Distrofii ale lipidelor complexe: distrofii sistematizate

(tezaurismoze)
Definiie: Distrofiile lipidice sistematizate (tezaurismozele lipidice, bolile
de stocaj lizozomal a lipidelor complexe) sunt caracterizate printr-o
acumulare (tezaurizare) de substane lipidice complexe n citoplasma
macrofagelor din sistemul reticulo-histiocitar din diferite organe.
Clasificare: n funcie de cauza care duce la acumularea de substane
lipidice, tezaurismozele lipidice pot fi: - primare
- secundare.
Tezaurismoze lipidice primare se prezint ca boli congenitale,
transmise ereditar autozomal recesiv; sunt datorate unei deficiene
enzimatice lizozomale, fapt care duce la acumularea substratului
enzimei respective n lizozomii secundari ai celulelor sistemului reticulohistiocitar. Cele mai cunoscute sunt boala Gaucher i boala NiemannPick.
Tezaurismoze lipidice secundare apar n cursul unor boli ca
hepatitele cronice, diabetul zaharat, hipotiroidia etc.

BOALA GAUCHER
Definiie: Boala Gaucher se caracterizeaz prin acumulare
intracitoplasmatic n celulele sistemului reticulo-histiocitar de
glucocerebrozid, fiind provocat de lipsa glucocerebrozidazei
(beta-glucozidaz) din lizozomi (glucocerebrozidele sunt
produi de catabolism ai glicolipidelor membranare).
Se manifest n general din copilrie.
Se transmite autozomal recesiv.
Diagnostic - decelarea activitii glucocerebrozidazei n
leucocite i fibroblatii cutanai (de regul pe culturi de celule).
Prenatal - determinarea activitatii glucocerebrozidazei n culturi
de fibroblati fetali (amniocentez, biopsie de viloziti coriale,
cultur din fibroblati fetali).

BOALA GAUCHER
Forme clinice:
Tipul I: forma adult (noncerebral) 80% din cazuri; se caracterizeaz
prin afectare predominant splenic splenomegalie gigant (chiar pn
la 10 kg) cu hipersplenism (pancitopenie sau numai trombocitopenie)
i scheletic fracturi patologice. Activitatea plasmatic a
glucocerebrozidazei este mult sczut fa de normal dar niciodat
absent. Prognosticul este n general bun, decesul pacienilor apare la
vrste mai mici dect media de via a populaiei, fr ns a se
nregistra diferene semnificative.
Tipul II: forma infantil (cerebral acut) se caracterizeaz prin
asocierea la afectarea hepatic, splenic, limfoganglionar a afectrii
SNC; modificrile SNC sunt progresive convulsii, deteriorare mental
progresiv.
Nu
se
nregistreaz
activitate
plasmatic
a
glucocerebrozidazei.
Tipul III: forma intermediar prezint afectare sistemic de tip I la
care se asociaz afectare SNC progresiv cu debut n a 2-a a 3-a
decad de via. Activitatea plasmatic a glucocerebrozidazei este mai
sczut dect n tipul I de boal ns este nc decelabil.

Pacient cu boala Gaucher

BOALA GAUCHER
Aspect microscopic: la nivelul tuturor organelor
afectate se acumuleaz celule Gaucher, care
reprezint
macrofage
ncrcate
cu
glucocerebrozide (celule de 100 microni diametru
cu citoplasm fibrilar aspect de hrtie
creponat); citoplasma celulelor este PAS
pozitiv; au unul sau mai muli nuclei situai
excentric.

La examenul electronomicroscopic n celulele

Gaucher se identific numeroi lizozomi dilatai,
alungii, rspunztori de aspectul fibrilar al
citoplasmei.

HEx40

Boala Gaucher afectare splenic

HEx400

Celule Gaucher

Celula Gaucher

BOALA NIEMANN-PICK
Boala Niemann-Pick (sfingomielinoza) - se caracterizeaz prin
acumulare lizozomal de sfingomielin datorit deficitului de
sfingomielinaz lizozomal.
Se transmite autozomal recesiv.
Din punct de vedere biochimic, se descriu dou categorii de afeciuni:
- Tipuri majore A i B care se datoreaz deficitului de sfingomielinaz
lizozomal.
(- Tipuri minore C i D care presupun un defect de esterificare i
transport al colesterolului intracelular (din lizozomi n citoplasm) dar
nivelul de sfingomielinaz este normal.)
Varianta A este cea mai frecvent (80% din cazurile de boal
Niemann-Pick); decesul pacientului survine pn la atingerea vrstei
de doi ani.
Se
caracterizeaz
prin
hepatosplenomegalie
important,
poliadenopatii, deformri osoase, ntrzierea dezvoltrii staturoponderale i afectare neurologic nsoit de atrofie cerebral, .

BOALA NIEMANN-PICK
Aspect microscopic: se constat prezena de
celule mari denumite celule Niemann-Pick, cu
diametrul de 90 de microni i citoplasma
spumoas datorit prezenei a numeroase vacuole
mici cu dimensiuni similare; celulele sunt ncrcate
cu sfingomielin i cu ali compui lipidici, mai ales
esteri de colesterol.
Vacuolele intracitoplasmatice se coloreaz cu
colorani pentru grsimi (n special negru Sudan i
rou ulei O) pe seciuni efectuate la ghea.
Electronomicroscopic, celulele prezint numeroi
lizozomi cu incluzii lamelare concentrice, uneori cu
lamele paralele palisadate (corpi tigrai).

HEx40

Boala Niemann-Pick leziuni splenice

HEx400

Celule Niemann-Pick

Celula Niemann-Pick

BOALA TAY SACHS

Definiie: Boala Tay Sachs (idioia familial amaurotic)
este o gangliozidoz caracterizat prin acumularea n
neuroni de gangliozide tip GM2 (lipide complexe din
categoria sfingolipidelor).
Apare n situaia unui deficit de hexozaminidaz A.
Este o afeciune genetic cu transmitere autozomal
recesiv.
Copii sunt normali la natere. Primele simptome apar la
vrsta de 6 luni: incoordonare muscular, disfagie,
surditate, tulburri mentale, orbire i demen. Decesul
survine dup 2-3 ani de via.
Diagnosticul prenatal este posibil prin determinarea
activitii hexozaminidazei A n culturile de fibroblati fetali
(amniocentez cu biopsie de viloziti coriale).

Transmiterea autozomal
recesiv n boala
Tay Sachs

BOALA TAY SACHS

Aspect macroscopic:
- encefalul este mrit (chiar cu 50% fa de
normal).
- la nivel retinian se observ o pat cireie
datorit percepiei accentuate a culorii normale a
maculei retiniene (dat de capilarele coroidei) pe
fondul palorii esutului retinian de la periferia
maculei unde exist numeroase celule ncrcate
cu gangliozide.

Pata cireie retinian n boala Tay-Sachs

BOALA TAY SACHS

Aspect microscopic: neuronii din nucleii
bazali, trunchiul cerebral, mduva spinrii,
sistemul nervos vegetativ i retin sunt balonizai
prin prezena intracitoplasmatic de vacuole
pozitive pentru negru Sudan i rou ulei O
(seciuni la ghea).
Electronomicroscopic se observ numeroi
lizozomi dilatai coninnd un material dispus n foi
de ceap.
Ulterior neuronii sunt distrui iar local se
aglomereaz i prolifereaz microgliile. Fagocitele
din SNC vor fi de asemenea ncrcate cu
gangliozide.

BOALA TAY SACHS

Acumulare de gangliozide
GM2 intraneuronal

Aspectul lizozomilor
(microscopie electronic)

3. DISTROFIILE GLUCIDICE

Definiie: Distrofiile glucidice sunt determinate de

tulburri ale metabolismului glucidic i pot avea o
cauz
hormonal
(diabetul
zaharat)
sau
enzimatic (boala von Gierke, boala Pompe etc.).
Clasificare: n funcie de tipul substanei implicate
distrofiile glucidice se mpart n:
3.1. distrofii ale glicogenului
3.2. distrofii ale mucopolizaharidelor.

3.1. Distrofii ale glicogenului

Distrofiile glicogenului se clasific n dou grupe:

distrofii prin deficit de glicogen

distrofii prin exces de glicogen.

Distrofiile prin deficit de glicogen se observ n ficat n
cazul strilor hipoxice sau n denutriiile grave.
Distrofiile prin exces de glicogen (glicogenozele)
- are loc o suprancrcare a celulelor cu glicogen:

glicogenoze hormonale (din care face parte glicogenoza

diabetic)

glicogenoze enzimatice (din care fac parte boala Gierke

i boala Pompe).

Boala von Gierke (glicogenoza de tip I)

Definiie: este o glicogenoz determinat de o anomalie
biochimic de origine genetic (cu transmitere autozomal
recesiv), provocat de absena din celule a glucozo-6fosfatazei (prezent doar n ficat, intestin i rinichi) care
defosforileaz glucoza-6-fosfat elibernd glucoz.
Lipsa posibilitii mobilizrii glicogenului hepatic duce la
apariia hipoglicemiei i la acumularea de glicogen n
cantiti foarte mari n ficat i rinichi.
Volumul ficatului crete foarte mult, glicogenul
acumulndu-se att n hepatocite (n citoplasm i n
nucleu), ct i n celulele Kupffer.
Rinichii cresc de asemenea n volum, dar ntr-o msur
mai mic, pe seama aceleiai suprancrcri glicogenice a
celulelor epiteliale tubulare corticale.
Prezena glicogenului n celule se pune n eviden prin
coloraia PAS (rou purpuriu) i coloraia Best (rou
aprins); la coloraia HE apare sub form de spaii optic
vide.

HEx400

Boala von Gierke ncarcarea hepatocitelor cu glicogen

Boala Pompe (glicogenoza de tip II)

Definiie: este o maladie genetic determinat de un
defect biochimic care const n absena alfa-glucozidazei
lizozomale (maltaza acid), enzim care n mod normal
hidrolizeaz i mobilizeaz glicogenul.
Acumularea excesiv a glicogenului se produce n toate
organele dar mai ales n celulele musculare striate de tip
scheletic i cardiac (glicogenoz cardio-muscular).
Boala este grav; debuteaz la natere, manifestndu-se
nc din primele luni de via.
Tabloul clinic este dominat de cardiomegalie, nsoit de
tulburri respiratorii i hipotonie muscular; supravieuirea
este de cteva luni, decesul survenind rapid consecutiv
insuficienei cardiace.

Boala Pompe

Miocard normal

Acumulare de
glicogen n fibrele
miocardice

Boala McArdle (glicogenoza de tip V)

Se datoreaz absenei fosforilazei musculare necesare
transformrii glicogenului in glucoz-1-fosfat.
Glicogenul se acumuleaz n cantiti relativ moderate n
sarcoplasma fibrelor musculare striate; uneori se asociaz
cu tulburri ale metabolismului mioglobinei i respectiv cu
episoade mioglobinurice (glicogenoz muscular).
Se manifest insidios la adolesceni sau la adulii tineri prin
crampe i slbiciune muscular tranzitorie n condiiile unui
efort fizic prelungit.
Boala Hers (glicogenoza de tip VI)
Este datorat deficitului de fosforilaz hepatic. Se
manifest prin hepatomegalie moderat datorit acumulrii
de
glicogen n citoplasma hepatocitelor (glicogenoz
hepatic) i hipoglicemie.

4. DISTROFIILE SUBSTANELOR
MINERALE

Sunt determinate de tulburri care survin n dinamica

substanelor minerale n organism:
modificarea cantitii substanelor minerale n diet
alterarea absorbiei, transportului, depozitrii sau
eliminrilor.
Substanele minerale crora le poate fi perturbat
metabolismul sunt: calciul, fosforul, magneziul, sodiul,
potasiul, clorul, sulful, fierul, cuprul, cobaltul, manganul
i zincul.
Se consider distrofii minerale acele procese
patologice n care modificrile metabolismului mineral
determin n organism alterri morfologice nete.

4.1. Tulburrile metabolismului calciului

Meninerea unei calcemii normale (8,5-11,5 mg/dl) este condiia
obligatorie pentru asigurarea urmtoarelor funcii indispensabile
organismului:
excitabilitatea neuromuscular
coagularea sngelui (prin rolul pe care l are n conversia
protrombin trombin)
mineralizarea normal a scheletului; calciul de la nivel osos
intervine n meninerea calcemiei normale.
Controlul absorbiei i metabolismului calciului este realizat de
vitamina D (D3 natural sau D2 sintetic), parathormon i
calcitonin.
Clasificarea tulburrilor metabolismului calciului:
tulburri caracterizate prin reducerea calciului total fr hiper
sau hipocalcemie
tulburri caracterizate prin hipercalcemie
tulburri nsoite de hipocalcemie
depozitarea tisular de calciu fr hipercalcemie

Metabolismul calciului

Tulburri caracterizate prin reducerea

calciului total fr hiper sau hipocalcemie
Din acest grup fac parte:
rahitismul
steatoreea
osteoporoza
sindromul Cushing

Rahitismul
Definiie: este o distrofie osoas caracterizat prin tulburri ale
osteogenezei, reprezentate de o insuficient mineralizare a
matricei osteoide urmat de formarea n exces de osteoid la
nivelul oaselor.
Este determinat de o deficien de vitamin D (deficien de
transformare a provitaminei D n vitamina activ).
Principalele modificri fiziopatologice care survin n rahitism sunt:
depozitarea insuficient de calciu la nivelul cartilajului n
osificarea encondral
maturarea insuficient a celulelor cartilaginoase, urmat de o
dezvoltare excesiv a cartilajelor
persistena de mase neregulate de cartilaj, unele dintre acestea
ptrunznd pn la nivelul cavitii medulare
depunerea de matrice osteoid pe cartilajul care persist cu
formarea unor jonciuni osteocondrale neregulate
creterea anormal a capilarelor i a numrului de fibroblati n
zonele dezorganizate ale cartilajelor de conjugare
ndoiri, compresiuni i microfracturi ale esutului osos i
cartilaginos, urmate de deformri scheletice

Rahitismul
Modificrile anatomice ale scheletului sunt consecina
modificrilor descrise i a solicitrilor la care este supus
scheletul copilului la diferite vrste.
La copilul n primul an de via se constat:
bosele frontale proeminente
fontanele lrgite
craniotabes (consisten elastic a craniului)
mtnii costale (ngrori ale articulaiilor condrocostale care
se produc prin creterea de volum a cartilajului i a esutului
osos)
stern proeminent anterior (torace n caren).
La copilul mai mare:
lordoz lombar exagerat
modificri pelviene aplatizarea bazinului
deformri ale oaselor lungi.

Modificri n rahitism

Modificri n rahitism

La adult, deficiena vitaminei D determin osteomalacia.

Osteomalacia poate fi consecina unui aport alimentar sczut
sau a unei insuficiente expuneri la soare a adultului; de
asemenea poate surveni n steatoree, icter mecanic sau alte
condiii n care, dei exist un aport alimentar suficient,
absorbia intestinal este deficitar.
Hiperactivitatea paratiroidian consecutiv scderii nivelului
calcic determin o decalcifiere extins cu resorbie
osteoclazic la nivel osos i o mineralizare insuficient a
esutului osos nou format.
Diagnosticul nu este att de evident ca n cazul rahitismului
deoarece deformrile osoase mari se dezvolt rar din cauza
terminrii procesului de cretere osoas.
Modificrile cele mai importante sunt rarefacia osoas vizibil
radiologic i incidena crescut a fracturilor la aceti bolnavi.

Steatoreea
Steatoreea este o form de diaree n care se produce o pierdere mare
de electrolii i calciu din cauza absorbiei deficitare a grsimilor
(inclusiv vitamina D).
Apar modificrile caracteristice absorbiei deficitare a calciului,
corespunztoare vrstei bolnavului.

Osteoporoza
Osteoporoza este un proces patologic caracterizat printr-o
demineralizare a scheletului n care procesele de mobilizare a calciului
din depozitele osoase i remanierea consecutiv a matricei osoase NU
sunt compensate de procesele formative (de mineralizare a matricei
osoase).
Se presupune c, pe msura naintrii n vrst, fibrele colagenice ale
osului pierd capacitatea de a reine calciul.

Sindromul Cushing
Sindromul Cushing (manifestrile datorate hipercortisolemiei de alte
cauze dect cea hipofizar) se nsoete de o demineralizare a
scheletului i o scdere a sintezei matricei osoase (osteoporoz) fr
existena concomitent a unei hipocalcemii.

Tulburri de metabolism cu hipercalcemie

Consecinele hipercalcemiei:
Calcificrile metastatice
Def.: depozite de calciu n esuturi normale, fr
leziuni (de necroz) preexistente, n condiiile unei
hipercalcemii.
cele mai afectate structuri (datorit gradului mai
mare de alcalinitate intracelular, pentru c excret
acizi, pe care l au aceste esuturi) sunt:
- epiteliul tubular al rinichiului
- septurile alveolare pulmonare
- mucoasa gastric
alte organe care pot fi afectate sunt miocardul,
ficatul, glanda tiroid, sistemul nervos central i
vasele sanguine.

Aspect macroscopic calcificarea metastatic se

poate identifica la palpare sub forma unor induraii
grunjoase, apare vizibil sub forma unor granulaii
albicioase iar pe radiografie sub forma de zone
radioopace.
Aspect microscopic n coloraiile uzuale,
depozitele calcare au aspect amorf i sunt puternic
bazofile.

Calcificri metastatice
aspect imagistic

Calcificri metastatice
aspect microscopic

Tulburri de metabolism cu hipocalcemie

Apar n urmtoarele stri patologice:
hipoparatiroidism
boli renale cu retenie de fosfai
forme grave de rahitism
steatoree cu evoluie ndelungat.
Clinic, hipocalcemia se manifest prin
fenomene de tetanie. Morfologic nu exist
alterri tipice.

Depozitarea tisular de calciu

n funcie de tipul de esut n care are loc

depozitarea de calciu i de extensia
procesului discutm de :
metastatic
calcificare
distrofic
calcinoz

Calcificarea distrofic
Def.: Depozitarea tisular de calciu n absena unei hipercalcemii
atunci cnd local exist modificri care ofer suportul pentru
acumularea srurilor de calciu.
Calcificrile distrofice survin n esuturi n prealabil devitalizate sau
necrozate:
calcificrile de la nivelul epiteliului renal necrozat n cursul nefritelor
toxice mercurice,
calcificrile ganglionilor mezenterici sau mediastinali cu necroze
cazeoase tuberculoase,
calcificrile plcilor aterosclerotice,
calcificrile intratumorale (n zonele centrale, anoxice ale tumorilor
de exemplu leiomiomul),
calcificrile de la nivelul paraziilor ajuni n esuturi i omori de
sistemul imun al organismului.
Aspect macroscopic depozitele de calciu sunt albicioase sau
cenuii, de consisten dur.
Aspect microscopic se observ depozite amorfe, granulare, intens
bazofile. Uneori n focarele de calcificare distrofic apare esut osos,
procesul avnd la baz transformarea fibroblatilor din esutul respectiv
n osteoblati.

Calcinoza
Calcinoza este o afeciune foarte rar n care are
loc depozitarea srurilor de calciu predominant n
piele i esuturile subcutanate (n contexul unei
calcemii i fosfatemii normale, fr leziuni de
necroz preexistente).
Este descris o form circumscris i una difuz,
n aceasta din urm aprnd depozite i la nivelul
muchilor, tendoanelor i nervilor.
Afeciunea este uneori asociat cu sclerodermia.

4.2. Tulburrile metabolismului cuprului

Degenerescena hepato-lenticular (boala Wilson) este o maladie ereditar
cu transmitere autozomal recesiv n care, datorit unei anomalii genetice
localizate la nivelul cromozomului 13, este afectat eliminarea cuprului din
hepatocite.
n mod normal, cuprul absorbit de la nivelul duodenului i jejunului proximal este
captat de hepatocite, nglobat n ceruloplasmin i resecretat n plasm; de aici,
dup un timp, ceruloplasmina este din nou captat de hepatocite, degradat
lizozomal iar cuprul este eliminat n principal biliar, i ntr-o mai mic msur,
urinar.
Gena afectat codific o protein care transport cuprul prin membrana
hepatocitului n canaliculul biliar. Absena acesteia duce la scderea sintezei de
alfa2 globulin din componena ceruloplasminei (scade nivelul plasmatic de
ceruloplasmin) i la imposibilitatea excreiei biliare.
Acumularea de cupru n hepatocite duce la inhibarea enzimelor hepatocitare i
alterarea citoscheletului - formare de corpi Mallory.
Clinic se caracterizeaz prin ciroz hepatic n care se evideniaz cantiti
crescute de cupru i tulburri neurologice grave datorate afectrii ganglionilor
bazali i cortexului cerebral. La nivelul limbului cornean se remarc prezena
unui inel brun-verzui (inelul Kayser-Fleischer) datorat depunerii de cupru n
membrana Descemet. Rareori maladia asociaz insuficien hepatic
fulminant.
Diagnosticul precoce i tratamentul (ageni chelatori), precum i investigarea
rudelor pacientului pentru depistarea eventualelor anomalii i prevenirea
instalrii modificrilor hepatice i neurologice sunt deosebit de importante
pentru evitarea evoluiei naturale nefavorabile a bolii.

INEL KAYSER-FLEISCHER

Leziuni hepatice n boala Wilson aspect macroscopic

Degenerescena hepato-lenticular (boala

Wilson)
Aspect microscopic: la nivel hepatic, se evideniaz mai multe tipuri de leziuni,
n funcie de stadiul afeciunii:
n faza prehepatitic: la nivel hepatocitar se constat steatoz moderat,
microvezicular, depozite de lipofuscin mai abundente dect normal i prezena
nucleilor glicogenai ntr-o proporie mai mare dect cea corespunztoare
vrstei; spaiile porte sunt discret lrgite prin uoar fibroz cu extensie septal,
intraparenchimatoas. De obicei, n aceast faz, nu se constat prezena de
infiltrat inflamator. Evidenierea cuprului intracitoplasmatic (coloraia cu
rodamin) este dificil datorit distribuiei sale difuze determinarea cantitii de
cupru per gram de esut hepatic nefixat relev valori crescute.
n faza hepatitic: hepatit cronic cu activitate necroinflamatorie de obicei
uoar cu grade variate de fibroz; la nivel hepatocitar se evideniaz leziuni
distrofice hidroprotidice mergnd pn la degenerescen balonizant, corpi
Mallory, steatoz, nuclei glicogenai. n aceast faz, poate fi evideniat
prezena intrahepatocitar de cupru (cuprul se acumuleaz n lizozomi).
n faza cirotic: ciroz hepatic activ cu steatoz, corpi Mallory i nuclei
glicogenai; este posibil identificarea cuprului. Prezena constant a colestazei
poate duce la confuzii diagnostice, mai ales n contextul n care n colestaza
cronic de diferite etiologii asistm la prezena n exces a cuprului
intrahepatocitar (datorit afectrii excreiei biliare a acestuia).

Rodamin x 40

Boala Wilson n faza hepatitic aspect microscopic

5. DISTROFII ALE PIGMENILOR

Distrofiile pigmenilor sunt determinate de acumularea n

exces n organism de substane pigmentare.
Pigmenii sunt substane colorate, unii reprezentnd
constitueni celulari normali (de exemplu melanina) (melas =
negru) n timp ce alii apar n condiii patologice.
Pigmenii se clasific n: - pigmeni exogeni
- pigmeni endogeni.
Corespunztor, distrofiile pigmentare se clasific dup
originea substanelor pigmentare n dou clase:
distrofii produse de pigmeni exogeni
distrofii produse de pigmeni endogeni.

Distrofii produse de pigmeni exogeni

Antracoza - cel mai frecvent pigment exogen l
reprezint particulele de carbon (praful de
crbune) care se acumuleaz prin respiraie n
macrofagele pulmonare i care este apoi
transportat prin limfatice n limfoganglionii
traheobronici. Afeciunea rezultat prin inhalarea
prafului de crbune poart numele de antracoz.
Sideroza reprezint acumularea pulberilor de fier
n pulmon.
Tatuajul este o form de pigmentare localizat.
Pigmenii inoculai sunt fagocitai de ctre
macrofagele din derm unde persist toat viaa.

Antracoz aspect macroscopic

HEx100

Antracoz aspect microscopic

Sideroz pulmonar imagine macroscopic

HEx100

Sideroz pulmonar aspect microscopic

Distrofii produse de pigmeni endogeni

Distrofii produse de pigmeni endogeni sunt:
distrofii ale derivailor hemoglobinici
hemosiderina bilirubina

hematoidina hematoporfirina

distrofii ale melaninei

distrofii ale lipofuscinei.

hematina

Hemosiderina
Hemosiderina se formeaz prin scindarea hemoglobinei n celulele
sistemului reticulohistiocitar.
Reprezint agregate granulare de feritin, vizibile microscopic
(feritina=form de depozitare intracelular a fierului legat de o
protein apoferitina). Conine ioni ferici activi chimic care dau
reacia albastrului de Prusia dup tratare cu ferocianur de
potasiu i acid clorhidric (coloraia Perls).
Hemosiderina este un pigment brun-glbui, insolubil n ap i n
solvenii organici obinuii.
Creterea cantitii de hemosiderin apare n situaii diverse:
hemoragii intratisulare sau extravazare de hematii, staza
pulmonar prelungit cu hemosideroza pulmonar consecutiv (n
alveole se gsesc macrofage ncrcate cu hemosiderin - "celule
cardiace"), anemii hemolitice (se suprancarc histiocitele din
mduva osoas, splin, ficat), la pacienii cu transfuzii repetate
care nu primesc chelatori de fier, etc. Este descris i
suprancrcarea cu fier idiopatic.
Aspect microscopic: n coloraii uzuale pigmentul hemosiderinic
apare sub form de granule brun-glbui; la coloraia Perls,
granulele de hemosiderin sunt albastre.

Creterea cantitii de hemosiderin peste limitele normale poart

numele de hemosideroz.
Hemosiderozele pot fi:
localizate (apar n urma hematoamelor, n staza prelungit
hemosideroza pulmonar la cardiaci, n infarctele hemoragice)
generalizate (apar n urma creterii absorbiei fierului din alimente,
n utilizri defectuoase ale fierului, anemii hemolitice, transfuzii)
Hemosiderina care rezult n exces se acumuleaz mai ales n
organele n care activitatea fagocitar este maxim:
splin pigmentul este fagocitat de celulele reticulohistiocitare ale
sinusurilor din pulpa roie
ficat pigmentul este fagocitat de celulele Kupffer i hepatocite
pulmon n hemosideroza idiopatic (afeciune care apare la
copii i tineri)
Aspect macroscopic: n hemosideroz, indiferent de form,
organele afectate au culoare ruginie.
Aspect microscopic: hemosiderina apare sub form de granule
de pigment intracitoplasmatic (brun-glbui n coloraii uzuale,
albastru n coloraia Perls). Macrofagele care l conin se numesc
siderofage. Cnd stocajul este masiv are loc dezintegrarea
celulelor cu depozitarea extracelular a pigmentului.

Hemocromatoza reprezint afeciunea care asociaz hemosideroza generalizat

cu ciroza hepatic.
Hemocromatoza primar:
- este de origine genetic; pacienii prezint o absorbie crescut de fier la nivel
intestinal. Se caracterizeaz prin ciroz pigmentar, diabet i pigmentare cutanat
(asocierea acestor leziuni justific denumirea de diabet bronzat care mai este
conferit hemocromatozei primare).
Aspect macroscopic: ficatul prezint noduli bruni cu diametrul de civa milimetri
nconjurai de benzi de fibroz, realiznd aspectul de ciroz pigmentar. Pancreasul
este de culoare brun, splina i ganglionii limfatici au culoare ruginie.
Aspect microscopic: n citoplasma hepatocitelor se gsesc granulaii brun-glbui
de hemosiderin; se pot gsi i granule de lipofuscin (pigment de uzur). n final
se ajunge la ciroza hepatic, la care este frapant coninutul extrem de mare de fier
din hepatocite, celulele Kupffer i din benzile de fibroz care izoleaz nodulii.
La nivel pancreatic apar depozite masive de hemosiderin n celulele acinilor
pancreatici i insulele Langerhans; interstiial se observ important fibroz.
Ulterior, distrugerea insulelor Langerhans duce la instalarea diabetului zaharat.
Hemocromatoza secundar
- se ntlnete n toate situaiile n care exist premizele dezvoltrii hemosiderozei
generalizate - anemii hemolitice, transfuzii, consum exagerat de fier, malnutriii
cronice, boli cronice pancreatice etc.

Hemocromatoz aspect macroscopic al ficatului si pancreasului

HEx400

Hemocromatoz aspect microscopic

Perls x 200

Bilirubina
Bilirubina se formeaz prin catabolismul hemoglobinei; n mod normal,
acesta debuteaz prin deschiderea nucleului porfirinic printr-o reacie de
oxidare.
Pierderea fierului (care va fi nglobat n hemosiderin) i a globinei duc la
formarea de biliverdin, pe care biliverdin-reductaza o transform n
bilirubin. Tot acest lan de reacii metabolic se petrece de regul n
celulele sistemului reticulohistiocitar (mai frecvent din splin).
Bilirubina trece n snge sub forma ei neconjugat, legat de albumine; de
aici este preluat de hepatocite, conjugat i eliminat n bil.
Maladia caracterizat prin creterea nivelului de bilirubin n snge peste
valorile normale (peste 1 mg/dl bilirubin total) poart numele de icter.
Sindromul icteric se caracterizeaz prin colorarea, de intensitate variabil,
a tegumentelor, mucoaselor, seroaselor i viscerelor datorit impregnrii cu
bilirubin.
Metabolismul bilirubinei poate fi perturbat la mai multe niveluri. n funcie de
nivelul la care a avut loc disfuncia se descriu mai multe tipuri de ictere:
ictere prehepatice
ictere hepatocelulare
ictere obstructive.

Icter scleral

Metabolismul bilirubinei

Icterele prehepatice
ntre icterele prehepatice se ncadreaz icterele
hemolitice, datorate sintezei unei cantiti prea mari de
bilirubin care depete capacitatea de preluare i
conjugare hepatic.
Nivelurile de bilirubin neconjugat i conjugat sunt
crescute; la nou-nscui, la care bariera hemato-encefalic
nu este suficient de bine edificat, bilirubina neconjugat,
solubil n lipide, se "dizolv" n substana cenuie
cerebral, n special la nivelul nucleilor cenuii de la baza
creierului, determinnd alterarea metabolismului oxidativ i
reducerea populaiei neuronale (icter nuclear).
Urina i fecalele sunt intens colorate, datorit cantitii
crescute de urobilinogen.
Coninutul n bilirubin al bilei este de asemenea crescut
(favoriznd apariia de calculi bilirubinici).

Icterele hepatocelulare
Sunt consecina incapacitii hepatocitelor de a conjuga
sau de a elimina bilirubina rezultat din metabolizarea
hemoglobinei.
Acest lucru poate fi datorat unor insuficiene enzimatice
congenitale (sindromul Dubin-Johnson, sindromul Rotor,
sindromul Gilbert, sindromul Crigler-Najjar etc) sau afectrii
hepatocitelor din maladiile virale, intoxicaii etc.
Tabloul biochimic al acestui grup de afeciuni include:
creteri ale bilirubinei indirecte (dac au fost afectate
etapele de captare hepatic administrare de substane
colecistografice sau de conjugare sindromul Crigler-Najjar,
sindromul Gilbert, afectare hepatocelular n cadrul
hepatitelor, administrare de cloramfenicol)
creteri ale bilirubinei directe (perturbri ale excreiei
sindromul Rotor, Dubin-Johnson, colestaze intrahepatice n
sarcin, medicamentoase, necroz hepatocelular n
hepatite, ciroz etc).

Sindromul Gilbert
Definiie: este o form de icter congenital n care este
afectat etapa de conjugare hepatocitar a bilirubinei
neconjugate
(activitatea
bilirubin
UDP-glucuroniltransferazei este redus la ~30%)
Se transmite autozomal recesiv.
Se descoper frecvent n adolescen sau la aduli
manifestndu-se ca icter ce apare n condiii de stres (alte
boli intercurente, efort fizic intens, post) sau n urma
administrrii de medicamente care interfer cu
metabolismul bilirubinei.
Hiperbilirubinemia este de tip indirect, nu atinge valori mari
(maximum 3 mg/dl). Nu apar disfuncii de organ.
Histopatologic se evideniaz cantiti reduse de depozite
de lipofuscin i hemosiderin.
Diagnosticul de certitudine este obinut prin dozarea
activitii bilirubin UDP-glucuroniltransferazei n esutul
hepatic.

Sindromul Crigler-Najjar
Definiie: se caracterizeaz de asemenea prin
creteri ale bilirubinei indirecte.
Au fost descrise dou forme, n funcie de gradul de
afectare al bilirubin UDP-glucuroniltransferazei
absena complet a enzimei definete tipul I de
boal, reducerea activitii ei apare n tipul II.
Examenul microscopic relev discret colestaz.
Diagnosticul implic dozarea activitii bilirubin
UDP-glucuroniltransferazei n esutul hepatic (<
sindr. Gilbert).

Sindromul Dubin-Johnson
Definiie: afeciune genetic cu transmitere autozomal
recesiv care presupune un deficit al transportului
bilirubinei conjugate n bil urmat de deversarea acesteia
n snge; asociz i un defect al metabolismului
coproporfirinelor i de eliminare a metaboliilor
catecolaminelor din hepatocite.
Biochimic, nivelurile de bilirubin total i direct sunt
crescute iar n urin se constat creterea coproporfirinei I
n raport cu coproporfirina III n contextul unei cantiti
normale de coproporfirine totale.
Macroscopic: esutul hepatic intens pigmentat, de culoare
neagr.
Histopatologic: se evideniaz prezena unui pigment
negru n hepatocitele din zona centrolobular; acesta este
alctuit
din
metabolii
rezultai
din
oxidarea
catecolaminelor, ce se acumuleaz n lizozomi.
Hepatocitele nu acumuleaz bilirubin!

Sindromul Rotor
Se transmite autozomal recesiv i este
similar sindromului Dubin-Johnson, cu un
deficit al excreiei bilirubinei conjugate care
va avea valori crescute n snge
Spre deosebire de acesta, ficatul are aspect
morfologic normal.

Icterele obstructive
Icterele obstructive sunt datorate impedimentului de
evacuare a bilei n urma unui obstacol pe cile biliare intrasau extrahepatice.
Se asociaz cu prurit.
n snge crete mult nivelul bilirubinei conjugate.
Aspect microscopic: n ficat, n funcie de tipul i durata
obstruciei, se remarc prezena de proliferare
neocanalicular periportal, pigment biliar intrahepatocitar,
cu leziuni distrofice variate mergnd pn la
degenerescen
balonizant
reticular
(feathery
degeneration), prezena n hepatocite de depozite fine de
cupru i creterea proteinei asociate cuprului, trombi biliari
n canaliculele biliare.

Elemente histopatologice sugestive pentru diagnosticul

etiologic al unei afeciuni hepatice de natur biliar:
leziuni inflamatorii cronice ductale floride n ciroza biliar
primitiv (anticorpi antimitocondriali serici prezeni)
fibroz concentric dens n foi de ceap n jurul ductelor
biliare din spaiile porte i/sau prezena de pastile fibroase
cicatriciale care marcheaz locul fostelor ducte biliare
(pietrele funerare ale ductelor bilare) n colangita
sclerozant primitiv (diagnosticul se pune n principal
colangiografic).
fals proliferare ductal la periferia spaiilor porte (ductele
biliare se alungesc, devin tortuoase, iar la secionare se
observ mai multe lumene, de diferite dimensiuni aparen
proliferativ) n obstrucia ductelor biliare mari (litiazic,
compresiv etc)
prezena de infiltrat inflamator bogat n neutrofile localizat n
jurul, n peretele i n lumenul ductelor biliare (colangite
supurative).

Ficat de colestaz (pacient de 3 ani cu atrezie de ci biliare)

HEx400

Colestaz aspect microscopic

6. DISTROFII ALE PURINELOR

Din acest grup de distrofii face parte guta (lat.

gutta = pictur), ce se caracterizeaz printr-o
cretere a acidului uric n snge (hiperuricemie).
Acidul uric reprezint produsul final al
metabolismului purinic i se elimin prin urin.
n acest grup sunt descrise:
guta primar idiopatic
guta secundar.

Guta
Guta primar reprezint 90-95% din cazurile de gut.
Este o boal familial cu predominan masculin.
Patogenia hiperuricemiei este neclar. Se atribuie un rol important
eliminrii sczute a acidului uric la nivel renal.
Guta secundar reprezint o complicaie a unor boli (exemplu
leucemii, limfoame) caracterizate printr-un catabolism mrit al
acizilor nucleici, mai ales dup distrugeri celulare prin medicamente
citotoxice antineoplazice care duc la hiperuricemie.
Morfopatologic, hiperuricemia determin precipitarea urailor n
esuturi. Depozitele uratice se gsesc n special la nivelul cartilajelor
articulare (genunchi, degete), n cartilajul urechii, tendoane,
ligamente. Aceste depozite uratice pot apare sub forma unor noduli
denumii tofi gutoi.
Aspect microscopic: toful gutos este format dintr-o mas nodular
ce conine numeroase cristale de acid uric, care la examinarea n
lumin polarizat apar subiri, alungite, cu capete ascuite
(aciculare). n jurul acestor cristale se observ o reacie inflamatorie
cronic cu macrofage, limfocite, fibroblaste i celule gigante
multinucleate de corp strin.

Molecula de acid uric

Tofi gutoi la nivelul degetelor

de la mini i picioare

Cristale de urat monosodic

HEx 200

Tof gutos aspect microscopic