Avalanele

Situaia
140 de decese pe an total n America de Nord i Europa
Probabilitatea de supravieuire pentru victimele ngropate
depinde de:
*Adncimea:
*Proporia de ngropare
-ngroparea complet = dac capul victimei este ngropat
sub zpad, chiar dac alte pri ale corpului sunt afar.
-ngropare parial = dac capul victimei este afar.
*Timpul de ngropare
*Prezena unui buzunar de aer
*Cale aerian liber

Situaia
Circumstanele particulare:
-greutatea zpezii mai mare = traum mai
probabil, sufocare mai probabil
-terenul crevase, copaci, stnci
-echipamentul victimei mbrcminte,
utilizarea ABS, radiolocaie, Avalung
(ncetinete asfixia hipercapnic)

Salvatorii victime?
Sigurana salvatorilor:
-avalane secundare
-vreme rea
-ntuneric
-topografia locului accidentului.

Mecanismele decesului
Studiu elveian mortalitatea general n avalane
este 22%.
-4,4% din cei nengropai sau ngropai parial
-51,3% din cei ngropai complet
(surs de eroare multe avalane cu ngropare
parial sau fr ngropare nu sunt raportate
estimarea c numrul celor neraportate este
egal cu numrul celor raportate)

Diferene
Studiile din British Columbia (Canada) 24% de
mori traumatice explicabile prin faptul c:
-majoritatea schiori de schi extrem (din elicopter
sau n afara prtiilor)
-purtarea mijloacelor de localizare = dezgroparea
rapid = nu apuc s se asfixieze.
-turiti nsoii de ghizi cu experien
Timpul pn la dezgropare 25-45 min

Diferene
Utah (SUA) i Austria
-deces prin traum n Utah (5,4%) i Austria
(5,6%) -doar 56% din turitii ngropai purtau
emitoare
-doar 30% nsoii de ghizi
Timpul mediu pn la dezgropare 120min

Concluzie privind cauzele

Decesele n avalane se datoreaz:
-65% asfixie acut
-15% Triple-H-Syndrome (hipoxie, hipercapnie,
hipotermie)
-20% leziuni traumatice procentaj variabil n
funcie de teren i ali factori regionali.
-majoritatea celor care au traume severe mor de
asfixie nainte s moar datorit leziunilor
traumatice.

Esenialul....
Probabilitatea de supravieuire
-91% la 18 min
-34% la 35 min

Persoanele complet ngropate

1. ngroparea este sub 18 min, supravieuirea este 91%
= faza de supravieuire. 9 din 10 supravieuiesc.
2. ntre 18 i 35 min, fiecare minut conteaz probabilitatea
de supravieuire scade de la 91% la 34%
= faza de asfixie = toate persoanele fr pung de aer mor.
-asfixia obstructiv = peste 50% din totalul deceselor la
persoanele complet ngropate.
-BLS i ALS pot da rezultate sechele hipoxice variabile.
-n general n aceast faz mor i persoanele care au suferit
traum sever n momentul producerii avalanei
-corpul nu este nc hipotermic

Persoanele complet ngropate

3. Dup 35 min pn la 90 de minute = faza latent.
Supravieuirea scade la 34%
Cei care au supravieuit pn n aceast faz mor de acum
cu viteze diferite
-cei care au ajuns pn aici sunt persoane cu ci aeriene
libere i buzunar cu aer nchis supravieuirea poate fi
pn la 90 de minute
4. ntre 90 i 120 de minute = supravieuirea scade de la
28% la 7%.
-cei care au buzunar nchis mor din cauza combinaiei:
asfixie + hipotermie
5. Peste 120 min doar cei care au un buzunar deschis sau
un buzunar mare.
De aceea este interzis oprirea cutrilor dup 120min
(1972 supravieuirea unei femei sub o avalan 44ore)

Buzunarele
Studii n SUA voluntari ngropai sub 1m de zpad cu
buzunar de 0,5litri. Toate testele au fost ntrerupte dup
19min hipoxie i hipercapnie
Studiu european buzunare de 1-2 litri, cu densiti
diferite de zpad. Unii subieci au rezistat 30 min.
-cu ct zpada este mai dens, cu att hipoxia apare mai
repede zpada rece i uscat este mai puin
periculoas dect zpada ud i grea.
-variabilitatea individual factor esenial.
Concluzie: supravieuirea cu un buzunar de aer depidne de:
-volumul buzunarului
-densitatea zpezii
-factori individuali
-hipoxia i hipercapnia se dezvolt foarte repede
-cnd ngroparea dureaz mai mult, apare i hipotermia =
Triple-H-Syndrome.

Hipoxia i hipercapnia
-scad contiena
-stimuleaz respiraia
-de multe ori, o persoan incontient care
este dezgropat, nceteaz s respire la
scurt timp dup ce este dezgropat =
supraveghere permanent

Management
= bazat pe curba de supravieuire:
O avalan = urgen medical. Indicaie de asisten cu
elicopterul.
Docs and dogs esenial pentru supravieuirea victimelor
dezgropate.
Saci de nclzire, folii de aluminiu, pturi, termometru, ceai
cald ndulcit.
-echipele organizate au 90 de minute pentru a salva
victimele care au un buzunar nchis
-n primele 2 ore exist anse reale de a gsi supravieuitori
Triajul dac sunt victime mai multe dezgropate simultan
se d atenie prioritar celor care au semne de via.

Management principii generale

-sub 35 min = extracie rapid + BLS
extracie rapid pentru a mpiedica sufocarea
fiecare secund conteaz.
-peste 35 min = management-ul hipotermiei.
Pacienii aflai n SCR trebuie transportai cu
manevre continue pn la spital doar cei care
au ci aeriene deschise i buzunar cu aer mai au
anse. Hipotermia este prezent micarea
victimelor trebuie s fie minim.

Primele 15 minute
-90% din victimele extrase n primele 15 minute
supravieuiesc = importana colegilor care nu au fost
ngropai (3-5 minute necesare pentru a cuta cu un
receptor; 10 minute pentru a spa cu o lopat.....).
Apelarea serviciilor de urgen imediat (doar dac nu
este posibil, un singur om merge dup ajutor, dac
grupul este mare.
Pentru a recupera o persoan complet ngropat
este nevoie de echipament complet: receptor,
sond, lopat (spatul cu un snowboard, de exemplu
este ineficient). Se caut victima, se marcheaz locul. Nu
se sap direct de deasupra ci n diagonal.
Capul persoanei trebuie eliberat ct mai repede.
Dac persoana este incontient, se elibereaz cile
aeriene chiar dac nu este complet dezgropat. Atenie
riscul leziunilor cervicale !!!

Primele 15 minute
Dac respir, victima este scoas i pus n
poziie lateral de siguran pentru a
putea cuta alte victime.
Dac nu exist semne de respiraie i
circulaie, se ncepe CPR se continu
pn la venirea echipei de salvare.

ATENIE
Ct timp victima este ngropat sub
zpad, rata de rcire a victimei este
lent. Odat ce a fost dezgropat,
pierderea de temperatur este rapid
(mai ales dac este frig i bate
vntul) victima se poziioneaz pe
ceva uscat i acoperit (inclusiv
capul).

Primele 35 min fiecare secund

conteaz
Prima msur = management-ul cilor aeriene chiar ct
timp victima este nc prins n zpad BLS ct mai
precoce.
Pentru masaj cardiac, victima trebuie plasat pe o
suprafa dur.
Izolarea de frig. O victim hipotermic nu poate fi
nclzit doar prin izolare, ns cel puin se mpiedic
continuarea rcirii.
Sparea se face n diagonal dinspre vale.
Groapa trebuie fcut n aa fel nct victima s fie extras
cu minimum de modificri ale posturii.

Dup 35 de minute
Cutarea trebuie s fie rapid, ns extracia
trebuie s fie fcut cu grij.
Sparea fcut cu grij
-pentru a nu se distruge eventualul buzunar cu aer
= ntotdeauna trebuie cutat existena
buzunarului cu aer = dovada c victima
mai are anse s se continue resuscitarea
dup 35 de minute. Fr buzunar cu aer,
supravieuirea la peste35 de minute este
imposibil nu se fac manevre de resuscitare.
-pentru a nu obstrua cile aeriene

Dup 35 min
Cile aeriene sunt libere i exist buzunar cu aer
sindromul tripul H.
-nu se mobilizeaz mult pacientul s nu se
amestece sngele rece din periferie cu sngele
care este mai cald din organele centrale. Dac
totui micrile membrelor sunt inevitabile, ele
trebuie fcute ncet.
-micrile prea brute sau rapide pot duce la SCR.

Dup 35 min
Dup extracie pacientul poate intra n stop
respirator pierderea stimulilor hipercapnic i
hipoxic.
Pacienii cu sindrom triplu H:
-oxigenoterapie
-extracie lent
-izolare de frig i vnt. nclzire activ.
-monitorizarea ECG risc de aritmii maligne
-msurarea temperaturii

Stadializarea hipotermiei
(clasificarea elveian)
-stadiul 1 pacient care nc rspunde, are frisoane. (n jur
de 32oC). Se pot administra buturi calde ndulcite.
-stadiul 2 pacient semicontient, greu de trezit i nu are
frisoane
-stadiul 3 nu rspunde
-stadiul 4 nu respir.
Msurarea temperaturii centrale nu este absolut necesar
pentru a determina stadiul hipotermiei ns este
recomandabil unii pacieni pot rspunde la 30 de
grade Celsius, alii nu.
-termometru auricular = dezavantaje
-sond esofagian

Hipotermia
Stadiile 2 i 3 = hipotermie critic.
IOT pentru protecia cilor aeriene (riscul de FiV este
neglijabil n timpul manevrei). Administrarea de
medicaie i ALS este fr rspuns. Nu este recomandat
accesul venos central poate produce FiV.
FiV este rezistent la defibrilare dac temperatura
central este sub 28oC.
Se aplic trei ocuri. Dac sunt fr rspuns, se continu
CPR i nczirea.
Dac apare instabilitate circulatorie i aritmii maligne,
spitalul de destinaie ar trebui s aib posibilitate de
bypass cardio-pulmonar.

Diagnostic diferenial
85% din victimele recuperate din
avalane sunt gsite n SCR cu
asistol (cauza principal este asfixia
sau trauma; Unele cazuri se
datoreaz hipotermiei de stadiu 4)

Diagnostic diferenial
Este important diagnosticul diferenial ntre
asfixie i hipotermie:
-asistola pe ECG
-informaia privind prezena buzunarului cu
aer
-temperatura central

Cteva concluzii
Victimele recuperate n primele 35 min
i/sau cu temperatur central peste 32oC
protocol standard de resuscitare pentru
cel puin 20 minute. Dac nu exist
rspuns diagnostic de moarte prin
asfixiere.

Cteva concluzii
Victimele recuperate dup 35 de minute este important
dac exist buzunarul de aer i cile aeriene au fost
libere:
-dac nchise, se pronun din start moartea prin asfixie
-dac exist buzunar i cale aerian liber sau dac nu
suntem siguri, se pune diagnosticul de hipotermie
reversibil se ncepe CPR cu renclzire i
transport la o unitate cu posibilitate de bypass.
Dac nu exist un astfel de spital, victima este
transportat la cel mai apropiat spital, unde se
msoar potasemia = determin ireversibilitatea
SCR valori peste 12mmol/l, resuscitarea poate
fi oprit. Dac este 12 sau sub 12, pacientul
trebuie transferat, cu manevre n curs ctre un
spital cu bypass.

Prevenirea
Recomandrle ghizilor, cunoaterea zonelor
cu risc, testarea zpezii.
Scopul:
-reducerea gradului i duratei ngroprii
-prelungirea supravieuirii dup ngroparea
complet.

Prevenirea
Moartea traumatic inevitabil ?
(majoritatea deceselor din traum =
traum cranian i toracic) =
recomandarea de a purta casc n zonele
cu risc de avalan.
Prevenirea ngroprii
Prevenirea asfixiei odat ce victima este
ngropat

Prevenirea
Dispozitive de salvare:
-emitor = crete viteza localizrii unei persoane complet
ngropate
-airbag = mpiedic ngroparea complet
-dispozitiv de respriaie = separ aerul inspirat de cel
expirat
Niciunul din aceste dispozitive nu previne leziunile letale.
Studiu n Elveia i Austria ntre 1990 i 2004:
-echiparea cu airbag (mortalitate 2,9%), fr airbag
(mortalitate 18,9%)
-echipat cu emitor (mortalitate 55,2%), fr emitor
(70,6%)

10 greeli poteniale
1. prsirea locului avalanei imediat dup accident
2. clcarea n picoare a locului avalanei unele victime
supravieuiesc datorit unui buzunar de aer. Elicopterele
aterizeaz la distan. Echipamentele depozitate la
distan.
3. nu se ndeprteaz niciun marker pn ce victima este
scoas
4. nu se sap vertical ci oblic pentru a nu distruge
buzunarele de aer
5. medicul trebuie s fie prezent pe toat durata extragerii
cile aeriene

10 greeli poteniale
6. importanta recunoaterii existenei buzunarului
cu aer
7. victimele hipotermice micri puine i lente
8. victimele hipotermice care nu sunt intubate
trebuie evacuate n poziie lateral de siguran
9. nu se resusciteaz prelungit victimele care nu
au avut buzunar cu aer
10. victim cu buzunar cu aer, hipotermic este
moart doar cnt este cald i moart.