perineale, se poate folosi o sonda Foley sau tun cateter-condom, pentru a permite vindecarea tegu- ‘mentului. 6. Pierderea de uri in timpul strénutului, tusel sau efortu- lui dé defecatie sugereaza incontinenta de .stres*. Dacé ‘nu exista leziuni perineale, se pot folosi chilotii de inconti- nent pana c&nd consultul urologic va putea evalua opor- interventiei chirurgicale. ADUCETHVA AMINTE! incontinenta urinaré este o sursa de frustrare pentru asis- tentele ce ingrijesc acesti pacienti. Luati aminte la problemele asistentelor in timp ce va ingrijii pacientii si discutati cu ele motivele actiunilor dumneavoastra. 6. PROBLEME DE HEMATOLOGIE6.1. TULBURARI ALE COAGULARII ‘SCREENING ‘Sistemul hemostatic este alcatuit din trei pi comeepanne: 1) vase sanguine intacte (,factor vascular’), (2) factori ai coagularii Beedonat gi (8) trombocite normale atat ca numar c&t gi ca i Pocienu suspect sistonic Nisiove'a coagulairii poate fi estat pentru evaluarea integritati sistemului hemostatic, dupa eum urmeaza: 1+ Timpul paral de. tomboplestir acta (TPTa), TPTa _testeaza cdile de coagulare intrinsec& si comuna (actor XII, XIX, Vil, Vell) (Fo. 8.1), Uno proce nat vanticoagulant dobndit’, precum anticoagulantul lupus, Xil——sXlla | Xi —2oxa180 PROBLEME HEMATOLOGICE va prelungi TPTa, Aceasta situajie poate fi diferentiata de © deficienja a urui factor al coagulaii daca se demon- streazé lipsa normalizérii TPTa atunci c&nd o proba de plasma prelevatd de la pacient este amestecaté cu plas- ‘ma normal in raport de 50:50. 2. Timpul de protrombind (TP). Acesta testeaza calle de coagulare extrinsecd si comuna (factori Il, V, VIl gi X). 3. Numératoarea trombocitelor. 4. Timpul de coagulare testeazé functia trombocitara i integritatea vasculard. ‘Aceste patru teste sunt numai de screening, ele nu pot detecta toate defectele de hemostaza. Daca exist o suspiciune putemica cu privire la existenta unei tulburdri a coagulari, in ‘ciuda unor teste de screening normale, trebule luat in conside- rare: deficitul de factor Xill, boala von Willebrand sau hemofilia usoara A sau B. Caracteristicile de laborator speoifice diferitelor tulburairi ale coagularii sunt prezentate in tabelul 6.1-1 ‘Tabelul 6.1-1 Caracteriatcle de laborator ale coagulopatiior ‘ectiont Teste de laborator Teta TP Tb’ TS Altele ‘Anomalil Vasculare Vascuita NNN NG 6304, Logatua cto Fragiltato vasculard croscuts NON NG ‘Aectini eredtare ale esutubilconunctv. No NON OC Paraproteinemie NON ONC Hoparina Cc CNNS NC Wartarina Nc GON N Def va. « c cN N eo © 6S NIC Cprocgt do dogradare a fbx {iprinogen S Defect Fact vin = «CN NON dozare factor VIN S Defic Fact IX CN NN dozare factor X normald Boala Von Willebrand CON ON NC ozare fact VII NS antigon fact Vil S cofactor Ristocetin § Hepatopatio c oC NS NC ‘Anomalll Trombocttare Tromboctopenio = N oN S NO Distunctie plachotwra NN ONC N= nome! (C= crescut ‘S= scat ‘To= trombocte Depinde de gradul de trombocitopenie TULBURARI ALE COAGULARI 181 CAUZE 1. Anomalii vasculare a. ance radars (1) teleangiectazia hemoragica ereditara (2) sindromul Ehlers-Darlos. : (3) sindromul Marfan (©) osteogenesis imperfecta b. afectiuni dobandite (1) vasculita (@) purpura Henoch-Schoniein (2) nus ertemats diserinat (c) poliarterita nodosa (@) artrita reumatoida (€) crioglobulinemia (2) fragiitate vasculara cresouta (@) purpura senila (0) sindromul Cushing 2. Anor te - Anomalii ale factorilor de coagulare (vezi Fig. 6.1-1 ‘@. Congenitale arms i eal (3) dott do facor Mt emia ) cl factor IX (hemofiia B) 9. Dobandite : , (1) afectiuni hepatice (2) deficitul de vitamina k {@) aport oral insuficient (de ex. in pericada Postoperatorie, in STI) (b)tratament cu antibiotice (in special are) (c) malabsorbtie sau steatoree (@) afectiuni hepatice {(e) supradozare de aspiring (9) coagulare diseminata intravascular (@) infectie (de ex. sepsis cu germeni Gram negativi) . (b) catastrofe obstetricale (c) neoplazie (de ex. cancerul de prostata) (d) distrugeritisulare sau 0c (4) anticoagulante sau trombolitice (a) heparina (©) streptokinaza ; (2) activatorul de plasminogen tisular '\ (6) transfuzii masive (depletie de factori V gi Vill) (6) anticoagulante circulante de ex. anticoagulant lupus sau anticoagulante specifice de factor. b, &192 PROBLEME HEMATOLOGICE 3. Anomialil tromboctare ‘a. trombocitopenia (1) productie medulara deficitara = maduva osoasa inlocuita de tumor, gra- nulom (de ex. TB, sarcoid), tesut fibros ~ tezauriemoze (de ex. boala Gaucher) lezare medicamentoas& a m&duvel osoase (de exemplu sulfonamide, cloramtenico!) —maturare deficitaré (de exemplu deficit B12 sau folat) (2) distrugere crescutd tn periferie (a) mediaté imun |. medicamente (de ex. chinina/chinidina, heparina) Il afectiuni ale fesutului conjunctiv (de ‘exemplu LES) i, afectiuni limfoproiiferative (de exem- plu leucemia cronica limfocitara) IV. idiopatics V. purpura post-transfuzie (b) non-imun mediata I. prin consum (de ex. CID, purpura trom- bocitopenica trombocitara, protez& val- vulard) IL prin dilutie (de ex. transtuzii masive) (©) sechestrare (de ex. orice cauza de splenomegalie) b. disfuncti plachetare (1) ereditare {a) boala Von Willebrand (b) toala Bernard-Soulier (c) tromboastenia Glanzmann (2) dobandite : (@) medicamente (de exemplu: AINS; aspiri- ra; antibiotice - doze mari de penicilind, cefalosporine, nitrofurantoin) (b) uremie: (©) paraproteine (de exemplu amiloidoza, mielomul multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom) (4) boli mieloproliferative (de exemplu leu- cemia cronic& granulocitaré, trombo- ctoza esentialé). TULBURARI ALE COAGULARII 183 MANIFESTARI Hemoragia ce apare la un pacient cu tulburari de coagulare este importanta din dou’ puncte de vedere: 1, Daca nu este corectatd pierderea progresiva a volumului intravascular, se poate instala socul hipovolemic, cu per- fuzia inadeevata a organelor viale. z nivelul organelor poate produce leziuni locale (de ex. hemoragie intracerebrala, hemoragie epidurala cu compresiune medularg, hemartroza). Cu toate c& ,sangerarea” este manifestarea clinica ce ne alerteaza cu privire la posibiltatea existenfei unei tulburari a Ccoagulari, se afirma ca cele treitipuri de anomalli (anomalii vas- Culare, deficite ale factorilor coagulari gi anomali trombocitare) ‘au tablouri clinice diferite, Pacientii cu. anomalil plachetare sau vasculare care sén- ‘gereaza pot prezenta petesii, purpu’d sau echimoze aparute ‘dupa traumatisme minore. Sangerarea se produce in mod ca- acteristic superficial (de ex. séngerare difuzd la nivelul Mmucoaselor). Hemoragia din scorbut este rareori intAlnita in Practica mecicalé gi se manesti de obicel prin hemoragi per lare, hemoragii gingivale si hematoame intramusculare. Hemoragia datorata deficitelor de factori ai coaguldirii poate ‘aparea spontan, la nivelul organelor situate profund, de ex. hemoragil viscerale, hemartroze, si tnde s& fie tardiva si pre- lungité. Hemoragia ce se asociazA cu agentii trombolilici se Manifesta de obicei prin sangerare difuza la nivelul branulei sau ‘cateterului central, TRATAMENT 1. Anomalll vasculare. Tratamentul sAngerdrii datorate ‘anomalilor vasculare este de obicei tratamentul afectiunii de baza. Hemoragia severd datoraté afectiunilor ereditare ale fesu- tulvi conjunetiv gi teleangiectaziei hemoragice ereditare ‘necesité cel mai adesea masurilocale mecanice gi chirur- gisele pentru a control piorderea sanguind. In cazul vascultelor, controlul séngerarii se realizeaza prin folosirea corticosteroizilor, ator agenti imunosupre- sivi sau a unei combinatii dintre cele doud tipuri de medicamente, . Nu exist un tratament eficient pentru fragiltatea vascu- lard crescuté ce apare in purpura senila. Purpura din sin- ‘dromul Cushing poate fi prevenité prin normalizarea nivelului plasmatic al cortizonului. Cu toate aceste ~ pacientul ce urmeaza tratament cu corticosteroizi, "Catia pentru care aceastd terapie este urmata’ con- i bb184 PROBLEME HEMATOLOGICE traindic’ adesea scdderea nivelulul. de steroizi. Hemoragille asociate scorbutului nu se vor repeta dac& acientul primeste in dieta vitamina C in doze adecvate. 2. Anomalll ale factorilor coagulail. Tratamentul anomali- ilor factorilor coaguléirii variaza in functie de factorul deficitar. 1. Deficitele de tactori ai coagularii trebuie tratate dupa con- sultul cu un hematolog. Deficitul de factor Vil! (hemofilia A) poate fi tratat ou concentrat de factor VIII sau cu crio- precipitat. Pot fi folositoare gi substanje ce nu sunt derivate de sfnge, de exemplu DDAVP sau danazol. Deficitul de factor IX (hemofilia B) poate fi tratat cu con- centrat de factor IX sau cu plasma conservat. b. Hepatopatil. Deoarece pacientii cu hepatopatii au frecvent i deficit de vitamina K, este folositor s& administrm vita- mina K 10 mg SC sau IV zilnic timp de 3 zile. Admi- nistrarea de vitamina K IV a determinat uneori reactii anafilactice. Dac& pacientul nu réspunde la vitamina K, trebuie administratd plasma proasp&td congelata. Admi- ristrarea de concentrat de factor IX poartd riscul aperitci tromboembolismului si este contraindicata in afectiunile hepatice. ¢. Deficitul de vitamina K poate fi tratat in mod asemanator cu tratamentul coagulopatiei determinate de warfarina. In mod ideal ar trebui identificata gi tratata cauza deficitului de vitamina K. 4d. Tratamentul GiD este In egal masura complicat si con- troversat. Cu toate acestea, autorii sunt unanim de acord & tratamentul defini presupune tratarea cauzei ce a dus la instalarea CID. Pe lang& aceasta, un pacient cu CID necesita administrarea de factori ai coagulérii, crio- precipitat gi mast trombocitara. Rolul heparinel in trata- ‘mentul CID este controversat si nu trebuie initiat inainte TULBURARI ALE COAGULARII 185 perioada de 10 minute. Efectele secundare ale protaminei includ hipotensiunea, bradicardia, hemoragia. Reversia rapida a efectulul warfarinei, ce poate fi ceruta de 0 hemoragie amenintatoare de viata, se poate realiza prin administrarea de plasma (de exemplu 2 unitati o dat) cu redeterminarea TP. Cu toate cd plasma proaspata con- gelat si plasma conservati contin factorii coaguldrii dependent de vitamina K, plasma conservata este mult mai ieftind si de aceea este preferatd. Hemoragia severd (de exemplu hemoragia intracraniana) necesita un con- ‘sult hematologic de urgent. Dacd se doreste reversia Prelungité a efectului anticoagulant, se administreaza vit. K 10 mg PO, SC sau IV timp de tret zile. Complicatile hemoragice minore ce apar ia pacienti c&rora ii s-a administrat warfarin& impun intreruperea temporard a acestui medicament. Administrarea IV a vitaminel K a determinat uneori reactii anafilactice $i aceasta cale tre- buie aleasa cu precautie. 1. Hemoragia cauzaté de agenfi tromboliticl. Sangerarea difuza la locul efectuarii procedurilor invazive poate fi con- trolatd prin pansamente compresive locale gi poate fi evi- tata prin neefectuarea procecurilor invazive. Hemoragia severa Impune intreruperea administrérii agentului trom- bolitic. Agentii fibrinolitici, ce nu sunt specifici pentru fi- brind, vor determina fibrinogenoliza sistemica gi deci, va fi ‘nevoie de plasma proasp&té congelaté pentru a inlocui fib- tinogenul. Acidul aminocaproic, care este un inhibator al activatorului de plasminogen, poate fi folosit (20-30 mg/zi), insd nu trebuie administrat dec&t dup un consult cu medicul hematolog. 3. Anomalil trombocitare. Tretamentul sAngerarii la pa- de consultul cu un hematolog. @. Séngerarea datorata terapie/ cu anticoagulante poate fi controlata lent sau rapid in funcfie de status-ul clinic al Cientul cu trombocitopenie variaza in functie de prezenta fie a unei anomalii a productiei de trombocite sau a unei cregteri a istrugerii plachetare. ppacientului gi de locul sangerdrii. Heparina are un timp de ‘njumatatire de doar 1 1/2 h, si simpla oprire a perfuziei cu hheparind ar trebui si normalizeze TPTa gi s4 corecteze ‘coagulopatia indus& de heparind in cazul episoadelor hemoragice minere. Complicate hemoragice majore pot fi tratate prin intreruperea perfuziei cu heparina gi rever- ssia efectului heparinei cu sulfat de protamind 1 mg/100 unitai heparind (aproximativ), IV lent. Dozarea este deter- minata prin estimarea cantitatii de heparind circulanté 1 ‘trebuie limitaté la 50 mg la o singuré doza, pentru o ‘a. Productia medulara scézuté de trombocite este tratatd pe termen lung prin identificarea gi, dac& este posibil, corectarea cauzei (de exemplu chemoterapie pentru can- cer, Indepartarea substantelor oe inhib maduva, supli- ‘mentarea terapiei cu vitamina B12 sau folat atunci cnd este indicat). Pe termen scurt, o complicatie hemoragica Severd trebuie tratatd cu transtuzii de masa trombocitara (Ge exemplu 6-8 unitati o data). © unitate de trombocite ar trebui s creasc& numéru! de trombocite cu 1000 la Pacientul cu productie insuficienta de trombocite.186 PROBLEME HEMATOLOGICE Controlati:réspunsul la transfuzii, indicind efectuarea ‘numératorii trombocitelor la 0 ora post-transfuzie. b. Distrugerea periferica crescuté a trombocitelor este cel mai bine tratata prn identificarea gi corectarea problemei de bazd. Adesea, acest tratament presupune folosirea sis- temicd a corticosteroizilor sau a altor agenti imunosupre- sivi, Pacientul tinde s& aibé manifestari hemoragice mai putin grave decat cel cu productie medulard insuficienta de trombocite, Ins& poate necesita transfuzie tromboci- tard pentru episoadele hemoragice cu tisc vital. Sunt si exceptii de la terapia cu trombocite a trombocitopeniel, la pacientii cu purpura trombotica trombocitopenica, la care transfuzia cu trombocite ar putea chiar inrdutati situatia. . Trombocitopenia de dilutie datorité transtuziei masive cu masa eritrocitara si terapiei IV lichidiene este tratatd prin transfuzie de trombocite. Trombocitopenia dilutionala poate fi prevenita daca ne aducem aminte sd administram 8 Uniti de trombocite la fiecare 10-12 unitati de masa eritrocitaré transfuzate. d. Boala Von Willebrand poate fi tratata cu crioprecipitat sau DDVAP. . Coagulopatile ce rezulté in urma trombo- ojtare dobandite sunt cel mai bine tratate prin identificarea i corectarea problemei de baza. Tratamentul temporar al tulburarilor de coagulare in aceste conditii poate impune transfuzia de trombocite sau masuri mai specializate (de exemplu crioprecipitat, DDVAP, estrogeni conjugati In uremie). 6.2. REACTII POST-TRANSFUZIONALE Transfuzia de sdnge si derivate sanguine reprezinta un tratament substitutiv frecvent solictat in spital. Se asociaza cu 0 morbiditate considerabila, pe primul loc ind. situate reactile post-transfuzionale imunologice declansate predominant de incompatibilitatea intre diversele sisteme de grupe sanguine. Reaciile post-transtuzionale pot varia de la forme usoare (urticarie, sindrom frison-hipertermie etc.) la forme severe (soc hhemolitic, soc endotoxinic, goc anafilactc). Preparatele de sénge mai frecvent administrate sub con- trolul caltatiibiologice gi al compatibiltii sunt: Ainge total ~concentrat eritrocitar sau masa ertrocitard resuspendat (MER) ~concentrat leucocitar ~concentrat trombocitar ~ plasma proaspata congelata (PPC) = crioprecipitat © evaluare organizata va va ajuta s& sortati mai bine natura ostransfuzional, precum q.ce trebuie si facet in _ APELUL TELEFONIC “ INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: 1. Ce semne gi simptome prezinté pacientul? _ Febra; frisoanele; hipotensiunea: durerile toracice, lom- _ bare sau abdominale; dispneea: cianoza extremitatilor; cefaleea; urticaria sau rash-ul cutanat; sangerari difuze (Gingivoragi, splays hemaluts petesii); toate pot feprezenta manifesta -transfuzionale. “2. Care sunt semnnele vitalo? 9 |&.C5 tel de preparat sanguin a fost administrat la ce rho eAar vet wre irs “Seneialo te {impal transtuzil, imediat sau ta un anumit inter val Au font reapectata reguile de securRate traneturio- = itmul de administrare temperatura unitétii de sénge sia camerei ~ interzicerea consumului de alimente (proteine) cu 1-2h pretransfuzional, in timpul transfuziei gi post-ransfuzional188 PROBLEME HEMATOLOGICE aimee bee cu solufii mactomoleculare, glu- post-transfuzional 6. Care's foot motte internbr'? INDICAY Opi media ranstuzia daca pecientl ere unul din urm- toarele simptome: ‘a. hipotensiune cu debut brusc . durere toracica, vertebrald, lombard, cefalee . orice semnisimptom (febré, frison, urticarie) oe apare la céteva minute de la pornirea transfuziei 4d. febra insopté de frison (neexplicate de alte cauze jn cadrul boli), la un pacient care niciodaté nu a mai primit sAnge sau 0 pacienté care niciodat nu a rdmas gravida. Acest simptom poate reprezenta © reactie hemolticd acuté © reactie hemolitica post-transfuzional se poate manifesta cu oricare din simptomele de mai sus. Reagfille hemolitice, cu toate ca sunt rare, Se aso- clazé cu o rata crescuté a mortalitaii, rat pro- portional cu. volumul séngelui transfuzat. La Pacientii cu transfuzii in antecedente sau la Pacientele ce au fost gravide, febra poate fi o reactie febila non-hemoiitic’. 2. Pastrati deschisa o cale venoasd folosind o perfuzie ou SF 3. Prelevati snge in doud eprubete, una cu anticoagulant si tuna fra; acestea impreund cu unitatea de sAnge/derivat sanguin incriminata vor fi trimise la Centrul de Transfuzie ‘Sanguina 4, Supravegheat functile vitale: AV, TA, FR, diureza (son- dati pacientul pentru a decela o eventuala hemoglobinurie ‘sau oligo-anutie).. ANUNTATI ASISTENTA care v-a cheat: Voi sosi la patul bohavulul peste ...... minute". rice reactie post-transfuzionala imunologicd sau neimuno- Jogicel impune s& evaluati imediat pacientul. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL luate in considerare in drum spre bolnav (Care este cauza reactillor transfuzionale?) REACTIILE POST-TRANFUZIONALE pot fi: REACTII POST-TRANSFUZIONALE 189 = §0¢ anafilactic = edem pulmonar acut —purpuré tromobocitopenic& post-transfuzionala acuta = sindromul febré-frison = Neimunologice: — hemolizé neimunologica — infectioase — soc endotoxinic = edem pulmonar acut de supraincarcare volemic& — Intoxicatie cu oltrat — hemocromatozi secundart la talasemici = transmiterea unor boli: hepatita cu virus 8 sau C, infectii cu CMV, SIDA, sifilis, mononucleozé infectioasa, malarie, toxoplasmoza, bruceloza. REACTII POST-TRANSFUZIONALE HEMOLITICE Hemoliz# imediats intravascularé Cauze: frecvent datorita incompatibilitati eritrocitare: 1. Eroare in sistemiul ABO: in etichetarea sangelui, atat la donator cat gi la primitor in identificarea pacientului (mai ales in situatii de urgent in salle de operatii, in camera de garda, frecvent in accidente colective) ygg8ronte in lvarea untatior de sage, Toate acestea pot duce la transfuzia de eritrocite cu antigen ‘eorespunzétor anticorpului natural al primitorului, cu apaniia jocului hemoltic cu evolujie pand ta CID si insuficienta renal ATENTIE! Pentru evitarea acestor erori asistenta medical TecolteazA proba de sénge de la pacient, dupa etichetarea ‘a eprubetei cu: nume, prenume, numarul foli de obser- , Sectie, data, trebuie sa ducd personal proba de sdnge la de Transfuzie. 2. Anticorpi naturali neregulati - foarte rari. = primitorul are in mod natural un anticorp corespunzator unui antigen tisular (absent) [sistemele Lewis, MNSs, Lutheran etc.) "3. Donator universal periculos. _=In ser prezinta un anticorp imun cu specifcitate public (un antigen public este un antigen care exist la majori- tatea oamenilor ~ deci anticorpii donatorulul vor liza eritrocitele primitoruiui) (anticorp antiVel, antiJKa). i190 PROBLEME HEMATOLOGICE REACTII POST-TRANSFUZIONALE 191 Hemoliza imediata extravasculard Urticaria Este mai putin grav, apare la 1-2 h gi niciodata nu ajunge Este cauzatd de transmiterea urmatoarelor antigene din la CID cu insuficienta renal acuta. ‘SAngele donatoruiui la primitor: ‘Cauza: datorité aparitei anticorpilor imuni, frecvent la poli- transfuzionati si mutipare-multigeste, printr-o imunizare ante- fioara. (exemplu: antiO. antic-sistem Ah: antiK-sistem Kell; antiFy-sistem Duffy etc.) Hemolizé tardivé Apare la 3-7 zile post-transfuzional, la pacientii imunizati anterior printr-o transfuzie sau sarcind. in serul lor exista, datorité imunizarilor anterioare un titru mic de anticorpi nedece- labili la testele obignuite. Astfel, la 0 noud administrare de Ange, titrul de anticorpi antieritrocitari creste foarte rapid cu aparitia hemolizel in decurs de o saptamand. Pacientii vor prezenta: anemie, febra, icter, uneori hemoglubinurie. Diagnosticul diferential se face Intre diferitele forme de hemoliza si mai ales cu hemoliza neimunologicé. ATENTIE! in reactiile hemolitice, la testul de centriftugare a probei de sénge, plasma este roz sau rosie in hemoliza ime- diaté si bruna in hemoliza tardiva (datorité methemalbuminei).. in cazul celorlalte reactii post-ransfuzionale (de exemplu gocul endotoxinic) plasma ramane clari dupa centrifugare. REACTII POST-TRANSFUZIONALE ALERGICE ‘Sunt reactii de hipersensibilitate imediat& (tip | cu eliberare de histamina). Pot apérea prin transmiterea anticorpilor IgA din ‘sdngele donatorului la’o gazda pre-sensibilizaté, IgA deficitarg. Deficitul congenital de IgA este 0 afectiune comuna (1:1000), asimptomaticd. Prima transfuzie pe care un pacient IgA deficitar © va primi va contine anticorpi IgA care vor fi recunoscuti de ‘temul imun al pacientului ca antigene straine. in acest fel, pacientul IgA deficitar va fi sensibilizat gi va Incepe s& producd anticorpi anti-IgA, iar la urmatoarele transfuzii pacientul va dez- volta 0 reactie anafilactic’ sau urticarie. Existé doud alotipuri IgA. (Un alotip este o vatiatie genetica in structura imunoglobu- line’). Reactile anafilactice sunt mult mai des intAlnite la pacienti carora le lipsesc ambele alotipuri IgA, ins& se descriu gi la pacienti carora le lipseste numai un alotip. Indivizii ce au mole- cule IgA de un singur alotip pot dezvolta anticorpi impotriva celuilat alotip dand nastere in acest fel reactillor post-trans- fuzionale ca: urticaria sau uneori reactia anafilactica. 1. alergeni alimentari (de exemplu proteinele din lapte; raspuns IgE) 2. alte alergene protaice plasmatice anticorpi IgA la un pacient IgA deficitar (deficitar in unul din cole cous alotpur). Este o cauzl foarte raré de Edemul pulmonar acut Cauze: = prin conflict imunologic, frecvent la cei imunizati anterior. Se vorbeste in acest oaz de edemul pulmonar acut lezio- nial. Uneori, este precedat de sindromul febréi-rison —apare prin supraincarcare volemica ta batrani si cardiaci supraincdircare determinata de o transfuzie foarte rapida $i masivai ce duce la cresterea brusc& a volumului sanguin. In cazul edemului pulmonar de cauza imunologica, hemodi- ‘namica este normala. ‘Sindromu! febré-trison ‘Apare frecvent izolat. Prognostic grav cnd se asociaza cu ‘edemul pulmonar aout. Apare in primele 2 ore post-transfuzio- nal. Cauza const& in imunizarea in sistemul HLA, sisterul “eritrocitar, antiga. Diagnostic diferential cu: = perfuzarea anterioara de substante pirogenice (de exem- ‘albuminé umand, glucoz’, dextran} ~ excluderea unei contamindiri bacteriene (uneori exista litatea transmiteri de boli infectioase ca: hepatita virald B, SIDA, malarie, siflis, infectia cu CMV, toxoplasmoza, Mononucleoza infectioasi, cnd donatorul este prins in perioa- da de incubatie ~ ,fereastra serologic’). Purpura trombocitopenica post-transfuzionallé acuti Este foarte rard, apare la 1-2 siptimani post-transtuzional Ja pacientii PLA‘ negativi transfuzati cu sange PLA1 pozitiv. Se formeaza anticorpi anti PLA1 iar la urmatoarea transfuzie tot cu 'sange PLA1 pozitv are loc distrugerea trombocitelor primitoru- lul (mecanismul spectatorulul inocent). ‘Trombocitopenia poate s& ajunga pana la 10000/mm’ cu ‘aparitia sindromului hemoragic la muttipare sau sAngeréri la hiivelul plagii operatorii la politransfuzionatPROBLEME HEMATOLOGICE REACTH POST-TRANSFUZIONALE NEIMUNOLOGICE ‘Socul endotoxinic Cauza: —contaminarea unei unitati de sénge sau derivat sanguin cu bacterii Gram negative (frecvent enterobacter sapro- fit) mai ales daca nu a fost conservata la +4°C. Sangele reprezinté un excelent mediu de cultura —datoritd puterii bacteriostatice a sAngelui multi dintre germeni sunt distrugi gi elibe za in plasma endo- toxine. O astfel de unitate transfuzatd unui boinav va determina aparija goculul endotoxinic. Prevenire: Unitatile sanguine trebuie pastrate astfel: =MER la +4 = concentratul trombocitar la +22°C in agitatie — plasma Ieee (PPC) la 40°C, Biapneetiet caerental co face pe her ooulurl poaiive, Hemoliza neimunologica Hemoliza non-imund poate aparea atunci cand: — sAngele a fost incalzit la o temperatura > 37°C = unitatea de sdnge a fost traumatizaté (comprimare exce- iv a pungii in timpul administrarii rapide la o urgent) ‘sau daca se foloseste un ac/branula cu diametru prea mic. tr cu citrat Sanpete a dernatals sale, pentru o mai buna conservare, ‘sunt amestecate cu 0 solutie de anticoagulant care contine ci- trat. intr-o transfuzie rapid si masiva (de exemplu 1! in 10 minute) apare efectul toxic al citratului prin fixarea calciului ionic din plasma cu aparitia de spasme musculare, prelungirea inter- valului QT pe ECG. Poiasiul, care iese din eritrocite in cursul stocarii sngelui, determina efecte severe numai in prezenta unei cantitaji crescute de citrat. PREVENIRE: la © transfuzie > de il in 10 minute, se va administra obligatoriu calciu gluconic 1 g pentru fiecare litru de ‘singe transfuzat. AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR * soc hemolitic 0c anafilactic '* $0c endotoxinic * edemul pulmonar acut Aceste reactii sunt foarte rare, ins atunci cénd apar, pot fi fatale. 192 REACT POST-TRANSFUZIONALE. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizualé rapida Saree generalé a pacientulul este bund, alteraté sau 193 pierderea continua a volumului intravascul — ; vascular printr-o hemo- {Controlu etichetel sangelu ¢ a detelor de identhate ale Comparati eticheta de pe unitatea de sAnge si identtatea Examen obiectiv selectiv COUNG eritem facial, hemoragie Conjunctivala, ‘subicter (reactie hemolitica acuta) edem faringian, periorbital sau facial (anafilaxie) Purpura, petesii, epistaxis, gingivoragii (CID-ul din cadrul reactiei hemuive ae Sau a purpurei trom nice te i pale ll ing, umede la baze, (anafilaxie, edem pulmonar acut) Oren bradicardie ‘sc&zut al stariide constier reactic anafilacticé sau hemolitica) ire NT eran de-a lungul traiectului venos prin care se administreaza sar ngele (reactie hemolitic’) ‘sAngerarea la locul de intrare a cateterului de perfuzie poate fi singurul semn de hemolizd la pacientul inconstient sau anesteziat. CID este o manifestare tardiva ‘in cadrul reactiei hemolitice acute Icter, rash, petesii, purpura, echimoze194 PROBLEME HEMATOLOGICE, URINA controlati culoarea urinei hemoglobina liberd va modifica culoarea urinel in rogu sau maro gi este un indicator al reactiei hemoliice atentie la oligo-anurie Dacd existi dovezi ale prezentei hemolizei sau ale unei reactii anafilactice, OPRITI IMEDIAT TRANSFUZIA si incepeti imediat tratamentul de urgent’. ANALIZE CERUTE IN PLUS. PENTRU ELUCIDAREA DIAGNOSTICULUI ‘Obligatoriu dupa prelevarea celor 2 probe sanguine se va determina: hemoleucograma completa, bilirubinemia, haptaglo- bina, coagulograma completa, examen frotiu sange periferic, hemocultur, frotiu la microscop cu contrast de fazé sau frotiu colorat May Grinwald, examen sumar de urind, uree, creati- nina, radiografie/scopie pulmonara, ECG. intrebati din nou despre simptomele pe care pacientul le-a dezvoltat in cursul transtuziel sau din momentul convorbiri tele- fonice cu asistenta: * frison, febra, hipotensiune, dispnee, cianoza extremitatilor, diatorez, cefales, care asociate cu: —dureri generalizate predominant lombare, dureri ale oloanei vertebrale, toracice (senzatie de constrictie), dureri de-a lungul traiectului venos punctionat +/- icter, hematurie pot sugera o reactie post-transfuzionala imunologic& (hemoliticé) — dureri abdominale (de etiologie neprecizata) insofite de ‘scaune diareice (apoase), greata, varsaturi pot sugera o reactie post-ransfuzionalé neimunologica de tip infectios + dispnee, tuse seacd sau cu expectoratie spumoasd, roza- 14, asociate cu raluri umede la baza toracelui (la auscul tafie) pot sugera o reactie post-transfuzionala — edem pul- monar acut — de tip imunologic sau un edem pulmonar prin supraincarcare volemic& (neimunologic) la batréni $i car- diaci ‘urticarie, prurit, eritem, rash cutanat_maculopapular. ‘edeme periorbitale, senzatie de discomfort i foarte rar, dar (grav: hipotensiune, bronhospasm, edem glotic sunt su- gestive pentru reactii post-transfuzionale imunologice de tip alergic + gingivoragi, epistaxis, menometroragi, séngerair gastroin- testinale, hematurie, petesii, purpura, echimoze aparute REACTIl POST-TRANSFUZIONALE 195 Post-transfuzional (in a 7-a, a 8-a 2!) mai ales la polirans- pesca Meta ory ott ‘sugestive me ° . logi tip purpurd tromobocitopenica post- '* sdngerarea inexplicabil a pligii la un pacient ir comatasd. operat nha poate supra‘ reac * frison-febré, frecvent ca sindrom izolat, este sugesti tru o reactie post-transtuzions tora imuniani in setemul HLA n> unoege oaterata ‘*spasme musculare asociate cu semne cardiace (fibrilatie ventriculara, alungire interval QT pe ECG), la A acient on ont ne oe. Pot sugera 0 reactie neimunolo- cu | dit - Qj datoralé tosicdi cu cratu cn soluja artcoaguan _ Tratament $c anafilactic 1. Asigurat-va cd transfuzia a fost oprita 2. Adrenalina 3-5 mi (0,3-0,5 mg) din solutia 1:10000, IV prin injectare lent cu repetarea dozelor la 5 minute daca este ‘ene aot a u ave le Tncemdnil solute 1:10000, ada retro Se prin adaugarea a 1 mL din SF adminis posibi __cateter sie inien de tla = “4. Oxigen pe masc& daca este necesar 5. Prometazind (Romergan) 50 mg IM ‘6. Hidrocortizon hemisuccinat 250 mg IV injectare direct 7. Intubatie daca este necesar. eet nee 1. Asigurati-va cd transfuzia a fost oprita. ‘2. SF 500-1000 mi administrat cat de ’ r repede posibil. Incer- ivivccma nen oor rosemid 40 mg IV prin injectare la o rata nu mai __ #04 mg/min. sau maritol 25 gm (125 ridin souuia 20%) IV in decurs de 5 minute (pentru a stimula diureza) 4. Prelevayi 20 mi sange gi efectua: " @. determinarea grupului sanguin € morotoge hemor» nemclouog ‘ lor $i hemoleucograma complet 4. trombocite, TP, TPTa, lide Sines cosine So196 PROBLEME HEMATOLOGICE {. sAnge necoagulat pentru testul la centrifuga Hemoliza poate fi demonstrata atunci cand plasma rémane roz dupa 5 minute de centrifugare (hemoglobine- mie). Aceasta este o metod mai rapida de confirmare a hemoglobinemiei dacat testul Coombs 5. Objineli o proba ce urind pentru dozarea hemoglobinei libere. Dacd hemoglobinuria este prezenta, rezultatele vor {i pozitive pentru hamogiobina si negative pentru hemati 6. Trimiteti sdngele donatorului inapoi la centrul de trans- fuzie pentru: a, determinarea din nou a grupului sanguin. b. testul Coombs 7. Daca apare oliguria, in ciuda aportului volemic adeovat si ‘a administrarii de antibiotice, trebuie sd suspectati o insu- ficient renal& (vezi Cap. 5.1), Urticarie 1. Nu oprittransfuzie. Prezenta doar a leziunilor cutanate de urticarie este rareori periculoasa; in schimb, urticaria si hipotensiunea reprezinté 0 reactie anafilactica pané la dovedirea contrarislui 2. Prometazina (Romergan) 50 mg IM. 3, Inainte de efectuarea urmatoarei transfuzii, pacientului trebuie 58 | se administreze prometazina 50 mg IM. Daca jn acest fel nu este prevenité reacjia urticariand, trebuie adiministrate hematii spalate. Febra 1. NU opriti transfuzia decat dacd se suspecteaz o reactie hemoliticd. Febra ce apare la cateva minute de la pomirea unei transfuzii este foarte probabil o reactie hemoiitiea. 2. Adesea, nu este nevoie de nici un tratament. Daca febra ‘este mare gi pacientul are starea generala alterata, poate fi administrat un medicament antipiretic. 3. Daca pacientul a prezentat febra la doua transfuzii con- comitente, este indicata premedicatie cu un antipiretic Tnainte de o alté transfuzie. Daca nici aceasta nu previne aparitia febrei, administrati hematii spalate.. Edem pulmonar 1. Oprifi transfuzia sau incetiniti rata transfuziei, dacé pacientul are neaparatd nevoie de sange. 2. Furosemid 40 mg IV. Dac& pacientul primeste deja un diuretic sau daca prezinta insuficienta renald, este nevoie de 0 doz mai mare de furosemid. 3.Pentru. tratamentul ICC vezi Cap. 2.5. incarcarea volemicd, cu aperitia consecutiv a edemului pulmonar, POST-TRANSFUZIONALE 197 trebuie anticipata la pacientul cu antecedente de ICC. ‘Aceasta problema trebuie prevenita prin administrarea unui diuretic (furosemid 40 mg 1V) in timpul transfuziei. Pun Made ul ‘Se va trata starea de soc (vezi Cap. 2.4.), tratament car 7 irterort supa va szocia cu endbioteanie jh, confor Purpura trombocitopenica post-transtuzionalai acuta Tratamentul purpurei post-transtuzi : pase ey post- jonale se va face prin: ~ administrarea de concentrat trombocitar — corticoterapie (putin eficace) Bevembatoes tak po stra calciu gl 10% 1 g pentru fiecare 11 de sénge administrat. (Atentie la bolnavii digitalizati). ATENTIE! Este interzisa introducerea de medicamente Tn unitatea de sange sau de derivat sanguin.7.1 TULBURARILE CALCEMIEI HIPERCALCEMIA Cauze 1. Hiperparatiroidism = primar —lertiar (adenom paratiroidian primitiv autonom aparut pe fondul unui hiperparatiroidism secundar) 2. Neoplasm = metastaze osoase — prostatd, tiroida, sn, mielom — substanje asemiinditoare cu hormonul paratioidian (PTt¥tke)sintotizate de colule tumorale (ub iges- tiv, pliman, rinichi, ovar). ~mediere prin prostaglandine E, (cregte resorbtia ‘osoasé-mielom multiplu) = Producers de oline = misiom mutipy = factor activator al osteociastelor (mielom multiply, soon srfoproloratve) 8. Exces de vitamina D —aport crescut — afectiuni granulomatoase — tbc, sarcoidoza (in sar- coidoza are loc gi 0 crestere a absorbtiei calciulul din tractul Gl) 4, Diverse — hipertiroidism: = intoxicatie cu vitamina A = intoxicafie cu aluminiu = imobilizare prelungita ser lapte-alealin (ingestie excesiva de anti- itestirl Mantestrle percalcemi! sun rumeroase 9! nespecto: ‘alcific&ri comeene (keratopatia in banda") ‘SCV interval QT scur, interval PR prelungit, (fig7.1-1) aritmi, sensibiltate ta digoxing, hipovolemie pana la goe202 STATUS VOLEMIC $1 ELECTROLITI ‘TULBURARILE CALCEMIE! 203 a anorexie, greta, varsatuti) coristipatie © 1. Corectati depletia volemicé/métriti volumul extracelular. severd, dureri abdominale ‘Administrati SF IV 500 ml cat puteti de repede. In functie Gu poliurie, poli +» de status-ul volemic puteti administra in continuare SF in NEURO insomnie, ne bolus. Titrati rata de administrare a SF IV in aga fel incat hoz, letargie, ‘88 mentineti pacientul usor hiperhidratat. Daca pacientul sms slabiciune musculara, hiporetiexie, dureri ‘are antecedente de ICC, expansiunea volemicd trebuie ‘osoase, fracturi realizata tn STI deoarece este nevole de monitorizare VARIA acidoz& metabolica hiperclorhidrica permanent. Nivelul seric al calciului va so&dea prin Evaluati severitatea Severitatea situatiei poate fi determinata tn functie de cal- cemie, rata progresiel_ si prezenta sau absenta sim- ptomelor. Este important sa Tecunoastem cd cele mai multe laboratoare mascara calciul seric total (ionizat plus cel legat de albumina), ins& cel care este determinant pentru efectulfiziologic este cel ionizat. Calciul ionizat reprezinta 45-50% din valoarea calciului total; in valori absolute este de 4,75-5,3 mg/dl (valorile variazé in functie de ‘metoda folosita). Daca pacientul este hipoalbuminemic, se foloseste un factor de corectie pentru estimarea concentratiei calciului total. Pentru fiecare 1 g/dl de hipoalbuminemie, adéugati 0,8 mg la valoarea calciului seric, de ex. daca valoarea masurata a calciului seric este de 10 mg/dl (imita superioara a normalului) ins valoarea albuminei serice este doar de 3 mg/dl (concentratia normala: 4 ‘gmidi) valoarea corectata a calcemiel este de 10 + 0.8 = 10.8 mg/dl. Cat de mare este calcemia? Valori normale = 8.4-10 mg/dl Crestere mic& = 10-11 mg/t Crestere moderaté = 11.1-12.3 mg/dl Crestere severd = > 12.3 mg/dl Actioneazi o cauzi ce poate duce Ia cresteri mai mari? Daca situatia progreseazd, pacientul necesita tratament de urgent. Pacientul este simptomatic? Orice pacient simptomatic necesita tratament de urgent. ja severd ( > 12.3 mg/dL) necesita tratament imediat datorité pericolului unei artimii cardiace fatale. Fig 71-1 Hiporcalcomie (interval OT scurta; interval PR prelungit) hemodilutie gi prin exoretie urinard crescuté de sodiu, cea ce va antrena o crestere a excretiei de calciu. 2. Mentineti o diurezé > 2.500 mi/zi. Pe lang mentinerea expansiunil volemice cu SF, administrati furosemid 20-40 mg IV la 2 h— 4h pentru a mentine o diureza > 2.500 mvzi. ‘Aveti grijd s& nu induceti depletie volemica prin adminis- trarea furosemidului, Pacientul poate avea nevoie de 4 — 10 | pe zi pentru mentinerea volemiel. Furosemidul inhiba reabsorbfia tubulard a calciulul, crescdnd astfel excretia renal a calciului. Nu folositi tiazide pentru mentinerea diurezei, deoarece pot creste calcemia. 8. Dializa. ‘Ocazional, atunci c&nd nivelul serie al calciului este extrem de mare, de ex. > 17 mg/dl, se impune efec- tuarea hemodializei sau a dializei peritoneale. Dac& hipercalcemia este secundara unui neoplasm, pe lang& administrarea de SF gi furosemid (aga cum s-a ardtat anterior), mai trebuie administrate gi: 1. Corticosteroizi: Prednison 6-18 mg PO zilnic sau hamisuccinat de hidrocortizon 40-80 ma IV zikic in doze fractionate. Steroizii antagonizeaz& acjiunea periferic’ a vitaminei D (scéiderea absorbtiei, scaderea mobiliztii din ‘ase, scdiderea reabsorbtiel tubulare de calciu). 2. Indometacin 50 mg PO la 8h. Indometacinul inhibé sin- teza de prostaglandine E2 care sunt produse de unele tumori solide, ca de ex. cele de sén. 8. Plicamicina (Mitramicina) 15 - 25 microg/kg in 11 de SF IV ‘in decurs de 3-6h. Plicamicina inhib& resorbjia osoasé. Debutul actiunil este la 48h. 4, Putem folosi gi alte metode de scadere a calciulul seric, inclusiv caleitonina:¢i bifosfonati (etidronat de disodiu), ins se asociazéi cu riscuri majore gi este mai bine sa fie evitate. Hipercalcemia moderat& sau hipercalcemia usoari, dar simptomatica, (11.1-12.3 mg/dl) sau cregteri chiar mai mici dar ‘in prezenta simptomelor). 1. Corectati depletia volemic& si expandiati volumul extracelular cu SF 500 mi IV administrat in decurs de 1-2 ore.204 STATUS VOLEMIC $I ELECTROLITI Putem administra SF in continuare in asa fel incat s& mentinem pacientul ugor expandat. 2. Mentineti 0 diureza > 2500 ml dac& expansiunea volemic& nu reugeste sa scada nivelul calciului seric. Hipercalcemia usoaré asimptomatica (10-11.1. mg/dl). Hipercalcemia usoaré asimptomatica nu necesita tratament de urgent. Pacientul poate fi investigat in cursul diminefii. HIPOCALCEMIA Cauze 1. Calciu total scazut, calciu ionizat normal = hipoalbuminemie — sindrom nefrotic 2. Calciu total sc&zut, calciu ionizat soazut: — hipoparatiroidism = deficit de producere a PTH (rar) ~rezistenté la PTH: insuficienta renal, hipomag- neziemie, deficit vit. D ~ sechestrare de calciu ~ pancreatité acut = rabdomioliz - ae chelatoare de calclu: (losfat, oxalat, ci- tra — deficit de vitamina D —insuficienta renal = sindrom nefrotic congenital = abuz de fenitoina 3. Calclu total normal, calciu ionizat scazut —alealoza acuta ~hiperventilaie, varsaturi, fistule — administrare rapida de bicarbonat IV Manifestari Primele manifestéri sunt: parestezii ale buzelor, degetelor de la maini i de la picioare, COUNG ‘edem papilar si diplopie scv QT prelungit, dar faré unde Q |. 7.1-2); aritmii ventriculare; depresie miocardica RESP bronhospasm; laringospasm (stridor); insu- ficienta respiratorie GI ‘crampe abdominalo NEURO star confuzionale, irtabilitate, depresie reflexe tendinoase hiperactive, ‘spasm carpopedal, tetanie TULBURARILE CALCEMIE! 205 crize comitiale grand mal parestezii ale buzelor, degetelor de la ‘méini si picioare. teste speciale: ‘SEMNUL CHVOSTEK (Fig. 7.1-3) Spasm ‘al musculaturiifaciale declangat de per- cutia nervului facial imediat anterior de Jobul urechil gi sub arcul zigomatic. (aces- ta este prezent in mod normal la aprox. 10% din populatie). SEMNUL TROUSSEAU (Fig. 7.1-4). ‘Spasm carpal deciangat de intreruperea fluxului arterial spre antebrat timp de 3-5 minute. ‘Tratament Evaluafi severitatea Severitatea situatiei este evaluat in functie de nivelul serio al calciuiui ionizat gi fos- fatului, dar gi de prezenta sau ‘absenta simptomelor. Daca albumina seric& nu se afid tn limite normale, trebvie folosit Fig 7.1-2 Hpocalcemio tun factor de corectie la esti- {interval QT pretungit) marea caiciului seric total (io- nizat si cel legat de alumina). C&t de scazut este nivelul caiciului seric? Valori normale = 8.4-10 mg/dl Scaidere mica = 7.6-8.4 mg/d Sc&dere moderata= 5.7-7.6 mg/dl Scdere marcata = < §.7 mg/dl Care este concentratia de fostat seric? Daca concentratia serica a fosfatului este mult crescuta ( > 18 mg/dl) in cadrul hipocalcemiei severe, trebuie realizatd corectia hiperfostatemiei cu glucoz& IV si insuling, inaintea ‘administra calciului, pentru a evita calcificarea metastatica. Pacientul este simptomatic? Pacientul hipocalcemic care este asimptomatic nu necesita corectarea de urgent cu calciu IV. Pacientul primeste digoxin&? Trebuie actionat cu precautie in cazul pacientilor ce primesc digoxind, deoarece calciul potenteaz actiunea digoxinei. in ‘mod ideal, daca se impune administrarea IV de calciu, pacien- tul trebuie monitorizat ECG continu.206 STATUS VOLEMIC $1 ELECTROLITI Fig. 71-3 Semnul Chvostek. Spasm al musculaurl facale delansat de tovirea blind a nervuli facial imediat anterior de obul ureci si sub cul zigomatic { Fig. 7.1-4 Semnul Trousseau. Spasm carpal provocat de tnireruperea flu- lui sanguin arterial spre antebrat imp de.3-5 min, TULBURARILE CALCEMIE! 207 Hipocalcemia simptomaticd severd ( < 6.7 mg/dl) necesita fratament imediat din cauza pericolului instalérii insuficientel fespiratorii secundare laringospasmul 1. Daca nivelul seric al PO, este normal sau sc&zut, admi- nistrafi 10-20 mi (1-2 9) de solutie 10% de gluconat de calciu IV In 100 mi GS In decurs de 30 de minute. Dacd bolnavul are tetanie sau stridor laringian, aceeasi doza trebuie administraté in decurs de 2 minute prin injectare direct, adic& gluconat de calciu solutie 10% 10-20 ml. Trebuie incepula imediat administrarea oral a calciului 2-4 g in 4 doze. Daca valoarea corectata a calciului este < 7.6 mgidi la 6 ore dupa inceperea acestui tratament, se impune initierea unei perfuzii cu calciu. Adugali 10 mi (1g) de caleiu gluconic in 500 ml GS si perfuzati in decurs de 6 ore, Daca valoarea calciului seric nu revine fn limite normale dupa aceasta perfuzie, puteti adauga 5 ml (500 mg) de calciu gluconat la doza initialé, la flecare 6 ore, pana cénd ajungeti la o calcemie normal, In perioada post-paraliroidectomie este nevoie de 1-1,5 g calciu glu- onic pe ord. Adaugati 100 ml (10 g) de calciu gluconic 410% in 500 mil GS si Incepeti perfuzia ou o rata de 50 ml/h (gm). 2. Daca pacientul este hiperfostatemic ( > 18 mg/dl), inainte de administrarea calciului IV se impune corectia cu glu- ‘coz gi insulind. Consuttali imediat un nefrolog. Hipocaicemia usoard $i moderata, asimptomaticd nu nece- ‘sta inlocuirea IV urgenta a calciului. Se poate incepe in schimb inlocuirea pe cale orald a caiciului cu 1000 — 1500 mgizi, in aga fel incat sa obtinem un nivel corectat al calciului de 8,4-10 g/dl. Tratamentul pe termen indelungat cu calciu oral sau vitamina D depinde de etiologie (va fi evaluata in zilele urmatoare).7.2. TULBURARILE POTASEMIE! HIPERKALIEMIA Cauze Aport excesiv + supliment de potasiu (IV sau PO) : eet sce a penicil " cu doze mari de sdruri potasice de lina + transfuzii sanguine Excrefie scdizuti (<2.0 mEq!) + insuficient renala (acuta, rar cronic8) + scdiderea efectului mineralocorticoid + boala Addison, hipoaldosteronism hiporeninemic + disfunctie tubulard distala (de ex. acidoza tubulara renals tip IV) * medicamente * AINS, inhibitor ACE iuretice ce nu elimin& potasiul (triamteren, spironolactona, amilorid) Transfer din spatiul intracelular in cel extracelular + hiperosmolaritate plasmatica (manitol) + acidoza (in special cea férd deficit de anioni) + deficit de insulina + distructi’tisulare (hemoliza, traumatisme prin strvire, rab- domioliza) ‘+ medicamente (succinilcolina, digoxina, arginina, beta-blo- cantele, agonisti alfa-adrenergici) * glucagon * paralizia periodica hiperkaliemica. Hiperkallemie fals& * plasarea garoulul timp indelungat inaintea recottéri + hemoliza s&ngelui prelevat + leucocitoza * trombocitoza Manifestari Cardiace * aritmil ventriculare fatale MerStalrte ECG progresie mite mn hperkatemie sunt unde T ascujite — segment ST subdenivelat — amplitudine ‘scizuté a undelor R — interval PR prelungit — unde P mici sau ‘absente — complexe QRS largite — traseu sinusoid — bloc atrio- TULBURARILE POTASEMIE! 209 ventricular — stop cardiac. (Fig. 7.2-1) Neuromusculare + slabiciune + parestezii + reflexe tendinoase profunde deprimate + paralizie flasca. Unda T ascufita Fig. 7.2-4 Manifestéri ECG progresive ale hiperkaliemiei ‘Tratament ECG in timpul tratamentului pot apdirea oric&nd aritmii ventricu- lare fatale $i, deci, se impune monitorizarea ECG continua daca potasemia este mai mare de 6,5 mEqil.210 STATUS VOLEMIC $1 ELECTROLITI Evaluati severitatea ituatiel este determinata de concentratia serica raseul ECG, simptomatologie si posibiltatea de remediere a cauzei determinante. Daca este SEVERA: * potasiul seric > 8,0 mEq! * pe ECG, anomalli mai grave decat unde T ascutite + cauza determinanté nu este imediat remediabila 1. Anuntati imediat medicul specialist de garda 2. Monitorizare ECG continu& 3. Corectati factorii determinanti (acidoz, hipovolemie) 4, Administrafi unul sau mai multe din urmatoarele: ‘a. calciu gluconic: 10 mi din solutia de 10% administrataé IV in decurs de 2 minute. Aceasta va antagoniza tem- porar efectele cardiace si neuromusculare ale hiperkaliemiei. Instalarea efectului este imediatd si dureaz o or. Nu va reduce nivelul seric al potasiului ATENTIE! administrarea calciului la un pacient ce urmeaza tratament cu digoxind poate precipita aritmi ventriculare, datorita efectului combinat al digoxinei si calciului b. G50.50 mi IV, urmata de insulind obignuité 5-10 unitati IV va determina transferu! potasiului din LEC in LIC; ‘efectul se instaleaza imediat si dureazai 1-2 ore .c. bicarbonat de sodiu. 300 mi din solutia 1,26% (4,2 g 50 mEq) determing transferul potasiului din LEC fn LIC; ‘efectul este imediat si dureaza 1-2 ore 4. administraji un cocktail" glucaza-insuling-bicarbonat: G10 1000 mi cu 20 unitati de insulind in paralel cu ‘solutia 1.26% bicarbonat la o rata de 75 mi/ora pana la luarea unor mésuri definitive ®. calciu polistiren sulfonat (Calcium Sorbisterit): 15 g In ‘50-100 mi sorbitol 20% PO la fiecare 3-4 ore sau 30g In 200 ml sorbitol! 20% sau G20 PR clisma de retentie timp de 30-60 de minute la fiecare 4 h. Acesta este sin- -gurul tratament medicamentos ce inléturé cu adevarat potasiul din organism 5. Hemodializa trebuie luaté in considerare de urgent, dac& masurile luate mai sus au dat greg sau daca pacientul este in insuficient& renala acuta sau cronica oligurica. Dializa peritoneala poate fi preferaté daca pacientul este hemodinamic instabil. mat 6. Monitorizati concentratia potasiului seric la flecare 1-2 re, p&nd cand ajunge sub 6,5 mEq. 7. Administrafi un B-agonist inhalator (albuterol), ‘TULBURARILE POTASEMIE! 211 DACA ESTE MODERATA: * potasiul seric intre 6,5 gi 8,0 mEq + taseul ECG arata doar unde T ascutite + cauza nu este progresiva 4. Plasati pacientul pe monitorizare ECG continua 2. Corectati factorii determinant (acidozss, hipovolemie) 3. Administrati unul sau mai multe din medicamentele urma- toare, aga dupa cum s-a aratat mai sus: ‘a. bicarbonat de sodiu b. glucozi ¢! insulin . calciu polisitien sulfonat 4. Monitorizaji concentratia sericd de potasiu la flecare 1-2 ore, pana c&nd ajunge sub 6,5 mEgh. DACA ESTE USOARA + potasiul seric < 6,5 mEQ! + pe traseul ECG se observa doar unde T ascutite + cauza nu este progresiva 1. Corectati factori determinanti (acidoza, hipovolemie) 2. Masurati din nou concentratia de potasiu seric 4-6 ore mai tarziu, in functie de caz HIPOKALIEMIA Cauze Aport scdzut * diet restrictiva + soluti perfuzabile deficitare in potasiu + malnutrite, etiism cronic Excretie crescuts * renal — eect mineralocorticoid crescut — hiperaldosteronism primar ~ hiperaldosteronism secundar =hipovolemie = virséituri Ico = ciroza = administrare mineralocorticoizi = antibiotice ~ diuretice sau diureza osmotica = hipomagneziemie ~ defect tubular renal + gastrointestinala ~ diaree, abuz de laxative, fistuls'intestinala212 STATUS VOLEMIC $1 ELECTROLIT! ‘Transfer din spatiul extracelular in cel intracelular * hormoni: insulina, aldosteron * agenti beta adrenergic! alcaloza paralizie periodica hipokaliemica + paralizie periodica tireotoxica Manifestari Cardiace + aritmii atriale gi ventriculare * potenteaza toxicitatea digoxinel + modificari ECG (Fig. 7.2-2) = aplatizarea undei T unde U — depresia segmentului ST Fig. 72 Manifestii ECG ale hipokaiemiei Neuromusculare + slabiciune pan la tetraplegie, paralizie flasc& si insufi- cienta respiratorie + reflexe tendinoase profunde deprimate + parestezii + ileus + rabdomiolizé Varia Jiabet insipid nefrogenic + alealoza metabolica + inrdutatirea encefalopatiei hepatice + rezistenta la insulind gi sc&derea eliberarii de insulind cu aparitia intolerantei la glucoza + tulburdir de reabsorbtie ale magneziului ‘Tratament Daca este posibil, corectati cauza determinants. Evaluat} severitatea ‘Severitatea situafiei trebuie determinata jin&nd cont de con- if TULBURARILE POTASEMIE! 213 ric @ potasiulul, modificarile ECG si situatia clinica ‘care apare hipokaliemia. DACA ESTE SEVERA * potasiul seric < 3,0 mEq/l cu ESV, in contextul ischemiei miocardice sau a intoxicatiei cu digoxind. 1. Anuntati imediat medicul specialist de garda. 2. Initiati monitorizarea ECG continua. 8. Este necesard terapia de inlocuire IV, de ex. 19 mEq KCI ‘in 100 mi G5 administrat IV in decurs de o ord. Repetati ‘© data sau de doua ori dupa cum este necesar. KCI dizol- vat in volume mici ar trebui administrat prin intermediul tunor catetere centrale, deoarece concentratille mari de potasiu sclerozeazd venele periferice. In continuare, Tnlocuirea se va face printr-o terapie de intretinere, ce ccontine 40-60 mEq KCI gi care va fi administrat la o rata de maximum 20 mEq/h. Potasiul poate fi, de asemenea, ‘administrat pe sonda NG sau prin suplimentare oral. 4. Controlaji din nou concentratia potasiuiui dupa fiecare 20, 30 mEq de KCI ce au fost administrati IV. DACA ESTE MODERATA: * potasiul seric este mai mic sau egal cu 3,0 mEq cu ESA jinsa fra (sau cu rare) ESV gi fra intoxicatie cu digoxind. 1. Anuntati imediat medicu! specialist de garda. 2. Se administreazé un supliment gral de potasiu, de ex. sau sare de potasiu. fo 30 mea 8. Terapia IV de inlocuire in aceast& situatie ar trebul rezer- vata pentru pacientii cu hipokaliemie marcaté sau pacientii ce nu pot primi supliment oral (vezi reco- ___ mandatile anterioare). 4. Controlati din nou concentratia sericd de potasiu dimineata sau mai devreme, daca tablou! clinic o impune. DACA ESTE USOARA: _ *potasiul seric intre 3,1 si 3,5 mEq/, fara ESV, lar pacientul este asimptomatic. 1. suplimentarea cu potasiu oral este de obice! suficienté (vezi recomandarile anterioare). 2. controlati din nou concentratia potasiului seric dimineata sau mai devreme dacé este indicat. ADUCETI-VA AMINTE! 1. Se citeaz& cazuri in care s-a ajuns la hiperkaliemie se- veri in urma suplimentarii terapiei IV cu potasiu. Din ‘acest motiv, nivelul seric al potasiului ar trebui monitorizatSTATUS VOLEMIC $1 ELECTRO! indeaproape tn timpul tratamentului. Fiti deosebit de pre- aut la pacientii cu distunctie renalé. 2. Hipokaliemia gi hipocaicemia pot coexista. Corectarea hipokaliemiei fara corectia simultand a hipocalcemiei poate creste riscul aritmilor ventriculare. 3. Hipokaliemia si hipomagneziemia pot cosxista. Corec- tarea hipokaliemiei poate réméne f&r& rezuttat dacd nu se corecteaz& simultan si hipomagneziemi 214 7.3. TULBURARLE NATREMIE! HIPERNATREMIA (HIPERTONICITATE PLASMATICA) Cauze Aport insuficient de ap& “coma _ + disfunctie hipotalamica Pierderi excesive de apa Pierderi renale * diabet insipid nefrogenic ahi + diurezi osmotic& = hiperglicemie = administrare de manitol —uree Pierderi extrarenale * varsdturi, aspiratie NG + diaree * transpiratii (de ex. boald febrilé) + pierder’insensibile (de ex. tahipnee) Aport excesiv de sodiu *{atrogen (administrare excesiva de sodiu) _ + hiperaldosteronism primar Manifestari ia rezulta cel mai adesea in urma depletie! LEC plerderii de lichid hipoton (de ex. varssturd, diaree, afi, diureza osmotica). Simptomele depind de cresterea ‘2 osmolaritati, ca gi de rata cu care se instaleaz& . Manifestarile hipematremiel se datoreaza suferintel @ celulelor cerebrale, suferinté aparutd prin iegirea apel lulare, ce are loc ca urmare a osmolaritatii crescute a . Tabloul clinic include confuzie, irtabilitate musculard, Imus, crize comitiale, pana la paralizie respiratorie, hemo- ‘cerebrala gi moarte. Paraclinic se constatd acidoz& meta- $i hiperglicemie prin rezistenta periferic& la actiunea insu- ‘Tratament 1, Evaluali severttatea Severitatea situatiel trebuie determinaté in functie de216 STATUS VOLEMIC $1 ELECTROLITI starea simptomatica a pacientulul, de concentratia sericé ‘a sodiului, de osmolaritatea serului si de volumul LEC. ‘@. osmolaritatea poate fi masuraté in laborator. Cu toate acestea, avem suficiente informalii pentru a © putea calcula cunosc&nd substanele osmotic active din LEC osmolaritate = 2xNa + uree + glucoza (mmol) (in mmol) Valorile normale sunt intre 281 si 297 mmovkg. . cel mai multi dintre pacientii cu hipematremie au un deficit al volumului extracelular ce poate com- promite perfuzia organelor vitale. Evaluati status-ul volemic al pacientulul ¢. cel mai multi dintre pacienti cu hipematremie au relativ putine simptome si nu prezinta un risc vital imediat 2. Daca este posibil, corectati cauza care de obicei este evi- dentd din anamnéza i examenul oblecv. 3. Corectali deficitul ic i deficiul de apa. Alegerea lichidului de administrat depinde de severitatea deficitului volemic extracelular. a. la pacientil cu depletie volemica, hipematremia poate fi corectata prin administrarea de SF IV pnd cand pacientul este hemodinamic stabil, trecéndu-se apoi la G5 pentru corectarea deficitu- lui restant b. la pacientii fra depletie volemica, putem folosi GS pentru a corecta deficitul de apa. Putem calcula o estimare a volumului de ap& nece- sar dac& ne aducem aminte c& deficitul este al volumului total de apa, (aproximativ 60% din greu- tatea corpulul). rie (abserval) - Na sere noma) 'Na sere (normal) Dele apa = «0.86 Exemplu Un biirbat de 65 de ani se interneazé dupa ce in urma cu doud zile a c&zut si g-a fracturat femurul drept. Are 0 depletie volemic& moderaté, iar valoarea sodiului seric este de 156 mEqll. Greutatea sa este de 70 kg. Pentru a calcula volumul de apa necesar pentru corectia sodiului serie: 150-1 Defic do aps = $0140 4% 0,6(70) = 4,81 ‘TULBURARILE NATREMIE! 217 Aduceti-vi aminte 88 corectati osmolaritatea la 0 rat simi- lara celei cu care s-a instalat. Sistemele biologice sunt mai sen- sibile la rata dec&t la m&rimea absoluta a schimbairi. Este mai bine si corectm jumatate de deficit gi apoi s& re-evaludm. O corectie mai mare de 1-2 mEq/Vh a sodiului seric poate duce la ‘edem cerebral, cu aparitia confuziei, crizelor comitiale sau a comei. ©. la raril pacienti cu hipematremie ce sunt supra- inc&rcati volemic, hipematremia poate fi corectata prin pornirea diurezei cu furosemid 20-40 mg IV, Fepetat la 2-4 ore, dupa nevoie. De indatdi ce volu- ‘mul extracelular a revenit la normal si daca nivelul seric al sodiulul este tot mare, diureza trebuie con- tinuatd, plerderile volemice urinare fiind inlocuite cu G5 pana cénd nivelul sodiulul este din nou in limite normale. Foarte rar se poate folosi dializa pentru Indepartarea rapid a excesului de sodiu la bolnavii cu edem pulmonar acut. HIPONATREMIA Cauze Hiponatremie cu volum LEC sc&zut (hipotonicitate plas- matica) Pierderi renale de sodiu * exces de diuretice, in special tiazide * nefrita cu pierdere de sodiu a diuretic& a necrozei tubulare acute indromul Bartter + hipoaldosteronism Plerderl extrarenale de sodlu * varséitur, aspiratie NG + diaree + transpirapil + arsuri * pancreatita Hiponatremia cu exces volemic de LEC $l edeme * insuficienta renal indromul nefrotic ICC * ciroza hepatica Hiponatremia cu volum LEC normal ‘SIADH Tumor! * carcinom pulmonar218 STATUS VOLEMIC $1 ELECTROLIT ‘TULBURARILE NATREMIE! 219 + carcinom pancreatic * confuzie + adenocarcinom duodenal + letargie * carcinom genitourinar (vezica urinara, prostata) + slabiciune ‘Afectiuni SNC * tumori cerebrale * traumatism cerebral + infeotii: meningit, encefalita, aboes cerebral + scleroza multiplé + psinozaé acuta ‘Afectiunt pulmonare * tuberculoz * pneumonie + astm Medicamente + clorpropamida + clofibrat: + ciclotostamida + vineristina + carbamazepin * opioide + antidepresive tricilice + AINS + nicotina Pseudohiponatremia Hiponatremia cu osmolaritate seric& normals + hiperlipidemie + hiperproteinemie Hiponatremia cu osmolaritate seric& crescuté * uree in exoes + hiperglicemie manitol etanol tien glicol * alcool isopropilic + metanol Afectiuni endocrine + hipotiroidism + boala Addison Manifestari Manifestirile hiponatremie! depind de scaderea aboluté a ‘osmolaritatii serului, de rata de dezvoltare a hiponatremiei si de status-ul volemic al pacientului. Atunci c&nd se asociazé cu ‘osmolaritate seric& sc&zuta, hiponatremia poate determina: + greata gi varsaturi + ctize comitiale + coma + hipotensiune arteriala ‘Atunci cand hiponatremia se instaleaza treptat, pacientul poate tolera o concentratie de sodiu mai mic& de 110 mEq/l, cu confuzie moderata $i letargie. Cu toate acestea, un pacient la care concentrajia serica de sodiu scade rapid de la 140 la 115, mEq/l poate prezenta crize comitiale. ‘Tratament 1. Evaluati gravitatea. Gravitatea situatiei trebuie determi- ati in raport cu simptomele pacientului, cu concentratia sericd a sodiulul, osmolaritatea serului si LEC. ‘S& ne aducem aminte c&, atunci cénd incercaim s& corec- {am tulburdirile hiponatremiei, celulele cerebrale incearc& 's&-gi mentindvolumul in stdri dilutionale prin pierderea substantelor dizolvate (de ex. potasiu). Daca sodiul seric este corectat prea rapid (de ex. la un nivel mai mare de 130 mEq/l), serul poate deveni hipertonic in raport cu Celulele cerebrale, determinand un transfer in afard a apei, cu lezarea consecutiv a SNC. 2.Corectati, daca este posibil, cauza hiponatremiei. ‘Afeciiunile ce determina pierderea renal de sodiu sunt de obicei insotite de 0 concentratie urinard de sodiu > 20 mEq/, in timp ce pierderile extrarenale de sodiu sunt Tinsotite de o incereare de conservare renal a sodiului, adicd de un sodiu urinar < 1 mEgil. 8. Evaluati status-ul volemic al pacientului (vezi Cap.7.4). a. dac& pacientul prezinté depletie volemica, corectati ‘volumul LEC folosind SF. incercati s4 ajungeti la o PVJ de 2-3 cm deasupra unghiului sternal. in acest caz, can- titatea de sodiu necesara pentru corectarea concen- traliei sale serice se calculeaza folosind urmatoarea for- mula: mEq Na = [Na sere (dort) - Na serc masurah] x ATO (unde ATO » apa totalé organism = 06 x grouate fn kg) ‘Sd ne aducem aminte c& sistemele biologice sunt mai sen- fa rata cu care se produce decat la cantitatea absolut a i. Corectarea plerderilor trebuie facut cu o rata simi- /cu rata 1a care anomalia s-a instalat. Cel mai sigur este sa jumdtate de deficit gi s& re-evaludm situatia.220 STATUS VOLEMIC $1 ELECTROLIT ta ma gy vals ADH poze? hn a tora, sali sane dome? Sy ineucira carta, hipertone he sindrom nett « Nipovlenio? ps race visit | ares w ‘hipotiroidism ? ‘insufcientS suprarenala? nu ronal? | ou ‘SIADH Exemplu La un barbat la care doriti s4 mériti nivelul seric al sodiului de la 120 la 135 mEgf, cantitatea de sodiu necesard este = (135 mEq ~ 120 mEqV06 x70) = (15 mEgy42 (= 630 mEq No Deoarece 1 | de SF conjine 154 mEq de sodiu, aveti nevoie de aproximativ 4 | de SF pentru a creste nivelul seric al sodiului fa 135 mEgf. TULBURARILE NATREMIE! 221 b. Dacd pacientul are un exces de vulum extracelular $i ‘edeme, tratati excesul volemic si hiponatremia cu diure- tice $i restrictie la consumul de apa. Fiindcd cele mai multe din aceste stari se insotesc de hiperaldosteronism ‘secundar, alegerea cea mai potrvitS ca diuretic este spironolactona, atata vreme cat pacientul nu este hiperkaliemic. Sé ne aducem aminte ca efectul diuretic al Spironolactonei se instaleaza dupa 3-4 zile. Doza poate varia intre 25-200 mg ziinic la adulti $i poate fi adminis- traté in doz unica zilnicé sau in doze ¢. Daca pacientul are un volum LEC normal, trebuie luate in ‘considerare SIADH, pseudohiponatremia sau tulburdrile endocrine. SIADH Diagnosticul SIADH necesita indeplinirea unor criteri 1. Hiponatremie cu hipo-osmolaritate sericé 2, Lipsa de dilutie maximala a urinei in ‘comparatie cu osmo- laritatea sericd (adicé 0 osmolaritate a urinei care este ‘simultan mai mare decat osmolaritatea ‘serica) 8. Excretia de cantitéti mari de sodiu urinar (sodiu urinar > 20 meqf) 4. Functie renala normala: 5. Funetie tiroidiana normala 6. Functie suprarenalé normal 7. Pacientul nu primeste diuretice SIADH trebuie tratat prin: 1. Corectarea cauzei determinante sau factorlor favorizanti (de ex. medicamente), daca sunt prezenti. 2. Restrictie lichidian&, de obicei mai mic& decat pierderile insensibile (adic 500-1000 mlz). ricte, "8. Pe lénga primele dou masuri, pacienti cu iuiponatremie simptomatica severdi (Na seric < 115 mEq/) pot beneficia e diureza indus de furosemid, cu inlocuirea oraré a Pierderilor de sodiu gi potasiu, folosind SF. Foarte rar va finevoie de SF 3%. Corectarea prea rapida a hiponatremiei poate determina ‘Mielinoliza centralé pontind sau Pot aparea efecte secun- dare nedorite. Corectati foarte lent nivelul sodiului seric. De indaté ce nivelul seric al sodiului este mai mare de 120-125 mEq/l, multe din simptomele hiponatremiei vor ‘incepe sa se amelioreze, 4. Uneor! se poate administra demeclociclind 300-600 mg PO la 12h la pacientii cu SIADH cronica ‘simptomatica, la Care restrictia de apa este ineficient8,222 STATUS VOLEMIC $1 ELECTROLT! In cazul in care pacientul prezinta gi hiperglicemie, concen- trajia serica adevarata* a sodiulul este estimata dupa urma- toarea formula: (GlucozA obs, - (gleozs norm.)1.4) (hocoza normal Factonul 1,4 este o aproximatie gritmetica pentru transferu! apei_ce urmeaz& glucoza In compartimentul extracelular, .diluand’, astfel, sodiul. PSEUDOHIPONATREMIA Diagnosticul de pseudohiponatremie poate fi facut prin: 1. Demonstrarea_unei osmolaritéti serice normale tn prezenta hipertipidemiei sau hiperproteinemiei. 2. Demonstrarea unui deficit osmolar semnificativ (>10 mmol/kg), ce arati prezenta unei substante aditionale ‘osmotic active, care determina o sc&dere a nivelului seric al sodiului. Aceasta se poate face prin mésurarea mai Inti a osmolarit&tii serice. Apoi, trebuie calculaté osmo- laritatea serica folosind urmatoarea formula: ‘camara sored = 2 Na + glucoza + uree (moti) {mmeit) Dac& osmolarttatea sericd masuraté este mai mare cu 10 mmol/kg dec&t osmolaritatea seric& caloulatd, hiponatremia se ‘poate datora cel putin in parte prezentei substanjelor osmotic ‘active, precum excesul de lipide sau proteine plasmatice. ‘Tratamentul jiponatremiel este limitat la corecta cauzei determinante. ¢ TULBURAR! ENDOCRINE Hipotiroidismul gi boala Addison pot fi diagnosticate prin trdsdturile clinice caracteristice, asociate cu studiile de laborator de confirmare. Hiponatremia in oricare din aceste doud situatii rspunde la tratamentul bolii endocrine de baz8. +a sere Obs.) 7.4. EVALUAREA STATUS-ULUI VOLEMIC $I TRATAREA DEZECHILIBRELOR ACESTUIA Evaluarea status-ulul volemic al pacientului este o parte integranté a examenului obiectiv. In anii ce vor urma, veti descoperi ca student si apoi ca medic, c& aceste cunostinte Joaca un rol hotarator in alegerea lor gi tratamentulul vite, in contextul multor situati clinice. In mod ideal, aceste ri trebule invétate la patul bolnavulul, Ins& céteva cunos- {inte de baz va vor ajuta la evaluarea corectd a status-ului ‘volemic al unui pacient, Mai inti 88 clarificim céteva notiuni de baz. Organismul man este alcatult in cea mai mare parte din apd (Fig. 7.4-1). De fapt apa total din organism (ATO) reprezinta aproximativ 60 % din greutatea unui adult de sex masculin (50 % pentru femel). Lichidu!intracelular (LIC) reprezinté 2/3 din ATO (40 % din greu- tatea organismulul) iar lichidul extracelular (LEC) treimea ‘Rimasi. Volumul sanguin total, adic& elementele figurate impre- lund cu plasma, reprezintd o treime din LEC. Aceasta regula a streimilor* a compartimentelor lichidiene este utld in evaluarea Calor mal frecvente probleme clinice ale status-ului volemic. De ‘exemplu, la un barbat sndtos de 70 kg, ATO cuprinde 401, din ‘care 251 sunt LIC. Volumul functional al LEC este de 151 din care ‘61 reprezinté volumul sanguin total si deoarece hematocritul normal este de 40-45 %, volumul plasmatic total este de apro- ximativ 31. tunel cénd evaludm clinic status-ul volemic al unui pacient, ‘evaludm de faptlichidul extracelular, adicd lichidul intravascular $1 cel interstitial. Variatia considerabilé @ proportiel de apa in organism se diferentelor in compozitia organismylul. Cu cat este mare proportia de griisime la un pacient, cu atat mal mic& ‘va fi proportia de apa din organism. Proportia de ATO la diferiti ‘tubiecti este relativ constanta atunci cand este exprimatié ca Proporiie din aga numita mas& corporald .slabé (lipsité de ‘gflisime). Trebule luat in seama acest fapt atunci cAnd calcula ecesarul de lichide pe baza greutatil corporale, pentru a evita “administrarea excesivai de lichide la pacientii obezi. EVALUAREA STATUS-ULUI VOLEMIC. ~ Pacientul poate prezenta doar trei stir! ale status-ului ‘yolemic: deficit volemic, normovolemie sau incdircare volemica.224 STATUS VOLEMIC $! ELECTROLITI retiduu ‘uscat or oe) ti rant uu ‘0% ar 15% a ~ fotala din fn mi lichid O% tar 45% Fig. 74-1 Compartimentel lichidiene ale organism ‘Atunel cfind va apropiati de patul bolnavului intrebati-va dac& pacientul este hipo-, normo-, sau hipervolemic. Evaluare vizualé rapida ‘Starea general a pacientulul este bund, alteraté sau critics? De cele mai multe or, atunci cind intraji In camera boinavu- lul gi vedet! pentru prima data, va puteti da seama dac& aces- ta prezintd o alterare a balantel volemice. Cei mai multi pacienti ‘ou stare generala buna sunt normovolemici, pe ond pacienti ‘cu stare general alteratd prezinta fie © hipo-, fie 0 hipervolemie. Desigur, aceasta este doar 0 observatie general, impundan- du-se in continuare 0 examinare oblectiva detaliata. SEMNE VITALE. ‘De cele mai multe ori, simpla masurare a semnelor vitale va ‘ejuta s& determinati dacd este prezentd sau nu o pierdere 4 semnificativa. oinavul in decublt si apol dupa ce boinavul a stat in ortostatism ip de 1 minut. Daca pacientul nu poate sta in picioare nea- ‘sistat, rugaii asistenta sé va ajute. Daca pacientul este hipoten- “siv in decubit, aceasta manevré nu mai este necesard. O crestere a alurei ventriculare > 15 b&tdi/min., o scAdere a iunii arteriale sistolice > 15mmHg, sau orice sc&dere a ten- uni arteriale diastolice indic& o depletie important a volumu- intravascular. Un pacient cu disfunctie autonoma (de ex. beta-blocante, opatie diabetic) poate prezenta o sc&dere posturald a ten- i arteriale, dar fard tahicardie compensatorle. Spre deose- de pacientul hipayolemic, pacienti cu disfunctie autonoma tun debit-bataie so&zut, gi de aceea, pentru mentinerea bitului cardiac, apare tahicardia. Pacientul cu hipervolemie wnt tahicardie in incercarea de a méiri fluxul in aval de pentru a anula congestia pulmonar ce determing hipo- Un pacient normovolemic, fara alte probleme, va avea o fecventa cardiacd normala. ‘Mésurarea frecventei respiratoril. Atentie la tahipnee. Apare Ja bolnavi cu incdircare volemica la care 8-a instalat edemul pul- __ EXAMEN OBIECTIV SELECTIV COUNG Inspectaji mucoasa orald. La pacienti B corect hidrataji, mucoasa bucala este umeda. in mod normal saliva se aduna Pe plangeul bucal in regiunea frenuluilin- ‘gual; cutai acest semn _-RESP Céutafi raluri crepitante. Edemul pul- ; monar, cu raluri crepitante bazal bilateral i uneor cu ralur siblante, sau cu revarsat pleural, poate fio manifestare a incdrcéii volemice a pacientului sev Examinafi venele gAtului. ExarhinareaSTATUS VOLEMIC $! ELECTROLIT! TEGUMENT venelor jugulare interme este unul dintre cele mai utile elements in stabilirea status- tui volemic, PVJ poate fi evaluata in orice pozitie a bolnavului, de la 01a 90 de grade. Este mai ugor daca vom incepe prin a priv pulsatile jugularei la incinatie a bol- navului de 45 de grade. Dacd in aceasta pozitie nu putem vizualiza venele gatului, inseamna c& PVJ este fie prea joasa (va trebui s& cobordfi capul patulul) fie prea ridicata (si deci va trebui sa ridicati pacien- tul pentru a putea observa pulsatile coloanei_de sange in vena jugulara interna). De Indaté ce pulsatile venoase sunt identificate, masuraji dstanta dintre erpendiculara pe unghiul stemal si varful coloanei de sange. (fig. 7.4-2). Aceasta distant reprezinté PVJ In om apa dea- supra unghiului sternal ‘ PWJ de 2-3 cm deasupra unghiului ster- nal este normala pentru un pacient adult. ‘Un pacient cu deplefie volemica va avea venele de la nivelul gatului colabate, vene ‘ce se vor umple doar in pozitie Trende- lenburg. Un pacient cu incarcare vole- mid, va avea 0 PVJ crescuté: peste 3 om ‘deasupra unghiulul stemal Fifi atent la S,. Prezenta S,este asociat cel mai adesea cu Incércarea volemica, $1 tuneori poate fi auzit doar in decubit lateral stang ‘Examinaf ficatul. Un ficat marit de volum, ‘sensibil la palpare gi cu reflux hepatojugu- lar prezent, apare ca manifestare a incar- aril volemice Controlati turgorul. Pentru a evalua cel ‘mai bine turgorul la un adult, ridicati un plu ‘cutanat la nivelul regiunii presternale. La tun pacient bine hidratat, tegumentul se va reintoarce prompt in pozitia sa normala. Acesta este un test pentru identificarea deficitului de lichid interstitial Cautati prezenfa edemului. Prezenta pli- utilor cutanate accentuate prin presiunea faldurilor lenjeriei la nivelul toracelui poste- rior, @ sacrului gi regiunii pedale indica prezenta in exces a lichidulul interstial. | Fig. 74-2 Mésurarea presiunii venoase jugulare. a = distanfa perpendicular ‘rire unghiu sternal si capatul coloanei de singe b = distanfa dinte cent _tviululGrept s! unghiul sternal este acceptatd ca find de 5 cm, inciferent do ANALIZA SELECTIVA A EXAMINARILOR PARACLINICE C&teodati, este dificil s& decizi la patul boinavulul dac& ‘exist sav nu 0 alterare a echilibrului volemic. Sunt totusi unele ueruri care ne pot ajuta. Raportul Uree sanguind/Creatinin& sanguind. (in mod normal 12:1 - 20:1). Cresterea raportului (creatinind normal) reazA hipovolemie (deshidratare ~ diaree, varséturi, tran- i profuze, diureza excesiva, hemoragi). Examinat! balanfa volemici. Din nefericire, in foaia de ‘observatie nu se noteaza exact datele cu privire la balanta Volemicd. Cu toate acestea, putem gsi aici unele indicil. Un ‘cu aport lichidian sc&zut (oral sau intravenos) poate fi ie. Un pacient cu un debit urinar orar mai mare de 20mh probabil c& nu este hipovolemic. Un exces de aport volemic de cétiva litr in decurs de cAteva zile poate indica 0 fetenjie volemic& cu o Incdireare volemic& concomitenta. ‘La pactentul hipovolemic, cdutat! in foaia de observatic ‘cauzele deficitulul. cy Pierderi GI = varsaturi ~ aspiratie NG = diaree ~fistule228 STATUS VOLEMIC $! ELECTROLITI Pierderi urinare — diuretice ~ diurez& osmotica (hiperglicemie, manitol, substanje de contrast hipertone administrate IV) — diabet insipid —faza de recuperare a necrozel tubulare acute ~ insuficienta suprarenala Pierderi de suprafaté = piele (transpiratii abundente datorate febrei, evaporari la pacientii cu arsuri) — tractul respirator (hiperventilatie, terapie inhelatorie non- umidificata) Sechestrare lichidian& = pancreatité ileus ~arsuri Pierderi sanguine — tract GI — chirurgical — iatrogenic (teste laborator) Altele ~ apo lichidian inadecvat oral sau parenteral. Foarte rar pacientii prezinté toate caracteristicile deficitului ‘sau excesului lichidian. Cu toate acestea, este folositor 6A pastram in memorie, atunci cand examindm un bolnay, imaginea clinica a celor trei posibile status-uri volemice. PACIENTUL HIPOVOLEMIC ‘STAREA GENERALA Pacient cu stare general alterata AV Tahicardie de repaus; puls filiform Cresterea AV > 15 bat/min. in ortostatism TA TA arterialé sc&zutA sau normal in repaus O scdidere a TA sistolice tn ortostatism> 15mmHg sau scdderea TA diastolice FR Normal COUNG Mucoasa oral uscata RESP Normal sau polipneic scv PJ sc&zuté Fara S, ABD Normal TEGUMENT —Turgor diminuat; transpiratii reci, cicatrici ostoperatorii recente Fara edeme STATUS VOLEMIC 229 PACIENTUL HIPERVOLEMIC. ASPECT GENERAL Pacient cu stare general alteraté, dispneic. Adesea, nu poate sta in decubit dorsal - ortopnee. AV Tahicardie de repaus Cresterea AV tn ortostatism cu < de 15 bavimin. TA poate fi sc&zutd, normala sau crescuta. TA sistolica sau diastolic& nu scad in orto- statism FA Tahipnee RESP Raluri crepitante bazal, bitateral +/- wheezing +/- revirsat pleural scv PVJ > Som deasupra unghiului sternal S, prezent ABD. Reflux hepato-jugular prezent +/-hepatomegalie dureroasé ~ EXT Pliuri cutanate accentuate pe toracele posterior Edeme sacrate sau maleolare " PACIENTUL NORMOVOLEMIC STAREA GENERALA — normala, AV Normals ® Crestere posturala a AV < 15 bavimin. TA Normal Scadere posturald a TA sistolice < 15 mmHg, dar far& sc&derea tensiunii diasto- lice. FR Normalé COUNG Mucoasa orald umed& RESP Fara modificari sev PVJ de 2-3 cm deasupra unghiului sternal S, absent ‘ABD Normal EXT Fardiedeme ALEGEREA CORECTA A LICHIDELOR INTRAVENOASE Aiegerea corectd a solutie! de administrare intravenoasa nu trebuie sA fie un joc al intamplarii. Intelegerea unor date de fiziologie ne va ajuta s& alegem in mod rational si eficient soluti- ‘ile administrate intravenos. __In fiziologia organismului apa este deosebit de importanta deoarece serveste ca solvent pentru o multime de substante230 STATUS VOLEMIC $! ELECTROLIT! (electrofiti cau non-electrofiti). Laboratorul poate doza o mare parte din aceste substanje. ELECTROLITII sunt substante ale c&ror molecule se disoci- az in particule Inc&rcate electric (ioni) atunci cand se afid in ‘apa; electrolitil importanti din organism sunt: * Sodiu! + Potasiul CATION! + Calciul + Magneziul + Cloruri ANION! + Bicarbonat In solutile fiziologice, num&rul total de cationi este intot- deauna egal cu cel al anionilor. NON-ELECTROLITH sunt substanje fra sarcind electic, ca de exemplu glucoza sau urea. Asa cum am aratat anterior, cea mai mare parte a volumului Sanguin este reprezentat de api, ce actioneazA ca un solvent pentru dizolvarea si transportul electroliior gi a non-elec- trolitilor. Apa este capabilé s& treacd dintr-un compartment in altul al organismului printr-un proces numit osmoz. Atunci cand doud substanfe dizolvate In apa sunt separate printr-o ‘membrand semipermeabila, aga cum este membrana celulara, apa va avea tendinta sa traverseze membrana, trecnd dinspre Partea cu solutie de concetratie mai mic inspre cea cu con- Centralie mai mare, efectul final find de a egaliza Solutiilor de fiecare parte a membranei (Fig. 7.4-3). Fig. 7.43 Osmoza. Trecerea apel print-o membrand semipemeablai pentru ‘a egaliza concentraja substanfel dizolvate, affate de o parte side aa a mem- brane STATUS VOLEMIC 231 © 88 presupunem ca v-ati decis 64 perfuzati unui pacient un tru de apa distilaté ce nu confine nimic dizolvat in ea. Ce s-ar ‘Intémpla cu eritrocitele pacientului? Deoarece concentrafia ‘Solutiei din interiorul eritrocitelor este cu mult mai mare decat cea a apel perfuzate, apa va tinde s& traverseze membrana _ @ritrocitard, intrand in celule (Fig. 7.4-4). Deoarece existd o li- "mit pana la care ertitrocitele se pot ,umfla", in cele din urma ‘acestea vor .exploda". ©-©-€>- Fig. 74-4 Osmoza. Elect peruzi cu api dslat asupra volumu efroctar In mod asemanator, atunci cand perfuzém solutii hipertone, ‘ritrocitele igi vor micgora volumul ca si cum ar fi ,stoarse", pe mésurd ce apa iese din eritrocite. Din aceste motive, cele mai multe lichide de administrare intravenoasa sunt de obicei izotone, adic&: au aceeasi concen- Iratie de substante dizolvate ca gi sAngele, pentru a minimaliza ‘schimburile de lichide intre diferitele compartimente lichidiene. Cu toate od membranele celulare permit apei sd treaca liber rin procesul de osmozd, acsleasi membrane limiteaza intr-o ‘anumité masurd trecerea substantelor dizolvate. parte din ‘moleculele acestor substante trec prin membranele celulare mai 1ugor decat altele, in functie de marimea gi proprietaile lor fizice. Pentru a dignostica ¢i trata eficient tulburdrile volemice ale Pacientilor interati, este nevoie s& cunoastem status-ul trei ‘substanfe. Glucoza se distribuie liber atat In spatile intracelu- lare c&t gi in cele extracelulare, In timp ce sodiul este limitat ta ‘spatiul extracelular. Albumina rémane in cea mai mare parte in ‘spatiul intravascular. Distributia acestor trei substante este un Brincipiu fundamental pe care il veli gsi folositor in luarea decizillor prvitoare la alegerea terapie lichidiene. G5 confine 50 9 de glucoza dizolvata intr-un ltru de apa. Are © osmolalitate de 252 mOsm, ce impiedicd modificarea Celulelor sanguine. G5 se distribuie rapid in spatile intravascu- lar, extracelular $i intracelular, apa distribuindu-se gi ea rapid rin osmoza. SF este 0 alta solutie frecvent administrata intravenos. Are o ‘osmolalitate de 308 mOsm/ gi cu toate c& este putin hipertonic, fu diferd chiar atét de mult de osmolalitatea sanguind pentru a Produce modificari celulare. SF rémane predominant in spatiul ‘extracelular, deoarece sodiul trece foarte greu in interiorul ccelulelor.232 STATUS VOLEMIC $1 ELECTROLIT Albumina si plasma rman in spatiul intravascular mai multe ore deoarece albumina are o moleculé mare ce nu trece cu ugurinté prin porii endoteliali ai vaselor sanguine. Timpul de ‘njumatatire a albuminei in spatiul intravascular este de 17-20 de ore, Cunoscand aceste date despre solutiile de perfuzat gi per- meabilitatea membranelor, va fi relativ ugor s& lu&im decizile lo- ice in ceea ce priveste terapia volemica. La pacientii cu depletie volemics extracelutars jinta trata- mentului este de a corecta gi mentine un volum intravascular ¢i © perfuzie tisulard adecvate. Deci, se vor administra intravenos SF, albumind sau plasma. Deoarece SF este la indemand si mai ieftin, se administreaz& preferential in resuscitarea initialé.a Pacientului cu depletie volemic&. Dac& am administra G5, be- neficiul ar fi nul deoarece glucoza si apa s-ar distribui atat in ‘Spatiul intravascular cat gi in cel extravascular. La pacientii cu exces volemic extracelutar, tita tratamen- tului este de a imbunatati gi a mentine 0 functie cardiac gi o Perfuzie tisularé adecvate. Aoeasta necesiti apicarea unor masuri care s& scadA incarcarea inimil, aga cum sunt ele ‘expuse in Cap. 2.5. Dar, deoarece starea acestor boinavi este adesea crticd, este nevoie de 0 cale venoasd sigur pentru administrarea medicatiel. Cea mai buna alegere este GS, tn ritm de mentinere a cali venoase. Perfuzarea de SF sau albumin& ar ‘inréutai starea boinavului, prin cregterea volumulu! intravascu- lar. Din acest motiv, la boinavil cardiaci, cu un risc crescut de Tincareare volemic&, se administreazA intravenos G5 atunci ‘cand este necesar accesul IV pentru administrarea de medica- mente. ‘in unele servicii se foloseste aga-numita solutie .2/3-1/3 (glucoza In ser) ce contine 33 gf de glucoza si 51 mEq! de sodiu gi de clor, si care la 269 mOsm este aproximativ isoto- nica. Cu toate c& nu existd nici o justificare fiziologica pentru folosirea acestei solutii, este recomandatd ca 0 solujie de -intretinere* a nei c&i venoase, pentru pacientii ce nu pot tolera ‘portul oral. ADUCETHVA AMINTE 1 Corectali dezechilibrele volemice cu aceeasi vileza cu care ele s-au produs. Sistemele biologice sunt mult mai sensibile ta viteza cu care se instaleaz un deficit decat la cantitatea abso- luté a modificarii. Ce! mai sigur este sa corectati mai intal juma- tate din deficit $1 apol sa re-evaluali. Cea mai bund metoda de monitorizare a pacientului in timpul corectarii unei tulburdri volemice este examenul obiectiv repetat. Ciiteodatd, veti avea de tratat pacienti la care exist o dis- STATUS VOLEMIC 233 ‘crepanta intre cele douti compartimente ale lichidului extracelu- far, de exemplu pacientul cu un volum intravascular sczut, dar ‘cu un exces de lichid interstitial (edem). Aceasté discrepanté ‘este cel mai des intalnitd in starile de hipoalbuminemie. ___Transferul de lichide din spafiul intravascular cétre spajiul extravascular (interstiiu) depinde de permeabilitatea patulul ‘capilar, de marimea presiunil hidrostatice care este exercitatd pentru a ,impinge"lichidul inspre spatiul extracelular, si de dite- Tenfa presiunii oncotice dintre spatile intravascular si extravas- ‘cular (Fig. 7.4-5). wey =o oe ome a ee ‘Spabul extravascular (inerstiu) = Fig. 7-4-5 Factori ce influenjeaz& transfer de ich inre spafile intravas- ‘cular gi extravascular Presiunea oncoticd este exercitata de proteinele plasma- tice (adicd alumina). Nu exist sau exist putine proteine In spafiul interstifial si, de aceea, presiunea oncoticd intravascu- (est opr spa vavatclar, cot apostate Sooscot dde important la pacientul ce prezintd deficit volemic intravascu- lar asociat cu un exces de lichid interstitial (edem) la examenul obiectiv. Pentru a ajuta transferul de lichide dinspre interstiiu inspre spafiul intravascular, o alegere logicd este aceea de a adminis- tra albumind IV. Solutile aga-numite de ,expandare a plasmei", ca de exemplu dextranul sau solufiile de amidon, sunt polimeri234 STATUS VOLEMIC $1 ELECTROLITI de glucoza cu greutate molecular mare ¢@ rman in comparti- ‘mentul intravascular din cauza mérimii moleculelor si care ‘Servesc aceluiasi scop ca gi albumina. ‘Sa ne aducem aminte c& presiunea oncoticd intravasculara Deoarece sodiu! nu joaca nici un rol in determinarea presiu- ‘nil oncotice, SF nu trebuie administrat in deficitul de lichid intravascular; nici eritrocitele nu determina presiunea oncotica, deci administrarea de sange in acest caz nu este indicat. Albumina este comercializata in doud concentrati:5 % $i 20%. Albumina 20% este concentratia preferatd atunci cand se Inceared 0 trecere a lichidului dinspre spatiul interstitial inspre cel intravascular. Din nefericire, albumina, plasma si substanjele de expan- dare a plasmei sunt scumpe $i efectul de reducere a edemului este tranzitor. Din acest motiv, folosirea lor in acest scop este controversati. Desigur cé cea mai bund cale de corectare a edemului la un pacient cu un volum intravascular scdzut, dar tun exces de lichid interstitial, este de a corecta cauza excesului de lichid extravascular. In cele mai multe cazuri, cauza este nefrotic, ). Pe sourt, cele mai multe dezechilibre ale balantsi volemice pot fi tratate prin aplicarea principillor simple ce guverneazd transforul apei si substantelor dizlvate in ea prin membranele celulare. CELE MAI FRECVENT FOLOSITE SOLUTH PENTRU ADMINISTRARE INTRAVENOASA Siacozn Ra C1 KGa Cactat Osmolaiats ——— ‘oh (rmalt) (mOscvi) cry S00 am Gio 100 ote tioe ots BOs G20 20000 + : 1010 50, so. 2525 zee 38H 260 O4s%Nact - Wi Ftice Bi 154 O.9%Naci 154154. = 308, ssF 154154 a0 Lactat_— 130109 4 328272 Abumina = 1145 145. Disponibilt in concentrate do. % (50, 250, 500 mi) sau 20 % (20, 0, 100 mi, Plasmid proasp&td congelaté (PPC) 200 mi de plasm ce a fost separatl de ‘colulele sanguine si Inghetatt in decurs de 6 tide la colectar, Plasma conservati 200 mi de plasm ce a fost soparata de celuele sanguine ‘In docurs de 72-de ore dela colectare. Contie tof facto ‘coagultr tn ata de V si Vit 8. PROBLEME VARIATE8.1. TULBURARILE GLICEMIE! HIPERGLICEMIA Couze Pacienti cu diabet zaharat diagnosticat deja + DZID sau DZNID neghjat + stres (interventi chirurgicale, infecti, boli grave) * medicamente (corticosteroizi, tiazide) _ NPT Paclent firs dlabet zaharat. anterior Deccetut recent Ge Gabel sanaat oe NPT + medicamente (corticosteroizi, tiazide) Manifestari acute Hiperglicemie ugoars (olicemie &jeun 110-200 mg/dl) * poliurie, polidipsie, sete Hiperalicemie {glicemie & Jeun 200-400 iS ecazuté (deplete. slots volemicl) me mae _ + poliurie, polidipsie, sete ‘respiratie KOssmaul (respirafii_profunde, fara auzé,, ce apar atunci cand pH < 7,2) + PWJ scizutd (deplete volemica) *anorexie, greafé, varséturi, durere abdominala (poate mima un abdomen acut chirurgical) + ileus, dilatatie gastrica + hiporefiexie, hipotonie, delirium, coma ‘Severitatea suatett trebuie determinatd tn functie de nivelul al glucozei gi simptomelor pacientului.‘TULBURARILE GLICEMIE! 238 PROBLEME VARIATE. rT eatin Ten Glos posiprandala Ta oh ————— alos normale ‘60-100 =200 Hiperglicemie ugoara 110-200 200-300 Hipergiicemie moderati 200-400 ‘300-500 soverd > 400 > 500 HIPERGLICEMIA USOARA, ASIMPTOMATICA nu nece- sitd tratament de urgenté. Indicafi urmatoarete: 1. Dozarea glicemiei a jeun. O glicemie > 140 mg/dl la dozari repetate confirma diag- nosticul de diabet zaharat. Controlai ca nu cumva pacientul s& primeasca soluti IV ce contin glucozii, ceca ce ar face invalid acest rezutat. Pe léngai aceasta, diag- ostioul de diabet zaharat nu poate fi ficut pe fondul unui ‘stres (interventie chirurgicala, infectie, boalé grava). Criteriul pentru diagnosticul de diabet zaharat este urma- torul: Glicemie a jeun > 140 mg/all x 2 ‘sau Glicemie dozata aleator > 200 mg/dl x 2 sau TG cu glicemie a jeun > 140 mo/dl si glicemie la 2 h postprandial > 200 mg/dl 2, Dozarea cu Glucometer (aparat portabil de dozare a glicemiei) & jeun. Daca rezuitatul este > 500 mg/d sau < 50 mg/dl recoltati imediat s&nge pentru determinarea glicemiet i anuntati medicul specialist de garda. Hiperglicemia moderatd necesitd ajustarea dozei de insulind administrats. Controlati figa de diabet pentru ultimele trei zile. Ajustarea dozei de insulina trebuie trecuta intr-un tabel. Dozérile efectuate cu Glucometer sunt in mg/dl; doze de insuling administratd este indicata in parantez& (de 20/10 araté c& au fost administrate 20 de unitati de IN! i 10 unitati de insulina obisnuité). Girivesia pina. seara Toaptee in nun int Nan Aug 1 — 300 (20/10)-250(0/0) 300 (10/10) 320 (00) Aug 2 — 250(20/10) 300 (0/4) 150 (10/10) 350 (a0) ‘Aug 3000/0) 280010) __240 (10/10) ___450 (00) Ati fost chemat in noaptea zilei de’ 3 august deoarece dozarea glicemiel cu Glucometer a Incioat 460 mg/d. indicat urmatoarele: = 1. Prelevati imediat s8nge pentru dozarea 2: Admit mda 16 uals 36 Caen co turmaiiti nu TT rbcowrinanr io 's& controleze glicemia pacientului pentru restul de interare ~ nu existé dovezi ci realizarea controlului ‘glicemiei pe scurté duratd ar scdidea aparitia complicatilor ardiovasculare la diabetici. Scopul interventiei dumnea- voastrai este s& preveniti apariia cetoacidozei la pacientii cu DZID sau a stiri hiperosmolae la pacientii cu DZNID, {aria produce prin soasslay apaiie-elmptomalor de hipoglicemie. 3. Determinarea cauzei pentru care glicemia este prost con- ‘rolatd preprandial dimineata poate ajuta la ajustarea in ‘evolutie a tratamentului ou insulind. Aceasta se poate realiza doz4nd glicemia cu Giucometer la ora 3. Daca se pune in evident 0. hipoglicemie la ora 3, putem pre- ‘Supune c& hiperglicemia de dimineaté preprandial se datoreaz rebound-ului hiperglicemic (efectul Somogyi), ‘92 $e trateaza corect prin reducerea dozei de insulind INH de seara preprandial. Hiperglicemia pusd in evident la ora 3 ar sugera 0 acoperire inadecvatd cu insuling in ‘cursul nopti; aceasta se trateazi prin cregterea dozei de insuling INH administrat& seara preprandial. oe agar ‘SEVERA NECESITA TRATAMENT DE insulinic absolut, ceea ce duce la o resintezé deficitara ie see et enor Sergi copes donate Unita de insulin obignuitZ, in bolus, urmati de 0 per- Twzie cu insUlind @ cérei rati de administrare este eterminaté de dozarea repetaté (in fiecare ord la ‘inceput) a glicemiei cu Glucometer. Insulina obignuita ‘aderd de tubulatura de plastic a perfuzorului. Pentru a ‘asigura 0 administrare corecti inei, sai240 PROBLEME VARIATE Inceperea perfuziei anulafi tratamentul ou inaulind SC ‘sau cu hipoglicemiante orale. Poriti perfuzia la o rata de 0,1 U/kg/h pana cénd glicemia ajunge la 250 mg/d ‘si apol oprit! perfuzia cu insulin, pomind o perfuzie cu GS. Estimati 0 scadere a glicemiei de 300 mg/h. Dac& aceasta nu se realizeaza, pacientul are rezistenta la ingulind, iar rata de pertuzie a insulinei trebuie méirité la. 0.18-0.2 Ugh. ¢, Monitorizati glicemia, electroliii serici $i GSA. Pacientii hiperglicemici pot avea acidozi metabolicd $f hipo- kaliemie. Pe masuri ce se administreazi SF gi insulind, acidoza se corecteaz& 1 potasiul trece din Spafiul extracelular in celule ; aceasta poate determina agravarea hipokaliemiei. Indicati dozarea GSA, elec- trolitilor, ureei, creatininei si glicemiei. Repetati dozarea GSA gi potasemiei la 2 h si de cate oni este nevoie. ‘Atunci ond apare hi administrat 1V, cu condiia ca diureza buna gi s& alba urea gi creatinina in limite nor- male. Daca pacientul are insuficienta renal, trebuie luate precautil ta 1@ KCI in perfuzie, pentru a preveni instalarea hiperkaliemiel iatrogene. d. Céutati cauza favorizanta (1) intectia (@) dozarea inadecvata a insulinel @) Incdlcarea regimului alimentar (4) pancreatita U. DZNID — starea hiperosmolard, hiperglicemic’, non- cetoticd. ‘Aceasta conditie poate fi intdlnita la pacientul cu DZNID eglijat. in mod caracteristic, pacientul are 50-70 de ani; mut pacieni au antecedente familiale de diabet zaharat. F: itant este adesea_ a Sena Goose sos te oe STS) a a rezolva hig se : prin administrarea. rata /( de administrare ‘de re-eva- luarea status-ului volemic. De indaté ce deficitul volemic este corectat cu SF, deficitul de apa restant, indicat de hipematriemia si hiperglicemia persistente, de solutil i discutia anterioard a tratamentului i. . Monitorizat! nivelul glicemie! ¢i al electroliior seril. Seca eee ge ol SSS U dupa cum esto nevole. ae 4. Chao cauzl favorzant (1) ae 8 fe boll acute (IMA, AVC) HIPOGLICEMIA Cauze Pacienti cu diabet zaharat diagnosticat ‘aaminstrare excesNa de insuind seu hipoglicemiante orale FESTA TT Te . Talon ss * fort fizic " Pacientil cu diabet zaharat nediagnosticat + autoadministrare de insuling sau hipoglicemiante orale + insulinom “post absolut 72h, supravegheat, pentru investigarea hipoglicemiei + medicamente (etanol, pentamidina, disopiramid, inhibitori de MAO) * insuficienta hepatica * insuficient suprarenal © Manifestint adrenergic (de ex. eliberare de catecolamine 1s SNC ins lent ce poate apirea in decurs de ae Cane aan comportament bizar, deficite focale, confuzie, crize comitiale, coma. Este posibil ca pacientii ce primesc hipoglicemiante orale s& ‘nu manifeste etapa de raspuns adrenergic gi s& dezvolte con- fuzie gi coma, ce nu sunt recunoscute ca flind hipoglicemie.242. PROBLEME VARIATE ‘Tratament Evaluati severitatea Orice pacient simptomatic cu suspiciune de hipoglicemie tratament. Simptomele pot fi precipitale fie de o necesita Pot ‘scddere rapida a nivelului glicemiei, fie de un nivel scéizut abso- lut al glucozet serice, 1. Prelevati singe pentru dozarea glicemiel gi pentru a con- firma diagnosticul. Daca nu este clara cauza glicemiei, prelevai snge si pentru dozarea insulinei si peptidului C. ‘Spre deosebire de preparatele comerciale de insuling, insulina produs& endogen include gi fragmentul peptidic . Un nivel seric crescut al insuline! asociat cu Peptidului C in concentratie mare si cu hipoglicemie su- (gereazi producerea in exces a insulinel endogene (de ex. un insulinom). Un nivel seric crescut de insulind asociat ‘cu un nivel scazut al peptidului C si cu hipoglicemie su- gereaza administrarea terapeutic& sau neautorizatd de insulind exogend. 2. In cazul unui pacient constient, cooperant, putem admi- nistra glucoza oral sub forma sucurilor de fructe indulcite. Daca pacientul nu poate inghiti sau daca este inconstient, trebuie administraté G50 50 mi IV prin injectare direct8, lentd. Dac nu avem acces IV gi dacd pacientul nu poate inghiti lichide (de ex. inconstient), trebuie administrat ‘glucagon 0.5-1.0 mg SC sau IM. 9. Daca se anticipeazd persistenta hipoglicemiel, sau dac& ‘au fost severe (de ex. ciize comiale, coms), ‘incepeti o perfuzie de intretinere cu G5 sau G10 ia o raté de 100 mi pe ord. Rugati asistenta si re-evalueze pacien- tul peste o ord. Pe lang aceasta, re-dozati glicemia peste 2-4 ore pentru a vi asigura cé hipoglicemia nu a recidivat. Hipoglicemia ce se datoreazé hipoglicemiantelor orale poate necesita doze repetate de G50 din cauza metabo- lismului ¢1 excretiel lente @ acestor medicamente. 8.2. FEBRA Nu se intamplé prea des sé fiti de garda gi s& nu fifi rugat s& inati un boinav febril. Majoritatea pacientilor intemnati au ca ‘tiologie a febrei infectia. Localizarea sursei seaman cu munca “unui detectiv. Atat status-ul clinic ct gi diagnosticul prezumtiv Cconditioneazi urgenta tratamentulul specific. fo: APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentei care v-a'chemat: LTC 2 ‘sunt semnele vitale? ‘3. Care sunt simptomele asociate? Tntrebaji dac& bolnavul nu prezint& cefalee, crize comi- fiale, modificari ale senzoriviul — oricare din acestea poate indica prezenta unei meningite. Alte simptome va pot ajuta in localizarea focarului la tun pacient spitalizat sugereaz 0 . 4 Ente ocoaste ford co a aphrut de curling? 5. Care este motivul intern&ril? 6. Pacientul febril se afid in. Febra ce apare Postoperator se reaza de obicei = febra ce ara diers ocala jonara. INDICATI 1. Dect patent este administrati \V 500 mi SF cat de avului tot ceea ce este necesar pentru o punctie lom- bard. [ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat: {Vol ajunge fa bolnav peste ... minute”. Rareori febra PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL considerare in drum spre boinav (Care este cauza febre!?)244 PROBLEME VARIATE ‘Winfectia este cea mai frecventa cauza a febrei la pacientul Spitalizat. Cele mal frecvente localizan ale intectiei sunt pliménul si¢ractul urinar. Localiz&ri mai rar intAlnite sunt (Cateter sau branula IV), SNC, abdomenul si pelvisul. @ Neonazia. (Carcinom pancreatic, pulmonar, hepatic sau 808) @ Atectiuni vasculare: embolie pulmonara, infarct miocardic sau cerebral. (@Mecanisme imune: boli ale tesutului conjunctiv, anumite steals po tl postoperatorie. IEpisoade hemolitice acute, 'ulburari acute metabolice:-qutA, ,porfirie spipertrigiceride- ‘mie, criz& Addisoniand sau gireotoxica. AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR + gocul septic = meningita Febra este cea mai frecventi manifestare a intectici la Pacientul spitalizat. Cele mai multe infectii pot fi controlate de ‘combinatia dintre mecanismele de aparare naturale ale orga- rrismului gi folosirea corecté a antibioticelor. Meningita, prin localizarea sa, poate determina un deficit neurologic permanent ‘Sau poate duce chiar la moarte daca nu este tratatd. Daca nu este trataté corect infectia,indiferent de localizare, poate evolua ‘spre septicemie gi $oc septic. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizuald rapid Starea generalé a pacientulul este bund, alteratA sau critica? -Semnele de toxicitate’, precum: anvietatea, agitafia, letar- ‘gia sugereazé o infectie sever’. S hebanke Be Calle aeriene #1 semnele vitale Care este AV? La un pacient febril, tahicardia este proportionala cu cresterea temperaturil. O bradicardie relativa la un pacient febril apare in pneumonia cu Legionella, in angiocolita acuta gi in febra tifoida. Care este tensiunea arterial? Febra asociatd cu hipotensiune postural’ sau cu hipoten- ‘siune in clinostatism sunt semne ale hipovolemiei gi sunt pre- instalarii gocului septic. Asigurati 0 cale venoasd. Pertuzaji SF sau Ringer Lactat pentru a corecta deficitul volemic. FEBRA 245 » EXAMEN OBIECTIV SELECTIV! __ Care este status-ul volemic? Pacientul se aflé in soc ‘septic? Sunt prezente semne de meningit3? "> SEMNE VITALE repetati-e acum > CouNG {olofobie, redoarea cefel ~ scv volumul pulsului, PVJ, temperatura $i - culoarea tegumentului NEURO. modificarea senzoriului MANEVRE SPECIALE — Semnul Brudzinski: pacientul in decubit dorsal; flectati pasiv capul spre inainte. Este pozitiv atunci cand se produce flexia r ‘coapselor si a genunchilor. (vezi Fig. 3.2-3a) ‘Semnul Kernig: pacientul in decubit dor- ’al. Flectati coapsa gi genunchiul la 90° si poi indreptati genunchiul. Testul este c pozitiv atunci c€nd apare durere sau rezis- ‘ tent’ la revenirea in pozitia initialé. (vezi Fig. 3.2-3b) Socul septic prezinta Tn evolutie dou etape. Nerecunoas- terea primei etape intarzie in mod periculos tratamentul. in sta- iul initial al socului septic, pacientul prezinta extremitati calde, Uuscate cu facies vultuos, datorité vasodilatatiei periferice gi a \ebitului cardiac crescut (.socul cald’). Pe masuré ce socul pro- “greseazé, extremitatile devin reci, umede, iar pacientul devine hipotensiv (,socul rece’), datorité vasoconstrictiei periferice. . Febra la pacientii varstnici, indiferent de cauza, poate pro- ‘duce modificari ale senzoriului, pomind de la letargie gi pana la " agitatie. Dac localizarea infectiei nu este evidenté si nu se ‘poate efectua o TC craniand, se recurge la 0 punctie lombara Pentru a exclude meningita. _” TRATAMENT1 Care sunt misurile imediate ce trebule luate pentru a 'Preveni socul septic $i pentru a recunoaste meninglta? Gocul septic tvs Daca pacientul este febril si hipotensiv, determinati status-ul ‘volemic $i administratiimediat lichide IV (SF sau Ringer Lactat), plind cand status-ul volemic revine la normal. Refacerea agre- ‘siva a volumului circulant la un pacient cu ICC poate compro- mite functia cardiaca. Nu exagerati! De indata ce resuscitarea volemica este initiaté, recoltati ‘culturi: s&nge din doua vene diferite, urind (coloratie Gram gi ‘cultura, precum gi din oricare alté sursa potentiala de infectie. Socul septic reprezinta o amenintare vitala si, de indata ce246 PROBLEME VARIATE liane pmecain, RARE ete NSIse oh avopere atat bacterile Gram-negative ct ¢1 pe cele Gram-po- Zive. Un tatament employ freavent leet, Include’ 9 cefalosporind si un aminoglicozid, de ex. Cefuroxim (Zinacef) 0.75-1.5 g 1 fa h oi gontamicing 2:3 moikg IV, ca dork de tac. Dozele de intretinere ale gentamicinei trebuie si fie de 1,5 fot WV acrplevae ia un lteral coresat In hse de clo rance-ul la creatinind. Multi pacienti sunt alergici la peniciline. Asiguratieva ca pacientul NU este alergic, Inainte de a administra peniciiine sau Cefalosporit ine. Aminoglicozidele determina frecvent nefrotoxicitate $i oto- toxicitate. Alegeti intervalele intre dozele de Intretinere, in functie de clearance-ul la creatinind calculat (vezi Anexa). Dozati concentratile serice ale creatininei si aminoglicozidelor, e oboe! dup cea de-a trea sau a patra doz status-ul volemic este normal, jar pacientul este Incéi hipovelomie, transferati-l la ST/USC pentru tratament inotrop gi vasopresor. (vezi Cap. 2.4 pentru tratamentul gocului septic). Bolnavul cu soc septic trebuie cateterizat vezical cu 0 sonda Foley pentru a monitoriza debitul urinar. Meningita Semnele de meningitis Febra si durerile de cap, crizele comitiale, redoarea de coat i modificarea senzoriviui alcdtuiesc un tablou clinic de menin- Qitd pnd cénd se dovedesc a fi altceva. Dacé la examinarea fundului de ochi nu se vad semne de presiune intracraniand crescuta (vezi Cap. 3.2) gi daca TC cra- ‘hiand nu se poate realiza imediat, executali o punctie lombard {rd intérziere. Daca nu puteti vizualiza fundul de ochi sau daca este prezent edemul papilar, Inainte de punctia lombara este bine sa administrati prima doz de antibiotic si sd efectuati o TC capulul pentru a exclude un proces inlocuitor de spatiu. Fig. 8.2-1 Petele Roth. Leziun reiniene hemoragice, rotunde sau ovalare, cu ‘0 20nd centrala decolorati FEBRA 247 © punctie lombaré efectuati in prezenta unui! proces Tnlocuitor de spatiu intracranian poate duce la aparitia sindro- mului de angejare. Testele de laborator Daca pacientul nu se afl tn goc septic gi nu prezinté semne fi simplome de meninglt. ncerct) 64 gasi indi In exa- menele de laborator. (vezi Tabel 8.2-1) EXAMEN OBIECTIV SELECTIV I! in tunctie de simptomele sau sefnnele deja documentate in foaia de SEMNE VITALE:repsta. se stm fund de ochi: edem_papilar, (aboes intracranian); pete Roth (endocardi teriana) (Fig. 8.2-1) petesii conjunctivale sau sclerale (endo- bacteriana) cardita ureche ~ membrane timpanele rosii (otita medie, © complicatie a pacientilor intubati) sinusuri ~ sensibilitate, nu se pot transilu- mina (sinuzita) cavitatea orald — carii dentare, ie dureros la palpare (abces portional {faringe — eritem, exsudat faringian (faringité) redoarea cefei (meningité) 8.2-2 Nodul Osler. Nodull dureros, cu diametru de 2-5 mm, localiza la ‘degololor. Leziunea Janeway. Macule eflematoase nedureroase,248 PROBLEME VARIATE FEBRA 249 abel 8.2-1 Clutind in fosia de observate inci ale unui focar de infectie indict Diagnostic ‘Comentarl (Chirurgie recent ‘slectazie ‘Fabra postoperatorie datorati atelectazol este un diagnostic lacare se ajunge duphexcluderea, Intech Proumonie ‘Apare caracerisic ia 5 2te ostoperator ‘Embolle pulmonar Apare caractoritc a 7 ‘operator sau chirurpicale modeme, orice Dioplice Incizie sau los de punchio ‘poate devenio poarti de intrare pont bactor, ‘Transfus Reactio Vex! Cap. 62 ‘vanahuzionalé Durer de-cap, Meningits La uni paciendeticinum ‘Abeesiniracranian tremens poale semdna cu tonico-clonice, redoare Enostali mening Paciontl esto in do could, modicii alo sewal? ‘eenzoriul Durere sinusald Sinus Cari dentare, edontalgiiAboes periodontal Odinotagie Faringita Tonslta Distagio ‘Abces retroaringlan Orica din este Epigfotta lagnostice este © urgent Diepnee, tse, jnghi _Preumonis. Aboos. toracie pulmonar. Embolio pulmonara Suu, ICC, lesion Endocardita peiteice embotice _bacteiand Durere torncied Pneumonia. leurticd ‘Empiem. Embotie pulmonard. Poticardi Durere UCy Piolonetiti. Abcos porinetrtie Sonda Foley, dure, _Claita. Peloneltti Att sonda Foley oft gicoa hhematurie sau pure. tip condom predispur la DURERE ABDOMINALA Hipocondrul crept Aces subfraic. Dad sunt prezentasemne ‘Abooshepaic. dea peonoald, coo Hepat Proumonie consult crag! Predrth lobo crop baciont aa Charcot Angiocolta flebrk + rere hipoc. + ed? Deck de, crop Indic Diagnostic ‘Comenta Foss lock deepil Bosla Groh ‘pend Salpingeh Hipocondiul sting _—_Abces eplenio Paoudochit Pancreatic intectat Poeumonie tb Inlrior stdng Fosaitack stingk ——_Aboos diverticular Salpingit sci Pertonta Dias Enver, Colt Oericuto umiath gh Ate septck. Gut rove sau preudogud ‘ticle protticd __nfctaren prolazed _Secree veginald——_Endomatt “abandon Sabpingid onda WV: ern sau lebi septic derore Clete NPT Sopeie de cater Febra poate singurul I inners OI acre crepitatii, frecdturd pleuralé, semne de ‘condensare (pneumonie, emboie pulmonar’) ‘suflu nou aprut (endocardité bacteriana) durere localizata (vezi Cap. 4.1) durere sau formatiune tumorala palpabila (abces rectal) eeritem sau revérsat articular? (artrita sep- tied) ‘escare de decubit (celulit) noduli Osler si leziuni Janeway (endo- carditd bacteriand) (Fig. 8.2-2) petesii (endocardita bacteriana) perfuzii 1V (Rebitd, celulité) trebuie efectuat gi un tugeu vaginal dac& este posibild o sursa pelvind a febrei250 PROBLEME VARIATE ‘TRATAMENT II Oricarui pacient cu temperatura sublingualé > 38.5°C, dar ‘ara 0 cauz&, trebuie sa i se recolteze: * hemocutturi din doua vene diferite “examen sumar de urind $i uroculturd + leucograma complet Testele selective trebuie efectuate doar In functie de indici- lle de localizare pe care le-ati obfinut din anamneza, examenul iv gi datele din foaia de observatie, exsudat faringian pentru cultura gi coloratie Gram + radiografie pulmonavd: + punetie lombard ‘ hemoculturi pentru endocardita bacteriand culturi col uterin (pe medii de culturd pentru gonococ recoltate inainte de TV) * punetie articulara + culturi din escare *culturi din secretia prelevaté' de la locul de intrare a cateteruiui IV (coloratie Gram gi cultura) Orice specimen trebuie imediat examinat la microscop pen- tru a ajuta la alegerea anibioticului. branulele gi cateterele IV suspecte ° ree eae ar putea fi infectate trebuie Tnlocuite dupa ce v-ati consulta cu ‘medicul specialist sau cu serviciul de NPT. Varfurile cateterelor trebuie trimise la laborator pentru efectuarea unei culturi. Indepéirtati o sonda Foley la un pacient suspect a avea o infectie a tractului urinar. C&teva zile de incontinenta reprezint& Co problema pentru asistente, ins& nu vor face nici un ru pacien- tului daca tegumentul regiunil perineale este integru. O exceptie de la aceasta 0 reprezinta pacientul la care sonda Foley a fost usd pentru a trata o retentie acuta de uring, deoarece staza urinaré predispune la infectie. In coca ce privegte alegerea antibloticulul, ce pacent ‘are nevole de antibiotice cu spectru larg? Pacientul cu febré $i hipotensiune necesité.antibiotice cu larg. ‘Anumiti pacienti (de ex. tratament chemoterapic) cu febri s! ‘neutropenie (<500/mm’) pot s& nu aib& destule leucocite pentru a produce semnele de localizare prezente la un subiect imuno- ‘competent. © explorare minima cuprinde: sxamen sumer de urind gi uroculturé + sput pentru coloratie Gram gi cultura + radiografie pulmonard ‘Anticipati apariia acestui eveniment gi hotdrati dinainte FEBRA 251 ‘Impreund cu medicul hematolog si medicul oncolog care va fi antibioticul cu spectru larg ce va fi fdosit. Ce pacient are nevole de antibioterapie specific’ acum? Pacientul cu febra si simptome de meningitS necesité ‘administrarea de antibiotice imedial dupa efectuarea punctiel Jombare. Cu toate acestea, nu Tntérziaji tratamentul antibiotic initial dacd o tomografie computerizaté trebuie efectuata inainte de PL. Pacientul cu febra gi semne clare de localizare a infeotiei tre- buie sa primeasca antibiotice spectice, dupa recottarea cul- turilor. La pacientul diabetic antibioterapia trebuie consideratd o urgent. Ce pacient nu are nevole de antibiotice pind ta aflarea diagnosticulul microbiologic precis? Un pacient ce nu are starea generala alterata gi la care ‘sursa infectiei nu este stabilté (de exemplu un pacient internat ‘cu febré de origine neprecizata). Febrdt joasa (<38.5°C) la un pacient cu stare generald bund, Ce antibiotice trebule alese? Microorganismele frecvent intalnite in infectii se modifica mult mai lent decat antibioticele sintetizate spre a le inhiba. ‘Alegerea unui antibiotic specific depinde de cunoasterea florei microbiene a spitalului, si a sensibiltgtji la antibiotice a acesto- ta. Indicafi puteti gsi in Anexa. ADUCETI-VA AMINTE! 1, FON se defineste ca 0 temperatura > 38.9°C timp de 3 ‘sdptdmdni, pentru care nu sa g&sit 0 cauzA in ciuda investigatilor complexe efectuate in conditii de spi- talizare. 2sNeoplasmul sefectiunile tesutului_conjunctiv si*reactia la administrarea de medicamente sunt diagnostice la caré trebuie s& ne gandim numai dupa excluderea infectiel ca © cauza a febrei. 3. Febra indus de medicamente este rari si de obicei apare la 7 zile dupa inceperea administrali medicamen- tului incriminat. 4. Atrata febra cu antipiretice inseamna a trata un simptom. Este folositor s& urmarim morfologia curbei febrile insa, ‘daca pacientul nu are starea general alterat’, nu este necesar s& administrém aspiring sau acetaminofen. 5. Daca se administreaza si antipiretice, rugati asistenta s& indice cu 0 s&geata desenatii pe graficul curbei tempera- turii, momentul administréril. Pe lang aceasta, evaluarea réspunsului terapeutic se face mai usor dacd se noteazA pe acelagi grafic gi administrarea antibioticelor. (Fig.8.2-3)252 PROBLEME VARIATE BU] 1 |. 2 shea’ ity dh oli btoede ubjusl ion a ~SENTAICN nih PARACETAMOL, S| | PARACETAOL z 8 & 6 |37 6 35 wt I 1B Fig. 82:3 Curba tempera 6. Steroizii pot determina cresterea numérului de leucocite gi ot _suprima raspunsul la febra, indiferent de cauza. ‘Scaderea febrei sub medicatie steroida trebuie interpre- tat cu precautie. 7. Microorganismele iubesc corpurile straine. Cautafi corpuri strdine ca 0 cauzé a febrei — cateterele IV, sonda Foley, ‘gunturi ventriculo-peritoneale, articulatii protetice, catetere de dializa peritoneatd, valve cardiace artficiale mecanice sau biologice. 8. Febra ce apare la pacienti cu antitotice poste insemna ‘a. Nu administrati doza corespunzatoare. b.Nu administrati antibiotice active contra organis- ‘mului incririnat, sau s-a dezvotat o suprainfectie. 6. Antbiotcul nu sunge pana in focarul de ifecve (de lu aboes cu peretii grosi). <. obra ue dtoreast uel ec 9. Delirium tremens este 0 cauzA grav de febra ce apare tuneori la pacienti ce nu mai au acces la alcool. Se asoci- az cu confuzi, halucinati, agitalie, contractit tonico- c'onice gi semne de hiperactivitate autonomd, inclusiv {ebra, tahicardie gi transpirati. Aceast condijie este ade- sea fatalé si necesté doze mari de benzodiazepine pen- ‘rv a stabiliza pacientul. 8.3. ERUPTIt CUTANATE $I URTICARIA ‘Acest capitol nu va va transforma in dermatologi, capabili sA Puna diagnosticul oriczrel erupt dintr-o privire. Va va ajuta in Schimb s& descrieti corect eruptile pe care sunteti chemat sai le examina in cursul girl. Aceasta va facilta confirmarea diag- nosticulul de c&tre medicii specialist. Eruptile urticariene sunt rareori intdlnite la pacientii internal. Deoarece reprezint& pro- dromul socului anafilactic, este necesar s& fie recunoscute. ‘APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De céind are pacientul eruptia? 2, Pacientul are urticarle? 3. Pacientul prezinté wheezing sau dispnee? 4. Care sunt semnele vitale? 5. Ce medicamente a primit pacientul in ultimele 12 h? 6. In ultimele 12 h, boinavulul | s-a administrat © sub- stant de contrast radiologics IV? ‘Sa ne aducem aminte cd pacienfice fac tomografie com- puterizatd primesc adesea substanta de contrast IV. 7. Pacientul se stie alergic? 8, Care a fost motivul Internarit? INDICATIL Daca pacientul are semne de reactie anafilactica (urticarie, ‘wheezing, dispnee, hipotensiune) rugati asistenta $4 aducd la patul bolnavului gi s& faca urmatoarele: 1. Pornirea imediata a unei perfuzii cu SF. 2. Adrenalin 5 ml (0,5 mg) din solujia 1:10000 pentru administrare IV sau 0,5 mi (0,5 mg) din solutia 1:1000 pentru administrare SC. Adrenalina poate fi administrata atat IV cat si SC in functie de severitatea reactiei. Nu con- fundati aceste doze gi céile de administrare respective. 3. Prometazina (Romergan) 50 mg IM. 4. Hemisuccinat de hidrocortizon 250 mg IV. ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste... minute". Semnele reacjiei anafilactice (urticarie, wheezing, dispnee, au hipotensiune) impun s& consultati imediat pacientul. Evaluarea unei eruptii cutanate, dar in absenta semnelor de Bnafilaxie, poate aslepta 1-2 ore dac& existA probleme mai _ importante de evaluat.254 PROBLEME VARIATE PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL luate in considerare in drum spre bolnay (Care este cauza eruptiel cutanate?) Majoritatea consulturlor pentru eruptii cutanate pe care sun- tei solictat si le efectuati in cursul grzii se datoreaz& erupillor post-administrare de medicamente. Leziunile pot fi de tip urticarie, rar Intdinite, ins& cu potential letal; eritematoase; ve- ziculare; buloase sau purpur istributia eruptiel este de obi- cei generalizaté, cu exceptia eruptillor medicamentoase loca- lizate (vezi in continuare). Cauzele urticariel: rare, ins& ameninjatoare de viata. Medicamente ce determina eliberarea de histaming meperidina) *antibiotice (peniciline, cefalosporine, sulfonamide, tetraciclina, chinine, polimixind, isoniazida) + agenti anestezici (curara) + agenti vasoactivi (atropind, amfetamind, hidralazina) + varia (sdiruri biliare, tiamind, dextran, deferoxamina) Medicamente (mecanism neclar) * aspirina gl alte AINS Angioedemul ereditar ‘Alergii alimentare ce determina eliberarea de histaming * fructe, rogii, creveti, langusti Agenti fizici + dermatografia figul, c&ldura, presiune, vibratit Erupfii eritematoase, maculo-papulare (morbiliforme) * antibiotice (peniclina, ampicilina, sulfonamide, cloram- she a (tiaz + medicamente antinflamatoare (aur, fenibutazona) + sedative (barbiturice) 1a da nastere unei eruptil generalizate maculopapu- lare, ta 2-4 i dupa administrarea primei doze. Asttel, ‘este important s& contro’im nu numal medicamentele pe care Pacientul le primeste in mod curent ci si medicamentele a c&ror administrare s-a Intrerupt dé curand, deoarece eruptille pot apirea la céteva siptémini dupa ce medicamentul a fost intre- rupt. + antibiotice (sulfonamide, cloramfenico!) + duretice (Hiazide) + medicamente antinfiamatoare (feniibutazond, indome- tacin, saliclat) ‘Trombocitopenia indus& medicamentos di nagtere unei pur- ure non-palpabile, pe ond vasculita da nagtere unei purpure \_Unele medicamente pot produce leziuni cutanate Intr-o anu- mit zona specific’. Administrarea ‘@ medicamentului arcelard, distribuité la nivelul trunchiulul $i portiunii proximale a membrelor. : pee rs ce rec ara » Etiam dp cate sate pam vt ‘feacjii anafiactice. Cauzele frecvent intdlnite la pacienfii inter- at punt mecicametole wi aetna de contrat edrinisratt , asta numai dacd nu cumwa pacientul Intepat ‘Wespe sau a mancat creveti. ti ,256 PROBLEME VARIATE ERUPTI CUTANATE $1 URTICARIA 257 LA PATUL BOLNAVULUI * Evaluare vizualé rapid ‘Starea generala a pacientulul este bund, alterati sau critic’? Pacientul cu reactie anafilactic& pare anxios $i, dac& nu este ‘muribund, este dispneic gi ortopneic. Cal aeriene gi semne vitale Care este TA? Hipotensiunea este un semn nefast In cadrul gocului anati- lactic, pacientul necesitind tratament de urgent. Daca se sus- Pecteaza anafilaxia, poriti o perfuzie cu SF pe ac/branulai de calibru mare (no. 16 daca este posibil). Care este temperatura? tee” UPile Cutanate sunt mai proeminente cAnd paciontul este ri. Examen oblectiv selectiv Exist semne ale iminentei aparii a unel reactil anafilactice? ‘COUNG edem faringian, periorbital i facial (anati- oD) RESP wheezing si raluri sibilante (anafilaxie) acd sunt prezente semne ale iminentei tunei reacfi anafilactice, vezi in Cap. 2.4 ‘care este tratamentul de urgenté TEGUMENT —_dacaa fost exclusa eruptia urticariana ca expresie a gocului anafilactic, sarcina urmatoare este $8 descriefi eruptia cat uleti de corect, in caz cA pan’ dimineata dispare sau se modifica. Descriot! localizarea eruptiel Este generalizaté, limitaté ta nivelul mainilor gi picioarelor sau localizats? Localizarea eruptiei este unul dintre cele mai importante ele- mente ce va ajuta la restrangerea posibiltatilor diagnostice, Deserieti culoarea eruptie! * rosie, rozé, maronie sau alba. Descrief! leziunea primard (Fig. 8.3-1) macula ~ plata (diferd de pielea din jur doar prin diferenta de culoare) *leziune parcelard = macula cu modificare de suprafata (scuame, ganjuri) * papuld ~ solida, iesita in relief, dimensiune < 11cm * placa ~ solid&, iesitd in relief, dimensiune > 1 cm + veziculd —iesita in relief, bine circumscrisa, dimens.< 11cm Fig. 834 Leziun tegumertare pimare + bul ~ iesitd in relie, bine circumscrisd, dimen. > 11cm + nodul formatiune tumorala cu sediu profund, margin! ce fu sunt bine delimitate, dimensiuni < 0,5 om atét In Supratata, cdt ¢1 In adancime * chist ~ nodul plin cu 0 substanté fuida sau semisolid * papula dermica — leziune bine cireumscried, netedd, fermé, Feet relet i-peloare central! margin noreguleta petesii~ macule rogil-purpuril ce nu dispar le vitropresiune, dimensiuni < 3 mm * purpuré ~ macule sau papule rogii-purpurii ce nu dispar la vitropresiune, dimensiuni > 3 mm Descriet! leziunea secundars (Fig. 8.3-2) *scuame — pldci subtir, uscate, desprinse din stratul de keratind Ingrogat (culoarea alba le diferentiaza de cruste)250 PROBLEMEVARIATE Fig. 83-2 Leziuni tegumentare secundare *licheniticare — leziuni cutanate uscate, groase,- cu suprafata stralucitoare + pustule — vezicule continand exsudat purulent + crusta — exsudat plasmatic uscat, galben (rezultat in urma ruperi unei vezicule, pustule, sau bule) > isu —crépat _ rtrd epider * eroziunea ~ pierdere de substanté superficiald (epider- mic&); este umeds gi bine circumscrisdi 7 + ulceratia ~ pierdere de substanta pnd la nivelul dermului *dleaticen — zona defrozA plan, leg in elit sau dep + atrofia — depresiune secundara unei subtieri a piel Descrleti configurajia eruptiel * anulard — circularé JPTW CUTANATE $1 URTICARIA 259 ‘tiniard — in + grupatai— leziuni grupate; de exemplu leziuni veziculare dé herpes zoster sau herpes simplex ‘Anamneza selectivi gl date din foaia de observatie ‘* De cAnd este prezenté eruptia? ‘+ Este pruriginoas&? Cum a fost tratata? Este nou apdrut& sau recurenti? *Ce medicamente primea pacientul inainte de aparitia eruptiel? Tratament 1. Dac eruptia se asociaza cu utticarie gi presupuneti cd este secundard unei reactii medicamentoase, medicatia trebuie oprité pand la confirmarea diagnosticului. 2. Daca eruptia nu este de tip utticarian gi se suspecteazi ‘cA este secundard unei reactii medicamentoase, ins& medicamentul este esential pentru tratamentul bolnavului, ‘administrarea medicamentului trebuie continuata, pana la confirmarea diagnosticului, 8. Daca eruptia cutanata nu este 0 eruptie medicamentoasa, gi diagnosticul este clar, tralamentul standard poate fi inceput. (Vezi intr-un manual de dermatologie care este tratamentul specific). 4, Adesea, internii au probleme cu diagnosticarea precisa a eruptilor cutanate. Daca suntefi nesigur, este de ajuns s& descriefileziunea cu acuratete gi s& cereti un consult der- matologic.8.4. PERFUZII, SONDE, DRENURI Majoritatea pacientlor intemati vor primi o perfuzie, vor fi ‘sondafi sau vor aves un tub de dren, Aceste dispozitive uneori ‘80 vor bloca, Isl vor pierde etangeltatea sau vor functiona anor- ‘mal, pundnd la incercare experienta gi bunul dumneavoastra sim medical pentru remedierea problemel. Deoarece masurie pe care va trebui si le iuati atunci cand apar probleme cu perfuzille, sondele sau tuburile de dren pre~ supun riscul contactului cu singe sau cu alte produse biologice, Uurmati cu strictete regullle spitalului dumneavoastra in ceea ce priveste controlul si combaterea infectillor. ‘Acest capitol desorie unele probleme ce pot aparea la son- dele, tuburile sau drenurile cele mai frecvent folosite. Catetere Centrale ‘A. Cateter central blocat (pg. 260) 8. Hemoragie la nivelul cateterulul central (pg. 263) C. Dispnee aparuta dup montarea unui cateter central (po. 266) Tuburl de Pleurostoma ‘A. Barbotajul permanent in recipientul de drenaj (pg. 270) B. Hemoragie pe lénga pleurostomd (pg. 274) C. Drenajul unui volum excesiv de s&nge (pg. 276) D. Absenta fluctuajiel pe sonda de pleurostoma (pg. 277) E. Emfizem subcutanat (pg. 280) F. Dispnee (pg. 283) Tuburl de dren abdominale ‘A. Tub de dren Kehr sau tub de jejunostoma blocate (pg. 286) B. Tub Kehr, tub de jejunostoma sau tub de dren dislocate (pg. 288) Sonde Nazogastrice $1 Sonde de Allmentatle Enterald ‘A. Sonde nazogastrice sau enterale colmatate (pg. 290) B. Sonde nazogastrice sau enterale dislocate (pg. 291) Sonde uretrale A. Sonda uretrala blocata (pg. 293) B. Hematurie macroscopica (pg. 296) , Imposibilitatea sondéiri pacientului (pg. 298) CATETERE CENTRALE A. CATETER CENTRAL BLOCAT ‘APELUL TELEFONIC PERFUZII, SONDE, DRENURI 261 INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De cnd este blocat cateterul? 2, Care sunt semnele vitale? 3. Care este motivul internérit? © INDICATII Rugati asistenta s8 aducd la patul pacientulul o trusa de Pansat, doua perechi de ménugi sterile (masura dumneavoas- {ra), 0 siringd de 5 ml si un ac nr. 20:21, Va trebui probabil s& Indepartati pansamentul si aceasta trebuie sa se facd steril. Cea de-a doua pereche de manusi sterile este folositoare; manugile ‘$e contamineaza ugor cand sunteti de garda in cursul nopti. ANUNTATI ASISTENTA care v-a'chemat: Vol sosi la patul boinavului peste ... minute", Un cateter central blocat necesita prezenta dumneavoastré Imediata. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL late in ‘considerare in drum spre boinav (Care este cauza blocéril ‘unui cateter central?) (Fig. 8.4-1) 4. Cateter cudat "2. Cheag la varful cateterului AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR * Imposibilitatea administrarii medicatiei Intreruperea administrarii unei med catii vitale poate pune in Pericol viafa bolnavulul. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizuald rapida ___Starea generald a pacientulul este bund, alteraté sau i? I ee wes seth ntului. Daca pacientul nu altera starea generalé a imte bine, céutati o até Cal aeriene $i semne vitale Un cateter central blocat nu poate compromite functionarea lor aeriene gi nici nu compromite semnele vitale. Examen oblectiv selectiv 51 Tratement Controlati cateterul central. Este cateterul cudat? Daca este, indepartati pansamentul ce protejeaza cateterul, plat cateterul gi vedeti dao acum lichidul de pertuzi ‘curgerea, Dac problema a fost un cateter cudat, curdtati folosind 0 tehnica sterilé si asigurati cateterul cu un alt i ocluziv, In aga fel Incat calaterul sa nu se cudeze.262 PROBLEME VARIATE Daca fluxul solutiel perfuzabile nu se rela, procedati dupa cum urmeaza: 1. Opriti perfuzia 2. Asezati pacientul in Trendelenburg. Pregatiti o siringa de 5 mi si un ac no. 20-24 si fiti gata s& deconectati cateterul central de perfuzor. 3. In timpul fazei de expir a respiratiei, deconectati cateterul de la perfuzor. Atagati repede siringa cu acul la cateter. Deconectarea treaule sé se realizeze rapid, pentru a evita © embolie gazoasa. Aceasta poate rezulta din aspirarea Fig. 84-1 Cauzele bloc uruicateter central. a. indoirea tubului b. tromboza la vérful cateterului PERFUZII, SONDE, DRENURI 263 aerului in cateter datorta presiunii negative intratoracice generat in cursul inspirului. Riscul unei embolii gazoase este diminuat prin clamparea cateterului, —plasarea acientului in Trendelenburg si efectuarea deconectéfii doar in timpul expirului. 4. Retrageli ugor pistonul, aceasta manevra efectuat cu rea multé forta va duce la colabarea cateterului, Daca Cateterul este blocat cu un mic cheag la capatul distal, aceasti manevra va fi suficienté pentru a indeparta cheagul. iG 5. Tragefi in siringa 3 mi de sange. in timpul fazei expiratorii @ respiratiel, indepartati acul si siringa si reatasati per- fuzorul la cateter. Porniti perfuzia. Cateterele centrale blo- cate nu trebuie niciodata desfundate prin spalare cu ser Sau cu 0 alt solutie. Aceasta manevri poate impinge cheagul de la capétul distal al cateterului in curentul cir- Culator, existand riscul aparitiei unei emboli pulmonare. ‘Dacd manevrele anterioare au esuat tn deblocarea cateteru- lui, asiguraji-va mai inti c& acest cateter este cu adevarat necesar. Primeste pacientul medicatie ce poate fi administrata doar pe un cateter central (amfotericind, dopamina, NPT)? ee central a fost montat doar peatru c& accesul unei vene riferice nu a fost posibil? Daca este asa, re-examinati pacien- ‘ul pentru a vedea daca nu cumva exist acum vene periferice accesi ‘Daca accesul venos central este esential, urmatorul pas ‘este si introduceti un nou cateter centtal pe o alta vend, O noua le venoasa centrald nu poate fi montata folosind un mandren tip Seldinger introdus prin cateterul blocat, deoarece gi ‘aceasta manevra poate disloca un cheag. ‘in situatiile in care accesul venos central este esential, si nu existd alte vene disponibile, se poate folosi streptokinaza sau lurokinaza pentru dizolvarea cheagului. Folosirea acestor sub- Presupune riscuri deosebite, deci nu este recomandata inistrarea lor de rutina, B. HEMORAGIE LA LOCUL DE INTRARE A CATETERU- LUI CENTRAL APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: 1, Care sunt semnele vitale?” 2. Care este motivul interndarii? INDICATIL Rugati asistenta s4 aduca la patul bolnavului o trusé de204 PROBLEME VARIATE pansat, doud perechi de manus! stertie gi un dezintectant frertak, Probes c& we, robe partati panearretesl Indes oa ce acopera cateterul central gi trebule 84 pAstrati zona ae ASISTENTA care v-a chemat: Hhmerag spl a rive cull aia pure ob la lul cateterulul cer ine xan! peat pacer PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL luate in considerare in drum spre bol ans foare soe auuee otrge- ‘iil ta locul de intrare a cateterul 1. Hemorag rine SS wangtiNe ahs seu iI Suburi Sie sie coup &.maceamente(warfrna, heparng apn, ANS) b. trombocitopenie, distunctl plac . deficit al factorilor coagulAti ‘AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR * obstructia cdilor aeriene superioare rir emorag n esuturle mol de a nivel poate deter- ina obstructia cdlior aeriene superioare. Pacientul va avea tiara poneral tera su oted auch volun Go ssénge pier- dut este mare. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizuald rapid generala # pacientulul este bund, alteratd sau critiol? Acegti pacien} au starea generala bund dacd nu exist obstructie a calor ee Cal aeriene ¢1 sermne Control cle serene, Care esto FA? Dac& sunt prezenie dovezi ale unel obstructii a c&ilor teoriene (stidor inepirator sau tumefiorea feeuturior mol ‘gAtulul), chemati imediat medicul anestezist In consult. Examen oblectiv selectiv 9! Tratament 1, Indepartati esa 91 Incercati sa identificati o zond 2. Deck n pute end identifica ‘ paperscialxtiat nu o sured a hemoragiel, cu zona folosind o tehnic& pects Zona, obicei, se observi o ingure ut ial dobwires ccateterului, fara @ putea un anume vas. 3. Aplicati presiune fermA pe locul de intrare @ cateterului timp de 20 de minute. Aceasta se realizeazé aplicdnd cu PERFUZI, SONDE, ORENURI Tee aa Fig.£.42. Pentru a opr sdngoraroa la loci de intrare a unui catter central ‘rebuie exercitatl © presiune continul tinp de 20 de minute pentru a opr singerarea. Compresiunea trebule exerdtath asupra locuul tn care vena a {ost punconaté gi nu asupra Joculu de puncfionare a tegumentul ‘© mand Imbrécata in mAnusé sterilé o compres pe zona respect mendinked o prealune ferml, Nu iirerupe resiuil In cele 20 de minute deoarece cheag- ul de trombind format se va desprinde. (Fig.8.4-2 4, Re-napeoiali zona de Inrare, Dacd séngerarea sa oprt urktal zona folouind 0 tericd eter asigural cate terul cu un pansament ocluziv special. Daci se aplic& o presiune continua, orice sAngerare se va ie Ih situatii eobignuite, cind sAngerarea nu sa oprit, trebule sus- pectalt 0 tuburare a coaguléri, Vez! Cap, 6.1 periru traterea tulburéiiior de coagulare. Se poate incerca gi tplorea une eutur in ecop hemostatis a looul atngert. 5. Trebule unt In considera! Indepdrtarea cateteruui dac& hemoragia nu. poate fi controlaté prin masurile desorise mai sus,PROBLEME VARIATE C. DISPNEE APARUTA DUPA MONTAREA UNUI CATETER CENTRAL APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De cAnd este pacientul dispneic? 2. Care sunt semnele vitale? ‘3. Care este motivul internaril? INDICATII 1. Rugati asistenta s& pregateascd la patul boinavului o ‘rus de pansat, doua perechi de ménusi sterile, dezin- fectant tegumentar si un cateter nr.16. Daca pacientul are un pneumotorax compresiv va trebui s& introducefi un cateter nr. 16 in cel de-al doilea spatiu intercostal, pe artea cu hipersonoritate, sub supravegherea medicului specialist de garda. 2. Dac suspectali prezenta unui pneumotorax, rugati si se efectueze 0 radiografie in expir, in pozitie ortostaticd, la patul bolnavului. Hipertensiunea, tahipneea si durerea toracica de tip pleuritic, ce apar dupa montarea unui cateter central, sugereaz& aparitia unui pneumotorax. 3, Rugati s& se administreze O, pe masca cu un debit de 10 Umin, ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat: »Voi sosi la patul bolnavului peste .... minute". jpneea ce se instaleazé dupa insertia unui cateter central impune examinarea imediaté a pacientului. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL luate in considerare in drum spre bolnav (Care sunt cauzele de dispnee dupa montarea unui cateter central?). (Fig.8.4-3) * Pneumotorax *Hematom masiv de tesuturi moi in urma punctionarii gresite a arterei caroiide, ducdnd la instalarea obstructici de c&i aeriene superioare '* Tamponada cardiacad: AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR ‘* Pneumotorax ramponada cardiac& * Obstructie de cai aeriene superioare + Embolie gazoasa PERFUZII, SONDE, DRENURI 267 U, Fig.8.4-3 Cauzele dispneei ce apare dupa montarea unui cateter central. ‘@. pneumotorax b, hematom masiv la nivelul gatului prin punctionarea acci- ental. arterl carotde, cu apariiainsuiienel respirator. tamponada cardiacd d. embolie gazoasé e. revarsat pleural Un pneumotorax compresiv s8 poate instala In céteva minute sau in decurs de zile dupa montarea unui cateter cen- tral, daci se produce perforaree accidental a pleurei in momentul introducerii cateterulul. Rareori se poate produce tamponada cardiaca in urma perforérii de catre cateter a atriu- lui drept sau a ventriculului drept. Obstructia cailor aeriene Superioare se poate produce in urma formarti unui hematom masiv de tesuturi moi (de ex. prin punctia accidentalé a arterei ‘carotide). Daca cateterul se deconecteazé accidental, poate ‘aparea embolia gazoasa.268 PROBLEME VARIATE PERFUZII, SONDE, DRENURI 269 LA PATUL BOLNAVULUI Eveluare vizuals rapid tHogStt*®8 Senerald « boInavulul este bund, alterath sau cr- Un pacient cu pneumotorax sau cu obstructia calor aeriene Superioare are o stare generald aeratd sau critica, Cal aeriene 91 semne vitale Controlati caile aeriene, Dac existh semne de obstructie a cailor aeriene superioate (de ex. stridor inspirator sau tume- fierea importanta fesuturilor mol de la nivelul gatulu), chemati imediat echipa de la ST/USC, Care sunt TA gl AV? Hipotensiunea $i tahipneea aparute la un pacient cu un cateter central recent montat pot sugera un pneumotorax com- presiv sau 9 tamponada cardiac, produse accidental. Vezi Cap. 2.4 pentru evaluarea pneumotoraxulul spontan §] @ tam- ponadei cardiace gi in continuare pentru tratamentul acestora, Examen oblectiv selectiv RESP deviatiatrahee! (pneumotorax) hipersonortate unilaterala la percutie (pneumotorax) ‘™matiiate la percutie, murmur vezicular diminuat gi vibratii vocale diminuate (revarsat pleural) scv pulsus paradoxus (lamponada cardiaca) Pulsus paradoxus este prezent atunci find exist 0 scddere a TA sistolice in inspir > 10 mm Hg. (Variatia normala la respiratia tn repaus este de 0-10 mm Hg). Pulsus paradoxus este prezent cu siguranta daca pulsul radial dispare tn timpul ingpirului ‘Semnul KGssmaul (Intdinit uneori In tam- onada cardiacd) reprezinta o cregtere a PVJ In timpul inspirului PJ crescutd (tamponada cardiaca) zgomote cardiace asurzite (revarsat peri- ‘cardio sau tamponada cardiac, BPCO) CATETER —_contolati toate conexiunlle pentru a va CENTRAL —_asigura cd sunt etange (embolie gazoast) ‘Tratament Pneumotoraxul compresiv este o urgent medical, nece- sitand aplicarea de urgent a tratamentulul. Veti avea nevoie de ajutorul medicului specialist sau primer de garda. 1.Gasiti cel de-al dollea spajiu intercostal, p. ‘medioclaviculard de partea lezatd (cu hipersonort 2, Marcati acest punct cu ajutorul unui pix. 3. Pregatiti trusa de pansat gi substanta dezinfectants, 4, Puneti-va ménusile sterile, 5, Dezinfectati zona marcaté anterior. 6. Introduceti cateterul nr. 16 in zona marcata. In cazul in ‘care este prezent un pneumotorax spontan, veti auzi un Zgomot puternic de aer iegind prin cateter. Nu trebuie Cconectati cateterui la un aspirator deoarece plimanul decomprima singur. 7. Rugati s& vi se aduc& in salon 0 sonda de pleurostoma. Tratamentul defini este introducerea unei sonde de pleurostoma. Pneumotoraxul mic se resoarbe spontan, de obicel in céte- va zile. Pneumotoraxul mare necesité o toracocentez& $i drenajul ccavitatii pleurale. ‘Tamponada cardiac este o urgen{ii medicala, 1. Clampati cateterul central si oprti perfuzia. 2. Chemati imediat echipa STVUSC pentru 0 pericardiocen- tezd de urgenta. 3, Reechilibrarea volemica cu SF, printr-un ac sau branula de diametru mare, poate fi o masur& temporizatoare ce ne ajutd 88 cdgtigam timp, Revarsatul pleural unilateral masiv trebuie tratat dupa ‘cum urmeaza: 41. Clampati tubul perfuzonulu gi opriti perfuzia 2 La pacientul cu cispnee marcata se impune toracocen- teza. Embolia gazoass trebule tratatd prin poziionarea pacientu- {un Trendelenburg in decubit atl dept penta a retine de gaz in ventriculul drept si a le Impiedica 88 patrund’ In artera pulmonara. Pacientul trebuie mentinut in aceasta po- Zio pana ta resorbjia bulelor de gez. (Unii specialisti reco- manda aspirajia bulelor de gaz din ventriculul drept). Controlati ddin nou toate conexiunile IV $i asiguraf-va c& sunt etange. Dacd @ste necesar, montati un nou cateter central. TUBURI DE PLEUROSTOMA Functia sondelor de pleurostoma este de a evacua din ca- vitatea pleurala aer (pneumotorax), sénge (hemotorax), lichid (revarsat pleural) sau purol (empiem pleural) (Fig.8.4-4). Aceste270 PROBLEME VARIATE PERFUZI, SONDE, DRENUR! 2m Fig.8.4-4 Sondele de pleurosioma sunt inroduse penru a evacua aer (pneu Soak are bern SE Etter tee, er ‘sonde trebuie conectate obligatoriu la un sistem de drenaj care ‘88 permit iegirea aerului, sangelui, i jin tate cAteva sisterie de drenaj. Cele mai frecvente probleme ale pleurostomelor sunt ilustrate in Fig. 8.4-6. ‘A. BARBOTAJ PERMANENT IN RECIPIENTUL DE DRENAJ PLEURAL, APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De ce a fost montaté sonda? 2. Care sunt semnele vitale? 3. Este pacientul dispneic? 4. Care a fost motivul intemarii? ‘Fig 8.45 Sistema de drenaj plural. a. camera de contol a aspratiel ‘6 mecanismul de valva (mpledicd intrarea aeruiui atmosferic n cavitatea pleura) c. recpientul de acumulare a secrellor d. spe aspirabe @. dela pacient |. distanta pnd la supralaja apel este egala cu puterea aspi- ‘afin om apa) 9. distanta pn la supratla apel este egalé cu presiunea valve (in om apa) INDICATI Fara ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat: #01 son la pend bolnawut poate. ruts. jul continu in recipientul de drenaj reprezinté 0 urgent potentiala ce impune consultul de urgenta al boinavului.272. PROBLEME VARIATE Fig.8.4-6 Probleme Intfinite la sistemele de drenaj pleural. a. dispnee, b. ‘emfizem subcutanat, c. hemoxagie la locul de intrare a sondel,d. absent fluo- ‘uajel in tubulatur, @. drena| excesiy, f. barbotaj permanent In reciplentul de rena}. rice distunctie a unei pleurostome ce se asociazA cu dispnee impune consultul de urgentai al pacientulul, PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL luate in conalderare in drum spre bolnav (Care este cauza barbote- Julul continuu tn reciplentul de drenaj?) 1. Conexiuni neetange. 2, Leziune traumatic traheobrongic&. © pierdere de Persistent in cadrul unui pneumotorax traumatic. su- 1428 o leziune traheobrongioa concomitents. rdere de aer persistent& bronhopleurala, a. post-Jobectomie b. buld pulmonard periferiod ruptd (de ex. astm, ‘emfizem) © proceduri intratoracice (de ex. punctie-biopsie, toracocenteza). Ir PERFUZII, SONDE, DRENURI 273 AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR © pierdere de aer persistent sugereaz’ un pneumotorax ‘Secundar unei leziuni intratoracice sau conexiuni ne-etange la nivelul sistemului de drenaj. Riscul major este reprezentat de ‘fectiunea intratoracica responsabild pentru pierderea de aer. tata vreme ct aerul continua s& barboteze In lichidul din reci- pientul de drenal, putem fi siguri cd nu se va acumula o presiune intrapleurala excesiva. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizualé rapid’ Starea generalé @ pacientulul este bund, alteraté sau critica’ Daca volumul de aer ce ge pierde este mic, pacientul poate ‘avea starea general bund. in cazul unui pacient cu stare ge- nerald alteraté ne gandim la un pneumotorax de volum mare ‘sau la o alta suferinta. Cal aeriene $1 semne vitale Daca toate conexiunile sunt etange, 0 pierdere continua de ‘aer inseamna cA pacientul are un pnéumotorax. Atéta vreme cat aerul continua s8 barboteze in recipientul de drenaj, aerul din cavitatea pleurala se elimina gi deci nici starea generala a Pacientului si nici semnele vitale nu vor avea de sufert. ‘Anamneza selectiva $l Date din foaia de observatie De ce a fost montata pleurostonia? Daca pleurostoma a fost montati pentru a evacua un pneu- ‘motorax, tubul va trebui sd barboteze pana cand pliménul s-a re-expansionat $i pierderea de aer a fost oprité. Daca pleurostoma a fost montatA pentru hemotorax, revar- Sat pleural sau empiem pleural cu d’enaj simplu (far aspiratie), ‘atunci aparitia din nou @ barbotajului in recipientul de drenaj inseamna fie ipsa etangeitafi tubulaturii sau aparitia unui pneu- ‘motorax. Examen oblectiv selectiv ¢1 Tratament Daca pneumotoraxul nu este prezent, 0 pierdere de aer per- sistenté este indicata de barbotajul in recipientul de drenaj atunci Gand aspiratia continua este opritd. Daca pierderea este mica, ‘nu poate fi pus’ In evident decat prin masuri ce mairesc ten- Siunea intrapleurald (de ex. tuse) (vezi Fig. 8.4-6). Clampati tubul de pleurostoma cat mai aproape de pacient, dar fara a indepéirta pansamentul, si observati ce se int&mpla in fecipientul de drenaj. Apoi indepartati pensa gi clampati din nou, de data aceasta insa cat mai aproape de recipientul de drenaj ‘si vedeti din nou ce se intampla. Indepéirtati apoi pensa. ‘Daca barbotajul se intrerupe la clamparea pleurostomei in274 PROBLEME VARIATE ambele pozitii este vorba despre un’ pneumotorax persistent. Indicati efectuarea unei radiografil toracice la patul bolnavului in ortostatism (in expir) pentru a va asigura cA pleurostoma este corect pozitionata si permite drenajul pneumotoraxului.. Indepartati pansamertul de la locul de intrare a tubului $i ‘ascultat! daca sunt prezente .sunete de aspiratie", observand si incizia. Daca incizia este prea mare, puneti doua suturi 2-0 pen- tru a etanseiza plaga. Daca incizia este etang inchis4, aplicati un alt pansament cu comprese ooluzive vaselinate pentru a ‘tangeiza incizia. Daca barbotajul nu este oprit de clampare, inseamna c& este vorba de o pierdere de aer la nivelul recipientului sau sis- temului de drenaj aspirativ sau existd o pierdere de aer la nivelul looului de intrare in peretele toracic. De asemenea, poate c& tubul de pleurostoma a iesit din interiorul toracelul si unut din ori- ficile de drenaj este in efara peretului toracic. Asigurati-va c& toate conexiunile sunt etange. Daca aceasta nu corecteaza bar- botajul, schimbati recipientul de drenaj sau folositi un alt sistem de drenaj. Daca barbotajul este oprit de clamparea distalé a tubului, dar nu de cea proximalé, solutia de continuitate se afld la nivelul tubului sau @ conexiunii dintre tubul de pleurostoma gi tubul de prelungire; repuneti si etangeizati conexiunea. Daca aceasta nu opreste pierderea de aer, inlocuiti toatd tubulatura. Aduceti-va aminte sd indepartati pensa de pe tubul de pleu- rostoma. Nu lésati niciodaté nesupravegheat un pacient cu 0 pleurostoma clampatd; un pneumotorax compresiv se poate dezvolta rapid oricand daca exist un mecanism cu valva. 8, HEMORAGIE LA NIVELUL DE INTRARE A TUBULU! APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De cea fost montatd pleurostoma? 2. Care sunt semnele vitale? 3. Prezintd pacientul dispnee? 4. Care a fost motivul interndirii? INDICATII Flugafi asistenta s& aducd in salon o trusd de pansat, doud perechi de manusi sterile si un dezinfectant tegumentar. Va tre- bui sa indep&rtati pansamentul din jurul sondei in conditi sterile. ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat: =Voi sosi la patul bolnavului peste ... minute". Sangerarea in jurul sondei de pleurostoma reprezinta 0 urgent potentiala ce impune prezenta dumneavoastré langé bolnav in cel mai scurt timp. Orice problema aparuté la sonda PERFUZII, SONDE, DRENURI 275 de pleurostoma gi care se asoclazi cu dispnee, necesité ime- diat prezenta dumneavoastra. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL luate in considerare in drum spre boinay (Care sunt cauzele sAngeriril?) 1. Compresiune ineficientd a pansamentului. . Incizie larga in jurul tubului de pleurostoma. 3. Tulburaii de coagulare. 4, Lezarea vaselor intercostale sau a plémanului tn timpul montaii tubului. 5. Colmatarea tubulul de pleurostoma sau un tub de calibru nepotrivit, hemotoraxul drenéndu-se pe lang tub. AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR + Sootl hemoragic Hemoragia difuzd, dacd este continua si este negljatz, poate duce eventual la depletie intravasculara gi chiar la aparitia gocului hemoragic. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizualé rapid’ Starea general a pacientulul este bund, alteraté sau eritica? Daca séngerarea la nivelul de intrare @ tubulul de pleu- rostoma este mica, pacientul va avea starea generalé bund. Un acient cu pierdere mare de s€nge va avea starea generala alteraté sau chiar critica. Cal aeriene $1 semne vitale Care este TA $i AV? Hipotensiunea si tahicardia pot indica o pierdere masiva de ‘sdnge. Prezenja tahipneel indic& prezenta unui hemotorax mare. ‘Anamneza selectivi $i Date din foala de observatie 1. De ce @ fost montat tubul de pleurostoma? 2. Controlati urmatoarele rezultate ale testelor de laborator: Hb, TP, TPTa gi numardtoarea trombocitelor. Examen oblectlv selectiv $1 Tratament Indepartafi pansamentul de la locul de intrare a tubului de pleurostoma $i controlat! incizia. Daca incizia este prea mare, gi ineficient suturatd, mai punefi Incd una-doud suturi pentru a etangeiza incizia. Daca incizia este suficient inctis& cu suturi, re-aplicati un pansament compresiv, avand griié ca presiunea asupra plgii 84 fie mentinuté. Atunci c&nd sunt aplicate corespunzéitor,276 PROBLEME VARIATE manevrele mentionate mei sus vor opri s€ngerarea in majori- tatea cazurilor. Tubul de pleurostoma este obstruat, ceea ce face ca sin- gele sd curga pe Langa tub. Incercati s4 repermeabilizafi tubul prin manevra de ,mulgere" a tubului de pleurostoma. Controlafi din nou pentru a vedea daca aceasta manevra a restabilit fluxul de aer in recipientul de drenaj. Sonda de pleurostoma poate fi desfundaté folosind si un dispozitiv special (stripper) care, introdus In sonda, permite indepartarea cheagurilor. Daca sonda este prea mica, nu permite evacuarea in bune conditi a unui hematorax masiv. Va fi necesard Inlocuirea son- dei cu o alta, de diametru mai mare. C. DRENAJUL UNUI VOLUM EXCESIV DE SANGE APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: 1, De ce a fost montata pleurostoma? 2. Care sunt semnele vitale? 3, Paclentul este dispneic? 4, Care este motivul internarii? INDICATH Farad ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat: «Voi sosi la patul boinavului peste... minute”. Drenajul unui volum excesiv de sange pe tubul de pleu: rostoma este o urgental potential ¢i impune s4 examinati paci entul imediat. Orice disfunctie a tubului de pleurostoma, atunci cand se asociaz cu disonee, necesitA s4 examinati imediat pacientul. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL luate in considerare in drum spre bolnay (Care este cauza drenaju- ul unui volum excesiv de singe prin tubul de pleu- rostoma?) Hemoragie intratoraciea. AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR + Soc hemoragic. ‘Socul hemoragic se poate instala in urma unei pierderiintra- toracice masive de sange. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizualé rapidd Starea general a pacientulul este bund, alteratd sau PERFUZII, SONDE, DRENURI 27 critica? Un pacient cu soc hemoragic va fi palid, transpirat gi agitat. Cai aeriene $1 semne vitale Care este TA $i AV? Hipotensiunea $i tahicardia pot indica un goc hemoragic. Care este FR? Tahipneea si hipotensiunea indica prezenta unui pneumo- torax compresiv. ‘Tratament 1 1. Daca pacientul este hipotensiv, prelevati 20 mi sénge $i Porniti 0 perfuzie pe ac/branula de calibra mare. ‘Administrati 500 ml SF sau Ringer Lactat IV cét de repede posibil. 2. Trimiteli snge pentry determinarea grupului sanguin si pregittiea a 4-6 unitati de mas§ eritrocitara: dozarea Hb, TP, TPTa, si numératoarea trombocitelor; in plus, dozarea electroliilor, creatinine’ si glicemiei. Date din foaia de observatie $i Tratament Primeste pacientul medicatie anticoagulant (heparina, ‘wartarina)? acd da, revedeti care a fost indicatia iniiala pentru antico- ‘agulare. Poate fi intrerupta sau se poate face conversia antico- agularii in siguranta? Consuttati-va cu medicul hematolog pen- {ru rezolvarea acestei situatii cu potential letal. Estimati c&t singe a pierdut boinavul in ultimele 48h, ‘a9 cum relese din foaia de observatie. ‘Daca pacientul a pierdut mai mutt de 500 mi in decurs de 8h: onsultati-va cu chirurgul toracic. Este foarte probabil sa fie evoie de 0 toracotomie de urgenta. Daca pacientul a pierdut mai putin de 500 ml in ultimele 8h: indicafi monitorizarea orarai a s4ngelui pierdut pe tubul de pleu- Fostoma, stiind cé medicul primar de garda trebuie anunfat daca lerderea sanguina este mai mare de 50 min. D.ABSENTA FLUCTUATIEI PE SONDA DE PLEU- ROSTOMA APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De ce a fost montata pleurosioma? 2. Care sunt semnele vitale? 3. Este pacientul dispneic? 4. Care a fost motivul internarii?278 PROBLEME VARIATE INDICAT Fara ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat: Vol sosi la patul bolnavului peste... minute". ‘Absenta fluctuatiei la nivelul tubului din recipientul de drenaj reprezinta o urgenta potential gi necesita s& evaluafi pacientul imediat. Orice disfunctie a unei pleurostome, asociaté cu dis- nee, necesita s& examinali imediat pacientul. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL luate in considerare in drum spre bolnav (Care este cauza lipsel de fluctuatie pe sonda de pleurostoma?) 4. Tubul este indoit. 2. Tubul este colmatat. 3. Pozitionare incorecta a tubului. Drenajul ,sub ap&" este de fapt un drenaj folosind 0 valvi de unic sens si de rezistenta scézuta. In timpul expirului, pre- siunea intrapleurali creste, devenind mai mare decat cea ‘atmosferic&, fortand aerul sau lichidul ce se aflé in spatiul pleu- ral SA iasa prin tubul de pleurostoma in vasul de drenaj. (Fig.6.4-7) _ AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR + pneumotoraxul compresiv Drenajul inadecvat al unui pneumotorax, printr-un tub de pleurostoma blocat, poate duce la aparitia pneumotoraxului compresiv. (Fig.8.4-8; Fig. 8.4-9) LA PATUL BOLNAVULUI Evaluarea vizuala rapida ‘Starea general a boinavulul este bund, alteraté sau cri- tick? Un pacient cu starea generald alterata poate avea un pneu- motorax compresiv sau o alta afettiune. Cai aeriene $i semne vitale Care sunt TA 91 FR? Hipotensiunea $i tahipneea indicé prezenta unui pneumo- torax compresiv. ‘Anamneza selectiva si Date din foala de observatie 1. De ce a fost moniata pleurostoma? 2. De cand s-a oprit barbotajul in recipientul de drenaj? 3. Ce se dreneaza pe sonda de pleurostoma? Care a fost volumul de lichid drenat pe pleurostoma? Examen obiectiv selectiv $i Tratament 1. Controlati recipientul de drenaj. Este prezenta fluctuatia? Rugati pacientul s& tuseasca si observali daca este PERFUZII, SONDE, DRENURI 279 Venmrareensasae Fig.8.4-7 Absenja fluctuafiel. Rugali pacientuls& tuseasca si observafifluctu- ‘aia in tubulatura sau barbotaju in recipientul de drenaj prezenta fluctuatia pe tubul de dren. La 0 sonda de pleu- ostoma care se afld cu toate orificile inclusiv cele distale {in cavitatea pleurala, va fi prezenta fluctuatia simultan cu respiratia, 2. Controlati sonda de pleurostora sa nu fie indoitd. Va tre- bui s@ Indepértati pansamentul, Daca sonda este indoita, repozitionati-o si controlali din nou fluctuatia In recipientul de drenai. 5: Incerca) 8 smuiget” tubul de pleurostom. Control aceasté manevréi face sd reapara fluctuatia in vasul de drenaj. Aceeasi manevra se poate executa $i la nivelul {ubului de pretungire. 4. Indicati efectuarea unei radiografii toracice la pat. Pozi- tionarea incorecta a sondei de pleurostoma poate deter- mina functionarea ineficienté a drenajului (fluctuatie absenta). 5. Daca dupa manevrele de mai sus nu se rela fluctuatia in tub, trebuie montata o noua pleurostoma.280 PROBLEME VARIATE PERFUZII, SONDE, DRENUR! 281 Fig.8.4-8 Pheumotorax, x = iia pleurel viscerale sau a plaménului E, EMFIZEMUL SUBCUTANAT APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De ce a fost montatd pleurostoma? 3. Pacientul este dispneic? 4. Care a fost motivul internirit? INDICATII lugafi asistenta s& aducd la patul bolnavului o trus& de pansat, doud perechi de manusi sterile si dezinfectant tegu- mentar. Va trebui sa indepairtati pansamentul din jurul tubulut in condi sterile, ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat: {Voi sosi la patul bolnavului peste... minute", Emfizemul subcutanat reprezinta 0 urgent potential ce necesitd un consult imediat. Orice disfunctie a pleurostomei, dacd este asociata cu dispnee, necesita consultul de urgent. Fig.8.4-9 Pneumotoraxul compresiv. a = deplasarea mediastinului 'b = marginea plimanului colabat c = diatragn aplatizat PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL luate in considera drum spre bolnav (Care este cauza emfizemului subcutanat?) 1. Diametrul tubului poate fi prea mic pentru volumul de lichid pe care trebuie 68-1 dreneze. 2. Aspiratie ineticienta. 3. Unul din orficile distale ale tubului de pleurostoma se poate afia in grosimea peretelui toracic. 4, Tubul de dren se afla in peretele toracic sau chiar in ca- vitatea peritoneald. 5. Emfizemul suboutanat nesermnificativ in jurul tubului de pleurostoma este frecvent Intalnit. AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR + obstructia c&ilor aeriene superioare. Daca emfizemul subcutanat se intinde inspre gat, poate ‘aprea compresia traheala cu instalarea obstructiel cailor ‘aeriene supericare.282 PROBLEME VARIATE LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizualé rapid& Starea general a pacientulul este bund, alteratt sau critic’? Pacientul cu obstrucjia cailor aeriene superioare va avea starea generala alteratd sau criticd iar stridor-ul inspirator poate fi auzit de la distanta. Cai aeriene $i semne vitale 1. Inspectati si palpati gAtul cautand prezenta emfizemului subcutanat. 2. Care este FR? Pacientul cu obstrucfia cailor aeriene superioare va avea tahipnee. 3. Care este TA $1 AV? Emfizemul subcutanat poate fi insotit de un pneumotorax compresiv. Dacd este asa, pacientul poate avea tahicardie. ‘Anamneza selectiva $1 Date din foaia de observatie De ce a fost montat tubul de pleurostoma? Examen oblectiv selectiv $1 Tratament 1. Daca este prezenta obstructia: semnificativa a cailor aeriene superioare (emfizem subcutanat palpabil dea- supra traheei, stridor inspirator, tahipnee) chemati echipa ‘STI imediat pentru intubatie orotraheala si transfer in STI. Daca este nevole de decompresiune toracica, se impune © interventie chirurgicala. 2. Care este marimea sondel de pleurostoma montate? Este diametrul tubulul prea mic? Tuburile de vinil ‘multi-fenestrate sunt produse in doua marimi: 20F $i 96F. Cel de 20F poate fi prea mic, iar aerul scapa din cavitatea pleurald in peretele toracic, cu aparitia emfizemului sub- Cutanat. Dacd tubul de pleurostoma este prea mic, va tre- ui introdus unul mai mare, C&teodaté, pentru drenajul adecvat se folosesc doua tuburi de pleurostoma. 3. Este tubul conectat la aspiratie continu&? Un pneu- ‘motorax masiv nu este eficient drenat printr-un drenaj simplu. Trebuie folosit drenajul aspirativ. 4, indepartati pansamentul de la nivelul sondei de pleu- rostoma si controleti sonda. Sunt vizibile gdurile distale ‘ale sondel de pleurostoma? Nici unul din orificle sondei nu trebuie s& fie vizibit; ar trebui sé se g&seascd toate in interiorul cavitatil pleurale. Emfizemul subcutanat poate fi cauzat de plasares gresit @ tubului, cu unul din orifci in fesuturile moi ale peretelui toracic. Trebule montaté o noua sonda. Nu reintroduceti acelasi tub, deoarece puteti contamina spatiul pleural. ERFUZII, SONDE, DRENUR! 283 F. DISPNEEA APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentel care v-a chemat: 1. De ce a fost montat& pleurostoma? 2. Care sunt semnele vitale? 3. Care este motivul interndrll? INDICATI Rugati asistenta sa aduca fn salon o trust de pansat, doud perechi de ménusi sterile, un dezinfectant tegumentar si un cateter calibru 16. Pneumotoraxul compresiv se trateazA prin introducerea unui cateter IV calibru 16 in spatiul pleural, pe partea afectata. ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavuiui peste... minute". Dispneea la un pacient cu pleurostoma reprezinté o urgenté potentiald gi necesité consultul de urgent. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL luate in considerare in drum spre bolnav (Care este cauza dispnee! ta un boinay cu pleurostomé?) Cauze legate de pleurostoms 1. Pneumotoraxul compresiv 2. Pneumotoraxul ce se dezvolté progresiv. Ambele tipuri de pneumotorax pot apairea atunci cand: 2. aspifatia este ineficienté b. pleurostoma este plasatd gresit (sonda nu se aflé in cavitatea pleurala) . sonda colmataté sau indoité 4d. exist o fistuld bronhopulmonara 3. Emfizemul subcutanat 4. Revarsat pleural sau hemotorax cu dezvoltare progresiva 5. Edem pulmonar de re-expansiune (céteodaté acesta apare dupa expansiunea rapicd a unui pneumotorax sau ‘dupa evacuarea rapida a unui revarsat pleural). Cauze fri legiturd cu pleurostoma Vezi Cap. 2.5. AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR + pneumotoraxul compresiv ‘ obstructia c&ilor aeriene superioare Drenajul ineficient al unui pneumotorax. produs printr-un _ mecanism cu valva duce la instalarea unui pneumotorax com- " presiv letal. Compresiunea traheald secundara emfizemului interstitial poate determina obstructia c&ilor aeriene superioare.204 PROBLEME VARIATE LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizuala rapid Starea general a pacientulul este bund, alteraté sau critica? Un bolnav cu starea generalai alteratd sau critica poate avea Peres compresiv sau 0 alt cauza de dispnee. (vezi p. 2. Ai aeriene si semne vitale 1. Inspectati si palpati gAtul, c&utand prezenta emfizemului subcutanat 2. Care este FR? O frecventé mai mare de 20/min. su- gereaz& hipoxie, durere sau anxietate. Cautati disociatia toraco-abdominala ce poate indica instalarea unei insuf- cienje respiratori. SA retinem cd atat cutia toracica cat si abdomenul se migoa in aceeasi directie in timpul expiru- {ui gi inspinului ‘3. Care sunt TA $i AV? Hipotensiunea ¢i tahicardia pot indi- ca prezenta unui pneumotorax compresiv sau o alta cauza de dispnee. (vezi Cap. 2.5) Examen obiectiv selectiv Are pacientul un pneumotorax compresiv? ‘SEMNE VITALE tahipnee hipotensiune COUNG devatia traheei In partea opusa toracelui hiperrezonant RESP hiperrezonanté unilateral ‘murmur vezicular diminuat pe partea cu hiperrezonanta scv PW crescutd PLEUROSTOMA este prezent barbotajul tn recipien- tul de drenaj? Absenta barbotajulul sugereazé poztionarea gresita sau functiona- ea anormala a pleurostomei Date din foaia de observatie De ce a fost montats pleurostoma? Tratament 1. Daca este prezent 0 obstructie semnificativa a cailor aeriene superioare (emfizem subcutanat palpabil la nivelul traheei, stridor inspirator, tahipnee) chemati ime- iat echipa STI pentru 0 posibila intubare si transfer in ‘sectia STI. PERFUZII, SONDE, DRENURI 285 2. Pneumotoraxul compresiv este o urgent medicala ce necesita tratamentul urgent. Veti avea nevoie de supravegherea medicului specialist de garda sau a medi- ccului primar. a. identiticati spatiul al doilea intercostal pe linia medi- oclaviculara pe partea afectata (hiperrezonanta) b. marcati acest punct ou ajutorul unui pix sau apli- ‘c&nd presiune cu capacul de protectie al aculul c. deschideti trusa de pansat si pregatit dezinfectantul. d. puneti-va manusile e. dezinfectati zona marcata anterior {- introduceti un cateter IV no. 16 In zona marcata. Daca este prezent un preumotorax compresiv, atunci veti auzi un zgomot putemic de aer care iese sub presiune prin cateter. Nu va trebui s& conectati cateterul la un aparat de aspiratie, deoarece spajiul pleural se va decomprima de la sine 9. rugati s& vi se aducd 0 sonda de pleurostoma. Tratamentul definitiv const in introducerea unei sonde de pleurostoma 3, Daca este prezent un pneumotorax al cérul volum creste Progresiv, ins& nu avem dovezi ale unui pneumotorax ‘compresiv, rugali sa se facd 0 raciografie toracica In orto- statism, in expir. Intre timp, c&utafi o cauzd corectabild, de ‘exemplu: tub colmatat sau indoit, aspiratie ineficienta sau tub de pleurostoma dislocat. 4, Pentru tratamentul altor cauze de dispnee, cauze nele- gate de tubul de pleurostoma, vezi Cap. 2. ‘TUBURI DE DREN ALE CAVITATI ABDOMINALE Tubul de dren Kehr (in 7"), este de obicei folosit pentru jajul postoperativ al cali biliare principale in urma explorérii srgicale a acesteia (Fig. 8.4-10). in cea de-a 7-10-a zi se ‘© colangiogratie pe tubul Kehr si daca este normalai, Kehr va fi indepartat; dac& existé un blocaj (stricturi, i, calculi iliari retentionat), tubul Kehr este lasat pe loc. _ Sondele de jejunostoma sunt montate pentru a asigura ie enterala continua pe termen lung. Tuburile de gastro- Pot fi introduse percutan sub vedere directa (gastro- ie). Drenurile de tip Penrose sunt tuburi de cauciuc plate ce sunt jn zone cu spatii moarte potentiale, pentru a preveni imularea de puroi, continut intestinal, sange, bila sau secretil tice.206 PROBLEME VARIATE Fig.8.4-10 Sonda Kehr, sonda jejunald, tub de dren Penrose ‘Tuburile de tip Davon sau Jackson-Pratt (drenaj inchis) sunt folosite pentru drenajul spatilor moarte potentiale postopera- toril, unde bacteriile po! patrunde si contamina cavitafile sterile. Tuburile de dren cu fire incorporate previn patrunderea bacterilor induntrul cavitatilor drenate; sunt folosite la drenajul colectilor peripancreatice. Radiologii interventionist introduc uuneori tuburi de. dren percutan pentru drenajul arborelui biliar, ‘sau abceselor intraabdominale. Dac& apar probleme in intretinerea acestor tuburi,trebuie chemat radiologul sau chirur- ul in consult. A. TUB KEHR SAU DE JEJUNOSTOMA BLOCATE APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: PERFUZII, SONDE, DRENURI 287 1. De cnd este blocat tubul? 2. Despre ce fel de tub este vorba? 3. S-a deplasat tubul? _» 4.Ce fel de operatie a fost efectuaté gi cu cate zile in rma? 5. Care sunt semnele vitale? 6. Care este motivul internarii? — INDICATIL Rugati asistenta s4 aduca in salon c trusd de pansat, dou ‘Perechi de ménusi sterile gi dezinfectant tegumentar. Va trebui ‘$4 indepartati pansamentul in conditii sterile. __ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat: Noi sosi la patul bolnavului peste ... minute. Daca suntefi sigur ca tubul nu s-a deplasat, evaluarea unui de dren Kehr, sau a unei jejunostome poate astepta o ord ‘doua dac& existé alte probleme mai urgente ce trebuie rezolvate. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL luate in considerare in drum spre bolnav (Care este cauza blocarii lunui drenaj Kehr sau a unel sonde de jejunostoma?) | 1. Cheaguri de sénge in interiorul tubului 2. Prezenta de sediment in interiorul tubului 9. Cateterul nu a fost spalat in mod regulat ‘AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR '* Sepsis In cazul unui tub Kehr Un tub Kehr blocat poate duce la o inlectie postoperatorie cu formarea unui abces si aparitia sepsis-ului sistemic. Un tub de Iejunostoma blocat, dacd nu este disiocat, nu reprezinté o ‘ameninjare imediata pentru viata. In schimb este prezent riscul unei alte interventii chirurgicale pentru inlocuirea sondei. LA PATUL BOLNAVULUI Examinare vizual rapid’ ‘Starea generalé a bolnavulul este bund, alteratd sau cri- ties? Pacientul cu un tub Kehr sau 0 sonda de jejunostoma bio- Cate poate avea starea general buna atéta vreme cat nu exista ‘o alt cauza pentru alterarea starii generale. » CAi aeriene $1 semne vitale O sonda Kehr sau 0 sonda de jejunostoma blocate nu com- ‘promt c&ile aeriene sau functle vitale.208 PROBLEME VARIATE Examen obiectiv selectiv $i Tratament Aspirali si spalati sonda dupa cum urmeazé: 1. Rugati asistenta sé tind partea distala a tubului Kehr sau a sondei de jejunostoma de zona din apropierea jonctiunii dintre tub si punga de drenaj. 2. Purtaji ménusi sterile gi dezinfectati cu iod capatul distal al sondel Kehr sau a celei de jejunostoma, precum si ‘capétul proximal al tubului de prelungire. 3. Deconectat} sonda de tubul de prelungise si dati tubul de prelungire asistentei s& il pastreze steril. 4. Folosind 0 siring& de 5 ml, aspirati foarte ugor incercand extragerea obstacolului. 5. Dacd aceastA manevré nu este eficienté, umpleti o alt siringa de 5 mi cu 3 mi de SF steril si spallati cu blandete tubul Kehr sau sonda de jejunostoma. Atentie! trebuie folosité o minima presiune pe pistonu! siringil!Dup& ce ati splat cu SF steil, incercati s& aspirati cu blandete. Daca $i aceasta manevré esueazA, s& nu o repetati. 6. Reconectaji sonda Kehr sau tubul de jejunostoma la recipientul de drenaj mentindnd o tehnic& sterils. Daca aspiratia gi spalarea pe sondé nu au avut succes, tre- buie informat chirurgul imediat. Acesta trebuie s& hotdrascé ‘ntre efectuarea unei colangiografii pe sonda Kehr pentru a vizualiza poblema sau 0 explorare ou sonda Fogarty a sondei obstruate. Aceasté explorare trebuie efectuaté doar de un medic cu experienta in efectuarea acestei manevre; nu poate fi realizaté decat dacd montat o sonda Kehr de calibru mare ‘sau peretele posterior al bratului transversal a fost decupat ‘nainte de montare. O sonda Kehr ce functioneaza corect dre- ‘neaza aproximativ 100-250 mi/8h. B, TUBURI DE DREN DISLOCATE APELUL TELEFONIC INTREBARI adresete asistentei care v-a chemat: 1. De c&t timp a legit tubul? 2. Ce fel de tub de dren a fost folosit? 3. Ce operatie s-a efectuat $i cu cat timp in urma? 4, Care sunt semnele vitale? 5. Care a fost motivul internril? INDICATII Rugati asistenta sé aduca la patul bolnavului o trusé de Pansat, doud perechi de manus sterile gi un dezinfectant tegu- ‘mentar. Va trebui s& indepaitaji pansamentul in condi sterile. PERFUZII, SONDE, DRENUR! ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat: «Voi sosi la patul bolnavului peste ....... minute". Evaluarea tuburilor Kehr sau de jejunostoma ce au iesit impune s& examinati pacientul imediat, deoarece reamplasarea tuburilor este obligatorie daca acestea au fost montate recent. © intérziere in reamplasarea lor impune o noua interventie chirurgicala. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL luate in considerare in drum spre bolnav (De ce a legit tubul?) 1. Asigurarea ineficient& a tubului. 2. Un pacient ne-cooperant, confuz. AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR * Sopsis-ul Un tub Kehr sau un tub de drenaj peritoneal ce au iesit pot duce la sepsis post-operator cu aparijia abceselor sau a sep- ticemiei. Tuburile de jejunostoma sau cele Kehr ce nu pot fi reamplasate imediat, pot necesita reamplasarea chirurgicald, Crescénd astiel riscul morbiditaji gi moralitail secundare unel a doua anestezii generale. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizuald rapidé Starea general a pacientului este bund, alteraté sau critica? Pacientul cu un tub de dren recent dislocat, poate avea starea generala bund atéta vreme cat o alté cauz nu va deter- mina alterarea sa. Cai aeriene gi semne vitale Un tub de dren ce a iesit nu poate compromite semnele Vitale imediat dupa producerea incidentului. Examen oblectiv selectiv $1 Tratament Un tub Kehr dislocat este o situatie potential ameninttoare 4e viatk deoarece se poate instala rapic gocul septic. Dac& sus- PPectafiiesirea tubului,indicati efectuarea imediata a unei colan- yrafii pe tub si anuntati chirurgul. Pacientul va avea nevoie © interventie chirurgicala pentru a restabili drenajul in cazul In care iesirea tubului este confirmata ce colangiograt Un tub de jejunostomé (tub de enterostoma) ce ule reintrodus dupa cum urmeazés, 1. Purtaji m&nugi sterile, dezinfectati gi izolati cu cAmpuri sterile locul de iesire a tubului. 2. Dacd tubul este parjialiesit, dezin’ectati cu grijé portiunea de tub expusa gi reintroduceti cu grija tubul in pozitia initiala.290, PROBLEME VARIATE 3. Daca tubul a iegit complet, alegeti un tub steril asemana- tor $i introduceti-l pe traiectul deja format: NU forfat intro- ducerea tubulu. 4.Dacd aceasta manevra reugeste, asigurati tubul prin sutur’ cu un fir 3-0. 5. Indicati efectuarea unei radiografi, folosind substanta de contrast pentru a confirma pozitionarea tubului ‘Daca manevra de reamplasare a sondei de jejunostoma nu este eficienta, anunfati chirurgul care va decide daca este indi- ‘caté 0 noua interventie. Un tub de drenaj peritoneal ce a iesit nu trebule reintrodus, deoarece in acest fel vom contamina peritoneul. Asigurati tubul de dren in pozitia in cere tati gasit gi examinatf tn fiecare zi zona respectiva cauténd semne ale prezentei unui aboes (cél- dura, durere, edem). Anuntati chirurgul cd tubul de dren a iesit. SONDE_NAZOGASTRICE $I DE ALIMENTATIE ENTERALA A.SONDE NAZOGASTRICE SAU ENTERALE COL- MATATE APELUL TELEFONIC INTREBAR! adresate asistentei care v-a chemat: 1. De cfind este blocatd sonda? 2. Ce fel de sonda este montatd? 3. A legit sonda? 4. Care sunt semnele vitale? 5. Care a fost motivul internaril? INDICATII Rugati asistenta sd aduca in salon o siringa de 50 mi, SF steril gio tavita. ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste te". Q. sonda nazogastricé sau o sonda enteral blocate nu reprezintd o urgenté. Evaluarea poate astepta 1-2 ore dacd probleme mult mai importante trebuie rezolvate mai intai. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL luate in considerare in drum spre bolnav (Care sunt cauzele unei sonde NG sau enterale blocate?) + sediment in lumenul sondei + cheaguri sanguine in interiorul tubului + tubul nu a fost spalat frecvent pentru a se evita colmatarea sa PERFUZII, SONDE, DRENURI 291 ‘AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR + Pneumonia de aspiratie Dacd sonda NG este colmatata si nu goleste stomacul, ‘continutul gastric poate fi aspirat in plémén. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizuala rapida Starea general a pacientulul este bund, alterati sau critica? © sonda nazogastric& colmatata ce nu golesta stomacul poate determina greata si varsatu= ducénd la alterarea starii generale, Ci acrione $1 semne vitale Care este FR? ‘© sonda nazogastricd colmataté nu compromite functia Cilor aeriene decat daca continutul gastric se acumuleaz& gi apoi este aspirat in plaman. Examen obiectiv selectiv $1 Tratament 1. Spalati sonda cu 25-50 ml SF. Pe masurdi ce introduceti lichidul in stomiac, auscuttat in regiunea stomacului pentru ‘ auzi zgomotele ce indica faptul cd sonda se atid in stomac. 2. Dac aceasté manevrd nu are succes, scoateli sonda. Spalati si destundati sonda si apol reintroduceti-o. Cu toate acestea, dac& nu reusiti 4 o desfundati, va trebui amplasaté o noua sonda. 3. Asigurati-vai c& protocoalele de nursing cuprind gi irigarea eriodic& a sondelor nazogastice si cA spalarea se ¢1 efectueaza. B.SONDE NAZOGASTRICE SAU ENTERALE DISLO- CATE APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De c&nd a fost dislocat tubul? 2. Ce fel de sond& este montats? 3. Care sunt semnele vitale? 4. Care a fost motivul interndril? INDICATII Farad ‘ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste... minute". Evaluarea unei sonde NG sau enterale dislocate poate ‘astepta o ord sau doud daca exist priortati mai mari. Atentie la292 PROBLEME VARIATE un pacient diabetic cdruia i s-a administrat insulind, s& nu rmén& prea mult timp fér& aport caloric. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL luate in considerare in drum spre boinav. (Care sunt cauzele care ‘au determinat legirea unel sonde NG sau enterale?) + Un tub neasigurat corespunzAtor + Pacientul este confuz, necooperant AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR + Pneumonia de aspiratie Daca 0 sondé NG lese si deci nu mai dreneaz8 stomacul, cconfinutul gastric se poate acumula gi poate fi aspirat in plamani. Pericolul unei sonde de alimentatie iegite sau gresit Plasate este acela de a administra solufile intrapulmonar. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizualis rapid Starea generala a pacientulul este bund, alteraté sau critic’? Pacientii care au aspirat continut gastric datorita unei sonde NG sau sonde de alimentatie enterala gresit plasate, au starea generala alterata si sunt tahipneici. Cai aeriene si semne vitale O sonda NG ce a iesit saul 0 sonda de alimentatie enteral sgresit plasate nu. trebuie s& compromité semnele vitale decat dacd a avut loc aspiratia con*nutului gastric sau solutilor de alimentatie enteralé, Examen obiectiv selectiv si Tratament 1. Controlati sonda. Existd marcaje pe sond& care s& Indice ct de departe a ajuns sonda? Dac nu cunoas- tefi aceste marcaje, rugafi asistenta s& aducd o sonda ‘aseméndtoare asa incat s& puteti estima cat de departe este plasatd sonda. 2. Aspirati sonda ca sé vedeti dac& puteti objine continut gastric. Introduceti 25-50 ml de aer cu ajutorul unei siringi de 50 mi in timp ce auscultati cu stetoscopul plasat dea- supra stomacului. Daca sonda se afld pozitionata corect ar trebui sa auziti un zgomot de barbotaj pe masura ce aerul este introdus in stomac. 3. Daca o sonda de aimentatie enteralé de calibru mic a iesi, ‘nu incercati s4:0 repozitionati “IU incercai s& reintroduceti pe sonda mandrenul deoarece puteti produce leziuni sau Perforatii ale esofagului, stomacului sau duodenului in momentul in care mandrenul iese prin una din g&urile la- PERFUZII, SONDE, DRENURI 293 terale distale al sondel. Sondele de alimentatie enteralé tre- buie Indepdirtate si repozitionate. Putefi folosi aceeasi ‘onda insa dupa introducerea la vedere a mandrenulu 4 Asigurat-v8 cl sonda este splat si destundatd in moc regulat. SONDE URETRALE (Fig. 8.4-11) Exist mai multe tipuri de sonde uretrale. Sonda Foley este ‘cea mai folosité dintre acestea; este alcttuita dintr-un tub cu ‘doua lumene; lumenul mai mare dreneaza urira, iar cel mic per- mite umflarea cu 5-30 ml de SF a unui balonas ce se afla la ‘capaitul sondel (in functie de model). Sonda simpla este folosita pentru a objine specimene sterile de urina la pacienfi care nu ot urina voluntar §i pentru a afla volumu rezidual de urind post- ‘micfional. Existé sonde cu varful anguiat (Nelaton) ce permit ‘cateterizarea vezicii chiar 5/ atunci cénd exista o obstructie ure- tala ce face imposibild introducerea unei sonde Foley. Sonde ‘cu trel lumene are pe langa lumenul pentru drenajul urinei gi cel pentru umflarea balonagului, si un al trelaa lumen pentru irigatia continu a vezicii urinare. Acest tip de sonda este folosit pentru 4 facita irigatia vezicald si evacuarea cheagurilor de sange dupa operatile de prostata. Sondele de Silastic sunt sonde Foley facute dintr-un material plastic mai moale si mai putin Teactiv; sunt folosite atunci cand o sonda uretrald este necesara pe termen lung. ‘A. SONDA URETRALA BLOCATA APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: _ 1.De cfind este blocat cateterul? 2. Care sunt semnele vitale? 8. Prezinté pacientul durere suprapubland? Retenfia urinard secundara unui caleter blocat poate duce la apariia durerii suprapubiene prin distensia vezicii uurinare. 4. Care este motivul interndrii? INDICATIL Rugati asistenta sa incerce sA spele sonda cu 30-40 mi de Steril, dacd aceasta manevra nu a fost realizata deja, ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat: «Voi sosi la patul bolnavului peste... minute". Daca pacientul nu are durere suprapubiand (distensie vezi- ), evaluarea unei sonde urinare blocate poate astepta o ordi oud daca exista alte probleme cu prioritate mai mare.204 PROBLEME VARIATE }. 84-11. Sonde urea. a = sonda Foley = cateler dren ~ Robinson tenga Non d= sonda Foley cu tei ci penturgarea vezi urinare PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL luate in considerare in drum spre boinav (Care sunt cauzele bloc&rii sondelor uretrale?) 1, Sediment plc 2. Cheaguri sanguine. 3. Cateter indoit (cautati sub lenjerie). 4. Cateter dislocat sau plasat incorect. AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR + ruptura vezicii urinare + insuficlenta renalal progresiva Ruptura vezicii urinare poate avea loc daca distensia vezicil progreseaza fra decomprimare. Deoarece distensia vezici este dureroasd, rupture vezicii urinare prin acest mecanism se PERFUZII, SONDE, DRENURI 295 intéinegte de obicei la pacientii inconstienti sau paraplegici. Obstructia persistenta a tractului urinar inferior poate duce la hidronefroza si insuticienta renal. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizualé rapida. ‘Starea generalé a pacientulul este bund, alteraté sau critica? Cei mai multi pacienti cu sonde urinare blocate au starea generala bund. Cu toate acestea, pacientii cu distensie acuta a vezicii urinare au starea generald alteraté din cauza dureri ‘abdominale. Cai aeriene $i semne vitale sonda urinaré blocaté nu este responsabild de obicei de alterarea semnelor vitale decét daca durerea secundard disten- ‘siei vezicale determina tahipnee si tahicardie. Examen oblectlv selectiv gi Tratament 1, Percuitati $i palpati abdomenul pentru a determina dac& vezica este destinsd. Matitatea si sensibilitatea suprapu- biana sugereaza o vezicd urinard destins&. © 2. Examinati sonda i tubul de prelungire pentru a detecta “©” prezenta cheagurilor de s8nge, a sedimentului sau a unei -euduri, 3. Rugati asistenta sa aducd o trus& de pansament sterilé, 0 siring& de 50 mi cu adaptor si doua perechi de manusi sterile. Aspirati i iigati cateterul cu 30-40 ml de SF steril dupa cum urmeaza: 2. rugati asistenta sa tind partea distala a sondei in apropierea conexiunii dintie sonda si punga de colectare b. purtafi ménusi sterile gi dezintectati sonda cu iod in portiunea distala gi portiunea proximala a tubu- lui de prelungire ©. deconectati tubul de prelungire de sonda. Rugati o asistenta sé tind tubul de prelungire in aer pentru ‘a menfine steril capéitul proximal .folosind 0 siringa de 50 mi aspirati viguros cateterul pentru a disloca si extrage cheagurile de sange sau sedimentul ce ar putea bloca sonda. Dac& manevra nu reuseste, spéilati cateterul cu 30-40 mi de SF steril. Trebuie incercata aspiratia de cateva ori tnainte Ye @ abandona aceasta manevrd . reconectali sonda la tubul de prelungire, folosind o296 PROBLEME VARIATE tehnicd sterité. Majoritatea sondelor Foley blocate vor fi desfundate folosind aceasta tehnica 4,Dac& aceste manevre nu reugesc sa indeparteze obstructia, trebule montaté 0 nou& sondi dac& este nevoie in continuare de cateterizarea vezicil urinare. B. HEMATURIE MACROSCOPICA APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentel care v-a chemat: 1. De ce a fost montat& sonda uretrala’? 2. Care sunt semnele vitale? 3.Pacientul primeste medicatie anticoagulant’ sau ciclofostamid? 4, Care a fost motivul internéiril? INDICATH Fara ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat: «Voi sosi la patul boinavului peste ... minute". Hematuria macroscopica la un pacient anticoagulat impune evaluarea imediatd a boinavulul. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL luate in considerare in drum spre bolnav (Care sunt cauzele hema- turlel macroscopice la un pacient cateterizat?) ‘Trauma uretralé ‘Indepartarea totalé sau partial’ a sondel Foley éu balo- rnagul umflat * trauma produsé in timpul montérii sondei Medicamente *anticoagulante * ciclofostamida ‘Tulburiirl ale coaguléril cid ‘+ deficiente specifice ale tactorilor coagularii + trombocitopenie Cauze variate + Titiaza renala + carcinom renal, vezical sau prostatic * glomeruionefrita © prostatita ‘ ruptura unel vene vezicale AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR * Socul hemoragic PERFUZII, SONDE, DRENURI 297 Cu toate c& hematuria maoroscopica este dramatica si ingri- jorétoare pentru pacient, rareori sangerarea este atat de mare iincat s& duc la soc hemoragic. Este de ajuns doar 1 mi de ssange Intr-un litru de urind pentni 2-i schimba culoarea de la galben la rogu. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizuald rapid’ eri tee Seneralé a paclentutul este bund, alterath sau Rareori acesti pacienti au starea generalé alteratd. Daca starea generalé este alteraté sau crite’, cdutati o alta cauza. Cai aeriene gi semne vitale Care este TA? Hipotensiunea la un pacient cu hematurie macroscopica poate fi un semn de soc hemoragic. Care este AV? Tahicardia de repaus, desi nespecific&, poate indica hipo- volemie daca a avut loc o hemoragie semnificativa ‘Anamneza selectivi gi Date din foaia de observatie Pacientul primeste unul din urmitoarele medicamente? ‘heparing, warfarind * ciclofosfamida Exist o anomalle a coaguldiril? + TP, TPTa, numarétoarea trombocitelor. Existd in anamnezi o traumé uretralé? ‘indepértarea recent, accidentalé, a sondel Foley cu balonasul umflat (in special la pacientii varstnici, confuzi) + chirurgie genito-urinara recent * dificultati recente la introducerea sondei uretrale. S-a inregistrat recent o scddere a valorll Hb? Cat sange & plerdut bolnavul? . {a nivelul tractului urinar rareori produce mo- ificdri hemodinamice, cu exceptia chirurgiel urologice. ‘Tratament 1. Dac pacientul este anticoagulat, revedet{indicatia initiala anticoagulaii. Decideti dupa consuttul cu medicul spe- Cialist de garda gi medicul hematolog, daca riscul antico- agularii merité infruntat. 2. Daca este identificata o anomalie a coagularii, vezi Cap. 6.1 pentru investigare gi tratament. 3. Daca existé in anamneza o trauma uretrald recenta, este298, PROBLEME VARIATE improbabil ca s&ngerarea sa fie semnificativa. Indicati controlul semnelor vitale la 4-6 hin urmatoarele 24 h. Hemoragia semnificativa se manifesta prin tahicardie si hipotensiune ortostatica. C.IMPOSIBILITATEA INTRODUCERI! UNE! SONDE URETRALE APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De ce a fost montata sonda uretrala? 2. Care sunt semnele vitale? 3. Pacientul prezinté durere suprapubiand?- 4. Cate incercdri de sondare a pacientului au fost efec- tuate? 5. Care a fost motivul internarii?: INDICATI Rugati asistenta sé aduca in salon 0 trusa de ‘sondaj vezical, doud perechi de méinusi sterile gi dezinfectant tegumentar. ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul boinavului peste ... minute* Daca pacientul nu prezinté durere suprapubiana (distensie vezicala), montarea sondei uretrale poate astepta 0 ord sau doua daca aveti de rezoivat probleme mai urgente. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL luate in considerare in drum spre boinav (Care este cauza difi- cultatii la sondarea uretrei?) Edemul uretral ‘*Incercairi repetate de introducere a sondei + indepairtarea sondei Foley cu balonagul umflat Obstructia uretralé “ hipertrofie prostatic benign’ * carcinom prostatic * strictura uretrala * anomalie anatomica (lverticul, cale falsd) AFECTIUNI CU RISC VITAL MAJOR * ruptura uretrei s insuficienta renala progresiva Ruptura vezicii urinare se poate produce daca distensia vezicii nu se reduce prin montarea unei sonde vezicale. Un cateter suprapubian poate fi necesar daca nu se poate realiza sondarea uretrala. Obstruoiia vezicala persistenta poate duce la hidronefroza si insuficienta renalai. PERFUZII, SONDE, DRENUR! 299 LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizuala rapid Aree Generall 8 pacientulul este bund, alteratd sau e Pacientii cu distensie vezicala acutA pot avea starea gene- ral alterata din cauza durerii abdorrinale. Cai aeriene gi semne vitale Imposibiltatea introducerii unei sonde uretrale nu trebuie sa compromita semnele vitale. Anamneza selectiva $l Date din foala de observatie 1. Exist in anamneza incercéri recente de a sonda uretra sau sonda Foley a fost indepértaté cu balo- ‘nagul umftat (edem uretral?) 2. Exista in antecedente: hipertrofie benigné a prostatei, carcinom prostatle, stricturd uretralé sau o anomalie auretrel?, 3. Care a fost indicatia de montare a sondei ure- trale? Indicatia este incé in vigoare? Examen oblectlv selectiv ¢1 Tratament 1. Percutati gi palpaji abdomenul pentru a determina daca vezica este destinsd. Matitatea gi sensibiltatea suprapu- biene sugereazé o distensie vezicalé. 2. Daca se suspecteazé edemul uretral, Incercati s8 intro- duceti o sonda de dimensiuni mai mici.. 3. Dac& exist antecedente de obstructie uretralé, incercati a introduceti o sonda Nelaton, 4. Dac& nu puteti sonda pacientul, consutati un medic urolog.8.5. HIPNOTICE, LAXATIVE, ANALGEZICE $I ANTIPIRETICE HIPNOTICE APEL TELEFONIC: INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De ce este nevoie de un hipnotic? Majoritatea cererilor pentru sedare noctuma sunt cauzate de insomnie. Nu trebuie s4 administrim hipnotice la pacienti nelinistit, agitati, ce nu au fost examinati. 2. Pacientul a mai primit hipnotice inainte? 3. Care sunt semnele vitale? 4. Care este motivul interndril? 5. Prezinté pacientul vreuna din urmatoarele condifii ce ar contraindica hipnoticele? + depresie Un antidepresiv este medicamentul de electie daca insomnia este o manifestare a depresiei. + confuzie + insuficient’ respiratorie sau hepatic + sindromul apneet in timpul somnulti + miastenia gravis 6. Primeste pacientul medicamente cu actlune centraldi cu care hipnoticele ar putea interactiona (de ex. alcool, antidepresive, antihistaminice, narcotice)? 7. Este pacientul alergic la vreun medicament? Contraindicatia majord pentru un anume hipnotic este alergia cunoscuta la acel medicament. INDICAT Medicamentul de electie pentru tratamentul pe scurta durata al insomniei este o benzodiazepind. Efectele sedative sunt com- parabile pentru toate benzodiazepinele; numai durata de timp And la instalarea efectului gi durata de actiune diferd de la un medicament la altul. In Tabelul 8.5-1 se gasesc dozele pentru Variatele benzodiazepine. ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat: Noi sosi la patul boinavului peste....... minute". Pacientii agitati, nelinistiti trebuie evaluati inainte de admi- nistrarea hipnoticelor. HIPNOTICE, LAXATIVE, ANALGEZICE 301 Tabelul 8.5-1 HIPNOTICE INSTALARE TIMP 12 DOZA() EFECT, ‘Sedative ou efune rapids diazepam 152 50-100 §-10mgPO. furazepam 19 50-100 15.0mgPO locazepam 108 1225 1-2mgPO/SL midazolam 10 2 75-15 mg PO Sedative cu durath scurté de sctiune ‘iazo'am 2 23, 925,5mgro ‘oxazepam 14 4:13. 15-80mai x ae 4 L Pent visi recut oxo 2 ‘ADUCETL-VA AMINTE! 1. Timpul de injumatatire a benzodiazepinelor variazA de la 2-3h pentru triazolam paind la 50-100h pentru diazepam. Se poate produce fenomenul de acumulare daca dozele ulterioare primei doze sunt administrate inainte ca doza anterioard sé fi fost metabolizata si excretats. Diazepamul si flurazepamul au metaboliti activi; impul de injumatatire Prezentat in Tabelul 8.5 include si durata de actiune a metabolitilor activi. ‘Atunci cfind aceste medicamente sunt prescrise o data ‘sau de doud ori, nu trebuie sa tinem seama de timpul de Injumatitire. Folosirea repetaté. a benzodiazepinelor insa, impune Ivarea in considerare a timpului de ‘injumatatire; flurazepamul folosit repetat determina insta- larea unor efecte secundare in ziva urmatoare admi- nistrarli (cefalee, senzatie de voma). Triazolam-ul nu are efecte secundare de acest tip. Cu toate acestea, medica- mentele cu durata scurta de actiune pot determina insom- nie spre dimineata si anxietate in cursul zi 2, Benzodiazepinele nu trebuie administrate in flecare noapte, ci trebuie Tntrerupte temporar dup ce bolnavul a avut 1-2 nopti bune de somn. Folosirea benzodi- azepinelor mai putin de 14 nopfi consecutive, previne aparifia tolerantei si dependentel. 3. Atentie la efectele adverse ale oricarul medicament pe care il prescrieti. Efectele adverse ale benzodiazepinelor sunt: depresia SNC (oboseald, somnolenta), cefalee, ameteala, ataxie, confuzie, dezorientare (la varstnici) gi dependent psinologica. 4, Hipnoticele barbiturice si non-barbiturice (altele decat benzodiazepinele) prezinta riscuri mai mari decat avanta- je cand sunt folosite ca hipnotice, si ar trebui evitate.302 PROBLEME VARIATE LAXATIVE In general se abuzeazd de laxative. Cu toate acestea, pacientii internaji necesité laxative in anumite circumstante: dupa un IMA pentru a micsora efortul de defecatie; in timpul administrarii medicamentelor narcotice; in timpul repausului pre- lungit la pat; $i atunci cAnd trebuie $8 se facd curatirea mecanica a tubului digestiv in vederea unei interventii chirurgicale sau a nor proceduri diagnostice. Solutile folosite pentru efectuarea clismei au fie proprietéti hipertonice pentru a stimula peri- staltiemul rectal sau au proprietati de surfactant cu eect emolient si lubrefiant asupra materiilor fecale de consistent orescutd. APELUL TELEFONIC INTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De ce sa cerut un laxativ? Frecventa scaunelor variaz mult n réndul populatiei nor- male: intre doua pe zi pAnd la unul la trei zile. Inainte de administra laxative aflati mai intai care este frecventa ‘normala a scaunelor. 2. A mal primit pacientul laxative? Dacd da, care? 3. Care sunt semnele vitale? 4. Care este motivul interndrll? 5. S-a realizat un tugeu rectal? Impactarea materilor fecale in ampula rectal (tugeul rec- tal se impune in scop diagnostic si céteodata terapeutic), reprezintd 0 contraindicatie relativa pentru administrarea laxativelor orale. €. Precinth pctental great varséturi sau dureri abdo- minal ‘Aceste simptome sugereaza 0 afectiune Gi acuta. INDICATII In Tab. 8.5-2 se gaisesc dozele pentru unele laxative si solutii pentru clisma. Frecventa scaunelor poate fi mairité prin lichefierea materilor fecale; atat laxativele osmotice cat gi cele formatoare de volum maresc cantitalea de apa continuta in intestin. O crestere a frecventel scaunelor poate fi indusa gi prin ‘substantele ce inmoaie materiile fecale sau prin medicamentele Ce irit& colonul, stimuldnd in acest fel peristaltismul. ANUNTATI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi fa patul bolnavului peste..... minute". ‘Singura ocazie cénd trebuie sa evaluat) un pacient in ve- derea administrarii unui laxativ este atunci cand pacientul pre- int greatd, varsaturi sau dureri abdorninale sau c&nd se sus- pecteazd impactarea materillor fecale. (vezi Cap. 4.1 pentru evaluarea si tratamentul durerii abdominale). HIPNOTICE, LAXATIVE, ANALGEZICE 303 abel 2 LAXATIVE $1 SOLUTH DE CLISMA LAXATIVE Laxative Formatoare de Volum Exempls: Muclaglul de Carrageen (Galcorin) Ban but acione tent: “la. pacienpiimabiliza poste determina ocluzie intastinals _ mantinet apt hire corespunzater pantry a pre- ‘ven’ ccluza intestinala dozk adut: 6 inguin 3 prize 200p: ‘Gerora! oloat anoménstor ov al unui rogim bogat Inte ‘ane produse: Isphagula (Fybogel) 1 plc la 12n/z1 Meticeluloza (Colevac) 1 ta 500m ~ 26/21 ‘Storculia (Normacol) 1-2 plcur (74) pe 21 Laxative Emoliente gi Lubreliante ‘Exemplu: Docusat(axainv emolent, dar gi stmuient) debut actiune:. 24-72n atone: ‘hu are valoare In colonulatonic ‘dozA adut: — 100:200mg PO la 12h cop: ‘adrinistare orald pentru a evita olor de dots ‘cae (post-partum, IMA) Exemply Ulei de paratind obut acjuno: 48-720 tent: ‘4 administra a un pacient la care nivel so8zut al stint de. constient& creste riscul aspirén: Reduce absorbja vitaminelor soluble in grim (A, OVE 91K) ora adun: 10-209 0 ‘cisme de 200-200m! pentru favorizarea elimina fecaloameior [Nu este recomandata admiistarea indelungata Laxative stimutente Exemplu: Bisacodit debut acjune: 6-10h PO si 15-60 min PR atenve: ‘vital administrares la. gravide, IMA. Folosirea ‘abuzivd. determing. aparija colonului aton, non- 15 b&timin.) su- ‘geteazi hipovolemie. O scidere a TA f&r& modificarea AV su- ‘gereazi 0 disfunctie autonoma. O scdidere inijiald a TA ce se ‘corecteaz& fn ortostatism sugereaz&, de asemenea, o disfunctie ‘autonoma. Medicamentele sunt cauze frecvente de hipoten- ‘siune posturala la pacientii in, varsti. ‘Anamneza selectivi pactentul de ce @ c&izut - in definitiv, eVea este cel/cea care cunoagte rispunsulx0 PROBLEME VARIATE Pacientul este congtient de 0 leziune produsé in timpul caderil? In uma c&derii pacientii pot suferi fractura unui femur. Cu toate acestea, nu este neobisnuit la un pacient varstnic, ca fractura unui femur s& se produca in timpul mersului gi apoi s& cada. Inainte de c&dere au fost prezente simptome premoni- torii? ‘Ameteala $i tulburirile de vedere in ortosialism pot indica hipotensiunea posturala. Palpitatiile sugereaz& 0 aritmie. Fenomenele tip auré aunt rare, ined dacd aunt prezente ou gereazé o orizd comitials. Co ficea pacientul chiar inainte de cidere? Tusea, micfiunea sau defecatia sunt exemple de manevre ce pot determina 0 sincopé vaso-vagala. Exist in antecedente asemenea cider!? Ciideri repetate sugereazé o afectiune nediagnosticata tna. lata gansa ca dumneavoastra s& va evidentiati. Pacientul este diabetic? Hiperglicemia sau hipoglicemia pot genera o stare con- fuzionala lar pacientul poate astiel cédea. Dozati glicemia. Controlati dozarile de glicemie in ultimele trei zile. Intrebati gi pacientil ce au fost martori Examen oblectlv selectiv SEMNE VITALE repetati-ie acum. Este necesard ‘mAsurarea doar a valorilor TA sj AV in clinostatism, daca valorile in ortostatism si clinostatism au fost deja m&surate ‘cOUNG leziuni ale limbii si obrajilor (criza ‘co- mitiala) hemotimpan ({ractura de baz de craniu) sev frecventa gi ritmul pulsului (aritmie) PVA scdizuta (hipovolemie), SMS alpati craniul si fata palpati coloar rtebrala | fracturl Siooasisle Shematoame mobilizare pasiva la toate | laceratii membrele NEURO examinare neurologic complet. Atentie fa nivelul constientei si la orice asimetrii Neurologice. Acestea pat indica afectare ‘structurald cerebral: Date din foaia de observatie (cdutali cauza c&derii) 1. Care a fost motivul interndirit? CAZUT DIN PAT 311 2. Exist in antecedente aritmii cardiace, crize comitiale, neuropatie autonomé, dezorientare in cursul noptil, diabet zaharat? 3. Ce medicatie primegte bolnavul? + antinipertensive * diuretice (depletie volemica) + antiaritmice + antiepileptice + narcotice + sedative, tranchilizante + antidepresive + inuling, hipoglicemiante orale 4. Controlati ultimele teste de laborator. crescute sau scéizute pot determina confuzie * potasiu crescut determina bloc AV; potasiu sc&zut determina slabiciune sau ESV *hipercalcemia determina contuzie; hipocalcemia da rnastere crizelor comitiale * urea, creatinina, (uremia determina confuzie gi crize comitiale) * concentratia sericé a medicamentelor antiepileptice (concentratii subterapeutice nu inhib& aparitia crizelor, concentra toxice se pot asocia cu ataxie) ‘TRATAMENT Diagnostic provizoriu Stabilti un _motiv pentru cddere (diagnostic provizoriu). Etiologia este adesea multifactorial. De exemplu, nocturia indusd de diuretice forteaza un pacient varstnic sub sedare noc- tuma s& ncerce s& ajunga la baie intr-un mediu nefamiliar, slab iluminat. Complicatit ‘Au aparut in urma c&derti complicatii ce dau nastere unui al doitea diagnostic? De exemplu, victima unui accident vascular cerebral poate c& In urma eéideriisi-a luxat umarul pe partea paralizats, fara s&-si dea seama. Pacientul anticoagulat poate dezvolta o hemoragie gravé, tardiva, tn regiunea traumatizaté. Re-exami- ‘ati acesti pacienti frecvent. Tratali cauza Investigafi gi tratali cauza suspectatd. O c&dere este un simptom gi nu un diagnostic. Factorl reversibill Factorii reversibil trebuie corectati, in special hipovolemia si312 PROBLEME VARIATE terapia medicamentoasa nepotrivité la pacienti varstnici. Nocturie Majoritatea fr varstnici ce cad din pat in cursul noptii sunt pe drum cétre bale, din cauza nocturiel. Asigurati-va c& nocturia nu este iatrogend (de ex. un diuretic administrat Seara sau o pertuzie ce nu este necesara). iclent varstnic Daca pacientul varstnic este dezorientat noaptea, asigurati-va c& suporturile laterale ale patului sunt ridicate, butonul sonerie! este la Indemana §! ca aportul lichidian in cursul serii este limitat. 8.7. DIAGNOSTICUL DE MOARTE Una dintre sarcinile medicilor de garda este pronuntarea ‘decesul unui pacient. Din neferi- cire, existd neclaritat! In cea ce priveste definitia legala gi med- icald a morti. Determinarea mori este, traditional, o decizie medicala. Criterile de definire a morfi sunt ins& stabilite de forurile te- gislative. Este bine s& cunoasteti criterile medicale gi legale ale morti. Ciasic, moartea era definita prin existenta trepiedulul Bichat [moarte clinica}: respiratiel spontane, a activitati car- mijloacele obignuite ale practicii medicale. Cu toate cd primul criteriu pare si afirme c& un examen nou- ‘complet este necesar pentru a pronunja moartea,stim c& aceasta nu este nici practic nici necesar. Criteriul 2 araté c& absenta prelungiti a functilor respiratorii $i circulatorit?pre- Supune Incetarea funcfilor creierulul. Deci, in majoritatea ‘cazurilor, nu se va ridica nici un semn de intrebare, deoarece Pacienti pe care ii vei examina vor fi din punct de vedere legal ‘si medical mori, ei indeptinind criteriul 2. Cea ce se cere de la ‘dumneavoastré pentru a pronunta un pacient mort este s& con- ‘rolati absenta indetungata a functilor respiratorii si circulator. Recomandam insd 0 evaluare putin mai detaliaté si care va necesita doar céteva minute.314 PROBLEME VARIATE DIAGNOSTICUL DE MOARTE 315 Asistenta va va sui informandu-va de mosrtea unui pacient si va va ruga sa veniti imediat pentru a declare mort pacientul. 1. Stabilti cu precizie identitatea pacientului. 2. Asigurati-vé. c& pacientul. nu raspunde la stimuli verbali ‘sau tactill $i o& toate reflexele sunt abolte (cel comeean dispare ultimul). 3. Auscultati zgomotele cardiace i palpati pulsul carotidian. Pacientul decedat nu are zgomote cardiace $i nici puls. 4. Priviti si auscultati toracele cAutand respirafii spontane. Pacientul decedat nu are migcéri respirator iar murmurul ‘vezicular este absent. 5. Controlati pozitia pupilelor si reactia lor la lumina. Pacientul decedat nu are reactie pupilara la lumind, Cu toate cA pupilele sunt de obicei midriatice, aceasta nu este 0 reguld, 6. Notati ora la care ali terminat evaluarea. Cu toate ca alte ‘urgente au prioritate asupra pronuntairii mori, nu trebuie ‘sa aménaji prea mult, deoarece timpul legal al mortii este timpul a care aji pronuntat pacientul ca find mort. 7. Documentati rezuitatele in foaia de observatie. O nota ar putea arta cam aga: ,Chemat s& pronunt pe dl D mort. Pacientul nu réspunde la stimuli verbali sau tactil, Nu se ‘aud zgomote cardiace, nu se palpeaz& pulsul. Nu respira, murmurul vezicular absent. Midriaza fix. Pacientul pro- ‘huntat mort la 20:30, 8 ianuarie 1997. 8. Anuntati medicut de familie, medicul ce Tlingrijeste sau pe ‘amandoi dacd asistentele nu au facut-o deja. 9. Anuntafi rudele. Fudele apropiate trebuie anuntate cat de Tepede posibil dupa ce ali pronuntat pacientul mort gi ati ‘anuntat, medicul de familie, medicul ce il ingrjea sau ambil. In mod normal medicului de familie fi revine responsabilitatea de a anunta familia dupa primirea stir c& un pacient de-al lui a decedat. Se intampla céteodata ca in cursul nopfi datorile medi- cului de familie s& fie preluate de un coleg care nu ‘cunoaste pacientul sau familia acestuia. in acest caz este ‘mai bine 2 anuntati medicul specialist de gard& gi dacd acesta nu doreste $2 vorbeasca cu familia, atunci este mai bine ca un medic sau o asistenté ce cuncagte familia pacientuiui sé anunte nuda cea mai apropiaté. Familia va aprecia s& auda stirea cea proasta din gura unel per- ‘soane cunoscute. : Daca nimeni nu cunoaste familia bolnavului, pierdeti ‘cdteva minute trecénd in revista istoricul boli, anteceden- {ele i felul in care pacientul a murit. Dac& dumneavoas- {rd sunteji cel care va trebui s8 anunjati sirea familiei, vefi ‘98s! folositoare urmatoarele indrumati: ‘a. prezentatj-vé: nume, functie, unde lucrati si pozitia b.rugali 88 fie chematd la telefon ruda cea mai apropiat, de ex: .Pot vorbl cu Dna D., va rog?* ¢. transmiteti mesajut; de ex. ,Dna D., imi pare réu, ‘Ins& sojul dumneavoastré’ a decedat in: seara aceasta la ora 20:20* d.de cele mai multe ori, stirle acestea nu sunt . Cu toate acestea este bine ca familia 86 alle co ruda dragit a murit in pace; de ex. Aga dupa cum sti, sotul dumneavoastrd era pe moarte. Cu toate c& nu am fost alaturi de sojul dum- ‘neavoastra atunci c&ind a murit, asistentele ce Iau Ingrijt m-au asigurat cd a fost linigtit si c& a murit in ¢. Intrebati ruda cea mai apropiaté daca doreste s& vind la spital s& vada pentru ultima dat& pacientul. Informat} asistentele despre familei. intre- baile legate de servicilfunerare sau lucrurile paci- entului trebuie adresate asistentelor. Situatil speciale Tehnologia medicala a introdus doud alte scenarii in ceea ce priveste pronuntarea mortii. Pacientul ventilat mecanic cu absenta functiel circula- toril. Este general acceptat & acei pacienti ale c&ror inimi s-au opr, in euda faptulut o& sunt ventlal mecanic, vor Indepin conditile legale ale morfi prin absenta respiratilor spontane de Indata ce ventilatorul este oprit. Practica in aceste situatii este urmatoarea: 1. Asigurati-va c& toate conexiunile la monitorul ECG sunt intacte i corect conectate. (Aceasta ne asiguré c& absenta activitatii electrice cardiace nu este un artefact datorat conexiunii electrica defectuoase). 2. Urmati procedura obignuitd pentru pronuntarea morti. 3. INAINTE de a opri ventilatorul discutati situatia cu medicul specialist/primar de garda. 4. Dupa ce afi ajuns la 0 injelegere cu medicul specialist, oprti ventilatorul. Observati pacientul timp de 3 minute, cdiut&nd s& surprindeti migcari respiratorli spontane. 5. Documentati in foaia de observatie; de ex: ,Chemat s& ronunt moartea D-lui D. Pacientul nu réspunde la stimuli verbali sau tactil. Nu se aud zgomote cardiace gi nu se palpeaz’ pulsul. Midriaza fixa. Pacient ventilat mecanic.ROBLEME VARIATE Ventilatorul deconectat la ora 20.30 dupa ce am discutat cu Dr. A, medicul curant. Nu se observ respiratii spon- tane timp de 3 minute. Pacientul este pronuntat mort la ora 20:33, 8 lanuarie 1997". Pacientul ventilat mecanic cu functie circulatorie prezentii. Acest tip de pacient este ingrijit de obicei in STI. Pentru a diagnostica moartea cerebrala se folosesc o serie de criterii cli- nice gi paraciinice. Sarcina de a pronunja moartea unui pacient ventilat ‘mecanic si discutia cu referire la eventuala pretevare de organe pentru transplant revine unel comisii medicale speciale gi fa- miliel bolnavului. ANEXATULBURARILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC pH-ul lichidului extracelular este mentinut in jurul valorii de 7,4, (7,95-7,45) in ciuda producerii continue a peste 100 mmoli de ioni de hidrogen pe zi. Homeostazia este mentinuté prin mecanisme cu actiune de scurta durata (sisteme tampon) si prin mecanisme compensatorii cu duratt lungd de actiune (Cinichi, plamani). Sistemele tampon sanguine includ bicarbo- ‘natul si fosfatul, precum si hemoglobina, Rinichiul este responsabil de eliminarea ionilor de hidrogen produgi in timpul metabolismului. Este capabil sa elimine Ht chiar si Tmpotriva unui gradient de concentratie 800:1 Capacitatea rinichiulul de a excreta o urind alcalina este insa limitata. Cu toate cd rinichii sunt responsabili de eliminarea H*, homeostazia H* in Intregul organism presupune interventia plimanilor. Evaluarea echitibrulul acido-bazic Const’ de fapt in. evaluarea mecanismelor homeostatice renale si pulmonare si se bazeazé pe masurarea presiunii parfiale a bioxidului de carbon (Pco,), a pH-ului, a concentratiei de bicarbonat (HCO,) in s&ngele arterial gi a deficitului anionic. pH-ul sanguin indica in mod absolut daca pacientul se afla Jin acidoz& sau alcaloz8. Mecanismele compensatorii actioneaz& pentru revenirea pH-ului sanguin la norm ‘nceteazé intotdeauna inainte de a se ajunge la normaiitate, astfel c& supra-compensarea nu are loc. Directia perturbaii initiate a pH-ului poate fi astfel recunoscuta. Poo, masoar& componenta respiratorie a tulburdirii acido- bbazice. Din analiza echiibrului acido-bazic face parte si bicar- bonatul standard. Acesta este concentratia de HCO, prezenta in proba de sange la 379C si la presiunea barometrica normal ‘dac& Pco, ar fi normala (40mmbg). Este 0 masura a compo- nentelor non-respiratori sau metabolice ale dezechilibrului ‘acido-bazic. O modificare a Pco, sau a bicarbonatulul standard pot reprezenta evenimentul initial al dezechilibrulul acido-bazic ‘sau pot reprezenta un mecanism secundar, compensator. Pentru a folosi aceste valori la evaluarea dezechilbrului acido-bazic putem folosi urmatoarea schema simplificats. Principalul sistem tampon al sngelui este sistemul bicarbo- fnat/acid carbonic, lar PCO, reflect concentratia acidulul carbo- nic. Pliménii determina Pco,, iar rinichii concentratia de bicar-320 ANEXA, bonat. Relatia dintré acestea si pH este urmatoarea: HCO) PH» "pco, ‘ACIDOZA METABOLICA + pH < 7,35 (normal 7.35-7.45) + Pco,normal sau scazut * HCO, scazut ‘Acidoza metabolica va determina producerea de joni H+ JVIHCO,} ee maaaed Raspunsul acut va fi cresterea frecventei respiratorii oe scderea Pco., pH-ul avand tendinta de a se intoarce la normal wna ‘Acidozele metabolice sunt tmpaiite tn varietaiile cu deficit ‘anionic mic si deficit anionic mare. Deficit anionic se cal- ‘culeazé prin formula: (Na + K) - (C+ HCO, = 8-16 mmol Cresterea acestor valori se datoreaz& unui exces de acizi organi! (ce ex.lacat, corp cetonil, rem, eo). valoare normald a deficitului de anioni putem avea in acidoza hiper- cloremicd (pierderea de bicarbonat prin diaree, fistuld enterala). Cauze Acidoza cu deficit anionic normal Plerdere de HCO, + diaree, ileus, fistula, drenaj biliar extern + lleostoma cu debit mare + acidoza tubulara renal + inhibitori de anhidraz& carbonic& Acidoza cu deficit anionic mare *acidoza lactic& (soc, hipotensiune, hipoxie, trauma, biguanide) ANEXA 321 + cetoacidoza (DZID, alcool, inaniti + insuficien renala (uremie) *medicamente (aspirind, etilen glicol, alcool metic, pa- raldehida) f i + fux mare de tampon acetat in tinpul daze ALCALOZA METABOLICA + pH > 7,45 + Pco, normal sau crescut + HCO, cresout Alcaloza metabolica se caracterizeazé prin cresterea initial @ concentratiei de HCO,: ane v tttH60,) tt pH Raa Mecanismul compensator este hipoventilajia, cu cresterea Pco,, cea ce face ca pH-ul sé aiba tendinta de revenire la normal: tt1HC0, tpi = COA Cauze Cu depletia volumulul extracetular $1 Cl urinar sc&zut eee, “ona Gl (aspirajie NG) diaree cu pierdere de clor (adenom vilos) ‘Cu expansiunea volumulul extracelular 1 prezenta Cl Jd sip Exces de mineralocorticold Endogen + hiperaldosteronismIngestie de alcaline Realimentatie dupa post ACIDOZA RESPIRATORIE spi fais HS romeo saplled cobstructie mecanica a ex. bronhial) va determina cresterea Pco, $i dec! scdiderea pH: te BL Compensarea se realizeaz prin cresterea HCO,, cu revenirea spre normal a pH-ulut: ‘tic0,) YH TF P00, Dac insuficienta respiratorie este o problema cronic& (ex. BPCO), rinichiul compenseaza hipercapnia excreténd H* in turing gl In acelagi timp cresc&nd concentratia HCO, in sdinge. dnt chet ri a ao i Sore OY 7D iene eee acidozei respiratotiicronice acidoza fu este sever, In schimb concentratia HCO, ceste semnificty Cauze Depresie SNC : (de ex. opiacee, anestezice, barbiturice) + leziuni ale centrului + apnee de somn ‘Afectiunt + neuropatil (eclerozi lateraléi amiotrofcd, poliomielita) ANEXA, 323 respiratoril *obstructie aout a cali respirator (comp strain, larin- stenoza traheald gospasm, + afectiurie sever parenchimatoas’ pulmonar’ (SDRA, ‘pheumonii grave) * revarsat pleural pneumotorax * limitarea migc&iilor cutiel toracice (arsuri, obezitate) * pH > 7.45 = Poo, seazut + HCO, se&zut Reducerea Pco, alveolar, ca urmare a hiperventitatiei, deter- mind sodderea Poo, plasmatc 9 deci apariaalcloze respira- De ae Raspunsul compensator este sciiderea HCO,: met a ‘conditi fiziologice (sarcina, altitudine mare) “ale i SNC (anxietate, dxove, fetnk erpal, ug, + medicamente (aspirina, nicotina, progesteron) + afectiuni pulmonare (ICC, embolie pulmonard, astm, pneu- monie, pneumotorax, pleurezie, boll restrictive) + diverse (insuficlent hepatic&, hipertiroidism) * ventilatie mecanicd inadecvata ANE)DERIVATE DE SANGE Intervalul de timp in care o unitate de sénge trebuie admi- ristrat& este de maximum 4 ore, gi asta din cauza pericolului proliferarii bacteriene si a hemolizei eritrocitare. Din aceleasi motive, dacé administrarea este Intrerupté mei mult de 30 de minute, sangele trebuie aruncat. Masa eritrocitar’ (MER) + Volum: aproximativ 200-300 mi cu un hematocrit de aprox. 75% pela set ad : ie: ie . ‘ Gdministrere: pertuzor cu fitru pentru fecare unitate de ‘sdnge, sau perfuzor In .Y* daca s&ngele trebuie reconstiut. + indica: pierdere acuti'de s≱ anemie cronicé Enitrocite féré leucocite + volum: aproximativ 300 ml (aprox. 95% leucocite eliminate Simp mani de admiistrare: 4 oe. : ini . “Tate persist depinde de stare cinic8 a bolnavuu + administrare: perfuzor cu filtts (nu este necesar dac& hematille sunt spaiate) since: react Yancfuvionalecirice severe, a pant cu anticorpi antileucocite. Pentru a reduce sensibilizarea la antigenele de histocompatibilitate la pacientii ce primesc transfuzil repetate. Enitrocite congelate + volum: aproximativ 200 mi. ‘timp maxim de administrare: 4 ore + rata perfuziei: depinde de starea clinica a boinavulul. + administrare: perfuzor cu filru pentru fiecare unitate. ‘ i: plstrarea grupelor rare de sAnge si autotransfuzie + NOTA: folosit doar in situatii speciale (cost ridicat). Plasm& conservaté + volum: aproximativ 200 mi. 2 np matin de scimitar: 4 ore i + rata perfuziet: In functie de starea clinic a bolnavului. + administrare: perfuzor pentru fiecare unitate de s&nge. * indicatit: deficite stabile de factori ai coagularil. Contracararea anticoagulaii (warfarina) + NOTA: depozit ce poate fi folosit imediat. ‘ANEXA 325 Plasma proaspatd congelatt +‘volum: aproximativ 200 mt + timp maxim de administrare: 4 ore + rata transfuziel: depinde de condita clinic a pacientului + administrare: perfuzor obignuit + indicati: Corectarea deficitelor multiple ale factorilor coa- guiarii la pacientii cu insuficienté hepatica sau cu de cumarina. «NOTA: lisati la dezghetat aproximativ 20-30 minute ‘Masa trombocitar& (donor! muttiptt) + volum; aproximativ 50 mi (6 x 10° trombocite) + rata transfuziei: cét de repede posibil + administrare: perfuzor de * Indicatii: prevenirea si tratamentul trombocitopeniel sau trom i. ‘NOTA: acest derivat de sénge nu este imediat ta Tndeménd. Comanda obigruita este de 6-8 unita. Masa trombocitard (donor unic) + volum: 200-300 mi (200 pana ta 400 x 10° trombocite) + timp maxim de administrare: max. 30 min. * administrare: nu administrati printr-un perfuzor prin care s-a administrat deja + Indicagi: pacienti ce nu rspund la trombocitele donori mul- tipi. Recipient! potential de maduva osoasa pentru a limi- ta expunerea la antigene. Concentrat leucocitar (donor unic) + volum: 200-300 mi (10-20 x 10° granulocite) + timp maxim de administrare: in decurs de 2-4h + administrare: obignuitt ~ administrafi inainte 100 mg hidrocortizon hemisuc- cinat IV gi clorfeniraming 10 mg IV pentru @ reduce lor secundare intensitatea reacti + indicatii: administrat doar dac& sunt indeplinite urmatoarele crteri: (1) neutropenie < 500 x 10°A granulocite, (2) febra ce nu raspunde la administrarea unui antibiotic adecvat timp de 24-48 de ore, (3) © sans rezonabila de ‘supravietuire. Factor Vill crloprecipitat * volum: 5-10 mi (aproximatiy 100 unitéiti de factor Vill gi 250 ‘mg fibrinogen pe unitate de cri . + rata pertuziei: c&t de rapid posibil (10-15 minute)326 ANEXA + administrare: peruzor de singe + indicati:: hemofille A, boala Von Willebrand, deficit doban- dit de factor Vill, Inlocuire de fibrinogen, de ex. CID. * NOTA: doza depinde de greutatea pacientului gi nivelul dortt de factor Vill Concentrat factor Vit + produs de plasma fractionatd, liofilizat + activitatea specific’ gi conditile de depoziare sunt specifi- cate pe ambalaj trebuie reconstitut inainte de utlizare i: deficit moderat-sever de factor Vill gl titru scaizut de inhibitor’ de factor Vill «NOTA: nu se foloseste in boala von Willebrand. Consultati-va ‘cu medicul hematolog inainte de administrare. i + produs de plasma fractionata si liofli Eas exae ia ji ‘¢1 conditile de depozitare sunt indl- Imunoglobulina Hepatita B « gama globulin specficd hiperimund, in flacoane de 1 sau § mi. + pentru injeofi iM Interpretarea ECG hr inmultii numarul complexelor QRS dintr-o perioad de 6 ‘secunde (30 de paitrate marl) cu 10 = bat + normal = 60-100 BUN Ree) tahicardie = > 100 bat/min. bradicardie = < 60 batimin. Fig. At Cirea ECS. Frecvenja328 ANEXA RITM Ritmul este regulat? Exist o undi P ce precede fiecare complex QRS? Exist un complex QRS ce insofeste fiecare und P? 1, Da = ritm sinusal 2! Fara unde P gi cu ritm neregulat = fibrilatie atriala, ‘3. Fra unde P si cu ritm regulat = ritm joncfional. Unda P poate apdrea chiar inainte de complexul QRS (Interval PR seurt) sau se poate suprapune complexului QRS. AXUL Vezi figura A-2. Deviate axa sting’ Devt ail reap ree ah sla int AVF) A 7 a a activ ie 0) vR. ci Me 100° w Normal Deval aval reap (QRS nogat in) Fig. A-2 Axul cardiac CONFIGURATIA UNDE! P Unda P normala. Cdutati in toate derivatile. (vezi Fig. A-3a) Hipertrofie atrial& sting (vezi Fig. A-3b) + durata: 120 msec (trei patraele mici in D I!) ‘Adesea bifida = P ,mitral" (0 ll si V. + amplitudine: unda P terminal negativa pe deflexie gi > 40 msec (un paitrat mic). Hipertrofie atrial’ dreapta (vezi Fig. A-3c) + amplitudine: 2,5 mm pe derivatile Il, Il sau aVF (adica unde P inalte, ascutite, ale P-ulul ,pulmonar’); 1,6 mm pen- ANEXA, 329 Talal | | a a b ° Fig. 4-3 Cilrea ECG. Configurafia undei P tn derivaia Il. a = und P nor- mala b = hipertofe atrial stanga c = hipenofie atiala dreapt tru detlexia inifiala pozitiva a undei P pe derivatille V, sau Ve CONFIGURATIA COMPLEXULUI QRS: Hipertrofie ventriculard stang& 1. Voltaj QRS crescut (amplitudinea undei S in V, sau V, plus amplitudinea undei Rin V, sau V, > 35 mm sau RY in aVL mai mare sau egal cu 11 mm). 2. Deviatie axiala stanga. 3, Subdenivelarea segmentului ST gi unda T negativa in erivatile V.-V.. Hipertrofie ventriculard dreapta 1. Amplitudinea undei R>amplitudinea undei S in V, 2. Deviate axiald dreapti (> + 90°). 3. Subdenivelareasegmentului ST gi unda T negativé in orivatile V,-V,. ANOMALII DE CONDUCERE Bloc gradul | + interval PR > 0,20 sec (> sau egal cu un paitrat mare) Bloc gradul It ‘cocazionala a QRS si T dupa un P sinusal. 1. Mobitz Tip | (Wenckebach): prelungirea progresiva a intervalului PR inaintea unui complex QRS absent. (vezi Fig, 2.2-22) 2. Mobitz Tip Il: unele unde P nu sunt urmate de complexe: ‘QRS; gradul blocului poate fi cuantificat de ex.: 2:1, 3:1. Bloc de gradul Il! Undele P si complexele QRS sunt complet independente unele de celelatte (vezi Fig. 2.2-24). Hemibloc anterior sténg- Deviatie axiald stnga, Q in | $i aVL; 0 und& Ri mica in I, inHomibloc posterior sting 2 nines bow Beem ands Fi nick | #0 nah rick vw “ Y v a > Fig. A-4 Citirea ECG. Configurarea complenulul a Gud boning et ee 1. Interval PR < 0,11 . < 0,11 sec cu complex QRS sme} ‘ wu S Weigh © 0,12 . Interval PR < 0,11 sec. cu =sin- un complex QRS normal = sin- Protocoale pentru resuscitare Algoritm terapeutic pentru fibriiatia ventriculars (FV) 1 tahicardia ventricular (ThY) féré puls. (Fig. 4-6) Puloul gi rit- mul trebuie controlate dupa fiecare goc electric. Daca FV recidi- veazé dupd conversie temporara, trebuie folosit nivelul de ‘energie eficient anterior pentru defibrilare. Daca intubatia poate fi realizata simuitan cu celelalte manevre, pacientul trebuie intu- bat cat de repede posibil; cu toate acestea, defibrilarea gi ‘administrarea de adrenalina sunt mai importante initial dac& pacientul poate fi ventilat far intubatie. Adrenalina (in doza indi- cata) trebuie administratd la flecare 5 minute. O alternative acceptabila la bretilium tosilat 5 mg/kg sau 10 mg/kg este lido- caina 0,5 mg/kg la fiecare 8 minute pana la o dozé totald de 3 mg/kg. Daca se administreaza bicarbonat de sodiu, se poate folosi 0 doz de tmg/kg urmatd de 0.5 mghkg la fiecare 10 minute. Algoritm terapeutic pentru tahicardle ventriculara (ThV) persistent& cu puls prezent. (Fig. A-6) Bratul instabil al algo- ritmului trebuie urmat pentru pacientii stabili ce devin instabili. asociati cu sineronizarea. O loviturd precordiala poate fifolosité Thaintea cardioversiei la pacientii stabili hemodinamic. ‘administrata la flecare 5 minute. Poate fi folosita calea endotra- heal. Valoarea bicarbonatului de sodiu nu este demonstrata, jar folosirea sa de rutind nu este recomandata. Daca totugi se administreaza bicarbonat, doza va fide 1mEq/kg urmatd de 0,5 mEq/kg la fiecare 5 minute.332 ANEXA ee ‘Stop CR fird martori ‘Fara puts Controtayi pulgul - fird puis Controlaj pulsul ~ fri puts ‘rata ca FV Loviturd Controlati pulsul - tir’ puis at ee Controlati pe monitor |— daca FV sau Th steaks ae hon aia Defiriare cu maxim 960 Joule ‘Daca nu este puis: 10. . de ventilatieCR =15 Fest acme Acre S09 B18 alt ote, Fig. AS Ina dacd este pos Defra cu maxim 360 Joule acd rimul esto neclar, ¢ exist posbitatea fbriateh detibniat ca pentru fibriabe Lidocaing 1 mg/kg IV bolus vontricuard. Daca este prezentd asistola: geen Fete. pon nie has Cbiina acces IV (Considoras, ‘Adrenalin’, 1:10000, 0,5-1,0 mg IV bolus, eta cu maxim 360 Joule Y Intubat dacd este post eo ee ‘Aropind IV bokss(repetat la § minute) ae epoca one v Fig. AS Defra cu maxim 360 Joe Be Consider pacemakercu actonaina esto mul mal important inal dacé pacientul poate fi ventilat fra intubare. Adrenalina trebule administrati la fiecare 5 minute. Nu 8-8 dovedt eficioniabicarbonatuld de sod 91 scminiatrarea 68,60 rutnd. ru este [pdoatl. Dac tatu! 9@ administreaz’, este necesard o doz de 1 mEq/kg la fiecare 10 Continua resuscitarea: 10 secvente ventilaji@RCR =1/5, Obfinet 0 cale venoasa rua dec ext pos ‘Adonai 1:10000 0,5-1 mg In bolus Instabll ‘Stabil Ne Manevre vagale (5-100 Joules) { eae tec ‘Verapen S mg = | eoclnt. Veron 10.091 Seema toisaonn) ee ie famacooychicardovenia Cardovre, ac, beta boca, a ig ‘Presoare, pace maker, dupa nevoie ack se reazeazh conver cardoveria slctiot NU este indicaté. Sedarea trebuie folositf dac& | permite. rei seat eee Sr eg meta vam cae ee wo a hol Fig. Ao Igoritmul terapeutic al extrasistolelor ventriculare: te- rp gopae ea A-tt) Dacd entrasitlele porits in ciuda corect&rii cauzelor tratabile, poate fi necesarai adminis trarea unui antiaritmic precum lidocaind, procainamida, sau bretiium.336 ANEXA ANEXA, 337 eee BEG ole Macarisn ~ exc cauzl rattle Z potasaia considera rive de itt Sita sau v. BosAV" ge. Bloc AV" gy a teatcaréa ‘prerala Tel Tel anal mofcaerta esa 1 moka Benger erage | Dack nu dpa rept Lica 05 moh ia fecare 25 minuto Nu Da tw ir pari sau pnd la j | | = ane Arp 051A, erin. (ack nu dipare, Procanarida Fai £20 mgfnin pind la spar sa pnd Wa doz max do 1000 gh Persist semne i simptome | ack mdr stint ‘ram 5.10 Ne oa ‘ote Pr. Pr. Fepeta aopind 05 -1,01mq ties 5, sual act mu pare, considera pacemaker * Pt Poristtsemoe singe | | ees ipk icocand 'mghg.- peruse es hdoealnd 2mghmin Gap Iocan -2"nghig por cu Booeand Sin Pacemaker Da = iomeana £3 mo «gots su fceant ga y Sibu brew pera co breton Engin Paoomatar exter sau Fig Mit Isoprotereno 2-10 microginin, *AVsatroventiutar Fig.A-10, Pacemaker ransvenosANEXA, 339 GHID EMPIRIC DE DOZARE A AMINOGLICOZIDELOR PENTRU GENTAMICINA SI TOBRAMICINA + Doza de incdreare: 20 - 25 mg + Dota de intrtinere: 1,5 mga la un interval de dozare, cups cum este ara tamales Gearon carat (SO Trew de dare —_—_— et o125 Ten Steptococe 0e-125 te 12h 0708 taten a Stationee oeo7 ‘atom AZ owas tan E.Coll 03-04 ja 30h Kebsiola 02503 tae Fig. At2 Coloraja Gram a puts ey ak ‘CALCULAREA CiCr ‘Creatinina seric& (micromol /1) Cee ie fore) (CALCULAREA GRADIENTULUI DE OXIGEN ALVEOLO-ARTERIAL P(A-a)O, Gradientul de oxigen alveolo-capilar poate fi calculat cu ugurinté din rezultatele GSA. Este folositor pentru @ ‘confirma prezenta unui gunt. CiCr (mi /sec) = P(A-a}0, = PAoyPa0, *PAo, = tensiunea alveolara a oxigenulul calculataé aga cum se aratd in continuare. *Pao,= tensiunea arterialé a oxigenului calculaté din 1 Raograti Hate ; 2, Benge ppl srg determinarile GSA. : eno eae, PAo, poate fi calculat cu ajutorul formulei urm&toare: ‘Ate prorat wee PAo, = (PB-PH.O) - Paco/A Teen *PB= — presiunea barometric (760 mmHg la nivelul (8 Umbra sant mari) Spat rtostemal +PHO= 47 mmHg 10. Spa rvocarciac +Fioj= _fractiunea de O, din gazul inspirat 11, Alsi sting + Paco, = tensiunea arterialé a CO, calculata din deter- 12, Vow capt mindrile GSA eres *R= __indicele respirator (0,8) 15. Bula de gaz gastick P(A-a)o, normal este de 12 mmHg Ia adultul tanar $i de 18 Hanan srg ‘aproximativ 20 mmHg la varsta de 70 ani. 1 Ugh rote Th insuficienta respiratorie pura, P(A-a)o, va fi Intre 12-20 mmHg; In insuficienta de oxigenare va creste. 19 UnxaleseapuareDOZE STANDARD DE ANTIBIOTICE PENTRU PACIENTH CU FUNCTIE RENALA NORMALA, ——————— A a ‘Comentarii speciale, hudind in DOZELE ANTIBIOTICELOR IN TRATAMENTUL INFECTIILOR MODERATE Sorat dor tetcae {SEVERE PENTR PACIENTH GU DIFERTE GRADE ‘Amikacin’ 15 mg/kg raeeate: Pentru infecti cu bacili @- P| Poe o "ah acer agotarans = ss Tin dosingiiwehaehnge Oo a Anisiote Dawa "G8" oo04 ou pond ‘etaron 98 tla hes arto Pa ‘Cototaxim 2 ‘a 1ia8h a Pentru bacterii rezistente la. aa Spree tee : ae > bite alte Amica 129m 612 tae wake acon nee. Cotezin 12m tthe i Ccton FG Ta ga ger iinet a Celowim 129m ek kts inst eu F ' 6 oe tae te Ceftazidim w ‘Tia 8h Pentru P. aeruginosa dac& a Sminogcoaade sant Cotacidm 12m 8 eoenene Coturoxim —0,75-1,5gm 8 12 1224 da ‘Catarximn 2253507516 Hm oc pron Te pest aga ponchng Cindanicn asm = 88k 1, Haomophi nuenzae Cloxaciin 02519m 48 ms redttlaanpisng - ‘Cloramfenicol 2-6 ‘O5la6h —Rareor indicat (‘ise de anemie (Catenion telat 123.009 Mavonidzol Som 8] Gindaniaia 0824 a OSTA a Brag amie eet Poencin 24gm 4822 ‘Cloxacilinay 242 ‘Tia 6h Eficient pertru Staph. aureus ‘Vobrammpcin’ Metictina (sensibd la peniciind), nea a Penicilina este medicamentul do ecponiets = tot = i Vas Aro tbol dol port Goranicn @Tobarichls hinge Entromicina_ 4 05ia6h medicament IV de electie pentru ‘Ge Ceqrenco-l tn oreatinind. foneta Garianicha 35 1S mghay ent vatarant ipa imgho iach orgie ou bat Weiaridaal 12 as malig Absooe bn age Teoh? Nescamom dese pentru cola peoucommbranot Getiom ota Boictna 39165 i) Piperscliing 6-12 a. 1,Siadh a pentru betel sonaiblo tezstente la anibioice mai iotine 818 b.20ladh &. Cun arinoglicazid la acieniloucopenic, ou Ps, aeruginosa Toiracicinn 15 ose Tobramicing 95 1.5 mghkg Mal mul decdt gontamicina lash ‘eumal penis Ps aaruginosa Vanconicina 42 Tia th Penitu staflocoech ‘A. Doze (imite) 9 V/IM (daca nu este alfel specifica) ‘8. Doza standard gintervalintre doze W/IM (dac& nu este spectict alti)a ‘Aeidoza ‘motabotca, 165-187, 919 ‘gi gi tratament, 167 ‘coenepicnt?: coliguria gl, 165-167 ‘Surre abdominal i, 141, 148 feupla medcamenoas de {ebed 248t reaueotare In, $45 intraebdominal, 141, 148 retotaringian, 248¢ -Aderorte postopeator, 144 ‘Axdomen, examinare 142 ‘areraana, 60 ‘dure abdominal. Vezi Durerea in enafiano, 68, 195, 253, abdominal ‘In rosuseltere iratorie, fn evahuarea status-uisl volemic 349, 225,226 Tn sopul cardiac, 391-297 Soctoaree a. 130-137 ‘nournna, ‘Aedominal, dure, 135-149 “aceiritrallintravenos, 231, 232, boos, din 141, 148 2a, 328 boala uiceroasa, dn 148 ‘oncerirajia de cali si, 202 caractorii 199-140 ‘Abotero (beta agonist) ‘ato din foal do cbeervatio 141 ‘nnipetalere, 210 evalua iid, 196-137 ‘ealoze Sater ipa bona 198°" eb 3302 4 respiratoe, 223, ‘examen obioc 142-149 ‘Neoolabuzi de, {ebra, esociats cu 248-2491 ceileoa #118 gestoonieta, din 149 Surerea ebdominalé i, 141 hemoragie digestv8 cu, 185 ‘noun gi, 84 Indica 135 ‘larea confuzionald 102, 108 radia 199, 140 ‘Negi aiertare, 191, 254 intebai adrecatssstontel 125 Alvaolosarail racket de cxigen Waza ronald, cin 149 (Aa), 399 ‘olgure cu, 161 ‘Amfetaming, abUz pancreaita dn 147, 148 ‘Npenonsiune 9, $4 ‘in 149 Tne gi trate, 61 fise vital major, 137-138 ‘Amikacin, sero vale In, 198 ‘dozarea, 341 simptome asocite cu, 140-141 ‘Sonsbitiatea la, 942 ‘suprapubiand 283 ‘Aminoeaproic, acid, 165 0000, 144-147 ‘Aminohina, 67 {este do lorator 147, ‘Aminoglcoride. Vex! gia aminoglco- ‘Accident vascular cerebral 2200 species, ‘incopa 9, 94, 85-98, 97 ‘monitorizares dozer, 84, 248, Aeetaminoten(Paracetarn, 205% 330 ‘i colleen detogninatd do nitro- olga i, 168 ‘gloria, 78 preumonie, 64 ‘essai, acd 90, 905t ‘Amioidoza, ‘conirandicati, 88, 120 ‘ohguria gi, 169, ‘eid etic (Edocrin) ‘Amoxiciina, Th ineuficiona carci, 78 Tn intctile tact urna, 174 Inoliguto, 167 “Ampciing, ‘eieo-bazio, echo doze, 341 ezechiitry, 318-323 Th ineufcionfa renal, 340 fembolle puimonard gi, 1 ‘orupfie cutanatl 254 Iipotensiune gi. 68 Inpneumonie, 84 ‘lguce 9 165-167 peolactic, 175, Psi 42 Sensibiltae, 242 Fiamarul peginl aecentua (ox. 148) indict o ustrate, ‘Nomar pagin urmat de. indica tabel.348 INDEX INDEX 349 Avatilaxo, hematuria 296-298 -Aspiina ~ ves! acid acetieaicii, ‘anamnezs, 51 ronhoepasm In 85 Tororo hrcobe 150,104 ‘storie 107, 108 oc cardiac 9 8-50, 4-49 upp citanat In, 259,256 remorage insracha #277 ‘sim, 7585 taza 0-50, 51 hipotensiune in, 62, 63, 67 leziuni corebrale gi, 309 cardiac, 78 date din toaia de observatie in. 51 ‘ican mete 252 evn ees 9 igi tare, 71, 28 ron traci 9, 27 Femara fee mtr eae | Nectar Ingrijiri gi tratament, 195° Antiepiteptic&, medicatie 126-127, heictol, ‘examen oblecto, 61 oat, ren 173 tere Sevaedeement ormee-. aba ates ciderea accidentald gi, 311 el me ee ‘loctaria, postop. 248 eoseannt ee rea contsonal 102 ‘eroecloreay, insti pet asters, 47 -Anuinfiamatoare nesteromene, Anam sienadvalts in. 443 pire sf tretamert, 52 contraindicati, 30, 31, 88 cetcieree tered aniesain tn, 08 Jolefonice adresate asis- ‘In costocondrité, 31 ‘sincopa in, 94 tontel, 47. ‘Incelaiee, 117-118 emoragia diyestiva gi, 154 ‘Atrlovertriouler, bloc, 48-50, 48-49 Protocotul stopului cardiac in, 334, ‘in criza comifiald, 125-126 pericardita, in 30 Ingrifn ¢i tratament, 52-53. 336 documentarea, 20-22 Antipiretice, 251,307 ‘Atrofie @ picli, 258, 258 ‘isc vital major gi, 50 inurern abdominal 141-142 Arun Vo gf Cg Arian braccao, 7,81, 05 tonne vale, 0 tnduerestoracea, 28 ‘onda ns 181 ih rewuactarcardorspitore, Seal, 4848, {In embolia pulmonar, 79-80 ‘Anaietate, atac de, 98 2. Inge gi tratament, 52 ‘in eruptia cutanaté, 259 ‘Aon, pene alten. terapia medicamentoasé In resus- Innperenaine, 56 ewium eacat de a0 26, 28, Siooensiune si, 65 hares cu 944 In insuficienta cardiaca, 76 2930 Axcardec, ECG, 320 ‘tratament de urgent, 47 Inpoture, 17-172 roe cnacestc, 23 rent ae past-transtuzionald, 194- hipertensisnea $i, 55 B ‘In resusoitare, 344 fen waar, 60 : tronic obstne Insincop, 9-05 omen a Bact tags, ect i antbite Pa'weCoy Te aes Instore conuxonala, 107-108 Apa. Ver! Sats vlemi, conta, 44,343 Cea Anevriem, afore cerebral, 118 ‘Angina, 29 ‘tahicara i, 33 Angela, 197, 142 aloe secrete we, 1 ‘endoscopia 9, 149, 153, ‘esolegta de reflux, 31 ‘Anibioses. Vez! agent ‘aboes cerebral in, 117 doze, 341 In insuficienfa renal, 840 ‘orupti cutanate gi, 254-255 gecul tratamentuul cu, 252 ‘bra, 250-251 ‘gastroerter, 149 Meningit, 115 ‘liguie si, 166, piclonetita, 149 ‘pneumonie, 83-85, proflactic In valvulopati, 174-175, ‘Sensibiitate, indicat, 342 900 soptic, 145-147, 245-266 ‘Anicoaguianta, 181-182 contraincicapi, 81 durere abdominalé gi, 141-142 in embotia pulmonard, 81-82 ‘osmoza gi, 29-231, 290 fotald din organism, 216-217, 229, 24 ore contol 107, 108, ECG, 927, 208 {eritoina gi, 129-130, 131 Drotocoale resuscitare In, 331-837 ‘incopa gi 91.92, 96.7 terapie medicamontoasa in sus- care, 331-997 ‘Anorosctoroza, ‘misurareatonsivn ateila, 56 ‘Anocitatomporalé, 18 Tn gl ratament, 120, ‘Antta, sept, 248 ‘Ascta,

S-ar putea să vă placă și

• SNC - Niculescu

  

  Document310 pagini

  SNC - Niculescu

  Diana Iancu

  92% (13)
• Martin, George RR - Regii Nisipurilor

  

  Document24 pagini

  Martin, George RR - Regii Nisipurilor

  EXDE601E

  100% (10)
• Sindromul Parietal Final

  

  Document63 pagini

  Sindromul Parietal Final

  Diana Iancu

  100% (1)
• • Reviste
  • Podcast-uri
  • Partitură
• Curs de Gastroenterologie Ioan Sporea Adrian Goldiş

  

  Document163 pagini

  Curs de Gastroenterologie Ioan Sporea Adrian Goldiş

  sepucra

  100% (2)
• DR Raza Kapoor Ayurveda, Tratat de Terapie (I) 1-59

  

  Document31 pagini

  DR Raza Kapoor Ayurveda, Tratat de Terapie (I) 1-59

  Diana Iancu

  100% (2)
• Histoembriologie

  

  Document47 pagini

  Histoembriologie

  Andreea Udrea

  Încă nu există evaluări
• Diverse Moduri de A Muri

  

  Document2 pagini

  Diverse Moduri de A Muri

  Diana Iancu

  Încă nu există evaluări